Lazarus, A. A. (1975) - Terapia Comportamental Na Clínica

INDEX BOOKS GROUPS: perpetuando impressões!
28/8/2015
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28/8/2015 INDEX BOOKS GROUPS: perpetuando impressões!

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TERAPIA (OMPORTAMENTAL HA (LÍNKA
BOOKS
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ESTANTE DE PSICOLOGIA
Teorias da Adolescência — Rolf E. Muuss

Infância e Adolescência — Stone & Church
Liberdade para Aprender — Carl R. Rogers
Ludoterapia — Virginia Mae Axline
Nossos Filhos e seus Problemas — Heloísa de Resende Pires Miranda
Psicoterapia de Grupo com Crianças — Haim G. Ginott
Psicoterapia e Relações Humanas — Carl R. Rogers e G. Marian Kinget
Terapia Comportamental na Clínica — Arnold A. Lazarus
ENSINO SUPERIOR
INDEX
Como fazer uma Monografia — Délcio Vieira Salomon
O Homem e a Ciência do Homem — William R. Coulson e Cari R. Rogers
Modernização e Mudança Social — S. N. Eisenstadt
Poesia e Protesto em Gregório de Matos — Frita Teixeira de Salles
Contribuição à Metodologia do Serviço Social — Boris A. Lima
A Estrutura do Comportamento — Maurice Merleau-Ponty
BOOKS
PRÓXIMOS LANÇAMENTOS
Relaxamento Progressivo: Manual de Treinamento — Douglas A. Bemsteln

Thomas D. Borkovec
Quem é de Pedra... Um Novo Caminho para a Psiquiatria — Jan Foudraine
GROUPS
Psiquiatria e Poder — Giovanni Berlinguer
PEDIDOS :
INTERLIVROS DE MINAS GERAIS LTDA

Caixa Postal, 1843 — Tel.: 222-2568
Belo Horizonte — Minas Gerais
Atendemos pelo Serviço de Reembolso Postal

TERAPIA COMPORTAMENTAL NA CLÍNICA
INDEX
Ed. Arnold A. Lazarus, Ph. D.
Professor de Psicologia, University College, Rutgers University

1970-72 "V isitin g Professor" e Diretor de Treinamento Clínico
Departamento de Psicologia, Yale University
BOOKS
TRADUÇÃO: Rachel Kopit e Lúcio Roberto Marzagão
SUPERVISÃO TÊCNICA: Lúcio Roberto M arzagão
GROUPS
1.® Edição
Belo Horizonte - M. G. - 1975

CLINICAL BEHAVIOR THERAPY

Arnold A. Lazarus, Ph. D. — Ed.
COORDENAÇÃO EDITORIAL: Elisa Heilbuth Verçoza

REVISÃO: Libério Neves
REVISÃO GRÁFICA: Rachel Koplt
DIAGRAMAÇAO: Rachel Kopit
CAPA: Cláudio Martins
INDEX
©
BOOKS
Copyright 1972. by Brunner Maze!. lac.
Edição original em inglês publicada em 1972, pela Brunner Mazel, Inc.,

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New York, N.Y. 10003 — U.S.A.
Direitos de Tradução em Língua Portuguesa:

INTERLIVROS DE MINAS GERAIS LTDA.
Caixa Postal, 1843 -— Tel.: 222-2568
Belo Horizonte — Minas Gerais
/

PREFÁCIO A EDIÇÃO BRASILEIRA
INDEX No início eles dizem que você está errado e

que podem prová-lo. Depois admitem que
você pode estar certo mas não consideram isto
importante. Finalmente passam a dizer que
aquilo que você propõe é importante mas dc
há muito sabiam disto. <í}
C. F. Kettering
BOOKS
A publicação do livro Terapia Comportemental na Clínica, editado por
Arnold Lazarus, na minha opinião representa um marco importante no
desenvolvimento do campo, além de sugerir para a comunidade cienti
fica uma revisão dos conceitos e concepções que vinha emitindo a res
peito da aplicação de técnicas derivadas de pesquisas de laboratório à
modificação do comportamento humano num contexto clínico.
Dificilmente concordaria em colocar a Terapia Comportamental no
papel de vítima indefesa frente às críticas dirigidas por parte daqueles
GROUPS
psicólogos que adotam orientações diferentes; na verdade, o corpo de
conhecimentos acumulado durante os últimos 15 anos tom a a posição
do terapeuta comportamental extremamente confortável em termos de
respeitabilidade científica no tanto que este conhecimento lhe faculta
fazer afirmações, ainda que provisórias, como é usual em qualquer em
preendimento científico, cada vez mais confiáveis.
Desde seu aparecimento a Terapia Comportamental tem sido criti-
(1) Citação publicada em: Ayllon, T. & Azrfn. N. H.
Th» Tokan Economy: A Motlvation System for Tberapy and Rehatation. New York: Appleton-Cen-
tury-Crofts, 1968.

cada veementemente. A sua própria origem, ou seja, os primeiros tra

balhos publicados sobre condicionamento pavloviano e posteriormente so
bre condicionamento operante favorecem uma imagem da Terapia Com
portamental, por parte do público e inclusive por parte de profissionais
ligados à Psicologia, como sendo mecanicista e desumana, não-interacio-
nal, prescritiva e diretiva.
Estes são alguns dos rótulos que costumamos encontrar nas críti
cas dirigidas a esta abordagem. Em outras palavras, a receptividade que
os profissionais de outras áreas ou de ouitras abordagens dentro da pró
pria psicologia dão à Terapia Comportamental caminha da indiferença
ou frieza até culminar com a agressão aberta. A indiferença e a frieza
poderiam ser provavelmente explicadas pela falta de conhecimento por
menorizado do que está sendo realizado no sentido de elucidar algumas
questões básicas sobre comportamento humano; já a agressão se deve
provavelmente a múltiplas razões. Algumas relacionadas com livros co
INDEX
mo Admirável Mundo Novo de Aldous Huxley, 1984 de George Orwell,
ou ainda a algumas denúncias feitas por Vance Packard no seu livro
Novas Técnicas de Convencer ^ ). Algumas das proposições feitas pe
los “Behavioristas”, ou especificamente pelos terapeutas comportamen-
tais, lembravam algumas das proposições ou idéias veiculadas por aque
las obras. Em linhas gerais as críticas são agressivas e emocionais. É
irônico constatar que os críticos da “psicologia-dos-emparelhamentos-de-
estímulos” ao formularem suas críticas, conforme observou Bandura, aca
baram por emparelhar o Behaviorismo com lavagem cerebral, totalitaris
BOOKS
mo, desumanização, etc.; isto muito ao estilo que denunciam!
As pessoas que detêm, nas mãos, alguns meios de comunicação vei
culam estes “empareIhamentos” deliberadamente e criam junto da opi
nião pública resistências e preconceitos arraigados, fortalecendo inequi
vocamente a validade do paradigma pavloviano; com esta prática fazem
aquilo que chamaria uma lavagem cerebral consentida. Considero per
tinente que nos perguntemos por que mantêm preconceitos arraigados
com relação a este empreendimento humanista frente à necessidade de
compreender o ser humano. Chego a supor respostas investidas de cunho
GROUPS
ideológico-fascista. Uma outra parcela da responsabilidade caberia, sem
dúvida, aos próprios teóricos do campo.
Por volta de 15 anos atrás um famoso psicólogo, H. J. Eysenck,
escreveu um artigo onde pretendia constrastar a Terapia Comportamen
tal das abordagens que ele então chamava dinâmicas. Afirmava que o
terapeuta comportamental não estaria preocupado com as causas subja
centes, às quais ele não dava crédito nem reconhecia a existência; pro-
(t) Publicado no Brasil pala Editors IBRASA, 1965.

feriu uma frase, pela qual pagamos tributo até hoje, que ele pretendia
resumisse a abordagem comportamental: “Elimine os sintomas e terá eli
minado as neuroses”. Muitas críticas poderiam ser feitas a esta afirma
ção. Em primeiro lugar os comportamentos inadequados não são sin
tomas; podem ser considerados sintomas apenas dentro do modelo mé
dico clássico. O psicólogo trabalha dentro de um contexto cultural e sus
tenta que os comportamentos que a cultura deíine como "anormais” são
originados e mantidos pela própria cultura.
Logo, o psicólogo clínico não é um especialista em “doença men
tal"; nesse sentido a posição dos terapeutas comportamentais e teóricos
do campo, (Bandura, in press U); Ullman e Krasner, 1969 (2) se apro*
ximam das idéias dos proponentes da anti-psiquiatria e especialmente do
famoso psicanalista Thomas Szasz. Uma outra afirmação consiste em de
finir Terapia comportamental como aplicação da moderna Teoria da Apren
dizagem.
INDEX
O que é a moderna Teoria da Aprendizagem? Quando começaram
a surgir os primeiros trabalhos sobre Terapia Comportamental, talvez
durante a década de 30, estes trabalhos não tinham nenhuma vinculação
com a teoria da aprendizagem, Eysenck faz supor que a teoria da apren
dizagem está fundamentada especialmente numa interpretação do com
portamento humano vinculada obrigatoriamente ao condicionamento pav-
loviano ou ao condicionamento operante. Existem evidências, cada vez mais
sensíveis, de que não é sensato encarar o comportamento humano como
devido exclusivamente a estes dois clássicos paradigmas. Alguns teóri
BOOKS
cos costumam traduzir todos os fatos que observam numa linguagem ora
respondente, ora operante. Talvez se sintam aliviados adotando esta prá
tica. Na minha opinião trata-se de uma reificação que acaba por inver
ter o processo natural de conhecimentos científicos, desde que estaría
mos forçando nossos fatos e acomodandos-os a uma teoria preexisten
te. Existem evidências de que o conhecimento a respeito da realidade
empírica avança na medida em que contestamos o conhecimento já es
tabelecido. Os estudiosos do comportamento humano, especialmente em
algumas áreas, desenvolveram um aguçado senso crítico no sentido de
detectar falácias lógicas e científicas ou ainda inconsistências nos da
GROUPS
dos obtidos por psicólogos que trabalham em outras abordagens. Somen
te agora nos últimos anos, estes cientistas têm voltado esta agudeza crí
tica para o próprio campo. Isto me parece bastante promissor e saudá
vel. Atualmente a Terapia Comportamental pouco tem a ver com a chama
da moderna Teoria da Aprendizagem, especialmente no tanto que esta
enfatize maciçamente procedimentos respondente« e operantes ou peque-
[1) Bandura, A Value Orientations fn Behavior Modification, In pre*e

(2) Uliman, L. P. & Krasner, L. A Psychological Aprroach to afcnwmal M m ? tor. Engiawood
Ciiffs, Navy Jersey; Prentice-Hall, 1969.

nas variações em torno desses dois paradigmas. Temos encontrado, es

pecialmente na nossa prática clínica, fatos para os quais não temos
explicação ou apenas de longe lembram ou sugerem uma explicação «ba
seada no conhecimento já existente. A Terapia Comportamental pode
ria ser melhor definida a partir de uma aplicação sistemática dos co
nhecimentos já obtidos em pesquisas sobre comportamento animal e hu
mano. Procedimentos são todas e quaisquer condutas emitidas por um
terapeuta, verbais ou não-verbais, que visem à modificação do compor
tamento. É fundamental que esta conduta possa ser comunicada, discu
tida e principalmente replicada. Existem muitos procedimentos que são
utilizados na Terapia Comportamental que, já foi evidenciado, modifi
cam o comportamento das pessoas; mas se tentássemos vinculá-los à
chamada Teoria da Aprendizagem encontraríamos dificuldade.
Recentemente chamou-me a atenção um livro publicado nos E.U.A.,
INDEX
que tem por título: Three Psyehotherapies í1). Os autores discutiam
três abordagens: Psicanalítica, Gestãltica e Comportamental. Quando re
sumiam a abordagem comportamental faziam uma citação de Sófocles:
"Aprendemos as coisas fazendo”. Quando introduzem a abordagem ges-
táltica começam fazendo uma citação do principal proponente da Gestalt,
Fritz Perls: “Abandone a razão e volte-se para os sentidos”. Finalmen
te, com referencia à abordagem psicanalítica citam George Santayanna:
"Aquele que não compreende seu passado é compelido a repeti-lo”. De
certa forma concordo que as citações foram muito bem escolhidas, mas
discordo de que a Terapia Comportamental sd possa ser encarada como
BOOKS
sendo uma forma de terapia que visa fazer com que as pessoas apren
dam fazendo. Justifico. Tomemos a citação de Perls. Todos os tera
peutas comportamentais utilizam procedimentos específicos para fazer com
que o seu cliente abandone a razão e volte-se para seus sentidos. A ên
fase que costumam dar ao treino de Telaxamento, ao uso da fantasia ou
ainda aos procedimentos de dessensibilização sistemática reflete que es
tão pretendendo fazer com que seus clientes abandonem a razão e se vol
tem para os seus sentidos, ou ainda, quando procuram fazer com que seu
cliente aprenda a discriminar suas reais necessidades físicas, fisiológicas
GROUPS
e psicológicas, bem como atendê-las, estão instigando seu cliente a aban
donar suas pressuposições racionais e voltar-se para si próprio ou para
seus sentidos. Idêntico comentário poderia ser feito com relação a San
tayanna. Um dos pressupostos básicos da Terapia Comportamental é que
nosso comportamento atual é produto de nossa história passada. Quan
do o terapeuta comportamental instiga, sugere ou propõe ao cliente que
observe o seu comportamento ou relate ocorrências significativas, está
procurando impedir que o cliente compulsivamente repita o seu passa
Í1J Loew, C. A .; Grays on. H.; Loew, G. H. Three Psyehotherapies. New York: Brunner Maze],
1975.
10

