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O desafio das doenças emergentes e a
revalorização da epidemiologia descritiva
The challenge of emergent disease and the return to
descriptive epidemiology
Rita de Cássia Barradas Barata
Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo. São Paulo, SP - Brasil
BARATA, Rita de Cássia Barradas, O desafio das doenças emergentes e a revalorização da epidemiologia
descritiva Rev. Saúde Pública, 31 (5): 531-7, 1997.
© Copyright Faculdade de Saúde Pública da USP. Proibida a reprodução mesmo que parcial sem a devida autorização do Editor Científico.
Proibida a utilização de matérias para fins comerciais. All rights reserved.
Rev. Saúde Pública, 31 (5): 531-7, 1997 531
Resumo
Abstract
* Apresentado ao IV “Concresso Argentino de Epidemiología y Atención de la Salud”. Associación Medica Argentina. Buenos Aires, 1996.
Correspondência para/Correspondence to: Rita de Cássia Barradas Barata - Rua Dr. Cesário Motta Jr., 61 - 5º andar - 01221-020 São Paulo, SP -
Brasil. E-mail: celagsc@uol.com.br
Edição subvencionada pela FAPESP (Processo 97/09815-2).
Recebido em 13.9.1996. Reapresentado em 24.4.1997. Aprovado em 21.5.1997.
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do descritivo tem duas finalidades: serve para indivi- são mencionadas diferentes circunstâncias que po-
dualizar um elemento ou componente do objeto e para dem caracterizar a emergência de novos problemas
atribuir-lhe certa propriedade. As proposições descri- de saúde.
tivas têm como valores conceitos classificatórios, con- A primeira dessas circunstâncias corresponde ao
ceitos comparativos, conceitos métricos e outros37. surgimento ou identificação de novos agentes
Na epidemiologia um passo essencial no estudo etiológicos, anteriormente desconhecidos, como por
de uma doença é “descrever precisamente sua ocor- exemplo, o vírus da (HIV) Síndrome de Imunode-
rência na população”14. Essa descrição tem como ficiência Adquirida. Outra situação também enquadra-
categorias básicas a distribuição temporal, a distri- da nessa definição é a relativa ao aumento da incidên-
buição espacial e a distribuição segundo atributos cia e disseminação de doenças que anteriormente es-
pessoais visando a identificar o padrão geral de ocor- tavam controladas como a cólera. Outras doenças têm
rência e os grupos sob risco. A descrição metódica sua incidência aumentada em decorrência do cresci-
do comportamento da doença permite a elaboração mento dos grupos expostos, tais como, imunossupri-
de hipóteses “causais” com base na ocorrência usual midos, idosos, pacientes institucionalizados, morado-
de doenças conhecidas e possibilita o uso da analo- res de rua, migrantes, crianças em berçários e escolas
gia tanto no estudo das doenças novas quanto na ex- maternais, pobres em geral. Agentes microbianos re-
plicação de doenças anteriormente conhecidas. sistentes aos desinfetantes como cloro e aos medica-
Segundo Lilienfeld23 “o epidemiologista está pri- mentos representam outro conjunto de doenças que
mariamente interessado na ocorrência da doença por podem ser definidas como problemas emergentes.
tempo, lugar e pessoas. Ele tenta determinar se houve Completam a relação as doenças produzidas pela ex-
aumento ou decréscimo da doença ao longo dos posição a animais, tais como, a infeção por hantanvírus
anos; se uma área geográfica tem freqüência da do- e a doença de Lyme; a disseminação das doenças tro-
ença mais alta do que outras e se as características picais como a malária, o dengue, a tripanossomíase
das pessoas com a doença ou condição sob estudo americana; e, aquelas doenças cujo aumento de inci-
distinguem-se daquelas sem ela”. dência decorre diretamente de uma vigilância epide-
Com o aprimoramento da metodologia dos estu- miológica ineficiente ou insuficiente5, 7.
