COMENTARIOS CLÍNICOS
Valoración terapéutica de las hipercolesterolemias
Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Beneficios del tratamiento
El tratamiento de las hipercolesterolemias se ha mos-
trado claramente beneficioso según importantes es-
tudios de intervención. De los resultados de 5 de es-
tos ensayos (4S, LIPID, CARE, WOSCOP,
AFCAPS/Test CAPS) se deduce globalmente que se
consiguió con el tratamiento un descenso de 28% de
la concentración de colesterol ligado a proteínas de
baja densidad (c-LDL), una reducción del 31% del
riesgo de enfermedad coronaria con una disminución
además del 21% en la mortalidad global 1-5.
Para su adecuado tratamiento disponemos de la
orientación de guías europeas 6 y la española titulada
Control de la Colesterolemia en España, 2000 7.
Más recientemente se ha publicado el Panel 3 del
National Cholesterol Education Program (NCEP) 8
que ha sido ampliamente difundido.
Valoración del riesgo y objetivos
del tratamiento
En toda situación de hipercolesterolemia es necesa-
rio evaluar no sólo la magnitud de sus cifras, sino el
riesgo cardiovascular global del paciente, fijando en
función del mismo los objetivos a alcanzar.
El riesgo es importante para aquellos pacientes que
han sufrido enfermedad coronaria (los incluidos clási-
camente como tributarios de prevención secundaria).
Junto a ellos sabemos que presentan el mismo ries-
go coronario los diabéticos 9,10. Además, en el mismo
grupo de riesgo incluye el Panel 3 del NCEP 8 a los
pacientes con otras formas de enfermedad arterios-
clerótica, aunque no sean coronarias (enfermedad ar-
terial periférica, aneurisma de aorta abdominal y en-
fermedad sintomática de la arteria carótida). Por otra
parte, los pacientes que por sus múltiples factores de
riesgo cardiovascular (tabla 1) alcancen un riesgo a
los 10 años del 20% (es decir, que 20 de cada 100
personas con dichas características en los 10 años si-
guientes presenten un episodio coronario) entran
también dentro de este gran grupo de equivalentes
de riesgo de cardiopatía coronaria.
En este grupo de pacientes el objetivo será el de
mantener la concentración de c-LDL en menos de
100 mg/dl (tabla 2).
Para conocer el riesgo en los 10 años siguientes se
utilizan las puntuaciones de Framingham basadas en
sexo, edad, cifras de colesterol total, colesterol ligado
Correspondencia: P. Cía Gómez.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Avda. San Juan Bosco, 15.
Zaragoza.
00
P. Cía Gómez
TABLA 1
Factores de riesgo mayores que cuentan para
formular los objetivos en cuanto a la reducción
del c-LDL
Tabaquismo
Hipertensión (presión arterial ≥ 140/90 mmHg o bajo tratamiento
farmacológico antihipertensivo)
Nivel bajo de colesterol HDL (< 40 mg/dl)*
Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria en familiares
masculinos de primer grado antes de los 55 años o en familiares
femeninos antes de los 65 años
Edad (varones ≥ 45 años; mujeres ≥ 55 años)
* La concentración de colesterol HDL igual o superior a 60 mg/dl «resta»
riesgo cardiovascular eliminando un factor de riesgo de la suma global.
a proteínas de alta densidad (c-HDL), de presión sis-
tólica y la puntuación proporcionada por ser o no fu-
mador/a en los diferentes grupos de edad. Dicha ta-
bla, de sencillo manejo, se expone al final de la
citada publicación del Panel 3 del NCEP 8.
Otro grupo de pacientes sería el de aquellos que asocian
dos o más factores de riesgo de los expuestos en la ta-
bla 1. En este caso el objetivo es el de alcanzar concen-
traciones de c-LDL inferiores a 130 mg/dl (tabla 2).
Finalmente para aquellos pacientes a los que no se
asocia ningún otro factor de riesgo de los expuestos
en la citada tabla, o sólo uno de ellos, se fija como
objetivo alcanzar respecto al c-LDL una concentra-
ción inferior a 160 mg/dl (tabla 2).