do; não se pretende absolutamente afirmar que o terapeuta comporta-

mental está fazendo Terapia Gestáltica ou praticando Terapia Psicanalítica;
o terapeuta comportamental está simplesmente dando ênfase aos procedi
mentos.
Finalmente, o livro editado por Arnold Lazarus ressalta o cuidado
com que os autores tratam de tópicos fundamentais do processo tera-
peutico, tais como: relação terapeuta-cliente, comunicação e aspectos fi
losóficos e culturais implicados em qualquer aplicação de procedimentos
clínicos. Observa-se uma consistente consideração das variáveis acima men
cionadas, bem como de outros conhecimentos obtidos em outras áreas
da Psicologia: percepção, Psicologia Social e cognição. Finalmente, Tera
pia Comportamental na Clínica vai possibilitar ao público especializado
um acesso, infelizmente até hoje inédito, à maneira real de como um te
rapeuta comportamental atua na clínica.
INDEX Lúcio Roberto Marzagãa
Psicólogo e Professor Assistente

junto ao Departamento de Psi
cologia da UFMG.
BOOKS
GROUPS
11

INDEX
BOOKS
GROUPS

PREFÁCIO
INDEX
B evidente que a explosão editorial não produz necessariamente au
mento paralelo na informação útil. As pessoas interessadas em tratamen
to psicológico geralmente deploram o fato de poucos livros realmente
aumentarem sua capacidade terapêutica. Espera-se que os leitores des
se livro acabem por adquirir várias noções e técnicas não só novas como
diferentes, enriquecendo desta forma seus repertórios clínicos. O livro
é endereçado àquelas pessoas orientadas pelo ponto de vista prático e
que estejam especialmente interessadas numa psicoterapia eficiente.
No campo da terapia comportamental (como pode ser o caso na
BOOKS
maioria das outras áreas dos empreendimentos científicos) os pesquisa
dores e acadêmicos dispõem de tempo e incentivo para publicar suas
descobertas, enquanto que os clínicos não têm as mesmas oportunida
des ou inclinação para compartilhar suas idéias publicando-as. Natural
mente existem aqueles que afirmam que somente estudos controlados de
laboratório são dignos de nota e que a própria natureza tendenciosa da
maioria das impressões e observações clínicas as tom a bastante desti
tuídas de valor. Uma refutação deste ponto de vista pode ser encon
trada em Lazarus e Davison (1971) onde ressaltam o fato de os clínicos
GROUPS
“poderem descobrir nuances individuais importantes que permanecem
escondidas do cientista do laboratório simplesmente porque o ambiente
fechado da situação experimental impossibilita a ocorrência de certos
comportamentos bem como a observação de certos eventos” (página 196).
Os esforços dos psicólogos experimentais e sua. crescente literatu
ra sobre procedimentos comportamentais resultaram numa persistente
concepção de terapia comportamental como sendo superficial e mecanl-
cista. Como clínico em terapia comportamental reconheço que minhas
estratégias de tratamento e compreensão do campo em questão têm con-
13

sistentemente diferido daqueles que esposam uma abordagem experimen

tal “pura” (Eysenck, 1971). Através dos detalhes práticos de meu
dia-a-dia com os clientes venho observando a necessidade de ampliar as
bases da terapia comportamental convencional (Lazarus, 1971). Trata-se
de uma reação idiossincrática, ou realmente no seu trabalho diário a
maioria (senão todos) dos terapeutas comportamentais clínicos sente a
necessidade de transcender os princípios e técnicas derivados do labo
ratório e que constituem a essência da terapia comportamental? Ests
livro responde esta pergunta.
A doutrina do ecletismo técnico (Lazarus, 1967) me habilitou a
aprender e trabalhar produtivamente com terapeutas cuja orientação teó
rica diferia da minha própria. O capítulo escrito por Akhter Ahsen e
por mim oferece testemunho deste ponto de vista. Mas, o que dizer da
quelas pessoas que se consideram "terapeutas comportamentais" e que
trabalham com clientes e não com sujeitos? Utilizam-se elas de métodos
INDEX
de avaliação e/ou tratamento que não sejam facilmente incluídos den
tro dos limites da terapia comportamental convencional? Sentem elas
necessidade de modificar, ampliar e rever os procedimentos existentes
à luz de suas experiências?
De acordo com isto o seguinte convite foi enviado a dez de meus
colegas: "Passou pela minha cabeça editar um livro intitulado TERAPIA
COMPORTAMENTAL NA CLINICA. A idéia visa a fornecer aos clínicos
(mais do que para os pesquisadores e acadêmicos) uma oportunidade
BOOKS
de ventilar seus próprios pontos de vista e experiência com relação aos
ingredientes ativos de uma terapia efetiva. A literatura da terapia com
portamental está saturada de artigos escritos por pessoas que parecem
trabalhar mais com idéias do que com os clientes. Osmesmos nomes
de autores (geralmente teóricos e não clínicos verdadeiros) aparecem
com uma monótona regularidade nas revistas e livros. A esperança é
de que este volume possibilite o esperado “sangue-novo” no campo.
O objetivo do livro é examinar se os clínicos transcendem as téc
nicas derivadas da "moderna teoria da aprendizagem” quando solicitados
GROUPS
a tomar uma decisão de caráter clínico, e se osorrem inovações nos mé
todos e técnicas. Este objetivo é limitado pelos procedimentos,
teorias, métodos, técnicas, etc., que cada um dos autores considerou es
pecialmente útil para o diagnóstico e/ou processos terapêuticos.
A principal motivação do livro é ser prático em vez de especu
lativo. Convido-o para contribuir com um capítulo abrangendo os mé
todos e idéias a que você está mais “ligado”, dada a sua produtividade o
efetividade.
Realmente espero que você se sinta pronto para contribuir para
14

aquilo que, acredito, será uma publicação verdadeiramente excitante o

muito necessária”.
Minhas maiores prerrogativas editoriais se limitaram a eliminar
incongruências de estilo mais grosseiras. Os capítulos contêm vários pon
tos de ênfase e várias tendenciosidades com as quais não concordo, mas
na minha opinião um livro editado desta forma deve disseminar opiniões
"comportamentais” divergentes, em lugar de forçar a limitações de uma
perspectiva particular. Pessoalmente, descobri que os capítulos refres
caram minha perspectiva e enriqueceram meu repertório clínico. Se a
maioria dos leitores obtiver o mesmo resultado, as finalidades do livro
terão sido admiravelmente atingidas.
Arnold Â. Lazarus
INDEX
BOOKS REFERÊNCIAS
EYSENCK, H .J. A mish-mash of theories. International Journal of
Psychiatry, 1971, 9, 140-146.
GROUPS
LAZARUS, A. A. In support of technical eclecticism. Psychological Re
ports, 1967, 21, 415-416.
LAZARUS, A. A. Behavior Therapy to d Beyond. New York: McGraw-
Hill, 1971. Em tradução pela INTERLIVROS DE MINAS GERAIS
LTDA.
LAZARUS, A. A. & Davison, G. G. Clinical innovation in research and
practice. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of
Psychotherapy and Behavior Change: An Empirical Analysis. New
York: Willeyn. 1971.

INDEX
BOOKS
GROUPS

COLABORADORES
INDEX
AKHTER, AHSEN, Ph. D.: Clínico, Yonkers; Nova Iorque; ex-presiden
te do Institute oi Eidetic Psjychoterapy, Philadelphia, Pa.
BARRY M. BROWN, M. D .: Clínico, Houston, Texas
EDWARD DENGROVE, M. D.: Diplomata do American Board of Psy
chiatry and Neurology. Clínico, West Allenhurst, New Jersey.
HERBERT FENSTERHEIM, Ph. D .: Professor Clínico Associado de
BOOKS
Psiquiatria, New York Medical College, Nova Iorque. Clínico.
PHILIP H. FRIEDMAN, Ph. D.: Family Psychiatry Division, Eastern
Pennsylvania Psychiatric Institute, Philadelphia, Pa.
MAX JACOBS, M. A., LL. B.: Clínico, Johannesburg, Africa do Sul.
THOMAS KRAFT, M. B., Ch. B., D, P. M. Clínico, Londres, Inglaterra.
ARNOLD A, LAZARUS, P h . D .: Professor de Psicologia, University Col
lege, Rutgers University.
GROUPS
JOHN MARQUIS, Ph. D.: Psicólogo Chefe, Mental Hygiene Clinic, V. A.
Hospital, Palo Alto, Califórnia.
GERALD W. PIAGET, Ph. D.: Behavior Therapy Associates, Los Altos,
California; Staff Psychologist, Santa Clara County Mental Health
Services, Palo Alto, California.
17

INDEX
BOOKS
GROUPS

ÍNDICE
INDEX
Prefácio à Edição Brasileira .........................................................................
Prefácio .................................................................................................................
Colaboradores ....................................................................................................
TERAPIA COMPORTAMENTAL NUM CONTEXTO
PSICOTERAPÊUTICO ......................................................................................
7
13
17
21
BOOKS
Thomas Kraft
A ENTREVISTA INICIAL ................................................................. ............
Herbert Fensterheim
UM MODELO PARA A TERAPIA COMPORTAMENTAL ......................
41
61
John N. Mar quis
GROUPS
DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL ............................................................ 95
Edward Dengrove
EIDÉTICA: UMA ABORDAGEM AO COMPORTAMENTO ENCOBERTO 109
Akhter Ahsen e Amold A. Lazarus
ABORDAGEM GLOBAL À TERAPIA COMPORTAMENTAL..................... 121
Max Jacobs

TERAPIA PERSONALISTA FAMILIAR E CONJUGAL .............................. 137

Philip H. Friedman
TREINAMENTO EM OOMUNICAÇAO ......................................................... 175
Gerald W. Piaget
TÉCNICAS MÜLTIPLâS EM PSICOTERAPIADE AMPLO ESPECTRO 197
Barry M. Brown
Índice Remissivo ............................................................................................... 2®3
INDEX
BOOKS
GROUPS

INDEX TERAPIA COMPORTAMENTAL NUM

CONTEXTO PSICOTERAPÊUTICO
Thomas Rraft, M. B., D. P. M,
A leitura de artigos sobre pacientes que foram submetidos à tera

pia comportamental com sucesso mostra geralmente que o autor dividiu o
BOOKS
material em várias seções: após a introdução, onde dá atenção aos trabalhos
realizados anteriormente no campo, passa a fazer um pequeno resumo do
histórico do caso, seguido do tratamento, resultados, discussão e um su
mário. Embora isto seja necessário para que um artigo seja aceito para
publicação, não fornece ao leitor uma idéia clara do que ocorreu duran
te o tratamento. O histórico do caso do paciente não pode ser separado
do tratamento em si, desde que este faz parte integral do processo como
um todo. A coleta de dados não se constitui numa mera coleção de fatos,
mas numa importante interação entre o paciente e o terapeuta. Duran
te a primeira entrevista o paciente irá descobrir algumas qualidades no
GROUPS
terapeuta, em que extensão lhe será permitido discutir seus problemas
ou se o tratamento se restringirá apenas aos sintomas.
A literatura sobre terapia comportamental dá ao leitor a impres
são de que a maioria dos pacientes psiquiátricos procura o terapeuta
solicitando tratamento apenas para sua fobia ou distúrbio sexual, mas,
embora isto seja verdade para uns poucos, na maioria eles não têm a
menor idéia de seu problema, exceto que estão confusos e precisam "se
libertar”. O terapeuta pode gastar várias sessões com o paciente para
determinar com precisão a natureza de seu problema. Na primeira en-
21

trevista o paciente pode desejar falar sobre seus problemas conjugais,

dificuldades profissionais ou sentimentos de inferioridade, e pode não
saber quais áreas requerem intervenção terapêutica. Estes pontos rara
mente são discutidos nos artigos sobre terapia comportamental, possi
velmente porque os terapeutas comportamentais freqüentemente tratam
de um grupo selecionado de pacientes ou porque se acredita que estes
fatores sejam irrelevantes. O objetivo deste capítulo é ressaltar a inte
ração terapeuta-paciente durante o tratamento que é orientado do pon
to de vista comportamental e mostrar que muita coisa ocorre durante
o tratamento além do que é relatado na literatura.
A ARTE DE COLETAR DADOS
INDEX Apesar de ser importante a obtenção de dados fatuais sobre a his

tória passada do paciente, a ênfase deve ser colocada muito mais nos
seus sentimentos com relação aos eventos de sua vida do que na sua
precisão. O paciente deve se sentir livre para elaborar sobre aquilo que
sentir necessidade e não deve s-er pressionado a dar certas respostas.
É importante que o terapeuta não tenha idéias preconcebidas sobre o
que deve ouvir do paciente e que a coleta de dados seja um processo
flexível moldado pelas respostas do paciente.
BOOKS
Após informar qual a idade do pai, o paciente pode desejar fa^ r
sobre certos aspectos de seu relacionamento com ele, atualmente ou no
passado, e isto lhe deve ser permitido de^de que pode forneoer informa
ções valiosas sobre o problema. Não basta saber que seu pai é advogado,
mas é muito mais importante descobrir se este fato teve influência so
bre sua própria escolha profissional. Quando estiver examinando a saúde
física do pai é muito mais importante apurar o feito disso sobre o paciente
do que a natureza exata da doença. O paciente pode revelar certas in
formações sobre seu pai — por exemplo, que fazia muito empenho para
GROUPS
que ele jogasse futebol mesmo quando o paciente não estivesse "a fim”.
Este fato pode levar a uma discussão sobre o significado do jogo em
relação aos outros sintomas e porque isto deveria ser uma fonte de con
flito entre o pai e o filho. Pode querer falar sobre o fato do pai be
ber, como isto afetava a ele ou à sua mãe, ou o relacionamento entre os
pais, e todas estas informações devem ser registradas durante a entrevista.
Após obter informação sobre o pai, o terapeuta pergunta ao pacien
te sobre a mãe, irmãos e irmãs, usando o mesmo critério, ou sobre quais
quer outros membros da família que possam ser importantes para o pa
ciente. Pode ter sido criado pelos avós ou querer falar sobre um tio
predileto ou até mesmo um parente mais distante.
22

