TEMA 10

Dolor crónico y cefaleas

1. Caracterización del dolor crónico

2. Teorías explicativas
3. Conducta de dolor
4. Evaluación psicológica del dolor
crónico
4.1. La entrevista
4.2. Procedimientos de autoinfor-
me y cuestionarios
5. Tratamiento del dolor crónico
5.1. Tratamiento farmacológico
5.2. Tratamiento psicológico
6. Caracterización de las cefaleas
6.1. Clasificación de los dolores de
cabeza
6.2. Mecanismos explicativos del
dolor de cabeza
6.3. Tratamientos del dolor de
cabeza
 1. Caracterización del trastorno

Consecuencias del dolor:

1) Evitación física → Se evitan con
frecuencia actividades físicas, lo que
conduce al debilitamiento muscular (síndro-
me de desuso) que se ve acompañado con
un incremento en la sensación de dolor.
2) Evitación social → Se evitan activida-
des laborales, íntimas, y actividades sociales
placenteras, lo que da lugar a estados
emocionales, que pueden llegar a exarcerbar
la sensación de dolor.
3) Farmacodependencia → Se recurre a
fármacos que pueden concluir en una
dependencia, además de los efectos
colaterales que estos pueden producir.

*Desde un punto de vista psicológico, los

diversos correlatos del dolor, son indepen-
dientes de la localización del dolor crónico
que se sufra (espalda, mandíbula, cabeza),
lo que permite que el acercamiento
conductual pueda contribuir a un alivio de
este problema.
 2. Teorías explicativas del dolor

Modelo medico tradicional del dolor: el

dolor padecido se relaciona directamente
con la cantidad de daño tisular. Sin embargo,
esto solo es válido para el dolor agudo, ya
que en el caso del crónico éste persiste
aunque el tejido haya sanado.

*Teoría de la Puerta de Control (Melzack

y Wall, 1965) → El dolor no es visto como el
producto lineal del daño tisular, sino como un
fenómeno complejo que incluye:
-el daño tisular y el estado emocional
-aspectos motivacionales y de reforza-
miento
-factores atencionales

La teoría parte de que: la actividad neural

aferente de los nocioceptores periféricos
está modulada por el asta dorsal de la
médula, que actúa como una puerta que
impide o no el paso de los impulsos
nerviosos que proceden de los
nocioceptores y del córtex.
 El grado con el que la puerta incrementa
o disminuye la transmisión de impulsos
nerviosos está en función de:

a) La actividad de las fibras sensoriales

aferentes
b) Las influencias descendentes de las
áreas centrales del córtex

Así, si la puerta:

-está abierta, los impulsos que fluyen a

través de la médula llegan a cerebro y la
persona siente dolor
-está cerrada, los impulsos son inhibidos
a lo largo de su ascenso a través de la
médula y no alcanzan el cerebro, por lo que
la persona no siente dolor

Además, la entrada sensorial puede ser

modificada en función de la actividad de las
fibras grandes A-beta, las fibras pequeñas A-
delta y las fibras pequeñas C que entran en
la médula espinal, así como de las sinapsis
en el asta dorsal.
El asta dorsal de la médula espinal está
compuesta por láminas que forman una
sustancia gelatinosa que es la estructura
donde estaría situada la puerta del dolor y
por donde discurren las fibras mencionadas.

Concretamente:

-la actividad de las fibras pequeñas A-

delta y C, provocan una actividad prolongada
en la médula espinal, de tal manera que esta
actividad facilitaría la sensibilidad que
produce el dolor. La actividad de estas fibras
pequeñas abre la puerta del dolor.

-la actividad de las fibras grandes A-beta

provoca un estallido de la actividad en la
médula, seguido de inhibición. La actividad
de estas fibras grandes cierra la puerta del
dolor
La puerta también puede cerrarse o abrirse
por los mensajes descendentes del cerebro:
mecanismo de control central.

Mecanismo de control central → La

información sobre la experiencia dolorosa es
valorada en los centros superiores del
sistema nervioso, transmitida al sistema
límbico y la formación reticular y enviada a la
médula para modular la experiencia de dolor.

