HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS
Fecha y Hora: 24/06/2019 Anamnesis Directa
Confiabilidad
1.- FILIACIÓN:
 Ocupación: Estudiante
 Nombres y Apellidos: J.C.O  Fecha y Lugar de nacimiento
 Edad: 16 años 15/06/2013
 Sexo: Masculino  Procedencia: Sullana
 Raza: Mestizo  Domicilio: López Albujar Mz S Lt 21
 Religión: Ateo  Persona Responsable: K.O.C (Madre)
 Grado de Instrucción: 5 secundaria  Fecha de ingreso: 19/06/2019

2.- PERFIL DEL PACIENTE:

2.1.-Datos biográficos: paciente varón nacido por parto eutócico, perteneciente a una familia
disfuncional, manifiesta tener un hermano por parte de ambos, 4 por parte de su madre y 5 por
parte de su padre, con los cuales mantiene una buena relación. Niega haber realizado viajes
recientes.

2.2.-Modo de vida actual:

- Hogar y familia: Actualmente vive con su madre, la pareja de esta y sus 4 hermanos.
- Condiciones de vivienda: Vivienda de material noble, cuenta con todas los servicios
básicos (agua potable, electricidad, desagüe).
- Situación económica: Ingreso mínimo por parte de la pareja de su madre
- Ocupación: Estudiante
- Recreación y actividades sociales: Manifiesta que juega futbol como entretenimiento
- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros).
Dieta balanceada, duerme 8 horas, niega adicciones
- Descripción de un día rutinario de su vida: Manifiesta desertarse a las 6:00, asearse,
desayunar y luego ir a la escuela de 7:00 am a 2:30pm. Llegar a su casa a almorzar,
descansar, realizar sus tareas escolares, cenar 7:00 pm, realizar actividades de recreación
y acostarse 11:00 pm

3.- MOLESTIAS PRINCIPALES:

 Disminución de la fuerza muscular

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 1 semana Forma de Comienzo: Brusco Curso: Progresivo

Paciente sin antecedentes patológicos de relevancia

Paciente refiere que 1 semana AIE presenta debilidad muscular en miembro inferior derecho
acompañado de dolor tipo quemante de intensidad 2/10 EVA.
Paciente refiere que 4 días AIE los síntomas iniciales persisten y progresan, presentando ahora
debilidad muscular en miembro inferior izquierdo y dolor en ambos miembros inferiores en una
intensidad de 7/10 que le imposibilitaba la marcha.
Día de ingreso a emergencia refiere que persiste sintomatología concomitantemente presenta
debilidad en miembros superiores que le dificultaba la capacidad de flexionar la mano.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: Conservado  Diuresis: Normales
 Sed: Conservada  Cambios en peso: Niega
 Deposiciones: Normales  Sueño: Conservado

5.- ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:

- Enfermedades anteriores y su tratamiento: Niega enfermedades crónicas
- Hospitalizaciones previas: Niega hospitalizaciones previas
- Intervenciones Quirúrgicas: Niega intervenciones quirúrgicas
- Eliminación de parásitos. No refiere
- Accidentes y secuelas. Niega accidentes
- Vacunaciones, sueros y transfusiones: Manifiesta contar con todas las vacunas. Niega
transfusiones
- Última Rx. de pulmones: No refiere
- Último control oftalmológico: No refiere
- Alergia a medicamentos: Niega
- Medicina de consumo: Niega

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

No manifiesta antecedentes familiares.