Após os detalhes da história familiar o terapeuta pergunta a data

e local de nascimento. Apesar destes dados aparentemente não conduzi
rem a nenhuma discussão posterior, podem ser muito relevantes quan
do se tratar de imigrantes ou pacientes cujos pais são estrangeiros.
Em seguida, o terapeuta pergunta ao paciente sobre sua infância
e freqüentemente vai acontecer de este se lembrar de fatos importantes
e pode por sua vez querer saber por que estes fatos seriam relevantes
para o seu estado atual. Por exemplo, uma paciente com dificuldades pa
ra engolir lembrou que na sua infância ela “afogou" quando estava apren
dendo a nadar e teve medo de não conseguir chegar até o outro lado da
piscina. Posteriormente este sintoma foi reativado após a morte do pai,
que também apresentava a mesma dificuldade. O terapeuta pode ime
diatamente mostrar ao paciente como estes fatos estão interligados.
Ao examinar o rendimento acadêmico é mais importante saber qual
o significado disto para o paciente do que o nível real de rendimento,
INDEX
apesar de este último dado dever ser registrado1. A habilidade acadêmi
ca tem sido um fator importante na produção de sintomas no paciente
que fracassou propositadamente, desde que não queria competir com a
irmã mais velha e mais brilhante. Os sintomas neuróticos podem ser
derivados da tenra infância e traços neuróticos precoces devem ser re
gistrados.
Quando for discutida a vida profissional do paciente desde o fim
da vida escolar, deve-se perguntar se ele gosta do trabalho atual, se mu
da de emprego freqüentemente e as razões das mudanças, qual o tipo de
BOOKS
relacionamento com os seus colegas e equipe de trabalho. Se ocorrem
choques freqüentes entre os colegas, deve-se discutir sobre problemas
existentes com relação às figuras investidas de autoridade em geral.
O tipo de ocupação escolhido é importante com relação aos sintomas.
Assim, se um cabelereiro procura tratamento por causa de seu homos
sexualismo, deve ser ressaltado para ele que nestas alturas a alteração
de seu ajustamento sexual pode conduzir a uma mudança de emprego.
O autor acha razoável colocar este ponto no início do tratamento para
evitar desapontamentos posteriores.
GROUPS
O próximo estágio na coleta de dados é fazer um levantamento do
ajustamento sexual do paciente, tomando nota tanto do comportamento
sexual aberto como das fantasias masturbatórias, se o paciente é casa
do ou solteiro, se possui relacionamento extra-conjugal e sua natureza.
No caso da paciente fóbica, deve-se prestar atenção ao ajustamento se
xual antes do casamento e às mudanças que ocorreram após, bem como
a época exata do surgimento dos sintomas. Freqüentemente constata-se
que a paciente manteve relacionamento importante antes do casamento
com dois ou mais homens e que os sintomas fóbicos. surgiram quando
23

ela tentou manter este relacionamento com apenas uma pessoa. A na*
tureza do relacionamento entre uma esposa agorafóbica com seu ma
rido deve ser cuidadosamente investigada, especialmente se ela sc5 con
segue sair na companhia dele, desde que geralmente descobre-se que a
paciente ao mesmo tempo que é dependente do marido quer se afastar de
le e esta é uma característica central da situação fóbica.
Deve-se perguntar ao homossexual do sexo masculino se ele assu
me o papel ativo ou passivo e se se Identifica com o sexo masculino. É
importante também investigar sobre os contatos físicos com pessoas do
sexo feminino importantes no passado. Ressalte-se que é mais fácil tra
tar aqueles pacientes que tiveram algum contato heterossexual do que
aqueles que só mantiveram o homossexual e que não se identificam com
o sexo masculino.
O exame das doenças físicas deve chamar a atenção para o grupo
INDEX
de doenças psicossomáticas, como psoríase, eczema, asma, colite, e se
estas precederam os sintomas psiquiátricos. Em seguida deve-se procu
rar saber sobre o tratamento psiquiátrico recebido anteriormente, o tipo
de tratamento, bem como os resultados obtidos. Dai, pode-se discutir
sobre a terapia comportamental e suas finalidades.
Após a informação sobre a história passada haver sido obtida, a pró
xima etapa do tratamento é a obtenção da história da doença. Uma boa
forma de começar consiste em perguntar ao paciente quando ele se sen
BOOKS
tiu bem pela última vez e começar a examinar a partir deste ponto. Se
ele já procurou outros profissionais estará em condições de fazer um
relato coerente, se nunca recebeu tratamento anteriormente poderá ser
um tanto vago e dizer apenas que não se sente bem, que tem
dor de cabeça, falta de ânimo e cansaço sem motivo. Neste caso pode-
se ajudar o paciente fazendo perguntas do seguinte tipo: “Sente alguma
dificuldade em situações sociais?,’ “Tem dificuldade para viajar?" “Quan
do foi ao teatro pela última vez?”. Desta forma é possível trabalhar com
o paciente nas áreas de dificuldade e ao longo do tratamento deverá ser
dada ênfase na resolução conjunta de problemas, em lugar da prática
GROUPS
usual onde o profissional administra o tratamento ao paciente.
Se o paciente sente dificuldade para viajar deve-se tentar remon
tar às origens dos sintomas e, se possível, localizar um incidente parti
cularmente traumático. Um paciente pode lembrar-se de uma viagem
durante a qual o trem teve de parar por vinte minutos no meio do ca
minho e ele entrou em pânico, tendo desenvolvido os sintomas a partir
desta data. Investigação posterior pode conduzir a importantes infor
mações sobre os problemas pessoais desta época. Uma paciente, recor
dou que isto ocorreu após a morte de seu primeiro marido e reconheceu
que este fato estava relacionado com o aparecimento dos sintomas. Duu
24

rante a coleta de dados examina-se se em alguma ocasião sentiu qual

quer dificuldade em utillzar-ê de meios de transportes particular ou
público. Muitos pacientes, apesar de não conseguirem viajar de ônibus,
trem ou metrô, conseguem fazê-lo em carro próprio possivelmente por
que sentem o carro como uma extensão da própria casa. Outras somen
te viajam quando acompanhados pelo marido ou parente e neste caso
é importante investigar a natureza do relacionamento entre a paciente
e sua companhia. Durante a discussão a paciente pode querer falar so
bre outros aspectos da situação fóbica e é importante deixá-la fazê-lo.
Desde logo ficará evidente que existem muitos fatores na situação da pa
ciente que mantêm a fobia e devèse fazer um levantamento destes
fatores. A paciente deve ser Instigada a descrever a seqüência de even
tos nas várias situações particulares e as relações do marido.Conclui-
se geralmente que o marido conspira com a fobia da mulber, apesar de
protestar em contrário. Por esta razão muitos terapeutas consideram im
portante entrevistar o marido de pacientes fóbicas.
INDEX
Se o paciente bebe em excesso deve-se investigar a ocasião em que
começou a beber, o tipo de bebida, a quantidade, e se costuma ter con
sigo garrafa de bolso. Examine-se, ainda, se bebe porque gosta ou se
apenas quer aumentar rapidamente o nível alcoólico. Um ponto de re
ferência neste sentido consiste em perguntar para o paciente sobre o
número de doses e se as toma de um só gole. Algumas pessoas, estão
conscientes das razões pelas quais bebem excessivamente, enquanto ou
tras simplesmente costumam dizer: “Adoro beber". Em qualquer caso de
ve-se determinar o grau de ansiedade social porventura existente. Um
BOOKS
paciente pode admitir que falar com outras pessoas é extremamente di
fícil a menos que beba um pouco antes, já outras pessoas podem negá-
lo consistentemente, Nesta altura o autor salienta que a necessidade de
bebida alcoólica está relacionada com a ansiedade social e, uma vez os
pacientes se tomem socialmente competentes, não mais necessitarão de
bebida em excesso. Muitos aceitam este argumento mas outros não se
convencem nesta fase. Após o exame da necessidade do paciente por ál
cool, examine-se o uso de drogas de modo geral. Alguns admitem que
fumam maconha, mas é necessário examinar especificamente sobre o
uso de anfetaminas, barbitúricos, e outras drogas. Quanto aos pacientes
GROUPS
que estão dependentes do álcool ou drogas, investigue-se sua conduta
anti- social.
Após uma coleta de dados minuciosa tal como foi ilustrada acima,
o terapeuta terá uma idéia geral dos problemas do paciente e estará em
condições de iniciar um programa de tratamento especialmente desen
volvido para este paciente. Uma amostra de uma entrevista de coleta
de dados será agora apresentada a título de ilustração.
Terapeuta: Qual a idade de seu pal ?

Paciente 72.
Terapeuta: Então já está aposentado?
Paciente : Não, ainda trabalha dois dias por semana. Trabalha numa
Delicatessen. Antes tinha uma loja mas vendeu-a e atual
mente trabalha para um amigo.
Terapeuta: Ele já teve alguma doença ?
Paciente : Em 1953 teve um problema sério; chegou-se a pensar até na
possibilidade de amputação das duas pernas. Fizeram uma
cirurgia BY-PASS. Acho que foi numa das principais arté
rias. Eu tinha 16 anos nesta época.
Terapeuta: Como era o seu relacionamento com seu pai ?
Paciente : Nunca nos relacionamos muito durante toda a minha vida.
INDEX Quando minha mãe não conseguia me controlar, ameaçava-

me com a figura de meu pai. Mas ele nunca encarnou a fi
gura de pai para mim. Nunca fizemos nada juntos como pai
e filho. Quis desesperadamente fazer parte de “SMITH AND
SON” d>. Mas sempre que os representantes chegavam, meu
pai me mandava sair. Me sentia rejeitado por ele.
Terapeuta: E sua mãe? Qual a Idade dela.?
Paciente : Ela é bem mais moça que meu pal. Tem 63 anos. Os proble
BOOKS
mas sempre giraram muito mais em torno dela do que dele
(referindo-se ao pai). Era a figura dominante — sempre foi
e sempre será. Tudo que ela tinha de fazer era chorar...
Terapeuta: Isto para conseguir o que queria de seu pai?
Paciente : Sim, isto mesmo. Ela é extremamente nervosa e insegura.
Terapeuta: O que você quer dizer por "insegura” ?
Paciente : Bem, vive constantemente cobrando as coisas que fez no pas
GROUPS
sado (Pausa). Pequenas coisas. (Não elaborou mais nada nes
te senado).
Terapeutas Ela teve alguma doença?
Paciente : Sim, uma mancha no pulmão. Tomou anticoagulantes no ano
passado mas já parou.
Terapeuta : Mais alguma coisa ?
u) o nome foi mudado.

2G

Paciente : Sim, ela tem varizes nas pernas. Fora disto é bastante sau
dável.
Terapeuta: Quantos irmãos e irmãs você tem?
Paciente : Uma irmã. Mais velha do que eu. Tem 37 anos, casada e com
um filho. Um menino.
Terapeuta: Trabalha fora de casa?
Paciente : Não, é doméstica.
Terapeuta: Já teve doenças físicas?
Paciente : Sim, já. Ela teve “colite”, que sarou após ter se submetido
a apendicitomia!
Terapeuta: Como é o seu relacionamento com sua irmã?
INDEX
Paciente : Na infância, péssimo. Adorava criar problemas para mim.
Quando eu tinha 16 ou 17 anos assumi papel de seu prote
tor. Ela é uma pessoa tremendamente educada. Quando veio
me visitar na América meus amigos pediram que eu não a
trouxesse de novo. Conseguiu 7 medalhas de honra, inclusive
em francês e latim. Foi Chefe de Pessoal de uma companhia
de televisão e filmes. Muito brilhante. Conseguia 100 ou 98
créditos na escola e eu muito menos do que isso. Minha
BOOKS
mãe dizia: “Não deixe sua irmã passar na sua frente”,
mas eu não tinha nenhuma vontade de competir com ela.
Terapeuta: Quando e onde você nasceu?
Paciente : Em 1937 em Tottenham. Na terra de minha avó.
Terapeuta: Urinava na cama quando criança?
Paciente : Não.
GROUPS
Terapeuta: Roía unha ?
Paciente : Não,
Terapeuta: Chupava dedos?
Paciente : Não,
Terapeuta: Tinha medo do escuro?
Paciente : Não, durante a guerra acostumei-me com o escuro.
27

Terapeuta: Fale^me sobre sua infância.