Es a través de este mecanismo, cómo

reacciones emocionales tales como la
ansiedad, el miedo, o el estrés pueden
exacerbar la sensación de dolor, mientras
que la participación en otras actividades
puede silenciar el dolor. Además, las
creencias de la persona, así como su
experiencia previa afectarán la sensación de
dolor.
 *Melzack (1993) ha formulado una
extensión de la teoría de la puerta de control,
denominada teoría neuromatriz → Papel del
cerebro en la percepción del dolor.

La neuromatriz (red de neuronas

cerebrales distribuidas a través de distintas
áreas del cerebro) recibiría una determinada
información sensorial que interpretaría como
dolor, pero, al mismo tiempo, podría
activarse en ausencia de esa información
cuando la persona se enfrenta a estímulos
externos o propioceptivos asociados al dolor.

En suma, la percepción del dolor es una

experiencia multidimensional. Melzack y
Casey (1968) propusieron tres dimensiones
fundamentales que han permitido
comprender la interrelación de los factores
psicológicos y fisiológicos del dolor. Estas
son:
-Dimensión sensorial-discriminativa →
-Dimensión afectivo-motivacional →
-Dimensión cognitivo-evaluativa →
 3. Conducta de dolor
*Fordyce (1976):
-el dolor en su fase aguda estaría causado
por los estímulos nocioceptivos
-cuando el dolor pasa a ser crónico, podría
quedar bajo el control de las condiciones
ambientales, en cuyo caso se habla de un
dolor operante

Tres vías por las que un dolor se con-

vierte en una conducta operante de dolor:
1) La conducta de dolor puede ser
reforzada positivamente.
2) La conducta de dolor también puede
ser reforzada negativamente
3) Que la conducta funcional del paciente
deje de ser reforzada

*Por otra parte, la conducta de dolor puede

quedar bajo el control de distintos estímulos
discriminativos del ambiente, que indican
cuando existe una alta probabilidad de
reforzamiento de las manifestaciones de
dolor.
Topográficamente, las conductas de dolor
pueden adoptar formas muy distintas:

-quejas verbales
- maniobras analgésicas de los pacientes
-paradas dentro de una actividad
-movimientos protectores
-ciertas expresiones faciales

Es importante reconocer que el aprendizaje

puede haberse realizado a través de
procesos diferentes. Así:

-hay conductas de dolor que se

adquieren por imitación
-por instrucción verbal
-por sus consecuencias sociales

Todo ello hace que cada paciente desarrolle

un cuadro idiosincrásico cuyo abordaje
requiere, fundamentalmente, del análisis
funcional de conducta.
 4. Evaluación psicológica del dolor
crónico

4.1. Entrevista

Para evaluar conductas de dolor es preciso

realizar un análisis funcional de tal conducta
que se dirija a los siguientes aspectos:

a) Intensidad, frecuencia y duración del

dolor percibido y momento del día o noche
en el que se produce.

b) Tipo y frecuencia de las

manifestaciones de dolor del paciente
(verbales, gestuales, motoras).

c) Contextos en los que ocurren las

manifestaciones de dolor.

d) Condiciones que aumentan y/o

reducen la probabilidad de ocurrencia de las
manifiestaciones de dolor (físicas,
emocionales, cognitivas, ambientales y del
contexto social).
 e) Comportamiento de los allegados ante
las manifestaciones de dolor.

f) Actividades que se han abandonado e

iniciado tras la aparición del dolor
(domésticas, laborales, de ocio y sociales).

g) Actividades que realizaría el paciente

si no existiese dolor.

h) Actividades que ha abandonado e

iniciado la pareja del paciente tras la
aparición del dolor.

i) Actividades que realizaría la pareja del

paciente (caso de tenerla) si no existiese
dolor.

j) Conductas alternativas de la persona y

sus allegados ante el dolor.
 4.2. Autoinformes y Cuestionarios

a) Métodos para evaluar la dimensión

sensorial-discriminativa → Escalas de
apreciación: el modo más frecuente de
evaluar la intensidad percibida del dolor.

