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PERITOS INTERVINIENTES

Nombres y Apellidos completos:


CARLOS EDUARDO RODRIGUEZ
SANCHEZ Nombre y Apellidos completos:
Correo electrónico: Correo electrónico:

FORMATO DE SOLICITUD DE ANALISIS

FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ANALISIS TOXICOLOGICO

Precisando completar:
Reconocimiento médico legal Autopsia
De:____________________cadaver Muestras de regiones, región hepática , craneal,
toraco-pulmonar ___________________________________________
_________
Se solicita el estudio de:
_____________________ Químico toxicológico
______________________________________
Se adjuntan los siguientes datos para orientar la investigación:
Edad aproximada:
___________________________29
AÑOS_____________________________________
Profesión:
_________________CONSTRUCCION
CIVIL_________________________________________________
____
Sexo________MASCULINO
_____________________________________________________
_____________
La muerte se estima ocurrida el:
__________________10/06/2016__A LAS
12:38PM_________________________________
Lugar donde se encontró el cadáver:
________________________AVENIDA SANCHEZ CERRO
PIURA_________________________

Posible causa de muerte:


______________________ Posibles causas de muerte inesperada de origen

tóxico (cocaína y otras sustancias) La ingestión de la cocaína puede causar


gangrena intestinal grave debido a la reducción del flujo sanguíneo, el
consumidor de cocaína se expone a tener una emergencia cardiovascular o
cerebro vascular aguda, como un ataque al corazón o una apoplejía o
ataque cerebro vascular
____________________________________
Datos de la Historia Clínica y tratamiento (si se conocen):________ Paciente de
29 años de edad ingresa a emergencias del hospital Regional de Piura por una
muerte súbita cardiaca la investigación químico toxicológica resultó positiva ,
Antecedentes de consumo de cocaína, y heroína

Posibles tóxicos encontrados cerca del cadáver:


Cocaína , Marihuana, Anfetaminas
___________________________
Otros datos de interés:
_________ fueron requeridos para realizar una autopsia y un test
Químico toxicologico
___________________________________________________

Informe de autopsia: envía Se enviara con posterioridad

Se remiten muestras de:

Sangre Conservante, anticoagulante:………………………………………


Suero Orina Pulmón Hígado
Riñón Corazón Cerebro Estómago y contenido
Vómitos Vesícula, bilis Pelos
Otros:…………………………………
Muestras no biológicas de interés (jeringuilla, papel, medicamentos, etc.):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Todas ellas en recipientes limpios, bien cerrados y etiquetados.

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