FORMULARIO SOL-URB-06

SOLICITUD

PROCEDIMIENTO DE REVERSIÓN ADMINISTRATIVA SOBRE LOTE INDIVIDUAL (1)

SEÑOR:
JEFE DE LA OFICINA ZONAL.................................................................................................

El (Los) SUSCRITO(S), de conformidad con lo dispuesto en el Titulo Cuarto del

“Reglamento de Procedimientos Administrativos de Declaración de Propiedad mediante
Prescripción Adquisitiva de Dominio y la Regularización del Tracto Sucesivo, así como de
Declaración de Reversión sobre Predios Matrices o Lotes Adjudicados por Entidades del
Estado”, aprobado por Decreto Supremo Nº 032-99-MTC, referido a la Reversión
administrativa sobre predios matrices o lotes adjudicados por entidades del Estado,
SOLICITO (SOLICITAMOS) se declare a través de la vía administrativa la REVERSIÓN a
favor del Estado del lote que ocupo (ocupamos) de acuerdo a la información y
documentación que a continuación se detallan:

1. Identificación del Predio

Posesión Informal
(formalizado por COFOPRI)
Centro Urbano Informal
(formalizado por COFOPRI)

Lote

Manzana

Sector

Distrito

Provincia

Departamento

2.- CROQUIS DE UBICACIÓN DEL PREDIO (Precisar cuáles son los predios colindantes o
lugares de referencia)

1
Este procedimiento podrá ser utilizado por aquellos pobladores que posean lotes de vivienda ubicados en:
Posesiones Informales (asentamientos humanos, pueblos jóvenes, barrios marginales, barriadas, programas
de vivienda municipales, centros poblados y toda otra forma de posesión, ocupación o titularidad informal de
predios con fines urbanos, cualquiera sea su denominación, siempre que presenten las características
establecidas en el Reglamento de Formalización de la Propiedad, aprobado mediante Decreto Supremo Nº
013-99-MTC) y Centros Urbanos Informales, que COFOPRI haya formalizado.
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3.- Datos del (los) Solicitante (s) :

Apellidos
Nombres
DNI LM PN CI CE Nº
Tipo Doc.

Apellidos
Nombres
DNI LM PN CI CE Nº
Tipo Doc.

Apellidos
Nombres
DNI LM PN CI CE Nº
Tipo Doc.

4.- Medios Probatorios que se adjuntan a efectos de acreditar el tiempo que ocupo
(ocupamos) el lote y el incumplimiento de sus obligaciones del adjudicatario:

 Documentos probatorios que acreditan  Documentos que acreditan

mi (nuestra) posesión sobre el lote.
incumplimiento de obligaciones a cargo
del adjudicatario.
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________________________________
________________________________
________________________________
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 Constancia o certificado de posesión  Otros documentos (especificar):

otorgado por organismo competente.
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________________________________
________________________________
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5. Asimismo, DECLARO (DECLARAMOS) BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

Que, no existe proceso judicial pendiente contra mi (nuestra) persona, en que se discuta
el derecho de propiedad del lote.

Que, no existe vínculo contractual alguno celebrado con el (los) propietario(s)

original(es) (adjudicatario o adquirente original), por el cual se haya dado origen a mi
(nuestro) derecho de posesión.

Que, a la fecha cuento (contamos) con una posesión de ______________ años de

antigüedad, habiendo adquirido la posesión del lote por:

Ocupación directa
Reubicación
Compra a tercera persona
Otros

Especificar:
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Que, SI NO conozco (conocemos) a personas que pudieran alegar un mejor

derecho de posesión frente a mi (nosotros):

En caso de respuesta AFIRMATIVA, indicar el nombre(s) y dirección de la(s) persona(s):

NOMBRE DOMICILIO

7. Que, SI NO tengo conocimiento quien es (son) los propietarios anteriores

(adjudicatario o adquirente).
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En caso de respuesta AFIRMATIVA, indicar el nombre y domicilio del (los) propietario (s)
anterior (es) (adjudicatario o adquirente):

NOMBRE DOMICILIO

8. Declaro (declaramos) que toda la información vertida en la presente solicitud, así como
en la documentación que se adjunta, es veraz, sometiéndonos a la verificación y/o
fiscalización posterior que la autoridad administrativa tenga a bien efectuar para
comprobar la veracidad de la información presentada, el cumplimiento de la
normatividad sustantiva y aplicar las sanciones pertinentes, en caso que la información
presentada no sea veraz, de conformidad con lo establecido por la Ley Nº 27444 – Ley
del Procedimiento Administrativo General.

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Firma del Solicitante Firma del Solicitante Firma del Solicitante
Nombre: Nombre: Nombre:
DNI. Nº DNI. Nº DNI Nº

Fecha: ____, ____, _______

Observaciones:
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