Enfermeria en rehabilitacion

Protocolo de atención de enfermería a pacientes adultos

con hemiplejías, en una unidad de internación.

LIC PATRICIA KLENZI: Jefa de la Divicion de Enfermeria del Hospital de Rehabilitacion Carlos Vera Candioti
LIC. OROÑO GABRIELA Enfermera jefe de sala Hospital de Rehabilitacion Carlos Vera Candioti

Resumen:

Las autoras presentan una un protocolo estandarizado para el cuidado del

paciente con hemiplejía ,clinica y neurologicamente estable. El programa presenta
diagnósticos de enfermería, objetivos ,así como procedimientos a realizar con la
finalidad de garantizar la efectividad del cuidado, unificar los criterios en los
cuidados que se brindan al paciente entre los profesionales de enfermeria ,
alcanzar en el menor tiempo posible la mayor independencia, evitar complicaciones
,comparar lo que se hizo con lo que se deberia haber hecho.
PALABRAS CLAVES: Protocolo-Enfermería- Hemiplejia

La hemiplejia es el resultado de una lesión de las neuronas motoras superiores, observándose

en los pacientes una coordinación anormal de los patrones en el control postural.
Las neuronas motoras se entrecruzan por loque la perdida del control voluntario de los
movimientos en un lado del cuerpo refleja lesión de neuronas motoras en el hemisferio
cerebral contralateral.
Sobre un trabajo estadístico relevando datos de internacion durante un periodo de dos años
2003-2005 en el Hospital de Rehabilitación Dr. Carlos M Vera Candioti, institución de
referencia en la zona, las hemiplejías se destacaron sobre las demás patologías admitidas, con
un 65% 193 casos, sobre ese total prevalece el sexo masculino con un 54% sobre el sexo
femenino con un 44%
Son causas de hemiplejías, ACV hemorrágicos o izquemicos, tumores, heridas de armas de
fuego, traumatismos cráneos encefálicos, esclerosis múltiples entre otros.

Diagnostico de enfermeria:Alteración de la movilidad relacionada con el daño cerebral

Objetivos de Tratamiento:

✔ Evitar deformaciones osteomusculares.

 Conservar movilidad articular
 Realizar un plan de cuidados posturales individualizado.
 Enseñanza para el autocuidado.

o Plan de cuidados posturales para un paciente en cama.

Posición dorsal:
• Explicar al paciente lo que se le va a realizar y la importancia de la movilización.
 • Se mantendrá en un soporte absoluto y permanente de todas las áreas paralizadas para
evitar demanda gravitatoria, presiones o tracciones indebidas, manteniendo las extremides
con en su propio eje y con el tronco y la pelvis .
• Colocar la extremidad superior en extensión , evitando la separación , y la retropulsion del
hombro.
• Mantener los dedos de la mano en ligera separación ,con discreta flexión , el pulgar en
posición media y toda la extremidad en supinación.

• Mantener el pie plejico en una posición de 90 °, para evitar el pie equino(el pie equino o
péndulo es un deformidad en que aparece flexión plantar de toda la zona tobillo forma un
ángulo en la dirección de la planta del pie y este cuelga en posición de extensión, si el
trastorno no se corrige el individuo no podrá sostener el pie en posición normal, sin tocar el
piso con los talones . esta deformidad se debe a la contractura de los gemelos y el soleo. El
daño al nervio peroneo provoca pie péndulo , lo que también ocurre con la perdida de
flexibilidad de talón de alquiles)
• Colocar las piernas deben colocarse en posición de semí flexión en posición anatómica, con
los pies orientados hacia el techo, pueden utilizarse diferentes accesorios; bolsa de arena o
cajón de madera acolchado
• Evitar el contacto de la parte inferior del talón con la superficie del colchón, mediante algún
accesorio( aro de goma o un rollo de tela).
• Controlar la rotación externa de cadera con los diferentes accesorios en la articulación
coxofemoral o de cadera es un diartrosis y tiende a girar hacia afuera cuando el sujeto esta
sobre su espalda . para evitar dicha deformidad hay que colocar algún accesorio ej. Rollo
trocantereo que vaya desde la cresta iliaca a la porción media del muslo, las personas
hemiplejica pueden presentar deformidad por rotacion externa de cadera.
• Explicar al paciente la importancia de cada cuidado.
• Se utilizar la ropa de cama justa para mantener el cuerpo a una temperatura adecuada.
• Realizar educación a la familia si en el momento se encuentra con el paciente.
• Observar la características de la piel en busca de anormalidades.
• Pedir al paciente que colabore en los cambios de posición .