Indicaciones y estrategias del tratamiento
Modificaciones del estilo de vida
Constituyen un conjunto de medidas indicadas en to-
da situación de hipercolesterolemia basadas clásica-
TABLA 2
Objetivos en cuanto a concentración de c-LDL
y concentración a partir de la cual se considera
la indicación de tratamiento farmacológico
c-LDL (mg/dl)
Objetivo a Considerar tratamiento
alcanzar farmacológico
Cardiopatía coronaria <100 ≥ 130 (opcional: 100-129)
o equivalentes
Con 2 o más FRCV <130 ≥ 130 (si riesgo a 10 años
es 10%-20%)
≥ 160 (si riesgo a 10 años
es <10%)
Con 0-1 FRCV <160 ≥ 190 (opcional 160-189)
c-LDL: colesterol-LDL; FRCV: factores de riesgo cardiovascular.
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mente en que la ingesta calórica sea la adecuada pa-
ra mantener el peso corporal óptimo, y que dicho
aporte calórico proceda en menos del 10% (incluso
menos del 7%) de las grasas saturadas; las monoinsa-
turadas aportarían un 10% y las poliinsaturadas un
15% o hasta un 20% del total de las calorías.
Quedaría así de un 50% a 60% de la ingesta calórica
total procedente de hidratos de carbono y el 15% de
las proteínas. El aporte diario de colesterol debe ser
inferior a 200 mg/día, y es recomendable la ingesta
de 20 a 30 g de fibra.
Junto a las medidas dietéticas debe figurar la indica-
ción del ejercicio físico aeróbico diario, o casi diario,
y la supresión del tabaco.
Las recomendaciones de las medidas higienicodietéti-
cas deben seguirse de revisiones cada 6 semanas al
principio para evaluar la adherencia al tratamiento y
para insistir en su cumplimiento. Si al cabo de tres me-
ses no se han conseguido los objetivos antes indicados
de concentración de c-LDL, hay que considerar la po-
sibilidad de asociar tratamiento farmacológico.
Tratamiento farmacológico
Las directrices del ATP III del NCEP proponen consi-
derar tratamiento farmacológico si se supera la con-
centración de 190 mg/dl de c-LDL en aquellos pa-
cientes sin otros factores de riesgo cardíaco o que
sólo asocian uno de ellos (tabla 2).
Para aquellos que asocian dos o más factores de ries-
go propone tratamiento farmacológico si la concen-
tración de c-LDL iguala o supera a 160 mg/dl en
los casos en que la puntuación de riesgo a los 10
años sea inferior al 10%, y se pone el umbral de tra-
tamiento farmacológico en 130 mg o más de c-LDL
si el riesgo a los 10 años se sitúa entre el 10% y
20% (tabla 2).
Finalmente el grupo con cardiopatía coronaria o
equivalentes, o riesgo superior al 20% en los 10
años siguientes en los que, como decíamos, se plan-
tea el objetivo de mantener nivel de c-LDL inferior a
100 mg/dl, debe considerarse tratamiento farmaco-
lógico para concentraciones de c-LDL iguales o su-
periores a 130, y de forma opcional para niveles en-
tre 100 y 129 (tabla 2).
Hay que considerar, por otra parte, que en enferme-
dades genéticas graves como la hipercolesterolemia
familiar, también la hipercolesterolemia poligénica
grave y de apo B-100 defectuosa familiar, la disbeta-
lipoproteinemia y la hiperlipidemia familiar combina-
da conllevan riesgo prematuro de enfermedad car-
diovascular. Por ello, en estos casos, en etapas de
infancia y de adolescencia, deben instaurarse medi-
das higienicodietéticas y, por supuesto, actuar sobre
factores de riesgo asociados, pero además deben tra-
tarse con fármacos al alcanzar la edad adulta 11.
Los fármacos más utilizados hoy en prevención prima-
ria y secundaria son los inhibidores de la HMG CoA
reductasa, cuya acción hipocolesterolemiante se tradu-
jo en un descenso del 28% de promedio en la concen-
tración de c-LDL en los estudios antes citados 1-5.