Paciente Me ressentia muito do fato de ser judeu. Briguei muito
com outras crianças por causa disto. Havia um grande senti
mento anti-semita na escola. Eu era o líder de metade da
turma, juntamente com meu lugar-tenente, e havia um outro
menino que era o líder da outra metade da turma, também
com seu lugar-tenente.
Terapeuta: Com que idade entrou para a escola?
Paciente : Cinco anos
Terapeuta: E saiu aos quinze anos (o terapeuta lembrou-se de que o pa
ciente havia lhe dado esta informação numa sessão anterior).
Paciente : Sim, vivia brigando com a escola. Se tivesse dado duro...
agora me arrependo de não ter me dedicado mais. Não che
INDEX
guei a receber diploma. Em resumo, lamento minha forma
ção. Intencionalmente procurei falhar.
(Fim da entrevista)
Durante uma entrevista deste tipo obtém-se uma grande quantidade
de infomaçâo sobre o paciente, a natureza de sau relacionamento com sçus
pais, seus sentimentos de inferioridade com relação a sua irmã e seu de
liberado fracasso na escola, O paciente forneceu ainda alguma indicação
de que sua escolha de amigos tinha sido ditada pelo seu nível de instru
BOOKS
ção e que seus amigos rejeitaram sua irmã porque eles não tinham al
cançado este nível. O paciente se sentiu rejeitado por seu pai e, sua mãe
assumindo o papel dominante na casa, o ameaçava com seu pai quando
não conseguia controlá-lo.
Construção de Hierarquia para Dessensibilização

Sistemática
GROUPS
É desnecessário usar uma hierarquia padronizada para todos os pa
cientes, mesmo que eles sofram de um mesmo tipo de problema, e reco
menda-se que uma hierarquia seja especialmente construída para atender
às necessidades de cada paciente individualmente.
Alguns pacientes encontram muita facilidade para eles próprios cons
truírem sua hierarquia, conhecem quais situações causam pequeno incô
modo e quais são extremamente geradoras de ansiedade; entretanto isto
não ocorre para todos. O autor tem encontrado muitos pacientes que
podem iniciar o tratamento utilizando um simples item quando a hie
rarquia ainda não foi concluída e, daí, caminhar para situações mais di-
fíceís, oferecendo valiosas sugestões para o terapeuta na medida que
28

o tratamento se processa. Esta medida possibilita ao paciente participar

do programa de tratamento em lugar de ser um agente passivo a quem
o tratamento é administrado. Este fato é extremamente importante, por
que eventualmente o paciente deverá aprender a resolver seus proble
mas sem a assistência de um terapeuta.
Uma paciente que tinha medo de altura poderá construir uma hie
rarquia viável de aumentos graduais na altura. Ela tem uma escada em
casa e sente que poderá subir um pouco mais alto cada dia. Por outro
lado, muitos pacientes encontram dificuldade e até mesmo não conse
guem construir nenhuma espécie de hierarquia e necessitam de muita
assistência do terapeuta. Veja-se o caso de uma paciente que tinha uma
violenta fobia por cachorro; não conseguia pensar em nenhuma situação
que envolvesse cachorro e que não provocasse uma ansiedade máxima;
sugeriu-se que ela deveria olhar para a fotografia de um cachorro num
livro de fotos para crianças, o que foi aceitável para ela. Logo, ela es
tava em condições de acariciar um cachorro de brinquedo e gradualmen
INDEX
te aprendeu a enfrentar os cachorros na rua. Havia um vizinho que pos
suía um cachorro e cooperou com o tratamento expondo a paciente a
uma série de situações graduais, primeiro colocando o cachorro distan
te, depois afastando-o dela, depois em direção a ela, depois fazendo
com que ela afagasse e alimentasse o cachorro. Um outro paciente que
tinha medo de água aprendeu a nadar e mais tarde mergulhar com a as
sistência de um salva-vidas que incidentalmente era paciente internado
na mesma enfermaria na ocasião.
Pode ser necessário construir duas hierarquias a serem apresen
BOOKS
tadas ao paciente concorrenteraente. Por exemplo, para um homossexual
que tinha dificuldade de urinar em mictórios públicos foi construída uma
hierarquia envolvendo situações heterossexuais que culminavam com o
ato sexual e uma segunda hierarquia para as situações nos mictórios.
Pode ser valioso nesta fase dar alguns exemplos de hierarquias
utilizadas com pacientes específicos. Uma paciente tinha pavor de ca
chorro, um medo que havia se desenvolvido aos cinco anos quando ela
vinha descendo uma rua estreita e um cão alsaciano agarrou-a pelo ca
belo e arrastou-a pela rua afora, até que finalmente ela se viu livre.
Seus amigos chamaram sua mãe, que teve medo de atendê-la, desde
GROUPS
que também tinha muito medo de cachorro. A hierarquia foi construída
muito cuidadosamente * a paciente obteve uma melhora muito boa.
Fobia por Cachorro
1. Olhando uma fotografia de cachorro num livro de fotos para crianças.
2. Afagando um cachorro de brinquedo.
3. Vendo um “poodle” numa alameda: a) a 10 jardas de distância.
b) a 5 jardas de distância.
c) passando por ela acompanhado.
4. Tocando num. filhote por detrás de uma gaiola no mercado.
29

5. Olhando o "spaniel” do vizinho, Kim, nos braços de sua dona.

6. Tocando Kim que está quieto no colo de sua dona.
7. Tocando Kim quando esto está quieto.
8. Acariciando Kim.
9. Kim pondo suas patas neAa.
10. Olhando um cão alsaciano.
11. Observando Kim sair para a rua quando ela está dentro de casa e
as janelas fechadas.
12. Observando Kim dando voltas na sala.
13. Dando um biscoito para Kim.
14. Kim no colo de sua dona e em seguida saltando para o chão.
Í5. Kim correndo.
16. Kim saltando de uma cadeira para o chão.
17. Kim saltando para o chão e pondo suas patas nela.
18. Kim agitando sua cauda.
INDEX
19. Kim agitando sua cauda e em seguida pondo suas patas nela.
20. Kim correndo pelo corredor.
21. Kim coírendo e se afastando dela.
22. Kim correndo até ela.
23. K:m andando pela casa sem sua dona.
24. Batendo na porta do vizinho e Kim correndo para ela, latindo.
25. Cachorros brigando.
Esta hierarquia foi completada em 21 sessões.
BOOKS
O segundo paciente era um portuário de 38 anos de idade, que se
tomou fóbico por água e altura após um sério acidente no trabalho. Ele
subia e descia dos barcos sem a devida precaução de protetores, mas numa
ocasião perdeu o equilíbrio e caiu por uma fenda na madeira e foi parar
na água. Na água sabia que as ondas eram fortes e que ele poderia afo
gar ou ser esmagado pelo barco contra o cais. Foram usadas duas hierar
quias e a primeira delas será apresentada completamente.
Medo de Agua e Altura:
GROUPS
1. Tomando banho em casa.
2. Tomando um banho de chuveiro em casa.
3. Indo para a parte rasa de uma piscina.
4. Começando a nadar na parte rasa de uma piscina, somente nadando
de peito.
5. Nadando na parte rasa de uma piscina, estilo “craw r.
6. Pulando na piscina na parte rasa.
7. Pulando na piscina e em seguida nadando estilo “crawl”.
8. Nadando na parte rasa, primeiro de peito depois estilo “crawl".
9. Afastando-se da beirada com força e espirrando água.
10. Nadando no meio da piscina na profundidade de 1,60 m.

11. Nadando na parte rasa da piscina e em seguida na parte funda 3,30 m

12. Indo para a parte funda da piscina.
13. Observando as pessoas pularem do trampolim.
14. Tomando pé na parte funda da piscina e dando um pequeno pulo
dentro da água.
15. Pulando de costas na parte rasa da piscina.
16. Pulando na água na parte rasa da piscina (“belly flop dive”).
17. Mergulhando “belly flop” na parte rasa da pescina.
18. Mergulhando correndo na parte rasa da piscina.
19. Mergulhando correndo na parte funda da piscina.
20. Atravessando a parte funda da piscina três vezes sem parar:
a) de peito, b) “crawl”, c) de costas.
21. Pulando na piscina nas profundidades der
a) 1,60 ra., b) 1,80 m ., c) 2,10 m.
22. Vários mergulhos nas profundidades de 1,80 m. e 2,10 m. alter
nadamente e em seguida permanecendo na profundidade de 2,10 m.
INDEX
23. Subindo no trampolim mais baixo e pulando na piscina.
24. Pulando do trampolim mais baixo e depois mergulhando dele.
25. Mergulhando do trampolim mais baixo,
26. Pulando do trampolim mais baixo, pulando do segundo trampolim e
depois mergulhando do primeiro trampolim,
27. Pulando do trampolim mais baixo, do segundo e do terceiro tram
polins, depois mergulhando do mais baixo.
28. Pulando do trampolim mais baixo, do segundo e terceiro trampolins,
depois mergulhando do primeiro e segundo trampolins.
29. Pulando do quarto trampolim, depois mergulhando do segundo.
BOOKS
30. Pulando do quinto trampolim, depois mergulhando do terceiro.
31. Pulando do quinto trampolim, depois mergulhando do quarto.
32. Pulando do trampolim mais alto, depois mergulhando do quarto.
33. Pulando do trampolim mais alto, depois mergulhando do quinto.
34. Mergulhando do trampolim mais alto.
35. Estímulos randõmieos.
36. Olhando à sua volta antes de pular do terceiro trampolim.
37. Olhando à sua volta antes de pular do quarto trampolim.
38. Olhando à sua volta antes de pular do quinto trampolim.
39.
40. GROUPS
Mergulhando do quinto trampolim antes olhando à sua volta.
Mergulhando do trampolim mais alto antes olhando à sua volta.
Esta hierarquia foi completada em 40 sessões, cada uma delas gas
tando meia hora. Teve início a segunda parte do programa de dessensi
bilização que envolvia permanecer próximo de um lago, remar num la
go atravessar viadutos, pontes, canais, rios e finalmente descer poruma
escada na beira da água no local do acidente. Este paciente teve 107
sessões de tratamento ao todo e melhorou completamente, mantendo esta
melhora durante três anos.

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
SOB ESTADO DE RELAXAMENTO
A maioria dos pacientes que é submetida à dessensibilização sis
temática é treinada em alguma forma de relaxamento, mas pouco se diz
a esse respeito nos artigos publicados. O autor oferece duas formas de
relaxamento, hipnose ou injeções intravenosas de Methohexltal-sodium;
entretanto no caso de viciados em drogas usa-se apenas a hip
nose, desde que se acredita que as injeções não devem ser encorajadas para
o tratamento. Aos outros pacientes dá-se a oportunidade de escolher e al
guns optam pela hipnose, se por acaso têm medo de injeções, enquanto
outros preferem injeções porque as encaram como sendo mais médicas.
Pede-se ao paciente que se deite mas, se se sentir muito ameaçado
por isto, pode ser hipnotizado numa cadeira confortável. As injeções in
INDEX
travenosas de Methohexi'tal-sodium são perigosas se administradas a um
paciente assentado.
Para aqueles pacientes que vão ser hipnotizados o autor tende em
usar a técnica da levitação da mão que será descrita com detalhe no
final desta seção. Alguns pacientes, especialmente adolescentes, respon
dem a uma entonação de voz baixa, enquanto outros respondem melhor
a instruções dadas em voz alta; e isto varia de um paciente para outro.
Quando o paciente está hipnotizado lhe é apresentado o primeiro item
BOOKS
da hierarquia. Se a paciente está sendo tratada por frigidez, pode ser
• instruída a imaginar que está na cozinha de sua casa conversando com
seu marido. No início ela pode ter alguma dificuldade para imaginar esta
cena e então o terapeuta deve auxiliá-la a produzir as imagens visuais.
Pode-se assisti-la, fornecendo-lhes pistas adicionais, tais como a visão da
chaleira fervendo, preparando uma chícara de chá, pedindo à paciente
que descreva as roupas usadas por seu marido, e mais cedo ou mais tar
de ela conseguirá visualizar seu marido muito claramente. A paciente po
de dizer que se sente perfeitamente bem, desde que o marido perma
neça melo metro longe dela. A cena é, então, retirada e pede-se que a
GROUPS
paciente pare de pensar e relaxe. A segunda cena a ser apresentada
pode ser a da paciente sentada com seu marido vendo televisão, e a
terceira dando-lhe boa-noite sem nenhum contato físico. O terapauta
sugere que ela alcance um nível profundo de relaxamento na próxima
vez e que com a prática obterá imagens visuais mais nítidas na me
dida em que o tratamento avançar. Infelizmente nem todos os pacientes
têm capacidade de formar imagens visuais, mas a dessensiblização po
de ocorrer na ausência de fantasias visuais ou auditivas desde que con
tenha o componente emocional adequado. Alguns pacientes acham va
lioso fornecer uma resposta de alívio entre os iters e isto auxilia o ali
vio da ansiedade. Um paciente pode gostar de pensar em rosas, outro
32

em morangos, e pessoas jovens freqüentemente gostam ds pensar num

disco de música pop preferido.
Se é apresentada uma cena muito perturbadora h paciente, pode
ser necessário retirá-la, porque se a paciente sai do transe hipnótico nes
te ponto pode se recusar a ser hipnotizada novamente naquela hora ou
no futuro.
Na medida em que cada cena é apresentada é fácil constatar a
partir das expressões fadais do paciente se ele se sente confortável nes
ta situação. Na primeira apresentação o paciente pode morder seus lá
bios, passar as unhas pela testa ou demonstrar uma expressão de medo,
e o terapeuta deverá apresentar a cena várias vezes até que ele perma
neça perfeitamente calmo e relaxado durante a visualização. Apesar de
ser bastante recomendável apresentar a próxima cena quando o pacien
te não demonstra nenhum sinal de ansiedade, o autor continua a apre
sentá-la até que o paciente pareça feliz com ela e possa sorrir e descar
tá-la como se nunca tivesse tido nenhum problema com a cena. Isto se
INDEX
baseia no principio da superaprendizagem. No inicio de cada sessão al
guns pacientes acham bom que se inicie ccxm uma cena que já tenha
sido apresentada, pois pode dar maior confiança; mas isto não ó essen
cial.
Antes de tirar o paciente do transe hipnótico é importante dar
uma contra-sugestão enfática de que ele vai conseguir abrir os olhos,
estar completamente desperto e perfeitamente tranqüilo pois pode, caso
isto não seja feito, permanecer num estado de semi-hipnose pelo res
BOOKS
to do dia. Um paciente não podia compreender por que não estava
completamente desperto e disse que se sentia confuso e como se esti
vesse andando através das nuvens, e então lhe foram dadas contra-su
gestões . A experiência do autor diz que adolescentes viciados em dro
gas são particularmente resistentes & contra-sugestão e isto pode ser de-
vidado à relutância a sair do estado hipnótico que é similar, segundo
eles, aos estados obtddos por drogas.
Quando os pacientes são hipnotizados freqüentemente, a indução
do transe se tom a cada vez mais rápida em cada ocasião, $té que even
GROUPS
tualmente pode ser conseguido um transe profundo por um simples si
nal, tal como um estalar de dedos. Aqui é importante enfatizar que isto
ocorrerá somente numa situação de tratamento quando o terapeuta esta
la seus dedos e em nenhuma outra, desde que pode ser em baraçado r em
outra situação como, por exemplo, numa loja de departamentos reple
ta de pessoas.
Para aqueles pacientes que obtêm relaxamento induzido por Me-
thohexital-sodium o autor usa uma solução de 2,5% pela adição de 4
mis. de água destilada para 100 mg do pó. Qs 4 mis. (100 mg) são co-
33

