Guia Discapacidad 2018 Prestadores

Guía de Acceso a las Prestaciones de
Discapacidad para Prestadores
Tratamientos 2018
PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

REQUISITOS FACTURACIÓN
REQUISITOS FACTURACIÓN
REQUISITOS DOCUMENTACIÓN A CUMPLIMENTAR POR EL PRESTADOR:
REQUISITOS DOCUMENTACIÓN A CUMPLIMENTAR POR EL PRESTADOR:

a) Documentación Básica
a)Al Documentación
inicio de todo tratamiento,
Básica el Prestador deberá presentar:
- Formulario
Al inicio de datos del
de todo tratamiento, Prestadordeberá
el Prestador (completo en todo su ítems).
presentar:
- - Formulario
Presupuesto
dedel prestador
datos / Consentimiento
del Prestador bilateral
(completo en todo su(ver punto b: detalle presupuestos).
ítems).
- - Presupuesto
Plan de Tratamiento a realizar.
del prestador (ver punto b: detalle presupuestos).
- - Consentimiento
Copia Título Profesional
Bilateral, (para prestaciones
firmado ambulatorias).
por el Beneficiario Para maestras
o Responsable de apoyo
a cargo y el enviar
certificado
prestador analítico de materias.
actuante.
- - Plan de Tratamiento
Disposición a realizar.
de Inscripción (Habilitación / Categorización RNP)
- - Copia Título en
Inscripción Profesional
AFIP. (para prestaciones ambulatorias).
ConstanciaendeRegistro
- - Inscripción Nacional
inscripción en eldeImpuesto
Prestadores dependiente
sobre de laBrutos,
los Ingresos SSSalud.tanto si es
contribuyente local o de Convenio Multilateral.
- Inscripción en AFIP.
- Certificados de Exención y/o de No Retención vigentes que posea, tanto de
- Constancia de inscripción en el Impuesto sobre los Ingresos Brutos, tanto si es
Impuesto a las Ganancias como de Impuesto sobre los Ingresos Brutos.
contribuyente local o de Convenio Multilateral.
- - Certificados
En caso de prestar serviciosy/oen de
de Exención Provincia de Santa vigentes
No Retención Fe deberáqueanexar el Formulario
posea, tanto de
(API) 1276
Impuesto a lascompleto
Gananciasycomo
firmado, indicando
de Impuesto que:
sobre los Ingresos Brutos.
- En caso de se encuentra
o prestar serviciosexento del pagodedel
en Provincia Impuesto
Santa sobre
Fe deberá los Ingresos
anexar Brutos
el Formulario
(por ejemplo profesionales que
(API) 1276 completo y firmado, indicando que: no ejer cen la actividad bajo la forma de
empresa),
o se encuentra exento del pago del Impuesto sobre los Ingresos Brutos
o corresponde aplicarle una alícuota diferencial de retención (por
(por ejemplo profesionales que no ejercen la actividad bajo la forma de
ejemplo: establecimientos privados con y sin internación que
empresa),
desarrollen actividad médico asistencial).
o corresponde aplicarle una alícuota diferencial de retención (por
- Seguro Responsabilidad civil.
ejemplo: establecimientos privados con y sin internación que
b) Detalle desarrollen
presupuestos
- Formulario actividad
Constancia CBU. médico asistencial).
b) Detalle presupuestos
b.1) Presupuesto para Prestaciones Institucionales .
b.1)
DebePresupuesto para
contener los Prestaciones
siguientes datos Institucionales
del prestador: .
Razón Social.
Debe contener los siguientes datos del prestador:
Domicilio
 Razón de atención.
Social.
Teléfono de atención.
 Domicilio contacto.
E-mail. de contacto.
 Teléfono
Condición frente al IVA.
 E-mail.
Número de
 Condición CUIT.
frente al IVA.
Tipo dede
 Número jornada
CUIT.a realizar y categoría.
Monto
 Tipo mensual.a realizar y categoría.
de jornada
 Monto mensual.

 Período de prestación.
 Firma y sello de la persona responsable de la institución prestadora.
b.2) Presupuesto para Prestaciones Ambulatorias.

 Razón Social.
 Domicilio de atención.
 Teléfono de contacto.
 E-mail.
 Condición frente al IVA.
 Número de CUIT.
 Período de prestación.
 Cantidad prestaciones mensuales, monto mensual.
 Firma y sello del profesional tratante.
b.3.) Presupuesto para Maestro de Apoyo – Equipo a la Integración Escolar.Anexo

 Razón Social.
 Domicilio de atención.
 E-mail.
 Período de prestación (comprende desde inicio ciclo lectivo –marzo- o posterior hasta
finalización del mismo según Ministerio de Educación).
 Firma y sello de la persona responsable de la institución prestadora y/o de los
profesionales tratantes.
b.4) Presupuesto de Transporte.

 Nombre de la empresa o del transportista.
 Domicilio.
 Nº Póliza.
 Período prestación.
 Detallar cada recorrido a rehabilitación con kilómetros diarios, semanales y mensuales,
con precio mensual de kilómetros. (el valor del kilómetro es el establecido según
nomenclador de Discapacidad, Res. 2001 / 2016 y sus actualizaciones).

