FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE

Fecha N° de Ficha N° de Convenio

I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

1. Apellidos y Nombres 2. DNI/CE 3. Sexo H M

4. ¿Qué seguro posee usted? 5. ¿Está usted embarazada? 6. ¿Tiene al menos un hijo menor
Seguro Integral de Salud (SIS) Indique la semana de edad?
de gestación
Seguro Social de Salud (EsSalud) Sí No Sí No
Otro: _____________________
(Si marcó “Sí” adjuntar la copia del
Ninguno DNI de su hijo menor de edad)

7. Departamento 8. Provincia

9. Distrito 10. Centro poblado

11. Dirección 12. Teléfono o celular

13. Correo electrónico 14. Otro número de contacto

II. DATOS PARA VERIFICAR LA ELEGIBLIDAD DEL POSTULANTE

15. Situación laboral actual 16. ¿Cuenta con clasificación socioeconómica 17. Escriba su edad
pobre o extremo pobre? (SISFOH)
Desempleado Subempleado Empleado
Sí No
(Solo continúe si su edad es
(Si marcó “Empleado” termina el registro) (Si marcó “No” termina el registro) entre 18 y 64 años)

18. Nivel educativo alcanzado

Sin nivel/ inicial Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa Técnico/ superior

(Si marcó “Técnico/ superior” termina el registro)

III. IDENTIFICACIÓN DE GRUPOS VULNERABLES (MARQUE CON “X” LA CASILLA SOLO SI PRESENTA ESA CONDICIÓN)

19. Condición de víctima del periodo de violencia de

20. Condición de persona rescatada de grupos terroristas
1980 al 2000 en el marco de la Ley N° 28592

El Programa Trabaja Perú corroborará la información con la base de datos de El Programa Trabaja Perú corroborará la información con la base de datos de
víctimas inscritas en el Registro Único de Víctimas (RUV) que se reciba del Conse- personas rescatadas de grupos terroristas que se reciba del Ministerio de la
jo de Reparaciones. Mujer y Poblaciones Vulnerables (MIMP).

21. Condición de víctima de violencia de género 22. Condición de persona con discapacidad

Marque con “X” el documento que acredita su condición: Pregunta: ¿Qué tipo de discapacidad presenta?
- Declaración jurada de tener la condición de víctima de
Auditiva Visual Física Mental Intelectual
violencia de género.*
Marque con “X” el documento que acredita su condición:
*El Programa Trabaja Perú corroborará la información obtenida con el Centro de
Emergencia Mujer (CEM) del Programa Nacional contra la Violencia Familiar y - Copia del certificado de discapacidad
Sexual (PNCVFS).
- Copia del carnet de inscripción al Registro Nacional de la Persona
con Discapacidad (CONADIS) o resolución de CONADIS.
IV. COMPROMISO DEL PARTICIPANTE ELEGIDO
Al ser elegido como participante, me comprometo a: i) Usar adecuadamente los imple-
mentos de seguridad (kit de seguridad) de acuerdo a las labores que realice en la obra,
ii) No realizar suplantaciones en la asistencia a la obra y iii) Promover una cultura de
armonía en el servicio brindado.

V. DECLARACIÓN JURADA SOBRE INFORMACIÓN REVELADA

Declaro bajo juramento que mi participación en el Programa no excede las 2 veces
permitidas en este año y que los datos consignados en esta ficha de registro son auténti-
cos para ser considerado elegible como participante, de acuerdo a lo establecido por el
Programa TRABAJA PERÚ. En caso se compruebe la falsedad en la información que he
brindado, el Programa podrá desafiliarme inmediatamente durante el proceso de selec- Firma del Postulante Huella dactilar
ción de participantes o durante la ejecución de la obra.
 ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DEL PARTICIPANTE
Fecha de aplicación N° de Encuesta N° de Convenio

I. INFORMACIÓN GENERAL

DNI/CE Estimado participante, la presente encuesta tiene como objetivo conocer su satisfacción respecto
al cumplimiento de los compromisos asumidos por el Programa para brindar servicios de calidad
a los ciudadanos. Su opinión es muy importante para el Programa, por lo que le pedimos que
responda las preguntas con sinceridad, lo cual le tomará solo unos minutos.