locados numa seringa e é utilizada uma agulha fina de forma a pos

sibilitar a injeção da droga lentamente. A droga é administrada intra-
venosamente e após uma dose inicial de 1 ml. (25 mg) o paciente se
relaxa bastante. Este nível de relaxamento pode ser mantido ao longo
da sessão mantendo-se a agulha na veia e injetando-se pequenas quan
tidades da droga a pequenos intervalos. A quantidade de Methohexital-
sodium usada varia consideravelmente de um paciente para outro e na
primeira sessão do tratamento é aconselhável começar com uma quanti
dade mínima para o caso de o paciente ser muito sensível à droga. Um
paciente estava quase dormindo (e este não é o objetivo do tratamen
to) após a injeção de menos de 0,5 mis. da solução de 2,5%, e neste
caso utilizou-se uma solução mais fraca. Pacientes muito tensos exigem
uma dosagem maior para conseguirem um nível de relaxamento, o que
também pode variar de uma sessão para outra.
Apesar de o Methohexital-sodium apresentar relativamente pouco
INDEX
risco, especialmente quando na dosagem usual, não deve ser esquecido
o fato de se tratar de um agente anestésico e somente deve ser pres
crito por médicos.
Durante a sessão na qual é utilizado o Methohexital-sodium as ce
nas são apresentadas ao paciente da mesma maneira de quando sob
hipnose. No final da sessão a agulha é retirada da veia e alguns minu
tos depois o paciente estará em condições de se levantar. Não são ne
cessárias instruções de contra-sugestão no relaxamento induzido por
drogas.
BOOKS
Apesar de o autor preferir a utilização da hipnose ou injeções in
travenosas de Methohexital-sodium para a indução do relaxamento, ne
nhum desses processos é essencial para que ocorra a dessensibilização
e muitos terapeutas comportamentais usam simplesmente relaxamento
muscular. Trabalhos recentes sugerem que é suficiente apresentar ima
gens graduadas em série e até mesmo na ausência de procedimentos
específicos de relaxamento.
Após cada sessão o paciente é Instruído a praticar em casa, refa
GROUPS
zendo as situações que foram apresentadas durante a sessão, de prefe
rência no mesmo dia ou o mais cedo possível. Algumas vezes
um paciente pode achar que, apesar de se sentir perfeitamente feliz
imaginando a situação na sessão, sente-se muito menos feliz quando
assim o faz em casa. Neste caso, deve-se assegurar ao paciente que isto
ocorre freqüentemente na prática clínica e tudo o que é necessário fa
zer é repetir a situação na próxima sessão.
INDUÇÃO POR HIPNOSE

Na primeira sessão dá-se as seguintes instruções para o paciente:
31

"Deite-se nesta cama. Pode se cobrir com cobertor, se assim desejar.

Coloque-se à vontade. Bem, a hipnose é simplesmente um método de re
laxamento. Tudo o que você tem de fazer é concentrar-se na sua mão
direita. Na medida em que começar a relaxar, sentirá que sua mão di
reita vai se tornando cada vez mais leve e mais tarde começará a levan
tar. Muito natural, não se preocupe e apenas concentre seus pensamen
tos na sua mão direita e verá que ela se levanta. Pode fechar os olhos
se quiser”. Imediatamente apcs o terapeuta observar o movimento da mão
direita, deve reforçar dizendo: “Sua mão começou a levantar e vai le
vantar cada vez mais e mais; quanto mais você se relaxar profundamente
sua mão se tornará cada vez mais leve e levantará mais e mais”. Nesta
altura o paciente poderá notar que sua mão está realmente levantando
e poderá rir. O terapeuta assegura: “Está tudo indo muito bem. As pes
so a acham muita graça na primeira vez. Pode rir se quiser, não há
nenhum problema. Respire lenta e profundamente e relaxe”. (O autor
considera este comentário particularmente útil para os pacientes).
INDEX
Quando a mão começa a levantar-se da cama o terapeuta dá novas
sugestões de que a mão está levantando: “A mão está levantando rapida
mente agora. Está praticamente acima da cama e logo, logo, levantará
mais e mais”. São dadas, também, sugestões com relação à leveza da
mão. “Sua mão está ficando leve agora, cada vez mais leve, está flutuando,
subindo, está leve como uma pena, flutuando como uma nuvem, levan
tando-se mais e mais”. Neste ponto a voz do terapeuta deve ser mais
baixa para dar a impressão de flutuação. Quando a mão estiver alguns
centímetros acima da cama Ce isto varia de um paciente para outro) o
BOOKS
terapeuta deve dizer: "Agora que você está completa e profundamente
relaxado pode descer sua mão. Vou contar até dez. Contarei de um até
dez, lentamente, e a cada número você se sentirá mais e mais relaxa
do. Um ... D ois...”. O terapeuta conta de um até dez fazendo cada nú
mero coincidir com a expiração. Observa-se que a respiração do paciente
se torna mais lenta durante o procedimento hipnótico. Quando o tera
peuta chega em Dez, pode dizer: “Agora que você está perfeitamente cal
mo, re'axado e em paz, podemos começar”. A primeira cena apresentada
é usualmente uma "cena neutra” que não provoque nenhuma ansiedade
no paciente. Em seguida o terapeuta deve Introduzir a primeira cena
da hierarquia. GROUPS
A CONTRA - SUGESTÃO
No final da sessão hipnótica o terapeuta deve dar uma contra-
sugestão bastante enfática. Pode dizer ao paciente: “Vou contar de um
a dez. A cada número você vai sentir que seu relaxamento se tornará
cada vez mais leve, e quando eu disser de* consefuirá abrir os olhos, es
33

tará completamente desperto e perfeitamente calmo. Sua mão estará

perfeitamente normal em todos os sentidos”. Uma boa idéia é repetir
a mesma instrução, dizendo: “R epito...". Usualmente o paciente abre
os olhos ao ouvir a palavra "dez” mas, se isto não ocorrer pode ser ne
cessário contar novamente de um até dez e dar nova contra-sugestão
E importante que o terapeuta esteja controlando totalmente a situação
e saiba exatamente o que fazer quando instrui o paciente d ).
COMBINAÇÃO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL

E PSICOTERAPIA
O autor acha que a maioria dos pacientes tratados da maneira des
crita na seção prévia, após algumas sessões sente necessidade de discutir
com o terapeuta muitos fatos que estão ocorrendo inesperadamente. Por
INDEX
isto, decidiu-se dividir cada sessão de tratamento em duas partes, a pri
meira para psicoterapia e a segunda para terapia comportamental. O
conteúdo da primeira parte depende inteiramente do material que o pa
ciente escolheu trazer para a sessão. Freqüentemente existem muitos
problemas que surgem fora do tratamento, que se recomenda sejam dis
cutidos, e deve-se dar a oportunidade ao paciente de colocá-los.
1. Respostas da Família e Amigos
BOOKS
A experiência do autor mostra que, na medida em que o paciente
melhora, encontra uma forte oposição por parte de sua família e amigos
que objetam violentamente a qualquer mudança, ainda que mínima, em
seu comportamento. Parece que o ambiente é extremamente sensível a
estas mudanças e tão logo elas são detectadas, (e freqüentemente até
mesmo antes de o paciente estar consciente delas) pressões passam a
ser exercidas sobre ele no sentido de tentar forçá-lo de volta ao compor
tamento anterior. Este fato pode ser formulado da seguinte maneira:
GROUPS
“Existe um estado de equilíbrio dinâmico entre o paciente e seu ambien
te, e qualquer tentativa (Je mudança conduzirá ao aparecimento de for
ças opositoras ao movimento no sentido de recriar o estado anterior”.
Freqüentemente o paciente de terapia comportamental consegue sobre
viver a estas pressões e melhora, mas se não o conseguir fazer sua opo
sição retom ará ao estado anterior. O segundo ponto é que uma vez o pa
ciente tenha conseguido mudar, e se o ambiente não conseguiu pressio-
(1) Nota da Editor; É recomendável, para quebrar o transe hipnótico, contar do 10 até 1. desde
que o estado hipnótico foi obtido contanòo-ee de 1 até 10.
36

ná-lo o suficiente para reverter o tratamento, ocorre uma mudança na

natureza do relacionamento do paciente com as pessoas de seu ambiente.
Este fato pode ser formulado da seguinte maneira: “Se o estado de equi
líbrio dinâmico entre o paciente e sen ambiente foi quebrado, e as for
ças opositoras não alteraram o comportamento do paciente, então, este
alterará o ambiente.”
Estas duas formulações podem ser ilustradas pelo caso de um ra
paz de 22 anos, homossexual, que esteve em tratamento com o autor.
Na medida em que vinha sendo dessensibilizado para as situações hete
rossexuais, começou a perceber que seus amigos não aprovavam nenhuma
alteração em seu ajustamento sexual. Quando começou a se encontrar
com mulheres, seus amigos não o encorajavam; pelo contrário, diziam-
lhe que não tinha o direito de fazer isto, especialmente nas noites de
sábado, e que sua maior responsabilidade era com eles. Este fato causou
considerável conflito no paciente e ele começou a se perguntar se real
mente estava certo. Recebia um tipo de instrução de seu terapeuta e outro
INDEX
tipo de seus amigos. Naquele momento ele vinha experimentando a opo
sição que estava sendo feita no sentido de forçá-lo de volta para a po
sição homossexual, de acordo com a primeira formulação. Mais tarde,
quando os amigos chegaram a conclusão de que não poderiam alcançar
seus objetivos, começaram eles próprios a mostrar mudanças no sentido
da heterossexualidade e passaram também a se encontrar com mulheres.
Isto está de acordo com a segunda formulação. O paciente se defrontou
com problemas semelhantes com relação aos membros de sua família.
BOOKS
O alcoólatra tratado com sucesso, que agora pode eetoer social
mente sem a necessidade de se exceder, descobre que seus amigos nSo
apreciam sua atitude diferente com relação à bebida. Esperam que ele
beba tanto quanto anfces e quando isto não acontece não podem com
preende-lo. No início acham que é temporário e "não pode durar”; de
pois chegam à conclusão de que se trata de um novo padrão de compor
tamento que será mantido. Um paciente que havia acabado o tratamento
recentemente relatou que sua mãe lhe disse que havia encontrado suas
impressões digitais no guarda-roupa onde ela havia escondido grande
quantidade de uísque. Provavelmente pretendia sabotar o tratamento e
GROUPS
encorajar a bebida em seu filho, mas não o conseguiu, desde que ele n&o
mais bebeu exageradamente.
O tratamento dos viciados em drogas encontra violenta oposição de
seus amigos. Se lhes diz que não têm mais necessidade da droga, eles
se tornam agressivos a ponto de fazerem uso da violência física e mal-
tratam o paciente. A irmã de um viciado que foi tratado com sucesso,
se tornou extremamente hostil e acusou o terapeuta de haver feito lava
gem cerebral com ele.
Uma paciente que sofria de frigidez e que foi tratada por terapia
37

comportamental achou que seu marido ficaria satisfeito quando ela pas
sasse a demonstrar maior interesse sexual, mas quando isto aconteceu
ele se sentiu mais desinteressado em se relacionar sexualmente com ela
é se tornou impotente. Disse que não gostava que sua mulher demons
trasse interesse sexual (o reverso da atitude anterior) e que as mulheres
frígidas eram mais "sensuais”. Ele se ressentiu de suas atitudes mais
femininas, achou estranho quando ela começou a preparar pratos elabo
rados para ele e se alarmou quando a empregada foi despedida porque
eâ não estava satisfeita com a limpeza. Mais tarde, o marido se ajustou
a melhora da esposa; isto levou algum tempo, e várias sessões conjuntas
foram necessárias, quando marido e mulher eram entrevistados juntos.
2. Relacionamento com o Terapeuta
INDEX
Quando o paciente já recebeu tratamento intensivo e prolongado,
com orientação comportamental ou não, desenvolve uma ligação com o
terapeuta que o está tratando. Os terapeutas comportamentais tendem
a negar a importância desse fato, mas alguns reconhecem sua validade
como útil adjunto do tratamento.
Após algumas sessões de terapia comportamental utrizando-se hip
nose, o autor percebeu que o paciente desenvolve alguns sentimentos com
relação ao terapeuta. Pode ser um sentimento muito forte e o paciente
BOOKS
descobre-se pensando no terapeuta durante o trabalho ou em outras si
tuações, e pode se perguntar a razão disto. Mais cedo ou mais tarde o
o paciente pode desenvolver pensamentos complexos com relação ao tera
peuta. Por um lado pode ficar aguardando a próxima sessão quando vai
se encontrar com o terapeuta novamente; pode ainda pensar na possi
bilidade de acontecer algo com o terapeuta que impossibilite atendê-lo.
Um paciente temia que o terapeuta pudesse ser morto na estrada e que
ria garantir sua segurança escoltando-o pela estrada. O autor interpretn
estes comentários e diz ao paciente que estes sentimentos ambivalentes
com relação ao terapeuta são reflexo de emoções que foram sentidas pelo
GROUPS
paciente no passado, com relação a figuras Importantes na sua vida, e
que não são de fato dirigidas ao terapeuta. O medo da morte do tera
peuta pode ser interpretado em termos de desejo de morte e o paciente
pode se recordar de desejos contidos de morte de seu pai.
Apesar de a natureza exata do relacionamento que o paciente es
tabelece com o terapeuta ao longo do tratamento variar de um paciente
para outro, todos aqueVes que são bem sucedidos no tratamento desenvol
vem uma forte ligação com o terapeuta. Uma mulher que havia sido
tratada por frigidez e autoconfinamento insistia que o terapeuta man
tivesse relações sexuais com ela e, quando isto foi recusado, tornou-se
38

agressiva e chorou amargamente dizendo que sabia que o tratamento iria

produzir uma confusão tal, que seria preferível não haver se tratado.
Mais tarde se sentiu grata pelo fato de o terapeuta não haver aten
dido suas exigências e que elas tivessem sido interpretadas à luz de suas
vivências anteriores.
CONCLUSÃO
Espera-se que o autor tenha conseguido transmitir o fato de que
durante o curso de tratamento que é essencialmente orientado para o
comportamento, ocorrem muitas mudanças importantes além dos sinto
mas que estão sendo tratados. O tratamento de uma mulher frígida
acarreta uma alteração no seu relacionamento com seu marido; o ajus
tamento sexual de um homossexual conduz a sérias repercussões no seu
ambiente imediato.
INDEX
Alguns exemplos foram dados no texto para ilustrar a magnitude
de reação do ambiente às mudanças em curso no paciente. Foi feita uma
tentativa para demonstrar a importância do relacionamento com o tera
peuta durante o tratamento intensivo. Sente-se que uma psicoterapia é
necessária para todos os pacientes que se submetem à terapia comporta-
mental e uma abordagem de amplo-espectro no tratamento parece ofe
recer a melhor ajuda aos nossos pacientes.
BOOKS
GROUPS
39

