Vision Binocular Oy o Uva Completo PDF

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Visión Binocular - Oy O - UVA (Completo)
Optometría De La Visión Binocular (Universidad de Valladolid)
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Descargado por Elmer Lujano Vargas (elmerwal@hotmail.com)
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Unidad Temática 1
Aspectos motores y sensoriales de la Visión binocular.
1. INTRODUCCIÓN A LOS ASPECTOS MOTORES DE LA VISIÓN BINOCULAR
1.1 Anatomía y función de los Músculos Extraoculares
• Formado por 4 músculos rectos y dos oblicuos, naciendo el oblicuo lagrimal por
fuera del saco lagrimal.
• Estos músculos, tienen diferente distancia de inserción respecto al limbo
teniendo el RS 7.7, RL 6.9, el RI 6.5 y el RM 5.9. Estas diferentes inserciones
producen la “Espiral de TILLAUX”.
• Para realizar correctamente los movimientos oculares, es necesario que los

pares craneales estén correctamente para que produzcan ese movimiento.
o III Par Craneal: Inerva el RS, RM y el Oblicuo Inferior. Este par craneal
nace en el cerebro medio. También, se encarda de inervar el Orbicular y
el elevador del Parpado Superior.
o IV Par Craneal: Oblicuo Superior
o VI Par Craneal: Recto Lateral
1.2 Repaso de la Musculatura Ocular Extrínseca
• FUNCIONES
1. Fovealizar los objetos (centrar la imagen en la fóvea) para tener mayor AV.
2. Incremento del Campo Visual
3. Movimiento de la Fijación Binocular.

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• PLANOS Y EJES
EJES
o Eje Óptico: Recta Imaginaria que pasa por los planos nodales y el centro
de curvatura de elementos dióptricos.
o Eje Visual: Dos parejas de líneas que van desde el objeto de fijación
hasta la fóvea pasando por los puntos nodales.
o Eje Fijación: Línea que va desde el objeto al centro de Rotación.
o Eje Pupilar: Línea normal a la cornea y pasa por la Pupila de Entrada del
ojo.
o Línea Principal de la Mirada: Línea que une el punto objeto con el
centro de la pupila.
PLANOS: Tenemos tres ejes el vertical, horizontal y aquel que da

profundidad. Estos ejes se denominan ejes de Fick. Aquel plano que
contiene al vertical y al horizontal se llama “Plano de Lising”
• POSICIONES DEL OJO

• Posición Anatómica de Reposo: También llamada posición de CADAVER. Es la
situación de divergencia de unos 15-20º.
(A través de la convergencia tónica se pasa a la fisiológica de Reposo)
• Fisiológica de Reposo: Posición del ojo por su tono muscular, generalmente. De

forma estándar es divergente 0-5º.
(A través de la Convergencia Aproximal Acomodativa se pasa a la posición disociada)
• Posición Disociada: Posición en ausencia de fusión tras mirar a un objeto de

fijación.

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(A través de la Convergencia fusional se pasa a la Posición Activa)
• Posición Activa o de Fijación: Posición de fijación y de fusión. En este paso es

cuando existe la visión binocular.
1.3 Anatomía de los Movimientos Oculares
Los músculos se mueven a través de pares de fuerzas para que el ojo se mueva
completamente.
• Posiciones Finales
- Posición Primaria de la mirada
- Posición Secundaria: A través de un movimiento de uno de los ejes.
- Posición Terciaria: A través de las ciclotorsiones.
MOVIMIENTOS MONOCULARES O DUCCIONES
- Si los movimientos son el eje horizontal se

denominarían Abducción (movimiento hacia
temporal) y Aducción (movimiento hacia nasal).
- Si los movimientos son en vertical, se
denominaría supraducción si el movimiento es
hacia arriaba e introducción si el movimiento es
hacia abajo.

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- También, se puede producir un giro en el eje de profundidad que si es hacia la

parte exterior se llama exciclotorsion y hacia la parte interior es una
inciclotorsion.
MOVIMIENTOS BINOCULARES
• VERSIONES: Movimientos sincronizados de los ojos en la misma dirección. En

este movimiento, los ejes visuales se mantienen paralelos.
- Dextroversion y Levoversión: Es el movimiento sincronizado de los ojos
hacia la misma dirección en plano horizontal, hacia la derecha y hacia la
izquierda respectivamente.
- Supraversión – Infraversión: Movimientos en el eje vertical de ambos
ojos. Hacia arriba y hacia abajo respectivamente.
- Dextrocicloversión – Levocicloversión: Giro coordinado de ambos ojos.
• VERGENCIAS: Movimientos simétricos de los ojos en direcciones opuestas,
también denominado Movimientos Disyuntivos.
- Convergencia: Movimiento de ambos ojos hacia la parte nasal
- Divergencia: movimiento de los ojos hacia la parte temporal.
• DEFINICIÓN DE LAS ACCIONES

- Agonista: Realiza la acción principal.
- Sinergistas: Ayuda a realizar la acción.
- Antagonista: Acción contraria al agonista
- Homolateral: Acciones del mismo lado
- Contralateral: Distintas acciones en ambos ojos.

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• ACCIONES DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
La acción del musculo depende:
- La relación del eje visual respecto al plano de Acción

- La relación de la inserción respecto al globo ocular.
 La ACCIÓN de los músculos puede variar de acuerdo con la posición del globo
en la órbita.
A partir de la posición primaria de mirada podemos encontrar las acciones de cada

musculo.
Rectos Horizontales: Únicamente producen un

movimiento ya sea de Abducción o de aducción
debido a que los músculos que producen este
movimiento son paralelos. El recto interno es
aductor y el recto externo es abductor.

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2. ASPECTO MOTOR DE LA VISIÓN MONOCULAR
2.1 Posiciones Diagnosticas de la Mirada
Es la posición forzada de ambos ojos para poner en prueba la acción máxima de cada
músculo extraocular. Utilizamos esta posición para detectar deficiencias en la
motilidad ocular y para encontrar el musculo patético.
Hay que tener en cuenta que los músculos no son paralelos al eje visual y en que cada
ojo, un musculo determinado actúa con mayor incidencia.
 Cada movimiento será diferente si parten de la posición de mirada o no
DEFINICIÓN: Si el ojo se sitúa de forma que el eje visual coincide con la línea de acción
muscular, se obtiene la posición en la que la acción principal del músculo será máxima
(campo exclusivo muscular) y simple (ya que se anulan las acciones secundarias).
Es decir, para llegar a esta posición, el eje óptico se pone paralelo al eje del musculo, y
el musculo realiza el movimiento que le corresponde.

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Resumen de los principales mov:
• Se produce un movimiento de elevación en el RS y OI

• Se produce de depresión en el RI y RS
• En el RI y RS, la contracción produce un movimiento tras la elevación o la
depresión.
• El OS siempre se contrae hacia la zona nasal y hacia abajo
• El OI, se contrae hacia la zona nasal y hacia abajo.
Para observar la MOE, ponemos una linterna puntual por delante del ojo del paciente y
podemos realizar diferentes figuras para observar la musculatura como puede ser un
circulo, cuadrado, o la forma de una H.
Cuando realizamos esto, deben seguir las reglas SPEC para que este todo en correcto
estado. Esto significa que los movimientos deben ser suaves, precisos, extensos y
completos. Es decir, que no haya saltos de la mirada y que sea el recorrido completo de
los ojos.
-> Si no sigue esta regla, lo reflejamos con una cruz
2.2 Leyes de Inervación
LEY DE HERING (Correspondencia Motora)
Los impulsos nerviosos que llegan simultáneamente a los 2 ojos, y cuya finalidad es la
realización de un movimiento, son de la misma intensidad. Con esto, podemos observar
los estrabismos paréticos.
La cantidad de inervación que llega a los ojos viene determinada por el ojo fijador. La
desviación es mayor en el campo de acción del músculo parético y cuando es éste el que
fija (desviación secundaria)

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LEY DE SHERRINGTON. Ley de Inervación Reciproca
A todo impulso excitador de un determinado músculo o grupo muscular, que provoca

un movimiento, corresponde un estímulo inhibidor sobre el músculo o grupo muscular
de acción antagonista a la del movimiento deseado.
2. Aspectos Sensoriales de la Visión Binocular

1. EL SENTIDO ESPACIAL
La finalidad de la visión binocular es obtener una interpretación lo más fiel posible del
entorno espacial que nos envuelve, es decir, que podamos orientarnos para localizar,
tanto en dirección como en posición, los objetos que nos rodean.
De forma habitual, seguimos una localización egocéntrica (de forma inconsciente) de los
objetos, es decir, desde la propia persona. Esta localización la podemos fragmentar en:
• Dirección angular, ya sea binocular o monocular.

• Distancia, que para que sea mas precisa necesitamos la visión binocular.

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También, podemos seguir un sistema de localización “Oculocéntrica”, la localización

es relativa respecto al punto de fijación o el objeto que lo consideramos como punto
de fijación. Este sistema es mas preciso y depende de los movimientos oculares y del
punto de fijación. Es considerado como un sistema comparativo.
 Para localizarnos en el espacio, utilizamos los dos sistemas.
2. DIRECCIÓN ESPACIAL
2.1 El signo Local
Es la habilidad de los receptores retinianos

de definir las direcciones espaciales. A partir
de P´, formamos un mapa retiniano donde
se va a representar todo el punto visual.
2.2 Puntos Correspondientes
Parejas de puntos, uno en cada retina, que estimulados adecuadamente dan lugar a
la percepción de una única fuente puntual luminosa. También, se puede considerar
como Pareja de puntos, uno sobre cada una de las dos retinas que establecen la
dirección visual común.
La definición mas correcta es la siguiente: Pares de puntos, uno en cada retina, que
tienen la misma dirección visual y envían sus impulsos nerviosos al mismo punto en
la corteza visual
Al ser estimulados van a producir una única percepción cortical. Los puntos dispares
o no correspondientes van a producir una visión doble.
2.3 Ley de Hering o de igual dirección Visual
La dirección visual se computa binocularmente. Esta ley identifica una dirección

visual única con cada punto de fijación. Se empezó a través de esta ley a nombrar el
solapamiento de la imagen de un objeto por uno que se encuentra delante de este.
3.HOROPTERO
Lugar geométrico en el espacio que contiene a los puntos objeto cuyas

imágenes se forman en puntos correspondientes de las retinas, dado un punto
de fijación.

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- Cuando una imagen se ve sobre la zona del horóptero se ve como única y no

de forma doble.
- Cada punto de fijación tiene un horóptero diferente.
- Matemáticamente, es muy simplista
HORÓPTERO LONGITUDINAL REAL
Intersección del Horóptero longitudinal real entre el plano que contiene los ojos
y el punto de fijación. Podemos visualizar una elipse debido a la anatomía nasal,
que nos impide ver parte en la zona central. Los puntos que se encuentren por
detrás o delante la zona del horóptero se verán como dobles, no existiendo visón
binocular.
 El horóptero va a cambiar dependiendo de la fijación, es decir, de la distancia y

situación del objeto.
4.AREAS DE PANUM
4.1 El espacio de Panum. Diplopía Fisiológica.
La fóvea de un objeto puede ser correspondiente a una zona de entorno a la zona del
otro ojo pudiendo crear zonas correspondientes, existiendo un margen de tolerancia de
unos pocos segundos de arco.
Cuando hay una tolerancia en la retina, en el campo visual también lo habrá. Existirá un
limite externo e interno en el horóptero, siendo esta zona intermedia en la cual no existe
visión doble.
Por delante y detrás de esta zona tendremos una diplopía fisiológica, que la tenemos
todas las personas. No vemos esta diplopía porque el cerebro es capaz de eliminar esa
información, porque detecta que estas imágenes son molestas.
• El área de Panum aumenta con la excentricidad. También, varia con el tamaño

del estímulo que estamos observando.

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DIPLOPIA FISIOLÓGICA: Son puntos dispares, producidos por puntos exteriores al área
de Panum. Tenemos la Disparidad cruzada donde visualizaremos las imágenes que le
corresponderían al OD las vemos con el OI y viceversa
La cruzada se produce por delante del limite interno mientras que la descruzada es por
detrás del limite externo.
4.2 Disparidad de Fijación. Curvas de Vergencias Cruzadas
En la disparidad de fijación, el eje visual se puede encontrar en un punto cercano al de

fijación, pero el ojo es capaz de fusionar la imagen.

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Hay varias técnicas para mantener la visión, pero sin estar en PPM.
• Disparímetro de Sheedy: Objeto de fijación de una forma binocular.

Utilizamos unas gafas polarizadas y veremos únicamente una
imagen, ya sea la de arriba o la de abajo. Dependiendo de lo que
vea además de marcarnos un punto también nos podrá marcar una
zona. A través de unas líneas de Vernier que se ven monoculares, calculando la
separación entre esas líneas podemos observar la potencia de la disparidad de
fijación.
• Curvas de Vergencias Cruzadas: Capacidad del sujeto que provoca diferencia de
estímulos y seguir manteniendo la visión binocular.
5.FUSIÓN
Necesitamos una buena fusión para tener una imagen lo mas fiable de la realidad.
Tenemos como factores indispensables para que se produzca la visión binocular una
estimulación macular con imágenes similares, un equilibrio muscular y una coordinación
e interpretación de las imágenes (Post-Retiniana).
La fusión es la unificación de dos imágenes similares, habiendo una en cada retina. Es

necesario que haya dos aspectos coordinados como son los aspectos geométricos
(Fusión Motora) y el aspecto fisiológico (Fusión Sensorial).
• Fusión Motora: Habilidad que tienen los dos ojos para mantener el alineamiento
con el cual se puede mantener la fusión sensorial. Es necesario que exista
disparidad al ver dos objetos diferentes. De ello se encarga la retina periférica,
que, al producirse la imagen en esta zona, el ojo se gira para centrar la imagen
en la fóvea.
• Fusión Sensorial: Proceso por el que estímulos vistos separadamente por los dos
ojos son combinados, sintetizados o integrados dentro de una única percepción.
Necesitamos una excitación de elementos retinianos que sean correspondientes,
o ligeramente dispares, encargándose de este estimula la Retina Central. Es
necesario e indispensable que las imágenes retinianas sean prácticamente
iguales.
 Se dan casos en las que puede haber fusión sensorial sin que haya fusión motora.

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5.2 Grados de Fusión
Nos indica si existe algún fallo en la fusión, y si eso en que parte la fusión se interrumpió.
• Percepción Simultanea: Se presenta a los dos ojos por

separado la misma imagen, y el paciente nos indica si lo
ve o no. Para ello, utilizamos un Sinaptóforo que a
través de los grados articulados podemos cambiar el
grado de presentación. Si el paciente presenta
ambliopía o fallo de fusión, le impediría ver unidas
ambas imágenes.
• Superposición: Se superponen imágenes totalmente diferentes que son
presentadas en la misma dirección visual. Es decir, se presentan imágenes
diferentes en puntos correspondientes retinianos y el paciente visualizará la
imagen completa formado por las dos imágenes diferentes.
• Fusión Plana: Son imágenes planas sin profundidad, siendo

iguales excepto por unos pequeños detalles.
• Estereopsis: Percepción de la profundidad
5.3 Rivalidad y Supresión
• Rivalidad = variación periódica, intermitente de brillo, color o contorno de la
percepción de un ojo como resultado de la estimulación de otro. Cada ojo
compite por las inervaciones nerviosas. La rivalidad suele ser en imágenes
grandes dentro del campo visual. Si este proceso se prolonga durante un tiempo,
da lugar a una SUPRESIÓN
• Supresión = pérdida de la percepción de los objetos visibles normalmente, en la
totalidad o en parte del campo visual del ojo, que ocurre solo en caso de
estimulación simultanea de ambos ojos y atribuida a un proceso de inhibición
cortical. La supresión del campo se da en elementos pequeños, siendo un
elemento completo o parte de este.

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 ORIENTACIÓN
Con estímulos presentados brevemente se produce la

superposición, es decir, no se produce la rivalidad. Si
mantenemos esa imagen (T > 102 ms), cada ojo intenta que
sea dominante la visión que produce, produciéndose una
mezcla de las imágenes.
 CONTORNOS Y CAMPOS UNIFORMES
Se produce una supresión en las líneas que interfieren en orientación, longitud y

grosos. Los contornos más nítidos suprimen a los mas débiles a lo largo del tiempo.
Por ejemplo, en los círculos lo veremos concéntricos (produciéndose una supresión
en el círculo pequeño)
 LUMINOSIDAD
Cuando dos áreas uniformes de distinta luminosidad son observadas de forma

binocular tienden a adquirir ambas una luminosidad media. (Mezclar ambas
luminosidades)
5.4 Correspondencia Retiniana
La representación de la retina en el campo visual es la siguiente:
- Retina nasal representada en el campo temporal

- Retina temporal en el nasal
- Retina superior en el inferior
- Retina inferior en el superior
CORRESPONDENCIA RETINANA NORMAL
• Condición binocular en que las dos fóveas trabajan juntas como puntos
correspondientes resultando imágenes fusionadas en el córtex visual
• Condición en la cual la estimulación de las dos fóveas da una dirección visual
común.
Puede confundirse con la fijación excéntrica.

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 Perdida de Paralelismo en la CRN (CONFUSIÓN)
Condición en la cual se mantiene las dos fóveas como puntos correspondientes, aunque
tienen como imagen objetos diferentes. Son imágenes diferentes, pero con la misma
dirección (puede darse en problemas de desviación ocular) cortical. Ambas imágenes,
acabaran superponiéndose.
DEFINICIÓN: Fenómeno que ocurre cuando áreas correspondientes son impresionadas

por objetos diferentes, estos son vistos en la misma dirección visual y producen
confusión.
CORRESPONDENCIA RETINIANA ANÓMALA
• Condición binocular en que las dos fóveas no siguen una misma una dirección
visual común.
• La fóvea de un ojo tiene una dirección funcional con un área extrafoveal del otro
ojo.
Sigue un mecanismo de correspondencia que se trata a nivel cortical. Las imágenes

del objeto que visualizara el paciente van a caer en puntos no correspondientes.
Suele aparecer como defectos en el nacimiento, en niños con estrabismo donde las
imágenes no son correspondientes, pero si lo son a nivel cortical. De esta forma se
crea un área extrafoveal correspondiente con la otra retina.
o Aparece la denominada fusión aberrante (que no el la ideal), donde

una imagen es más nítida que la otra.

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Si en la correspondencia anómala se produce una perdida de paralelismo, la

denominamos DIPLOPÍA.
• Diplopía: Fenómeno que ocurre cuando un mismo objeto forma su imagen

en áreas retinianas no correspondientes en ambos ojos, estos son vistos en
dirección visual distinta y existe una imposibilidad de fusionar las dos
imágenes apareciendo un fenómeno de visión doble o diplopía.
o Las imágenes de un mismo objeto caen en áreas retinianas no
correspondientes
ÁNGULOS
- Punto Zero: Punto donde cae la proyección retiniana

- Punto A: Punto Anómalo
- Punto F: Fóvea
- Eje de Fijación Subjetiva: Eje imaginario a través del cual parece alineado con la
imagen del ojo zona (Fijación – A)
- Ángulo S: Ángulo Subjetivo (el paciente nos lo indica)
- Ángulo H: Ángulo Objetivo (Medio por el examinador)
- Ángulo A: Ángulo de anomalía (diferencia entra S y H)
TIPOS
• Armónica: ángulo desviación = ángulo readaptación. La

correspondencia guarda armonía con la desviación, por eso el
ángulo subjetivo es 0 y el ángulo de desviación es igual a aquel
que hemos medido. Existe Fusión aberrante. Aparece en el 90%
de los estrabismos.

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• Inarmónica: Donde 0 < ángulo subjetivo < ángulo objetivo

El sujeto manifiesta un cierto grado de desviación pudiéndolo cuantificar de
diferentes formas, pero es menos que aquel que observa el examinador.
• Inarmónica Paradójica: ángulo de anomalía < ángulo de objetivo.

En los casos que ha habido una intervención quirúrgica, y el cirujano en la
corrección.
• Horros Fusionis: Le cuesta fusionar, y a través de prismas, intentamos
superponer las imágenes que nos indicaría la posición, porque la imagen
salta al lado contrario siendo imposible esta fusión.
6. DISTANCIA VISUAL Y ESTEREOPSIS
La disparidad binocular es el estímulo esencial para que aparezca la estereopsis.
6.1 Agudeza Visual Estereoscópica
• Umbral de discriminación de profundidad: menor intervalo espacial en

profundidad entre dos objetos que un observador es capaz de resolver. Es
decir, la capacidad para diferenciar la distancia entre dos objetos.
• Agudeza visual estereoscópica (AVE): la mínima disparidad binocular que da
lugar a sensación de profundidad. Se considera como la inversa del umbral
de discriminación. Se mide en segundos de arco o en radianes.
o La máxima AVE de manera foveal es de 20” segundos de arco
o La Máxima AVE periférica es de 60” segundos de arco
∆𝑑
𝐴𝑉𝐸 = × 𝐷𝐼𝑃
𝑑2
A los seis meses de edad empieza la aparecer la Agudeza Visual Estereoscópica y el niño
es capaz de aprender y calcular la distancia entre los objetos.

