Contrato Prestación Servicios

ORTODONCIA Y ORTOPEDIA
FECHA
H.C
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA

Entre la Dra. Ingrid Hoyos quien en adelante se denominará LA CLÍNICA y _______________________________________________

actuando en nombre propio o en representación del menor_________________________________________________ quien para los
efectos de este contrato se denominará como EL PACIENTE, hemos acordado celebrar el presente contrato de prestación de servicios de
Ortodoncia y Ortopedia, el cual se regirá por las siguientes clausulas.

PRIMERA-OBJETIVO: LA CLINICA se obliga con el PACIENTE, a prestarles en forma profesional los servicios de Ortodoncia correctiva y/o
interceptiva (ortopedia).

SEGUNDA-ALCANCE: el resultado final del tratamiento depende directamente del compromiso, cuidado e higiene que tenga EL PACIENTE
durante el tiempo del tratamiento, por lo tanto las obligaciones que adquiere LA CLÍNICA son de medio y no de resultado. Los tratamientos
de ortopedia tendrán un enfoque de tipo preventivo y no correctivo, por lo tanto al finalizar este tratamiento EL PACIENTE debe de seguir
con el tratamiento de Ortodoncia.

TERCERA-MATERIALES: LA CLÍNICA se obliga a suministrar para la prestación adecuada del tratamiento, los elementos y materiales que
sean necesarios para el mismo, excluido de los medios de diagnóstico, exámenes complementarios o especializados, los aparatos
necesarios para el tratamiento de ortodoncia preventiva, los elementos necesarios para las reparaciones o daños de diferentes aparatos
como: Brackets, Bandas, Placas, Aparatos ortopédicos, Cráneo Maxilares que sean usados durante el tratamiento, así como la reposición
de los mismos por pérdidas o daño total; La aparatología de contención (retenedores) una vez se termine el tratamiento se incluirá en el
paquete promocional (retenedores transparentes) si el paciente desea el retenedor (circunferencial continúo) deberá pagarlo por un costo
adicional de $150.000 cada uno, para un total de $300.000; los procedimientos de odontología general y/o especializada como
periodoncia, endodoncia, cirugía, rehabilitación oral, etc, no están incluidos dentro del paquete de ortodoncia.

CUARTA-OBLIGACIONES DEL PACIENTE: serán obligaciones de EL PACIENTE en pro de la correcta ejecución del contrato las siguientes: (a)
Cancelar en debida forma el valor del tratamiento, así como los costos adicionales, (b) Asistir cumplidamente a las citas programadas por
LA CLÍNICA, (EL PACIENTE que falte más de dos citas, no se le incluirá el BLANQUEAMIENTO que está incluido en el paquete promocional),
(c) Avisar oportunamente a LA CLÍNICA su imposibilidad de asistir a las consultas programadas como parte del tratamiento, (d) tratar
siempre en forma respetuosa y amable a los empleados contratistas de LA CLÍNICA, (e) cuando EL PACIENTE incumpla más de TRES citas
consecutivas, LA CLÍNICA refinanciará nuevamente el costo del tratamiento y el especialista queda libre de toda responsabilidad, por la
demora que se genere en el proceso del tratamiento, (f) cancelar las reparaciones de los Brackets, bandas, alambres, aparatos, cambios
de elásticos, etc., conforme a los precios estipulados por LA CLÍNICA (g) usar adecuadamente los retenedores y cumplir con las citas
programadas por el especialista, para poder mantener los resultados que se obtuvieron durante el tratamiento de ortodoncia, (h) cumplir
con las condiciones de cuidado y manejo que le sean indicados por LA CLÍNICA, (i) informar de manera oportuna y veraz a LA CLÍNICA
acerca de sus antecedentes médicos, así como el conocimiento que posea sobre alergias, enfermedades desarrolladas o adquiridas con
anterioridad al comienzo del tratamiento e incluso en desarrollo del mismo.

QUINTA-VALORES DEL CONTRATO: EL PACIENTE se obliga para con LA CLÍNICA, a cancelar el valor del presente contrato, el cual asciende
a la suma de ________________________________________________________________ ($_____________) de la siguiente manera,
una cuota inicial de __________________________________________ ($____________) que se pagará al momento de firmar el contrato,
teniendo en cuenta que para el montaje de la aparatología debe de encontrarse cancelada en su totalidad la cuota inicial, el valor restante
será pagado por EL PACIENTE en ______ cuotas mensuales consecutivas por valor de
_______________________________________________________ ($___________________), que serán canceladas a partir del segundo
control de manera mensual. EL PACIENTE se constituirá en mora a partir del día siguiente en que haya cumplido con el pago acordado y
LA CLÍNICA no requerirá de escrito especial que así lo señale, este documento se constituye en título ejecutivo.
SEXTA-SERVICIOS ADICIONALES: todo servicio adicional que requiere EL PACIENTE y que surja como consecuencia del desarrollo del
tratamiento, será cubierto en su totalidad por EL PACIENTE, de conformidad con las tarifas vigentes en el momento de ser requerido y lo
indicado por LA CLÍNICA.

