ESTRATEGIA DE REVISIÓN PRIMARIA (ABC) Y REVISIÓN SECUNDARIA

EN LA APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO.

Valoración primaria y resucitación

Su objetivo es evitar la muerte inmediata del paciente detectando las situaciones que
ponen en riesgo su vida, resolviéndolas de inmediato. Lo realizamos siguiendo la clásica
regla del A, B, C, D, E, donde A representa la vía aérea y control cervical bimanual, B la
ventilación, C la circulación, D el estado neurológico y E la exposición corporal completa
y control ambiental. Se iniciará con la A y finalizará con la E; no se pasará de una letra a
otra sin haber resuelto previamente la anterior.

Se deberá garantizar una vía aérea (VA) permeable, con control bimanual y ligera
tracción de la columna cervical, maniobra fundamental para la supervivencia del paciente,
al proporcionar una ruta expedita para el intercambio de aire entre los pulmones y el medio
externo, sin descuidar la columna cervical. Permite reconocer la obstrucción al paso de
aire en las vías aéreas superiores y solucionarlo. La causa más común de obstrucción de
la vía aérea en el paciente inconsciente es la caída del paladar blando y la lengua, sin
embargo, no hay que olvidar la posibilidad de que el vómito, sangrado, secreciones y otros
objetos extraños puedan ocluirla. Se procederá a la remoción del casco en caso de que el
paciente lo llevase puesto.

Para lograr la permeabilidad de la vía aérea se deberá efectuar la maniobra de tracción

mandibular o la subluxación de la mandíbula (triple maniobra modificada) para obtener
un canal de aire libre; en el paciente con traumatismo estas maniobras deben efectuarse
manteniendo una inmovilización manual lineal de la columna cervical, pero si no
logramos su apertura (ante la posibilidad de muerte) estaría indicada la maniobra
"frentementón". Además se cuenta con dispositivos facilitadotes como son las cánulas
orofaríngeas y nasofaríngeas. Una vez controlada la VA, y si está indicado, se procederá
a la consecución de una VA definitiva mediante maniobras avanzadas: intubación
endotraqueal (IET), mascarillas laríngeas (LMA) o combitubo y VA quirúrgica. La
elección del dispositivo más apropiado se basa en la capacidad y destreza del evaluador
para colocarlos, de la disponibilidad de los dispositivos y, sobre todo, de la necesidad del
paciente. Una vez más, y de forma reiterativa, debemos insistir en que en todo momento
se mantendrá un control estricto y constante de la columna cervical mediante la tracción
bimanual.

Ventilación y oxigenoterapia suplementaria. Una vez lograda una vía aérea permeable
evaluaremos si existe un correcto intercambio de aire entre el medio ambiente y los
pulmones; escuchamos, vemos y sentimos si el paciente ventila, y se valorarán signos de
hipoxemia y trabajo respiratorio. En caso de que exista paro respiratorio iniciaremos el
protocolo con ventilación de rescate. Si la ventilación está presente debemos enriquecer
el aire inspirado con oxígeno suplementario (el oxígeno es la medicación fundamental del
traumatismo), administrado a través de la mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por
minuto; debemos administrar oxígeno suplementario para garantizar una FIO2 mayor a
0,85. Posteriormente se valora la forma, la simetría en la expansión y la integridad de la
pared torácica con objeto de detectar la presencia de neumotórax hipertensivo (en cuyo
caso se efectúa punción torácica descompresiva), neumotórax abierto (sellando con un
dispositivo de válvula), o tórax inestable (procediendo a fijar el segmento afectado, en
caso necesario). Con la finalidad de monitorizar al paciente se indica la colocación de un
oxímetro de pulso y/o un capnógrafo.

Circulación y control de hemorragias exanguinantes. Se buscarán signos de shock

(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulso radial, tensión arterial [TA] y signos
de mala perfusión periférica y central). Se localizarán puntos de sangrado externo
procediendo de inmediato al control del mismo con presión directa, presión indirecta,
elevación de la extremidad y vendajes compresivos (en este orden) hasta lograr el control
total de la hemorragia. En función del mecanismo lesional habrá que considerar la
presencia de hemorragias internas. En el caso de sospecha de hemorragia intraabdominal
o intratorácica se iniciará el transporte de inmediato. Se debe contemplar la posibilidad de
compromiso mecánico directo por contusión miocárdica, en cuyo caso es imprescindible
la monitorización electrocardiográfica con un adecuado manejo de agentes antiarrítmicos,
o por taponamiento cardiaco, procediendo a la monitorización electrocardiográfica y a la
pericardiocentesis de urgencia.