INDEX
BOOKS
GROUPS

INDEX A ENTREVISTA INICIAL

Herbert Fensterheim * Ph. D .
A Terapia Comportamental tende a concentrar em sintomas espe

cíficos e dispõe de uma grande variedade de técnicas de tratamento. Di
fere das psicoterapias mais tradicionais em vários aspectos que trazem
BOOKS
considerações diagnósticos mais próximas de um programa de ação ideal
(Cameron, 1053) do que nas outras abordagens mais tradicionais. A tera
pia comportamental requer uma série de decisões significativas por par
te do terapeuta desde o primeiro contato com o paciente. Daí, a entre
vista inicial na terapia comportamental se revestir de uma especial im
portância.
Os problemas apresentados ao primeiro contato oom o paciente
são acentuados na prática clínica da terapia comportamental. Numa si
tuação institucional, no mínimo, o paciente já passou por um processo
GROUPS
de seleção que minimiza a chance de uma triagem completamente ina
dequada. O paciente pode ser precedido por uma ficha contendo os re
sultados de uma entrevista preliminar que incluirá uma descrição do pro
blema, uma breve história, e um exame do estado psicológico. Poderá
ser realizada, ainda, uma extensa história de caso social, um profundo
exame psicológico, uma ficha médica e, talvez, notas de tratamento an
teriores .
Na prática clínica tudo o que se sabe, geralmente, é que uma voz
no telefone pede uma consulta. Neste ponto duas decisões principais de
vem ser tomadas: a consulta deverá ser marcada? em caso positivo, quão
41

rapidamente o paciente deverá ser visto?
PROBLEMAS AO PRIMEIRO CONTATO

Por ser nova e "prometer” resultados mais efetivos, muitos pa
cientes, enquanto se submetendo a formas mais tradicionais de trata
mento, decidem mudar para a terapia comportamental. Muitas vezes tal
mudança é apropriada e benéfica para o paciente. Há vezes, entretanto,
em que a mudança de tratamento pode ser inadequada (como quando o
paciente está mal informado sobre a natureza da terapia comportamental
ou espera uma solução mágica para problemas bem complexos). Há ou
tras vezes em que tal mudança pode ser, realmente, prejudicial ao pa
ciente, por exemplo quando uma mudança de terapia é uma esquiva às
mudanças necessárias no comportamento durante o curso de algum ou
INDEX
tro tipo de tratamento bem sucedido. Assim, deveria se perguntar a todo
paciente novo se está em tratamento e se já discutiu a mudança com seu
terapeuta. O terapeuta anterior deveria ser seanpre procurado antes da
primeira consulta.
CASO 1 — O caso do senhor A. ilustra alguns dos pro
blemas éticos envolvidos com pacientes sob tratamento. Ele tinha
estado em tratamento psicanalítico por três anos, mais oú menos, apre
sentando problema de impotência sexual. Na época de seu primeiro
BOOKS
contato ele ainda estava em tratamento e não houvera melhora no sin
toma. Tinha discutido sobre terapia comportamental com seu terapeuta,
o qual se manifestava contra. Não lhe foi concedida consulta até seu
terapeuta ter sido consultado.
O terapeuta tinha uma boa reputação profissional e, em minhas
discussões com ele, parecia ser competente, sensível e maduro. Não era
contra o uso da terapia comportamental no tratamento de impotência
sexual, em princípio, ou para o paciente específico. Sua preocupação era
com a propriedade de tal intervenção. O paciente, ele afirmava era
GROUPS
mal sucedido em todas as áreas de sua vida — vocacional, social, e pes
soal. Era dado a periódicas explosões temperamentais e era incapaz de
formar relações emocionais íntimas com qualquer pessoa. Motivado prin
cipalmente por seu desejo de superar seu sintoma sexual, ele vinha tra
balhando bem, analiticamente. Recentemente, tinha feito algumas mu
danças maiores de comportamento e tinha chegado a importantes insights.
Parecia estar no ponto de uma tomada de consciência analítica. Esta
possibilidade trazia-lhe muita ansiedade e, em conseqüência, para evitai
esta ansiedade e aliviar o sintoma, ele procurara a terapia comporta
mental. Tratar o sintoma comportamentalmente neste ponto poderia
muito bem desviá-lo de uma experiência potencial de crescimento de maior
42

importância para todas as áreas de sua vida e, neste sentido, seria des
trutivo. Esta formulação, apoiada por muitos detalhes, parecia ser bas
tante verossímil.
Sob estas condições, deveria eu ver o paciente? Descrevi para ele
a posição de seu terapeuta no telefone, para ter certeza de que ele
a entendia. Disse-lhe, ainda, que no que eu pudesse determinar, esta
posição era a mais razoável. Quando ele insistiu na abordagem oom-
portamental, segui o princípio de que ele tinha o direito de escolher a
forma de tratamento que devia receber e o aceitei para tratamento.
Como ele não podia arcar com o custo dos dois tratamentos simulta
neamente, parou com a terapia de orientação analítica.
Uma combinação de dessensibilização sistemática através de fan
tasias e tarefas sexuais graduadas ao vivo produziram uma cura com«
pleta do sintoma em quatorze sessões. Seus outros problemas (dificul
dade em alcançar proximidade emocional e explosões temperamentais
INDEX
Irracionais) pareciam permanecer sem mudança, ou ele não desejava tra
balhar nesses problemas. A décima quarta sessão foi, portanto, a ses
são terminal comigo. Ele não voltou ao seu terapeuta anterior,
nem continuou nenhum outro tratamento. Ficou bem satisfeito com seus
“ganhos sintomáticos*'.
Pode-se notar neste caso que era unicamente o fato de o pacien
te estar em tratamento que colocava o problema. Parte do problema ad
vinha do fato de que técnicas comportamentais podem ser usadas para
modificar sintomas específicos enquanto permanecem outros sintomas.
BOOKS
Isto, também, pode acarretar certos problemas éticos.
CASO 2 — Durante seu primeiro contato telefónico comigo, o senhor
B. afirmou que tinha um problema de potência sexual. Ele era homos
sexual, suas dificuldades ocorriam em Suas relações homossexuais e ele
não queria tratamento para o homossexualismo. Na verdade, ele entra
ria em tratamento somente se eu concordasse em restringir minhas ten
tativas de tratamento ao problema específico de potência sexual e evitar
completamente qualquer tentativa de influenciar o homossexualismo. Ele
reconhecia que não poderia haver garantia de que o homossexualismo
GROUPS
não seria mudado, mas insistia em que não haveria tentativas delibera
das para mudá-lo.
Consultas com colegas produziram três tipos distintos de opiniões
com relação à propriedade de aceitar esses objetivos limitados de tra-
mento. Um grupo afirmava que seria como tratar uma úlcera diabética
sem tratar a diabete subjacente e que isto seria anti-ético. As pessoas
que mantinham este ponto de vista mantinham também a crença bási
ca de que a homossexualidade e a impotência eram meramente expres
sões da mesma patologia subjacente, e suas conclusões provinham lo-
43

gicamente desta posição conceptual. Vários deles acreditavam também

que seria impossível tratar a impotência sem tratar a homossexualida
de. (Isto não é verdade, já que tratei seis pacientes deste tipo com
uma simples dessensibilização sistemática e todos responderam com su
cesso em duas a sete sessões).
Um segundo grupo era mais prático. Eles afirmavam que eu deve
ria concordar com as condições impostas, visto que o próprio paciente
poderia chegar a mudar os objetivos. Eles argumentavam que a única
razão pela qual o paciente não desejava a homossexualidade tratada era
porque ele não tinlha esperanças quanto a isso, não acreditava que o
tratamento funcionaria. Se, durante o tratamento de impotência, pudes
se ser demonstrado que as técnicas comportamentais eram efetivas, ele
poderia ter esperanças e decidir ccxm relação a um tratamento futuro.
Esta posição não era corroborada por nenhuma evidência. Na realida
de, dos seis pacientes deste tipo que tratei, somente um mostrou
INDEX
algum desejo de desistir de um estado exclusivamente homossexual e
uni outro paciente queria "o melhor dos dois mundos”.
Um terceiro grupo de colegas, principalmente pessoas envolvidas
nas abordagens comportamental, hipnótica ou farmacológica (isto é,
abordagens dirigidas a sintomas específicos), tinham uma opinião dife
rente. Não havia razão para acreditar, eles afirmavam, que as duas con
dições estivessem diretamente relacionadas. Poderia se supor que o pa
ciente tivesse dois problemas sexuais separados e distintos. Eles sen
tiam que ele tinha o direito incontestável de procurar tratamento para
BOOKS
uma condição e rejeitar tratamento para a segunda. O ponto importan
te era que o paciente deveria estar consciente de que existem técnicas
de ajuda que poderiam modificar o padrão homossexual, se ele assim
o desejasse.
Esta última abordagem foi a que eu adotei para o senhor B. e
para todos os pacientes deste tipo. Concordo, realmente, em restrin
gir o tratamento aos sintomas específicos, no máximo que posso. En
tretanto, afirmo também que apresentarei para sua consideração um pla
no para o tratamento do homossexualismo. Tudo o que peço é que me
GROUPS
concedam um breve período para apresentar um possível plano de tra
tamento e que o paciente o escute. Quando apresento tal plano de tra
tamento eu o faço o mais objetivamente possível sem tentar “vendê-lo”
ao paciente. Durante a sessão terminal novamente me refiro à possibi
lidade de modificar o comportamento homossexual. Deste modo, acei
to o direito do paciente de procurar tratamento para uma condição e
rejeitá-lo para a outra, mesmo sabendo que tal tratamento é possível.
Além do problema de ética, há o problema da urgência da consul
ta. Como em qualquer tipo de terapia, o conteúdo e o efeito devem
ser avaliados durante o contato inicial para determinar a gravidade da
44

condição. Se há angústia intensa, o paciente deverá ser visto dentro

de quarenta e oito horas ou mesmo antes. Se isto não pode ser feito,
ele deverá ser mandado a um colega que possa vê-lo imediatamente. Há
pacienteis que, tendo tomado o importante passo de marcar uma con
sulta, são impacientes ou mantpulativos e exigem que sejam vistos ime
diatamente. Tais pacientes geralmente podem esperar por uma consul
ta conveniente (em tempo) e não deverão ser confundidos com as pes
soas mais intensamente perturbadas que necessitam ser vistas imediata
mente. Como foi mencionado, a decisão clínica a ser aqui tomada é
essencialmente a mesma, indiferente de que tipo de psicoterapia é pra
ticado.
Há uma diferença entre terapeutas comportamentals e outros te
rapeutas com relação a pacientes que têm que aguardar uma semana
ou mais para uma primeira consulta. Terapeutas comportamentais, pro
vavelmente mais como uma questão de estilo do que de diferenças con
ceptuais, tendem a confiar mais em questionários do que outros clíni
INDEX
cos. Portanto, enquanto um paciente está esperando uma consulta,
geralmente lhe envio pelo correio um formulário de coleta de dados,
um inventário de medos, um questionário de asserção e um MMPI. O
paciente completa esses questionários e apresenta na primeira sessão ou
os envia pelo correio antes desta. Este procedimento ajuda a fazer a
entrevista inicial mais eficiente e produz, ainda, uma função de apoio
enquanto o paciente aguarda o dia da consulta.
O ültimo ponto sobre o contato inicial, ünico à prática clínica,
refere-se a pagamentos. O pagamento deverá ser claramente especifi
BOOKS
cado antes de se fazer a primeira consulta. Diferentemente de ouiras
íortnas de tratamento, devido ao fato de a terapia comportamental ser
recente, existem poucas atividades que ofereçam tratamento a baixo
custo no presente, e o problema do paciente com recursos financeiros
limitados é um problema importante. Tentei solucionar este problema
numa extensão limitada através do uso de um assistente terapêutico
para desempenhar certos procedimentos do tratamento de rotina, atra
vés do uso de pequenos grupos de dessensibilização e através de “mini-
grupos” para treinamento asertivo. De&te modo há alguma redução
GROUPS
no preço do pagamento, mas permanece o problema principal e este
será superado somente quando muitos outros terapeutas comportamen
tais estiverem disponíveis.
CONSIDERACÕES DIAGNÓSTICAS FORMAIS