7.- REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

- General: Refiere Fatiga, pérdida de peso. Niega fiebre, escalofríos, diaforesis, variaciones
del apetito, de la sed.
- Piel y Anexos: Niega erupciones, cambios de coloración, en la temperatura, prurito,
equimosis, petequias, seborrea, sequedad de la piel.
- Sistema piloso: Niega caída, sequedad, fragilidad, hipertricosis
- Uñas: Niega fragilidad, deformación.
- Sistema linfático: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos inflamatorios,
supuración.
- Celular subcutáneo: Niega edema.
- Cabeza: Niega Cefalea, traumatismos.
- Ojos: Manifiesta visión normal. Niega lentes, diplopía, escotomas, dolor, enrojecimiento,
inflamación, lagrimeo.
 - Oídos: Manifiesta audición normal. Niega zumbidos, dolor o secreciones.
- Nariz: Manifiesta olfacción conservada. Niega secreciones, epistaxis, obstrucción, prurito,
estornudos.
- Boca: Niega Dolor, infección úlceras. Manifiesta contar con todas las piezas dentales
- Faringe-laringe: Niega dolor, trastornos en fonación.
- Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones.
- Mamas: Niega tumoraciones, dolor.
- Respiratorio: Niega tos, dolor, esputo, hemoptisis, disnea.
- Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, edema, soplos, insuficiencia cardiaca,
hipertensión.
- Gastrointestinal: Niega disfagia, regurgitación, pesadez, ardor epigástrico, náuseas,
vómitos, hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento.
- Urinario: Niega dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia.
- Genitales Masculinos: Niega d olor, inflamación, secreción, enfermedades venéreas,
tumoraciones, úlceras.
- Músculo-esquelético: Manifiesta dolor, debilidad de miembros inferiores
- Sistema Nervioso: Niega síncope, convulsiones, mareo.
- Emocional: Niega ansiedad, sueño, depresión, pensamientos suicidas-

II. EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:
 Temperatura: 36,8°C  Peso: 60 kg
 Pulso: 65  Talla: 1,59 m
 Frec. Respiración: 20 rpm  IMC: 23,7
 Presión arterial: 110/60 mmHg

- Aspecto general: Paciente varón, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, con
edad aparente de acuerdo con si edad cronológica, en posición de decúbito supino
pasivo, con aparente buen estado general, aparente buen estado de hidratación y
nutricional. Vestido con bata hospitalaria.
- Piel: Piel normo-térmica, lisa, hidratada y elasticidad conservada. No presenta erupciones,
petequias, tumores, nódulos, exantemas o cicatrices.
- Uñas: Ligeramente convexas, de consistencia dura, sin estrías ni presencia de palidez.
- Sistema Piloso: Cabello color negro de distribución homogeneidad. No se evidencia
sequedad o fragilidad ni tumoraciones.
- Linfáticos: No se logra evidenciar adenopatías.

2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA
- Cráneo: Cráneo mesocefálico, simétrico, sin cicatrices ni tumores. No hay presencia de
 puntos dolorosos.
- Ojos: No se evidencia exoftalmos, enoftalmos, estrabismo o nistagmo
 Párpados: Sin presencia de ptosis ni edemas
 Esclerótica: No hay presencia de ictericia o hemorragias
 Conjuntivas: No se evidencia inyección conjuntival, palidez o petequias
 Córneas: Sin presencia de cicatrices o ulceraciones.
 Pupilas: CIRLA
 Agudeza visual y campos visuales: Agudeza visual no evaluada. Campos visuales
conservados
 Fondo de ojo: No evaluado

NARIZ: Mesorrina, central, simétrica. Sin congestión, secreciones o hemorragias, sin desviación
de tabique, Fosas nasales permeables y olfacción conservada. Senos nasales a la palpación no
dolorosos.
OÍDOS: Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones, no tofos. Conducto
auditivo externo sin secreciones. No hay presencia de dolor preauricular, mastoideo o a la
tracción. Audición conservada.

BOCA, GARGANTA:
- Labios: Hidratados, sin presencia de lesiones.
- Dientes: Piezas dentales completas y coservadas
- Mucosa y encías: Mucosas orales hidratadas, sin presencia de palidez ni ulceraciones o
sangrado
- Lengua: Hidratada, sin presencia de dolor, desviaciones, temblor, ulceraciones o atrofias

CUELLO: Movilidad conservada, no hay presencia de dolor o tumoraciones

- Tiroides: Tiroides de tamaño normal. No hay presencia de nódulos ni soplos
- Tráquea: Central, simétrica, tiro traqueal (-)
- Vasos: Ingurgitación yugular (-)