Las lesiones medulares pueden ocasionar estado de shock por pérdida de la

vasomotricidad. El acceso venoso e inicio temprano de la reposición de volumen es
importante en el caso del shock de origen hemorrágico, utilizando dos vías gruesas con
catéteres cortos periféricos 14 ó 16, y soluciones cristaloides, preferentemente solución
salina isotónica. En caso de shock cardiogénico por contusión miocárdica, o por
taponamiento cardiaco, se debe evaluar la hemodinamia del paciente para definir la
estrategia de reposición de volumen. Si la etiología del shock está dada por traumatismo
medular, la reposición de volumen debe ser cuidadosa, estando indicados corticoides y
medicamentos vasopresores. En todo caso la reposición de volumen debe tener como
principal meta el restablecimiento de la perfusión tisular.

Deterioro neurológico. Se determinará en qué grado el traumatismo afecta al nivel de

conciencia del paciente. Se usarán métodos sencillos y de fácil aplicación que nos
proporcionen un nivel de información adecuado. Se usan habitualmente dos tipos de
valoración alternativos para determinar el nivel de conciencia:

1) COC: consciente, obnubilado, coma.

2) APDN o AVDI: alerta (despierto), palabra (respuesta a la) o al estímulo
verbal, dolor (respuesta al), no responde, inconsciente.
3) Intubación endotraqueal (IET) si el paciente está inconsciente
(referencia: Glasgow Coma Scale [GCS] < 9). El examen se complementa con la
valoración pupilar, determinando tamaño, simetría y reactividad de la misma.

E
 Exponer la totalidad del cuerpo para constatar lesiones, evitando la hipotermia
(cuidado especial en niños). Este punto es decisivo porque permite determinar la
localización y extensión de las lesiones. Una situación a considerar es que la evaluación
en la calle debe circunscribirse sólo a aquellas áreas donde se sospeche lesión, cuidando
en todo momento la integridad y pudor del paciente. En todo paciente con traumatismo
multisistémico se debe proceder al empaquetamiento integral, realizando sólo aquellos
procedimientos de estabilización que sean estrictamente indispensables; no se debe perder
tiempo valioso para el paciente intentando procedimientos que no hayan demostrado su
efectividad o que retrasen el traslado. El manejo definitivo del paciente y de sus lesiones
sólo puede llevarse a cabo en el hospital adecuado.

VALORACIÓN SECUNDARIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Tras finalizar la evaluación inicial, diagnosticando las lesiones de que producen riesgo
vital y tratándolas de inmediato, el médico de urgencias procederá a una evaluación
sistemática de cabeza a pies, buscando lesiones asociadas al trauma.

Se denomina fase de valoración secundaria que siempre ira asociada a tratamiento

definitivo de las lesiones descubiertas. Aunque la aplicación terapéutica no sigue el patrón
de lesión diagnosticada, lesión tratada.

Siempre estará presidida la actuación del médico, por la máxima de trabajar con
paciente estable.

Será una fase más lenta en tiempo, aproximadamente de dos minutos y en ella se
descubrirán lesiones no vitales y además otras lesiones de carácter vital no descubiertas
en valoración inicial; por ejemplo neumotórax evolutivos, roturas esplénicas etc.

La evaluación secundaria tiene como objetivo la identificación y manejo de lesiones

que no resultaron en muerte inmediata, pero que son fatales en el corto plazo (ej.
laceraciones de vísceras sólidas) o que son potencialmente fatales si son desatendidas (ej.
fracturas expuestas). Esta etapa está marcada por la meticulosa búsqueda de lesiones.
 El examen físico es irremplazable como método de aproximación. La pesquisa de
dolor a la palpación y lesiones externas debe gatillar la sospecha y búsqueda de lesiones.

