¿De qué hablamos?

Epidemiología
La sepsis y el shock séptico representan una de las principales causas de morbimortalidad en el
mundo, con unas tasas de mortalidad alrededor del 20-30%. Si embargo, la verdadera carga de
enfermedad que surge de la sepsis sigue siendo desconocida. Las estimaciones actuales de 30
millones de episodios y 6 millones de muertes por año provienen de una revisión sistemática que
extrapola los datos de las estimaciones de población nacional o local a la población mundial
(Fleischmann C, 2016) pero estas cifras probablemente están infraestimadas ya que no se dispone
de informes de países con bajos recursos. La incidencia en España es de 104 casos por 100.000
habitantes y año. Los casos más graves (shock séptico) suponen 31 casos por 100.000 habitantes y
año (Esteban A, 2007) y el número de fallecimientos por sepsis es de unas 17.000 personas. A pesar
de los esfuerzos para mejorar el diagnóstico y el tratamiento, la incidencia ha aumentado en los
últimos años (Martin GS, 2003; Azkárate I, 2016). Entre las causas de este incremento se
encuentran el envejecimiento de la población, los tratamientos de enfermedades crónicas que
alargan la vida de los pacientes en condiciones de inmunodepresión, la mayor agresividad de las
técnicas quirúrgicas que incrementa los tiempos de hospitalización y las complicaciones
infecciosas, la utilización de técnicas invasivas y, probablemente también, un mejor diagnóstico de
la enfermedad. La incidencia es mayor en varones afroamericanos, pacientes mayores de 65 años y
en los periodos invernales en relación con el aumento de las enfermedades respiratorias (Angus
DC, 2001; Danai PA, 2007; Kaukonen KM, 2014). A pesar del aumento de la incidencia la
mortalidad ha disminuido entre un 3-7% (Kadri SS, 2017). A ello pueden haber contribuido la
mejora en el diagnóstico precoz y la rapidez en la aplicación del tratamiento. La supervivencia es de
un 80% si el tratamiento se instaura en la primera hora. A partir de la cuarta hora, la probabilidad
de curación es menor al 50%, y a partir de las doce horas la supervivencia se limita al 15-20%.
Las guías de tratamiento y el establecimiento del código sepsis en los hospitales son una
herramienta útil para mejorar la supervivencia de los enfermos. Pero estas guías están escritas por
y para profesionales de la salud de países desarrollados. Sin embargo, hoy en día se considera que
el reconocimiento de la sepsis debe traspasar las puertas de los hospitales y se debe formar también
a la población para que conozca el término sepsis y sepa identificar síntomas y signos de alerta. El
70% de las sepsis son de origen comunitario por lo que la educación para que las
personas busquen asistencia médica sin demora, es clave para prevenir muertes
innecesarias y discapacidad. La progresión desde infección a sepsis puede ser
insidiosa e impredecible. La sepsis puede afectar a cualquier persona en cualquier
momento, por lo que son necesarios programas de concienciación pública a nivel
nacional y para enseñar a las personas y a los trabajadores de la salud a reconocer la
sepsis. Alentar a pacientes, familiares, y a los trabajadores de la salud a preguntar
"¿Podría ser esto una sepsis?" salva vidas. La Asamblea de la Organización Mundial de la
Salud (WHA) ha reconocido a la sepsis como una prioridad de salud global y ha adoptado una
resolución para reducir la carga de sepsis a través de una mejor prevención, diagnóstico y manejo
(Reinhart K, 2017).
Fisiopatología
La sepsis es una respuesta inflamatoria anómala (desordenada y no resolutiva) del organismo
frente a la infección, con participación de componentes del microorganismo y sus endotoxinas, así
como mediadores de la respuesta inflamatoria generados por el huésped (citoquinas, quimiocinas,
icosanoides) y otras sustancias que producen daño celular (por ejemplo, radicales libres de
oxígeno). Además de la activación de la respuesta pro y antiinflamatoria, también aparecen
alteraciones en vías no inmunológicas (cardiovascular, autonómica, neuronal, hormonal,
energético, metabólico y de la coagulación), provocando una disfunción orgánica potencialmente
mortal.
La sepsis es una enfermedad tiempo-dependiente. A más tiempo, más hipoperfusión y disfunción
de órganos. El shock séptico (hipotensión e hipoperfusión tisular) es consecuencia de los
mediadores de la respuesta inflamatoria: llenado insuficiente del lecho vascular por hipovolemia
relativa (vasodilatación y disminución de la resistencia vascular sistémica) o absoluta (aumento de
la permeabilidad capilar), así como, con menor frecuencia, disminución de la contractilidad
miocárdica (en el shock séptico el gasto cardíaco habitualmente se encuentra aumentado siempre
que la repleción de volumen sea adecuada). La hipotensión e hipoperfusión provocan una
disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y la consiguiente hipoxia tisular. La disminución
final del suministro y consumo de oxígeno potencia el metabolismo anaeróbico en las células y lleva
a la aparición de la acidosis láctica. Otros elementos del shock séptico son: síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA), insuficiencia renal aguda, alteración de la conciencia debida a la
isquemia del SNC y actuación de los mediadores de la respuesta inflamatoria, trastornos en el
funcionamiento del tracto digestivo como íleo paralítico por la isquemia y daño en la membrana
mucosa que provoca la translocación de las bacterias desde el tubo digestivo a la sangre, y también,
hemorragias (gastropatía hemorrágica aguda y úlceras agudas por estrés), insuficiencia hepática
aguda grave e insuficiencia suprarrenal relativa.

