Por que ocorrem falhas no sistema

Nos processos de produção tanto de produtos quanto de serviços existe a probabilidade

de as coisas saírem erradas. Falhas são inevitáveis, mas o fato de aceitar que ocorrerão
não significa ignorá-las, pelo contrário: deve-se tentar minimizá-las ao máximo e saber
diferenciá-las, pois nem todos os defeitos são igualmente sérios e algumas até podem não
ser percebidas. Portanto, as empresas precisam saber diferenciar os tipos de falhas e
prestar mais atenção àquelas que são críticas por si só, ou porque podem afetar todo o
processo.

Falha do sistema
Sempre há uma probabilidade de que, ao fabricar um produto ou prestar um serviço, as
coisas possam sair erradas. Erros são inevitáveis e parte intrínseca da vida; nada é
perfeito. Aceitar que ocorrerão falhas não é, entretanto, a mesma coisa que ignorá-las.
Também não implica que a produção não possa ou não deva tentar minimizar falhas; e
ainda, nem todas as falhas são igualmente sérias. Algumas falhas são incidentais e podem
não ser percebidas. No final de um concerto, um violinista pode tocar uma J.10ta errada
e o efeito tem pouca probabilidade de ter grande impacto. Se ele ou ela está executando
um solo, entretanto, o erro pode estragar toda a execução. Um concerto, como todos os
sistemas, pode ser mais tolerante com relação a alguns tipos e alguns níveis de falhas do
que com relação a outros.
As organizações, portanto, precisam discriminar as diferentes falhas e prestar atenção
especial àquelas que são críticas por si só ou porque podem prejudicar o resto da produção
(veja quadro sobre a Hoechst). Para fazer isso precisamos entender por que alguma coisa
falha e ser capazes de medir o impacto da falha.

Por que as coisas falham

As falhas na produção podem ocorrer por razões muito diferentes. As máquinas podem
quebrar, os clientes podem fazer pedidos inesperados que a produção não consegue
atender, o pessoal pode cometer erros simples em seus trabalhos, que impedem o trabalho
normal, os materiais dos fornecedores podem estar defeituosos e assim por diante. Neste
texto, classificamos as falhas como ilustrado na Figura 19.2:
 aquelas que têm sua fonte dentro da produção, porque seu projeto global foi mal
feito ou porque suas instalações (máquinas, equipamentos e edifícios) ou o pessoal
não fazem as coisas como deveriam;
 aquelas que são causadas por falhas no material ou informações fornecidas à
operação;
 aquelas que são causadas por ações dos clientes.

Falhas de projeto
O projeto global de uma produção pode ser a causa primeira de uma falha. Em sua etapa
de projeto, uma produção pode parecer perfeita no papel; somente quando deve lidar com
circunstâncias reais as inadequações tornam-se evidentes. Algumas falhas de projeto
ocorrem porque uma característica de demanda não foi bem observada ou foi mal
calculada. Uma linha de produção pode ter sido instalada em uma fábrica que na prática
não consegue lidar com as demandas que lhe são feitas. Alternativamente, o arranjo físico
do saguão de um teatro pode causar um fluxo de clientes confuso e
atrapalhado em momentos de pico. Nos dois exemplos, não houve demanda inesperada
sobre as operações; foram erros evidentes na tradução das necessidades da demanda em
um projeto adequado que causaram os problemas.

Falhas de instalações
Todas as instalações (isto é, máquinas, equipamentos, edifícios e acessórios) de uma
produção têm probabilidade de quebrar. A "avaria" pode ser somente parcial, por
exemplo, um carpete gasto ou manchado em um hotel ou uma máquina que somente está
conseguindo trabalhar com a metade de sua velocidade normal. Alternativamente,
também pode ser o que normalmente chamamos de "falha" uma interrupção total e
repentina na produção.

Falhas do pessoal
Falhas de pessoas são de dois tipos: erros e violações. "Erros" são enganos de julgamento;
a posteriori, percebe-se que alguém deveria ter feito algo diferente e o resultado é algum
desvio significativo da produção normal. Por exemplo, se o gerente de uma loja de artigos
esportivos falhar na antecipação de um aumento da demanda de bolas de futebol durante
a Copa do Mundo, a loja esgotará seu estoque e não atenderá seus clientes potenciais.

Falhas de fornecedores
Qualquer falha no prazo de entrega ou na qualidade de bens ou serviços fornecidos para
uma produção pode causar falha dentro da produção. A falha de uma banda ao deixar de
comparecer a um concerto causará o "fracasso" de todo o evento.