En cuanto al manejo, es recomendable asegurar los accesos vasculares. En pacientes

conscientes y orientados, no hay necesidad de instalar sonda nasogástrica. La instalación
de sonda Foley es recomendable en los pacientes que requieren evaluación prolongada
con técnicas de imágenes y cuando no existe seguridad sobre la indemnidad de la columna
cervical.

En pacientes estables, el examen físico será seguido por una evaluación radiológica
focalizada basada en la sospecha clínica. En general, las radiografías de tórax PA y pelvis
son efectuadas de rutina. La evaluación radiográfica sistemática de las extremidades es
también útil y conlleva mínima morbilidad.

En los pacientes estables, la evaluación continuará con imágenes más detalladas. Si se

pesquisa alteración de conciencia y déficits neurológicos, sospecha de lesión de grandes
vasos o trauma abdominal, es conveniente solicitar una tomografía computada (TC). La
TC abdominal es altamente específica, sin embargo su sensibilidad se ve afectada por
heridas en el diafragma, páncreas o perforaciones gastrointestinales, en particular si la TC
es realizada inmediatamente después de acontecer el trauma. Una de las principales
ventajas de la tomografía es la evaluación de lesiones abdominales, permitiendo un
manejo conservador, evitando laparotomías innecesarias.

En pacientes estables pero con trauma grave, la TC facilita la toma de decisiones

clínicas para enviar al paciente a una unidad de cuidados críticos, pabellón quirúrgico o a
la unidad de radiología intervencional. En general, los pacientes inestables no deben ser
enviados a la unidad de radiología mientras no se haya logrado asegurar la vía aérea y el
soporte hemodinámico básico. El FAST (Focused Assessment of Ultrasonography in
Trauma) es una herramienta irremplazable en el manejo de pacientes inestables en la
unidad de emergencia.

Al evaluar un paciente con compromiso hemodinámico, debemos ser metódicos en la

búsqueda de la lesión que está provocando la hipovolemia. Si no es posible encontrar una
causa en la evaluación primaria y secundaria, la sospecha de una lesión intraabdominal es
alta. En esta situación el FAST es capaz de identificar líquido libre, en general por sobre
250 mL. El lavado peritoneal diagnóstico, si bien es útil para detectar líquido libre, ha
caído en desuso, siendo reemplazado por la ultrasonografía de urgencia.

La conjunción de un paciente inestable con examen de ultrasonografía positivo es

indicación absoluta de manejo quirúrgico inmediato. Las consultas con especialistas, tales
como neurocirujanos y traumatólogos, son recomendables en forma temprana.

Por ende, los pacientes con lesiones significativas deben ser trasladados, una vez que
hayan sido estabilizados, a centros de mayor complejidad y con disponibilidad de
especialistas. En la unidad de emergencia, los pacientes deben ser monitorizados con
control de signos vitales periódico y electrocardiográfico continuo, buscando arritmias.

En los pacientes comprometidos de conciencia o que van a requerir cirugía, se deben

instalar sonda urinaria para medir diuresis y evaluar hematuria, y sonda nasogástrica, para
descomprimir el estómago y evaluar la presencia de sangre. En caso de trauma uretral o
facial, es preferible no instalar las sondas hasta que se corrobore la indemnidad de la uretra
y región nasofaríngea.

Por otro lado, en los pacientes estables y despiertos que pueden orinar por sí mismos,
la sonda nasogástrica puede inducir vómitos, y deja el esfínter esofágico inferior abierto
aumentando el riesgo de aspiración. Los estudios de laboratorio recomendados incluyen
la clasificación de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, pruebas de coagulación,
hemograma, glicemia y test de embarazo en mujeres en edad fértil. Exámenes más
específicos como pruebas hepáticas o bioquímicas, exámenes toxicológicos y de orina,
deben ser evaluados en cada caso particular.

Las intervenciones correspondientes a la evaluación secundaria incluyen el monitoreo

de presión intracraneana, ventriculostomía, administración de antibióticos para fracturas
expuestas, instalación de tubos de drenaje torácico, estabilizador de pelvis, laparotomía o
angiografía, inmovilizadores de extremidades en caso de fracturas, cubrir las heridas
expuestas y administrar el toxoide contra el tétano. Una vez que la evaluación secundaria
ha terminado, y ya se ha hecho el diagnóstico y manejo de las lesiones potencialmente
fatales, se puede proseguir con el siguiente paso, que es la disposición del paciente y la
evaluación terciaria.