 En cada recorrido marcar días y horarios atención.
 Al final del presupuesto, completar precio total mensual de km por todos los recorridos
y total mensual de presupuesto.
 En caso de dependencia, aclarar la misma en los ítems indicados (autorización sujeta a
presentación de formulario FIM para evaluación equipo discapacidad).
 Firma y sello de la persona responsable de la Empresa Transportista.
TRANSPORTE
Además de la documentación solicitada en el punto anterior deberán presentar:
- Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil del vehículo que efectuará los traslados.
- Habilitación municipal.
- Copia Carnet de conducir.
- Recorrido (menor kilometraje) según Google Maps, GPS o mecanismos similares.
APOYO ESCOLAR
Además de la documentación solicitada en el punto anterior deberán presentar:
- Certificado alumno escolar 2018.
- Adaptaciones curriculares.
- Acta acuerdo.
HOGAR Y PEQUEÑO HOGAR
- Informe social que avale la necesidad

. emitida por Lic. en Trabajo Social que no pertenezca
a la institución que brinda el tratamiento.
- Certificado de Concurrencia
Consideraciones generales a tener en cuenta:

 Los prestadores que brindan atención en modalidades educativas a los beneficiarios
de la Obra Social, deberán contar con la correspondiente categorización, otorgada
por el Servicio Nacional de Rehabilitación.
 Los Centros de Día, Centros de Rehabilitación y Hogares, Residencias, deberán
presentar fotocopia de la Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la
Superintendencia de Servicios de Salud, con la respectiva categorización del
Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de la Persona con Discapacidad
(SNR).
 Los Psicólogos, Fonoaudiólogos, Kinesiólogos y todo otro profesional que en el
futuro la SSSalud incorpore como obligatorio, deberán enviar fotocopia de la
inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de
Servicios de Salud, fotocopia de título habilitante, matrícula y habilitación del
consultorio o lugar donde brinda las prestaciones correspondientes y copia de
inscripción ante la AFIP.
 Los Maestros de Educación Especial y Psicomotricistas, que no requieren
inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de
Servicios de Salud deberán enviar copia de la matricula, título habilitante, certificado
analítico de materias y copia de inscripción ante AFIP.

LA CONSTANCIA DEL REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES, DEBE
CORRESPONDER AL PRESTADOR (PROFESIONAL Y/O INSTITUCION) QUE
PRESUPUESTA Y FACTURA. SOLO SE AUTORIZARÁN LAS PRESTACIONES
PARA LAS CUALES LOS PRESTADORES, DE ACUERDO A SU INCUMBENCIA
PROFESIONAL, SE ENCUENTREN DEBIDAMENTE CATEGORIZADOS O
ACREDITADOS EN RELACION A LA NORMATIVA VIGENTE.
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN
Las prestaciones solicitadas por los diferentes Profesionales, serán auditadas por El Equipo de
Discapacidad de SanCor Salud, quienes, luego de su análisis, determinarán si corresponde o no
su autorización.
La autorización prestacional emitida por el Área de Discapacidad no implica un valor fijo
mensual a abonar (la autorización es emitida sobre un supuesto teórico de asistencia).
En el caso que sean autorizadas, el prestador recibirá mensualmente vía correo electrónico, el
formulario autorizado correspondiente a la prestación. El envío del mismo se realizará con
anterioridad al inicio del mes de prestación autorizada. Ejemplo: formulario autorización
para período 02/2017, fecha envió formulario 31/01/2018.
Este Formulario se emitirá desde el Sector Discapacidad de Sede Central, según corresponda, y
será válido para la AUTORIZACIÓN PREVIA y FACTURACIÓN de todas las prestaciones
del Nomenclador de Discapacidad.
Para prestaciones por Discapacidad, no rige el vencimiento del formulario como tampoco la
presentación del pedido médico mensual.

NORMAS DE FACTURACIÓN
1- PRESENTACIÓN
El plazo para la presentación de la facturación
. Superado el mismo, su facturación quedará sujeta a otro proceso de validación
que implica tiempos de acreditación superiores.
Para la cuenta de este lapso de tiempo, deberá tenerse en cuenta lo siguiente:
 La Facturación debe ser mensual y por Beneficiario, respetando lo indicado en

formulario de autorización. Fecha de emisión (posterior al mes de prestación y a la
fecha de impresión del talonario).
 La misma debe estar dirigida:
- a nombre de la Obra Social correspondiente, con el CUIT mencionado en el

formulario de autorización para los casos NO GRAV
- a nombre de Asociación Mutual SanCor, con CUIT 30-59035479-8 para
los casos GRAV
 Formulario de autorización correspondiente a la prestación facturada.
 Planilla de asistencia correspondiente a la prestación facturada (debe constar cada

sesión fechada y firmada por afiliado beneficiario o titular. En casos de hogares, centros
de día, centros educativos terapéuticos y residencia la firma es por planilla no por
sesión). Ver formularios al final guía.

La descripción o cuerpo de la factura deberá contener:
 Nombre de beneficiario causante.
 Periodo facturado (mes y año facturado).
 Prestación brindada (según autorización, por ejemplo: Psicología, Fono, Centro Día,
C.E.T etc…); siendo obligatorio consignar sólo una prestación, no se podrá aunque
pertenezca a la misma Institución enviar una misma factura con dos o más prestaciones,
por ej: Centro Educativo Terapéutico y Transporte, etc.
 Importe (indicando precio unitario y total).