Falhas de clientes
Nem todas as falhas são causadas (diretamente) pela produção ou por seus fornecedores.
Os clientes podem usar mal os produtos e serviços que a produção produziu. Por exemplo,
uma máquina de lavar pode ter sido fabricada de forma eficiente e isenta de falhas e o
cliente que a compra pode sobrecarregá-la ou usá-la mal de alguma outra forma, o que a
leva a falhar. O cliente não tem "sempre razão". A falta de atenção dos clientes, a
incompetência ou a falta de bom senso podem ser a causa da falha.

Falhas como uma oportunidade

Apesar de nossa classificação de falhas, a origem de todas elas provém de algum tipo de
falha humana. A falha de uma máquina pode ter sido causada pelo projeto ou
manutenção ruim de alguém, por uma falha na entrega, por erros de alguém na
gestão dos programas de fornecimento e por erro de um cliente, pela falha de alguém
em fornecer instruções adequadas. As falhas não são o resultado de probabilidade
aleatória; sua causa primeira normalmente é falha humana. As consequências disto
são, primeiro, que a falha pode, até certo grau, ser controlada e segundo, que as
organizações podem aprender a partir das falhas e modificar seu comportamento
de acordo com isso. A conscientização disto levou ao que às vezes é chamado de conceito
de falha como uma oportunidade. Em vez de identificar um "culpado", que é considerado
responsável e criticado pela falha, as falhas são vistas como uma oportunidade de
examinar por que elas ocorreram e implementar procedimentos que eliminam ou reduzem
a probabilidade de ocorrerem novamente. Isto é abordado posteriormente neste capítulo,
quando examinamos o "planejamento de recuperação de falhas".

Prevenção e recuperação de falhas

Em termos práticos, os gerentes de produção têm três conjuntos de atividades que se
relacionam a falhas. O primeiro diz respeito à compreensão de quais falhas estão
ocorrendo na produção e por que ocorrem. Uma vez entendida a natureza de todas as
falhas, a segunda tarefa é analisar as formas de reduzir a probabilidade de falhas ou
minimizar as consequências das mesmas. A terceira tarefa é elaborar políticas e
procedimentos que ajudem a produção a se recuperar das falhas quando ocorrerem. A
primeira dessas tarefas é, na realidade, um pré-requisito para as outras duas. O restante
deste capítulo aborda estas três tarefas.

Detecção e análise de falhas

Dado que as falhas ocorrem, os gerentes de produção primeiro devem contar com
mecanismos que asseguram que percebam rapidamente que uma falha ocorreu e,
segundo, ter procedimentos disponíveis que analisam a falha para descobrir sua causa
primeira.

Análise de falhas
Uma das atividades críticas para uma organização quando uma falha ocorre é entender
por que ocorreu. Esta atividade é chamada análise de falhas. Há diversas técnicas e
abordagens diferentes que são usadas para descobrir a causa primeira de falhas.

Como realizar a Análise de

Falhas
Análise de falhas é um método utilizado para prevenir ou analisar não
conformidades em projetos, processos e produtos. A metodologia para
realização da análise de falhas obedece a sete fases:

– Fase 1: a especificação do problema é realizada respondendo-se às

perguntas:

1. o que falhou?

2. qual a falha?

3. onde ocorreu a falha?

4. quando ocorreu a falha?

5. como ocorreu a falha?

6. qual a magnitude da falha?

7. o que é que não é característico da falha?

– Fase 2: uma vez especificado o problema, devem ser enunciadas as
hipóteses de causa. Não importa se essas hipóteses são ou não razoáveis, o
que importa é a geração das hipóteses.
– Fase 3: cada hipótese enunciada na fase anterior deve ser verificada com
relação à especificação do problema, devendo-se iniciar a investigação da
causa pela hipótese que mais bem explica o problema.
– Fase 4: análise dos controles existentes para impedir a ocorrência das
falhas.
– Fase 5: avaliação dos índices de ocorrência, severidade, detecção e risco
para as falhas. Os índices podem ser estabelecidos de acordo com a seguinte
escala:
 ocorrência de falha: de 1 (baixa probabilidade de ocorrência) a 10 (alta
probabilidade de ocorrência);
 severidade da falha: 1 (pouco grave) a 10 (muito grave);
 detecção da falha: 1 (grande probabilidade de ser identificada antes de
alcançar o cliente) a 10 (pequena probabilidade de ser identificada antes
de alcançar o cliente);
 risco: é a multiplicação dos três índices anteriores.
– Fase 6: desenvolvimento das ações corretivas e preventivas. As ações
preventivas atuam removendo a causa e impedindo que ela ocorra novamente,
e, portanto, resolvem definitivamente o problema. As ações corretivas e de
contenção atuam sobre o problema, diminuindo seus efeitos.
– Fase 7: acompanhamento das ações especificadas. Todas as ações
especificadas devem ser melhoradas, verificando se de fato estão sendo
seguidas.