dos observacionais, progressivamente, a epidemiolo- Os novos agentes etiológicos têm, provavelmen-
gia descritiva foi perdendo lugar nos principais veícu- te, sua origem nas amplas transformações sociais
los de divulgação científica da área, embora perma- observadas nos últimos 25 anos, acompanhadas de
necesse dominante em revistas de doenças infeccio- alterações importantes em vários ecossistemas. As
sas. Os manuais de epidemiologia apresentam um transformações na dinâmica populacional decorren-
conjunto de técnicas de análises destinadas à men- tes do processo de envelhecimento, do crescimento
suração de riscos, estudos de associação entre fatores populacional em determinadas condições, da mobi-
de risco e risco de doenças e formas de controlar con- lidade e da diferenciação e exclusão de determina-
fundimento e interação. A mesma atenção não é dada dos grupos contribuem para o surgimento de novos
às técnicas de análise de tendências temporais e nem agentes etiológicos com características insuspeitas
às técnicas de análise espaciais, úteis para os estudos de infectividade, patogenicidade e virulência 33.
descritivos e de agregados ecológicos. Os novos comportamentos epidemiológicos ob-
As abordagens descritivas muitas vezes são tra- servados para doenças antigas, por sua vez, indicam
tadas como “menos científicas” e com menor grau alterações importantes na resistência, infectividade
de sofisticação analítica. Entretanto, as questões te- e patogenicidade de vários agentes etiológicos, rela-
óricas, conceituais e metodológicas, implicadas nes- cionadas a habilidade e versatilidade genética de gens
ses estudos são tão ou mais desafiadoras do que aque- carregados por elementos extracromossômicos, tais
las relativas aos demais tipos de desenhos de investi- como plasmídeos e fagos, transferidos de organismo
gação utilizados em estudos epidemiológicos. para organismo por conjugação, transdução ou trans-
formação, acelerando assim as mutações22. Outro as-
Doenças Emergentes e Reemergentes pecto a ser considerado na mudança das característi-
cas epidemiológicas de várias doenças diz respeito a
O CDC 5 (Center for Diseases Control) define novas situações de vida de segmentos populacionais
doenças emergentes como aquelas doenças infecci- submetidos a inúmeros riscos, tais como os morado-
osas cuja incidência aumentou nas duas últimas dé- res de rua, os migrantes e refugiados das guerras ci-
cadas ou tendem a aumentar no futuro. No sentido vis, os usuários de drogas e grupos marginalizados
de especificar melhor esta definição, um tanto vaga, dos grandes centros urbanos e outros.
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Alguns Exemplos de Doenças Emergentes e o Muito embora o vírus só tenha sido identificado
Papel da Epidemiologia Descritiva em sua em 1984, as investigações realizadas a partir do iní-
Elucidação cio dos anos 80 levam ao esclarecimento dos meca-
nismos de transmissão mais importantes. Em abril
Ainda no início da década de 60, a ocorrência de de 1983 é publicado um estudo sobre o acúmulo de
um surto de febre hemorrágica, no interior da Bolívia, casos nos bairros com maior população “gay” em
chamou a atenção dos pesquisadores do CDC levan- São Francisco (EUA), reforçando a caracterização
do à identificação de um novo agente etiológico: o inicial de transmissão entre homossexuais masculi-
vírus Machupo. As investigações conduzidas naquela nos 31. No ano seguinte é publicado um estudo de
época permitiram a identificação do agente, mas não “clusters” reforçando a idéia de uma doença transmis-
foram capazes de esclarecer totalmente o mecanismo sível2; e outro contendo as primeiras evidências de
de transmissão. Aparentemente havia indícios de trans- transmissão por transfusão sangüínea19. Após a iden-
missão direta de pessoa a pessoa10, 15 . tificação do HIV e o desenvolvimento dos primeiros
Em 1967, um novo surto provocado por outro testes sorológicos, são publicados estudos sobre a
vírus causador de doença hemorrágica é descrito em disseminação da infeção em populações africanas,
Marburg, na Alemanha. A investigação epidemioló- para as quais o perfil epidemiológico mostra-se di-
gica demonstrou que as fontes de infeção desse novo ferente, evidenciando a importância da transmissão
agente eram macacos importados de Uganda para heterossexual e por uso de agulhas contaminadas25.
