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ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-678864300


Fecha de Expedición: 2019/07/17 Hora: 17:29:35 Evento No.: 9711948
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932067886430000008(92)001000001152208899(93)20200705

CC 1152208899 EVELYN PAOLA GALLO GIRALDO BENEFICIARIO Edad: 24 años


Fecha N: 1995/06/01 Semanas Cotizadas: 663 Plan: POS,PLAN CIS COMFAMA LA 80
COMPLEMENTARIO EPS
SURA
Tel: 4160436 Tel Contacto: 4160436 Celular: 3116658574 Correo:

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


INVERSIONES MEDICAS DE ANTIOQUIA SA NIT 800044402 CH: 050010212001
Dirección: CL 2 SUR # 46 - 55 Datos de Contacto: 4484210-3159000

INFORMACIÓN DEL COBRO


Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: EXENTO NPAC COPAGO
Porcentaje de Copago: 0 Valor: Tope Máximo:
Cobrado en:
DETALLE DEL SERVICIO
Diagnóstico de Ingreso: K076 Diagnóstico de Egreso: K076

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Cant UVR Acto Vía A/S Bila Prof Tipo de
CUPS SURACUPS Tarifario idad teral esio Sala
766601 766601 16309 OSTEOTOMIA LEFORT I , INCLUYE FIJACION 1 140 1 1 A B 1 CIRUGIA
MAXILO-MANDIBULAR
766201 766201 16307 OSTEOTOMIAS DE MAXILAR INFERIOR POR 1 140 1 2 A B 1 CIRUGIA
ABORDAJE INTRAORAL, INCLUYE FIJACION
MAXILO MANDIBULAR.

DETALLES
MATERIALES QUIRUGICOS DERECHOS DE SALA HONORARIOS MEDICO HONORARIOS ANESTESIOLOGO
Código CIRUJANO
Tarifario % UVR Cant. % UVR Cant. % UVR Cant. % UVR Cant.
16309 175 245 1 175 245 1 175 245 1 175 245 1
16307 125 175 1 125 175 1 150 210 1 150 210 1

Código Descripción Cantidad


Tarifario
CONSULTA
16309 - 39123 39123 CONSULTA PREANESTESICA. 1

OBSERVACIONES

SE AUTORIZA MATERIAL RP DENTAL

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

INTERNET
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
_____________________________________
Número Identificación Afiliado
ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-678864300


Fecha de Expedición: 2019/07/17 Hora: 17:29:35 Evento No.: 9711948
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2020/07/05. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

INTERNET
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado

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