EXEMPLO DE RELATÓRIO DE ANÁLISE DE FALHAS

 O relatório tem como objetivo identificar e analisar as falhas, para que
possamos tomar providências para saná-las e nos precavermos de eventuais
falhas futuras.

REFERÊNCIA
MARTINS, PETRÔNIO G.; LAUGENI. Fernando P. Administração da Produção.
São Paulo : Saraiva, 5ª Ed., 2006.

Análise do efeito e modo de falhas (fmea - failure mode and

 Affect analysis)
O objetivo da análise do efeito e modo de falhas é identificar as características do produto
ou serviço que são críticas para vários tipos de falhas. É um meio de identificar falhas
antes que aconteçam, através de um procedimento de "lista de verificação" (check-list);
que é construída em torno de três perguntas-chave.
Para cada causa possível de falha:
 Qual é a probabilidade de a falha ocorrer?
 Qual seria a consequência da falha?
 Com qual probabilidade essa falha pode ser detectada antes que afete o cliente?
Baseado em uma avaliação quantitativa dessas três perguntas, é calculado um número de
prioridade de risco (NPR) para cada causa potencial de falha. Ações corretivas que visam
prevenir falhas são então aplicadas às causas cujo NPR indica que justificam prioridade.
É essencialmente um processo de sete passos.
Passo 1 Identificar todas as partes componentes dos produtos ou serviços.
Passo 2 Listar todas as formas possíveis segundo as quais os componentes poderiam
falhar (os modos de falhas).
Passo 3 Identificar os efeitos possíveis das falhas (tempo parado, segurança, necessidades
de consertos, efeitos para os clientes).
Passo 4 Identificar todas as causas possíveis das falhas para cada modo de falha.
Passo 5 Avaliar a probabilidade de falha, a severidade dos efeitos da falha e a
probabilidade de detecção. (A Tabela 19.1 ilustra escalas de avaliação que podem ser
usadas para quantificar esses três fatores.)
Passo 6 Calcular o NPR multiplicando as três avaliações entre si.
Passo 7 Instigar ação corretiva que minimizará falhas nos modos de falhas que mostram
um alto NPR.

Manutenção
Manutenção é o termo usado para abordar a forma pela qual as organizações tentam
evitar as falhas cuidando de suas instalações físicas. É uma parte importante da maioria
das atividades de produção, especialmente aquelas cujas instalações físicas têm um papel
fundamental na produção de seus bens e serviços. Em operações como centrais elétricas,
hotéis, companhias aéreas e refinarias petroquímicas, as atividades de manutenção serão
responsáveis por uma parte significativa do tempo e da atenção da gerência de produção.

BENEFÍCIOS DA MANUTENÇÃO
Antes de examinar as diversas abordagens para a manutenção, é valioso considerar por
que a produção se preocupa em cuidar de suas instalações de forma sistemática.
 Segurança melhorada. Instalações bem mantidas têm menor probabilidade de se
comportar de forma não previsível ou não padronizada, ou falhar totalmente,
todas podendo apresentar riscos para o pessoal.
 Confiabilidade aumentada. Conduz a menos tempo perdido com conserto das
instalações, menos interrupções das atividades normais de produção, menos
variação da vazão de saída e níveis de serviço mais confiáveis.
 Qualidade maior. Equipamentos mal mantidos têm maior probabilidade de
desempenhar abaixo do padrão e causar problemas de qualidade.
 Custos de operação mais baixos. Muitos elementos de tecnologia de processo
funcionam mais eficientemente quando recebem manutenção regularmente:
veículos, por exemplo.
  Tempo de vida mais longo. Cuidado regular, limpeza ou lubrificação podem
prolongar a vida efetiva das instalações, reduzindo os pequenos problemas na
operação, cujo efeito cumulativo causa desgaste ou deterioração.
 Valor final mais alto. Instalações bem mantidas são geralmente mais fáceis de
vender no mercado de segunda mão.

TRÊS ABORDAGENS BÁSICAS PARA A MANUTENÇÃO

Na prática, as atividades de manutenção de uma organização consistem em uma
combinação de três abordagens básicas para cuidar de suas instalações físicas. Estas são:
trabalhar até quebrar - TAQ) e manutenção preditiva (MPD).

Manutenção corretiva
Como o nome diz, esta abordagem significa deixar as instalações continuarem a operar
até que quebrem. O trabalho de manutenção é realizado somente após a falha ter
ocorrido. Por exemplo, as televisões, os equipamentos de banheiros e os telefones em
quartos de hotéis provavelmente somente serão consertados depois de terem quebrado. O
hotel manterá algumas peças de reposição e o pessoal disponível para fazer os consertos
quando necessário. As falhas nessas condições não são nem catastróficas (embora talvez
irritem o hóspede) nem tão frequentes para fazer verificações regulares do estado das
instalações.