II. PREGUNTAS DE LA ENCUESTA

SECCIÓN 01: SATISFACCIÓN SOBRE EL PROCESO DE SELECCIÓN DE PARTICIPANTES

1. ¿Participó en la inscripción y asamblea para ser elegido como participante?

Sí No
Si contesta “Sí” responda la pregunta 3, en caso contrario continúe con la SECCIÓN 03.

Muy
Malo Regular Bueno Excelente
Bueno

2. ¿Qué te pareció la inscripción de postulantes que realizó tu municipalidad?

3. ¿Qué te pareció asamblea de selección de participantes que realizó tu municipalidad?

SECCIÓN 02: SATISFACCIÓN SOBRE EL BENEFICIO DEL PROGRAMA

*No
Nada Poco Regular Bastante Mucho
aplica
4. ¿Cuánto te favoreció a ti o a tu familia el incentivo económico (pago) que te brindó el Programa?

5. ¿Cuánto crees que la construcción de esta obra beneficiará a tu localidad?

6. Por su calidad y estado, ¿cuánto te protegieron los implementos de seguridad durante la ejecu-
ción de la obra?
*Se marca la opción “No aplica”, en el caso que aún no se haya recibido el incentivo económico por ser un
participante nuevo (ingreso reciente). Muy
Malo Regular Bueno Excelente
Bueno

7. ¿Qué te pareció la oportunidad de contar con un empleo temporal que te brindó el Programa?

SECCIÓN 03: SATISFACCIÓN SOBRE EL ORGANISMO EJECUTOR

Casi Casi *No
Nunca A veces Siempre
Nunca Siempre aplica

8. ¿El organismo ejecutor (municipalidad o gobierno regional) cumplió con el pago del incentivo
económico dentro de los cinco (5) primeros días hábiles posteriores al mes laborado?

9. ¿Con qué frecuencia el residente y/o supervisor de obra cumplió con dar orientaciones sobre
seguridad?
*Se marca la opción “No aplica”, en el caso que aún no se haya recibido el incentivo económico por ser un
participante nuevo (ingreso reciente). Muy
Malo Regular Bueno Excelente
Bueno
10. ¿Cómo crees que fue la comunicación entre el personal del organismo ejecutor (municipalidad
o gobierno regional) y tú durante la ejecución de la obra?

SECCIÓN 04: COMENTARIOS DEL PARTICIPANTE

11. En base a tu experiencia, ¿En qué te gustaría que el Programa mejore? (Tener en cuenta tus respuestas en cada sección de la encuesta)

Firma del Postulante Firma, cargo y nombre completo de quien

aplicó la ficha
 FICHA DE DERIVACIÓN DEL PARTICIPANTE
Fecha N° de Convenio

I. INFORMACIÓN GENERAL
1. Nombres y Apellidos 2. DNI/CE

3. Correo electrónico 4. Teléfono Móvil 5. Teléfono Fijo

II. INFORMACIÓN DEL HOGAR

¿Qué es Jefe de Hogar? 7. ¿Tiene personas dependientes Si marcó “Sí”, conteste lo siguiente:
6. ¿Es usted jefe de hogar?
“Es la persona que aporta más a su cargo?
económicamente en el hogar o toma Indique el N° de
Sí No las decisiones financieras de la Sí No dependientes a su cargo
familia, y vive en el hogar.” (APEIM)