propósitos científicos. A transmissão ocorreu por Além das doenças cujos agentes etiológicos são
contato dos casos primários com sangue, tecidos e desconhecidos, as doenças emergentes incluem ve-
secreções de animais infectados, e os casos secun- lhas doenças que apresentam novos comportamen-
dários foram observados em profissionais de saúde tos epidemiológicos. Dentre elas algumas adquirem
que trataram dos casos primários. Em 1975, novo especial relevância nos últimos 30 anos, como as
surto da doença é identificado em Johanesburg15, 16. epidemias de dengue hemorrágico em países asiáti-
No segundo semestre de 1975 nova epidemia de cos e na América Central, motivando inúmeras in-
doença hemorrágica aparece no Zaire e em seguida vestigações visando ao esclarecimento dos mecanis-
no Sudão. A investigação epidemiológica conduzida mos fisiopatológicos do quadro hemorrágico e, tam-
por pesquisadores da OMS (Organização Mundial bém, investigações epidemiológicas que possam es-
de Saúde), e do CDC concluiu tratar-se de uma nova clarecer as circunstâncias nas quais tais epidemias
doença produzida por um vírus que recebeu a deno- surgem18. Outra doença relativamente conhecida que
minação de Ebola, nome do rio existente na região vem merecendo atenção é a infeção pelo vírus da
onde a doença apareceu. Duas outras epidemias ocor- hepatite B, principalmente sua ocorrência entre ho-
reram em 1986 e 1995 no continente africano. A in- mossexuais masculinos, usuários de drogas endove-
vestigação realizada permitiu a caracterização da nosas e profissionais de saúde, com especial refe-
doença, do agente etiológico, do mecanismo de trans- rência aos cirurgiões dentistas17, 20.
missão, da identificação dos grupos de risco, mas, A questão da resistência a drogas antimicrobianas
até o momento, não foi possível esclarecer qual é o constitui-se em um dos motivos mais importantes de
reservatório do vírus na natureza15,41. alteração do comportamento epidemiológico de do-
Entre julho de 1979 e abril de 1981 foram enças, acarretando aumento de prevalência e letali-
registrados 11 casos graves de pneumonia por dade para uma série de problemas que anteriormen-
Pneumocystis carinii em jovens residentes em New te eram considerados sob controle. Desde a consta-
York, sem referência a quadros anteriores de imuno- tação da existência de Staphilococcus aureus resis-
deficiência. Esses indivíduos eram usuários de drogas tentes, na década de 50, vários surtos de infeções
injetáveis e/ou homossexuais27. Entre novembro de hospitalares e em comunidade, têm sido associados
1980 e novembro de 1981 foram comunicados 5 ca- a bactérias, vírus e parasitas resistentes9.
sos de pneumonia por P. carinii em indivíduos ho- A resistência aos antimicrobianos está associada
mossexuais, não relacionados entre si, residentes em à propensão e à troca de material genético entre ce-
São Francisco (EUA)12. A publicação desses casos pelo pas, à resistência intrínseca de parte das cepas, à ca-
CDC, em dezembro de 1981, chama a atenção para a pacidade de sobrevivência em ambientes diversos, à
possibilidade de que uma nova doença estivesse atin- ocupação de novos nichos ecológicos, ao aumento
gindo a comunidade de homossexuais masculinos, e da infectividade e a maior capacidade de coloniza-
dá início a investigação que levará à caracterização da ção por parte de certos agentes. Ao lado dessas ques-
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. tões relacionadas com os próprios agentes há aque-
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las relativas ao “ambiente” e que incluem a presença racterizar o comportamento da doença evidencian-
de fontes de infeção de cepas resistentes, uso pro- do suas alterações ao longo do tempo e indicando
longado de antimicrobianos, uso de subdosagens de novas estratégias de controle.