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Favorecen además la función endotelial (estimulan la
liberación de óxido nítrico y preservan su inactiva-
ción por los radicales libres de oxígeno); reducen la
actividad inflamatoria propia del proceso arterioscle-
rótico (reducen IL-6, factor de necrosis tumoral alfa,
proteína C reactiva); disminuyen la vulnerabilidad de
la placa, incrementando la envoltura fibrosa; reducen
la activación plaquetaria y disminuyen la generación
y concentración de trombina 12.
En el caso de la prevención secundaria se aconseja su
uso temprano tras el episodio coronario, habiendo co-
rroborado la conveniencia de esta estrategia el estudio
MIRACL, en el que el tratamiento aplicado entre el
primero y cuarto día después del ingreso del paciente
por episodio de angina inestable o infarto sin onda Q
mostró beneficio en los 4 meses siguientes 13.
El tratamiento con estatinas sabemos que obliga a
monitorizar al inicio y periódicamente (sobre todo el
primer año) enzimas hepáticas (ALT y AST), urea y
creatinina, y si existen síntomas musculares también
creatinfosfocinasa (CK). La elevación de transamina-
sas a tres veces o más del valor normal obliga a la
suspensión de las estatinas.
También las intervenciones quirúrgicas, traumatismos
graves, ejercicios físicos intensos o enfermedades
agudas que requieran tratamiento con macrólidos y
antifúngicos obligan a la suspensión temporal de las
estatinas.
Asimismo, las resinas de intercambio iónico reducen
la concentración de c-LDL, aunque solamente en un
10% a 20%, y actualmente su utilidad, es, sobre todo,
en algunos casos, en asociación a las estatinas. Esta-
rían indicadas en casos de hipercolesterolemia sin hi-
pertrigliceridemia (entre ellas las hipercolesterolemias
poligénicas e incluso formas hipercolesterolémicas
de hiperlipidemia familiar combinada) 14.
El grupo de los fibratos son fármacos hipotrigliceri-
demiantes que pueden, por tanto, estar indicados en
situaciones que se acompañen de hipertrigliceride-
mias, como es el caso de ciertas hiperlipidemias
combinadas 14.
El ácido nicotínico es un eficaz hipocolesterolemian-
te, aunque con el inconveniente de sus efectos se-
cundarios; pero no nos detendremos en él por no es-
tar comercializado en nuestro país.
En un futuro próximo dispondremos de Ezetimiba 15,
fármaco que reduce la absorción de colesterol a nivel
intestinal y que se plantea su uso, sobre todo, en
asociación con estatinas.
La asociación de estatinas y fibratos ha demostrado
su eficacia en el tratamiento de la hiperlipidemia
mixta 16 y a ella es preciso recurrir cuando con un so-
lo fármaco no es posible alcanzar los objetivos a los
que antes nos referíamos.
No obstante, el riesgo de las repercusiones muscula-
res podría aumentar, por lo que se hace necesario el
seguimiento de algunas normas, como son evitar las
dosis máximas de estatinas y separar en el día la to-
ma de ambos fármacos. Deben evitarse los ejercicios
físicos violentos y no administrar dicha asociación en
caso de enfermedad renal o cuando otros fármacos
puedan proporcionar un riesgo de interacción. Asi-
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 CÍA GÓMEZ P. VALORACIÓN TERAPÉUTICA DE LAS HIPERCOLESTEROLEMIAS
mismo habrá que prescindir de dicho tratamiento en
casos de patología aguda en la que por traumatis-
mos, cirugía, fiebre elevada, etc., pueda estar produ-
ciéndose destrucción muscular. El control de creatin-
quinasa y transaminasas deberá monitorizarse antes
del tratamiento, al cabo de 6 semanas y posterior-
mente cada seis meses 17.
En resumen, puede decirse que actualmente dispone-
mos de tratamientos eficaces que aplicados juiciosa-
mente han demostrado su efectividad en la preven-
ción de las graves consecuencias de la enfermedad
arteriosclerótica.
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