Esta apreciación se puede hacer a partir de

un:
-rango numérico
-verbal
-analógico visual

b) Métodos para evaluar la dimensión

afectiva-motivacional → Existen diversidad
de cuestionarios que han sido desarrollados
en otras áreas de la Psicología y que son de
aplicación para la evaluación de dolor.

c) Métodos para evaluar el componente

de control del dolor → Este componente
incluye áreas como la atención a los estados
somáticos y las estrategias de afrontamiento
cognitivo.
Ej.: MPQ (Cuestionario de Dolor de McGill)
elaborado por Melzack → Permite obtener
un índice de la intensidad del dolor, además
de evaluar también las dimensiones afectiva
y evaluativa.

d) Métodos para evaluar el impacto sobre

el estilo de vida → El impacto sobre el estilo
de vida no se refiere a conductas específicas
ligadas a la experiencia inmediata de dolor,
sino a factores de tipo psicosocial que
pueden verse afectados por el dolor crónico,
tales como:

-las relaciones maritales

-el estatus profesional
-las actividades de ocio, etc.
 5. Tratamiento del dolor crónico
5.1. Tratamiento farmacológico

La farmacoterapia ha mostrado su eficacia

rotunda en el tratamiento del dolor agudo,
pero presenta serias limitaciones para el
tratamiento del dolor crónico ya que la
medicación continuada:

-reduce progresivamente la eficacia

-da lugar a la aparición de efectos
secundarios
-puede provocar cierto grado de
dependencia fisiológica y psicológica

*Matiz importante: Hay que distinguir entre

dolor benigno y el dolor que se sufre en
enfermedades que requieren un uso
continuado de analgésicos.

Los tipos de drogas que se usan para el

tratamiento del dolor se pueden dividir en
cuatro grandes categorías:
 a) Analgésicos de acción periférica. Los
tres principales analgésicos de este tipo son:
-aspirina
-acetaminofeno
-drogas no esteroides antiinflamatorias.

Por lo general, no originan dependencias

físicas, adicciones o efectos secundarios (a
veces sí). Solo si se usan dosis elevadas
pueden aparecer efectos tóxicos.

Por ejemplo, la aspirina:

-provoca efectos colaterales en alrededor

del 15% de los pacientes (dolor abdominal,
naúseas, tinnitus y problemas respiratorios
en aquellas personas que son propensas a
reacciones alérgicas)

-tiene un efecto techo en su eficacia a

partir de 1.000 mgs. cada 4 horas.
 b) Analgésicos de acción central. Actúan
sobre el sistema nervioso central y se
definen como narcóticos. Pueden ser
derivados sintéticos o naturales de la morfina
o del opio (codeína u oxicodeína). Una
consecuencia inevitable de su uso
prolongado es el progresivo incremento de la
tolerancia, de forma que el paciente necesita
cada vez dosis mayores para lograr el
mismo efecto terapéutico. Esto a su vez,
tiene una doble consecuencia:

-el aumento de efectos secundarios

(trastornos del sueño, dolor de cabeza,
vértigos, naúseas, depresión, etc.)

-mayor dependencia física que puede dar

lugar a síntomas de abstinencia

Además, los narcóticos pueden provocar

euforia inmediatamente después de su
ingestión, por lo que algunos pacientes con
dolor crónico y con alteraciones del estado
de ánimo pueden hacerse dependientes de
estas drogas.
 c) Analgésicos coadyuvantes. Hay
muchos tipos de drogas que pueden
incluirse en este apartado aunque no está
claro su “efecto coadyuvante” para el
tratamiento del dolor.

El más importante es el uso de los

ansiolíticos (por ejemplo, diazepam) cuya
acción farmacodinámica incluye una
disminución del arousal (activación),
permitiendo así la reducción de la tensión,
agitación e insomnio.

Su efecto sobre el dolor no es directo, sino

que lo amortigua en la medida que reduce
sus concomitantes emocionales.

d) Miorrelajantes. Son relajantes

musculares muy comúnmente recetados.
Parecen efectivos a corto plazo, aunque se
cuestionan sus beneficios en su uso crónico.
Entre los efectos secundarios más comunes
se encuentran el dolor de cabeza, mareo y
somnolencia.
 Conclusión: El tratamiento medicamento-
so del dolor crónico benigno presenta
limitaciones y problemas:

-las limitaciones tienen que ver con los

fármacos utilizados, ya que ninguno de ellos
actúa sobre las diferentes dimensiones del
dolor (por ejemplo, un ansiolítico puede
aliviar el componente emocional del dolor
pero no el sensorial)