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IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA ESTEREOPSIS
1. Para ciertas profesiones como puede ser en la de piloto, policías, en aquellas

profesiones en la que es necesario la profundidad.
2. En el diagnóstico de varias anomalías binoculares
• Pacientes con estrabismo constante no pueden apreciar estereopsis (desaparece

la AVE)
• Estrabismo intermitente a veces aprecian y otras veces no aprecian estereopsis
(es posible encontrar ambos casos), depende de la posición.
• Anomalías en las vergencias no estrábicas generalmente aprecian estereopsis.
• Ambliopía anisometropíca tienen reducida la estereopsis, debido a la dificultad
por imágenes diferentes. Produce una AVE gruesa de 100-200” de arco, pero en
normal es reducida.
3. Predecir el pronóstico para el éxito de tratamiento de una anomalía binocular

específica.
4. Detección de ciertas condiciones neurológicas, suele aparecen en aquellos pacientes

que presentan lesiones cerebrales posteriores.
6.2 Pistas Monoculares
Lo utilizan aquellas personas que no tienes visión binocular, pero son capaces de calcular
la distancia, a través de las pistas monoculares.
La experiencia a lo largo de la vida nos va creando una estimación de los diferentes

objetos en la escena visual. Podemos encontrarnos una referencia relativa, que es
comparando la posición del objeto y el egocéntrica que es a través de nuestra posición.
El cerebro interpreta la distancia utilizando información fisiológica (pistas monoculares

primarias) o aprendidas durante la vida (pistas monoculares secundarias).
• Pistas Monoculares Primarias

- Acomodación: Objetos a diferentes distancias, necesitan diferente
acomodación.
- Convergencia: Perspectivas Paralelas tienden a juntarse a una sensación de
convergencia.

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• Pistas Monoculares Secundarias

o Perspectiva Geométrica: Utilizada por los arquitectos
para dar una sensación tridimensional a los volúmenes.
Utilizan el punto de fuga, aquel punto donde las líneas
tiran a confluir.
o Difusión Atmosférica: La densidad atmosférica provoca que cuando se va
alejando un objeto, se ira difuminando y se verá menos nítido.
Los objetos al alejarse en el exterior, debido a la atmosfera, adquieren
una tonalidad azul, donde da la sensación del alejamiento de la imagen.
o Tamaño Aparente: Cualquier objeto de nuestro alrededor que se va
alejando, va a subtender en la retina cada vez un campo menor, con la
cual, objetos del mismo tamaño, a diferentes distancias, se verá más
pequeño el objeto más alejado.
o Interposición: Nos marca la posición relativa de los objetos. Ocluyendo

parte de los objetos que se encuentran detrás, nos ayuda a saber sobre
la profundidad.
o Iluminación y Sombras: Cualquier proyección de luz sobre un objeto

opaco, va a producir una sombra, que, a través de la posición de la luz,
nos va a indicar la posición de los objetos.
o Gradiente de Textura: Una textura es una imagen
se repite secuencialmente. A medida que se aleja,
va siendo cada vez más fino y más pequeño,
llegando un momento en el que no se aprecia y
nuestro cerebro interpreta que al ser más fino ese
gradiente, el objeto se encuentra más lejos.

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o Paralelaje del movimiento: Cuando nosotros nos movemos a velocidad

constante y nos fijamos en un objeto.
▪ Los objetos por detrás del objeto se ven de forma más rápida. Los
objetos por delante parecen que se ven a una velocidad más
lenta.
También, se puede observar con un movimiento de la cabeza, el objeto más alejado se

observa con el mismo movimiento de la cabeza, mientras que el cercano, sigue un
movimiento opuesto.
7. EXPLORACIÓN DEL ESTADO SENSORIAL
• Nos da información sobre la dominancia ocular (ojo dominante sensorial)

• Se ve si hay supresión o supresión
• Disociar imágenes del sujeto
7.1 Test de las 6Δ Base Superior
Sirve para predecir el primer grado de supresión. Provocamos una

disociación con un prisma (ponemos un objeto o luz puntual a 40-50
cm) y se lo colocamos por delante de un ojo y percibiremos que la
imagen se gira, aparecerán dos imágenes.
Lo que nos indica esto es para ver si los dos ojos fijan fovealmente.
Si hubiera supresión central de uno de los dos ojos, cae sobre el
escotoma de fijación y el paciente vera una sola imagen. Conviene
realizarlo en ambos ojos y con la mejor corrección disponible.
7.2 Cuatro Puntos de Worth
Va a evaluar la superposición, es decir, segundo grado de fusión.

Determina la existencia de fusión y dominancia en visión próxima y
lejana. Vamos a utilizar unas gafas anaglifas (lleva un ojo un filtro
verde y el otro un filtro rojo) lo que se considera un sistema de
disociación, todo ello sobre un fondo negro o gris.
• Monocularmente, con el filtro rojo, solo se verá el punto rojo

y el punto blanco el color rojizo

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• Con el filtro verde, se verán los dos puntos laterales verdes y el punto inferior de
color verdoso.
• Si se observan los cuatro círculos, existirá fusión, y si nos indica el color al que
tira el punto inferior o el punto blanco, nos indicara cual es el ojo dominante.
• En condiciones de no fusión, el paciente no lo puede corregir y observara cinco
círculos. Es una condición de no fusión, y podremos averiguar si es convergente
o divergente.
Hay que hacerlo en la condición de emetropización y con la DIP ajustada. Utilizada visión
periférica, es decir, extrafoveal.
7.3 Filtro Rojo
Se coloca este filtro normalmente en el OD y vamos a evaluar el estado de la fusión, y

en su defecto de supresión, en VP y en VL a través de un punto luminoso o una luz
puntual. Las posibles respuestas que se pueden producir son las siguientes:
• Si ve una luz rosa, el paciente fusiona porque vera la imagen a través del filtro
tojo y sin nada con lo que el paciente referirá el color rosáceo.
• Si ve una luz Roja, ocluimos el OI, es decir, aquel que no lleva el filtro.
o Si vemos la luz igual de roja, esto significa que existe supresión en el OI.
o Si es más roja, existe fusión, pero dominancia sensorial en el OD.
• Si la luz se ve amarilla o blanca, ocluimos el OD, es decir, aquel ue lleva el filtro
o Si la vemos igual de amarilla, existe supresión por parte del OD.
o Si es más amarilla, existe fusión, pero con dominancia sensorial del OI.
• Si el paciente percibe dos luces, esto significa que no hay fusión.
• Algunas veces, percibimos una luz amarilla y otras veces rojas, que se denomina
supresión alternante.
• Cunado existe un estrabismo de forma intermitente, nos podemos encontrar o
tono rojo o una mezcla rosácea, lo que esto significa que un ojo suprime
alternadamente.
7.5 Estereopsis
• Test de Estéreo Reales

o Howard Dolman: Es el más conocido para medir y cuantificar la AVE. Es
el mas preciso y sigue procesos psicofísicos

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Consiste en una especie de caja en las que hay dos barras iguales, que
están sobre dos rieles, donde una de ellas se mueve y la otra permanece
fija. Se coloca a 6m del paciente y el observador mirará a través de una
pequeña apertura, para que así, el extremo de la barra no se vea y el
paciente no tenga pistas monoculares. Se manejan hasta que ambas
barras queden a la misma altura.
La diferencia de distancias (∆d) es la

mínima diferencia de separación entre las
barras (marca el umbral). Es el mas
utilizado en investigación.
o Frisby: Son tres aminas de metacrilato con espesor diferente que están
divididas en cuatro cuadrados con diferentes formas dibujadas. En el
centro de las placas, hay impreso un circulo en la cara posterior o
anterior, para marcar la profundidad. Se le presenta a un individuo, y nos
tiene que indicar cual de las cuatro imágenes se ve en otra posición. Nos
ayuda a marcar los diferentes grados de estereopsis y se utiliza mucho en
los niños debido a su elevada facilidad. Tiene como ventaja que no utiliza
gafa disociadora.
Test basados en estereogramas de puntos aleatorios
Se crea a través del calculo de los puntos correspondientes retinianos. Se forma una
forma de puntos aleatorios y formara una imagen concreta. Después, la forma elegida
se desplazará para que se estimulen los diferentes grados binoculares. Tras la
disparidad, eliminaremos la red y visualizaremos la imagen. Es información sin conflicto
de información. Base de los test estereoscópicos.

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o Lang: Formada por innumerables pequeños cilindros que

proporcionan una imagen separada para cada ojo. Son
distintas imágenes que aparecen en relieve. Es utilizado
para niños, pero su principal problema que tiene una
estereoagudeza muy baja y una dificultad al eliminar las
pistas del Paralelaje monocular.
o Palito y Pajita: Se utiliza en niños, y nos da una percepción general si
existe o no estereopsis. El observador sostiene la pajita y el niño tiene
que intentar ponerlo encima (si no tuviera problemas, al niño no le seria
dificultoso poner la pajita encima). Después, lo realizamos de manera
monocular, y si al paciente le resulta muy dificultoso ponerlo encima, es
que existe estereopsis.
• Test de estéreo-polarizados
o Titmus: Utilizamos imágenes para producir la disparidad binocular,
producida por las gafas polarizadas, que dan sensación de profundidad.
Este test tiene pistas monoculares. (vectogramas)
o Randot dot E: Presentamos las laminas que sean capaz de identificarla,
En la lamina parece una E y en otra puntos, y el niño tiene que determinar
en que lamina esta la figura (letra E).
• Test Anáglifos
o TNO: No proporciona pistas monoculares, con lo cual es uno de los mas
fiables. A través de las gafas anáglifas, el paciente tendrá que reconocer
las diversas laminas que aparecen, en las cuales se va disminuyendo la
disparidad progresivamente. Es importante la emetropización del
paciente.
 LA ESTEREOAGUDEZA SE PUEDE VER AFECTADA POR SISTEMAS DISOCIADORES

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Unidad Temática II
Heterodesviaciones. Evaluación y análisis
Cuando la convergencia de los ejes visuales no es la adecuada, empiezan a parecer
anomalías en la convergencia. Tenemos que pensar que varios elementos intervienen
en el movimiento y el equilibrio de los ejes visuales.
• Estructuras Mecánicas Pasivas: tenemos que tener en cuenta la grasa orbitaria,

la posición y tensión de los ligamentos.
• Tono Muscular (Reposo Fisiológico – Posición Estática – Posición de Vergencia
Tónica): Es propia de cada musculo, va a trabajar de forma coordinada con la
posición anatómica de reposo.
• Fijación y Fusión: Podemos fijar con un ojo, y el otro, aunque fusione, está en
una posición disociada. Para observar esto podemos ver como no fija un ojo a
través de oclusores, prismas…
 FORIA: Neutralizada (compensada) por la fusión del objeto. El sujeto no

manifiesta ese equilibrio y solamente lo podemos apreciar si producimos una
disociación en uno de los ojos. Si no existe desalineamiento, lo denominamos
“Ortoforía”
 TROPIAS: Los ejes visuales presentan una desviación de forma manifesta.

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1. HETEROFORIAS
1.1 Introducción y definición de Heteroforias
La foria, o estrabismo latente, es una desviación ocular latente

que únicamente se manifiesta cuando el ojo está en reposo. Es
decir, esta neutralizada o compensada por la fusión producida
por el objeto.
En principio tiene fusión bifoveal ante un objeto de fijación. Si ponemos un objeto

disociador, el eje visual se desplaza, denominando a ese ángulo como “el ángulo de
Foria”.
1.2 Clasificación.
Según la dirección de desviación podemos clasificarlo en diferentes tipos:
• Si al disociar las imágenes, ninguno de los ojos se mueve, es decir, ambos fijan
fovealmente, lo llamamos ORTOFORIA
• Tenemos movimientos horizontales (en torno al eje Z)
o Si el movimiento es hacia nasal, ENDOFORIA
o Si el movimiento es hacia temporal, EXOFORIA
• Vertical (giran en torno al eje Y)
o El Hiperforia es la elevación de ojo e Hipoforia, la depresión del ojo. Para
que se produzca uno en un ojo, se tiene que provocar el contrario en el
otro ojo.
• También, se puede producir una Cicloforia si un ojo rota en torno al eje
anteroposterior (puede ser nasal o temporal)
 Hablamos de desviación binocular, es decir, de la posición relativa de los ejes

visuales
1.3 Etiología
• Refractiva – Acomodativa: Una ametropía no compensada necesitará
adicional para compensarlo. Esto, condicionará el alineamiento de los
ejes visuales.
• Condiciones Anatómicas:
o Aquellos que tienen una DIP mayor, requiere mayor esfuerzo.
o Cierta Asimetría Facial

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o Inserción, elasticidad de los músculos extraoculares.

• Procesos Susceptibles de alterar las Vergencias: Condiciones de trabajo
inadecuado, que requieres un sobresfuerzo, que si es de forma
continuada puede llegar a dar una TROPIA.
• Problemas Patológicos
1.4 Síntomas y Signos
Los problemas se dan cuando es una heteroforia descompensada que empieza a ser
evidente cuando empiezan a manifestarse los problemas. Da síntomas como: dolor de
cabeza, dificultad para la lectura (visión doble), diplopía intermitente, mejoría en
monocular, fotofobia, escozor... El principal signo es que ocasionalmente aparece
Blefaroconjuntivitis debido al sobresfuerzo del globo ocular de modificar los ejes
visuales.
1.5 Detección y Cuantificación
Prisma: Medio transparente formado por dos superficies planas que

forman un diedro con un determinado ángulo. Nosotros utilizaremos
prismas delgados en los utilizaremos la siguiente fórmula: ∂= (n-1)α (el
ángulo es el de la foria)
El prisma produce una desviación sobre el vértice y el ojo rota para ver de
forma más clara las imágenes o el objeto de fijación. LA cantidad de prisma
utilizado y la cantidad de giro del ojo es prácticamente equivalente.
Estos son los valores normales. Puede

influir el estado físico y mental del
paciente.

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EXOFORIA: Puede ser compensado por un objeto de fijación al ser una foria. Estos
pacientes, estarán mas cómodos si tuvieran la imagen por detrás del punto de fijación.
Para compensar esta desviación, formamos la imagen en una posición relajada para los
ejes visuales. Tendremos que poner los primas con base nasal, para que la imagen
diverja (la cantidad de prisma nos indicará el grado de desalineamiento de los ejes
visuales) y así los ejes visuales se abran.
- EXOFORIAS = PRISMA BASE NASAL (Para medir, no para compensar)
ENDOFORIAS: Provoca un sobresfuerzo porque los ejes visuales son mas convergentes.
Para cuantificarlo. Colocamos los prismas en base temporal para que la imagen este en
una posición relajada.
- ENDOFORIAS = PRISMA BASE TEMPORAL
• Cover Test: Método objetivo que determina la existencia, dirección y magnitud de la

desviación. Único método capaz de diferenciar entre heterotropia o heteroforia. Sigue
un método de disociación, es decir, cubrimos un ojo mientras el otro mantiene la
fijación. Es importante hacerlo en lejos y en cerca. También, es necesario hacerlo con
las siguientes condiciones:
o Buena Iluminación

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o Es mejor un estimulo acomodativo que una luz puntual.

o El paciente tiene que estar compensado
o Se utilizan letras de los extremos o letras aisladas.
o Oclusor Translucido o total.
COVER: El estímulo es aquel que mantiene la fijación y aporte una

acomodación precisa. Si al tapar un ojo y el contralateral se mueve,
observaremos una TROPIA.
COVER/UNCOVER: Es observar el movimiento tras destapar un ojo. Hay que

fijarse si existe movimiento no hay que tratar de cuantificarlo.
COVER ALTERNANTE: En ningún momento debe de verse el estimulo

binocular. Determina con mas precisión la existencia de desviación de los
ejes visuales.

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Para cuantificar el grado de desviación:
• En una endoforia, colocamos los prismas en base temporal para llevar la imagen
a la posición de desviación del objeto. Debido a que, la imagen se formaría en
nasal, pero se proyecta en el campo temporal.
• En una Exoforia, la proyección de la imagen en el campo externo será en la zona
nasal. Con los prismas, en base nasal, trasladamos la imagen a la posición de
desviación. Debido a que, la imagen se formaría en temporal, pero se proyecta
en el campo nasal.
• En una Hiperforia, el campo externo se va a proyectar en la parte inferior. Hay
que poner un prisma para desviar la imagen del objeto. En el ojo contralateral,
habría que poner un prisma en sentido contrario. Debido a que, la imagen se
formaría en superior, pero se proyecta en el campo inferior.
Hay otros métodos que no diferencian entre foria o tropia, pero si nos da información y
el valor de la desviación.
• Técnica de VON GRAEFE: Método subjetivo que cuantifica la magnitud de la desviación

(-foria o tropia). Se medirán desviaciones verticales y horizontales en VL y VP. Hay que
aplicar luz directa sobre el texto. También, hay que poner la DIP ajustada debido a que,
si hay un desalineamiento con una DIP inapropiada, miraríamos a través de un efecto
prismático.
o Forias Horizontales: En primer lugar, presentamos un optotipo que el
paciente sea capaz de reconocerlo. Ponemos 6∆ BS en el OI,
provocando un desdoblamiento de la imagen. Después, en el
OD, ponemos 12 ∆ BN, las cuales nos ayudaran a medir la
desviación. Con esto generemos un desplazamiento y
desdoblamiento de la imagen.

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▪ TENDREMOS QUE IR REDUCIENDO LA CANTIDAD DE PRISMA DEL

OD HASTA QUE QUEDEAN ALINEADAS AMBAS IMÁGENES.
▪ Dependiendo del valor de este prisma, podremos saber si es orto,
exo o endoforia.
• Si no pasas el cero, sigue siendo base nasal, con lo cual
tenemos una Exoforia.
• Al pasar el 0, tendremos un prisma en base temporal con
lo cual nos mide una Endoforia.
o Forias Verticales: Ahora proyectamos filas de letras o optotipos

horizontales. El prisma de medición será de 6 ∆, el paciente observará lo
mismo, pero en horizontal. Podemos obtener los siguientes resultados:
▪ Hiperforia: sucede cuando el prisma ha pasado al
cero, indicando la Hiperforia de ese ojo, y la Hipoforia
en el contralateral. (BI en ese ojo)
▪ Hipoforia: Sucede cuando no pasamos al cero,
teniendo que indicar la Hiperforia del ojo
contralateral. (Prisma BS en ese ojo).
Aspectos a tener en cuenta:
• En vertical, apenas hay Forias (0-2 ∆Verticales), por eso es aconsejable hacerlo
en ambos ojos.
• En ocasiones con 12∆, el paciente ve las líneas alineadas, esto nos indica que la
foria tiene un valor mayor.

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• Si se ve una sola imagen, que puede ser debido a que el paciente suprime con un
ojo o que una de las imágenes esta fuera del campo visual.
• Se suelen repetir las medidas dos o tres veces, utilizando como resultado un
promedio. También, puede producirse un paso de fusión y recular para calcular
este valor de desviación
• Varilla de Madox: Método subjetivo para detectar la presencia y magnitud de una

desviación relativa a los ejes visuales. El método de disociación es una lente con cilindros
planoconvexos que distorsionan la imagen de un punto generando una línea
perpendicular al eje del planocilindro.
Si colocamos la varilla delante de uno de los ojos con una luz puntual como referencia,
vera un punto y una línea (perpendicular a la posición de la varilla), siendo imposible la
fusión, con lo cual el ojo volverá a la posición de reposo.
Hay que tener en cuenta que las imágenes retinianas se proyectan en

el campo externo, al lado opuesto a su ubicación anatómica retiniana.
Hay que tener en cuenta que sigue la regla de Desmarres: Las imágenes cruzadas se ven
con ojos descruzados (EXOFORIA), y donde las imágenes están descruzadas los ojos si lo
están (ENDOFORIA)

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La varilla de Madox es un sistema no acomodativo. Se puede hacer también a campo

abierto con gafa de prueba o con las gafas del paciente. Hay que tener en cuenta que el
rojo disocia mas que la varilla blanca. Después, ya sea en la gafa o en foróptero,
utilizamos los prismas para cuantificar el valor de la desviación. A las personas mayores
se les puede hacer con compensación, pero sin utilizar un estímulo.
 Desviaciones Horizontales:
o En la Endoforia, al poner el sistema disociador, el ojo gira hacia nasal,
formando la imagen en nasal y proyectando la imagen hacia el campo
temporal. Es decir. Si ponemos el sistema disociador en el
ojo derecho, formara la imagen al lado derecho del punto.
Con lo cual, para corregirlo necesitamos utilizar un prisma
base temporal en el otro ojo para que las imágenes se
superpongan.
o En la Exoforia, La imagen aparecerá en el campo temporal debido al giro
del ojo siendo su proyección en el campo nasal. Con lo cual se produce
un entre cruzamiento de las imágenes, pero los ojos en
realidad, no se encuentran cruzados. Para compensar esto,
debemos poner prismas de Base Nasal en el ojo sin el
sistema para provocar la superposición de las imágenes.
 Desviaciones Verticales (Hipertrofia): Tenemos que poner la

varilla de Madox con los cilindros en posición vertical,
visualizando las líneas en horizontales. El ojo girará como
arriba, impresionando en el campo superior proyectando las
imágenes en el campo inferior una línea por debajo del punto.
Con lo cual para corregir el otro ojo hay que utilizar un prisma
Base Superior.
Tanto el Madox como el Von Graefe, nos ayudan a medir las desviaciones, no el tipo.
• Método de Thorington: Esta basado fundamentalmente en la varilla de Madox (suele

ponerse en el ojo derecho). Consiste en poner la varilla de Madox, poner delante del
paciente un gráfico numerado con una luz puntual en el medio y nos tiene que indicar
donde ve la línea. Es más fácil debido a que es acomodativo.