¿Cómo la definimos?
La sepsis es un síndrome que carece, a día de hoy, de un patrón oro diagnóstico validado. Su
presencia debería considerarse en cualquier paciente con infección, teniendo en cuenta la
exploración física y resultados de laboratorio que indican disfunción orgánica.
La Conferencia de Consenso de 1991, sentó las bases de las definiciones de sepsis, entendida como
un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) del huésped a la infección (tabla 1). La
sepsis complicada con disfunción orgánica recibió el nombre de “sepsis severa”, que podía
progresar a shock séptico, definido como “hipotensión persistente inducida por la sepsis a pesar de
una adecuada resucitación con fluidos”.

Tabla 1. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): presencia de 1 o más.

Temperatura corporal >38,0 o <36,0 ºC.
Frecuencia cardiaca >90 lpm.
Frecuencia respiratoria >20 rpm o hiperventilación con PaCO2 <32 mmHg.
Recuento leucocitario >12.000 células/mm3 o <4.000 células/mm3 o >10% bandas inmaduras.

Desde entonces, se han realizado considerables avances en la patología, manejo y epidemiología de

la sepsis, lo que sugería la necesidad de reevaluación. Por ello, en febrero de 2016, se publicó el
tercer consenso internacional o Sepsis-3. En este consenso, un grupo de trabajo formado por
expertos en sepsis de la European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care
Medicine con experiencia en patología de sepsis, ensayos clínicos y epidemiología, convocado por la
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados
Intensivos, evaluó y actualizó las definiciones (Singer M, 2016). En base a ello, la sepsis se define
como “la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que
supone una amenaza para la supervivencia”.
Para la identificación de la disfunción orgánica, el grupo de trabajo recomienda emplear una
variación de 2 o más puntos en la escala SOFA (“Sequential Organ Failure Assessment”) (tabla 2).
La puntuación SOFA basal se considera cero salvo disfunción orgánica preexistente antes del inicio
de la infección.

Tabla 2. Escala SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment).

Sistema Puntos
0 1 2 3 4
Respiracióna >400 <400 <300 <200 <100
PaO2/FIO2 221- 142-220 67-141 <67
(mmHg) o 231
SaO2/FIO2
Coagulación >150 <150 <100 <50 <20
Plaquetas
103/mm3
Hígado <1,2 1,2- 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0
Bilirrubina 1,9
(mg/dL)

Cardiovascularb PAM PAM Dopaminaba Dopaminab a dosis de Dopaminab a dosis de

Presión arterial ≥70 <70 <5 o 5,1-15 o >15 o
media mmHg mmHg dobutamina adrenalina/noradrenalinab adrenalina/noradrena
a a ≤0,1 a >0,1
cualquier
dosis
Sistema 15 13-14 10-12 6-9 <6
Nervioso
Central
Escala de
Glasgow
Renal <1,2 1,2- 2,0-3,4 3,5-4,9 >5,0
Creatinina 1,9 <500 <200
(mg/dL)
o flujo urinario
(mL/d)
PaO2: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción de oxígeno inspirado; SaO2: saturación arterial d
oxígeno periférico; PAM: presión arterial media.
aPaO2/FIO2 es relación utilizada preferentemente, pero si no está disponible usaremos la SaO2/F
bMedicamentos vasoactivos administrados durante al menos 1 hora (dopamina y noradrenalina co
mg/kg/min) para mantener la PAM por encima de 65 mmHg.

Esta escala se complementa con una nueva herramienta clínica a pie de cama denominada
quickSOFA (qSOFA) (tabla 3), que permite identificar rápidamente a pacientes adultos con
sospecha de infección y evolución desfavorable en presencia de al menos 2 criterios, y permite por
tanto, estratificar el riesgo.

Tabla 3. Criterios incluidos en la valoración qSOFA.

Presión arterial sistólica ≤100 mmHg.
Frecuencia respiratoria ≥22 rpm.
Alteración del nivel de consciencia, con una puntuación en la escala de Glasgow <15.

A pesar de su buena especificidad, parece necesario buscar alternativas para mejorar su baja
sensibilidad. Hasta entonces, el SIRS continuará siendo útil para identificar a pacientes con
infección que se beneficiarán con mayor probabilidad de intervenciones más precoces y agresivas y
de ese modo evitar la aparición de disfunción orgánica (Vincent JL, 2016; Simpson SQ, 2018).
Ante las nuevas definiciones del último consenso, el término “sepsis severa” ha dejado de utilizarse
por resultar redundante.
El shock séptico puede identificarse clínicamente por sepsis y necesidad de vasopresores para
mantener una presión arterial media de 65 mmHg o superior y un lactato sérico mayor de 2
mmol/L (>18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia. Esta combinación valora tanto el compromiso
cardiovascular como la disfunción celular, y se asocia a un riesgo significativamente mayor de
mortalidad.

¿Cómo se diagnostica?
Para el diagnóstico de sepsis y shock séptico se requiere generalmente, una constelación de datos
clínicos, de laboratorio, radiológicos, fisiológicos y microbiológicos. Sin embargo, con los criterios
actuales de qSOFA, podemos establecer el diagnóstico rápidamente a la cabecera del enfermo en el
momento de la presentación.
El juicio inicial se confirmará posteriormente cuando dispongamos de los datos del seguimiento
(por ejemplo, hemocultivos positivos en un paciente con endocarditis) o se evidencie respuesta al
tratamiento antibiótico. La identificación de un organismo responsable, aunque deseable, no
siempre es factible ya que en muchos pacientes no se identifica ningún microorganismo.
Estrategia de diagnóstico secuencial
En la tabla 4 se expone las exploraciones a realizar en los primeros 45 minutos.