Decúbito lateral
• Alinear la cabeza y la columna vertebral y apoyando en una almohada
• Alinear el cuerpo en forma apropiada para evitar que los hombros, cintura y cadera queden
torcidas
• Colocar los hombros y codos en flexión y apoyar el brazo que queda arriba en una
almohada
• De estar el paciente apoyado sobre su lado sano ,la pierna plejica queda arriba esta debe
estar semiflexionada a la altura de la cadera y de la rodilla , acomodar la pierna a la altura
de la cadera. por medio de un almohada
• Controlar la posición del pie con diferentes accesorios.
• Si la pierna plejica queda abajo, debe quedar en semí flexión, controlando evitar el equino.
Decúbito prono
• Voltear la cabeza hacia un lado y alinear con el resto del cuerpo.
• Colocar los brazo en abducción y guiarlos hacia fuera en la articulación del hombro; los
codos quedan en flexión
 • Mantener las extremidades inferiores en posición neutral.
• Suspender los dedos de los pies sobre el borde del colchón
• colocar debajo de la pelvis una almohada u tro accesorio que valla desde el nivel del
ombligo hasta el tercio superior del muslo(ayuda a promover la hiperextencions de las
articulacione de la cadera)
● Ejercitar en forma pasiva las extremidades afectadas y desplazarlas por su amplitud total de
movimientos cuatero o cinco veces por dia para conservar la movilidad articular

Las barandas de la cama deben permanecer colocadas si el paciente esta en riesgo de caerse

Plan de cuidado a un paciente en sillón de ruedas

• Posición correcta en sillón de ruedas

• Mantener una postura adecuada ;
• La espalda debe estar paralela al respaldo de la silla, pegada al respaldo
• La articulación de la cadera , rodilla y tobillo en ángulo de 90°
• Los brazos deben estar apoyados en los apoya brazos o en la mesa escotada
• Los pies apoyados en los apoya pies.
• La zona postero inferior Colocar un almohada o aro para disminuir la presión en sacra del
paciente .

o Utilización de dispositivos ortopédicos para el cuidado de las posturas

• Utilizar las Férulas Antebraquiopalmares con periodos de descanso según indicación, o

Rodillo de telas para evitar la mano en garra
• Uso de cabestrillo
• Uso de vendaje en ocho
• Almohadón en cuña para la mano pléjica , y ejercicios de movilización en una palangana de
agua tibia para favorecer la movilización y disminuir la espasticidad.

Diagnostico de enfermeria:Pontencial riesgo de alteración de la integridad de los tegumentos

relacionado con la perdida de la movilidad y disminución o perdida de la sensibilidad.

Objetivos de tratamiento
✔ Evitar ulceras y escaras por decúbitos y sus complicaciones.
✔ Conservacion de la piel intacta sin maceracion.
✔ Participacion activa en los cambios de posicion y rotacion.

Plan de cuidado de enfermería .

 • Movilización cada 1,2 o 3 hs en funcion del riesgo de cada paciente en forma programada e
individualizada , debiendo repartirse el peso del enfermo de una manera uniforme , a fin de
evitar dolores musculares.
• Registrar los horarios de cada cambio para asegurar una adecuada continuidad en los
cuidados , y realizar los cuidados posturales.
• En decúbito supino: las zonas a proteger son fundamentalmente la pelvis y los talones.
• En decúbito prono: las zonas a proteger son las rodillas, dedos de los pies y espina iliaca
antero superior
• En Decúbito lateral : se protegerán trocánteres , rodillas y tobillos colocando las almohadas
convenientemente, teniendo la precaución de colocar almohadas entre las piernas a fin de
evitar que una rodilla apoye sobre la otra.
• En sedestacion se protegerá el relieve isquiático y las prominencias coccígea .
• Aconsejar la utilización de aros o almohadones para disminuir la presión prolongada.
• Para Reducir la presión local puede utilizarse la piel de oveja, un colchón de agua , un
colchón de agua o aire o almohadilla de siliconas.
• Concientizar al paciente y su familia que ningún dispositivo puede sustituir eficazmente el
cuidado minucioso de la piel .
Se enseñar al paciente y su familia como evaluar los signos de alarma ej. Enrojecimiento
• Evitar la arrugas en la ropa de cama, como mantenerlas secas la humedad es
responsable de la maceración cutánea .
• Se vigilara a los enfermos incontinentes para evitar la maceración de la piel y la
proliferación microbiana
• Evitar el uso de pañales descartables, salvo para la realizacion de actividades colocando un
pañal de tela arriba del descartable.
• Reeducacion vesical e intestinal para evitar la incontinencia
• Enseñarle a pararse en la barra (salvo contraindicación medica) con el fin debitar la presión
prolongada en la zona sacra, enseñarle al familiar para que lo realice .
• Dieta adecuada en proteínas , y vitaminas –balance nitrogenado positivo--.
• Valorar el estado de la piel en cada movilización.
• Enseñar al paciente a que se cambie de posición.
• Los masajes son útiles , ya que activan la circulación tisular y favorece la relajación
muscular aumentando su bienestar y confort.
• Reforzar el autoconcepto.
La prevención de la ulcera constituye un importante reto para enfermería , debiendo convertirse en
un parámetro de calidad de los cuidados dispensados en el medio hospitalario
“La mejor forma de tratar una ulcera por presión es evitar que se produzca “
Cambios de posición
● Deberán realizarse cada 2 o 3 hs constituyen esta una rutina satisfactoria , pero siempre es
necesario tener en cuenta la sensibilidad de la piel y la tolerancia del paciente. La
importancia de esta actividad radica en evitar las ulceras por decúbito y debe ser transmitida
a la familia para realizar los cuidados en el hogar.