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2. HETEROTROPIAS
Desviación manifiesta de los ejes visuales al fijar sobre un punto. Es decir, no existe
fijación foveal.
• Según la dirección de desviación nos podemos encontrar:

o Endotropias o esotropia (EsoT, SOT)
o Exotropia (ExoT o XOT)
o Hipertropia (HiperT), indicar el ojo desviado
o Hipotropia (HipoT), indicar el ojo desviado
DIFERENCIACION ENTRE HIPERTROPIA E HIPERFORIA
En la foria hay fijación foveal y en la tropia no. La foria se ven en el ojo destapado
y en las tropias, se produce el movimiento en el ojo que dejamos libre.
• Según la Variabilidad al Ángulo Desviado:

o Concomitante: Mas o menos la misma desviación en cualquier posición
de la mirada.
o Incomitante: el ángulo varía. Se da en parálisis o defectos de la MOE.
• Según la forma de presentación:
o Constante: Siempre hay un ojo que desvía.
o Alternante: A veces se aprecia en el OI y otras veces en el OD. No miramos
si hay ojo dominante, solo el grado de dominación.
o Intermitente: A veces se presenta la desviación y a veces no se
recomienda poner un prisma donde aparece la dominación.
• Etiología
▪ Refractiva y/o Acomodativa: Con compensación tiende a arreglarse.
▪ Condiciones anatómicas, como podría ser una anatomía facial.
▪ Procesos susceptibles de alterar las vergencias
▪ Problemas patológicos, ya sean musculares o neurológicas.

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EFECTOS DE LA DESVIACIÓN
Ante una desviación, se dan una serie de adaptaciones sensoriales para evitar
la incomodidad. En la Correspondencia Retiniana normal, se produce la
confusión (imágenes diferentes no se fusionan. Mientras que en CRA, se
produce la diplopía, es decir, se ven dos imágenes.
Ante estos posibles e incomodos efectos, producidos por el estrabismo (es decir, la
desviación de uno de los ojos), el sistema visual puede responder intentando evitarlos
mediante:
• Correspondencia Sensorial Anómala: La fóvea del ojo desviado no se

corresponderá con la del ojo fijador, Pasando, el punto “0”, a realizar
está función binocular. Es decir, es el punto correspondiente con la
fóvea del ojo sano (pseudofovea), suprimiéndose la fóvea del ojo que
no esta sano. Se puede dar cierta estereopsis. Dependiendo de la
localización de la pseudofovea, hay una fusión aberrante. Todo esto
lleva una adaptación cómoda para el paciente, y ocluyendo un ojo, el
otro recupera la fijación.
• Supresión: La imagen que prevalece sólo es la que pertenece al ojo director.
Puede ser una supresión parcial o total. Desaparecerán las imágenes centrales
del ojo afectado, no existiendo apenas fusión periférica.
• Fijación Excéntrica: Sucede cuando el ojo desviado, de forma monocular
prefiere mirar al objeto de interés con un punto distinto de la fóvea. No
es una condición binocular, solo se genera fusión monocular en uno de
los ojos. El ojo afectado prefiere ver de forma monocular, siendo su
punto de fijación distinto al de la fóvea.
• Torticolis: Es el giro de la cabeza en una posición determinada.
o Existen determinados tipos de estrabismo en los que la diplopía y la
confusión aparecen sólo en determinadas posiciones de mirada. Esto
puede hacer que el sujeto presente una inclinación de cabeza para llevar
“de forma habitual”, la mirada en la posición de menor molestia.
o Utilizamos el Test de Bielschowsky para medir que musculo se encuentra
afectado.
▪ Al inclinar la cabeza sobre la izquierda, el paciente no muestra
ningún problema (Inciclotorsión del OI – Exciclo OD).Si inclinamos

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la cabeza en sentido contrario (Inciclotorsión del OD – Exciclo OI),

apareciendo en esta posición una desviación de los ejes visuales.
En este caso estaría afectado el RS o OI. Es el RS que es aquel que
ejerce la fuerza para disminuir la acción del OI para no levantar
tanto el ojo.
2.1 Exploración
Es importante saber desde que momento se produce la desviación. Puede venir desde
el parto, que se pudo ver afectada la MOE, debido a antecedentes familiares o también
al estado general del paciente. Todo esto lo podemos saber debido a una seria de
procedimientos tales como:
• La Anamnesis
o Fecha de Comienzo del Estrabismo (Ayuda a saber el posible diagnóstico
y tratamiento).
▪ Congénito: Entre los 6 primeros meses de vida.
▪ Precoz: Antes de los 2 años. Si es anterior al año se puede deber
al componente acomodativo.
▪ Tardío: A partir de entre los 2-3 años.
o Ojo que empezó a desviar y las modificaciones de la Desviación: Tenemos
que saber si fuer de forma repentina (debido a un proceso sistémico
como puede ser la varicela o la rubeola), apareció de forma progresiva,
unilateral…
o Evolución y Tratamientos anteriores tales como puede ser una cirugía, el
uso de lentes oftálmicas que compensan la desviación…

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o Existencia de Ambliopía o oclusión de uno de los ojos, pudiéndose

provocar dos alteraciones simultaneas tales como la ambliopía o
estrabismo.
• Estudio General: Se realiza la sensibilidad al contraste en estrabismos reducidos,
mediada de la AV ya sea mono o bilateral, mediada a través de la lámpara de
hendidura, para hallar posible patología.
• Estudio del Equilibrio Oculomotor: Ver el estado de las ducciones y versiones y
observaremos la desviación ocular en pruebas tales como el Maddox, Von
Graefe, Cover Test, Hirsberg, la Detección de microtropias.

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• Método de Hirscheberg: Determinar cualitativamente la desviación de los ejes

oculares mediante la desviación de la reflexión de la luz sobre la córnea del centro
de la pupila. Realizamos una valoración cuantitativa en personas no
colaboradoras. Es un test sencillo (se le puede realizar a recién
nacidos) que trata ver las imágenes de Purkinje. A 30 cm de la raíz
nasal, colocamos una luz puntual, y a través de ella observamos la
desviación de los ejes visuales a través del reflejo corneal.
o Si el reflejo es simétrico (en el centro de la pupila), no hay
desviación.
o Si en un ojo tenemos el reflejo en la pupila y en el otro no
esta en el centro, existirá cierto grado de desviación:
▪ Si no está en el centro, el grado será de unos 15º
▪ Si está en torno al borde del iris, la desviación será de 30º
▪ Si es por fuera del Iris, la desviación es de 45º
DESVIACIÓN OCULAR VS PSEUDOESTRABISMO
Diferencia relativa entre el Eje Pupilar y la Línea de la Mirada. Esa diferencia relativa la
llamamos “Ángulo Kappa” que nos puede dar confusión con el estrabismo, pero
solamente es una desviación de los dos ejes visuales. Si los dos reflejos se encuentran
en la parte nasal, el ángulo Kappa es positivo, mientras que, si les tenemos en el lado
temporal, el ángulo que tenemos será negativo.
La desviación es diferente debido al tamaño de los ojos. El reflejo kappa puede variar
debido a epicantos (especial en niños), asimetrías faciales, DIP grandes (exotropia), DIP
pequeña (Endotropia).

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• Si tenemos los dos reflejos pupilares simétricos, tendremos un

Pseudoestrabismo.
• Si uno de los reflejos es diferente, tendremos Estrabismo.
METODO DE KRISMKY
Para compensar la desviación de los ejes visuales, se puede medir con la barra de
prismas (delante del ojo no desviado – fijador). Se incrementa la cantidad de la potencia
dióptrica hasta que ambos reflejos queden simétricos. La potencia dióptrica marca la
desviación de los ejes.
DETECCIÓN DE MICROTROÍAS
 4 ∆ BT: Ponemos una luz puntual a 40 cm poniendo en uno de los ojos un prisma
de 4D BT. El ojo realiza un movimiento de aducción, siendo el OI el que se mueve
a temporal, volviéndose hacia nasal para poder converger y el ojo intente
fusionar. Si existiera un escotoma de supresión el ojo no se movería.
 Test de Prisma Vertical: Se utiliza si existe el primer grado de fusión (visión

simultánea en ambos ojos). Colocamos el prisma en base inferior y el paciente
nos indica si existen dos objetos.
TORTÍCOLIS
Se clasifica en la siguiente forma:
• Tortícolis de parálisis muscular

• Tortícolis de los síndromes restrictivos
o Síndrome de Duane
o Síndrome de Brown
o Síndrome de fibrosis de los rectos medios

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• Tortícolis del nistagmus

• Tortícolis en anormalidades refractivas
• Tortícolis en monoftalmos
En primer lugar, realizaremos una inspección general por si existe posiciones anormales
o una determinada asimetría facial. Después, tenemos dos formas de explorar:
• La exploración subjetiva, que se hace con la Varilla de Maddox (da igual el tipo),
y con gafas de pruebas no con el foróptero por que el usuario puede inclinar la
cabeza.
o Proyectamos una luz puntual con el eje de cilindro en vertical en ambos
ojos. En un lado proyectamos la varilla de color blanco y en el otro ojo el
de color rojo. Debido a que las imágenes que se producen están muy
próximas, utilizamos un prisma de 8 para separar las imágenes
o Toca preguntarle al sujeto de que forma vera las líneas:
▪ Si las ve paralelas, estamos en una posición de ortotropia.
▪ Si las ve torcidas, el paciente o el optometrista girará el eje del
cilindro hasta que el paciente indique que ve esas líneas paralelas
y ese ángulo que se formará, es el de desviación de sus ejes.
• La exploración objetiva, nos da información de si hay o no torsión. Se realiza a
Travers de un oftalmoscopio directo, uy relacionamos la posición de macula y
papila.
o Si están a la misma altura, Ortoforia.
o Si la papila está más baja, Inciclotorsión.
o Si la papila está por encima, Exciclotorsión.
2.4 Exploración Sensorial
• Test de la Correspondencia Retiniana
TEST DE LENTES ESTRIADAS DE BAGOLINI
Lentes planas sin graduación, pero con unas pequeñas estrías (en el OI a 45º y el otro a
135º). Se enfocará con una luz puntual y se vera una imagen perpendicular. Con este
test veremos si el paciente suprime, si tiene un escotoma, correspondencia retiniana…

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 En la imagen A, el paciente es normal o estrábico con correspondencia retiniana

anómala y armónica, sin escotoma de supresión central.
 En la imagen B, el paciente suprime con un ojo. Se da cuando el grado de
desviación es grande, o un estrabismo que se mantiene durante mucho tiempo.
 En la imagen C, podemos tener un paciente no estrábico con escotoma central o
estrábico con correspondencia anómala armónica. Se da en casos de
estrabismos pequeños y ambliopía.
SINOPTÓMETRO
Está formado por 2 brazos móviles que mide el grado de desviación en

posición primaria de mirada y en el resto de las posiciones de la mirada.
En este instrumento se pueden colocar las mismas o diferentes
imágenes delante de cada ojo. Es un buen sistema disociador y nos
ofrece varias posibilidades.
Para ver si tenemos una correspondencia retiniana anómala, veremos el primer grado
de fusión (del tipo pez en pecera o coche en cochera). Evaluamos subjetivamente.
Si nos dice que el pez no esta está en la pecera, le dejamos los mandos del instrumento
para que el paciente le ponga dentro. El ángulo que mete al pez dentro será el
determinado de convergencia o divergencia, evaluados de forma subjetiva.
Si pasamos a la parte objetiva, tapamos uno de los ojos (CT alternante) y vemos si existe
movimiento en los ejes visuales. Si se mueven, significa que el ángulo subjetivo y el
objetivo son diferentes. Cuando suceda esto, metemos dioptrías prismáticas hasta que
no haya movimiento, siendo el ángulo objetivo el de desviación del sujeto.
TEST DE WORTH
En función de los resultados, podemos

sacar toda la información. Al no ser
muy disolvente, se verán. Ambos
colores los veremos si existe fusión.
Puede tener una heteroforia o un

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estrabismo pequeño y correspondencia retiniana anómala. Este test se hace con gafas
anáglifas con las que rompemos la fusión, si vemos cinco imágenes es por que existe un
foria.
TEST DE LAS POST – IMÁGENES DE HERING
Una Post-imagen es una sensación visual que permanece

determinado tiempo tras el cese del estímulo visual. Un estímulo
se proyectará en una dirección constante del campo visual.
Dependiendo de la imagen, será mayor o menor la post imagen,
y será blanco o negro dependiendo de la luz, de la onda…
Usamos una franja luminosa para deslumbrar al ojo y que el
paciente nos indique lo que ve. Si el paciente ve un aspa, es una
correspondencia retiniana normal mientras que, si solo se ve la
vertical, hay una supresión de OD.
TEST DE ADAPTACIÓN PRISMÁTICA
Usamos un prisma para compensar, con una luz para determinar la desviación. Este test
sirve para corregir hipercorregiendo con un prisma, después, volvemos a valorar el
ángulo de desviación y podemos observar:
 Hipercompensado: El prisma hace efecto y tenemos que saber cuál es la solución

prismática para tratar a este sujeto, volviendo a la posición de CRN.
 Desaparición de esta: Existe alineamiento de los ejes visuales, pero desaparece
el estrabismo. Podemos prescribir este prisma al sujeto ya que este hace efecto,
colocando la mirada en CRN.
 Aparece la desviación: Sigue manteniendo la desviación a pesar de la
hipercompensación, en este caso prescribir un prisma será mala idea, porque al
tener una CRA no es buena solución.
ESTUDIO DE ESTEREOPSIS

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3. SÍNDROMES
• Síndrome de Retracción de Duanne: Es un trastorno congénito del
núcleo aductor. Afecta especialmente en la aducción, es decir, zona
nasal. Cuando el paciente quiere abducir, existe contracción del
contralateral de tal forma que el RL se contrae en vez de relajarse. (OI
es el malo en la imagen). Esto afecta a RI y RL. Huber, en 1970,
estableció la siguiente clasificación:
o Tipo I (69%). Limitación en abducción -> Aducción bastante normal
o Tipo II (11.3%). Limitación en aducción. Abducción bastante normal
o Tipo III (2%). Limitación en aducción
• Síndrome de la vaina del tendón oblicuo superior de Brown: Es una limitación
de la elevación en la abducción. Es un defecto congénito monocular en el OS o
en la vaina tendinosa que lo recubre. Se pueden observar como los movimientos
en los que interviene el OS esta alterado. En este proceso se
produce un efecto triada entre lagrimeo – tortícolis – diplopía.
(imagen OD alterado). Las características de este síndrome son:
o Ausencia o severa limitación en la abducción.
o Elevación en abducción normal o severamente restringida
o Test de ducción pasiva positivo.
• Síndrome de fibrosis congénita: Grupo de desórdenes congénitos raros
caracterizados por la restricción de los músculos extraoculares y el reemplazo de
los músculos por el tejido fibroso. Se caracteriza por un defecto en la elevación
y una ptosis. El paciente no puede elevar los ojos ni en la línea media, ni en
aducción ni en abducción, para todo mueve la cabeza con lo cual hay un síntoma
de tortícolis. Se produce una modificación el tejido muscular que se transforma
a fibrótico.
• Síndrome de Möbius: Enfermedad neurológica congénita
producido por la aplasia congénita (o falta de desarrollo) de los
núcleos de los pares craneales VI, VII, IX y XII. Debido a la
afectación de estos pares craneales, se produce una parálisis
facial periférica, del VI par y una atrofia de los músculos de la
lengua. También, produce inexpresión facial y no puede
realizar movimientos oculares, teniendo que girar siempre la
cabeza, dificultando también la deglución.

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• Síndrome de bloqueo del nistagmus: Se caracteriza por una Endotropia

intencional que amortigua un nistagmo horizontal. Es un movimiento
involuntario de los ojos que es incontrolable. Hay ciertas posiciones donde se
bloquea el movimiento. Los sujetos tienden a colocar la cabeza y ejes visuales a
una posición cómoda. Para minimizar la incidencia, suele adquirir una posición
de convergencia, por eso el paciente suele tener Endotropia.
• Parálisis doble del elevador: Es un cuadro clínico congénito unilateral y poco
frecuente. Se caracteriza por tener una Paresia del recto superior y el oblicuo
inferior del mismo ojo y puede asociarse a ptosis y a fenómenos de oclusión
mandibular de Marcus Gunn.
• Síndromes alfabéticos: Son alteraciones que van a depender de la posición de la
mirada. Esta diferencia se aprecia claramente en las posiciones verticales.
o Síndrome Alfabético en V: En supraversion los tienden a divergir mas de
lo normal de la PPM mientras que el movimiento inferior, nos
encontramos una reducción del ángulo de desviación
▪ Hiperfunción OI – Hipofunción OS
o Síndrome Alfabético en A: No existe componente fisiológico. En

supravergencia el ángulo producido es sustancialmente diferente al
producido en la infravergencia.
▪ OS Hiperfunción – OI Hipofunción

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o Síndrome en Y y Síndrome alfabético en λ:

▪ En Y: Supraversion el movimiento es mayor
mientras que en la parte inferior y en PPM es
normal.
▪ En λ: La fuerza realizada hacia inferior es mayor
que aquel que se hace en superior y en PPM.
• Síndrome de monofijación: Pequeño ángulo de estrabismo (menos de 10 Δ) con

fijación central por el ojo dominante, un pequeño escotoma de supresión central
del ojo desviado, y la fusión binocular periférica. Se estudia con los prismas de
4∆ y el prisma vertical.
• Ducción vertical disociada: Se caracteriza porque es un componente
inervacional, es decir, no sigue las leyes de Hering. Siempre va a existir un
movimiento hacia superior en el ojo ocluido al destaparle.
EJEMPLOS:

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Unidad Temática 3
Evaluación, análisis y tratamiento de la Ambliopía
La ambliopía es una perdida de visión en el desarrollo del sistema visual. Puede ser uni
o bilateral, pero suele ser unilateral. En un ojo ambliope, normalmente, no se suele
adquirir la AV unidad.
Normalmente se produce por motivos refractivos como puede ser una ametropía
compensada, un error refractivo alto no compensado, uno de los ojos mal
compensado… Puede ser también de origen funcional o orgánico, es decir, surge como
patología.
1. Definición:
• Deterioro de la AV por debajo de 6/9 que no es causada por errores de
rx, anomalías oftalmoscopicamente visibles del fondo de ojo ni patología
de la vía visual.
• Reducción de la AV con compensación de 20/30 o menos en un ojo o una
diferencia de dos líneas entre ambos ojos, en ausencia de patología.
• Disminución de la AV para la que no se encuentra una causa orgánica
• tras el examen físico del ojo, y que en un periodo de tiempo más o menos
largo puede llegar a curarse, mediante un tratamiento adecuado
efectuado a una edad adecuada.
En principio, la pérdida de visión va a ser central, por eso suele

existir una pérdida de visión, porque afecta a la zona foveal.
En esta imagen, es posible que se desvíe por un estrabismo por

parte del paciente, lo que hace que vea una imagen borrosa,
tendiendo a eliminar esa imagen que terminará en una
ambliopía, en este caso, por el fenómeno de supresión.
Suele tener una prevalencia de 2-4% en la población estadounidense. Es

importante saber si es uni o bilateral y si es producido por alguna patología.
Es importante la realización de un screening, especialmente en la infancia,

porque el pronostico depende de cuando se haya producido el factor
ambliogénico.

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2. Fisiopatología de la Ampliopía
• Pérdida de la correcta estimulación monocular por privación sensorial

o Alteración del sentido de la forma y conservación del sentido
lumínico. La inhibición lateral se pierde en condiciones fotópicas,
que debido a esto puede reducirse los valores de la AV. En una
iluminación mesópica la AV se mantiene hasta incluso puede
aumentar.
o Disminución capas celulares en cuerpo geniculado lateral. No
alteración en célula s ganglionares.
o Estimulación inadecuada mantenida en ganglionar central =>
alteraciones sinápticas (CGL-cortex)
• Pérdida de la relación binocular: Disminución del nº de células de
respuesta binocular. La visión binocular tiene canales binoculares por lo
que circula la información. En ambliopía se produce un defecto por una
falta de desarrollo de estos.
3. Periodo del Desarrollo Visual
Desde el nacimiento, se produce un desarrollo del sistema visual a través de las

diferentes experiencias visuales que aprecia el niño. Nuestro sistema visual se va a
adaptar a nuestros estilos de vida. Cualquier alteración en el desarrollo puede generar
una ambliopía (también puede ser por situaciones anormales). Cuanto mayor sea el
problema ambliogénico, mayor será el problema, por eso es importante su temprana
corrección. Hay dos periodos determinantes para evitar la formación de la ambliopía:
• Periodo Crítico: Es el periodo de mayor vulnerabilidad que va desde el

nacimiento hasta los 2 años.
• Periodo Refractivo: Es a partir de los 2 años donde no es tan vulnerable como en
el periodo anterior, pero será fundamental un correcto control de la ambliopía.