III. OFICIOS Y HABILIDADES DEL PARTICIPANTE IV. EMPRENDIMIENTO DEL PARTICIPANTE

8. Marque con una “X” la actividad 11. ¿Cuenta con un negocio en marcha?
9. ¿Cuánto tiempo
económica en la que Ud. tiene mayor aproximadamente se
experiencia (según la Tabla N° 01) dedicó a esa actividad Sí No
económica?
Tabla N°01: ACTIVIDADES ECONÓMICAS Sí
N° de años: ¿Desearías capacitarte para
a Agricultura, ganadería, reforestación y pesca. mejorar tu negocio? No
N° de meses:
b Industrias manufactureras.
N° de días: Si marcó “Sí” no conteste la pregunta 12.
c Electricidad, gas y agua.
12. ¿Tiene alguna idea de negocio para desarrollar?
d Construcción.
10. ¿Desearías recibir
e Comercio. algún tipo de Sí No
f Transporte y almacenamiento. capacitación?

g Actividades de alojamiento y servicios de comidas. ¿Desearías capacitarte para iniciar Sí

Sí No o emprender tu idea de negocio?
h Otras actividades de servicios. No

Considere estos oficios como ejemplos para marcar la Tabla N° 01

Tabla N°02: OFICIOS SEGÚN LAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS

a Agricultor, avicultor, criador de animales, ganadero, pastor y pescador, entre otros.

b Operario, maquinista, panadero, empaquetador, costurero, entre otros.

c Gasfitero, instalador sanitario, operario, entre otros.

d Albañil, obrero, operario de encofrado y ferrería, operario de acabados, instalador eléctrico, entre otros.

e Artesano, bodeguero, cajero, vendedor, entre otros.

f Almacenero, operario de montacargas, transportista, entre otros.

g Camarero, cocinero, guardián, mozo, recepcionista, entre otros.

h Barrendero, cerrajero, dibujante, peluquero, repartidor, zapatero, mensajero, entre otros.

V. PERMISO DE DERIVACIÓN DEL PARTICIPANTE

Yo, como participante del Programa “Trabaja Perú”, permito que mis datos
e información de esta ficha, incluyendo la información ya brindada en la
“Ficha de Inscripción de Postulantes”, sea derivada a otros Programas del
Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo (MTPE).

Firma del Participante Huella dactilar

 FICHA DE SEGUIMIENTO AL BIENESTAR
DEL PARTICIPANTE
Fecha de visita a la obra o actividad N° de Convenio

I. INFORMACIÓN GENERAL
Unidad Zonal responsable Nombre del Organismo Ejecutor

II. COMPONENTE DE GESTIÓN DEL RECURSO - PARTICIPANTE

1. Nro. de participantes activos en el “Padrón Inicial/Actualizado de Participantes” al momento de la visita:

2. Nro. de participantes según el “Cronograma Recurso-Participante” al momento de la visita:

3. ¿El Cuaderno de Registro de Asistencia de participantes se encuentra en obra/actividad? Sí No

4. Nro. de participantes registrados en el “Cuaderno de Registro de Asistencia” al momento de la visita:

(Para ello, se deberá adjuntar fotografías del cuaderno de asistencia)

5. ¿El Cuaderno de Registro de Asistencia de participantes es utilizado correctamente? Sí No

6. ¿Existen participantes registrados como asistentes que no se encuentran prestando mano de obra no calificada? Sí No

7. Existen personas que no son participantes y se encuentran realizando tareas como mano de obra no calificada? Sí No

8. Indique la fecha del último pago realizado a los participantes:

9. ¿Los participantes están informados sobre el tiempo de permanencia en obra/actividad y el monto del incentivo económico? Sí No

10. ¿Los participantes tienen conocimiento sobre la veeduría social realizada en obra/actividad? Sí No

11. ¿En el almacén de la obra/actividad se encuentra publicado las siguientes informaciones? (Marcar con “X” las opciones correspondientes)
Padrón Actualizado de Póliza de seguro del Nombre de los miembros de Número telefónico del
Participantes participante (actualizado) la Veeduría Social centro de salud y bomberos

III. COMPONENTE DE SEGURIDAD DEL PARTICIPANTE

12. ¿Los participantes cuentan y usan el kit de implementos de seguridad conforme a lo que indica el expediente/ficha técnica? Sí No