En caso de transporte, además se debe detallar:
 Punto de partida y destino (cada recorrido debe estar detallado por separado).
 Indicar si es beneficiario con dependencia … SI / NO.
 Cantidad de km recorridos por viaje.
 Cantidad de viajes.
 Monto individual por viaje (casillero precio unitario) * valor del km unitario
(Ej.: $ . ).
 Cantidad de km mensuales (km por viaje x cantidad de viajes).
 Monto mensual de la prestación brindada.
DATOS
PRESTADOR
NOMBRE BENEFICIARIO:
DNI BENEFICIARIO:
TRASLADO DESDE...................................
HASTA...................................
CANTIDAD KM POR DIA: ........................
CANTIDAD KM POR MES: .......................
CANTIDAD KM VIAJE:..............................
VALOR DE KM.:.........................................
VALOR DEL VIAJE:...................................
PERÍODO: .................................................
(FIRMA Y SELLO PRESTADOR)

En caso de Prestaciones Educativas y Centros, detallar
 Jornada simple o doble.
 Categoría de la institución A, B o C.
 Dependencia en caso de corresponder.
DATOS
PRESTADOR
CENTRO:......
JORNADA SIMPLE/DOBLE:.....
CATEGORÍA:.......
DEPENDENCIA: SI/NO
PERIODO:........
AFILIADO:
IMPORTE:

Para Centros de Rehabilitación, detallar:
 En Módulo de Tratamiento Integral INTENSIVO, el nombre del módulo, las terapias

brindadas y la cantidad de sesiones.
 En Módulo de Tratamiento Integral SIMPLE, el nombre del módulo, las terapias

PRESTACIÓN Y CANTIDAD DE SESIONES

........................................................................
........................................................................
........................................................................
FACTURACIÓN CORRESPONDIENTE AL MES:..........
CORRESPONDE MODULO INTEGRAL
INTENSIVO/SIMPLE
AFILIADO:..........
IMPORTE:.........

En el Módulo de Estimulación Temprana, se debe detallar el nombre del módulo, las terapias
2 - REQUISITOS GENERALES
 De acuerdo a lo dispuesto en la Resolución 406/2016 en la Superintendencia de Servi-

cios de Salud, entra en vigencia el Decreto 904/2016 en el que se establece el Mecanis-
mo de Integración para el financiamiento directo a través del Fondo Solidario de Redis-
tribución a los Agentes del Seguro de Salud (Obras Sociales), para la cobertura de las
Prestaciones básicas previstas en el Nomenclador de Discapacidad.
En cumplimiento con esta nueva disposición, el pago de su facturación será realizado
una vez que la obra social haya recibido el subsidio otorgado por parte de la Superinten-
dencia de Servicios de Salud, dentro de una plazo de 60 días, tiempo estipulado por
dicho organismo.
 La factura, deberá ser presentada a mes vencido, del 1 al de cada mes; siendo esto
requisito fundamental para abonar la misma, en el Centro de Atención Regional de
SanCor Salud más cercano a su domicilio o en Sede Central, situada en Avenida
Independencia 206 de la ciudad de Sunchales, Santa Fe.
 Deberán adjuntar a la Factura y/o Recibo, la planilla de la asistencia mensual (ver
formularios tipos al final guía) del paciente para cualquier prestación (Institución y/o
Transporte) con la firma de conformidad del Beneficiario Titular; siendo esto
imprescindible para su cobro. En el caso de las prestaciones individuales y transporte, la
planilla deberá ser diaria, ya que el padre/madre y/o Responsable.
 Se abonará el valor hora de las sesiones que reciba el Beneficiario por la atención de 60
minutos. En el caso que la atención sea de menor tiempo se reconocerá la suma de los
minutos atendidos.
3- RECIBOS
Independientemente del tipo de comprobante (factura/recibo) el prestador debe presentar indefectible-

mente al momento que recibe su pago mediante transferencia bancaria el RECIBO CANCELATORIO
DE PAGO, a nombre de la Obra Social correspondiente, separado de otra documentación y/o factura, en
sobre cerrado e identificado con la leyenda Recibos - Sector Recupero SUR - Discapacidad y remitirlos a
Sede Central Av. Independencia 206 Sunchales - Santa Fe - CP 2322
Deben estar confeccionados:
o a nombre de la Obra Social correspondiente, con el CUIT mencionado en el

formulario de autorización para los casos NO GRAV
o a nombre de Asociación Mutual Sancor, con CUIT 30-59035479-8 para los
casos GRAV
o Fecha
o Número completo de factura que cancela.
o En el caso de recibo global, el mismo deberá contener detalle de todas las facturas
canceladas y su importe individual.
o Registro de débitos, retenciones y percepciones efectuadas.
o Detalle del pago por transferencia y fecha de la transferencia.
o Total del recibo. Verificando que el total de las facturas canceladas sea igual al total
transferido más débitos, retenciones y percepciones efectuadas.
o Firma y aclaración del prestador o su representante.
Si la facturación no cumplimenta los requisitos detallados anteriormente,

se devolverá sin excepción.

