HISTORIA CLINICA

FILIACION
Nombre y Apellidos: German Natalio Monzon Carreon
Sexo: Masculino
Edad: 72 años
Estado Civil: Casado
Procedencia: La Paz
Residencia Actual: La Paz
Fecha de internación: 22 de mayo de 2018 Hora: 14:26 pm
Fecha de Historia Clínica: 22 de mayo de 2018 Hora: 17:40pm
Fuente de la Información: Paciente Confiable

MOTIVO DE INTERNACION:
 Molestia y presencia de cuerpo extraño en ojo derecho
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 72 años de edad con cuadro clínico de 5 años e evolución caracterizado por
paulatina molestia y presencia de cuerpo extraño en ojo derecho acude a COSSMIL para cirugía
programada con diagnóstico de catarata.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

QUIRURGICOS: Cirugía en 2008 por rinoplastia con diagnóstico de desvio septal
 Cirugía en 2006 por diagnóstico de Hernia de disco
 Cirugía en 2009 por Tendinitis en hombro
 Cirugía colecistectomía convencional en 2008 por colecistitis
MEDICOS: Hipertensión arterial sistémica diagnosticada en aproximadamente 2007-2008en
tratamiento con Losartan 50mg cada 12hrs e Hidroclorotiazida ½ pastilla por la mañana
 Artritits reumatoidea diagnosticada en 2006 en tratamiento con Prednisona 5mg dia
 Artrosis en cadera diagnosticada hace 12-15 años aproximadamente
 Gastritis crónica medicamentosa diagnosticada aproximadamente en 2005-2006 en
tratamiento con omeprazol 20mg cada dia
 Bronquitis crónica diagnosticada en 2007-2008 aproximadamente
 Hernia de disco en tratamiento con Gabapentina y Aminotriptilina
 INTERNACION: SI
 Transfusión sanguínea: No refiere
 Alergias: No
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: Casa propia.
Servicios básicos: Cuenta con todos los servicios básicos.
Dieta: Baja en sal, grasas.
Diuresis: 1-2 veces al dia
Catarsis: 1-2veces al dia
Consumo de bebida alcohólica: No
Tabaco: No
Drogas: No
ANTECEDENTE FAMILIARES
Esposa e Hijos aparentemente sanos

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente masculino en buen estado general, piel y mucosas normocoloreadas, hidratadas,
orientado en las 3 esferas.
Presion arterial: 120/60mmHg SaO 90% sin aporte de O2 FR: 18rpm FC:71lpm
Peso: 72kg Talla: 1.54m IMC 27 kg/m2 Sobrepeso
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA: Normocefalo sin evidencias de prominencias ni depresiones patológicas.
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas con presencia de elevación en esclera de ojo derecho.
Oidos: Con pabellón auricular normoimplantado.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Simetrica con mucosa oral hidratada, orofaringe normocoloreada no congestiva.
CUELLO: Clilindrico, simétrico sin presencia de adenopatía palpable.
TORAX: Corazón: Con ruidos rítmicos normofoneticos.
Pulmón: Murmullo vesicular conservado.
ABDOMEN: Con cicatriz en hipocondrio derecho característica de una incisión de Kocher, RHA
hipoactivos, abdomen distentido debido a ingesta previa, palpable no doloroso a la palpación
profunda ni superficial.
GENITOURINARIO: Puño percusión negativa.
EXTREMIDADES: MMSS y MMII con tono, trofismo y arco de movilidad conservados.
NEUROLOGICO: Consciente y orientado en las 3 esferas mentales. Glasgow 15/15

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 Catarata
 Hipertensión arterial sistémica
 Gastritis crónica
 Artritis reumatoidea