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4. Clasificación
1.1 Estrábica: Es la forma más común de la ambliopía.
• Estrabismo: Alteración manifiesta de la alineación de los ejes visuales que
produce visión doble. Se producen los fenómenos de confusión y diplopía
• Ambliopía: Supresión monocular continua del ojo desviado que genera
una deprivación foveal. Se produce una CRA y una supresión (ambliopía
por supresión).
Se piensa que la ambliopía estrábica es una forma de interacción competitiva o

inhibitoria entre las neuronas que llevan inputs no fusiónales del ojo no desarrollado. Lo
cual permite dominar los centros de visión cortical del ojo fijador y crónicamente reducir
la sensibilidad del ojo no fijador. El tratamiento de la ambliopía y del estrabismo hay que
tratarlos de forma simultánea.
Depende de los tipos de tropia se puede producir una ambliopía:
- Alternante: Cada uno de los ojos recibe información con lo cual, el sistema visual
seguirá desarrollándose. Por eso la posibilidad de ambliopía es muy baja.
- Intermitente: Como ambos ojos son capaces de desarrollarse y recibir estimulo
la posibilidad de generar ambliopía también es muy baja.
- Unilateral: Como un ojo siempre se encuentra desviado, este no se desarrolla
correctamente con lo cual puede generar ambliopía.
- Las microtropias también pueden generar ambliopía si van acompañadas de
fijación excéntrica.
1.2 Ametrópica
El paciente refiere que ve Imágenes borrosas por un error refractivo bilateral y

clínicamente igual no compensado que no permite una estimulación adecuada del
sistema visual. Desde el nacimiento, no seremos capaces de ver nítidamente, y si es
necesaria se empieza la adaptación del paciente a los 6-8 meses de vida.
Los defectos de refracción que pueden producir una ambliopía son:
• Hipermetropía (> de 6.00D): Tiene un valor tan elevado debido al proceso

de emetropización. Hay que tener en cuanta que el niño tenderá a

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acomodar el objeto que le enseñamos para ver, con lo cual tendremos

que contar con el factor ametropía.
• Miopía (difícil crear ambliopía, riesgo cuando excede de 10D): El valor es
tan elevada porque el miope verá de cerca, pero con + de 10 D los objetos
cercanos le costará verlos.
• Astigmatismos de + de 3D que creará una ambliopía meridional.
1.3 Anisométrica
Se produce por unas diferencias de rx significativa no compensada y de distinta

magnitud en cada ojo que produce imágenes foveales diferentes tanto en tamaño
(aniseiconia) como en forma. Una de las imágenes se tiende a suprimir porque no
pueden ser fusionadas, que suele ser la del ojo mas amétrope.
Las diferencias de Refracción necesarias para producir ambliopía:
• Hipermetropía > de 1.50 D: El paciente tiende a acomodar para ver con un ojo.
Con lo cual, vera una imagen borrosa y el ojo la suprime. Si con tres años existe
esa diferencia de error refractivo es necesaria corregirla.
• Hiperm baja o astigmática (1-2 D) => pérdida visual no severa.
• Astigmatismos > de 1.50 D
• Miopía > -5.00 o -6.00 D => pérdida visual severa: Normalmente, utiliza un ojo
para lejos y otro para cerca.

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1.4 Por deprivación: Es de tipo orgánico que puede ser uni o bilateral. Puede ser por:
• Opacidades en los medios oculares congénitos o adquiridos en una edad
temprana
o Cataratas congénitas polar pequeña o lamelar pueden causar
pequeña o moderada ambliopía o pueden no tener efecto sobre
el desarrollo visual. Depende de donde se encuentre la opacidad
en el cristalino. Antes de los 6 meses no se suele interceder en
una catarata. El sistema visual tiende a realizar un nistagmus para
Fovealizar la imagen.
o Ptosis
o Leucoma
o Hypema
• Nistagmus, para encontrar la posición optima de visión.
• Oclusión en la ambliopía es una forma de deprivación causada por una
oclusión terapéutica excesiva.
1.5 Problemas Psicológicos

• Factores psicológicos y de naturaleza emocional, especialmente en
adolescentes de entre 12 y 15 años.
• Esquizofrenia
• Desordenes afectivos
• Desordenes somatizados (Histeria)
Se producen dos factores: El tamaño de la imagen no tiene relación con la distancia, es

decir, de lejos ve una imagen no del todo bien y al acercárselo puede verla peor, es decir,
no guarda relación. El campo visual que tiene este tipo de pacientes es de tipo espiral o
de estrella.
1.6 Otros
• Ambliopías iatrogénicas:
o Cicloplegias

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o Fármacos: antidepresivos (fluvoxamina) antiepilépticos, para

esquizofrenia, para infecciones respiratorias…
5. Diagnóstico Clínico: La funcionalidad del ojo fijador va a disminuir la

funcionalidad del ojo no fijador, aunque sea con tratamiento. Es importante
saber si es de origen funcional o orgánico de la ambliopía.
a. Historia y Síntomas
Se realizan principalmente por si han existido desviaciones o anomalías.
• Existencia de desviación o anomalías motoras, además si el paciente ha
tenido tratamiento o cirugía, si la ambliopía se produce con el error
refractivo…
• Antecedentes familiares, muchas personas son portadoras del factor
ambliope.
• Datos sobre la aparición, dependiendo de cuando haya aparecido puede
darnos diferente información. Si es de forma repentina, es debido a un
estrabismo, y si es desde el inicio se debe a un componente acomodativo.
• Tratamientos anteriores, parche, cirugía…
b. Determinación de la AV: Dependiendo de los resultados podemos

determinar la ambliopía.
• Morfoscópica: Línea de letras más pequeña que un sujeto puede leer en
un test estándar. Son los optotipos que utilizamos frecuentemente. Se
tiene que realizar de la siguiente forma:
o En primer lugar, evaluamos el ojo ambliope, para que así no pueda
agrupar las letras.
o Tenemos que obtener el máximo potencial de AV para que se pueda
corregir en el posterior tratamiento.
o Hay que medir la AV en diferentes posiciones por los problemas del
tamaño imagen – distancia del objeto.
Podemos observar como de forma normal, se tiene mayor agudeza visual
en cera que en lejos. Si existe una incoherencia a relación de las distancias

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(A. HISTÉRICA), si el paciente se salta letras o realiza la lectura en orden

inverso puede deberse a una AMBLIOPÍA ESTRÁBICA.
• Angular: Se mide presentando optotipos simples o aislados. Se hace de

esta forma para que el niño o paciente no se confunda con lo que le
rodea. Esto se debe al fenómeno de Crowding.
Este método Puede ayudar a diagnosticar una ambliopía estrábica, donde
la AV angular suele ser mayor que la morfoscópica. Hay que tener mucho
cuidado a la hora de realizárselo a los niños.
• Mesópica: Se realiza en condiciones de baja luminosidad (5x10-4 – 10

cd/m2). Dependiendo del tipo de ambliopía, se puede producir una
reducción de la inhibición lateral que vas hasta la corteza visual. Se
utilizan Filtros Neutros o Polarizados, en los que ocasionalmente tras
utilizar un tipo de filtro incrementa la AV. En este tipo de AV hay que
cuantificar la reducción de la AV al colocar delante del ojo ambliope del
sujeto un filtro de densidad neutra.
El estrabismo tiene una fijación de conos y bastones con lo cual, al
neutralizar o polarizar esa zona, el paciente podrá ver mas que su AV.
c. Sensabilidad al Contraste
La pérdida de frecuencias especiales altas es lo mas destacable
de la ambliopía, con lo cual, mediante este procedimiento lo
podemos analizar. Lo medimos en binocular para medir la
dominancia de un ojo o la interacción del ojo dominante frente
al ambliope.
d. Tiempo de Reaccion Visual vs Estímulo
Durante la época del crecimiento (se puede producir una falta de desarrollo, no
mielina en axones alta velociad de la informacion, se satura…) se observa que en

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la ambliopía el tiempo de reacción es lento incluso con estímulos de

contraste elevados.
e. Fijación
Fijación excéntrica: Condición monocular en la que la fijación que se realiza con
un punto de la retina que no es fovea. Cuanto mayor excentricidad haya, menor
será su AV.
La ambliopía estrábica puede ser nasal
si es convergente, temporal si es
divergente y la paradójica sucede
cuando fija nasal o temporal y fija en
contralateral.
• Reflejos Corneales: Le utilizamos para ver si existe desviación. En este paso

interesa saber si hay fijación excéntrica o céntrica. Si el reflejo se encuentra
en un lateral, puede deberse a un estrabismo. En este caso, ocluimos el Ojo
Sano y si se mantiene la desviación, el paciente mirará por un punto
excéntrico. Si ocluimos el OSano y el estrábico se mete, el paciente tendrá
fijación central
 Por cada 1mm de desviación, 20 D prismáticas.
• Visuscopio: Utilizamos un oftalmoscopio Directo. Para ver la fijación, tiene
que haber condiciones de oscuridad, fijación monocular (Ojo no examinado,
ocluido) al observar la diana y apreciaremos la fóvea iluminada.
o Si al mirar al retículo, el reflejo se encuentra en la
fóvea el paciente tendrá una fijación céntrica.
o Si mira el centro de la estrella y la imagen de la fóvea
se encuentra a un lado de esta nos indica el valor de
la excentricidad, que lo podremos medir con los
valores del retículo.
o Si la fóvea al observarla parece que se mueve
constantemente el paciente tendrá una fijación
inestable. Con procedimientos de tipo terapéutico

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podemos desestabilizar la imagen hasta llevarlo a una posición en la que

no se mueva.
o Hay que tener en cuenta, que con la edad empiezan a aparecer reflejos en
la córnea.
• Haces de Haidinger: Se trata de una fijación

monocular. Es un instrumento que tiene una
lente polarizada que gira y que esta
retroiluminada. Este aparato tiene dentro un
rotor que gira a 80 rpm. Este rotor se verá con
un filtro azul cobalto delante del ojo y el
paciente verá rotar rápidamente 2 palos de
hélice. Nos indica cómo está la hélice respecto a
los puntos señalados
 Es un fenómeno producido únicamente en la región foveal bajo
unas condiciones adecuadas.
• Transferencia de Post-Imágenes: La imagen que percibe un ojo es transferida al
punto correspondiente cortical del otro ojo. Se estimula la fóvea del ojo fijador con
una intensidad lumínicamente muy elevada (ocluyendo el contralateral). Se
desocluye el ojo ambliope y se ocluye el ojo sano y ante un estimulo se le pide que
lea una letra.
o Si es capaz de leerlo, hay correspondencia fóvea-fóvea.
o Si la franja esta a un lado de la letra, existe3 fijación excéntrica. El
tamaño de la letra elegida es muy importante.

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f. Campos Visuales: Puede ser defecto en la función de la ambliopía. Se puede deducir

a través de la Rejilla de Amsler.
• En ambliopía estrábica o ambliope, tenemos un CV normal (a veces
ligeramente reducido).
• Si es por casos de ambliopía orgánica, puede aparecer un pequeño
escotoma central y/o periférico. (lo obtenemos por campímetro o por
la rejilla de Amsler).
• Si la ambliopía es de tipo Histérica, se produce un campo visual en forma
de estrella o en forma de estrella.
• Si es una ambliopía toxica o nutricional (deficiencia de VIT), observamos
un escotoma central sobre todo en el rojo.
g. Alteración Oculomotora y Acomodativa: Hay alteraciones en los

movimientos sacádicos y en los de seguimiento
• Movimientos de fijación: Aumento de la amplitud y la velocidad de
fluctuación. El ojo ambliope pierde la fijación fácilmente.
• Movimientos Sacádicos: Aumenta el tiempo de latencia, disminuye la
precisión. Puede ser hipometricos (no llegan) o hipermétrico (se para). El
tiempo de latencia transcurre entra la orden y la reacción.
• Movimientos de Seguimiento: NO SPEC, el ojo ambliope se mueve
mediante movimientos sacádicos.
ANOMALIAS DE ACOMODACIÓN
• Amplitud de Acomodación: Se valora en ambos ojos. El potencial

acomodativo del sujeto debe de ser igual o similar en ambos ojos. Si no,
podemos ver algún tipo de alteración orgánica o ser causa de la
ambliopía. El parche oclusor solo permite aumentar la AV, pero siguen
alterados los movimientos y la acomodación.
• Relación Estímulo – Respuesta: Muy inferior en el ojo ambliope.
• Acomodación Imprecisa: Se puede conocer mediante lentes de distinta
potencia. La respuesta no es precisa y a veces, no existe reacción.

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6. Pronóstico
• Depende fundamentalmente de la edad del paciente y a la edad de comienzo
del factor ambliogénico.
• Cuento menor sea la AV, menor será el pronóstico.
• Depende del tipo de ambliopía
o Error Refractivo: IMP compensado. A veces hay rechazo al trabajar la
acomodación. Siempre se prescribe compensación parcial
o Ambliopía Estrábica:
▪ Corrección para la desviación Acomodativa: Se hace con
lentes oftálmicas, se compara la ambliopía y el estrabismo.
▪ Entrenamiento Visual o cirugía.
• Cooperación o interés: Tanto como parte de los niños como de los padres.
7. Tratamiento
Durante el periodo crítico y refractivo es cuando mejores pronósticos tiene el

tratamiento. Por eso, es la importancia del Screening. Hay que tener en cuenta el factor
Ambliogénico con Lentes, Cirugía… o Fortalecer el ojo ambliope, forzamos el uso del ojo
en peor estado que se ve limitado por el ojo sano. Seria una penalización tapar este ojo
(Parche o Medicación).
• Lentes (compensación Óptica): Se compensa el error refractivo proporcionando

imágenes lo más nítidas posibles.
SI ES UNA AMBLIOPÍA REFRACTIVA BILATERAL (Ametrópica)
- Hipermetrópica: A pesar del proceso de emetropización, se compensa el error

refractivo total. Toca valorar las condiciones de endodesviación, astenopia…
- Miopía (ambliopía refractiva isométrica bilateral), existe cierta controversia
debido a que se puede compensar todo el error refractivo, aunque debido al
estimulo cercano es difícil que no se alcance la AV alta. También, toca valora la
miopía progresiva, donde realizamos una hipocompensación de 0.5/0.75 D. Hay
que valorar la habilidad para desenvolverse en un medio natural

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- Astigmatismo: Si el paciente tiene mas de 3 años y el paciente a partir de 1.50 D

es necesario compensar el error refractivo.
AMBLIOPÍA ANISOMÉTRICA
Si es un niño pequeño hay que compensar todo porque la plasticidad del cerebro
hace que sea capaz de corregir las imágenes a pesar de la aniseiconía. (esto se
denomina compensación agresiva). Esto si se lo hacemos a sujetos mayores existe
mayor rechazo (suele ser de manera con lentes oftálmicas)
Podemos utilizar también LC que darán un aspecto mas estético, evitamo0es el

grosor de la lente y así, no introducimos los efectos prismáticos.
ENDOTROPÍA ACOMODATIVA
En niños pequeños, se requiere una corrección total. Si existe una manifestación en

una endodesviación:
- Hipermetropía alta bilateral isometrópica, con refracción total.

- Baja ametropía con ángulo mayor en VP que VL, lente positiva que relaje la
acomodación y los ejes visuales. Pero debemos utilizar un bifocal que nos ayude
en cerca para evitar la desviación.
• Oclusión, es el método mas usado porque es más económico y más eficaz. Es

recomendable iniciar antes de los 6 años por que así se corrige de forma mas
eficaz el defecto. Empezar antes puede provocar una ambliopía por deprivación.
Se debe prolongar hasta los 9 años. Depende de:
o Ojo Ocluido, la forma directa es ocluir el ojo sano, estimulando el vago.
Mientras que la indirecta, se utiliza en fijación excéntrica y sin terapia
visual. Se utiliza para conseguir fijación foveal.
o El tiempo de uso, puede ser a tiempo total, es decir, todo el dia. Tambien,
puede ser de forma parcial que se utiliza 4-5 h al dia. Se ocluye una
semana por año de vida

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o La parte cubierta por el parche, el ttal ocluye todo el ojo mientras que el
parcial ocluye por sectores.
Existen otros tipos de PENALIZACIÓN, como pueden ser totsl, psrcial, ciclopléjica.
La penalñización tiene consecuencias negativas, el parche puede crear reacción

alérgica, que al paso del tiempo puede producir una ambliopía por deprivación.
• Entrenamiento Visual, debido a que todas las funciones visuales deben estar
completamente desarrollados toca mejorar la fijación, la Antisupresión, Diplopía
Fisiológica y una función sensoriomotora.
8. Nistamus
Trastorno de la mecánica ocular que consiste en un movimiento oscilatorio de los ojos,

que normalmente es bilateral y producido de forma involuntaria cuyo origen es
nerviosos, vestibular u ocular. Puede ser monocular en casos especiales.
La padece 1 de cada 5000 personas. Suele estar asociado a personas que tienes algún
problema cerebral. Un 15% de los niños con problemas visuales padecen Nistagmus. Hay
45 tipos diferentes, que se clasifican según la forma, el grado o origen:

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- Según su Morfología (Depende del tipo de mov de los ojos)

• Rítmico o Resorte: El ojo realiza un movimiento de seguimiento acompañado
de un sacádico. El paciente mantiene la fijación en un objeto, se produce un
movimiento de seguimiento largo, seguido de un movimiento sacádico rápido
y corto.
o Este tipo de Nistagmus se clasifica según el movimiento que se realiza de
forma rápida. Suele ser más frecuente en el eje horizontal siendo además
más común el de origen congénito.
• Pendular: Funciona como el movimiento que realiza un péndulo. Los
movimientos de ida y de vuelta son de la misma amplitud hacia ambas
direcciones (Horizontal). Puede ser congénito o adquirido.
• Mixto: Combina ambos factores. Puede ser pendular en PPM y cambia a
movimiento de rebote según la posición de mirada que adquiera.
- Según el Grado
• Primer Grado: Es el menos claro o grave. Se observa en posiciones periféricas.
• Segundo: Se produce el Nistagmus en PPM. Estas personas suelen adquirir
una posición anómala de la cabeza para no llegar al Nistagmus de PPM que le
produce esta posición.
• Tercer: Se produce en todo campo motor. Es decir, es el caso mas grave.
- Según Etiología
• Ocular
o Fisiológico:
▪ Reflejo – Nistagmus Optocinéticos
▪ El terminal es el mas frecuente, un 60%. Se observa de forma
muy clara con la lámpara de hendidura al forzar la mirada del
paciente, donde se produce un Nistagmus.
▪ Fijación: Se produce cuando estamos fijando una parte, sucede
cuando leemos.

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o Patológico (Nistagmus de los Mineros): Producida por la baja

iluminación durante un largo periodo de tiempo, con la mirada hacia
lado superior, la fóvea no ve con nitidez y el ojo realiza búsquedas para
encontrar la visión. Suele estar asociados mareos, vómitos… pero no
reduce la AV.
• Ótico: Se produce por defectos o modificaciones en la parte vestibular o
laberíntica.
o Fisiológica: Se produce por calor sobre el oído o cuando uno gira en
torno a si mismo
o Patológico: Suelen estar defectuosas las conexiones vestibulares.
• Nervioso:
o Cerebral: Una lesión en cualquiera de los hemisferios va a producir
movimientos nistágmicos en el ojo contralateral.
o Cerebeloso: Cualquier alteración en el cerebelo, modifica la
coordinación, y es posible que se produzca un Nistagmus.
NISTAGMUS CARACTERÍSTICOS
• Congénito: Aparece en la infancia durante el proceso de desarrollo de la

información.
o Suele estar relacionado con la alteración de la AV.
o Es más frecuente en hombres (gen autosómico ligado a X)
o Suele ser rítmico, aunque en ciertas situaciones es pendular.
o Hay que buscar una posición nula (no existe mov.) no existirá Nistagmus.
Hay que tener en cuenta las posiciones anómalas de la cabeza que
padezca el paciente.
o Es posible encontrar Endotropia con el Nistagmus.
o Aparece desde el nacimiento y se desarrolla durante la fijación, donde se
puede disminuir el Nistagmus.
o Una forma de compensar el Nistagmus es realizar oscilaciones de la
cabeza.
o No tienen Oscilopsia (Sensación de oscilación de pequeña amplitud del
entorno o del propio cuerpo. Puede presentarse durante episodios
vertiginosos.)

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• Espasmo Nutante o salutatorio: Sucede durante el primer año de vida y la

recuperación de forma espontánea. Puede ir acompañado de movimientos
temblorosos de la cabeza.
• Nistagmus Voluntario: Es aquel que realiza las personas de forma voluntaria sin
tener ningún problema. Es el caso de Marujita Diaz.
• Nistagmus Latente/ manifiesto Latente: Suele ser monocular, observar la fase
rápida del ojo no ocluido y normalmente es congénito y en resorte. La latente no
se manifiesta si no se provoca.
 Siempre se ocluye con un oclusor translucido o si no con una lente de +10/+15 D. LA

mayor parte de Nistagmus tienen un componente latente.
8.2 Examen y Tratamiento Óptico

• A la hora de realizar una anamnesis es importante saber cuando empezó el
Nistagmus, antecedentes familiares, si el paciente lo nota, si puede ser debido a
otra enfermedad, alguna enfermedad de tipo auditivo…
• La AV varía mucho según el tipo de paciente. Si se compensa, el Nistagmus se
reduce. Se mide con el oclusor translucido para el componente latente y
también, depende del estado físico y mental del paciente. Se puede asociar a
albinismo, cataratas…
• Error Refractivo: Si es posible lo medimos con un ciclopléjico. Si no lo utilizamos,
realizar un retino, que es mas fiable, es mas complicado. Se debe hacer en PPM
y en la de bloqueo
• Visión Binocular: Hay que evaluar las 9 posiciones de la mirada, por si hay
Paresias o parálisis que nos indicaran el grado. Le realizaremos una convergencia
gruesa con una linterna puntual. También, realizaremos el alineamiento motor
realizando un Cover Test en la PPM y en la de bloqueo.
• Acomodación: A través de la acomodación, podemos tener información objetiva
según el tipo y estado del Nistagmus.
• Estado Sensorial: Tenemos que observar si el paciente tiene estereopsis o realiza
supresión.
TRATAMIENTO OPTOMÉTRICO

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• Lentes: Se puede realizar mediante lentes oftálmicas o con LC. Las LC tienes
como ventaja que tiene un movimiento continuo con el ojo y la cabeza.
▪ Evitamos las aberraciones y efectos prismáticos.
▪ Podemos reducir el Nistagmus del paciente con el roce que se
produce entre la LC y el ojo. Con una LRPG mejora la calidad
de la imagen retiniana.
▪ A través de la potencia del paciente es posible estimar el radio
base de la queratometría del paciente.
o Adiciones Positivas: Incrementamos el tamaño de la imagen retiniana
para que la acomodación del paciente sea menor. Para sujetos
jóvenes utilizamos una adición de 2.5-3 D. Para personas, ponemos
aquella graduación que le corresponde.
• Prismas:
o Posición de Bloqueo: Hay que buscar la comodidad y la posición de
bloqueo. Utilizamos prismas homónimos con las bases en la misma
dirección. La base del prisma le colocamos acorde al movimiento de
la cabeza desde la posición de bloqueo. Para evitar problemas
estéticos, utilizamos los prismas de fresnel.
o Convergencia (Prisma de 10-20 BT): Se colocan hacia temporal para
tener mayor comodidad al leer.
o Mejora binocular (mejor alineamiento => mejor fusión)
• Entrenamiento visual -> Retroalimentación táctil con LCRPG
• Manejo farmacológico, para reducir la Oscilopsia y los vértigos. Solo se hace
en pacientes con síntomas. Tiene como efectos secundarios Somnolencia,
Hipotensión, Nauseas, Mareos…

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Unidad temática IV
Evaluación de los procesos de acomodación y convergencia
1. Introducción a la Acomodación
1.1 Proceso de Acomodación: Proceso por el que el poder refractivo del

cristalino varía, aumenta o disminuye para enfocar en la retina la imagen
de un objeto situado a una distancia más próxima o más alejada.
Se produce por la borrosidad en la imagen retiniana de un objeto ya sea de

cerca o de lejos. Este proceso sigue el siguiente proceso:
Borrosidad → NO → Area 19→Núcleo de Edinger Whestphal→ III par

→cuerpo ciliar (formado por 70 fibras aprox).
El cristalino tiene dos posiciones:
• Cristalino sin acomodar: músculo ciliar relajado y las fibras tiran del cristalino
• Cristalino acomodado: músculo ciliar contraído y las fibras están relajadas.
También, existen dos tipos de acomodación según la forma que ojo acomoda:
• Acomodación positiva: El cambio de acomodación de lejos a cerca. Es la

acomodación que conocemos de forma habitual. Esta inervado por el
Parasimpático.
• Acomodación Negativa: Sucede cuando va de cerca hacia lejos. Existe
controversia según qué sistema lo estimula.
EL Estado de reposo acomodativo (punto intermedio de reposo de la acomodación o

foco negro). El músculo ciliar es un músculo liso, y no adopta posición alguna de
auténtico reposo. En este punto de ligera acomodación es aquel en el que existe
equilibrio entre dos sistemas nerviosos antagonistas (simpático y parasimpático). Se
considera este estado de reposo a una distancia de 1m aproximadamente.
La instalación de ciclopléjicos producen una paralización total de la acomodación (Relaja

la totalidad del musculo ciliar). Normalmente se utiliza atropia o ciclopentolato.