 No se aceptarán Facturas/Recibos con tachaduras, enmiendas, borradas, sobrescritas,
estar escritas con diferente tinta o letras y/o escritas en rojo; en los datos formales
(fecha, razón social, CUIT e importe en número y en letras).
 En los casos que el prestador deba salvar el cuerpo de la factura, deberá indicar:
- Escribir textualmente: Digo (detallar texto correcto).
- Firma y sello (el sello corresponde únicamente para profesionales, en caso
contrario el responsable de la facturación deberá firmar, aclarar e indicar su
DNI).
 La Obra Social abonará las prestaciones que hayan sido efectivamente brindadas.
 El inicio de prestaciones deberá contar indefectiblemente con la previa autorización del
Sector Discapacidad.
 No se dará curso a ningún tipo de reclamos por prestaciones brindadas sin autorizar.
 No se abonarán prestaciones complementarias a la escolarización (AIE) durante
períodos vacacionales.
 No se aceptarán sesiones conjuntas. Por ejemplo, dos horas reloj de Psicología,
facturadas como dos sesiones independientes. Las mismas deberán ser distribuidas de
acuerdo a la disponibilidad del Beneficiario y del Prestador.
SERÁ MOTIVO DE DÉBITO:

 Facturación mayor al monto autorizado.
 Feriados Nacionales (en prestaciones no institucionales).
 Vacaciones.
 Falta de firma de conformidad del Asociado a cada una de las prestaciones
otorgadas.
 Prestaciones NO Autorizadas por Sector Discapacidad.
 Enmienda sin salvar con firma y sello o firma y aclaración.
 Inexistencia de planilla de asistencia firmada por el beneficiario/responsable y
prestador.
 Confección incorrecta de la factura o invalidez impositiva de la misma.
 Existencia de irregularidades en la inscripción impositiva del prestador.
 Formulario de autorización no coincidente con mes de prestación en factura.
Las facturas que sean objeto de débito total y/o parcial, no serán devueltas a la institución,
profesional o prestador, sin excepción, y se consideraran contablemente canceladas con la copia
del ajuste correspondiente, donde se indica la causal de débito.
En los casos en que el débito fuera total, la documentación respaldatoria será devuelta con la
copia del ajuste correspondiente a efectos de posibilitar su REFACTURACIÓN. Esto implica
una nueva presentación de la documentación completa o corregida, con UNA NUEVA
FACTURA.
El vencimiento de la obligación de pago se considerará a partir de LA RECEPCION DE LA
REFACTURACIÓN.
Consideraciones a tener en cuenta:

 Toda prestación facturada SIN el correspondiente formulario de autorización
previa, no será abonada.
 Para la facturación de las prestaciones deberá adjuntarse la Planilla de Asistencia
(según prestación que corresponda), firmada por el Asociado o familiar a cargo
y prestador (Anexo I).

 No perforar ni obstruir la lectura de los códigos de barra en los formularios.
IMPORTANTE:
Cabe señalar que la no cumplimentación de cualquiera de los requisitos
especificados en la presente comunicación, originará la devolución de las
facturaciones o débitos de las prestaciones; por lo que recomendamos su especial
consideración para evitar débitos innecesarios.
RECLAMOS POR DÉBITOS: todos los débitos efectuados por la Obra Social
remitidos con la Orden de Pago correspondiente, podrán ser reclamados dentro de
los 30 días corridos de recepcionado el pago en el domicilio del prestador; caso
contrario, una vez vencido este período no se dará curso a reclamo alguno.
DATOS ÚTILES
SEDE CENTRAL SUNCHALES

Av. Independencia 206 – 2322 – Sunchales – Santa Fe
LÍNEA EXCLUSIVA PARA PRESTADORES:

0800-7777-72583 (SALUD)
prestador@sancorsalud.com.ar
www.sancorsalud.com.ar

FORMULARIOS 2018
CHECK LIST PARA CORROBORAR DOCUMENTACIÓN DE
DISCAPACIDAD PRESENTADA POR EL ASOCIADO
Nombre Apellido Sede/ CAR
Obra Social AMS GRAV. AMS NO GRAV.
1. Documentación Básica del Asociado Marcar solo lo que cumplimentó
Formulario de datos del Beneficiario / Formulario de datos Socio Familiares

Certificado de Discapacidad
Formulario de Orden Médica (1) (2) (3)
Formulario de Historia Clínica (1)
Formulario FIM
Formulario de Justificación Médica por Transporte
Constancia de alumno regular (en caso de concurrir a una escuela común / especial)
Constancia de concurrencia en caso de asistir a un Centro Educativo Terapéutico
2. Por Prestación/Prestador que interviene en el Tratamiento Ambulatorio (3)
Especialidad/Nombre: ......................................................................................
Formulario de datos del Prestador
Formulario de Presupuesto / Consentimiento Bilateral
Formulario de Plan de Trabajo
Constancia Inscripción AFIP
Inscripción Registro Nacional de Prestadores
Copia Título
Formulario Constancia de C.B.U. (Clave Bancaria Uniforme)
Seguro de Responsabilidad Civil
Constancia inscripción impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral)
Certificado extención y/o NO retención vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos Brutos.
En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API 1276
3. Prestadores que brinden Apoyo a la Integración Escolar

Formulario Plan de Trabajo y/o Adaptación Curricular
Formulario de Acta Acuerdo
Inscripción RNP
Copia Título / Certificado Analítico de Materias
(1) El Beneficiario lo debe entregar a su Médico Tratante para que lo cumplimente.