Evidentemente la disposición del paciente dependerá de las lesiones diagnosticadas.

Pacientes con mecanismos de traume leve o moderados, sin compromiso de conciencia,
orientados, no-intoxicados, confiables, con evaluación negativa para lesiones mayores,
que pueden deambular sin ayuda y con red de apoyo, pueden ser manejados en forma
ambulatoria. Mientras que los otros pacientes deben ser monitorizados y evaluados en
forma sistemática dentro del ámbito hospitalario.

Conceptos y principios de la resucitación y estabilización del paciente durante

su atención inicial extra o intrahospitalaria, de acuerdo a las prioridades.

El consenso internacional sobre paro cardíaco, conocido como «estilo Utstein», define
el paro como el cese de la actividad mecánica cardíaca, confirmado por la ausencia de
conciencia, pulso detectable y respiración (o respiración agónica entrecortada). La muerte
súbita cardíaca se define como la que ocurre de modo inesperado, dentro de la primera
hora del comienzo de los síntomas, en pacientes cuya situación previa no hacía previsible
un desenlace fatal. Muerte súbita y paro cardiorrespiratorio (PCR) suelen usarse como
sinónimos. Ambos son conceptos de límites arbitrariamente establecidos en torno a un
mismo fenómeno. El concepto de muerte súbita tiene un enfoque fundamentalmente
epidemiológico, y el de PCR es de orientación clínica.

Aunque las causas del paro respiratorio y cardíaco son diversas, desde el punto de vista
asistencial se tiende a considerar como una entidad única denominada PCR. La
interrupción de una de las dos funciones vitales lleva rápida e indefectiblemente a la
detención de la otra, por lo que su manejo se aborda de forma conjunta. El conjunto de
medidas aplicadas para tratar el PCR ha sido denominado «resucitación».

Resucitación

La resucitación cardiopulmonar (RCP) se define como el conjunto de maniobras

encaminadas a revertir el PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar después, la
respiración y circulación espontáneas con el fin de evitar la muerte por lesión irreversible
de órganos vitales, especialmente del cerebro.

Reanimación es definido por la Real Academia Española (RAE) como el "Conjunto

de medidas terapéuticas que se aplican para recuperar o mantener las constantes vitales
del organismo". Además, señala que "Reanimar es dar vigor, restablecer las fuerzas, hacer
que recobre el conocimiento alguien que lo ha perdido". En medicina, la palabra
"reanimación" debe ser entendida como un conjunto de medidas terapéuticas que se
aplican para recuperar y mantener las funciones vitales del organismo.

En consecuencia, se entiende por reanimación cardiopulmonar o cardiorrespiratoria el

"conjunto de medidas de soporte vital, básico y avanzado, que intentan restablecer la
función cardiopulmonar una vez que en una persona se ha producido un paro
cardiorrespiratorio". Clínicamente el paro cardiorrespiratorio se define por tres hechos
fundamentales: 1) Pérdida de conciencia; 2) Apnea; y 3) Ausencia de pulso central.

Principios bioéticos de la resucitación cardiopulmonar

Las decisiones en la RCP deben estar basadas en los principios básicos de la ética. Las
situaciones de emergencia vital hacen más difícil la toma de decisiones. En los menores
de edad son determinadas por sus padres y/o tutores considerando el mejor interés del
menor. Existen situaciones en las que está claramente indicado el inicio de la RCP y otras
en las que está justificado suspender las maniobras. Otros aspectos éticos incluyen:
posibles donantes y el aprendizaje de maniobras. Su objetivo es la supervivencia y no la
restauración de funciones vitales.

La decisión de iniciar, limitar o suspender procedimientos de sostén vital, plantea

profundos problemas clínicos y éticos al médico, equipo de salud, paciente y su familia,
por lo que es importante tomar en cuenta los siguientes datos clínicos relativamente
relevantes: el pronóstico (neurológico) en RCP exitoso, los factores clínicos indicadores
de un paro CR irreversible, la RCP exitosa y morbilidad, y la mortalidad posterior.