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Se realizan una compensación de la refracción final bajo las condiciones ciclopléjicas

debido a los siguientes casos:
• El tono del musculo ciliar: En niños pequeños, es más intenso con lo cual es más
difícil relajarlo.
• Error Refractivo: Importante la corrección total. Hay que valorar la relación entre
la AV y el problema visual.
• Estado Binocular: Dependerá el estado binocular, si existe una desviación habría
que conseguir corregirlo a través de la máxima graduación obtenida.
1.2 Recuerdo de la sincinesis acomodación-convergencia-miosis
El III par craneal u Oculomotor Común (OMC) inerva:
• Los rectos medios

• El músculo ciliar
• El esfínter del iris => miosis
o Reduce las aberraciones periféricas propias del ojo
o Aumenta la profundidad de foco
o Regula la entrada de luz
Cuando aparece convergencia viene acompañado de miosis además de la convergencia.

Podremos estabilizar 2 de estos sistemas para comprobar el estado del sistema visual.
1.3 Acomodación Física o Fisiológica

Tenemos que valorar la diferencia entre estos dos sistemas acomodativos.
• La morfología Cristalineana: El cristalino al paso del tiempo aumentara el
volumen. Todos los factores, que expondremos a continuación, influirán
en la capacidad de acomodación siendo diferentes las características
fisiológicas del cristalino.
o Diámetro Frontal
o Diámetro Sagital
o Volumen y Peso
• La orientación que tenga este.
• El lugar de Anclaje de las zonulas.

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ACOMODACIÓN FÍSICA: Cantidad de dioptrías necesaria para provocar una deformación

determinada en el cristalino. Se puede medir →1/d (en Dioptrías)
ACOMODACIÓN FISOLÓGICA: Contracción del músculo ciliar que ejerce la fuerza

necesaria para realizar una determinada acomodación física.
• Proceso Acomodativo (Proceso no Lineal): Una misma demanda de acomodación

física puede dar lugar a distintas acomodaciones fisiológicas individuales
o Las variaciones de la acomodación física en función del estímulo
dependen de:
▪ La dificultad de lo observado
▪ De sus condiciones de iluminación y contraste => profundidad de
foco
El proceso acomodativo es un proceso dinámico debido a que depende de varios

factores como la capacidad del paciente (física), la acomodación fisiológica y las
condiciones del entorno.
1.4 Microfluctuaciones
La respuesta Acomodativa del ojo no es constante, se producen pequeñas

microfluctuaciones.
Microfluctuaciones: pequeñas fluctuaciones que aparecen en la respuesta acomodativa

y sirven para obtener calidad en la imagen haciendo barridos en todas las frecuencias
espaciales.
Los sistemas no funcionan directamente proporcionales a los estímulos presentados. El

sistema acomodativo tiende a su posición de equilibrio, es decir, intenta sobreacomodar
en VL y subacomodar en VP
1.5 Componentes de la Acomodación

• Reflejo de acomodación: Es una respuesta involuntaria de la acomodación a la
borrosidad. Reflejo más importante. Tiene como máximo una acomodación de
2D.
• Acomodación por convergencia: Cantidad de acomodación estimulada o relajada
por el efecto de un cambio en la convergencia. Viene definido por la ratio entre
AC/C (es decir, cuanto acomoda por cada dioptría de convergencia).

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• Acomodación proximal: Acomodación provocada por la sensación de

proximidad. Es la que se realiza con un microscopio, un frontocómetro. Es una
sensación psicológica.
• Acomodación tónica: Aquella parte de la acomodación presente incluso en
ausencia de estímulo.
• Acomodación voluntaria: Independiente de cualquier estímulo.
1.6 Método de Evaluación
• Amplitud de Acomodación: Condiciones monoculares.

o Método de Donders o de acercamiento
o Método de Sheard o de la lente negativa
• Flexibilidad acomodativa
o Visión próxima
o Visión lejana
o Fijación alternante lejos-cerca
• Respuesta acomodativa (retraso)
o Retinoscopía dinámica (MEM o método de estimación monocular)
o Cilindros cruzados fusionados o de cerca
• Acomodación relativa
o Acomodación relativa positiva (enfoca por Delante)
o Acomodación relativa negativa (Relajamos)
Tenemos como objetivo comprobar la capacidad para mantener la imagen nítida de
objetos a distintas distancias, y la habilidad para realizar cambios bruscos de enfoque
del sistema visual.
Las características generales para realizar pruebas acomodativas son:
• Iluminación
• Tamaño de letra del optotipo: Debe de ser una línea de optotipos más grande a
su menor AV.
• Distancia del optotipo: Siempre se ponen a 40 cm.
• Condiciones Visuales: Necesitamos aislar la acomodación de otros parámetros
como la convergencia. Es imprescindible realizarlo en condiciones monoculares.

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2. Amplitud de Acomodación
Denominamos la amplitud de acomodación, o rango máximo de acomodación, como la
diferencia, expresada en dioptrías, entre el punto más alejado y el punto más cercano al
que el ojo puede formar una imagen nítida.
• Punto remoto(PR): Punto más alejado que un ojo puede ver con claridad cuando
la acomodación está en reposo.
La Posición del PR depende de la ametropía del paciente:
o Emétrope →PR = infinito.
o Miope → PR = entre el infinito y el ojo.
o Hipermétrope → PR = por detrás de la retina.
• Punto próximo (PP): Punto más cercano que una persona puede ver con claridad
usando toda su acomodación.
• Recorrido de Acomodación: Distancia entre el PR y el PP.
• Amplitud de Acomodación (AA): Cantidad total de acomodación que el sistema
visual puede poner en juego. A través de la expresión matemática podemos decir
la amplitud de acomodación.
2.1 Variación de la Amplitud de Acomodación
El primer reflejo acomodativo aparece a las 4 semanas de vida. Después, el sistema

visual utiliza la fluctuación para intentar desarrollar el sistema acomodativo. Estas
fluctuaciones están sometidas a las experiencias visuales a las que esta sometida el
sujeto. La AA disminuye con la edad a partid de en torno a los 10 años que es máxima.

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• El sistema visual se desarrolla de forma individual según la existencia de variables

exteriores que influirán en el desarrollo del sistema visual. Esto se desarrolla a
través de las necesidades visuales y estímulos necesitados por parte del sujeto.
• Las fases iniciales de la acomodación es la Presbicia. Esta disminución de la
acomodación con la edad se debe a varios factores como:
o Esclerosis del Cristalino
o Disminución de la tensión zonular por el aumento volumen del cristalino
y del cuerpo ciliar.
o Falta de elasticidad de la cápsula del cristalino
2.2 Métodos de Medida
Mediremos la capacidad máxima de la acomodación para mantener nítida la imagen de

un objeto.
• Método de Medida de Acercamiento o Donders.
Determinaremos la máxima capacidad de

acomodación mediante el acercamiento de un test.
Es un método subjetivo de medida en la cual el sujeto
debe de estar emetropizado. Se hace con condiciones
monoculares. Se le va acercando un objeto y llegara
un momento en el cual no se vera nítido. Medimos
entre el PP y la distancia hasta el sujeto.
Hay diferentes factores que pueden modificar la medición de estos valores:
o Precisión en la medida: Para evitar resultados variables. Es más frecuente

cuando la AA es muy alto y tenemos el PP muy cerca. Variaciones de 1.5
cm puede variar el valor de 4D a 1D dependiendo de la AA del paciente.
La lente negativa la ponemos el punto

próximo en B. Esta distancia de B y la
potencia de la Lente podemos deducir la
posición del punto próximo. Esta lente
negativa por convenio es de -4D.

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o Hay que tener un control en la respuesta del paciente: Tenemos como

solución que el paciente tenga que estar leyendo el optotipo
continuamente. También, podemos solucionarlo, colocando el optotipo
delante del ojo y lo vamos alejando hasta que el paciente lo vea.
o Con este método, se produce un aumento
de la imagen relativa, porque este método
sobreestima el valor de la AA. Una solución
de este método es el cambio del tamaño del
optotipo.
• Método de Medida de Lentes Negativas o Sheard.
Con este método pretendemos determinar la máxima capacidad de acomodación

mediante la estimulación de la acomodación con lentes negativas. Con este método
movemos la imagen por detrás de la retina con lo cual el paciente tiene que
acomodar para ver la imagen.
La lente negativa va a aumentar en pasos de 0.25

hasta que el paciente no sea capaz de verlo. Hay
que tener en cuenta que debemos sumar 2.50 D
para compensar la posición del estimulo
acomodativo.
Hay que considerar varios factores a la hora de realizar esta medición.
o Evitamos el aumento del tamaño relativo de la imagen

o Se produce una reducción o minificación de la imagen. Es decir, se produce
una subestimación. Por eso consideramos la compensación de 2.5 D que hay
que añadírselo a la medición de la AA y realizamos la medición a 33 cm.
o La AA debe de ser igual en ambos ojos de manera similar porque si no puede
deberse a:
▪ Refracción no compensada correctamente
▪ Puede tolerarse una diferencia de 0.5-0.75 D. Si no puede ser por una
posible ambliopía, medicamentos e inflamaciones oculares.
o La AA binocular suele ser 0.5 D mayor que en monocular.

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Tenemos unas tablas y formas de medir los diferentes valores:
Cuando midamos la AA de acomodación tenemos que indicar con que método lo hemos
medido y cual es su resultado de manera monocular.
Esta medición tiene una implicación clínica que nos puede indicar varios factores:
• Problema funcional
• Efecto normal del cristalino con la edad
• Enfermedad:
Anemia, encefalitis, miastenia gravis, diabetes, esclerosis múltiple, síndrome de

Parinaud, glaucoma…
• Reacción a la ingesta de algunas sustancias:
Antihistamínicos, el alcohol y la marihuana en niveles tóxicos, tranquilizantes para

el SNC, sustancias antiparkinsonianas…
Tenemos otros métodos de medida de la AA de acomodación como puede ser:
• Técnica Modificada de la Retinoscopía Dinámica: Acercando el retino veremos

una sombre y cuando el paciente ya no sea capaz de acomodar cambiara la forma
de la sombra. Con la distancia a la que se modifica, mediremos la AA.
• Equipos de Medida de AA:
o Regla de acomodación de Gulden
o Acomodameter de Costenbader
EJEMPLOS
• Emétrope: En el foróptero obtenemos un valor de -10 D con lo cual la amplitud

de acomodación del paciente será la siguiente:
𝐴𝐴 = 2.5 − (−10) = 12.5 𝐷

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• Hipermetropía: El foróptero marcará lo mismo -10, pero ahora habrá que tener
en cuenta la refracción del paciente que es +2, con lo cual:
𝐴𝐴 = +2 + 2.5 − (−10) = 14.5 𝐷
• Miopía: La refracción del paciente es -2 con lo que:
𝐴𝐴 = −2 + 2.5 − (−10) = 10.5 𝐷
3. Vergencias
Movimiento de vergencia disyuntivo que provoca un aumento del ángulo formado por
los ejes visuales a través de un movimiento simultáneo y sincronizado de aducción de
los ojos (Provocado por los músculos Rectos). Podemos tener dos tipos:
• Convergencia Simétrica: Si trazamos una perpendicular entre la línea

que une ambos ojos, el ángulo que se forma entre ambos ojos debe
de ser igual. Por eso, cuando realizamos la prueba del PPC ponemos
la luz puntual o el estimulo acomodativo en la Raíz Nasal.
• Convergencia Asimétrica: Cuando uno de los ojos suprime al
producirse la convergencia.
PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA: El punto más cercano a la cara en el cual el

sujeto puede mantener la visión binocular simple (Se produce la Fusión).
PUNTO PROXIMO DE ACOMODACIÓN: El punto más cercano a la cara en el cual el

sujeto puede mantener la visión clara.
Ambos factores dependen de la Edad del Paciente. De forma habitual, tenemos mas
cerca el Punto Próximo de Convergencia.
3.1 Punto Próximo de Convergencia
Tiene como objetivo calcular la Amplitud de Acomodación. Se realiza acercando un

objeto de fijación hasta que el paciente vea doble (no sea capaz de fusionar – Punto de
Rotura). Podemos acercar un poco mas el estimulo para que se rompa completamente.
Después, alejamos el estimulo hasta que el paciente lo vea como único, que lo
denominamos Punto de Recobro. Nos encontramos diferentes factores de interés que
pueden ser:
o Tarjeta a utilizar: Podemos utilizar tanto una luz puntual, como un estímulo
acomodativo, un filtro Rojo, una gafa Rojo-Verde…

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Puede ocurrir que cuando valoremos el PPC, el paciente puede balancee con un
ojo y ese ojo suprima.
o Repetición de los Valores: Se recomienda realizarlo entre 3-5 veces. Cuantas

mas veces se realice la prueba en pacientes asintomáticos descubrimos que
el punto de recobro sufre un retroceso. Aquellos pacientes que tienen
síntomas visuales, el retroceso es todavía mayor y le cuesta mantener la
fijación sobre ese punto.
o Diferencias (Punto de Rotura y Recobro): A mayor diferencia, mayor
problema visual.
o Convergencia a Saltos: Colocamos un objeto de fijación a 6m y a 15 cm y
valoramos los cambios que se realizan de pasar de cerca a lejos o viceversa.
UNIDADES DE MEDIDA
• Ángulo Métrico: Cantidad de convergencia requerida por cada ojo para
fijar un objeto localizada a una distancia de fijación de 1m, del plano
medio de los ojos. Esta relacionado con la acomodación que ponemos en
juego.
o A.M = 1/distancia (m)
• Dioptría Prismática: Un prisma tiene el valor de una dioptría prismática
cuando es capaz de desplazar los ejes visuales 1cm respecto al centro de
rotación fijando un objeto que se encuentra situado a una distancia de
1m.

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3.2 Tipos de Convergencia
• Convergencia Voluntaria: Es el único tipo de vergencia que puede ser voluntaria.

El paciente realiza cuando quiere la vergencia.
• Convergencia Tónica: Producida por el tono de los músculos extraoculares. En
esta convergencia se pasa de la anatómica de reposo a la fisiológica de reposo.
Se pasa de la denominada “posición de mirada de cadáver”, a la posición de
sueño profundo.
• Convergencia Acomodativa: Cantidad de convergencia que se produce por el
hecho de acomodar. Esta se mide con la ratio AC/A que mide la cantidad de
convergencia por cada dioptría de acomodación. También, se puede denominar
como la Cantidad de convergencia acomodativa que se puede estimular o inhibir
por unidad de acomodación.
• Convergencia Proximal: Es la convergencia que se produce por el mero hecho del
acercamiento de un objeto o estimulo
• Convergencia Fusional: El sistema visual realiza esta convergencia para no ver
como doble una misma imagen a través de la fusión.
- La suma de la Convergencia Acomodativa y la proximal pasamos de una posición

fisiológica a una pasiva de VProxima.
- De esta posición pasiva a través de la fusión pasamos a la Convergencia Fusiona

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4. Relación AC/A
Esta relación, medirá cuanto tiene que converger el sistema visual para acomodar una
dioptría. Existen dos métodos:
4.1 Método Calculado o Heteroforia
Este sistema le utilizaremos para medir la cantidad de

convergencia requerida por acomodación puesta en
juego. Vamos a utilizar la Foria como sistema de
medida para que nos de la información del estado de
los ejes. La proximidad del test nos servirá como estimulo acomodativo.
Las ventajas de este sistema es que nos da el valor de la relación mientras el examen
visual. Los inconvenientes que tiene son que no se tienen en cuanta la convergencia
proximal, que es un método excesivamente teórico y que no es un resultado real.
4.2 Método del Gradiente
En este método evaluamos el cambio de estimulo debido al uso de Lentes Oftálmicas.

Determinar el cambio en la convergencia acomodativa cuando el sujeto acomoda (a
través de Lentes Negativas) o relaja una determinada cantidad de acomodación
(relajamos la vergencia acomodativa a través de lentes positivas).
• A un sujeto endofórico, con una lente positiva le hacemos menos endofórico

(porque relajamos la acomodación). En cambio, si utilizamos una lente negativa
provocaremos una mayor endoforia.
• A un sujeto exofórico, le haremos menos exofórico a través de las Lentes
negativas, sucediendo lo contrario con las lentes positivas.

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Ej. Un paciente con 6 de Exo, le ponemos delante del ojo una lente de +2. Con lo cual
obtenemos un valor de la foria con corrección de 12 D de Exo. Existe una variación de 6
entre ambos valores. Ese valor hay que dividirle a través de la lente utilizada con lo cual
el paciente tendrá un valor del Ratio AC/A de 3
Un paciente con 12 de Endoforia, al ponerle una lente positiva de +2, obtenemos que
aparece una Exoforia de 2. Con lo cual, existe una diferencia de 14 que, dividido por la
lente utilizada, encontramos un valor del Ratio de 7.
Es necesario tener precaución a la hora de decir instrucciones al sujeto porque es

importante que el paciente no tienda a acomodar. Tiene como ventajas que es una
medida rápida y real del ratio con el equipamiento clínico estándar. Además, podemos
controlar la respuesta de la componente proximal.
DIFERENCIAS
Es importante saber que los resultados obtenidos en el gradiente son menores porque
en el método heterofórico influye la convergencia proximal. El valor estándar es 4/1
más/menos 2. Es importante realizarlo con compensación porque si no se vera de forma
clara la ratio. Es importante hacerlo a la DIP ajustada.
Calcular la ratio nos ayuda para el diagnostico final. Además, nos puede determinar a la
hora del tratamiento porque nos ayuda a elegir a la hora de prescribir.
Si tenemos un ratio AC/A alto, puede deberse a excesos mientras que si es bajo, se debe
a una insuficiencia.
5. Vergencias Fusionales
A través de las vergencias fusionales medimos la amplitud de vergencias. Es muy
importante que el paciente vea una sola imagen, es decir, se produzca fusión.

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• Amplitud de Vergencia: Habilidad para realizar movimientos de

vergencia (cvg, dvg, ciclovergencia y vergencia vertical) y mantener la
VB simple. Es una medida clínica de la habilidad de vergencia fusional.
• Vergencia Fusional: Vergencia inducida por la fusión de dos estímulos.
(Disparidad Retiniana por caer ambas imágenes en el área de Panum).
Si cae fuera de esta imagen se producirá diplopia. Hay que valorar la
capacidad del sist. visual para mantener la fusión, mientras se varía el
estímulo de vergencias.
El uso clínico de este sistema es para observar el diagnostico diferencial

en deficiencias oculomotoras. Hay que relacionarlo con las Forias.
En la endoforia (Vergencias Fusionales

Negativas) un paciente para ver a un
objeto de fijación cercano debe relajar
los ejes visuales. Con lo cual, nos
interesa medir esa divergencia. Por
contrario en la Exoforia es al revés, la paciente relaja de más y es necesario
cuantificar esa convergencia.
Las CONSIDERACIONES DE ESTE SISTEMA:
• Valorarlo con otros datos como el de la heteroforia.