(2) En caso de de requerir prestaciones de APOYO ESCOLAR, controlar que el médico especifique en la orden médica si es MAESTRO DE APOYO o
EQUIPO.
(3) En caso de requerir dependencia debe especificarse.
OBS-FR05016-R02 - 01/2018 - 1 de 2
4. Prestadores que brinden el servicio de Transporte Marcar solo lo que cumplimentó

Copia de Póliza de Seguro
Habilitación Municipal
Carnet Conducir
Google Maps (Menor recorrido)
5. Por Prestación/Prestador que interviene en el Tratamiento - Centros (3)
Especialidad/Nombre: ..........................................................................................
Formulario de Plan de Trabajo
Constancia inscripción AFIP
Disposición de Inscripción (Habilitación / Categorización)
OBS-FR05016-R02 - 01/2018 - 2 de 2
FORMULARIO DE DATOS DEL BENEFICIARIO
FORMULARIO DE DATOS SOCIOFAMILIARES
Datos del Titular
Apellido y Nombre:
DNI: Domicilio:
Localidad: Cel.: Tel.:
Correo electrónico:
Datos del Beneficiario
Apellido y Nombre: Edad:
DNI: Domicilio: Escolarizado: SI NO
Localidad: Tel. de Contacto:
Correo electrónico:
Grupo Familiar Conviviente
Apellido y Nombre Edad Vínculo Ocupación Días y Horarios
Grupo Familiar No Conviviente y Red Social ampliada
Apellido y Nombre Edad Vínculo Ocupación Días y Horarios
Los datos consignados son requeridos como complemento del análisis de auditoría de las prestaciones solicitadas. Los mismos revisten carácter
de declaración jurada.
Lugar de emisión: Fecha:
Firma y Aclaración del Titular
OBS - FR05017 - R01

ORDEN MÉDICA
FECHA: (1)
Nombre Apellido
Nº de Beneficiario Tipo Doc. Nº Documento Edad Sexo
1. Se indica (especificar tratamiento) (2)
Por la cantidad de
sesiones semanales durante el período entre (mes) y (mes) del año
Por la cantidad de
Por la cantidad de
Por la cantidad de
Diagnóstico:
Dependencia: SI NO
Justificar:
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
(1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento.

(2) Por prestación de apoyo escolar deberá especificar si es equipo o maestro de apoyo.
- 01/2018- 1 de 1
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
FECHA: (1)
Nombre Apellido Nº de Beneficiario
Tipo Doc. Nº Documento Edad Sexo
Diagnóstico de la patología discapacitante
Indicar resumen del paciente
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO TRATANTE
(1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento. OBS-FR05019-R00 - 01/2018- 1 de 1
JUSTIFICACIÓN MÉDICA POR TRANSPORTE
FECHA: (1)
Nombre Apellido
Se indica que el paciente se encuentra imposibilitado de trasladarse en transporte público debido a
Por lo que requiere traslado no publico desde (lugar de origen)
hasta (lugar de destino)
durante el período entre (mes) y (mes) del año
Diagnóstico:
Dependencia: SI NO
Justificar:
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
(1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento.

1 - 01/2018 - 1 de 1
FORMULARIO FIM
Completar todos los campos del Formulario
Datos del Asociado
Nombre y Apellido: Edad:
Tipo y Nº de Documento:
Diagnóstico:
Institución: Fecha de ingreso a la Inst.:
Modalidad:
ITEMS ACTIVIDAD PUNTAJE Tabla de Puntuación de niveles

Autocuidado de Independencia Funcional
1 Alimentación
Independiente Puntuación
2 Aseo personal
7
3 Baño Independiente Total
4 Vestido parte superior Independiente con

6
Adaptaciones
5 Vestido parte inferior
6 Uso del baño
Control de esfínteres Dependiente Puntuación
7 Control de intestino
Solo requiere supervisión. 5
8 Control de vejiga No se asiste al paciente.
Transferencias Solo requiere mínima 4
9 Transferencias a la cama, silla o silla de ruedas asistencia.
Paciente aporta 75% a más.
10 Transferencia al baño
11 Transferencia a la ducha o bañera Requiere asistencia moderada. 3
Locomoción
12 Marcha o silla de ruedas Requiere asistencia máxima. 2
13 Escaleras
Comunicación Requiere asistencia total 1
Paciente aporta menos
14 Comprensión
del 25%.
15 Expresión
Conexión
16 Interacción social
17 Resolución de problemas
18 Memoria
PUNTAJE FIM TOTAL
Deberá ser completado por profesionales Médicos, especialistas en Rehabilitación y/o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras puras,
y Médico Psiquiátrico en caso de patologías mentales.
Los datos a completar en la planilla serán cotejados con la Historia Clínica evolucionada y actualizada, la que deberá ser presentada conjuntamente
con las mismas y sometida a evolución por parte de la Auditoría Médica que determinará, en caso de ser necesario, la realización de Auditoría en
Terreno a efectos de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así confirmar o descartar la solicitud.
Los items incluyen tanto a los pacientes motores como mentales, así como aquellas patologías mixtas.
Los datos volcados revisten carácter de Declaración jurada y deberán ser acompañados por sello, firma, matrícula y especialidad de los
profesionales intervenientes.
Fecha: Firma y Sello del Firma y Sello del