Tabla 4. Exploraciones a realizar en los primeros 45 minutos.

Anamnesis y exploración física dirigidas a identificar el foco infeccioso.
Hemograma y bioquímica completa, PCR, PCT* y coagulación con dímero D (DD), Ca, CK y
troponinas.
Lactato sérico.**
Gasometría arterial.
Análisis de orina.
Cultivos de sangre periférica (cultivos aeróbicos y anaeróbicos de, al menos, dos accesos
venosos diferentes), y cultivos microbiológicos (por ejemplo, esputo, orina, catéter intravascular,
herida o sitio quirúrgico, fluidos corporales) de sitios fácilmente accesibles. En pacientes con un
catéter vascular, se debe obtener sangre tanto del catéter como de sitios periféricos.
ECG de 12 derivaciones.
Radiología: las imágenes dirigidas al sitio sospechoso de infección (por ejemplo, radiografía de
tórax, ecografía, TAC de tórax y/o abdomen).
*Los niveles de PCT, aunque con reservas, pueden ayudar a etiquetar el cuadro según su
gravedad y servir de guía para la duración del tratamiento antibiótico.
**Es el mejor indicador de la presencia de hipoperfusión e hipoxia tisular y predice la respuesta
al tratamiento (Levy MM, 2018).

Diagnóstico microbiológico
Cultivos
Se deben obtener cultivos microbiológicos antes del inicio del tratamiento antibiótico, de todos los
posibles focos de infección siempre que esto no provoque un retraso sustancial en el inicio de la
antibioterapia (Rhodes A, 2017). No se aconseja realizar cultivo de todos los sitios desde donde
podrían obtenerse muestras (a menos que el origen de la sepsis no sea clínicamente aparente),
porque esta práctica puede provocar un uso inadecuado de antibióticos. Si los antecedentes o la
exploración clínica indican claramente un origen anatómico específico de la infección, por lo
general no es necesario realizar cultivos de otros sitios (salvo de sangre). Se considera razonable
una demora de hasta 45 minutos para el inicio del tratamiento antibiótico mientras se obtienen los
cultivos. Sin embargo, la relación riesgo/beneficio favorece la administración rápida de antibióticos
si no fuera logísticamente posible obtener los cultivos en forma oportuna.
La identificación de un microorganismo en un paciente que cumpla los criterios de la definición de
sepsis apoya fuertemente el diagnóstico, pero no es estrictamente necesaria. Hasta en un 50% de
los pacientes que cumplen criterios de sepsis no se identifica el microorganismo responsable.
Además, no se requieren cultivos positivos para tomar decisiones respecto al tratamiento
antibiótico empírico precoz. No obstante, disponer de una identificación microbiológica es de gran
utilidad para el tratamiento antibiótico dirigido y nunca debe de obviarse la realización de cultivos.
El resultado definitivo de los hemocultivos depende de la velocidad de crecimiento del
microorganismo. En caso de ser positivos y empleando métodos tradicionales, requieren un
mínimo de 48-72 horas para tener el resultado de la identificación del microorganismo responsable
y su sensibilidad a los antibióticos. El rendimiento de los hemocultivos también es variable. Si se
obtienen de 2 a 4 hemocultivos (40-80 ml de sangre) antes de iniciar el tratamiento
antimicrobiano, se detecta el agente etiológico entre el 80-96% de los casos. Sin embargo, los
hemocultivos son negativos en una proporción elevada de casos (50%) en pacientes con sepsis. Ello
puede deberse a varios factores, como tratamiento antimicrobiano previo, escaso número de
microorganismos circulantes en la sangre o microorganismos no cultivables o de crecimiento lento.
En los últimos años se han desarrollado métodos de diagnóstico microbiológico rápido que son de
gran ayuda para adecuar las pautas antimicrobianas. La espectrometría de masas, la hibridación
del ADN, los microarrays o las reacciones de PCR rápidas han disminuido de forma considerable el
tiempo necesario para la identificación de los microorganismos y la detección de genes de
resistencia a partir de hemocultivos positivos (Marco F, 2017; Rodríguez Díaz JC, 2017). El
diagnóstico molecular de una septicemia directamente de la sangre del paciente permite conocer el
resultado en pocas horas, aunque todavía existen diversas limitaciones que dificultan su empleo y
no están disponibles en todos los hospitales. En la tabla 5 se resumen las técnicas para el
diagnóstico microbiológico de la sepsis.

Tabla 5. Diagnóstico microbiológico.

Método
diagnóstico
Gram En muestras de sangre*, líquidos
corporales (peritoneal, pleural o
articular), esputo, sangre, orina,
abscesos, y secreciones (uretral,
cervical y vaginal).
Cultivos Hemocultivos.
Cultivos según sospecha de foco
infeccioso (esputo, urocultivo,
colecciones, LCR, herida o sitio
quirúrgico, etc.).
Antígenos Orina (Legionella y neumococo)
Comentarios
Puede informarnos rápidamente del tipo
de microorganismo y orientarnos en la
elección del tratamiento antibiótico
empírico. La sensibilidad es variable
según el tipo de muestra y la carga
bacteriana presente en ella. Se requiere
disponibilidad del laboratorio de
microbiología. Siempre será necesario
correlacionar los hallazgos del Gram con
los aislamientos bacterianos realizados
de los cultivos.
Al menos 2 parejas de hemocultivos (para
aerobios y anaerobios) antes de iniciar el
tratamiento antibiótico. En los pacientes
con catéter vascular se debe de obtener
sangre tanto del catéter como de vena
periférica.**
Técnicas Identificación Mediante técnicas de Permiten identificar un gran número de
moleculares directa a extracción y los patógenos más habituales, tanto
partir de la amplificación de ácidos bacilos gramnegativos, cocos
sangre del nucleicos y la utilización grampositivos y hongos y en algunos
paciente. de PCR múltiples. casos detectan también los genes de
resistencia. Al igual que los cultivos
deben ser interpretadas en función de la
situación clínica del paciente y nunca
deben de reemplazarlos.***
Diagnóstico Técnicas de La experiencia clínica con estas técnicas
directo a amplificación. sigue siendo limitada y precisa de
partir de validación adicional antes ser
hemocultivos Hibridación in recomendadas como complemento o
positivos. situfluorescente (FISH). sustitución de los hemocultivos.