Bajo los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía, justicia y futilidad,

que son inherentes a los seres humanos, se debe tener claro qué medidas se deben tomar
según el nivel de soporte vital y reanimación cardiocerebropulmonar de cada paciente.
 La importancia de estos aspectos nos hacen volver a los "Fines de La Medicina", pues
es a la luz de estos, que podremos ir seleccionando objetivos, aclarando dudas y definiendo
conductas para nuestros pacientes. Los fines de la medicina, hacia fines del siglo XX y de
nuestro nuevo siglo, fueron claramente conceptualizados y expresados en el documento
elaborado por el Hastings Center el año 1996.

Se definieron cuatro objetivos fundamentales, que son:

a) Prevención de las enfermedades y lesiones, y promoción de la conservación

de la salud.
b) El alivio del dolor y el sufrimiento causado por males.
c) La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.
d) Evitar una muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

Al menos los tres últimos objetivos tienen directa relación con el tema que
desarrollamos, siendo el último punto el de mayor cercanía. En aquellos pacientes
recuperables las maniobras de RCP, sin duda pueden evitar una muerte prematura; el
potencial conflicto, está en también buscar una muerte tranquila, para aquellos que sufren
de alguna condición letal.

Otros objetivos son:

− Preservar la vida
− Restablecer la salud
− Limitar las secuelas y discapacidades
− Respetar las decisiones individuales, derechos y privacidad

Las Guías de la American Heart Association publicadas en 2010 hacen mención a dos
principios éticos elementales en la atención al paciente, autonomía y futilidad, en
referencia a la capacidad del paciente de decidir sobre la terapéutica que desea o no recibir
como parte de su atención de salud, así como la utilidad de determinada medida. La
decisión de iniciar, limitar o suspender procedimientos de sostén vital, plantea profundos
problemas clínicos y éticos al médico, equipo de salud, paciente y su familia.

Aunque lo ideal es iniciar la RCP sólo en pacientes con posibilidades de ser

reanimados sin secuelas, esto es impredecible cuando se decide iniciarla. Por tanto, en el
medio extrahospitalario se tiende a la aplicación universal de las maniobras de SVB, salvo
si existen signos evidentes de muerte establecida. La asistencia a una PCR en el medio
hospitalario permite disponer en la mayor parte de los casos de información que facilita
la toma de esta decisión. En términos generales, las maniobras deben iniciarse en todos
los pacientes en los que existan posibilidades de recuperación para mantener
posteriormente una vida en condiciones aceptables.

Como en cualquier otra situación de emergencia, se asume habitualmente que el

paciente habría dado su consentimiento para ello (consentimiento presunto) si las
circunstancias se lo permitieran, pero esto no debe suponer el inicio precipitado y
automático de las maniobras de RCP a todos los individuos que presentan una PCR, ya
que dicha actitud conlleva en algunos casos una aplicación desproporcionada que da lugar
a situaciones dramáticas y penosas para el individuo y su familia (coma vegetativo
persistente sin posibilidades de recuperación neurológica) con prolongación inútil del
sufrimiento y consumo ineficaz de recursos asistenciales(encarnizamiento terapéutico).

En resumen:

1. Principio de Autonomía: es tener la libertad de elegir; basado en la capacidad

de los seres humanos para tomar decisiones sobre su propio cuerpo, y por tanto sobre la
vida y la muerte. Para ello se necesita que la persona sea capaz o competente como ya se
ha comentado en el tema anterior.
2. Principio de No maleficencia: (primium non nocere): principio ético que se
refiere a no hacer daño, abstenerse intencionadamente de hacer algo que sabemos que
puede causar daño. Hace referencia a la seguridad clínica o a la ausencia de riesgo ligada
a la atención sanitaria. Es el principio en el que debe fundamentarse siempre el médico a
la hora de tomar decisiones y también por supuesto en las decisiones de LTSV. Los
procedimientos o tratamientos contraindicados no serán utilizados por el médico, ni aún a
petición del paciente.
3. Principio de beneficencia: que quiere decir hacer el bien al paciente. Máximo
beneficio con el mínimo riesgo.
4. Principio de Justicia: principio de equidad para todos los ciudadanos, para
establecer la distribución de recursos. El médico debe tener una metodología de trabajo
que le ayude a aplicar su doctrina asistencial de manera eficaz (que sus decisiones
científicas tengan una base científica objetivable), efectiva (por lo cual se le exige que
obtenga los mejores resultados posibles con los recursos de los que disponga), y eficiente
(se le demanda que obtenga dichos resultados con el coste apropiado). Nunca la limitación
de los recursos debe justificar por sí sólo la LTSV.