Profesional Interveniente Profesional Interveniente
Nº de Matrícula: Nº de Matrícula:
Especialidad: Especialidad:
OBS-FR05027-R00- 01/2018 - 1 de 1
FORMULARIO DE DATOS DEL PRESTADOR
SCS-FR05022-R01
1. Beneficiario Titular
Nombre / Razón Social
CUIT: Nº Acreedor/Proveedor:
Correo Electrónico
Domicilio
Código postal
Localidad
Teléfono Fijo
Teléfono Celular
MAESTRA DE APOYO - EQUIPO APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR
PRESUPUESTO
Lugar de emisión: FECHA:
Datos del Asociado
Nombre y Apellido: Nº DNI:
Datos de la Prestación
Prestación / Especialidad: Maestra de Apoyo / Equipo Apoyo a la integración escolar
Período Desde Hasta Año
Cantidad de horas mensuales Monto Mensual $
Datos del Prestador
Nombre:
Domicilio:
Teléfono: E-mail:
CUIT Nº Nº de Ingresos Brutos
Condición frente al IVA

Marcar los días en los que se brinda la prestación
Cronograma de Actividad Aulica (Maestra de Apoyo - Equipo)
En la Escuela común sito en la Calle: Nº: de la ciudad de
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

En los días y Horarios
Desde
Hasta
Cronograma de Asistencia en Actividad Extra Aulica (Equipo)
Domicilio real donde se brindará la presentación, sito en la Calle Nº:
de la ciudad de

Desde
Hasta
Firma, Aclaración y
Sello del Profesional
Consentimiento
Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto precedentemente al

Beneficiario:
DNI: Nro. Beneficiario:
Aclaración:
Firma Beneficiario o representante DNI Firmante:
Lugar y Fecha de Consentimiento:
1 - 01/2018- 1 de 1
PRESUPUESTO DE PRESTACIONES PROFESIONALES AMBULATORIAS
(Kinesiología, Fonoudiología, Psicología, Terapia ocupacional, etc.)
Datos del Asociado
Prestación / Especialidad:
Período Desde Hasta Año
Cantidad de Prestaciones mensuales Monto por Prestaciones $ Monto Mensual $
Datos del Prestador
Nombre y Apellido / Razón Social
Domicilio REAL donde se brindará la prestación
Teléfono: E-mail:
CUIT Nº Ingresos Brutos
Condición frente al IVA
Cronograma de Asistencia

Desde
Hasta
Consentimiento

Beneficiario:
Aclaración:
01/2018 - 1 de 1
PRESUPUESTO DE PRESTACIONES INSTITUCIONALES
(Centro día, Hogares, etc.)
Datos del Asociado
Modalidad Prestacional a Brindar
Tipo de jornada a realizar: Simple Doble Reducida Categoría A B C
Incluye almuerzo Si No Dependencia Si No $
Monto Mensual $ Período Desde Hasta Año
Datos del Prestador
Nombre y Apellido
Domicilio REAL donde se brindará la prestación
Teléfono: E-mail:
CUIT Nº Nº Ingresos Brutos
Condición frente al IVA:
Cronograma de Asistencia

Desde
Hasta
Consentimiento

Beneficiario:
Aclaración:
1 01/2018
PRESUPUESTO DE TRANSPORTE

DATOS DEL ASOCIADO
Nombre y Apellido: DNI:

DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE
Nombre y Apellido / Razón Social:
Domicilio: Teléfono:
E-mail: Nº CUIT:
Compañía de Seguros: Nº I.I.B.B.:
Condición frente al IVA: Prestación con Dependencia: SI NO
RECORRIDO
Para cada recorrido deberá indicar el kilometraje mínimo según Google Maps (www.maps.google.com.ar), acompañado de su respectivo mapa.
RECORRIDO 1 Beneficiario se traslada a la prestación
Desde Calle: N: Localidad:
Hasta Calle: N: Localidad:
Días y Horarios: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
Período Desde: Hasta: Año:
Km diarios Km mensuales Precio por Km

Mensual

Precio por Km
Km diarios Km mensuales Mensual

Precio por Km
Km diarios Km mensuales
Mensual

Precio por Km
Km diarios Km mensuales
Mensual
1 01/2018- 1 de 2
PRESUPUESTO DE TRANSPORTE

Mensual

Mensual
Precio Dependencia $
Precio Total Mensual de Km
(Sumatoria de los precios de los distintos traslados) en $
Total Mensual del Presupuesto $
Firma, Aclaración y Sello del responsable