MALDI-TOF
(espectrometría de
masas).****

Técnicas
inmunocromatográficas.

PCR múltiple e
hibridación en paneles
de microarrays.

*Tras la positividad del hemocultivo es obligado realizar una tinción de Gram a partir de una
alícuota de dicho hemocultivo para confirmar la presencia de bacterias u hongos en el frasco,
orientar los procedimientos a seguir y realizar un informe preliminar, que aporta una primera
aproximación sobre la etiología de la infección.
**Todos los cultivos de sangre necesarios pueden extraerse al mismo tiempo, en la misma
ocasión. No se ha demostrado que la positividad de los hemocultivos mejore con las
extracciones secuenciales ni cuando coinciden con los picos de temperatura (Baron EJ, 2013).
Si el paciente lleva un catéter venoso desde hace más de 2 días, es aconsejable realizar
hemocultivos con sangre extraída de cada una de sus luces y de una vena periférica.
***Su sensibilidad y especificidad son variables dependiendo del método utilizado. Al amplificar
el ADN de la sangre pueden detectar tanto microorganismos viables como persistencia de ADN
de microorganismos muertos. Además, en la sangre del enfermo puede haber inhibidores de la
PCR como el ión hierro y las gammaglobulinas, por lo que podemos tener tanto falsos positivos
como falsos negativos.
****Ofrece información sobre la etiología de forma precoz, pocos minutos después de realizarse
la tinción de Gram y permite un ajuste precoz de la terapia antimicrobiana, especialmente si se
dispone de la epidemiología local de la resistencia antibiótica en cada centro. La gran mayoría
de los hospitales terciarios disponen ya de estas tecnologías.

Figura 1
Figura 1. Diagnóstico secuencial de la sepsis. SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment.
qSOFA: quick SOFA.
PAM: presión arterial media.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico precoz y diferencial de la sepsis es crítico para evitar el uso innecesario de agentes
antimicrobianos, instaurar tratamientos antibióticos empíricos adecuados e iniciar rápidamente
resucitación con fluidos.
Hay que distinguir la sepsis de la infección no complicada o de procesos no infecciosos, como un
traumatismo o una pancreatitis, en los que se puede desencadenar una respuesta biológica y clínica
similar del huésped debido a factores endógenos. Las alteraciones del recuento leucocitario, la
temperatura y la frecuencia cardiaca reflejan inflamación y respuesta del huésped descontrolada y
amenazante para la vida ante situaciones de peligro como infecciones u otras patologías, y se
encuentran presentes en muchos pacientes hospitalizados.
A su vez, debe diferenciarse el shock séptico de la disfunción cardiovascular aislada.
Un paciente puede presentar un qSOFA ≥2 sin infección subyacente, como sucede en otras
condiciones agudas como hipovolemia, fallo cardiaco severo o embolismo pulmonar masivo.

¿Cómo se trata?
Medidas de soporte
Tras la revisión de los paquetes de medidas de la Surviving Sepsis Campaign de 2016, el cambio
más importante que se ha producido es la sustitución de los paquetes de medidas de las 3 horas y
de las 6 horas por un sólo paquete de medidas de 1 hora, con el propósito de comenzar la
resucitación y el manejo inmediatamente (Levy MM, 2018; Seymour CW, 2017). En la tabla 6 se
muestran las recomendaciones propuestas para la primera hora.

Tabla 6. Recomendaciones propuestas para realizar en la primera hora.

Colocar acceso venoso y asegurar la vía aérea.
Medir los niveles de lactato. Realizar nueva determinación si el lactato inicial es >2 mmol/L (>18
mg/dL).
Extraer hemocultivos previamente a la administración de antibióticos.
Administrar antibióticos de amplio espectro.
Iniciar la administración rápida de 30 ml/kg de cristaloides por hipotensión o lactato ≥4 mmol/L.
Añadir vasopresores si el paciente se encuentra hipotenso durante o tras la resucitación con
fluidos para mantener PAM ≥65 mmHg.
O2 para mantener una pO2 >60 mmHg o Sat O2 >90%.

La temprana resucitación con fluidos es crucial para la estabilización de la hipoperfusión tisular