Diagnostico de enfermeria:Alteración del bienestar, dolor; hombro / mano dolorosa relacionado

con la hemiplejia y desuso.

Objetivo de tratamiento:
 ✔ Ausencia o disminucion de dolor o malestar del hombro

• Realizar movimientos y cambios de posición adecuados del miembro superior afectado.

• Si el paciente esta sentado colocar el brazo afectado sobre una mesa escotada, almohada en
cuña.
• Si el paciente esta practicando marcha debe usar cabestrillo.
• Es muy importante apoyar con fuerza la base de la mano sobre una superficie firme.
• La elevación del brazo y la mano también es importante para evitar el edema de la mano que
esta en posición dependiente.
• Los pacientes con dolor constante es posible que requiere analgésico, s. m. p.

Diagnostico de enfermeria: Alteracion de la comunicación relacionado con el daño

cerebral

Objetivo de tratamiento:
✔ Mejoramiento de la comunicacion

• Colocarse frente al paciente y establecer contacto visual

• Hablar de forma normal y en tono normal.
• Utilizar frases cortas y hacer una pausa entre frases para que el paciente entienda lo
que se le dice.Limitar la conversación a conversación a cuestiones practicas y
concretas,
• Utilizar gestos imágenes y objetos.
• Cuando el paciente utilice o manipule un objeto, decir de que objeto se trata.
• Utilizar siempre las mismas palabras y gestos al dar instrucciones o hacer preguntas.
• Minimizar los ruidos y sonidos extraños. El ruido de fondo excesivo puede distraer
al paciente o dificultar que entienda el sentido de lo que se le dice
• Profesionales y flia evitar completar las frases que esta emitiendo el paciente....
puede provocar que el paciente se sienta mas frustado y no le permitehablar.
• Profesionales y flia no refuerzan la fijación de la palabra , hablarle con palabras
simples y claras.
• Dar al paciente tiempo suficiente para responder a la comunicacion verbal.

Diagnostico de enfermeria:Alteración de la eliminación intestinal- diarrea constipación ,

relacionado con alteración autónoma

Objetivos de tratamiento:
✔ Lograr la eliminacion intestinal dentro de los parametros normales.

• Evaluar habito intestinal previo

• Planear un habito intestinal evacuatorio para lo cual se deberá tener en cuenta que los
reflejos gastrointestinales y duodeno cólicos naturales se presentan aproximadamente 30
minutos después de una comida ; sentarlo en el inodoro para crea un habito evacuatorio
luego de una comida
• El programa de entrenamiento para defecar tiene la ventaja de aprovechar los reflejos
 naturales del paciente, la regularidad, horarios, nutrición, y líquidos . el ejercicio y una
posición correcta promueve la defecación en forma prevenible .
• Fomentar la ingesta de liquido y alimentos adecuados (ricos en fibra)
• Fomentar la actividad
• Suministrar ablandadores spm
• Proporcionar intimidad
• Enseñarle a realizar masajes intestinales en sentido de las agujas del reloj
• Posición adecuada.
• Conservar el auto concepto del pacientes.

Diagnostico de enfermeria:Alteración de los patrones miccionales relacionado con flacidez de

vejiga.

Objetivos de tratamiento:
✔ Conservacion de un mejor control vesical
✔ Prevencion de infecciones urinarias.