de la Empresa Transportista
Consentimiento

Beneficiario:
Aclaración:
1 01/2018- 2 de 2
PLAN DE TRATAMIENTO A REALIZAR
Datos del Beneficiario FECHA: (1)
Nombre Apellido
Datos Prestación
Prestación / Especialidad:
Modalidad:
Abordaje:
Objetivos:
FIRMA DE LOS PROFESIONALES
FIRMA DE LOS PADRES
(1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento. OBS-FR05021-R00 - 01/2018- 1 de 1
MODELO ACTA ACUERDO DE INTEGRACIÓN
OBS-FR05022-R00
En la ciudad de............................a los.........días del mes de.............de............. se establece en común acuerdo entre las
instituciones.............................................................. y los padres del alumno/a................................................lo siguiente:
1- El alumno será acompañado en su escolaridad común de una maestra integradora, quien desempeñará el rol de
maestro de apoyo, significando su asistencia pedagógica cual consistirá en la adaptación y el seguimiento del alumno
en todo aquello requerido a su integración. La docente a cargo de la integración cuenta con el debido consentimiento de
los padres.
2 - El alumno será respetado en sus diferencias y al mismo tiempo deberá recibir el mismo trato que los demás alumnos.
El objetivo es mantener un equilibrio entre la participación posible en el círculo común y las propuestas curriculares adap-
tadas. La integración escolar del niño será mayor en cuanto más participe de las actividades curriculares.
3 - La docente integradora deberá presentar estudios e informes pedagógicos frecuentes a fin de realizar un adecuado
seguimiento de los alumnos, en lo posible que trabaje conjuntamente a la maestra de grado.
4 - Ambas instituciones, la institución educativa y el equipo de integración, informaran en forma conjunta a los padres
sobre el proceso, evolución y evaluación del proyecto. Todo cambio o nueva propuesta será con el consentimiento de las
instituciones y los padres.
5 - Las decisiones y los procesos institucionales corresponden a la institución educativa.
6 - Se informará con antelación al equipo integrador las evaluaciones, salidas educativas y recreativas, actos y toda
situación especial para poder organizarla previamente con el docente integrador. La institución educativa a través de sus
docentes y personal en general tendrá la responsabilidad y atención que tiene con el resto de sus alumnos.
7 - Los padres se comprometen a avisar a las instituciones de las causales de la inasistencia del alumno, a respetar los
horarios de entrada y salida, y a participar de las diferentes propuestas pedagógicas acordadas entre ambas institucio-
nes.
Habiendo leído las pautas referidas a la integración y manifestar el acuerdo con todo lo expresado, nos comprometemos
a trabajar en beneficio del alumno/a.

Desde
Hasta
AÑO: SALA: TURNO:
FIRMA DE LOS PADRES
FIRMAS DE LOS DIRECTIVOS DE LA ESCUELA
Coordinación FIRMAS DEL EQUIPO DE INTEGRACIÓN Docente Integradora

CENTRO DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA
OBS-FR05029-R01
Listado de profesionales intervinientes:
A continuación detallamos los profesionales que participan en el tratamiento de estimulación temprana.
1. Médico pediatra o neurólogia infantil

Nombre Apellido Matricula
Especialización
2. Profesional especializado en estimulación temprana

Nombre Apellido Título de grado
Especialización en estimulación temprana
3. Psicólogo
Nombre Apellido Matrícula
4. Profesional especializado en estimulación temprana

Nombre Apellido Función
Asimismo indicamos que la facturación estará a cargo de Nº CUIT
Adjuntamos a esta nota nuestros títulos universitarios en inscripción en el Registro Nacional de Prestadores, y en el caso del
profesional que brinda estimulación temprana, su titulo de especialización.
Firma y sello de los profesionales intervinientes:
1. 2.
3. 4.
FORMULARIO CONSTANCIA CBU (CLAVE BANCARIA UNIFORME)
Debe corresponder a la razón social del prestador especificado
CERTIFICACIÓN DE TITULARIDAD DE CUENTAS
Por la presente certificamos que la cuenta:
tipo de cuenta
radicada en el Banco Sucursal N°
es de titularidad de CUIT/CUIL
CBU
Alias
SE EXTIENDE EL PRESENTE A SOLICITUD DEL TITULAR DE DICHA CUENTA PARA SER PRESENTADO
ANTE QUIEN CORRESPONDA
FIRMA
FIRMA Y SELLO BANCARIO FECHA:

NOTA DE SOLICITUD DE CAMBIO DE PRESTADOR
FECHA:
Beneficiario causante:
DNI / LC / LE:
Por medio de la presente, dejo constancia de requerimiento de la baja de la prestación de
(Ej: Psicología, Fonoaudiología, CET, EGB, etc.) con el profesional y/o institución
a partir de la fecha Solicito nueva alta para prestación de
con el profesional y/o institución a partir de la fecha y por el
período
Motivo por cambio de prestación:
Firma
Aclaración
DNI / LE / LC
SCS-FR05038-R00 - 01/2018 - 1 de 1
NOTA DE SOLICITUD POR ABANDONO DE TRATAMIENTO
FECHA:
Beneficiario causante:
DNI / LC / LE:
Por medio de la presente, dejo constancia de requerimiento de la baja de la prestación de
(Ej: Psicología, Fonoaudiología, CET, EGB, etc.) con el profesional y/o institución
a partir de la fecha
Motivo baja de prestación:
Firma
Aclaración
DNI / LE / LC
SCS-FR05040-R00 - 01/2016 - 1 de 1
PLANILLA DE ASISTENCIA A TRATAMIENTO AMBULATORIO
Adjuntar este Documento en “original” junto a la Factura o Recibo que emita
Razón social del Prestador

Dejo constancia que el Afiliado
Ha concurrido a Tratamiento de Durante el mes de
Día Fecha Hora ingreso Hora egreso Firma del Titular o Tutor Día Fecha Hora ingreso Hora egreso Firma del Titular o Tutor
Lunes Lunes
Martes Martes
Miércoles Miércoles
Jueves Jueves
Viernes Viernes
Sábado Sábado
Lunes Lunes
Martes Martes
Jueves Jueves
Viernes Viernes
Sábado Sábado
Día Fecha Hora ingreso Hora egreso Firma del Titular o Tutor
Lunes
Martes
Miércoles
Firma y Sello del
Jueves Profesional Tratante
Viernes
Sábado
Importante: Se deberá anexar 1(una) Planilla por cada Tratamiento que realice el Asociado y 1 (una) por cada mes.
Ejemplo 1: Kinesiología + Terapia Ocupacional: 2 Planillas.
Ejemplo 2: Kinesiología (Marzo y Abril): 2 Planillas.
SCS-FR05030-R00 - 01/2018 - 1 de 1
PLANILLA DE ASISTENCIA MAESTRA DE APOYO / INTEGRACIÓN ESCOLAR
Razón social del Prestador