Estabilización del paciente durante su atención inicial extra o intrahospitalaria,

de acuerdo a las prioridades.

 Fase Prehospitalaria

Creación de sistemas de atención del trauma

Estructurar un sistema de atención del trauma en nuestro medio incluye la creación de

un mecanismo de atención y transporte prehospitalarios mediante el fortalecimiento de la
red hospitalaria existente y la fijación de los diferentes niveles de atención de acuerdo con
los recursos disponibles en cada centro asistencial dotado adecuadamente del personal de
salud calificado en el manejo del paciente traumatizado, y provisto todo el sistema de una
red de comunicación eficiente.

Particularmente, en lo relacionado con la atención y transporte prehospitalarios, se

requiere de:

A. Grupo calificado de paramédicos

B. Grupo de cirujanos expertos
C. Personal administrativo
D. Programa de rehabilitación

El grupo de paramédicos comprende personas cuyo adiestramiento varía entre las 40

y 500 horas, de acuerdo con los niveles de atención.

Al paciente durante esa fase inicial se le asigna un nivel de prioridad de atención, así:

Emergente

a. Urgente.
b. Requerimiento de cuidado médico pero no emergente ni urgente.
 El objeto del cuidado prehospitalario, es entregar el paciente vivo para que sea
sometido a un cuidado definitivo.

Evaluación y reanimación en el sitio del trauma

En este momento, reconocer las anormalidades fisiológicas es más importante que

establecer su etiología.

Es importante el seguimiento estricto de un protocolo establecido por el sistema de

atención del trauma que incluya: prioridad del paciente, triage, tratamiento inicial,
comunicación y medidas terapéuticas avanzadas como cardioversión, desfibrilación y
manejo de la vía aérea.

