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Nome:
Nascimento: Naturalidade: Nacionalidade:
Endereço:
E-mail
Celular: Whatsapp:
Em caso de emergência quem deve ser avisado?
Peso: Estatura:
Frequência Cardíaca em repouso:
Instruções- Permaneça em repouso sentado(a) por no mínimo 5 minutos, evite falar, gesticular. Com os dedos indicador e
médiocolocados na lateral do seu pescoço, encontre sua pulsação (batimentos do coração), conte quantas vezes seu coração bate
em 10 segundos. Repita a operação novamente para ter certeza que não contou errado.
Qual é o seu objetivo?
Foi uma criança / adolescente obeso ou com Seus pais são obesos ou têm sobrepeso,
sobrepeso? ( )Sim ( )Não hipertensão, diabetes ou ou outra doença
crônica?
( )Sim ( ) Não
Qual:___________________________
Gostaria de fazer algum outro comentário que possa ajudar na montagem do seu programa de treinamento?
Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras e poderão ser utilizadas como
referência na prescrição de exercícios e atividades físicas.
Data:Assinatura