● Ofrecer el orinal cada 2Hs o 3Hs.

● IMantener al paciente con la piel limpia y seca.
● Educar sl paciente sobre la ingesta de liquido 2 a 3 litros por día
● control de diuresis , y registro.

Diagnostico de enfermeria:Potencial alteración de la sexualidad relacionada con ....

Objetivo de tratamiento:
✔ Actividad positiva con respecto a los metodos alternativos de expresion sexual.

Como toda persona el paciente con hemiplejia tiene su sexualidad y la necesidad de expresar sus deseos, impulsos
y sentimientos .la ocurrencia de la hemiplejia que provoca alteraciones psicosomáticas , es un episodio en este
proceso de aprendizaje:
● Evaluar el momento adecuado para abordar el tema de la sexualidad con el paciente, no
forzar situaciones y brindar información.
● El enfermero debe tener presente que no existe una conducta sexual única para todos los
seres humanos
● Es necesario crear un clima de confianza, sin prejuicios de tal manera que favorezca la
comunicación.
● Brindar información sobre el orientador o consejero sexual del equipo interdisciplinario
quien además de poseer sólidos conocimientos , debe transmitir confianza, tener una mente
abierta y positiva frente a la sexualidad , demostrando disposición para discutir sobre el
tema cuando el paciente lo solicite o sugiera respetando sus hábitos , preferencias y
evitando juicios de valor.
Diagnostico de enfermeria :Alteración de grupo familiar relacionado a la enfermedad y cuidado
de un enfermo.

Objetivo de tratamiento:
✔ Mantener la ansiedad familiar a un nivel manejable

● Ofrecer asesoramiento y apoyo a la flía sobre la enfermedad y cuidados personales—labado

de dientes, peinado otros.
● Informarle sobre objetivos y tiempos de la Rehabilitación.
● Aconsejarles que no ayuden al enfermo en actividades que el puede realizar—aunque les
lleve mas tiempo----.
● Informarles sobre los servicios utiles.

Diagnostico de enfermeria: Déficit en los cuidados personales relacionados con daño cerebral.

Objetivo de tratamiento:

✔ Adaptacion a los dispositivos auxiliares.

✔ Mejor manejo de los tiempos y recursos

● Solicitar que participe en su higiene personal, primeramente que comience del lado sano
(peinarse, cepillarse los dientes)
● Insistir en la actividad dado que por repetición puede aprender varias tareas motoras.
● La vestimenta si es posible solicitarle que se lo provea de un talle mas del que usa.
● Cada prenda se coloca primero del lado afectado y en el orden que deben colocarse

Diagnostico de enfermeria: Dificultad para deglutar alimentos - tragar , relacionado con

afeccion del nervio craneal

Objetivos de tratamiento:
• Ayudar al paciente con los alimentos
• Colocar los alimentos del lado no afectado de la boca
• Contar con mas tiempo ala hora de la alimentacion
• Colocar al paciente bien sentado, la hora de la alimentacion, con la espalda recta
preferentemente sentarlo en una silla
Conclusiones
Este programa de cuidado ayuda a unificar criterios entre el grupo de profesionales , sin dejar de
lado que cada usuario es unico y que la atención requiere de cuidados personalizados e
individualizados

BIBLIOGRAFÍA

MANUAL DE NUEROLOGIA EL ATENEO Editorial Bs As

LAS ULCERAS POR PRESION JC.LOPEZ CORRAL M.D CANO ROMERO M.J ARGUELLO
DOMÍNGUEZ.
Estrategias metodologicas para talleres de sexualidad . 2da edición Jorgr Humberto vanegas osorio.
Editorial manual moderno.México d.f santa fe bogota.
Los discopacitados y la sexualidad . bernadette sioulier.colección resorte
Conclusiones
Este programa de cuidado ayuda a unificar criterios entre el grupo de profesionales , sin dejar de
lado que cada usuario es unico y que la atención requiere de cuidados personalizados e
individualizados

BIBLIOGRAFÍA

MANUAL DE NUEROLOGIA EL ATENEO Editorial Bs As

LAS ULCERAS POR PRESION JC.LOPEZ CORRAL M.D CANO ROMERO M.J ARGUELLO
DOMÍNGUEZ.
Estrategias metodologicas para talleres de sexualidad . 2da edición Jorgr Humberto vanegas osorio.
Editorial manual moderno.México d.f santa fe bogota.
Los discopacitados y la sexualidad . bernadette sioulier.colección resorte