• La amplitud de vergencia compensatoria alto en relación con la foria para
que el paciente tenga una función oculomotora confortable y eficiente.
• Por el método de Sheard: Vergencia Compensatoria ≥ 2 x foria, para que el
paciente tenga una visión cómoda y no sufra astenopia.
 vergencia compensatoria: “vergencia relativa” en dirección opuesta a la foria:

cvg en exo y dvg en endo,
5.1 Vergencias Suaves
Necesitamos o un optotipo o los prismas de Risley. Para

la media de la convergencia necesitamos:

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- Iluminación ambiente y directa

- Emetropizado y DIP ajustada
- Aumentar potencia BT: borrosidad/rotura/recobro
- Tenemos varias formas, pero destacan aquellos que realizan varias medidas y los
que sobrepasan el punto de rotura para romperla completamente.
Plasticidad entre la acomodación y vergencia.
Vergencia Relativa Positiva: Aumento de la

convergencia con acomodación constante. Hasta
el punto de borrosidad hay que contrarresta la
convergencia de acomodación, es decir, la
acomodación en juego.
Valores que Se obtienen:
- Borrosidad = cantidad de vergencia fusional libre de acomodación.

- Rotura = vergencia fusional + vergencia acomodativa.
- Recobro = habilidad para recuperar la VB simple después de la diplopia.
Para el caso de la divergencia:
- Hay que aumentar la Potencia en BN a través de prismas.

- Condiciones de iluminación y emetropización
como la convergencia.
- El punto de borrosidad no se vera debido a que
a la emetropización del sujeto mantendrá toda
la acomodación relajada.
- Se puede hacer a 6 m y después a 40cm, pero
con la DIP ajustada.
• Como ASPECTO A TENER EN CUENTA: Siempre se empieza por la vergencia fusional

negativa, porque si estimulas la convergencia, y después medimos la divergencia se va
a mantener la inercia previa de la convergencia.
Para las vergencias Verticales, hay que medir la supravergencia e infravergencia de

ambos ojos. Ponemos un prisma en un solo ojo, colocamos un optotipo horizontal y

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vamos metiendo prismas según lo que queramos medir. Si queremos medir la

infravergencia de un ojo, tenemos que poner prismas hacia superior, pero si queremos
medir las supravergencias ponemos el prisma con la base hacia inferior.
• La supravergencia de un ojo debe de ser igual equivalente en el ojo contralateral

• Es recomendable hacerlo también de cerca.
• El procedimiento en condiciones de iluminación y emetropización deben de ser
iguales que en el caso de las vergencias horizontales.
• También como método de observación se puede realizar una repetición de
medidas o sobrepasar el punto de rotura.
• Únicamente existirán los puntos de rotura y recobro.
5.2 Vergencias a Saltos
Se realiza en niños y en personas con cierta discapacidad que a lo mejor, es importante

saber la postura facial y corporal. En las vergencias horizontales, utilizaremos un solo
ojo con lo cual no hay que duplicar el valor obtenido. En VL en este método, la capacidad
de compensar se ve mas reducida. Una diferencia con las vergencias suaves es que no
existe punto de borrosidad.
Los VALORES HABITUALES DE LAS VERGENCAS SON:
A la hora de realizar la medida de la vergencia empezamos desde 0 con lo cual no

tenemos en cuenta la foria, que esta nos influirá.
• VERGENCIA FUSIONAL POSITIVA (VFP)

o exo = VRP (vergencia relativa posi) + foria (demanda)
o endo = VRP – foria

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• VERGENCIA FUSIONAL NEGATIVA (VFN)

o endo = VRN (vergencia relativa negativa) + foria (demanda
o exo = VRN – foria
 SIGNIFICADOS 3 PUNTOS CLAVES

• Borrosidad = vergencia fusional libre de acomodación.
• Rotura = vergencia fusional + vergencia acomodativa.
• Recobro = habilidad para recuperar la VB simple después de la diplopia.
CONVERGENCIA PROXIMAL
Vergencia que ejercen los ojos por la mera conciencia de la proximidad de un objeto. Es
una Convergencia psicológica, se produce por el propio cuerpo humano.
6. Acomodación Relativa
Acomodación o relajación de la acomodación que se produce cuando permanece
invariable la convergencia para un punto de fijación determinado. Se realiza es
VProxima. Hay que tener en cuenta en este método que las lentes positivas relajan la
acomodación mientras que las lentes negativas la estimulan.
• Acomodación Relativa Positiva – ARP: Cantidad de acomodación relativa que el

sujeto es capaz de poner en juego para un punto de fijación. Estimula la
acomodación con lentes negativas.
• Acomodación relativa negativa (ARN): Cantidad de acomodación relativa que el
sujeto es capaz de relajar (o inhibir) sin variar la convergencia. Relaja la
acomodación con lentes positivas

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El propósito de este método es evaluar el grado de libertad entre la convergencia y

la acomodación que permite mantener la binocularidad. Con ello podemos:
- Determinar la habilidad de aumentar (ARP) o relajar (ARN) la acomodación en

condiciones de demanda total de convergencia con un estímulo situado a 40 cm.
- Evaluar la VFP y VFN de una forma indirecta.
- Ajustar la refracción de la adición para un présbita.
ACOMODACION RELATIVA POSITIVA
Nuestro objetivo es poner en juego la cantidad

de acomodación que somos capaces de
estimular. Vamos introduciendo lentes negativas
en pasos de 0.25 D para cuantificar la
acomodación. Cuando el sujeto mantenga la
imagen de forma borrosa, podemos
cuantificarlo. DE forma indirecta medimos las
vergencias fusionales negativas (Divergencia
Relativa).
ACOMODACION RELATIVA POSITIVA
En este caso mantenemos la convergencia e

introducimos lentes positivas para relajarla
(0.25 D cada 2s) hasta que el sujeto nos
indique el punto de borrosidad. De esta forma
medimos de forma indirecta, al introducir
lentes positivas, la Vergencia Fusional
Positiva.
No es un verdadero examen de acomodación porque se realiza de forma binocular.

Puede, además, darnos información sobre el problema acomodativo o de vergencias.
- Si el paciente ve el optotipo borroso, hay que tener en cuenta o que el paciente

sea un poco présbita o tenga algún problema.
- Si en vez de ver el punto de rotura el paciente ve doble, puede deberse a algún
problema.

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Los valores normales de las acomodaciones relativas son las siguiente:
- ARP: -2.37D ± 1.00

- ARN: +2.00 D ± 0.50
Estos valores nos pueden dar diferente información como puede ser:
• ARP y ARN < norma => Presbicia

• ARP < norma => No estimula la acomodación – MALA VFN. Con un solo ojo si ve
menos o igual que de forma binocular puede deberse a la acomodación. Si el
paciente ve mejor se debe a las VFN.
• ARP > norma => Se aproxima al valor de la AA porque realizar un método
parecido al Sheard.
• ARN < norma => No relaja la acomodación – Mala VFP. Igual método de
comprobación que en el caso anterior.
• ARN > norma => Hipocompensación en hipermetropía o hipercompensación en
miopía.
7. Flexibilidad Acomodativa.
Es la capacidad de cambiar de foco de forma rápida y precisa. La medida clínica la
definimos como el número de veces que se puede estimular y relajar la acomodación
por unidad de tiempo.
Es el Tiempo necesario para acomodar o relajar la acomodación al cambiar de lejos a

cerca o viceversa:
• 0,50 y 1,16 segundos de cerca de lejos.

• 0,39 y 0,82 segundos de lejos a cerca.
Tenemos valorar la habilidad que tiene el sistema visual para realizar cambios dióptricos
bruscos de forma precisa y cómoda. También, valorar la habilidad del paciente para
realizar cambios acomodativos de forma rápida y eficaz.
Esta prueba se realiza principalmente en sujetos pre-présbitas y hay que observarlo en

VL y VP tanto de forma monocular como binocular.

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7.1 Examen en Visión Próxima
Tenemos como establecido que la lente que utilizamos en los Flippers es

una lente de +/-2. Este método también nos sirve para entrenamiento
visual y se utiliza para présbitas, pero con lentes de menor potencia.
Se empieza con la L+ primero porque relaja la acomodación. Si estimulamos la

convergencia podemos producir un problema en la relajación en el paciente. Es
importante contabilizar el ciclo (siendo importante que el paciente lo vea
completamente nítido.
FACTORES DE INTERES
Los valores de forma binocular son menores (Grado de Trabajo Mayor), debido a que de
forma monocular solo tienen un proceso que es aquel que se encarga del estimulo
acomodativo. En niños, los resultados son muy ambiguos con lo cual hay que ser preciso
con la información. Si al realizar los ciclos es menor de la norma es posible que uno de
los ojos suprima con lo cual, es importante realizar la exploración monocular. La
supresión la podemos evitar con gafas polarizadas o con el sistema de Vectograma de
Bernell para controlar la existencia de la supresión.
Entre 20 y 40 años tenemos resultados amplios debido a que existe una buena
flexibilidad acomodativa. Es importante dar exactitud en las descripciones. En primer
lugar, lo realizamos de forma binocular valorando las vergencias fusionales. Después,
podemos realizar un proceso monocular por una posible supresión
VALORES
Tras realizar la exploración (nº de ciclos por minuto) podemos encontrar diferentes
valores:
• El paciente lento con ambas lentes: Se debe a una insuficiencia de la

acomodación que puede ser debido a enfermedades sistémicas o una posible
inflamación del globo ocular.
• Normal con lente positivas, pero lento con las negativas: Puede tener un
problema acomodativo (Insuficiencia de Acomodación). Si se produce de manera
binocular, puede existir una posible alteración en las vergencias (VFN) ->
divergencia fusional alterada.

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• Normal con lentes negativas, pero lento con las positivas: Puede existir un
problema en la relajación de la acomodación. Posible fallo en la VFP.
7.2 Examen en VL
El optotipo de lejos y el paciente tiene que aclarar el optotipo. En este caso únicamente
se utilizan lentes negativas.
7.3 Método de Fijación
Un optotipo a 40 cm y el otro a 6m y tenemos que contabilizar los ciclos que hace cada
paciente mirando a cada distancia.
El PROBLEMA de los Flippers es que no existe una DIP ajustable, siempre es la misma.
También, hay que destacar que en binocular únicamente podemos observar las
vergencias fusionales.
8. Respuesta Acomodativa
Es la respuesta a un objeto de fijación. Es la inversa a la distancia del objeto. Este proceso
no es de forma directa, existen variaciones dióptricas que lo pueden modificar.
No enfocamos directamente al objeto-texto, sino

que utilizamos la profundidad de foco para que así
el ojo trabaje menos generándose una respuesta
por detrás del objeto (0.75 D de forma habitual).
Este proceso también se puede denominar retraso
acomodativo.
Si la respuesta ante el estimulo fuera directa, existiría una

pendiente unidad. En realidad, sigue un comportamiento
diferente no siguiendo la relación directa. Cuando estamos
mirando de lejos, acomodamos un poco. A medida que
acercamos el objeto de fijación podemos observar que la
curva la tenemos por debajo de la de unidad. Estamos
subacomodando para que el esfuerzo de pasar de mirada de
lejos a mirada de cerca sea mas fácil, sencillo… Por eso acomodamos por detrás del
texto, gracias a la profundidad de foco que tenemos cada uno.

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Es decir, cuando el paciente tiene que observar un estimulo a 40 cm, el paciente no

acomoda las 2.50 D que harían falta para observar el estímulo. El paciente acomoda por
detrás (1.75 D) relajando el resto (0.75 D) que lo puede observar a través de la
profundidad de foco.
Para mirar como el ojo responde a un estímulo a 40 cm tenemos dos procesos para
medir la respuesta acomodativa, producida por una tarjeta a una distancia y con el
punto conjugado de la retina.
8.1 Retinoscopía Dinámica MEM
Utilizamos este método con el propósito de:
- Medir de forma objetiva la respuesta acomodativa a la distancia de trabajo en

VP.
- Diagnosticar anomalías binoculares
- Predecir la eficacia de algunas formas terapéuticas.
Las diferencias que tienen la retinoscopía de lejos y de cerca son las siguientes:
• En cerca, tenemos el objeto de fijación a 40 cm. Esos valores que obtengamos

nos da información sobre la respuesta del sujeto. El valor obtenido será la
Respuesta Acomodativa, porque la distancia entre el optotipo y la del
Retinoscopio es la misma, con lo que o hace falta compensar la Distancia de
Trabajo.
• La medición de los reflejos es igual en ambos sistemas.
• Nuestro objetivo es el mismo, neutralizar los reflejos retinianos, no hace falta
compensar distancia de trabajo.
Utilizamos como material para este sistema el Retinoscopio, las tarjetas retinoscópicas
que se ponen por delante del mismo, la caja de lentes de prueba y la iluminación
ambiente, aunque muchas veces se puede utilizar una iluminación directa sobre el
optotipo. Ponemos de forma habitual la franja del Retinoscopio en posición vertical.
La forma de observar las sombras es igual que en el método de lejos. Si vemos sombras
directas, tenemos que utilizar lentes positivas para neutralizarlo mientras que para las
sombras indirectas utilizamos las lentes negativas.

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La lente se debe quitar rápidamente para que no se altere la respuesta acomodativa

debido al tiempo de latencia, que es el tiempo en el que tarda en adaptarse el estímulo.
Retiramos la lente antes de que aparezca este periodo. Este tipo de latencia es de más
menos 0.5 segundos.
Al corregir el punto conjugado, calculamos la respuesta acomodativa (0.50-0.75 D).
Hay otros métodos para calcularlo:
• Retinoscopía de Nott: Ponemos en el foróptero el optotipo a 40cm y observamos

a esa distancia. Si las sombras son directas nos alejamos hasta que lo vea claro y
realizamos la inversa para calcular esa distancia de la respuesta acomodativa.
• Retinoscopía de Cross: Colocamos las tarjetas sobre el Retinoscopio poniendo las
lentes sobre la gafa de prueba. De forma habitual lo utilizamos para observar si
existe algún problema binocular.
8.2 Cilindros Cruzados Fusionados
Tienen como propósito:
• Determinar subjetivamente la respuesta acomodativa a la distancia de trabajo

en VP.
• Indicar el valor positivo de la adición o ajustar la refracción de adición para un
sujeto présbita.
Se pone el optotipo a 40cm, ponemos los cilindros cruzados de Jackson de ±0.50 en el

foróptero, que provocará una disociación de las imágenes quedando las líneas
horizontales por delante de la retina. Nuestra
intención, será de poner estas líneas por detrás de ella,
para posteriormente utilizar lentes + para enviar el
circulo de menor confusión a le retina. Esta lente que
nos llevara ese punto a la retina nos marcara el retraso
acomodativo.
Tenemos vietas variaciones del test:
• Colocamos una lente de +3 D delante del CCJ. Esto provoca que relajemos la
acomodacion y camos redunciendo hasta que el paciente vea correctamentre.

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En este caso, las líneas verticales quedaran por delante de la retina y tendremos
que poner el Circulo de menor Confusión en la retina que nos dará información
sobre la respuesta acomodativa.
• También, podemos poner un sistema disociador de 3∆ BS en OD y 3∆ BI en OI,
siguiendo un procedimiento similar que el anterior. Tendremos que corregir un
ojo y después, nos encargaremos del otro.
Hay otras formas de las que podemos hablar de los cilindros cruzados como pueden
ser:
- Cilindros cruzados Fusionados, cuando utilizamos la Lente de + 3 (Exige respuesta

de las Vergencias)
- Cilindros Cruzados Disociados, cuando utilizamos los prismas.
- Cilindros Cruzados Monoculares, realizar de forma individual los CCJ en cada ojo.
Es frecuente encontrar variaciones según la experimentación como:
• El paciente únicamente utiliza 1 D de acomodación, es decir, hipoacomoda. El

paciente acomoda por detrás del punto de fijación. Es decir, este paciente tiene
un retraso acomodativo mayor de lo habitual. Esto nos lo podemos encontrar
en:
• Hipermetropías no Compensadas
• Presbicia
• Anomalías acomodativas (tales como una insuficiencia en la acomodación e
inflexibilidad Acomodativa)
• Endoforia significativa y el VFN reducidas. En un endofórico hipoacomoda
relajándose la convergencia acomodativa corrigiendo la necesidad de
vergencias.

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• Si el paciente acomoda en exceso, el paciente acomoda por delante

(Hiperacomoda). Las sombras que se forman son inversas con lo cual, es
necesario el uso de Lentes Negativas. Esto lo podemos observar en:
o Hipermetropía Latente (no compensada)
o Hipercompensación de la Miopía
o Anomalías Acomodativas (Exceso de Acomodación y Espasmo de Ac.)
o Exoforia significativa y VFP reducidas. Los
pacientes generan una hiperacomodación
para compensar la vergencia.
Podemos considerar que un paciente

hipoacomoda cuando el valor es menor a 0.50
D. A partir de ese valor, lo consideramos
negativo.
INFORMACIÓN ADICIONAL
La adición que obtengamos con los Cilindros Cruzados de Jackson se llama “Adición
Tentativa”. Debe de existir un equilibro entre el ARN y ARP para que la adición del
paciente sea correcta.

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Unidad Temática V
Anomalías Binoculares no estrábicas
Anomalías Acomodativas
La Acomodación consiste en un cambio en la forma del cristalino para producir un
incremento o disminución del poder dióptrico del ojo, para que forme una imagen nítida
a cualquier distancia. Cuando se produce un desequilibrio entre la demanda visual y la
capacidad visual se producen las alteraciones.
Las características comunes de la disfunción de la acomodación son las siguientes:
- Síntomas: Aparecen en tareas de Visión Próxima.

- Momento de Aparición: De forma habitual, no aparecen de forma brusca,
mayormente se debe al cansancio del sistema visual. Cuando se debe al
cansancio, se debe a un defecto funcional, pero si se produce de forma brusca,
se debe a un efecto de carácter orgánico.
- Tiene una relación con los errores refractivos: Se suele deber a Hipermetropías
Latentes no compensadas. También, puede provocarse por pequeños
astigmatismos no corregidos o debido a un desequilibrio de refracción entre
ambos ojos (Anisometropía y Aniseiconía).
Existen diferentes pruebas que intervienen en la determinación de la acomodación, que

son importantes para valorar la cantidad de acomodación que se pone en juego.
- Amplitud de Acomodación
- Retraso Acomodativo
- Flexibilidad Acomodativa: Es la capacidad para estimular y relajar la
acomodación
- Acomodación Relativa Positiva y Negativa.
Utilizamos como estimulo tarjetas con control acomodativo que contienen optotipos de
diferentes tamaños para visión próxima.

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1. Insuficiencia Acomodativa (9.2 % Prevalencia)
La insuficiencia acomodativa es la condición en la que el paciente tiene dificultad para

estimular la acomodación. Lo mas probable es que la amplitud de acomodación es más
baja de lo normal. Suele ser 0.5-2 D mas bajo de la amplitud de acomodación normal
del valor obtenido por Hoffstetter:
𝐴𝐴𝑚𝑖𝑛 = 15 − 0.25 ∗ 𝐸𝑑𝑎𝑑
Daum, investigo que el 84 % de las anomalías acomodativas se debían a una

insuficiencia de acomodación. Existen una seria de categorías:
• Fatiga Acomodativa = Acomodación mal sostenida: Es el primer estadio de la

insuficiencia que tiene unos valores de la AA normales. Debe de realizar un
esfuerzo para ver los objetos, que posiblemente se deba a una sobreinervación
del musculo ciliar. Provocará Astenopia.
• Parálisis o paresia de acomodación: Condición en la que el sistema acomodativo
falla ante cualquier estímulo. La Etiología mas frecuente se debe a una causa
orgánica o debido a un traumatismo. La AA esta marcadamente reducida o
ausente. Puede ser uni o bilateral. Puede asociarse a un pupila fija y dilatada.
• Acomodación desigual se debe a que la AA monocular de cada ojo es diferente
(aproximadamente a 0.5 D). Se debe principalmente a una enfermedad orgánica,
a un trauma o a una ambliopía funcional.
Los SINTOMAS de la Insuficiencia acomodativa son:
- Visión de Cerca borrosa

- Visión Doble
- Sensibilidad de la luz
- Incomodidad y tensión asociada a tareas de cerca.
- Fatiga Asociada con tareas de cerca.
- Dificultad de concentración y atención a leer.
Todo esto, llegara a producir una Astenopia, que debido al sobreesfuerzo ocular
puede llegar a producir una hiperemia.
En los SIGNOS de este sistema podemos saber si todos los test que requieran
estimulación de la acomodación estarán reducidos.

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Las DISFUNCIONES BINOCULARES ASOCIADAS son:
- Endoforia en VP: Utiliza la acomodación para compensar la falta de acomodación

con lo cual, estimulamos la convergencia acomodativa.
- Pseudoinsuficiencia de convergencia: El paciente no puede converger, existe un
exceso de Exoforia.
DIAGNÓSTICO
Normalmente es una etiología funcional, pero se puede deber a:
- Enfermedades oculares primarias

- Disfunciones generales sistémicas
- Problemas neuroftalmológicos
- Alteraciones del parasimpático
- Ingesta de ciertas sustancias
TRATAMIENTO
Utilizamos de forma habitual sistemas ópticos compensadores. Es importante

compensar cualquier error refractivo o a través de las adiciones, para que disminuyan la
acción del sistema acomodativo. De forma habitual son valores entre 0.5-1.5 D para
relajar la acomodación, pero calculamos la adición con:
𝐴𝑅𝑃 + 𝐴𝑅𝑁
= 𝑎𝑑𝑖𝑐𝑖ó𝑛
2
La adición siempre es menos o igual al retraso acomodativo. Si no se produce esta

igualación se genera un problema.
También, encontramos un programa de entrenamiento Visual que provoca:
- Aumentar las capacidades acomodativas

- Normalizar la habilidad de acomodar y vergencias

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- Integrar habilidades de acomodación con motilidad ocular y vergencias.
1.1 Fatiga Acomodativa
Condición en la que la amplitud de acomodación es normal, bajo las condiciones

típicas del examen, pero se deteriora con el tiempo.
Es importante a la hora de realizar el diagnostico, hacerlo al principio y al final. Esto

se debe a que al final, la AA se ve reducida por el estrés acomodativo. También, a la
hora de realizar la flexibilidad acomodativa lo hacemos durante 2 min para que sea
mayor la dificultad de estimular con las Lentes Negativas.
1.2 Parálisis de Acomodación
Condición muy rara en la que al paciente le es imposible acomodar y que se asocia a

distintas causas orgánicas.
A estos pacientes podemos diagnosticas una AA muy reducida, en la cual tenemos

que prescribir la Adición como la inversa de la distancia de trabajo. También,
observamos pupilas muy dilatadas y es importante referir al oftalmólogo.
1.3 Acomodación Desigual
Es una diferencia de AA monocular entre ambos ojos.
2. Exceso y Espasmo de Acomodación

• Definición Clásica: Acomodación mayor a la esperada según la edad del
sujeto.
• Definición (Rutsein): Condición en la que hay una respuesta acomodativa
excesiva con respecto al estímulo existente, es decir, el sujeto va a converger
por delante del punto de lectura.
• Definición más actual: Condición en la que hay una incapacidad para relajar
la acomodación en VP (Prevalencia de 5.2%)
Los SIGNOS del espasmo son:
- Dificultad con todas aquellas tareas que requieran relajación de la acomodación.