MAMAS: No se evidencia ginecomastia

TÓRAX Y PULMONES
- Inspección: Tórax esténico, simétrico, sin elevaciones o depresiones, respiración de tipo
costo-abdominal, frecuencia respiratoria de 20 rpm, amplitud y ritmo normal, Sin tirajes
ni circulación colateral.
- Palpación: Amplexación superior, inferior y antero-posterior conservada. Vibraciones
vocales conservadas.
- Percusión: Sonoridad desde el 1° al 5° EIC derecho y del 1° al 3° EIC izquierdo. Matidez
hepática y cardiaca conservada.
- Auscultación: Ruido laríngeo-traqueal, broncovesicular y murmullo vesicular audibles y
conservados. No se auscultan ruidos agregados

CARDIOVASCULAR
- Inspección: No se observa choque de punta, sin presencia de elevaciones o depresiones
en región precordial.
 - Palpación: No se palpa choque de punta.
- Percusión: Matidez cardiaca conservada
Auscultación: Ruidos cardiacos normales. R3 y R4 no audibles, no se evidencian soplos o
frotes pericárdicos,
- Arterias: Pulso radial conservado, frecuencia de 63 latidos por minuto, rítmico
- Venas: Ingurgitación yugular (-)

ABDOMEN
- Inspección: Abdomen plano, movilidad conservada, sin cicatrices y sin presencia de
circulación colateral..
- Auscultación: Ruidos Hidroaéreos conservados.
- Percusión: Timpanismo abdominal conservado. Matidez hepática conservada debajo del
reborde costal
- Palpación: Blando, no masas palpables

ANO Y RECTO
- Examen externo: No realizado
- Tacto rectal: No realizado

GENITO URINARIO: No evaluado

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES:

- Huesos : No presenta deformaciones, sin inflamación, ni puntos dolorosos
- Músculos: No se encuentran tumoraciones, ni atrofias, no fasciculaciones o mioclonias.
Fuerza muscular (3/5)
- Articulaciones: No hay presencia de deformaciones o atrofias, ni inflamación
- Columna: Postura normal, movilidad conservada, sin presencia de puntos dolorosos
- Extremidades: Normotérmicas, de coloración homogénea con el resto del cuerpo, sin
presencia de edemas

SISTEMA NERVIOSO
- Estado de conciencia: Lucido
- Orientación. Memoria. Lenguaje: Orientado en tiempo, espacio y lugar. Lenguaje
coherente. Memoria conservada
- Actitud y bipedestación: Decúbito supino pasivo
- Función motora: Fuerza muscular (3/5)
- Reflejos: Reflejos profundos +/++++. Babinsky y sucedáneos (-). Sensibilidad superficial y
profunda conservada
- Signos meníngeos: rigidez de la nuca (-), signo e Brudzinski (-), signo de Kerning (-)

Nervios craneales

I. OLFATORIO: No evaluado
 II. ÓPTICO: Agudeza Visual no evaluada.
Campos visuales conservados, evaluados por método de la confrontación.
Visión de colores no evaluada.
Fondo de ojo no evaluado

III. OCULOMOTORES: Movimientos oculares conservados, pupilas isocoricas fotoreactivas,

Reflejo consensual y de acomodación conservados

IV. TRIGÉMINO Exploración sensitiva conservada evaluada con pincel de martillo neurológico
Exploración motora conservada explorada pidiendo al paciente que realice
movimientos mandibulares

V. FACIAL: Movimientos faciales conservados

VI. VESTÍBULO-COCLEAR: Rama coclear (Audición) conservada

Rama vestibular: Conservada, evaluada por medio de prueba de
los índices

VII. GLOSOFARÍNGEO: Conservado

VIII. NEUMOGÁSTRICO: Conservado

IX. ESPINAL: Sin alteraciones, movimientos del cuello conservados

X. HIPOGLOSO: Conservada, se examine pidiendo al paciente que realice diversos

movimientos de la lengua
 1. DATOS BASICOS
1) Sexo: Masculino
2) Edad: 16 años
3) Manifestaciones:
4) Debilidad muscular
5) Dolor de MM II
6) Reflejos profundos +/++++
7) Fuerza muscular 3/5

2. PROBLEMAS DE SALUD
1) Sd. De neuropatía periférica

3. HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1) Síndrome de Guillan Barre

4. PLAN
DIAGNOSTICO
 Evaluación clínica

 Estudios electrodiagnósticos: Electromiografía

 Punción lumbar (análisis del LCR)

TERAPEUTICO
 Plasmaféresis
 Terapia de inmunoglobulina
 Fisioterapia