Manutenção preventiva
A manutenção preventiva visa eliminar ou reduzir as probabilidades de falhas por
manutenção (limpeza, lubrificação, substituição e verificação) das instalações em
intervalos pré-planejados. Por exemplo, os motores de um avião de passageiros são
verificados, limpos e calibrados de acordo com uma programação regular depois de
determinado número de horas de voo. Tirar o avião de suas obrigações regulares para
manutenção preventiva é claramente uma opção dispendiosa para qualquer empresa
aérea. As consequências de falhas em serviço, entretanto, são consideravelmente mais
sérias. O princípio também é aplicado a instalações com consequências menos
catastróficas das falhas. A limpeza e a lubrificação regulares das máquinas, mesmo a
pintura periódica de um edifício, podem ser consideradas manutenção preventiva.

Manutenção preditiva
Manutenção preditiva visa realizar manutenção somente quando as instalações
precisarem dela. Por exemplo, equipamentos de processamento contínuo, como os usados
para cobrir papel fotográfico, funcionam por longos períodos, de modo a conseguir a alta
utilização necessária para produção eficiente em custos. Parar a máquina para trocar,
digamos, um mancal, quando não é absolutamente necessário fazê-lo, retiraria esses
equipamentos de operação por longos períodos e reduziria sua utilização. Neste caso,
a manutenção preditiva pode incluir a monitoração contínua das vibrações, por
exemplo, ou algumas outras características da linha. Os resultados desta monitoração
seriam então a base para decidir se a linha deveria ser parada e os mancais substituídos.

Resumo
 Problemas de falhas e erros são uma parte inevitável e intrínseca da vida da
produção. As coisas sempre estão saindo errado. Este é o porquê de os gerentes
de produção precisarem estar preocupados com as causas e efeitos de falhas, assim
como serem ativos nas tentativas de minimizar falhas. Nem todas as falhas são
 igualmente sérias e a atenção é normalmente direcionada para aquelas que têm o
maior impacto sobre a produção ou seus clientes.
 As falhas ocorrem em operações por diversas razões. Algumas são resultado
direto dos bens ou serviços fornecidos para a produção. Outras ocorrem
dentro da produção, seja porque há uma falha global em seu projeto, seja
porque uma ou mais de suas instalações físicas para de funcionar ou porque
há erro humano. Os clientes também podem causar falhas através do manuseio
incorreto dos bens e serviços.
 Há três formas de medir as falhas. As taxas de falhas indicam a probabilidade de
frequência de uma falha ocorrer; a confiabilidade mede a probabilidade de uma
falha ocorrer; e disponibilidade é a quantidade de tempo de operação disponível e
útil para o funcionamento que sobra depois de descontadas as falhas.
 A probabilidade de alguma coisa falhar durante o tempo pode ser descrita por uma
curva de probabilidades. A mais comum delas é a curva da "banheira", que tem
três etapas - a etapa de mortalidade infantil ou de início de vida, a etapa de vida
de operação normal e a etapa final de desgaste.
 A detecção e análise de falhas compreende instalar mecanismos que detectam
quando ocorreu algum tipo de falha e então analisar a falha para tentar
compreender suas causas primeiras.
 Depois de detectar e compreender uma falha, os gerentes de produção
precisam trabalhar para melhorar a confiabilidade da produção. Isto pode
ser feito tentando eliminar, no projeto, os pontos de falhas potenciais na
operação, introduzindo redundância na produção, tornando a produção à
prova de falhas, de forma a tornar óbvias as falhas e falhas potenciais. O
método mais comum para melhorar a confiabilidade da produção,
entretanto, é fazer a manutenção das instalações físicas de forma planejada
e sistemática.
 Há três abordagens amplas para manutenção. A primeira é fazer funcionar
as instalações até que quebrem e então consertá-las (manutenção corretiva);
a segunda é manter regularmente as instalações, mesmo se não pararem, de
forma a prevenir a possibilidade de paradas futuras; a terceira é monitorar
minuciosamente as instalações para tentar predizer quando a parada pode
ocorrer e antecipá-la através dos reparos na instalação.
 O conceito de manutenção produtiva total (MPT) é o mais avançado no
desenvolvimento de ideias de manutenção. É análogo à gestão da qualidade total
(GQT), à medida que propõe o deslocamento da responsabilidade da manutenção
e cuidados para toda a organização.
 Paralelamente à prevenção de falhas, a gerência de produção deve planejar
o que vai fazer se ocorrer uma falha. Isto é importante, porque recuperar-se
de uma falha pode ter um efeito significativo na formação das percepções dos
clientes da organização. O planejamento da recuperação de falhas
proporciona um quadro sistemático, que pode ser usado para reagir a falhas
quando estas ocorrerem.

REFERÊNCIA
SLACK, Nigel. Administração de Produção. São Paulo: Atlas, 2002.