A entrevista inicial para o tratamento comportamental está inti
mamente ligada à ação terapêutica. Na realidade há dois tipos princi
pais de entrevista inicial, cada um com um objetivo diferente. Para pa-
45

cientes que não estão extremamente perturbados, os principais objetivos

desta entrevista são obter um depoimento claro dos problemas mais Im
portantes, formar algumas hipóteses de trabalho concernentes a esses
problemas, e desenvolver uma abordagem Inicial para o tratamento. Pa
ra a pessoa extremamente perturbada, o objetivo da primeira entrevis
ta é fornecer alguma medida de alívio, mesmo que isto implique num
adiatamento na coleta sistemática de informação.
Considerações formais de diagnóstico têm algum papel. Embora
tenha sido bem estabelecido que as principais categorias diagnósticas
tendem a ser pouco confiáveis e geralmente não relacionadas ao trata
mento, certos diagnósticos estão de fato relacionados ao tratamento com-
portamental. Esta área ainda não foi bem pesquisada e o que se segue
são impressões clínicas.
Um diagnóstico diferencial entre um distúrbio de caráter e uma
INDEX
neurose é geralmente importante. Neuróticos tendem a ter ansiedade e
culpa relacionados a áreas de problemas cruciais e o tratamento de es
colha habitualmente centra-se sobre alguma forma de dessensibilização è
redução de tensão. Nos distúrbios de caráter, quando apresentam ansie
dade, esta ansiedade é mais uma conseqüência do sintoma do que uma
causa dele. A dessensibilização pode ser difícil por causa da inabilida
de de experienciar ansiedade quando imaginando cenas ou mesmo na si
tuação atual. No máximo, os procedimentos de dessensibilização levam
somente a mudanças periféricas, no que se sente mais confortável o pa
BOOKS
ciente com um modo inadequado de vida. Os tratamentos de escolha
para distúrbio de caráter geralmente centram-se em tomo de uma com
binação de métodos operantes, técnicas aversivas, treinamento assertivo,
educação e orientação.
Um outro diagnóstico diferencial importante é aquele entre neu
roses histéricas e neuroses obsessivas-compulsivas. O obsessivo tende a
ser intelectualizado, rígido e a ter um afeto superficial. O histérico ten
de a ser impulsivo, dado a sentimentos fortes e é geralmente descrito
como infantil e imaturo. Witkin e seus colegas (1954, 1962) declararam
GROUPS
que obsessivos tendem a ser independentes em alguns campos, enquan
to que histéricos tendem a ser dependentes; que os campos perceptuals
de obsessivos tendem a ser altamente diferenciados, enquanto que aque
les dos histéricos tendem a ser globais e indiferenciados.
Em geral, minha impressão clínica é de que há geralmente me
nos problemas de relaxamento entre histéricos. Além disso, os histé
ricos parecem requerer hierarquias simples, com, relativamente, poucos
passos, e, no total, menos hierarquias são requeridas para uma dada
mudança comportamental. Os obsessivos, provavelmente por causa de seu
pensamento e processos perceptuais altamente diferenciados, geralmente
46

requerem mais etapas nas hierarquias do que os histéricos e podem re

querer várias hierarquias a serem aplicadas num dado problema.
Uma comparação de dois homens jovens, um geralmente histérico
e o outro decididamente obsessivo, com ansiedades em situações sociais,
pode ilustrar esta diferença. Com ambos os pacientes a dessensibilização
sistemática com "imagens de estar numa festa” foi usada. As cenas usa
das para o jovem histérico incluíam falar a um amigo, a um estranho,
a iima moça que ele estivesse namorando, a uma moça estranha, pedir
um número de telefone, etc. Em todos, uma hierarquia de quatorze eta
pas foi usada com sucesso no alívio do sintoma. O jovem obsessivo re
quereu quatro hierarquias diferentes de doze a vinte e um passos, cada
uma. Essas hierarquias eram relativas a rejeição, desaprovação, fazer
alguma coisa “desajeitada" e expressar raiva. O sintoma não foi com
pletamente aliviado até que a dessensibilização foi suplementada por algum
treino assertivo numa situação de grupo.
INDEX
Talvez o diagnóstico diferencial mais importante a ser feito con
cerne à distinção entre condições "neuróticas” e “psicóticas”. Com o
psicótico aberto, a importância deste diagnóstico é óbvia e não será con
siderada aqui. Ê com o “borderline” ou com o esquizofrênico pseudoneu-
rótico que o diagnóstico diferencial pode se tom ar difícil e mesmo crucial.
A relação entre tal diagnóstico diferencial e o tratamento compor-
tamental pode ser ilustrada considerando-se a ansiedade pervasiva e a
ansiedade generalizada. Ainda que ambos os tipos de ansiedade sejam
BOOKS
geralmente crônicos e num alto nível, há uma diferença qualitativa en
tre eles. Como são aqui usadas, a ansiedade pervasiva é uma reação
neurótica a um grande número de diferentes estímulos. A ansiedade
generalizada é uma expressão de um processo psicótico e pode mesmo
ser devida a uma disfunção orgânica no sistema nervoso central. O diag
nóstico diferencial entre uma condição neurótica e uma condição psi
cótica é crucial ao se fazer a distinção. Pacientes neuróticos que têm
ansiedade pervasiva geralmente respondem a um plano de tratamento
de treino de relaxamento intensivo e dessensibilização não-sistemática (a
ser descrita posteriormente) seguidos por dessensibilização sistemática e
GROUPS
treinamento assertivo à medida que o nível geral da ansiedade decres
ce. Tais pacientes deveriam ser vistos inicialmente duas ou três vezes
por semana e mudanças definidas podem ser esperadas durante o pri
meiro mês de tratamento. O tratamento inicial de pacientes psicóticos
com ansiedade generalizada envolve o uso de medicação apropriada, su
plementada por treinamento de relaxamento, e, eventualmente, por orien
tação relativa a situações vitais. Os exercícios de relaxamento que uso
tomam mais ou menos vinte minutos para o desempenho e são grava
dos para o paciente. Ele é instruído para fazê-los uma vez ao dia. Pa
cientes extremamente tensos, recebem, ainda, sessões de relaxamento da
47

meia hora em meu consultório. Geralmente, entretanto, eu vejo tais pa

cientes uma vez por semana, o progresso ó lento, por explosões de pâ
nico imprevisíveis, e o prognóstico é limitado. Verifiquei que após lon
gos períodos de treinamento de relaxamento, que consistem em usar a
gravação de relaxamento todos os dias por um período de bem mais
que um ano, mudanças notáveis na ansiedade generalizada podem ocor
rer, reações de pânico podem se tornar menos freqüentes, mas o estilo
básico inadequado de vida pode mostrar somente uma melhora mínima.
Uma advertência final deve ser feita sobre o diagnóstico formal.
Uma abordagem orientada do problema pode algumas vezes subestimar
a patologia; problemas que parecem inicialmente ser muito simples po
dem se revelar muito complicados. Para me prevenir contra esta subes-
timação sempre tento fazer um diagnóstico formal e suplementá-lo
com os escores de um MMPI. A informação necessária para fazer tal
diagnóstico geralmente alerta-me para a patologia que eu possa ter, de
INDEX
outro modo, não compreendido.
FORMULAÇÃO DO PROBLEMA
Já se observou que, com pacientes que não estão em crise aguda,
a entrevista inicial deveria tentar obter uma definição clara do proble
ma. Muito freqüentemente (mas longe de ser sempre) o paciente é ca
paz de dizer exatamente o que está errado: ele tem um problema se
BOOKS
xual ou tem medo de voar ou não consegue dormir à noite. Entretan
to, algumas vezes, a queixa é mais geral e vaga: ele não consegue esta
belecer laços emocionais estreitos, ou tem problemas em seu trabalho,
ou está geralmente deprimido. Ambos os conjuntos de problemas podem
ser tratados da mesma maneira, embora o conjunto mais geral de ques
tões possa demandar tempo para explorar e para ser formulado em ter
mos operacionais,
Para investigar os problemas de uma maneira sistemática tentei
responder às seguintes questões:
GROUPS
1. Qual é o problema básico? Quão intenso se apresenta? Em que
extensão ele é perturbador?
2. Quando começou? O que estava acontecendo na vida do pacien
te nesta época? Quais foram as circunstâncias exatas sob as
quais ele primeiramente ocorreu?
3. Quando que o problema é máximo? Quando perturba menos?
4. Há um medo específico, ou algum outro sentimento ou pensa
mento conectado ao problema? O que pode acontecer de pior?
As respostas a essas questões, combinadas com outras informa
ções sobre o paciente, podem fornecer a base para um diagnóstico da
£8

terapia comportamental e um plano provisório de tratamento. Entretan

to. seria prematuro formular tal plano antes que uma avaliação poste
rior seja feita.
Neste ponto estamos tentando lidar com urn prob’ema de maior
ou menor especificidade apresentado pelo paciente e refinado pelo pro
cedimento de entrevista descrito. Entretanto, todos os problemas, todo
comportamento perturbado, todos distúrbios emocionais, não provêm de
aprendizagem incorreta, psicopatologia, ou das características da pessoa.
Em consideração à parcimônia outras variáveis devem ser investigadas.
Entre estas variáveis estão:
Ambiente: Um meio ambiente não-ótimo pode freqüentemente le
var a uma perturbação psicológica. Embora esta possa ser uma variá
vel particularmente comum entre psssoas pobres (Normand, Fensterheim
e Schrenzel, 1SC7), pode influenciar pessoas de todos os níveis sócio-
eeonômiccs. a abordagem destes problemas geralmente não envolve psi-
INDEX
coterapia, mas principalmente a assistência social ajuda a solucionar os
problemas da realidade.
“Stress”; A própria vida traz muitas situações de tensão. Pessoas
sob tensão podem se tomar irritadas, mas suas reações p o d e m ser com
pletamente apropriadas à situação. Quando estas pessoas procuram aju
da sob tais circunstâncias, tudo o que é habitualmente requerido é a
tranqüilização dessas pessoas, de que elas não estão ficando doidas,
além de um apoio emocional. Este últim o pode ser melhor propiciado
BOOKS
por amigos íntimos e pela família, do que por um terapeuta profissional.
Concepções errôneas: Algumas pessoas ficam preocupadas com com
portamentos que não são realmente problemas, simplesmente porque têm
conceitos errôneos sobre a natureza da "normalidade”. A seguinte ilus
tração é um exemplo extraordinariamente claro deste item:
CASO 3: Um homem de 22 anos dizia que tinha um “problema se
xual". Sempre que ia para cama com uma garota de quem ele não gos
tasse ou que ele achasse sem atrativos, tinha dificuldade em chegar à
ereção. Quando gostava da garota ou quando a achava sexualmente atraen
GROUPS
te, ele não tinha tais problemas. Em todas as outras áreas de sua vida
parecia estar funcionando normalmente.
Seus conceitos errôneos eram duplos: ele acreditava que deveria
pular na cama em toda oportunidade possível, quer ele o desejasse ou
não, e acreditava que um “homem de verdade” obtém e mantém ere
ção todo o tempo, em qualquer lugar e sob quaisquer circunstâncias. Um
acompanhamento de três e um de seis meses (eu próprio achei difícil
acreditar que fosse tão simples) mostrou um padrão mais discrimina
do de comportamento sexual e nenhuma dúvida posterior de sua mas
culinidade .
49

Estilo: As posso as às vezes escolhem uma abordagem errada para

si próprias no trabalho e na vida social. Elas tentam encaixar-se aum
padrão que vai contra seu próprio estilo intelectual ou temperamental.
Assim, introvertidos tentam ser vendedores e extrovertidos tentam ser
contabilistas. Isto pode ser particularmente comum entre estudantes que,
por uma variedade de razões, tentam se graduar em matérias que real
mente não se prestam ao seu estilo de vida. Essas pessoas seriam me
lhor ajudadas por técnicas de aconselhamento e orientação do que por
psicoterapia.
Embora outras variáveis pudessem ser relacionadas, o ponto prin
cipal já foi observado. Todos os problemas apresentados por pacientes
não requerem psicoterapia e uma avaliação cuidadosa pode, inclusive,
contra-indicar uma abordagem comportamental formal.
Contudo, a maioria dos problemas apresentados ao terapeuta irá re
INDEX
querer psicoterapia. As principais abordagens comportamentals tenderão
a formular os problemas em termos de (a) fobias, (b) problemas de as
serção, (c) ausência de hábitos desejáveis, e (d) presença de hábitos
indesejáveis. Embora esses sejam formulados de modo simples, note-se
que “hábito” pode se referir a séries muito complicadas de comporta
mentos, abertos ou encobertos. Por que tenho pouco de novo a ofere
cer sobre estes últimos dois conjuntos de problemas, esta discussão irá
centrar-se na diagnose de fobias e dificuldades assertivas.
BOOKS
CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSHCA DE FOBIAS
No léxico da terapia comportamental, uma fobia é todo sentimen
to perturbado elicitado por uma dada classe de estímulos. Embora a
literatura publicada dê a impressão de que todas as fobias são basica
mente as mesmas, todo bom clínico de orientação está consciente do
fato de que há diferentes tipos de fobias que requerem diferentes ti
pos de abordagem de tratamento.
1. GROUPS
Fobias Diretas: Essas fobias tendem a ser as mais simples e
diretas, como o paradigma muito estudado da fobia da serpente. Cooper
e seus colegas (1969), não obstante, verificaram que o clínico enfrenta
muitos desses problemas no consultório. A forma usual, mas não exclu
siva, de tratamento é a dessensibilização sistemática usando relaxamen
to e fantasia. Mesmo quando o medo é intenso e são necessárias lon
gas hierarquias, os sinais de progressos são freqüentemente evidentes des
de o começo.
Uma variação desta condição fóbica direta concerne àqueles medos
que estão presentes simplesmente porque a pessoa não sabe como com.-
50