Ha concurrido a Tratamiento de Durante el mes de
Lunes Lunes
Martes Martes
Jueves Jueves
Viernes Viernes
Sábado Sábado
Lunes Lunes
Martes Martes
Jueves Jueves
Viernes Viernes
Sábado Sábado
Lunes
Martes
Miércoles
Firma y Sello del
Jueves Profesional Tratante
Viernes
Sábado
SCS-FR05046-R01 - 01/2018 - 1 de 1
PLANILLA DE ASISTENCIA DE INSTITUCIONES
(Centro día, Hogares, etc.)
Prestador
Razón Social
Domicilio
Apellido y Nombre del Beneficiario

DNI
Prestación:
Tipo de jornada / horario:
Promedio (mes y año):
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Se marcará con una P (Presente) las asistencias.

Se marcará con una A (Ausente) las inasistencias
S (Sábados) / D (Domingos) / F (Feriados) / J (Jornadas)
Y todas las aclaraciones que considere pertiente
Prestador Paciente o responsable
Firma del responsable de la institución Firma
Aclaración
Sello o Aclaración DNI
Sello de la Institución Vínculo
SCS-FR05048-R00 - 01/2018 -1 de 1
PLANILLA DE TRASLADOS
Razón social del Transporte

Con domicilio en Fue trasladado durante el mes de
Hacia la presentación de Con domicilio en
Lunes Lunes
Martes Martes
Jueves Jueves
Viernes Viernes
Sábado Sábado
Lunes Lunes
Martes Martes
Jueves Jueves
Viernes Viernes
Sábado Sábado
Lunes
Firma Prestador
Martes
Miércoles Aclaración
Jueves
Nº DNI
Viernes
Importante
Sábado
Se deberá anexar 1(una) Planilla por cada
Destino que realice el Asociado.
Ejemplo: Traslado a Escolaridad + Traslado a
Kinesiología= Adjuntar 2 Planillas.
SCS-FR05049-R01 - 01/2018 - 1 de 1

Guia Discapacidad 2018 Prestadores

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Guía de Acceso a las Prestaciones de

Discapacidad para Prestadores

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

REQUISITOS DOCUMENTACIÓN A CUMPLIMENTAR POR EL PRESTADOR:

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

b.2) Presupuesto para Prestaciones Ambulatorias.

Debe contener los siguientes datos del prestador:

b.3.) Presupuesto para Maestro de Apoyo – Equipo a la Integración Escolar.Anexo

Debe contener los siguientes datos del prestador:

b.4) Presupuesto de Transporte.

Debe contener los siguientes datos del prestador:

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

- Informe social que avale la necesidad

Consideraciones generales a tener en cuenta:

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

 La Facturación debe ser mensual y por Beneficiario, respetando lo indicado en

 La misma debe estar dirigida:

- a nombre de la Obra Social correspondiente, con el CUIT mencionado en el

 Formulario de autorización correspondiente a la prestación facturada.

 Planilla de asistencia correspondiente a la prestación facturada (debe constar cada

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

 Nombre de beneficiario causante.

 Periodo facturado (mes y año facturado).

 Importe (indicando precio unitario y total).

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

 Indicar si es beneficiario con dependencia … SI / NO.

 Cantidad de km recorridos por viaje.

 Cantidad de km mensuales (km por viaje x cantidad de viajes).

 Monto mensual de la prestación brindada.

(FIRMA Y SELLO PRESTADOR)

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

 Jornada simple o doble.

 Dependencia en caso de corresponder.

(FIRMA Y SELLO PRESTADOR)

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

 En Módulo de Tratamiento Integral INTENSIVO, el nombre del módulo, las terapias

 En Módulo de Tratamiento Integral SIMPLE, el nombre del módulo, las terapias

PRESTACIÓN Y CANTIDAD DE SESIONES

(FIRMA Y SELLO PRESTADOR)

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

 De acuerdo a lo dispuesto en la Resolución 406/2016 en la Superintendencia de Servi-

Independientemente del tipo de comprobante (factura/recibo) el prestador debe presentar indefectible-

Deben estar confeccionados:

o a nombre de la Obra Social correspondiente, con el CUIT mencionado en el

Si la facturación no cumplimenta los requisitos detallados anteriormente,

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

SERÁ MOTIVO DE DÉBITO:

Consideraciones a tener en cuenta:

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

SEDE CENTRAL SUNCHALES

LÍNEA EXCLUSIVA PARA PRESTADORES:

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2018 SCS-DR05179-R02

Nombre Apellido Sede/ CAR

Obra Social AMS GRAV. AMS NO GRAV.

1. Documentación Básica del Asociado Marcar solo lo que cumplimentó

Formulario de datos del Beneficiario / Formulario de datos Socio Familiares

2. Por Prestación/Prestador que interviene en el Tratamiento Ambulatorio (3)

3. Prestadores que brinden Apoyo a la Integración Escolar

Formulario de datos del Prestador

(1) El Beneficiario lo debe entregar a su Médico Tratante para que lo cumplimente.

Formulario de datos del Prestador

5. Por Prestación/Prestador que interviene en el Tratamiento - Centros (3)