- A la hora de evaluar la respuesta acomodativa, nos da valores más negativos de
lo normal. Las pruebas con lentes positivas están alteradas.
- Sujeto acomoda por delante del punto de Visión Próxima.

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¿Son términos intercambiables espasmo acomodativo, exceso acomodativo…

Pseudomiopia?
- Etiología del espasmo acomodativo: Sobreestimulación del espasmo

acomodativo.
- Espasmo del reflejo de cerca: Parte de la triada (sobreacomodación,
sobreconvergencia y miosis)
o Etiología: Uso de sustancias colinergicas o tópicas, traumas, tumor
cerebral o miastenia gravis (Causas Orgánicas)
- Espasmo del Reflejo Cercano y Acomodativo (miller): Ataques intermitentes de
acomodación, miosis y miopía severa.
- Pseudomiopia: Signo variable del exceso de acomodación. El sujeto no puede
relajar el musculo ciliar y provoca un alto valor de la misma. La gravedad depende
de la alteración del espasmo acomodativo.
 El espasmo acomodativo más severo que el exceso acomodativo. Además, el

espasmo acomodativo suele ser causa orgánica.
Los SINTOMAS del espasmo y exceso acomodativo son los siguientes:
• Astenopia relacionada con tareas de cerca.

• Dolor de cabeza relacionada con las tareas de cerca.
• Incapacidad de ver nítidos objetos lejanos.
• Visión borrosa de cerca, que puede llegar a producir Visión Doble.
• Visión borrosa de cerca de forma intermitente
• Visión borrosa de lejos.
Los SIGNOS característicos del espasmo son:
La prueba clave será medir el retraso acomodativo, más bien dicho el adelanto
acomodativo, a través de MEM o Cilindros Cruzados.
• AA puede llegar a ser absolutamente normal.

• Retraso Acomodativo es inverso, debido a que el sujeto acomoda por delante
(con lo que formaran sombras inversas, que son necesarias compensar).
• En la Flexibilidad Acomodativa, encontraremos el fallo en lentes positivas. Con
las lentes negativas, el paciente estará relativamente cómodo.

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• Vamos a tener problemas en el ARN, debido al uso de Lentes positivas
 La Refracción con cicloplejia será más positiva que sin ella.
Las DISFUNCIONES BINOCULARES ASOCIADAS son:
- Endoforia (Problema Acomodativo Primario): El sujeto acomoda por delante del

plano, generando una convergencia acomodativa.
- Problema exceso debido a Exoforia (Insuficiencia de Convergencia): El paciente
verá doble sino se utiliza la acomodación para ver una sola imagen.
 Es muy importante el estudio de la acomodación y las vergencias.
El DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (que puede generar un espasmo) es el siguiente:
• Ingesta de ciertas sustancias: drogas colinérgicas, morfina, sulfamidas,…

• Enfermedades generales: encefalitis (personas adultas), sífilis, meningitis (en
niños), neuralgia del trigémino, virus gripal…
• Estrés: Es importante relajar la acomodación debido al estrés del sistema visual.
 Es importante estudiar la Naturaleza de los Síntomas
El TRATAMIENTO del exceso acomodativo son los siguientes:
• Lentes
o Compensar cualquier error refractivo.
o En este caso no contamos con la adición porque nos genera problemas
ya que rechazara las lentes positivas.
o Lentes Negativas provisionales para VL, para ayudar a reducir este
problema.
• Entrenamiento Visual (no muy eficaz)
o Eliminación total de los síntomas
o Modificación de los hábitos de trabajo en VP
o Relajar la acomodación
o Integrar acomodación, vergencias y motilidad
Es importante contar con el uso de cicloplejicos (posibles efectos secundarios).

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3. Inflexibilidad Acomodativa
Condición en la que el paciente experimenta dificultad al cambiar el nivel de respuesta

acomodativa. Los cambios son lentos con cierta dificultad y cierto esfuerzo.
Algunos autores lo asocian a la aparición de la Miopía.
La amplitud de acomodación es normal pero la latencia (tiempo desde que se presenta

el estímulo hasta cuando se genera la respuesta) y la velocidad son anormales.
Hokoda decía que el 33% de los pacientes con anomalías acomodativas sufrían
inflexibilidad acomodativa. Daum lo estimaba en torno a 12%.
Los SINTOMAS de la inflexibilidad son:
• Dificultad para pasar de cerca de lejos o al revés

• Borrosidad intermitente
• Astenopia
• Dificultad de atención y concentración
• Visión borrosa tras período de tiempo prolongado.
Los SIGNOS son:
• El Retraso Acomodativo no tiene que

porque estar alterada.
• Flexibilidad Acomodativa reducida, se
observa principalmente la calidad de
la Flexibilidad

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• Todos los test que requieran relajar y estimular la acomodación estarán

reducido.
Las DISFUNCIONES BINOCULARES ASOCIADAS:
- Endoforia
- Ocasionalmente exoforia, exotropia intermitente
El DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, lo principal es no confundir con la Insuficiencia de

Acomodación. Suele ser principalmente Funcional.
El TRATAMIENTO de la Inflexibilidad son los siguientes:
• Lentes
o Compensar el error Refractivo
o Adiciones
• Entrenamiento Visual, es lo mas eficaz. Tiene que controlar la relajación y
estimulación de la acomodación.
o Eliminación total de los síntomas
o Modificación de la habilidad de acomodación y vergencia
o Integrar habilidades de acomodación, vergencias y motilidad.

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Anomalías no Acomodativas
1. Generalidades.
Empezaremos a realizar el examen optométrico total:
• Anamnesis, en general, pocas personas se vienen a hacer una revisión.

o No ve bien de lejos: Crecimiento de la miopía o Hipermetropía Elevada
o No ve bien de cerca: Problemas de Presbicia.
o Síntomas relacionados con el uso de los ojos:
▪ Convergencia: Astenopia y cefaleas, visión borrosa y/o diplopia
intermitente, empeoran al final del día, quemazón y lagrimeo, incapacidad
para mantener la concentración, las palabras se le mueven en la página,
somnolencia cuando leen, disminuye la comprensión de la lectura con el t,
lectura lenta. Se asocian problemas de cerca.
▪ Divergencia: Visión borrosa y/o doble de forma ocasional, astenopia.
Relacionada con el uso de lejos.
▪ Otros: Posibles problemas relacionados con la distancia. También, otro de
los síntomas es que no haya síntomas, es decir, rechazo de problemas de
cerca y de lejos.
Estos problemas se ven agravados por el estrés, fatiga visual, pudiendo llegar a
tener visión doble.
• Examen Optométrico
o Error refractivo es importante valorarlo para que no exista ningún
problema.
o Las Heteroforias y las vergencias compensadoras podemos medirlas con
el método que mejor nos parezca.
o Los Aspectos Acomodativos nos ayudan a discernir el tipo de problema
• Análisis de Resultados
o Motilidad: Es importante que la motilidad ocular este en buen estado.
o Acomodación: Importante3 que el paciente no tenga ningún problema
de este tipo.

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o Binocularidad: Importante medir el estado de las Forias y las vergencias

compensatorias (de forma directa o de forma indirecta a través de las
pruebas acomodativas.
A Través de combinaciones podemos clasificar

el problema visual.
 Medida de las Vergencias Fusionales de Forma indirecta.
VFN: La divergencia fusional compensa la

convergencia acomodativa para mantener
una sola imagen. Por lo que, si el VFN es baja,
la respuesta acomodativa también.
- ARP: Todas pruebas tienen que tener una misma correspondencia.

- La Flexibilidad Binocular hay que corregirlo con lentes negativas, porque el plano
esta mas alejado de lo normal, el sujeto está hipoacomodando por detrás del
plano.
- La respuesta Acomodativa: Lag > +0.75 (VFN bajo)
La VFP, la reducida convergencia fusional negativa y la endoforia corregirán el error de

la hiperacomodación.
- Se puede comprobar con el PPC

- El ARN
- Flxibilidad Acomodativa se mide con Lentes Positivas
- Respuesta Acomodativa LAg < +0.50 (VFP alto)
• Tratamiento:
o Compensación óptica de la ametropía: Cualquier error refractivo puede
generar un error en vergencias y en la acomodación.
▪ La duda surge si utilizar cicloplejia o no
▪ También, es necesario saber si necesitamos una prescripción total o
parcial
o Adiciones: Importante saber cuánto prescribir, es decir, determinar la cantidad
de positivo que le vamos a prescribir.

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▪ Análisis de la relación ARN/ARP (promedio)

▪ Retraso Acomodativo: Sujeto que hipoacomoda, para ver nítidamente
necesitamos prescribir una adición que este relacionada con la
respuesta, pero no ser superior a esta.
▪ Relación AC/A: Marcamos un valor de las Forias
▪ Análisis de la Disparidad de Fijación
▪ En el valor de la tabla de la Base Ext VP, va a ser un valor mas alto, el
paciente tiene una gran capacidad de convergencia y en paciente
endofóricos.
o Prismas:
▪ Verticales: primera opción de tratamiento para pacientes
(descentramiento de los ejes visuales).
▪ Horizontales: si prescribimos para cerca, el prisma estará también para
lejos.
• Mejor BI (exo-) que BE (endo-)
• Determinación de la cantidad de prisma a prescribir:
o Evaluación del estado binocular en condiciones disociadas:
Von Graefe o análisis de las vergencias (Sheard)
o Análisis de la disparidad de fijación.
Criterios de Evaluación: El valor de la compensación es respecto a la de borrosidad

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 Sheard: Para que un paciente esté cómodo, la foria de este debe ser al menos
dos veces la vergencia relativa compensadora.
o Exo-: la vergencia relativa compensadora es RFP, BE o convergencia
fusional
o Endo-: la vergencia relativa compensadora es RFN, BI o divergencia
fusional.
• Individuo Asintomático: Se suelen someter al doble de la foria
• Individuo sintomático: Provocaría que el paciente vea la imagen, pero no es el

doble de la foria. Para que este cómodo calcularemos el prisma:
• Percival (sistema obsoleto): “Un paciente debería funcionar en el tercio medio

del rango de vergencia”
IMPORTANTE →

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El entrenamiento visual es importante si el paciente no acepta ninguna lente o

problemas de otra índole. También, es importante si no podemos solucionar el
problema remitir al profesional correspondiente.
2. Endoforias
2.1 Exceso de Convergencia
Condición en la que un sujeto presenta una endoforia en VP con unas VRN
insuficientes para mantener una visión cómoda y confortable en cerca. Las vergencias
fusionales no son suficientes para mantener las imágenes nítidas. Es mas frecuente
en sujetos enérgicos y estudiosos. Es una endoforia marcada por problemas
acomodativo.
Las ALTERACIONES ACOMODATIVAS que provoca este exceso son:
• Insuficiencia Acomodativa, debido a una Hipermetropía no compensada. Esto
produce una endoforia acomodativa.
• Esfuerzo Acomodativo Excesivo: Esta relacionado con un espasmo de la
acomodación o la Pseudomiopia (Se relaciona con alteraciones sistémicas y
orgánicas).
También esta relacionado con algunas enfermedades tales como Inflamaciones
locales, lesiones del SNC (parálisis simpático y sífilis), inflamaciones oculares
(esclerítis, iritis, uveitis)… Por eso, es importante realizar una exhaustiva
anamnesis donde se indiquen medicamentos y alteraciones.
• Presbicia incipiente: No se sabe si en realidad existe como tal. Se debe al gran
esfuerzo que el musculo tiene que realizar para provocar la acomodación.
• Higiene Ocular Incorrecta: Debido a muchas demandas visuales en VP, posturas
inadecuadas pueden producir una endoforia en VP. Por eso, es tan importante
la postura Corporal.
• Relación AC/A Elevada (4/1 es lo más frecuente): Si esta relación es mayor a 6/1,
el ratio AC/A lo consideramos elevado. Esta relación va a ser positiva a la hora de
la corrección del problema. Con un ratio AC/A alto provocaremos que se relajen
los ejes visuales para que el paciente no tenga problemas.
Los SINTOMAS son todos aquellos relacionados con la Visión Próxima tales como
fatiga visual, cansancio, Visión doble…

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Los SIGNOS por el cual, podemos descubrir esta alteración (importante valorar la
utilización de ciclopléjicos, refracción real), puede deberse a pequeños errores
refractivos (HT latentes no compensadas), y otros como:
▪ En Visión de Lejos, el paciente tiene una heteroforia normal o alta con

unas Reservas Fusionales Positivas y Negativas adecuadas. Es posible
encontrar pequeñas Forias porque las reservas fusionales no pueden
mantener la mirada.
▪ En Visión Próxima, la paciente tendera a tener mas endoforia de lo
normal. La capacidad de divergencia fusional estará reducida tanto en
métodos directos como indirectos. Las Reservas Fusionales Negativas
estarán reducidas, esto conlleva que la ARP y la flexibilidad acomodativa
binocular con lentes negativas se encuentre reducida. Es posible
encontrar diplopia durante las pruebas
Los ASPECTOS a tener en cuenta son que:
- La Respuesta Acomodativa puede ser normal o elevada (endoforia por

alteraciones acomodativas). La relajación acomodativa compensa la divergencia
fusional.
- El PPC suele estar reducido.
- Ratio AC/A alto, que nos beneficia a la hora de corregirlo.
- Fusión ausente en ocasiones y puede suprimir de forma habitual.
El TRATAMIENTO que seguir es el siguiente:
o Compensación Óptica: Siempre corregir el error refractivo

➢ En Hipermetropía, prescribimos el máximo de la graduación para que
pueda relajar los ejes visuales.
➢ En Miopía, es importante hipocorregir (0.50-0.75) para que no se
produzca una convergencia tan brusca. Esto produce que el paciente
pueda tener molestias a la hora de ver en lejos (Av +/- 0.8)
Ej. Tenemos un paciente con 12 de endoforia siendo miope de -3.00 D. Además, tiene
un ratio de 8/1. Con lo cual, si le ponemos -2.5 de refracción, disminuiremos 0.5
dioptrías de acomodación, que equivale a 4 de convergencia, quedando en ocho. Si

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el paciente tiene un VF de 16/20/17, y para que este cómodo, el doble de la foria

debe de ser menor o igual a la VF, conseguiremos la comodidad del paciente.
o La Adición, es la mas utilizada porque relajas los ejes visuales únicamente en

cerca.
o Prismas Base Exterior si no lo podemos corregir con ninguna de las formas
anteriores.
2.2 Insuficiencia de Divergencia:
Condición donde el paciente presenta una endoforia de lejos (vergencia tónica alta)
significativamente mayor que la foria de cerca y la relación AC/A baja. Es decir, los
problemas los tiene el paciente en Visión de Lejos. Es el menos común de todos y
puede ser confundido con enfermedades como la parálisis de divergencia y la
parálisis del 6º par.
La ETIOLOGÍA de esta enfermedad es la siguiente:
• Hipermetropía no compensada (Endoforia acomodativa). HT con necesidad

de acomodar. Si no se reestructura correctamente, puede producir Visión
doble.
• Tono Muscular: Debido a la longitud y zona de inserción de los tendones.
También depende la masa y el grosor muscular.
• Factores Anatómicos:
o Malformaciones de la órbita
o Longitud de los ligamentos
o Inserciones musculares
• Temperamento Excitable
• Anoxia: Trabajo en ambientes cerrados con falta de ventilación.
• Patología: Especialmente a enfermedades que afectan al sistema nervioso

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El DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de la insuficiencia de la divergencia es:
• Parálisis de divergencia
o Aparición repentina de sintomatología
▪ Diplopia en VL (endotropia)
▪ Dolor de cabeza
▪ La causa funcional aparece a lo largo del día y tras el descanso
desaparece, mientras que el orgánico aparece de forma
repentina.
o Concomitante en general, ocasionalmente patrón en A
o Puede aparecer nistagmo de punto final
o Papiledema ocasional
o Etiología: Encefalitis, trauma craneal, esclerosis múltiple, hemorragia
cerebral, tensiones vasculares del SNC, aumento de la PIO.
• Paralisis del 6º Nervio:
o Diplopía repentina. Empeora al final del día
o Desviación Inconcomitante
o Papiledema ocasional
Los SINTOMAS están asociados a la VL y son:
- Dolor de cabeza frontal

- Tensión ocular, parpadeo forzado para mantener paralelos los ejes visuales.
- Visión borrosa intermitente en lejos y diplopia ocasional
- Malestar (mareos) al viajar en los coches
Los SIGNOS de la enfermdad son los siguientes:
- Error refractivo no significativo

- Endo- en VL con unas VRN insuficientes para compensarla - Posible endotropia,
supresión (lo medimos con las luces de Worth)
- Desviación comitante
- Posible estereopsis reducida
- AC/A = normal o algo baja
- Acomodación (AA, ARN y ARP) suele ser normal

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El TRATAMIENTO de la enfermedad debe de ser el siguiente:
• Corregir el Error refractivo

o HT: Compensar toda la refracción para poder relajar lo máximo posible
los ejes visuales
o Miope: Valorar Hipocompensación para reducir la convergencia de ejes,
lo que le sería muy difícil realizar la divergencia al aumentar la
convergencia
• Prismas Horizontales (Base Externa): Es el más utilizado y el más eficaz.
• Remitir al Oftalmólogo.
2.3 Endoforia Básica
Condición en la que la vergencia tónica es alta y la relación AC/A es normal. Tiene la

misma etiología que la insuficiencia de divergencia. Los SINTOMAS de esta alteración
están íntimamente relacionados con las demandas visuales del paciente.
LOS SIGNOS de esta enfermedad son:
- Error refractivo: generalmente hipermetropía

- AC/A normal
- Endoforia en VL = endoforia en VP
- VFN en VL y VP reducidas
- Respuesta acomodativa = Hipoacomodación (porque se debe a la relación entre
VFP y la convergencia, debido a que las lentes positivas relajan los ejes).
Los TRATAMIENTOS que debemos llevar a cabo son:
• Compensación óptica (máximo positivo) – cicloplejia

• Adiciones
• Prismas horizontales BE
• Entrenamiento visual
• Remitir

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3. Exoforias
3.1 Exceso de Divergencia: Condición en la que la posición tónica es tal que el paciente
tiene dificultad para ejercer suficiente VFP para mantener una visión confortable
clara y simple en un punto lejano. Es relativamente sencillo que el paciente
descompense la foria y el paciente vea doble. Es más alta la foria en VL que en VP
(suele existir unas 7D de diferencia).
De forma general, el exceso de divergencia es asintomático (porque el paciente lo lleva

durante un tiempo y6 se adapta a las situaciones), aunque existe una serie de
SÍNTOMAS:
- Problema estético
- Cerrar un ojo al mirar una luz brillante (porque cuando una luz brillante incide
sobre un punto de supresión este produce una visión doble)
- Astenopia en VP
- Visión borrosa, tirantez de ojos,
- parpadeo forzado (para mantener la alineación de los ejes visuales)
- diplopía
- Exotropia de forma ocasional e intermitente.
Estos síntomas (ETIOLOGIA) se deben a la tonicidad muscular y a factores anatómicos.
Los SIGNOS de esta alteración son:
- Error refractivo: bajo, nada significativo.

- Exodesviación en VL > VP concomitante
- VFP insuficientes para compensar la desviación (relación entre exoforias y VFP)
- AC/A puede ser alta o normal
- Desviación vertical (50%)
- La miopía beneficia a la hora de corregir.

