Universidade Federal do Rio de Janeiro – Campus Macaé

Disciplina Saúde da Mulher (Ginecologia e Obstetrícia)

- Internato -

Discussão de Caso Clínico:

Caso Clínico 10:

Uma mulher de 18 anos, Gesta II / Para I (PN) / Aborto 0,

com 35 semanas de gestação, tem história de Doença de Graves
e está em tratamento com propiltiuracil 100 mg/dia via oral. Ela
afirma que há 1 dia está sentindo-se como se “o coração
estivesse dando galopes”. Ela também se queixa de nervosismo,
sudorese e diarreia.

Ao exame, a paciente parece ansiosa, desorientada no tempo

e no espaço e, de certo modo, confusa. A temperatura axilar é de
38,2ºC, a PA é 150 x 110 mmHg, a FC é de 140 bpm com sopros
sistólicos 3+/4+ e a FR é de 25 ipm. Os pulmões estão limpos à
ausculta. A altura do fundo uterino é de 34 cm e o útero está
eutônico. O toque vaginal não apresenta nenhuma anormalidade. A
palpação da tireoide mostra a mesma levemente dolorosa e
aumentada de volume. O traçado da CTG mostra uma linha de
base oscilatória na faixa de 160 bpm, sem desacelerações. Não
há contrações uterinas. Os reflexos tendinosos profundos são
4+/4+ e com clono. A contagem de leucócitos é de 20.000/mm³.

 Qual o diagnóstico mais provável ? Crise Tireotóxica.

 Qual a possível etiologia para o aparecimento desse quadro?
Hipertireoidismo devido à Doença de Graves que é uma
doença autoimune em que ocorre produção de anticorpos
 que causam a hiperestimulação da tireoide ao agirem no
receptor de TSH.
 Qual o melhor manejo dessa paciente ? Manter o
propiltiouracil e adicionar beta-bloqueador + corticoide
(para prevenir a conversão periférica de T4 em T3).
Dependendo do tempo de uso do PTU deve-se mudar para
metimazol (MMI) devido a menor hepatotoxicidade.

Tireotoxicose na gravidez
DEFINIÇÕES
HIPERTIREOIDISMO: Síndrome causada por excesso de hormônio tireoidiano, levando
a nervosismo, taquicardia, palpitações, perda de peso, diarreia e intolerância ao calor.
TEMPESTADE TIREOIDIANA (CRISE TIREOTÓXICA): Tireotoxicose extrema
que leva à disfunção do SNC (coma ou delirium) e à instabilidade autonômica (hipertermia,
hipertensão ou hipotensão).
DOENÇA DE GRAVES: Doença autoimune caracterizada pela produção de anticorpos
anormais que agem no receptor do hormônio estimulador da tireoide (TSH, do inglês
thyroid-stimulating hormone), causando hiperestimulação da tireoide. É a causa mais
comum de tireotoxicose nos Estados Unidos, associado ao bócio difusamente alargado.
TIROXINA LIVRE (T4): Hormônio tiroxina não ligado ou biologicamente ativo.
MEDICAÇÕES ANTITIREOIDIANAS TIONAMIDAS: PTU e metimazol (MMI),
medicações que inibem a síntese dos hormônios tireoidianos, são as duas medicações
tionamidas aprovadas para uso nos Estados Unidos.
ABORDAGEM CLÍNICA
O hipertireoidismo é raro na gravidez, ocorrendo em 1:2.000 gestações. Os sintomas
de tireotoxicose incluem taquicardia, intolerância ao calor, náuseas, perda de peso
ou falha em ganhar peso apesar de ingestão adequada de alimento, tireomegalia, sopro
tireoidiano, tremor, exoftalmia e hipertensão sistólica. A causa mais comum de
hipertireoidismo na gravidez é a doença de Graves, distúrbio autoimune no qual
são produzidos anticorpos que imitam a função do TSH. Esses anticorpos estimulam
a glândula tireoide a produzir mais hormônio tireoidiano, levando aos sintomas
responsáveis pela tireotoxicose. O diagnóstico de hipertireoidismo é confirmado na
presença de tiroxina livre elevada e níveis baixos de TSH sérico. O tratamento durante
a gravidez pode ser clínico ou cirúrgico; todavia, geralmente o hipertireoidismo na
gravidez é tratado clinicamente. O PTU em geral é aceito como fármaco de escolha
na gravidez. O PTU inibe a conversão periférica do T 4 em T3, mas pode, de certa
forma, cruzar a placenta. O MMI é outra opção. Tanto o PTU quanto o MMI cruzam
a placenta e podem levar ao hipotireoidismo neonatal transitório. Como o MMI tem
sido associado, possivelmente, à aplasia da pele (defeitos congênitos da pele ou do
escalpo), o PTU geralmente é o fármaco de escolha na gravidez. O iodo radioativo é
contraindicado na gravidez devido aos efeitos fetais. A tireoidectomia é reservada aos
pacientes que não obedecem ao tratamento ou que não toleram a terapia. Os riscos
da cirurgia incluem paralisia das cordas vocais e hipoparatireoidismo.
A tempestade tireoidiana é uma complicação rara do hipertireoidismo, porém,
com risco à vida. Os sintomas sugestivos de tempestade tireoidiana incluem estado
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mental alterado, hipertermia, arritmia cardíaca, hipertensão, vômitos e diarreia.
Infecção, cirurgia, trabalho de parto ou parto, ou outros estressores podem desencadear
a tempestade tireoidiana em pacientes com hipertireoidismo. Insuficiência
cardíaca congestiva pode resultar dos efeitos da tiroxina sobre o miocárdio. Como a
taxa de mortalidade associada à tempestade tireoidiana é alta, a identificação precoce
acurada é crucial. Essas pacientes são melhor monitoradas na unidade de tratamento
intensivo (UTI). O PTU é administrado por via oral ou por sonda nasogástrica.
Os β-bloqueadores são utilizados para controlar os sintomas de taquicardia; contudo,
eles devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.
Acetaminofeno ou mantas de resfriamento são usados para hipertermia. Os corticosteroides
também podem ser usados para prevenir a conversão periférica de T 4 em T3.
O hipertireoidismo materno pode resultar em hipertireoidismo ou hipotireoidismo
fetal. Quando identificado antes do nascimento, o feto deve ser tratado com a
administração materna de PTU ou com injeção intra-amniótica de tiroxina (hipotireoidismo
fetal). A falha em identificar tireotoxicose fetal pode resultar em hidropisia
não imune e morte fetal.
Recentemente, o hipotireoidismo subclínico materno tem despertado interesse,
uma vez que a condição pode estar associada a efeitos adversos sobre o desenvolvimento
neurológico e a inteligência na infância. Há alguma evidência de que a
reposição de levotiroxina no primeiro trimestre pode levar a um melhor resultado.
Atualmente, não há consenso sobre o rastreamento universal para hipotireoidismo
materno; contudo, as pacientes com risco aumentado ou com sintomas devem, certamente,
ser submetidas a rastreamento.