inducida por la sepsis o del shock séptico (Rhodes A, 2017).
Se aconseja comenzar perfundiendo cristaloides a un ritmo >30 ml/kg y vigilar que no se
produzcan signos de sobrecarga de volumen. Para medir la respuesta podemos guiarnos por la
presión arterial media ≥65 mmHg y una diuresis ≥0,5 mL/kg/hora. Algunos casos pueden requerir
cargas adicionales de volumen. Cada vez más datos favorecen el uso de cristaloides equilibrados
(balanceados) (Semler MW, 2018), que son aquellos con composición iónica similar al plasma, y de
soluciones de albúmina. Los coloides diferentes a la albúmina, especialmente el almidón
hidroxietílico, pueden producir daño renal, por lo que deben evitarse en la sepsis grave y en el
shock séptico. En general, tras canalizar una vía venosa y extracción de sangre para pruebas, se
iniciará la primera carga de fluidos, 500 ml de suero fisiológico (SF) al 0,9% en 30 minutos. Como
orientación, debe procurarse garantizar al menos 15 ml/kg en la primera hora (1.000-1.500 ml de
SF al 0,9%). No se recomiendan las soluciones de bicarbonato como medida inicial para corrección
de la acidosis láctica si el paciente tiene un pH >7,15.
Algunos estudios randomizados (Jones AE, 2010; Gu WJ, 2015) han demostrado una disminución
significativa de la mortalidad con resucitación guiada por lactato, aunque es preciso tener presentes
los numerosos factores de confusión que pueden alterar sus niveles (Hernandez G, 2018). Si el
lactato inicial está aumentado (>2 mmol/L), debería volver a medirse al cabo de 2-4 horas para
guiar la resucitación.
En caso de hipotensión persistente a pesar de la perfusión de un volumen adecuado de líquidos,
debería iniciarse la administración de vasopresores en el transcurso de la primera hora (Levy MM,
2018). Cuando se inicien vasopresores, se debe procurar la cateterización de un acceso venoso
central o catéter central de inserción periférica. No es necesario disponer de vía central para iniciar
vasopresores, ya que su consecución no debe retrasar el tratamiento.
El objetivo inicial de presión arterial media será de 65 mmHg o superior en pacientes con shock
séptico. La noradrenalina (NA) es el vasopresor de primera elección (dosis de inicio de NA de 0,04
μg/kg/min: 8 mg de NA en 250 ml de SF al 0,9%, comenzando a un ritmo de 5 ml/h, con
incrementos de 5 ml/h cada 5-10 minutos en función de objetivos hemodinámicos). Puede
recurrirse a la adrenalina en caso de ineficacia de la noradrenalina o para intentar reducir la dosis de
ésta. Se recomienda limitar el uso de dopamina a los casos con bradicardia, gasto cardíaco
disminuido y con bajo riesgo de arritmias.
La dobutamina aumenta la contractilidad miocárdica, y se usa en pacientes con bajo gasto cardíaco
a pesar de hidratación adecuada. La dosis inicial es de 2,5 μg/kg/min, que se puede incrementar en
2,5 μg/kg/min cada 30 minutos, hasta un máximo de 20 μg/kg/min (en un paciente de 70 kg, 250
mg de dobutamina en 250 ml de SF al 0,9%, a 10 ml/h de forma inicial). Debe tenerse en cuenta
que a bajas dosis puede agravar la hipotensión arterial debido a la vasodilatación arteriolar por lo
que, en caso de coexistir hipotensión, se debe administrar al mismo tiempo un fármaco
vasoconstrictor.

Figura 2
Figura 2. Algoritmo de abordaje terapéutico en la sepsis. AD: adrenalina, AP: antecedentes
personales, ATC: actocortina, BCG: bajo gasto cardiaco, DB: dobutamina, ECG:
electrocardiograma, GC: gasto cardíaco, GCS: Glasgow Coma Scale, HC: hemocultivos, HD:
hemodinámicos, IOT: intubación orotraqueal, NA: noradrenalina, PAm: presión arterial media,
qSOFA: quick SOFA, RAMc: reacciones alérgicas medicamentosas conocidas, Rx: radiografía, Sat
O2: saturación de oxígeno, SOFA: Sequential Organ Failure Assessment Score, TA: tensión arterial,
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos, VA: vasopresina, VMK: VentiMask, VVC: vía venosa central,
VVP: vía venosa periférica.

La transfusión de glóbulos rojos se plantea cuando la concentración de hemoglobina disminuye a

<7,0 g/dL para alcanzar 7,0-9,0 g/dL. Se transfundirán concentrados de hematíes con
hemoglobina >7,0 g/dL cuando exista hipoperfusión tisular, hemorragia activa o enfermedad
coronaria significativa.
Respecto a la transfusión de plaquetas, se recurrirá a ella cuando las plaquetas sean ≤10.000/µl. La
transfusión puede ser beneficiosa cuando la cifra de plaquetas sea de 10.000-20.000/µl y exista un
riesgo elevado de hemorragia (sepsis o shock séptico incluidos). La realización de procedimientos
invasivos puede requerir un número de plaquetas ≥50.000/µl.
Albumina: 1 vial de 5 ml de albumina al 20% cada 8 horas (especialmente si la albuminemia es
inferior a 2 g/dL).
La nutrición, será enteral en la medida de lo posible, en cantidades toleradas por el paciente (no es
obligatorio satisfacer la demanda calórica completa).
Se recomienda profilaxis de tromboembolismo venoso con heparina no fraccionada o HBPM en
ausencia de contraindicaciones debidas a hemorragia o un alto riesgo de su aparición
(preferiblemente HBPM).
Se administrará insulina en infusión i.v. cuando se objetiven 2 determinaciones consecutivas de
glucemia >180 mg/dL. El objetivo es conseguir una glucemia <180 mg/dL, comprobando la
glucemia cada 1-2 horas y, una vez estabilizada, cada 4-6 horas. En pacientes con hipoperfusión
deberá extraerse sangre arterial o eventualmente venosa (no sangre capilar).
La profilaxis de la úlcera de estrés debería realizarse en paciente con sepsis o shock séptico con
factores de riesgo para hemorragia gastrointestinal, mediante inhibidores de la bomba de protones
o inhibidores de los receptores H2 (preferiblemente los primeros).
Corticoides: el uso de corticoides en pacientes con sepsis es un tema sujeto a debate sin consenso
en la actualidad (Annane D, 2015). En pacientes sin shock la terapia con corticoides no parece ser
beneficiosa. En los pacientes con shock séptico los estudios muestran resultados discordantes
(Minneci PC, 2009; Sligl WI, 2009; Venkatesh B, 2018; Annane D, 2018). No obstante, hay autores
que recomiendan el uso de hidrocortisona <400 mg al día en varias dosis con un nivel de evidencia C
(Kaufman DA, 2018). La guía Surviving Sepsis Campaign de 2016 sugiere no usar hidrocortisona
intravenosa para tratar pacientes con shock séptico, si la resucitación adecuada con líquidos y el
tratamiento con vasopresores pueden restaurar la estabilidad hemodinámica. Si esto no es posible,
se sugiere administrar hidrocortisona intravenosa a una dosis de 200 mg por día (recomendación
débil, baja calidad de evidencia).
La tabla 7 resume los objetivos y tratamiento ante los pacientes con sepsis.