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El TRATAMIENTO que seguiría con esta enfermedad seria a siguiente:

• Compensación de la ametropía
• Miopía: Compensar toda la refracción. Si el ratio AC/A es elevado se puede
hipercorregir para mantener en posición a los ejes visuales.
• Hipermetropía: Si es baja sería interesante no prescribirlo y buscar otras
soluciones. Si es alto, lo prescribimos parcialmente.
• Gafas de sol: Pueden producir deslumbramientos incomodas para el
paciente.
• Entrenamiento visual: Lente negativa como estímulo de convergencia. Es decir,
el paciente fusionara las imágenes que serán reduciendo de forma progresiva.
3.2 Insuficiencia de Convergencia: Condición en la que existe una marcada exoforia de cerca
con inadecuadas VFP, ortoforia o moderada exoforia de lejos, un PPC lejano, y una
relación AC/A baja. Los síntomas se producen en VP (como las anomalías acomodativas).
Es una de las alteraciones más comunes: 3-5%
La ETIOLOGIA es la siguiente:
- Desuso de la convergencia acomodativa (AC/A baja) (alteración entre la
acomodación y convergencia por una AC/A defectuosa):
- Miopía no compensada (aunque el error sea bajo, corregir de forma
completa)
- Hipermetropía absoluta con reducida AA (produce un sobresfuerzo de la
Acomodación, renunciando a acomodar, acompañado de la supresión
de un ojo)
- Présbita con su compensación en VP (se suele prescribir con una adición
mayor pudiendo sufrir una insuficiencia de convergencia)
- Factores anatómicos, debido a una DIP grande y ojos muy separados, relajados.
- Factores de desarrollo
- Estrabismo, relacionado con estrabismos divergentes.
- Desuso de un ojo, provocándose una imagen borrosa (muy frecuente en
relojeros)
- Heteroforias verticales

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- Debilitamiento general (de carácter endocrino, con la edad se produce un

defecto en la acomodación y en la vergencia)
- Parálisis de convergencia: Alteraciones del tallo generalmente, acompañado de
una diplopía de forma repentina.
Los SIGNOS característicos de la enfermedad son los siguientes:

- Exodesviación media alta en VP y > que en VL (algunos autores consideran unas
10 D de diferencia para considerar la insuficiencia)
- VFP tienden a ser bajos sobre todo en VP ARN, flexibilidad acomodativa
binocular con L > 0
- PPC alto (Test clave, existe mucha diferencia entre rotura y recobro)
- Respuesta acomodativa < +0.50 D (Menos de +0.50 D, utiliza la acomodación
para compensar la exoforia marcada, siendo posible encontrar valores
negativos.
- ARP normal o alta
- AC/A bajo
Tiene efecto secundario que si está asociado a un exceso acomodativo puede

generarse una miopía.
El TRATAMIENTO a seguir es el Entrenamiento visual. En miopes es necesario compensar

el error refractivo (tener cuidado con la pseudomiopia). La técnica clave en este
procedimiento son los Flippers.
3.3 Exoforia Básica
Condición en la que la vergencia tónica es baja y la relación AC/A es normal. Como

resultado hay una misma cantidad de exoforia en lejos y en cerca con la VFP en ambas
distancias. Es decir, forias en lejos como en cerca (mismo valor prácticamente)
La ETIOLOGÍA de esta alteración es la misma que en la insuficiencia de convergencia, en

la cual, existía una hipertonicidad de los músculos aductores.
Los SINTOMAS dependen de las demandas visuales de cada paciente, es decir, el

paciente si trabaja en cerca, la gran mayoría de problemas le pasan a esta distancia.

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Los SIGNOS con lo que podemos detectar eta alteración son los siguientes:
- PPC alejado (punto de rotura y recobro alejados de la Raíz Nasal)

- Exoforia VP ≈VL (Independientemente del método utilizado)
- VFP en VL y VP reducida
- AC/A normal
- Respuesta acomodativa < +0.50 D (Si es más negativo que aquellos valores
recomendados se deben a un exceso de acomodación para producir
convergencia)
El TRATAMIENTO a seguir es:
• Compensación de la Ametropía
o Miopía: compensar el error refractivo porque estimulamos la
convergencia relativa.
o Hipermetropía: Si se corrige de forma total, relaja los ejes visuales.
▪ De Grado Medio-Bajo (menos de 1.50 D): No se compensa,
importante realizar entrenamiento Visual y compensamos el
error.
▪ Mayor de 1.50 D: Compensamos de forma parcial y a medida
que vamos realizando el Entrenamiento Visual, vamos
modificando la refracción.
• Entrenamiento visual: Si tiene muy marca la Exo en Visión de Lejos y en Visión
de Cerca.
o Tenemos que enseñar al paciente a converger siendo este proceso el
más importante.
4. Heteroforia Vertical
Desalineamientos de los ejes visuales de un ojo, hacia arriba o hacia abajo respecto al
objeto de fijación. Es importante saber de qué forma se ha producido el
desalineamiento. LA ETIOLOGÍA del desalineamiento es el siguiente:
• Desajustes Funcionales: Foria Vertical por exceso de divergencia. Tenemos que

solucionar el problema horizontal porque el vertical se corrige continuadamente.

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o También, debido a una mala colocación de las gafas en la que el paciente

se ha adaptado a otra situación (mala colocación del prisma que tiene el
paciente en la gafa)
• Secundarias a Traumatismos, Defectos Neurológicos y alteraciones musculares.
 La exploración visual del paciente nos indicará la etiología de la desviación.
Los SINTOMAS que nos podemos encontrar:
- A veces a asintomático. Puede existir una desviación muy pequeña pero existe
una compensación fisiológica en la que el paciente se adapta.
- Una desviación vertical puede ser relativamente incomoda que puede provocar
dolor de cabeza occipital, náuseas, vértigo, mareos, movimiento de las líneas
durante la lectura, visión borrosa de forma intermitente.
Los SIGNOS con los que podemos detectar esta alteración son:
• El signo típico es una posición anómala de la cabeza (Trastornos posturales para

compensar el desequilibrio vertical)
• Parpadeo forzado para mantener la binocularidad.
• La fusión le va a costar con lo que tendrá una estereopsis reducida existiendo
una binocularidad frágil.
Lo observaremos a través del Maddox en campo abierto siendo lo más necesario

prescindir del foróptero.
El TRATAMIENTO a seguir son los siguientes:
- Prismas verticales para compensar. Tenemos que poner el prisma en base

inferior en el ojo que tenga la HIperforia.
- Compensar el error refractivo
- Prismas horizontales: Magnitud de la Foria muy grande que puede provocar una
desviación vertical.
- Condiciones ambientales y personales
- Remitir cuando sea Incomitante (diferente de magnitud en las diferentes
posiciones de la mirada), repentino.

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- Cirugía cuando tenemos una desviación de unas 15 D si no se ha suprimido la

imagen de un ojo.
OTROS TIPOS DE HETEROFORIAS
 CICLOFORIAS: Rotaciones o desplazamientos rotacionales del ojo sobre el eje

anteroposterior (x de Fick) y se mide en grados de rotación.
La ETIOLOGIA de este problema es:

o Factores orbitales
o Neurovascular
o Inervacional
o Funcional: astigmatismo oblicuo no corregido.
Los SINTOMAS del paciente es que sufre mareos dentro de un coche, y además,
el paciente tiene gran cantidad de gafas.
El TRATAMIENTO es muy difícil. Hay que mirar si tiene alguna foria vertical y si
eso es necesario compensar. Se puede hacer terapia no con mucho éxito.
 Desviación Vertical Disociada (DVD): Condición en la que al realizar el cover test,

un ojo se eleva y el otro y permanece en la posición en la que se encontraba
inicialmente, no sigue la ley de Hering. Es un problema de carácter inervacional
(no cumple la Ley de Hering). Es asintomático y no se conoce el posible
tratamiento.
5. DISFUNCION DE VERGENCIAS FUSIONALES

También llamado vergencias fusionales reducidas, VB ineficaz, deficiencia de la fusión
sensorial… Son alteraciones de la VB que no presenta unos valores de heteroforia que
justifiquen la sintomatología del paciente, pero sí presentan valores reducidos de las
VFP y VF.
La ETIOLOGÍA se debe a (según Schapeo):
- Error Refractivo no Compensado

- Aniseiconía
- Pequeña Desviación Vertical
- Enfermedades Sistémicas

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Los SINTOMAS son en tanto como en lejos como en cerca, empeorando los síntomas al
final del día.
- Astenopia y cefaleas
- Los síntomas empeoran al final del día
- Quemazón y lagrimeo, borrosidad intermitente
- Incapacidad para mantener la concentración
- Somnolencia cuando leen
- Disminuye la comprensión de la lectura con el tiempo
- Lectura lenta, tensión ocular
- A veces, es asintomático.
Los SIGNOS para detectarlo es:
• Ortoforia o bajo grado de endo o exoforia en VL y VP (valor de foria alterada)

• AC/Anormal
• VFP y VFN reducidas
o De forma directa a través de los Prismas de Risley
o ARN y ARP
o flexibilidad acomodativa binocular tanto con L>0 como con L<0.
El TRATAMIENTO a seguir es el siguiente:
• Compensar el Error Refractivo.

• Compensar la Desviación Vertical.
• Entrenamiento visual para aumentar la amplitud de vergencias (Cordón de
Brock)

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Unidad Temática 7
Optometría funcional. Entrenamiento visual.
1. Introducción.
Se basa en la influencia del medio ambiente y las relaciones entre la visión y el resto del
organismo, pudiéndose llamar a este modelo, modelo de visión holístico.
Realizamos una Evaluación Histórica, apareciendo dos vertientes optométricas:
- Modelo Tradicional: Basado em Aspectos fisiológicos (ratio AC/A, cambio de

vergencias…)
- Modelo Comportamental: Basado en la influencia en el ambiente en el sujeto.
Para realizar el Entrenamiento Visual se requiere conocimientos del sistema visual,

fisiología del Sistema Visual y un cierto conocimiento fisiológico.
El Entrenamiento Visual sigue un proceso educacional, es decir, tenemos que enseñar al

paciente a modificar el comportamiento visual. El entrenamiento le hacemos para
solucionar el problema del paciente o para aumentos de las vergencias (utilizado en
deportistas del alto elite).
2. Métodos de EV
2.1 Entrenamiento Pasivo: Utilizan algún elemento que le proporcione una ayuda al
paciente de forma indirecta (Prismas, lentes…)
2.2 Higiene Visual. Dependen de varios factores:
- Ambiente: Trabajar en ambientes cerrados crea cansancio ocular
- Iluminación: Si la iluminación es baja, crea cansancio visual, pero si la
iluminación es elevada se produce deslumbramientos que crean
molestias en el paciente.
- Distancia: Se recomienda estar a una distancia determinada para no crear
fatiga visual.
- Descanso: Se recomienda que cada 5min de estuo, el paciente descanse
la vista levemente.
- Postura: Recomiendan que la persona tenga los pies en el suelo, espalada
recta y el objeto a estudiar a la altura de los ojos.

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2.3 Ejercicios de Entrenamiento Visual

- Antisupresión: Cordón de Brock,barras de lectura y diplopia fisiológica…
- Motilidad: cambio de fijacion, cartas de Hart, pelota de Marsden…
- Acomodación: flipper, lentes sueltas, cambio lejos cerca…
- Vergencias: prisma, regla de apertura, estereoscopio, anáglifo…
3. Principios Generales de EV
Dependen del tipo de paciente, es diferente en cada caso.
• Determinar el nivel inicial y aumentar la demanda, si vemos que el paciente tiene

una meta muy alta, no seguirá el tratamiento. Es conveniente iniciar en un nivel
bajo.
• Evitar la frustración y utilizar refuerzos positivos. Hay que observar los signos que
nos podrían indicar una alteración en el paciente. Por eso, es importante realizar
refuerzos motivacionales.
• Hacer partícipe al paciente de los cambios en su sistema visual y de sus metas, el
paciente debe de saber cual es el problema que tiene.
• Establecer objetivos realistas y ser flexibles con esos objetivos.
• Usar técnicas que den feedback al paciente.
4. Ejercicios para el EV
Los aspectos a tener en cuenta al hablar sobre EV:
- Equiparamos las condiciones visuales de cada uno de los dos ojos.

Empezamos monocularmente (similares) para que los dos ojos estén en
el mismo nivel de demanda
- En ocasiones, tenemos que utilizar el método biocular (dos imágenes no
fusionadas). Un prisma delante del ojo o a través de un septum (una
lamida que se pone en la nariz e impide ver de forma cruzada.
Lo dividiremos en tres fases, siendo las ultimas de ellas la que combina todas. La terapia
visual se puede realizar en casa como en la clínica. Puede durar entre 1-4 meses. Siempre
existe un mes de mantenimiento en el que se automatice los ejercicios.

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4.1 Terapia Antisupresión
El objetivo es eliminar la supresión a culaquie distancia. Se basa en la diplopia

fisiológica.
Tenemos como pruebas:
• Cordon de Brock: Con esta cuerda enseñamos al paciente unos indicadores de

feedback que le van a permitir restablecer el control motor y sensorial de la
Binocularidad. Para ello tenemos que hacer que el paciente tenga consciencia de
la diplopia fisiológica y de la posición de los ejes visuales, para saber en todo
momento en qué lugar de la cuerda se cruzan. Vamos a explicarlo a continuación:
Pedimos al paciente que se coloque de pie o sentado sosteniendo un extremo de la

cuerda pegado a su nariz. las bolas están colocadas a diferente distancia a lo largo
de la cuerda, y el otro extremo lo sujetamos a algo fijo o lo sostiene el examinador.
La cuerda debe permanecer tirante y a la altura de los ojos del paciente o
ligeramente inferior.
Lo primero que haremos será enseñar al paciente como decíamos, lo que es la

diplopia fisiológica: pedimos que mire una bola colocada en la cuerda. Al mirarla,
con los dos ojos, ha de ver una bola, pero dos cordones (cada uno de ellos se ve con
uno de los ojos) que se cruzan justo en la bola que mira, formando una X. Esto quiere
decir que el paciente está mirando la bola y que sus ejes visuales se cruzan justo ahí.

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Si esto no sucede, puede que el paciente nos diga que los cordones se cruzan
formando una “X” delante o detrás de la bola, lo que nos indicaría una situación
de los ejes visuales en endo y exo respectivamente. Esto nos estaría indicando
que los ejes visuales del paciente no se están cruzando donde deben, los ojos no
están mirando donde deben hacerlo, con lo que habremos de trabajar para que
el cruce sea correcto, justo en la bola. Esta X bien formada es justo ese
mecanismo de feedback para que el paciente sepa si está realizando bien el
ejercicio
• Técnica de Anti-Supresión, debido a las laminas de acetato de colores que se

ponen en la pantalla, ya sea de ordenador o de televisión, y se levanta la
supresión del paciente para que así pueda ver.
4.2 Motilidad Ocular. Ejemplos y ejercicios.
El objetivo es mejorar las habilidades oculomotoras. Nos basamos en los

movimientos sacádicos y de seguimiento. Es importante empezarlo a realizar de
forma monocular.
FASE 1
Cuanto mas amplio sea el sacádico, más fácil será. Es importante que se realice de forma
precisa y la velocidad sea correcta. Hay que observar que no existan movimientos de
cabeza y de re-fijación.
• Mejorar los movimientos sacádicos.

o Cambios de fijación entre dos objetos, tablas de Hart en pared, juegos de
atención

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• Mejorar los movimientos sacádicos de pequeña

amplitud
o Juegos con luz puntual,
• Acomodación
o Flipper esféricos, tablas de Hart.
Los ejercicios de dirección no se realizan en niños porque se adquieren con la edad.
FASE 2
• Mejora de sacádicos de pequeña amplitud

o Sopa de letras, buscar diferencias, encontrar el modelo.
• Mejorar los seguimientos de gran amplitud
o Pelota de Marsden (si el niño está afectado, se tumba al niño en el suelo
y vamos cambiando la postura según de cómo se vaya adaptando el
paciente) fijándose en una letra, rotación con la cuerda de Brock
• Acomodación. Convergencia y divergencia
o Láminas anáglifas, regla de apertura, instrumentos estereoscópicos
• Otras habilidades visuales: Memoria visual, coordinación ojo-mano, velocidad de
respuesta. Estas son utilizadas en deportistas para mejorar el campo periférico
(Acuvision).

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FASE 3
• Integrar técnicas de movimientos oculares con acomodativos.

• Integrar técnicas de motilidad ocular con vergencias.
4.3 Acomodación
Tiene como objetivo restablecer la función acomodativa y nuestra función es la

estimulación y relación acomodativa.
FASE 1
• Responder rápida y eficazmente a cambios acomodativos

o Lentes sueltas de potencia variada, flippers: 12-15 cpm con +2.00/-
3.00
o monocular, cambios en la distancia de fijación con las tablas de Hart.
FASE 2
• Aumentar la velocidad acomodativa binocular

o Lentes sueltas o flippers: 12-15 cpm con +2.00/-3.00 binocular
• Aumentar las amplitudes de convergencia y divergencia:
o Anáglifos de potencia prismática variable, saltos prismáticos base
nasal o temporal, estereoscopio, prismas sueltos.
Formas de Corregir:
- Exceso de Acomodación: Tarjeta cercana a la raíz nasal y colocar el

optotipo de lejos cercano, cuando lo vea el paciente, lo alejamos.
- Insuficiencia de Acomodación: Optotipo de lejos y la tarjeta cercana a una
distancia donde lo pueda ver.
También podemos juagar con el tamaño de optotipos.
FASE 3: El objetivo es crear automatismos.
• Integrar técnicas de flexibilidad acomodativa con técnicas de Binocularidad.

• Integrar técnicas de flexibilidad acomodativa con técnicas de motilidad.
Hay que fijarse desde la primera fase de la existencia de anomalías binoculares.

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4.4 Vergencias
El objetivo es restablecer y mejorar las vergencias.
FASE 1
• Normalizar la amplitud y velocidad de las VFP y VFN.

o Barra de prismas o prismas externos en el foróptero (Para terapia en
gabinete en el cual el paciente se podrá ir poco a poco adaptando al
tratamiento. Cuando está en casa, el paciente puede utilizar las barras de
prismas)
o Láminas anáglifas variables o polarizadas (Filtro Rojo OD y Verde en el
OI. Si al paciente le ponemos la lámina roja en la pared, solamente la
podrá ver con el ojo derecho. Existe una escala prismática que nos
indicará las dioptrías que tendría el paciente.)
• Normalizar la función acomodativa monocular y binocular:
o Técnicas de flexibilidad acomodativa
• Normalizar el PPC (marca de forma muy clara una insuficiencia de convergencia)
o Técnicas de acercamiento.
FASE 2
• Ampliar y flexibilizar la convergencia y divergencia.

• Saltos prismáticos convergencia y divergencia:
o Prismas sueltos y flipper prismático, instrumentos estereoscopio, regla
de apertura: 30 Δ convergencia 15 Δ divergencia, círculos excéntricos

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(nos podemos ayudar de la distancia o de la colocación de un objeto de

fijación delante)
• Acomodación: acomodación binocular con -2/+3
FASE 3: Creamos Automatismos.
• Integrar técnicas de vergencia y acomodación.

o Ejercicios con los Anáglifos y con lentes o Flipper
• Integrar técnicas de vergencia y motilidad ocular:
o Imprimir rotación a los Anáglifos o tarjetas salvavidas, alternando fijación
entre dos anáglifos separados en horizontal.
Analizamos los cambios de motilidad y de fijación sin problema alguno. Se trata de que
con el mínimo esfuerzo posible consigue la máxima capacidad.

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Visión Binocular - Oy O - UVA (Completo)

Optometría De La Visión Binocular (Universidad de Valladolid)

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1.1 Anatomía y función de los Músculos Extraoculares

• Para realizar correctamente los movimientos oculares, es necesario que los

1.2 Repaso de la Musculatura Ocular Extrínseca

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PLANOS: Tenemos tres ejes el vertical, horizontal y aquel que da

• POSICIONES DEL OJO

(A través de la convergencia tónica se pasa a la fisiológica de Reposo)

• Fisiológica de Reposo: Posición del ojo por su tono muscular, generalmente. De

(A través de la Convergencia Aproximal Acomodativa se pasa a la posición disociada)

• Posición Disociada: Posición en ausencia de fusión tras mirar a un objeto de

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(A través de la Convergencia fusional se pasa a la Posición Activa)

• Posición Activa o de Fijación: Posición de fijación y de fusión. En este paso es

1.3 Anatomía de los Movimientos Oculares

MOVIMIENTOS MONOCULARES O DUCCIONES

- Si los movimientos son el eje horizontal se

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- También, se puede producir un giro en el eje de profundidad que si es hacia la

• VERSIONES: Movimientos sincronizados de los ojos en la misma dirección. En

• DEFINICIÓN DE LAS ACCIONES

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• ACCIONES DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES

La acción del musculo depende:

- La relación del eje visual respecto al plano de Acción

A partir de la posición primaria de mirada podemos encontrar las acciones de cada

Rectos Horizontales: Únicamente producen un

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2. ASPECTO MOTOR DE LA VISIÓN MONOCULAR

2.1 Posiciones Diagnosticas de la Mirada

 Cada movimiento será diferente si parten de la posición de mirada o no

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Resumen de los principales mov:

• Se produce un movimiento de elevación en el RS y OI

-> Si no sigue esta regla, lo reflejamos con una cruz

2.2 Leyes de Inervación

LEY DE HERING (Correspondencia Motora)

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LEY DE SHERRINGTON. Ley de Inervación Reciproca

A todo impulso excitador de un determinado músculo o grupo muscular, que provoca

2. Aspectos Sensoriales de la Visión Binocular

• Dirección angular, ya sea binocular o monocular.

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También, podemos seguir un sistema de localización “Oculocéntrica”, la localización

 Para localizarnos en el espacio, utilizamos los dos sistemas.

2.1 El signo Local

Es la habilidad de los receptores retinianos

2.2 Puntos Correspondientes

2.3 Ley de Hering o de igual dirección Visual

La dirección visual se computa binocularmente. Esta ley identifica una dirección

Lugar geométrico en el espacio que contiene a los puntos objeto cuyas

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- Cuando una imagen se ve sobre la zona del horóptero se ve como única y no

HORÓPTERO LONGITUDINAL REAL

 El horóptero va a cambiar dependiendo de la fijación, es decir, de la distancia y

4.1 El espacio de Panum. Diplopía Fisiológica.

• El área de Panum aumenta con la excentricidad. También, varia con el tamaño

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4.2 Disparidad de Fijación. Curvas de Vergencias Cruzadas

En la disparidad de fijación, el eje visual se puede encontrar en un punto cercano al de