antimicrobianos, introdução constante de novas dro-
gas. Cabe destacar o comportamento dos hospedei- Desafios Face às Doenças Emergentes e
ros e suas características de vida que favorecem Reemergentes
infeções e dificultam o tratamento adequado tais
como as aglomerações intradomiciliares, os mora- A presença das doenças emergentes e reemer-
dores de rua, o envelhecimento populacional, o uso gentes coloca série de desafios para a saúde pública
de drogas injetáveis, a desnutrição, a destruição da em geral, e para a epidemiologia, em particular. O
infraestrutura de saúde pública9. primeiro deles diz respeito às normas de biosse-
Um dos problemas emergentes que mais tem pre- gurança. Há um risco de que agentes etiológicos no-
ocupado as autoridades sanitárias é o aumento da in- vos e com alta letalidade possam vir a ser utilizados
cidência da tuberculose, em diferentes grupos popu- como armas biológicas em ataques terroristas, o que
lacionais socialmente excluídos como os usuários de vem mobilizando as forças de segurança dos países
drogas injetáveis e os moradores de rua, mas também desenvolvidos. Mas, mais importante do que esse pe-
nos profissionais de saúde expostos aos contágios36. rigo, é a possibilidade bastante real do tráfico global
A cada ano há cerca de 8 milhões de casos novos e 2,9 de viroses em poucas horas, de um continente a ou-
milhões de óbitos no mundo. Estima-se que 1/3 da tro através das viagens aéreas26.
população mundial esteja infectada4. O problema de Além das questões já mencionadas, a biossegu-
multirresistência às drogas veio agravar ainda mais o rança tem a ver também com controle da importação
aumento de incidência que já vinha ocorrendo, aco- de animais para experimentação, principalmente
metendo principalmente pacientes com AIDS12. Cer- primatas, que podem ser reservatórios ou fontes de
ca de 1/3 dos casos de tuberculose em New York são infeção de agentes novos. As condições de transpor-
produzidos por cepas multirresistentes e a letalidade te, acomodação e manutenção desses animais devem
entre eles varia de 40 a 60% igualando-se àquela ob- ser objeto de vigilância sanitária. Do mesmo modo,
servada entre casos não tratados. Estudos realizados o manejo de suspeitos clínicos em hospitais necessi-
pelo CDC, entre 1982 e 1986, identificaram 9% de ta de regras que protejam os profissionais de saúde e
cepas resistentes em pacientes virgens de tratamento o restante da clientela. Resta ainda as condições e
e 23% em pacientes previamente tratados4. regras de segurança em laboratórios responsáveis pela
As novas técnicas de biologia molecular, aplica- identificação dos agentes etiológicos, visando não
das em investigações de casos e comunicantes de apenas à segurança dos profissionais e técnicos, mas
tuberculose, permitem a identificação de muitos também à proteção da comunidade.
clusters que as técnicas anteriores não eram capazes Outro desafio importante é o aprimoramento dos
de identificar. Em um estudo de 688 casos notifica- sistemas de vigilância epidemiológica tornando-os
dos em São Francisco (EUA) foram encontrados 326 aptos a detectar precocemente o aparecimento de algo
padrões distintos (“finger print”) dos quais 44 foram inusitado ou as modificações no comportamento ha-
identificados em mais de um caso. A investigação bitual de determinadas doenças. Na avaliação da
desses clusters permitiu definir como fatores de ris- “Federation of American Scientists” 11 a capacidade
co ser homem, jovem, negro, residente em um bairro existente para vigilância epidemiológica nos EUA é
com altas taxas de pobreza, em tratamento para AIDS. fragmentada, descoordenada e organizada apenas
Os casos índices geralmente são pacientes que aban- com vistas às doenças conhecidas. Entretanto, o CDC
donaram o tratamento e a exposição ocorreu em en- esteve envolvido na maioria, senão em todas, as in-
fermarias ou clínicas de tratamento para aidéticos38. vestigações de novas doenças nos últimos 30 anos,
Em todos esses exemplos, a abordagem da epi- em todo o mundo15.
demiologia descritiva foi fundamental para identi- O fortalecimento dos programas de vigilância
ficar as tendências ascendentes nas taxas de inci- epidemiológica implica investimentos em infra-es-
dência, a formação de “clusters” espaciais ou re- trutura criando as condições necessárias para a atua-
lacionais, os grupos mais afetados, os mecanismos ção oportuna, adequada e na amplitude necessária; o
de transmissão envolvidos e outros. A epidemiolo- estabelecimento de um sistema de informações e,
gia descritiva cumpre mais do que a etapa explo- principalmente, a capacitação técnica. Esta abrange
ratória da pesquisa. As distribuições temporais, es- pelo menos três componentes: capacitação clínica
paciais e segundo atributos pessoais permitem ca- para identificação sindrômica que possibilite desen-
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