− Necesidad de intervención inicial. Existen ciertas situaciones que requieren

intervención por los paramédicos en el paciente poli traumatizado: compromiso de la vía
aérea, fractura potencial de la columna cervical o torácica, tórax inestable y contusión
pulmonar, pérdida de la pared torácica, neumotórax abierto, traumatismo
craneoencefálico, sangrado externo obvio y fracturas de pelvis o de los miembros.
− Evaluación inicial. La evaluación inicial con el A, B, C: detectar la dificultad
respiratoria, la anormalidad en la excursión, simetría y movimientos torácicos, desviación
de la tráquea y el estado de las venas del cuello.
− Trauma Torácico. La atención de los pacientes con trauma torácico en la fase
prehospitalaria se inicia asegurando una vía aérea permeable y la administración de
oxígeno tan cercana al 100% como sea posible. La asistencia ventilatoria se utiliza cuando
es necesaria y la hiperventilación cuando hay evidencia de trauma craneoencefálico
severo. Con la sospecha de un neumotórax se inicia la administración de oxígeno y si no
existen contraindicaciones (por ejemplo, una fractura de columna), el transporte debe
realizarse en posición semisentada, vigilando cuidadosamente la aparición de un
neumotórax a tensión.
− El neumotórax abierto se trata con el cubrimiento del defecto en la pared
torácica con un apósito fijado en tres sitios: uno superior y dos laterales, disminuyendo la
posibilidad de un neumotórax a tensión y reduciendo el riesgo de contaminación. El
tratamiento de un neumotórax a tensión en el sitio del accidente depende de las
condiciones locales, el tiempo de transporte y la dirección médica que se tenga.
 − Sangrado externo. El sangrado externo se controla por presión directa
evitando el uso de torniquetes o vendas compresivas de alta presión. La administración de
líquidosparenterales no debe iniciarse en el sitio del accidente, sino camino al centro
hospitalario, pues estudios recientes han demostrado que su iniciación en el lugar del
accidente ocasiona pérdida de tiempo precioso en el tratamiento definitivo del paciente.
− Inmovilización de fracturas. Ante la sospecha de la existencia de una fractura
cervical debe procederse a la inmovilización mediante el empleo de un collar. La
inmovilización de fracturas en el sitio del accidente es útil si da como resultado el alivio
del dolor y la mejoría del estado circulatorio del miembro afectado.
− Objetos impactados. Los objetos impactados en cualquier lugar del organismo
deben ser dejados en su sitio para realizar su posterior extracción en condiciones
quirúrgicas.
− Intervención sin beneficio. Existen algunas situaciones en las cuales la
intervención prehospitalaria no tiene beneficio alguno: transección de la aorta, hemotórax
masivo, taponamiento cardíaco, ruptura del diafragma con hernia diafragmática aguda,
sección de la tráquea o de los bronquios, lesión del hilio pulmonar, ruptura cardíaca, lesión
valvular cardíaca aguda y aspiración de cuerpo extraño en la tráquea distal o en los
bronquios.
− Controversias. Existen controversias en cuanto a la aplicación de algunas
medidas terapéuticas en la fase prehospitalaria y entre ellas las más importantes son: el
uso de prendas antishock, la descompresión pleural y la cricotiroidotomía. En algunos
protocolos como el de Maryland, se indica el empleo de prendas antishock cuando la
presión sanguínea es inferior a SO mmHg en adultos: sin embargo, su empleo en esas
condiciones no es aceptado por todos los grupos. Existe sí un consenso en cuantoa sus
contraindicaciones: hemorragia incontrolable por encima del sitio de aplicación, dificultad
respiratoria y elembarazo en su tercer trimestre. La realización de una descompresión
pleural deberá evaluarse en cuanto a su riesgo-beneficio, teniendo presente la condición
clínica del paciente, la factibilidad de realizarla dadas las condiciones locales y la
calificación del personal y, finalmente, la distancia por recorrer. La cricotiroidotomía
necesita estudios científicos controlados para poder evaluar y elucidar su papel en la fase
prehospitalaria.
 − Triage: El Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos ha tomado
del Resived Trauma Score (RTS), y de elementos individuales de éste, un número de
criterios de trauma específico y otro número de conceptos sobre mecanismos del trauma,
para combinarlos y crear esquemas de variables, para ser usados en el sitio del accidente
con miras a realizar la distribución de los pacientes a los diferentes niveles de atención, a
fin de asegurar que el “paciente correcto llegue al centro de trauma correcto”. El uso del
RTS ha demostrado ser útil también para realizar el triage en los pacientes pediátricos. El
esquema de variables o esquema de flujo comprende cuatro pasos básicos: el primero de
ellos mide los signos vitales y el estado de conciencia, y de acuerdo con su depresión
refiere o no el paciente a un centro de trauma.
El segundo paso investiga la naturaleza anatómica de la lesión, y remite los pacientes
al centro de trauma cuando presentan heridas penetrantes, tórax inestable, fracturapélvica
o amputaciones.Si lo anterior no se observa, se sigue con el tercer paso que evalúa el
mecanismo deltrauma y el impacto energético, como sería la eyeccióndesde un automóvil,
la muerte de otro pasajero en el mismo vehículo, la caída de grandes alturas, la velocidad
inicial y el cambio de velocidad, para decidir la remisión a un centro de trauma. En caso
de que lo anotado no haya ocurrido, se procede con el cuarto y último paso que analiza la
edad del paciente (menor de 5 o mayor de 55 años), la presencia de enfermedad previa
(cardíaca, pulmonar, endocrina, metabólica, hepática, cancerosa o coagulopatía) para
determinar su remisión final a un centro de trauma. Por último, se recomienda la
evaluación médica en todos los casos.
− Transporte: Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia del transporte
adecuado, oportuno y rápido de un paciente severamente traumatizado, efectuado por un
personal entrenado, con los elementos necesarios, con una dirección adecuada, llevando
al paciente grave en el menor tiempo posible a la institución correspondiente.
La decisión del modo apropiado y el vehículo disponible debe incluir el análisis de las
ventajas y desventajas de las varias formas de transporte terrestre o aéreo por helicóptero
o aeroplano.
Para decidir el sistema de transporte se deben considerar las siguientes factores: el
diagnóstico, la estabilidad médica y las posibles complicaciones durante el transporte,
dadas las condiciones del paciente que exijan de un cuidado médico avanzado; la distancia
y duración del traslado al hospital de referencia, las características geográficas que
dificulten el transporte rápido y, finalmente, los medios de transporte disponibles.
o Transporte terrestre. Las ventajas del transporte terrestre son: servicio de
puerta a puerta; en situaciones de emergencia el equipo puede detener el vehículo y dar el
cuidado necesario al paciente; fácil maniobrabilidad del personal; puede disponerse de
más personal y más vehículos en situaciones de desastre; menor costo; pueden ir
familiares acompañantes en caso necesario (niños traumatizados). Sus desventajas son:
posibilidad de enfermedades en movimiento, lentitud del transporte por dificultades en el
tránsito, dolor del paciente por la calidad del terreno, interferencias con los equipos de
ambulancia, alteraciones de la comunicación y limitación en el tiempo de uso de la batería
de los equipos necesarios para el cuidado y soporte del paciente.
o Transporte aéreo. Las ventajas del transporte aéreo son: rapidez, menor
posibilidad del traumatismo en pacientes con lesiones de columna, menor riesgo de
accidentes. Sus desventajas: la necesidad de aeropuertos o helipuertos, menor capacidad,
alteraciones del paciente con dificultad respiratoria a alturas superiores a los 8.000 pies, y
su elevado costo.