-en cuanto a los problemas, destacan la

dependencia psíquica y física que los
fármacos provocan, además de sus efectos
secundarios. De aquí, la importancia que
puedan tener los programas psicológicos
para contribuir al alivio del dolor.
 5.2. Tratamiento Psicológico

5.2.1. Técnicas operantes.

La aplicación de un programa operante exige

que el paciente cumpla con una serie de
requisitos:
a) El dolor debe ser crónico (4-6 meses).

b) Debe haber evidencia notable de

conductas operantes de dolor habiéndose
descartado cualquier patología orgánica.

c) Las conductas funcionales que se

pretende que la persona alcance deben
encontrarse dentro de su repetorio compor-
tamental o que sean asequibles para él.

d) Los familiares deben estar de acuerdo

en los objetivos del programa y colaborar en
él.

e) El éxito del programa dependerá del

control de los reforzadores que controlan la
conducta del paciente.
El objetivo de este tipo de intervenciones no
es reducir la intensidad del dolor, sino que lo
que se pretende es incrementar la frecuencia
de las conductas funcionales y reducir las
conductas de dolor.

En concreto los objetivos fundamentales del

programa (Fordyce, 1976, 1988) incluyen:

1) La extinción de las conductas de

dolor verbales y no verbales.
2) La reducción del uso excesivo de los
cuidados médicos.
3) El incremento de la actividad física y
de ocio

5.2.2. Técnicas de condicionamiento

clásico

La percepción que la persona tiene del dolor

está intimamente relacionada con el estado
emocional en el que se encuentra.

Círculo vicioso ansiedad-dolor:

 -En la fase aguda, el dolor puede
asociarse con miedo y una elevada
activación emocional que incluye entre otros
efectos un incremento de la tensión
muscular.

-La tensión muscular refuerza la

estimulación nocioceptiva y retroalimenta de
esta forma la percepción del dolor.

-Si el dolor se repite en ocasiones

distintas, entonces las situaciones relaciona-
das con la situación original de dolor también
provocarán ansiedad y dolor a través de un
proceso de condicionamiento clásico.

Las técnicas terapéuticas derivadas del

CC (relajación y DS) así como el
biofeedback EMG son útiles para algunos
tipos de dolor (cefaleas tensionales y
migrañas), pero para otros tipos de dolor sus
resultados son limitados cuando se usan
como estrategia única de tratamiento.
5.2.3. Técnicas cognitivo-conductuales

Ejemplo: la inoculación de estrés

adaptada para el dolor (Turk y cols., 1983).
Esta técnica incorpora:

-estrategias cognitivas

-técnicas conductuales

La inoculación en estrés se desarrolla en

tres fases que se van entrecruzando a lo
largo del desarrollo del tratamiento:

1. Fase educativa → Marco conceptual.

2. Fase de adquisición y entrenamiento

de habilidades específicas → Entrenamiento
en alguna técnica de relajación muscular y
en técnicas basadas en el uso de la imagina-
ción.
3. Fase de aplicación → El paciente pone
en práctica las habilidades aprendidas en
situaciones cotidianas y cada vez más
cercanas a las que ocurre el problema.
 6. Caracterización de las cefaleas
En ocasiones pueden incapacitar el desarrollo
del trabajo y labores cotidianas → Gasto social
y económico.

Estudios epidemiológicos revelan que las

cefaleas se relacionan estrechamente con la
edad y el sexo:

 Ms → Más frecuencia, ataques más

severos e incapacitantes (20-26%)
 Hs → 10-16%
 Edad → Incremento a lo largo del
desarrollo: a partir de la pubertad la
prevalencia es 2,5 veces más frecuente
en Ms que en Hs.

Las cefaleas pueden estar causadas por diversas

alteraciones orgánicas pero:

 Causas orgánicas de las cefaleas: 10%

 Naturaleza funcional de las cefaleas:
90%
 6.1. Clasificación de los dolores de cabeza

La Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza

(1988) clasifica los dolores de cabeza sin
etiología orgánica en 4 grandes categorías:

1. Cefaleas de tipo tensional

2. Migrañas
3. Dolor de cabeza en racimos
4. Dolores de cabeza diversos

1) Cefalea tensional → Representa

alrededor del 80% de los casos de dolor de
cabeza funcional. Se le ha llamado también
cefalea por estrés o cefalea psicógena.