SÉPTIMA-TERMINACIÓN DEL CONTRATO: se considera terminado el contrato en el momento que LA CLÍNICA finalice el tratamiento
programado y EL PACIENTE cancele el valor del mismo. No obstante lo anterior, éste podrá terminarse unilateralmente por parte de LA
CLÍNICA con justa causa, por alguna de las circunstancias: (a) cuando EL PACIENTE no asista cumplidamente tres (3) o más citas
programadas como parte del trámite, (b) en caso de presentarse más de 5 reparaciones o daños en la aparatología en un solo control, (c)
al evidenciarse que EL PACIENTE ha sido tratado por un profesional ajeno a LA CLÍNICA, (d) cuando se presente en EL PACIENTE una
deficiente higiene oral que implica continuar con el tratamiento, (e) cuando incumpla cualquiera de sus obligaciones o retrasarse en sus
pagos.

OCTAVA-CONSENTIMIENTO INFORMADO: Yo ________________________________________________________________ actuando

en mi nombre o en representación del menor ________________________________________________________ declaro que he sido
informado y se me ha explicado claramente que:

 La Ortodoncia desempeña un papel en la estética, equilibrio y armonía entre los dientes y la cara. Además ayuda a proveer las
condiciones que mejoran la salud general de la boca pues al posicionar ordenadamente los dientes se facilita la higiene, lo que
reduce la tendencia a sufrir caries o enfermedad periodontal, se distribuyen equitativamente las fuerzas desarrolladas durante
la masticación y se minimiza el riesgo de sufrir desgastes
 Que el propósito general de la intervención es conseguir una alineación correcta de los dientes.
 Que las bandas fijas pueden producir úlceras y llagas y que es posible que con el tiempo se produzca una reabsorción de la raíz
o disminución de la encía y de ser así, ésta debe de ser objeto de tratamiento posterior.
 Que el tratamiento puede implicar la necesidad de extraer algún diente sano.
 Que el tiempo invertido en el tratamiento y sus resultados depende de los factores genéticos, de la respuesta del organismo,
siendo estos elementos imprevisibles.
 Que con el tratamiento se debe extremar las medidas de higiene oral.
 Que tras terminar el tratamiento, se debe seguir consultando al especialista y debe utilizar retenedores para evitar reincidencias
o necesidad de extracciones posteriores.
 Que el procedimiento implica una serie de riesgos como caries, descalcificaciones, inflamación de las encías, disminución del
tamaño de las raíces y del hueso, dolores en las articulaciones, dolor de cabeza u oído, reactivación de lesiones preexistentes
del nervio del diente, rebsorción radicular y micro fracturas del esmalte.
 Es posible que por un trauma o por razón desconocida un diente se anquilose (no se puede mover) y no sea posible colocarlo
en la posición deseada. Esto es un limitante en el tratamiento.
 Debido a la gran variación, tamaño y forma de los dientes, el logro ideal (por ejemplo el cierre del espacio excesivo) podría
requerir tratamiento dental restaurativo (consolidación cosmética, tratamiento con coronas o puentes y/o terapia periodontal,
desgastes interproximales )
 Que los retenedores pueden causar sensibilidad, y las mejillas y los labios pueden ulcerarse.

PAQUETE PROMOCIONAL: este paquete promocional de ortodoncia incluye:

 1 Profilaxis al finalizar el tratamiento.
 Blanqueamiento en el consultorio después de finalizado el tratamiento (EL PACIENTE que falte más de dos citas, no se le incluirá
el BLANQUEAMIENTO)
 Retenedor superior e inferior con placa transparente

Yo autorizo para que me tomen radiografías y fotografías antes, durante y después del tratamiento y a usar estos para diagnóstico,
investigación.

NOVENA-AUTORIZACIÓN: habiendo leído, comprendido y reflexionado este documento, autorizo a Artistic Dent para que a través de sus
especializaciones, me preste los servicios para realizar el tratamiento de ortodoncia.

En constancia de esto, este documento se suscribe al día ______ del mes de ____________________ del año __________

Firma o Sello. Firma del Paciente o Representante

N° de Cédula
Fecha Fecha