 Atención inicial intrahospitalaria

Al ingresar el paciente al Servicio de Urgencias, es importante recordar que todas las

acciones de registro de datos, examen físico y reanimación deben ser hechas en
simultaneidad por todo el equipo de trauma, mediante el registro del mecanismo de la
lesión, el tiempo de evolución, los antecedentes (alergias), el uso de medicamentos, la
patología previa, la hora de la última comida y de cuáles fueron los eventos previos al
trauma.

Un paso fundamental es desvestir completamente al paciente sin olvidar el examen del

dorso, la región perineal el recto, la vagina y la región perineal para evitar que pasen
inadvertidas algunas lesiones.

La ventilación pulmonar se investiga con la inspección de la caja torácica, la palpación

para descubrir fracturas o enfisema subcutáneo, percusión y auscultación en búsqueda de
patologías como hemo o neumotórax.
 El gasto cardíaco se evalúa a través de la medición del pulso (frecuencia, regularidad
y calidad), la perfusión cutánea (color, temperatura, llenado capilar), el estado mental y el
gasto urinario.

Son preferibles los catéteres periféricos a los centrales que pueden constituirse en
verdaderas armas mortales, colocados a pacientes ya comprometidos con riesgos de lesión
vascular, que eventualmente conducen a un hemo o neumotórax, contribuyendo de esta
forma a incrementar su gravedad.

Es aconsejable, en caso necesario, practicar venodisección y a través de ella colocar

catéteres de grueso calibre para obtener mediciones de la presión venosa centraL de suma
importancia en el diagnóstico del taponamiento cardíaco.

En este momento se toman las muestras sanguíneas necesarias para la

hemoclasificación, solicitud de exámenes de laboratorio y pruebas cruzadas de sangre.

La suplencia del déficit el volumen sanguíneo ocasionado por hemorragia se puede

manejar inicialmente con cristaloides y glóbulos rojos concentrados; de no existir su
disponibilidad inmediata puede administrarse el grupo O negativo. Una opción adicional
es el empleo de aparatos de autotransfusión.

El tratamiento de la fractura pélvica continúa planteando un gran reto al equipo de

trauma y su manejo sobrepasa los propósitos de este artículo. Sin embargo, cabe señalar
que debido a la gran pérdida sanguínea que ocasiona, que llega a acumular volúmenes
superiores a los 3.000 mL, la prioridad continúa siendo el soporte hemodinámico a través
de la infusión masiva de cristaloides, el remplazo sanguíneo y la detención de la
hemorragia a través de la fijación externa o la embolización arteriográgica selectiva.

El examen neurológico sic inicia con la exploración pupilar, el estado de conciencia,

recordando la siglaAVPU (en inglés): alerta, responde a estímulos vocales, responde a
estímulos dolorosos o no responde. Se define el estado de conciencia de acuerdo con la
escala de Glasgow y se evalúa finalmente la respuesta sensitiva y motora.