13. Indique la cantidad de personas que no cuentan con el kit de implementos de seguridad:
(Contestar solo si marcó “No” en la pregunta anterior, anexar la lista de participantes y fotografías)

14. ¿Los participantes reciben charlas de seguridad en obra, por parte del residente/supervisor de obra/responsable técnico? Sí No

15. ¿Se ha producido algún accidente en obra/actividad? Sí No

16. Si marco “SÍ”, detalle el accidente: ________________________________________________________________________________________

IV. COMPONENTE DE SALUD DEL PARTICIPANTE

17. ¿Se cuenta con un botiquín de primeros auxilios equipado cerca a la obra/actividad? Sí No

18. ¿Los participantes cuentan con servicio higiénico cerca de la obra/actividad? Sí No

V. COMPONENTE DE PROTECCIÓN DEL PARTICIPANTE

19. Indique el número de participantes activos que cuentan con seguro del participante, según convenio:

20. A las personas con discapacidad o gestantes, ¿Se le han asignado actividades de acuerdo a sus habilidades y en condiciones seguras? Sí No

21. ¿La ejecución de la obra/actividad se desarrolla con respeto entre los participantes? Sí No

22. ¿Existen dificultades entre los responsables de la obra/actividad y los participantes? Sí No

Firma y sello del responsable de Firma y sello del residente o supervisor Firma de otro personal de la obra
promoción de obra o responsable técnico
 FICHA DE VEEDURÍA SOCIAL
Fecha de aplicación N° de Convenio

I. INFORMACIÓN GENERAL
Unidad Zonal responsable Gobierno Regional o Municipalidad a cargo de la ejecución (Organismo Ejecutor)

II. COMPONENTE DE GESTIÓN DEL RECURSO - PARTICIPANTE

1. ¿Hay personas que no son participantes, han firmado el cuaderno de asistencia y se encuentran realizando tareas como Sí No
mano de obra no calificada?

2. ¿Existen participantes registrados en el cuaderno de asistencia que no se encuentran prestando mano de obra no calificada? Sí No

3. ¿Se realizó el pago del incentivo económico dentro de los primeros cinco días hábiles del mes? Sí No

III. COMPONENTE DE SEGURIDAD DEL PARTICIPANTE

4. ¿Cuentan y usan el kit de implementos de seguridad? Sí No

5. Los implementos de seguridad, ¿se encuentran en buenas condiciones? Sí No

6. ¿Reciben charlas de seguridad en obra o actividad de intervención inmediata por parte del residente/supervisor de obra/
Sí No
responsable/inspector técnico?

7. ¿Existe señalización que ayude a prevenir riesgos de accidentes en la obra o actividad de intervención inmediata? Sí No

IV. COMPONENTE DE SALUD DEL PARTICIPANTE

8. ¿Se cuenta con un botiquín de primeros auxilios equipado ? Sí No

9. ¿Cuentan con un servicio higiénico cercano? Sí No

V. COMPONENTE DE PROTECCIÓN DEL PARTICIPANTE

10. ¿Cuentan con póliza de seguro vigente? Sí No

11. A las personas con discapacidad o gestantes, ¿Se les ha asignado actividades de acuerdo a sus habilidades y en condiciones
Sí No
seguras?

12. ¿La ejecución de la obra o actividad de intervención inmediata se desarrolla con respeto entre los participantes? Sí No

13. ¿Existen una relación de respeto entre los responsables de la obra o actividad de intervención inmediata y los participantes? Sí No

VI. COMENTARIOS/OBSERVACIONES/OTROS

Firma del Veedor 1 Firma del Veedor 2 Firma del Veedor 3

Nombre: ……………………………………………. Nombre: ……………………………………………. Nombre: …………………………………………….
DNI: …………………………………………………... DNI: …………………………………………………... DNI: …………………………………………………...

RECEPCIONADO POR EL ORGANISMO EJECUTOR

Fecha: / /