No obstante, la mayor parte de las personas

que padecen cefaleas (30-40%) presentan un
cuadro mixto de cefalea tensional y migraña.

Ver en Tabla 1 los criterios de la cefalea

tensional.
 Tabla 1. Criterios Cefalea Tensional

1. Deben existir al menos 10 episodios que

cumplan los criterios 2 y 4. El número de días
con este tipo de dolor de cabeza debe ser menor
de 180 días al año (< de 15 al mes).

2. Duración del episodio de 30 minutos a 7 días.

3. El dolor debe reunir 2 de las siguientes

características:

a) Dolor opresivo o tirante/no pulsatil.

b) Intensidad leve o moderada, que puede
inhibir pero no impedir la realización de
actividades.
c) De localización bilateral.
d) No empeora con la actividad física.

4. Debe caracterizarse por la:

a) Ausencia de naúseas y vómitos.
b) Ausencia de fotofobia o fonofobia o solo
una de las dos debe estar presente.

5. No atribuible a otro trastorno.

 2) Migrañas → Se distinguen dos tipos:
con o sin aura.

Estado de aura → La persona no siente

inicialmente el dolor, aunque sí experimentar
un estado de desasosiego, mareos v vómitos y
alteraciones visuales y/o auditivas.

Es importante tener presente que:

*El aura se presenta en 1 de 4 pacientes

que padecen migraña.
*El aura nunca debe durar más de 60
minutos.
*Cuando desaparece el aura suele haber un
intervalo sin síntomas y posteriormente se
desencadena el ataque de migraña con sus
características (Ver Tabla 2: migraña sin aura).
*Todos los síntomas del aura migrañosa
son reversibles, desaparecen sin dejar secuelas
en menos de una hora (ver Tabla 3: criterios
migraña con aura).
 Tabla 2. Criterios migraña sin Aura

1. Al menos 5 episodios de migraña que

satisfagan los criterios 2 y 4.

2. Episodios de dolor de cabeza de una

duración entre 4-72 horas (sin tratar o tratados
con éxito)

3. Dolor de cabeza con al menos 2 de las

siguientes características:
a) Unilateral.
b)Pulsátil.
c) Intensidad moderada o severa que inhibe o
impide las actividades diarias
d) Se agrava al subir escaleras o realizar
actividades físicas rutinarias similares.

4. El episodio se acompaña de al menos 1 de las

siguientes características:
a) Naúseas y/o vómitos.
b)Fotofobia y fonofobia.

5. No atribuible a otro trastorno.

 Tabla 3. Criterios migraña con aura

1. Al menos 2 episodios que cumplen con el

criterio dos.

2. Al menos 3 de las siguientes cuatro

características:
a) Uno o más síntomas de aura, completa-
mente reversibles, que indiquen disfunción
cerebral focal a nivel cortical y/o del tronco
cerebral.
b) Al menos un síntoma de aura desarrollado
gradualmente más de 4 minutos, o dos o más
síntomas en sucesión.
c) La duración del síntoma del aura no debe
exceder los 60 minutos. Si más de un síntoma de
aura está presente, la duración aceptada se
incrementa proporcionalmente.
d) El dolor de cabeza sigue al aura con un
intervalo libre menor de 60 minutos (también
puede comenzar antes o simultáneamente con el
aura).
3. No atribuible a otro trastorno.
 6.2. Mecanismos explicativos del dolor de
cabeza

1. Teoría de la tensión muscular → La

cefalea tensional es el resultado de la
contracción sostenida de los músculos de la
cabeza y cuello y las modificaciones asociadas
en los patrones de flujo sanguíneo cefálico.

2. Teoría vascular → La migraña es el

resultado de cambios en el flujo sanguíneo
cefálico. Se produce una vasoconstricción de
laas arterias craneales que causa el fenómeno
del aura y luego tiene lugar una vasodilatación
que es la causante del dolor.

Modelo de Olesen (1991) → Sugiere el papel

de las variables vasculares, musculares, y
centrales (nerviosas) en diferentes tipos de
dolor de cabeza. Así, los determinantes
principales de:
 -Cefalea tensional → Alteraciones mus-
culares y centrales, siendo la influencia de la
vasculatura más débil.