Tabla 7. Objetivos y tratamiento de la sepsis.

Objetivos PAM ≥65 mmHg, diuresis ≥0,5 ml/kg/h y normalización del lactato.

Manejo Inicial cristaloide a 30 ml/kg en 3 horas (suero fisiológico al 0,9%).

hemodinámico
Si no se alcanzan los objetivos inicio vasopresores (de elección NA).

Dobutamina si disfunción miocárdica, bajo gasto cardíaco e hipoperfusión pese

a PAM y volemia intravascular adecuadas.

Valorar corticoides, hidrocortisona (50 mg/6 h o 100 mg/8 h i.v.) o

fludocortisona 50 microgramos v.o./24 h, si no se alcanzan objetivos con
medidas previas.

Manejo Cultivos previos a antibioterapia (si <45 minutos): mínimo 2 hemocultivos

microbiológico (aerobio + anaerobio) con o sin fiebre y otros según foco infeccioso. Valorar
Gram urgente/determinaciones para hongos.

Diagnóstico de foco de infección en las primeras horas (técnicas de imagen).

Realizar drenaje del foco si es posible y retirar precoz de catéteres, sondas,
etc., si están implicados.

Antibioterapia empírica de amplio espectro en la primera hora.

Reevaluación cada 24 horas y ajustar antibioterapia si precisa (clínica, analítica

y cultivos).
Manejo Concentrados de hematíes: si Hb <7 g/dL (objetivo Hb 7-9 g/dL) salvo ciertas
hematológico situaciones (isquemia miocárdica, hipoxemia severa, sangrado agudo).

Pool de plaquetas: si ≤10.000/mm3 en todos los enfermos o ≤20.000/mm3 si

riesgo de sangrado (fiebre, hemorragia reciente menor, rápido descenso,
coagulopatía asociada) o ≤50.000/mm3 si hemorragia activa o procedimientos
quirúrgicos o invasivos.

Plasma fresco: solo si coagulopatía con sangrado o realización de

procedimientos invasivos.

Otros Glucemia: objetivo 140-180 mg/dL.

Oxigenoterapia: mantener una pO2 >60 mmHg o Sat O2 >90%.

Profilaxis TVP: HBPM. Si elevado riesgo de sangrado medias de compresión

neumática.

Profilaxis úlceras de estrés: IBP o anti-H2.

Nutrición: precoz y de elección vía oral/enteral.

Hb: hemoglobina, v.o.: vía oral, IBP: inhibidores de la bomba de protones, PAM: presión arterial
media, PCR: proteína C reactiva, PCT: procalcitonina, Sat: saturación, TVP: trombosis venosa
profunda, NA: noradrenalina, HBPM: heparina de bajo peso molecular.

Criterios de derivación a UCI

Inestabilidad hemodinámica persistente definida como TAS <90 mmHg, TAM <65 mmHg, o
lactato sérico superior a 4 mmol/l (o acidosis metabólica) tras la carga de volumen inicial.

Insuficiencia respiratoria aguda con cociente entre presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) y
fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) inferior a 300.

Alteración nivel conciencia, una vez que se descartaron los procesos intracraneales o las causas
medicamentosas.

En caso de una disfunción orgánica aislada (renal, hematológica, hepática, etc.) hacer valoraciones
individualizadas en función de los factores de riesgo del paciente.

Tratamiento antibiótico
Se recomienda iniciar el tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro, tan pronto como
sea posible y dentro de primera hora. El antibiótico empírico debe ir dirigido hacia el posible foco
de infección e iniciarse a dosis plenas y posteriormente ajustar a función renal y hepática del
paciente. En la mayoría de los casos el foco puede identificarse mediante una breve historia,
hallazgos preliminares de laboratorio y técnicas de imagen. En algunas ocasiones, sin embargo,
pueden ser necesarios test diagnósticos adicionales o intervenciones para identificar el sitio
anatómico de la infección.
La elección del antibiótico dependerá de:

Localización del foco infeccioso.

Infección de origen comunitario o asociada a los cuidados.

Situación inmunológica del paciente.

Patrones locales de resistencia.

Toma previa de antibióticos.

Comorbilidades.

Portador de dispositivos.

Tinción de Gram.

Para la mayoría de los pacientes con sepsis sin shock se recomienda tratamiento empírico de
amplio espectro con uno o más antimicrobianos para cubrir los patógenos más probables. La
cobertura debe dirigirse contra grampositivos y gramnegativos y, si está indicado, frente hongos y,
raramente, virus.
La mayoría de los pacientes con shock séptico deberían recibir terapia combinada con al menos
dos antimicrobianos de dos clases diferentes, dependiendo de los probables patógenos y las
sensibilidades antibióticas locales.
Entre los microorganismos aislados de pacientes con sepsis, los más comunes incluyen Escherichia
coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pneumoniae, por lo que la
cobertura de estos microorganismos debemos tenerla en cuenta a la hora de elegir antibioterapia
empírica. Sin embargo, cuando el microorganismo es desconocido debemos pensar además en
otros potenciales patógenos cuando están presentes determinados factores de riesgo. En la tabla 8
se expone la antibioterapia empírica recomendada.

Tabla 8. Tratamiento antibiótico empírico según el foco infeccioso.

Foco conocido Pauta antibiótica
Meningitis Cefalosporina de 3ª +
vancomicina +/- ampicilina.
Paciente de cualquier Cefotaxima12-18 g/día en
edad, 4-6 dosis i.v. o ceftriaxona 2 embarazadas y en caso de clínica de
inmunocompetente y g/12 h i.v. junto con
sin comorbilidad vancomicina 15-20
significativa mg/kg/8 h i.v. o linezolid
600 mg/12 h i.v. u oral.
Paciente con Meropenem 2 g/8 h i.v.
inmunodepresión o asociado con ampicilina 2
comorbilidad g/4 h i.v.
significativas
Meningitis secundaria a Meropenem 2 g/8 h i.v.
una herida craneal o ceftazidima 2 g/8 h i.v.
traumática o quirúrgica con linezolid 600 mg/12 h
o en relación con i.v. u oral o vancomicina
una derivación externa 15-20 mg/kg/8 h i.v.
de LCR
Foco pulmonar Cefalosporina de 3ª-4ª
generación
+ quinolona respiratoria.
Comentarios
En pacientes mayores de 50 años,
romboencefalitis
añadir ampicilina o amoxicilina 2 g/4 h i.v.
Si la infección es secundaria a otitis o
sinusitis crónicas considerar la adición de
metronidazol 500 mg/6 h i.v.
En caso de infección secundaria a
cirugía realizada a través de la mucosa
orofaríngea considerar la adición de
metronidazol 500 mg/6 h i.v.
Si riesgo de infección
por Pseudomona elegir cefalosporina con
actividad anti-
Pseudomona (ceftazidima o cefepime).
En los pacientes con neumonía grave se
recomienda añadir metilpredisolona 0,5
mg i.v./kg/12 h (Stern A, 2017).
Paciente sin factores Ceftriaxona1 g/12-24 h i.v.,
de riesgo de infección 7 días con azitromicina 500
por un BGN mg/día oral o i.v.
o levofloxacino 750 mg/día
oral o i.v., 7 días.
Paciente con factores Meropenem 1-2 g/8 h i.v.
de riesgo de infección con levofloxacino 500
por un BGN incluyendo mg/día oral o i.v.
enterobacterias o azitromicina500 mg/día
productoras de BLEEs oral o i.v., 7-10 días.
+/-P. aeruginosa*
Epidemia de gripe Oseltamivir 75 mg/12 h.
Abdominal
Sin riesgo de infección Impenem o meropenem 1-
por microorganismos 2 g/8 h o piperacilina-
con factores de tazobactam 4,5 g/6-8 h.
resistencia Cefotaxima2 g/8
h, ceftriaxona 2 g/24 h,
+ metronidazol 500 mg/8 h.
Con riesgo de infección Impenem o meropenem 1-
por microorganismos 2 g/8 h o piperacilina-
con factores de tazobactam 4,5 g/6-8 h
resistencia riesgo de asociados a linezolid 600
mala evolución o mal mg/12 h, daptomicina 6-10
control quirúrgico del mg/kg/día o vancomicina
foco 15-20 mg/kg/8-12 h i.v.
Urinario Imipenem o
meropenem*** 1 g/6 h o 2
g/8 h i.v., asociado
a amikacina 20 mg/kg/día
i.v.
Infección de piel y
partes blandas
Considerar el empleo de ceftarolina 600
mg/8 h i.v. en lugar de ceftriaxona, en
caso de necesidad de ingreso en UCI o
factores de riesgo de participación de S.
Aureus.
Considerar la adición de linezolid
600 mg/12 h oral o i.v., si existen factores
de riesgo de participación de S.
aureus (especialmente de SARM).
Si no están disponibles resultados de
PCR de gripe.
Considerar la adición de amikacina 20
mg/kg/día en caso de shock séptico.
En pacientes alérgicos a los
betalactámicos puede emplearse la
asociación de aztreonam 2 g/8 h con
tigeciclina 100-200 mg seguido de 50-
100 mg/12 h i.v.
Considerar la adición de un antibiótico
activo frente a Enterococcus spp.
(vancomicina, teicoplanina, linezolid o
daptomicina), en particular si el enfermo
lleva una sonda vesical o sufre patología
valvular cardíaca con alto riesgo de
endocarditis. En el paciente alérgico a los
β-lactámicos puede emplearse la
asociación de amikacina 20 mg/kg/día i.v.
con aztreonam 2 g/8 h o fosfomicina 2 g/6 h
i.v.
Celulitis o fascitis Piperacilina-tazobactam En caso de infección supurada o
necrotizante 4,5 g/6 h i.v. o meropenem necrosante, el desbridamiento y drenaje
1 g/6 h o 2 g/8 h i.v. quirúrgico inmediato de todo el tejido
asociados a vancomicina desvitalizado es parte esencial del
1 g/12 h o linezolid 600 tratamiento.
mg/12 h
i.v., clindamicina 600 mg/6-8
h i.v.
o daptomicina 8-10
mg/kg/día i.v.
En pacientes alérgicos a
betalactámicos puede
emplearse tigeciclina 100-
200 mg i.v. seguido de 50-
100 mg/12 h i.v.,
ciprofloxacino 400 mg/12 h
o aztreonam 2 g/8 h
+ clindamicina 600 mg/8 h
o metronidazol 15 mg/kg
inicial (seguido de 7,5
mg/kg/8 h) + vancomicina
15 mg/kg/12 h o linezolid
600 mg/12 h i.v.
S. Penicilina G sódica 4 mill
pyogenes y Clostridium UI/4 h + clindamicina 600
mg/8 h i.v.
Foco desconocido
Origen Imipenem o meropenem 1
extrahospitalario y sin g/6 h o 2 g/8 h i.v. o
tratamiento antibiótico piperacilina/tazobactam
previo 4,5 g/6 h i.v.
+ amikacina 20 mg/kg/día
i.v.
+/- vancomicina 1 g i.v./12
h o linezolid 600 mg/12 h
i.v. o daptomicina 8-10
mg/kg/día i.v.****
Alérgicos a
betalactámicos: aztreonam2
g/8 h.
Sin foco clínico: Imipenem o meropenem 1
+ portador catéter g/6 h o 2 g/8 h i.v. +
venoso central vancomicina 1 g i.v./12 h.
Origen intrahospitalario Imipenem o meropenem 1 El tratamiento empírico debe adaptarse
o paciente con g/6 h o 2 g/8 h i.v. o al patrón de resistencia local.
tratamiento antibiótico piperacilina/tazobactam
previo***** 4,5 g/6 h i.v.
+ amikacina 20 mg/kg/día
i.v.
+/- vancomicina 1 g/12 h
i.v. o linezolid 600 mg/12 h
i.v. o daptomicina 8-10
mg/kg/día i.v.******
*Riesgo de P. aeruginosa: paciente con EPOC GOLD 3-4, bronquiectasias o fibrosis quística, que
ha recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses o tiene el antecedente de colonización
por P. aeruginosa, b) inmunodepresión importante, incluyendo: neutropenia (<500 neutrófilos/μL),
SIDA avanzado (CD4 <50 cél/μL) y tratamiento con corticoides (>20 mg de prednisona/día).
**Tratamiento con aminoglucósido durante los primeros 2-3 días, después suspender.
***Si riesgo de microorganismos BLEEs iniciar el tratamiento con carbapenem.
****Considerar la adicción de tratamiento activo frente a SARM si el paciente tiene antecedente
de colonización por SARM, es mayor de 65 años y procede de una residencia geriátrica con
endemia de SARM, se halla en programa de hemodiálisis o la prevalencia de SARM comunitario
en el área es elevada.
*****Referido a los tres meses previos. Si ha recibido antibióticos durante ese periodo, la nueva
pauta de tratamiento antibiótico empírico debe incluir un betalactámico con actividad
antipseudomona distinto al utilizado con anterioridad.
******Añadir equinocandina (anidulafungina, caspofungina o micafungina) en las siguientes
circunstancias: ingreso durante más de 7 días en una UCI junto con tratamiento antibiótico de
amplio espectro, pancreatitis grave, cirugía abdominal reciente, colonización multifocal
por Candida spp., nutrición parenteral o insuficiencia renal que requiere técnicas de reemplazo
renal. Considerar el empleo de IgG i.v. >1 g/kg repartida en 2 o más días, en caso de shock
tóxico estafilocócico o estreptocócico.