-Migraña con aura → Alteraciones

vasculares, en algunos pacientes agravadas por
factores centrales y en otros por influencias
musculares.

-Migraña sin aura → Alteraciones

vasculares menos extremas que en el caso
anterior, pero dolor de cabeza igual de intenso
debido a la influencia de factores centrales o de
su combinación con factores musculares.

-Aura SIN CEFALEA → Estaría explicada

por la actividad vascular sin el acompaña-
miento de influencias centrales o musculares.

-Mixto (cefalea tensional + migraña) → El

tipo de dolor depende de la magnitud de la
influencia muscular o vascular respectiva-
mente.
 6.3. Tratamientos del dolor de cabeza

(1) Tratamiento farmacológico

Cefalea tensional → Analgésicos, tranqui-

lizantes y antidepresivos.

-Objetivo analgésicos: romper el círculo

tensión-dolor. Pero: su uso abusivo puede
generar un problema de dependencia que
cronifique el dolor de cabeza, además de
efectos rebote cuando se abandona

-Objetivo tranquilizantes y antidepresivos:

aliviar los efectos emocionales colaterales que
acompañan a la experiencia de dolor. Son más
eficaces que los analgésicos.
 Migraña → En este caso los fármacos
buscan inhibir la acción de las sustancias
vasoactivas y reducir la actividad vasomotora y
la inflamación.

Propanolol → Bloquea los receptores

betaadrenérgicos de los vasos sanguíneos
disminuyendo la vasodilatación. Pero:

-Efectos secundarios: problemas de tipo

hepático, gastrointestinal, etc.
-El uso continuado supone un elevado
coste económico.
-Su efectividad es similar al tratamiento
conductual basado en técnicas de relajación y
biofeedback

(2) Tratamiento dietético

Especialmente recomendable en los casos de

migraña. Su efecto es profiláctico ya que la
ingesta de determinados alimentos puede
desencadenar el ataque migrañoso debido a sus
potentes efectos vasoactivos.
Cuidado especial: alimentos que sufren
fermentación en su proceso de elaboración
(tiramina)

En general todos los alimentos fermentados,

por ejemplo:
-quesos (cabrales, camembert, etc.)
-embutidos (salami, perritos calientes, etc.)
-pan, galletas o pastelillos recién hechos
Los alimentos en escabeche
Bebidas alcohólicas (no más de dos copas al
día)
Carne de cerdo (no más de 2 ó 3 veces a la
semana)
Chocolate
Cítricos
Comida china
Habas
Higos en conserva
Plátanos (no más de medio al día)
Pizza
Té o café o bebidas con cola (no más de 4
tazas al día)
 (3) Tratamientos psicológicos

Entrenamiento en relajación y biofeedback:

1) Cefalea Tensional → El entrena-

miento en relajación muscular es el trata-
miento de elección en la cefalea tensional
porque:

-reduce de forma significativa el número de

episodios
-en torno al 50% de los pacientes
experimentan un alivio notable
-es más eficaz que el placebo y posee una
eficacia comparable a la del biofeedback siendo
un procedimiento menos costoso
-eficacia que parece extensible a los casos
de dolor de cabeza infantil

*Importante → Los estudios muestran que la

práctica diaria de relajación se relaciona
directamente con el éxito terapéutico. Por ello
hay que incluir sistemáticamente dentro del
programa de tratamiento la práctica en casa.
 2) Migraña → El tratamiento conductual
se encuentra más vinculado en su origen con el
empleo de las técnicas de biofeedback. Sin
embargo, estudios de revisión sugieren que la
combinación del biofeedback + relajación
muscular es el tratamiento más eficaz.

Entrenamiento en asertividad y técnicas

cognitivas → Hay episodios de cefalea
tensional y/o migrañosa que pueden tener su
causa en :
-la falta de habilidad de la persona para
manejar conflictos interpersonales
-la tensión que se genera el propio sujeto a
partir de sus autoverbalizaciones internas
negativas sobre determinados acontecimientos
de su vida

Por ello, es importante incluir en el

programa técnicas de asertividad y autoinstruc-
cionales que sirvan para controlar eficazmente
las situaciones que generan una gran tensión y
que acaban provocando dolor de cabeza.