Las dosis óptimas de la terapia antibiótica intravenosa apropiada deben iniciarse dentro de la hora
posterior a la presentación, preferiblemente después de que se hayan obtenido los cultivos. El
retraso en el inicio de la antibioterapia, dosis o terapia empírica inadecuadas se asocian con peor
pronóstico y aumento de la mortalidad. El tiempo de inicio del tratamiento antibiótico es el
predictor de riesgo más fuertemente asociado al pronóstico vital de paciente (Kumar A, 2006;
Seymour CW, 2017).
Se recomienda que la terapia antimicrobiana empírica se reduzca una vez que se haya identificado
el patógeno, se conozcan las sensibilidades y/o se observe una mejoría clínica adecuada. Se sugiere
que una duración del tratamiento antimicrobiano de 7-10 días es adecuada para la mayoría de las
infecciones graves asociadas con sepsis y shock séptico. Se recomienda una evaluación diaria para
la disminución de la terapia antimicrobiana en pacientes con sepsis y shock séptico. Se sugiere que
la medición de los niveles de procalcitonina se puede utilizar para acortar la duración de la terapia
antimicrobiana.
Otras medidas terapéuticas
Control del foco: si existe obstrucción de la vía urinaria o biliar, un absceso o colección de pus de
cualquier localización (empiema pleural, artritis séptica), tejido necrótico, un cuerpo extraño
(incluyendo el catéter vascular o una sonda urinaria) o perforación de una víscera hueca, es
prioritaria la desobstrucción, el drenaje, el desbridamiento quirúrgico o la retirada del cuerpo
extraño, con independencia de la situación hemodinámica del paciente. El desbridamiento
quirúrgico debe ser inmediato en todas las situaciones mencionadas excepto en caso de infección
del tejido pancreático necrótico; en esta circunstancia puede ser preferible retrasar la cirugía hasta
que el límite entre tejido necrótico y tejido sano esté bien definido. Siempre que la colección esté
bien definida y sea accesible, debe darse prioridad al drenaje percutáneo con objeto de evitar en lo
posible el aumento de la respuesta inflamatoria asociada a la agresión quirúrgica. Asimismo, es
preferible el drenaje endoscópico de la vía biliar o la nefrostomía percutánea, a la cirugía (Mensa J,
2018).