portar-se em certas situações. O medo de namorar entre adolescentes

e jovens adultos é um exemplo. Embora a dessensibilização sistemática
possa ser usada aqui, a abordagem principal envolve educação, informa
ção factual e "role playing”. Novamente, os sinais de progresso são evi
dentes desde o começo do tratamento.
2. Generalizações Diretas: Este é provavelmente o tipo mais co
mum de fobia. Alguns medos não existem sozinhos mas são generali
zações de outros medos. Assim, medo de andar em metrôs pode ser
uma generalização do medo de ficar preso. A importância desta dis
tinção é que sem se usar as variáveis corretas os resultados da dessen
sibilização podem ser extremamente limitadas ou podem falhar comple
tamente. Todos os terapeutas comportamentais Babem da importância
desta fobia, embora algumas vezes seja difícil determinar o verdadeiro
medo central.
3. Generalizações Indiretas: Este tipo de fobia é menos bem re
INDEX
conhecido por terapeutas comportamentais. Generalizações diretas pare
cem fazer sentido, desde que são sustentadas pela própria situação-pro -
blema. É fácil entender como o medo de ficar preso pode levar ao me
do de andar em metrôs. Entretanto, algumas generalizações não são tão
óbvias. Como este tipo de generalização não foi extensivamente conside
rado, citarei dois exemplos:
CASO 4: A senhorita C. era uma mulher de vinte e tantos anos
que estava sendo tratada por causa de suas dificuldades em se relacio
BOOKS
nar com homens. Um ponto crucial parecia ser sua tensão re’.ativa ao
seu pai que a rejeitara e tentou-se uma dessensibilização para isto. No
começo da sessão de dessensibilização a paciente mencionou casualmen
te que um dia deveríamos fazer algo com relação a seu medo de altu
ras; antes da sessão ela ficara nervosa quando olhando da janela do sex
to andar. Não houve discussão sobre isto e procedeu-se à dessensibili
zação relativa ao seu pai. No dia seguinte (ela relatou) estava num co
quetel e de repente se surpreendeu olhando para baixo, do terraço do
vigésimo primeiro andar, sem nenhuma ansiedade. O medo de alturas
estava completamente superado e assim continuou. Questionando-se, não
GROUPS
se chegou a nenhuma evidência que sugerisse que durante a dessensibi
lização tivesse havido instrução de cenas relativas à altura. Embora ha
ja diversas interpretações possíveis para este evento, uma interpretação
razoável é que, de algum modo, o medo de alturas era uma generaliza
ção do medo de um pai que a rejeitava. Quando o primeiro foi removido
(como o foi durante aquela sessão), o último também desapareceu.
CASO 5: A paciente era uma ex-aeromoça que tinha tomado hor
ror a voar. O tratamento foi uma dessensibilização direta para vôo e
desastres de avião. No fim do tratamento ela trouxe à tona o fato de
51

que seu medo de olhar para homens fortes na rua, um medo não dis
cutido previamente, tinha desaparecido completamente. Não foi detectada
nenhuma evidência de instrução de homens-fortes nas cenas de vôo.
A conexão entre o medo de alturas e o fato do pai rejeitá-la, ou
entre desastres de avião e o medo de homens-fortes, não é tão eviden
te como os casos de generalização direta. Essas generalizações indiretas
tornam-se importantes quando um medo como agorafobia é considerado.
Vários colegas e eu mesmo, baseados em experiência clínica, viemos a
considerar muitos casos de agorafobia como uma generalização indireta
do medo da perda de uma pessoa significativa por uma outra pessoa de
pendente. No caso de uma pessoa casada, mais freqüentemente, é o me
do de se perder o esposo. Com tais pessoas tendo a obter melhores
resultados não através de uma dessensibilização ao vivo, mas trabalhan
do na relação conjugal.
INDEX
4. Inibição Excessiva: Pessoas que carecem de comportamento as
sertivo ou excitatório (Salter, 1949) tendem a desenvolver muitos sinto
mas diferentes. Medos específicos ou fobias podem ser um desses con
juntos de sintomas. Minha própria experiência clínica sugere que a maio
ria dos medos hipocondríacos, assim como certos medos sexuais, se ori
ginam de um excesso de inibição. Os procedimentos de dessensibilização
não funcionam para medos deste tipo, e treinamento assertivo e excita-
tório é o tratamento de escolha.
BOOKS
Assim, eu diagnostico quatro tipos diferentes de fobias, cada um
requerendo um tratamento diferente. Entretanto, deve se notar que não
há método de diagnóstico presentemente disponível que irá predizer com
certeza qual abordagem de tratamento deverá ser usada. Tenho tenta
do sem sucesso tratar hipocondria com treinamento assertivo somente
para verificar que respondia a uma dessensibilização simples. Melhorei a
relação conjugal de uma mulher agorafóbica sem mudança no sintoma
principal e verifiquei que ela respondeu a uma dessensibilização ao vi
vo de sair à rua. Tentei sem sucesso tratar uma fobia de avião, tanto
GROUPS
como fobia direta como uma generalização indireta, somente para veri
ficar que desapareceu com o treinamento assertivo.
No presente, a menos que hajam fortes indicações do contrário,
sempre uso a abordagem terapêutica mais simples primeiro. Se diag
nostico uma condição fóbica, primeiramente trato-a como uma fobia di
reta ou como uma generalização direta. A não ser que surjam proble
mas técnicos, tais como dificuldade em relaxamento ou na visualização
de cenas, as mudanças deverão ser notadas bem rapidamente. Se as mu
danças no sintoma não ocorrem, então verifico as outras abordagens.
52

CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA
DE PROBLEMAS ASSERTIVOS
O funcionamento psicológico perturbado está habitualmente ligado
a relações interpessoais perturbadas. Essas relações interpessoais pertur
badas são freqüentemente devidas a problemas de asserção. Esses tipos
de perturbações psicológicas quase invariavelmente incluem uma baixa
auto-estima e um domínio inadequado de situações da vida, e freqüen
temente incluem depressão, cólera, apatia ou timidez. Visto que fobias,
desordens psicossomáticas e outros sintomas podem ser também incluí
dos, um diagnóstico diferencial deve decidir que aspectos da perturba
ção psicológica e do funcionamento interpessoal perturbado são priori
tários. Se o foco prioritário reside nas interações pessoa-a-pessoa, a área
de asserção deve ser cuidadosamente investigada.
Uma definição operacional de asserção é "uma expressão aberta a
direta, honesta, e apropriada do que uma pessoa sente e pensa”. Antes
INDEX
que um plano de tratamento possa ser preparado para remediar dis
funções nesta área, vários aspectos diferentes desses comportamentos de
vem ser formulados.
1. Area de envolvimento. A pessoa não-assertiva em todas as
áreas é facilmente identificada. Entretanto, na maioria dos casos a fal
ta de asserção raramente se generaliza para todas as áreas da vida. Um
homem pode ser assertivo no trabalho, em sua vida social, e com seus
filhos, e ainda ser não-assertivo em suas relações com sua esposa. Um
homem pode ser direto e aberto em seus sentimentos ternos, e não co
BOOKS
municativo nos seus sentimentos de raiva, e vice-versa. Sempre que o
problema apresentado é um problema de perturbação de humor, mes
mo que o paciente possa informar sobre um estilo de vida geralmente
assertivo, cuidado particular deveria ser prestado à procura de áreas sig
nificativas onde pode dominar o comportamento não - assertivo. Nestas
áreas onde dificuldades assertivas são encontradas, discussão e role-
playing geralmente trazem à tona mudanças notáveis e rápidas. Quanto
mais geral o déficit de asserção, mais complexo o tratamento freqüente
mente deve ser.
GROUPS
2. Tipo de dificuldade: Algumas pessoas não agem assertivamen
te porque nunca aprenderam a fazê-lo; outras sabem o que fazer mas
não o conseguem. Esses últimos são geralmente pacientes fóbicos. Eles
temem escrutínio, ou rejeição, ou agressão ou quaisquer das outras inú
meras conseqüências da asserção. Uma vez que os medos estejam iden
tificados e mitigados ou removidos, o comportamento assertivo geral
mente emerge bem espontaneamente. O primeiro tipo, pessoas que nun
ca aprenderam a ser assertivas, pode ser caracterizado pelo jovem adul
to que nunca namorou. Com essas pessoas educação, modelagem, e ex-
53

périências estruturadas (habitualmente precedidas de redução da tensão

como uma fobia direta) são geralmente o tratamento de escolha.
3. Tipo de Comportamento: Da forma como foi definida, a asser
ção apresenta três características comportamentais: (1) é aberta e di
reta, (2) é honesta, e (3) é apropriada. Pessoas com problemas de as
serção podem ser deficientes em qualquer dessas três áreas, ou em to
das elas. Entretanto, não é incomum encontrar algumas pessoas deficien
tes em apenas uma área. fi possível que uma pessoa pareça aberta e
direta e no entanto seja desonesta no que expressa. Ser inapropriada-
mente honesto, e assim criar uma distância entre si próprio e os ou
tros, não é uma técnica incomum usada por aqueles que temem intimi
dade.
3a. ABERTO E DIRETO. Pessoas cujos problemas assertivos são
limitados a esta área tendem a ser prolixas. Este problema é geralmen
te acompanhado de superficialidade de sentimentos, dificuldades em re
INDEX
lações íntimas e carência de desejos bem definidos. Sempre vi essas pes
soas envolvidas em dificuldades de trabalho, tais como escrever um re
latório. A prática e exercícios no uso do pronome “Eu” e de fazer afir
mações simples e diretas geralmente mudam este padrão completo. A
terapia de grupo pode ser particularmente útil porque outros membros
do grupo podem modelar os comportamentos desejados e prover feedback
imediato quando necessário.
3b. HONESTIDADE. Essas são as pessoas que parecem ser aber
BOOKS
tas e diretas, geralmente apropriadas, freqüentemente extrovertidas, mas
que são desonestas no que expressam. Parecem ser assertivas mas, devi
do à falta de honestidade, não o são tão genuinamente; daí o rótulo de
“pseudo-assertiva". Eles são os vendedores ou políticos bem sucedidos.
Muitos alcoólatras e toxicômanos cairiam nesta categoria. Aqueles que
não são alcoólatras ou toxicômanos geralmente vêm apresentando um pro
blema relativo à intimidade (“Não posso me decidir se quero me casar
com ela”), insatisfação na vida ("Nada me liga”), ou dificuldades no hu
mor. Eu tenho tido geralmente pouco sucesso no tratamento destas con
dições e portanto não devo fazer recomendações quanto ao tratamento.
GROUPS
3c. PROPRIEDADE. Esta é a mais rara das deficiências comporta
mentais específicas. Estas são pessoas que são geralmente abertas e ho
nestas no seu comportamento, mas, porque são freqüentemente inapro-
priadas na sua expressão, geralmente encontram diversas dificuldades
interpessoais. Tais pessoas são freqüentemente ingênuas e imaturas e es
tão sempre nos extremos de um continuum de exploração, sendo a ta-
mente exploradoras ou altamente exploradas. Tendem a ter mudanças
rápidas e bem grandes (mas não extremas) de humor. Elas não apren
deram as realidades das relações sociais dentro de nossa complexa sor
ciedade, nem aprenderam a expressão apropriada de sentimentos. Edu
54

cação e role-playing, particularmente num grupo, geralmente são

efetivos. Aqueles que não respondem às técnicas de role-playing podem
responder bem, quando dessensibilizados de um medo de intimidade, se
guido por algum treinamento de comportamento assertivo.
üm último cuidado deve ser apresentado quando se lida com pro
blemas de asserção. A subcultura do paciente é de grande importância
e o terapeuta deve ter um entendimento genuíno dos padrões sociais e
estilos de vida de dentro dessas subculturas antes de diagnosticar e pla
nejar o tratamento para uma dificuldade assertiva. O fato de que atmos
fera subcultural, ideologia, e valores tendem a selecionar e reforçar cer
tos padrões de comportamento social é bem conhecido e foi ilustrado
muitos anos atrás por Fensterheim e Birch (1950) em sua análise do com
portamento de Pessoas Desalojadas num campo da UNRRA após a Se
gunda Guerra Mundial. O grupo subcultural estabelece o tipo de padrão
social que uma pessoa pode encontrar, influencia o padrão de confronta
ção e sua relações com outras pessoas e, acima de tudo, define o que é
INDEX
considerado como sendo comportamento interpessoal apropriado. O pa
pel do combate físico em diferentes grupos sociais não é nada mais do
que um simples exemplo disto. O terapeuta deve levar tudo isto em conta
ao planejar seu tratamento para um problema assertivo.
O PACIENTE PROFUNDAMENTE PERTURBADO
BOOKS
A ênfase precedente centrou-se na habitual entrevista preliminar
quando o paciente chega com um problema, é feita uma primeira formu
lação da natureza deste, um plano provisório de tratamento pode ser
esboçado, e o paciente deixa o consultório com para-casa a fazer, (isto
ó, questionários, testes para serem completados ou tarefas para desem
penhar). Com a maioria dos pacientes tudo isto pode ser geralmente
conseguido numa sessão, embora, às vezes, duas ou três entrevistas pos
sam ser necessárias. As formulações são evidentemente sujeitas a modi
ficação à medida que mais dados relativos ao paciente são recolhidos.
GROUPS
Contudo, alguns pacientes vêm à entrevista inicial num estado de
perturbação profunda. Podem estar em pânico, ter uma depressão séria,
ser suicidas, ou sofrer de uma branda crise psicótica (os episódios psi
cóticos mais violentos não serão aqui discutidos). Sob estas condições
o objetivo da entrevista inicial deve mudar de uma formulação sistemá
tica do problema para um objetivo que possibilite um alívio ime
diato para o paciente.
A entrevista com pacientes seriamente perturbados começa com
uma discussão do sintoma, seu conteúdo e sua origem. Em algum pon
55

to, baseanclo-se no julgamento clínico do terapeuta, esta investigação é

abandonada e as energias são dirigidas para se trazer alívio imediato pa
ra o paciente.
Há uma série de métodos de redução de tensão existentes, dispo
nível para o terapeuta. Esses incluem segurança e apoio, fazer um con
tato humano com o paciente e, assim, quebrar o isolamento, ocasionan-
do catarse. Há também várias técnicas comportamentais que são úteis
para este íim:
1. Relaxamento. É geralmente usado quando a tensão e ansiedade
são gerais e quando uma reação secundária à tensão foi estabelecida.
Essas reações secundárias são freqüentemente medo de perda de con
trole, medo da própria ansiedade e sentimento dominador de abando
no face h ansiedade. Quase invariavelmente procedimentos de relaxa
mento trazem no mínimo uma redução leve e temporária do nível de
INDEX
tensão e isto eu levo o paciente a ver. Noto que nós reduzimos a ansie
dade a mais ou menos 12 ou 20 ou 30%, conforme o caso. Geralmente
o nível de ansiedade fixa-se no seu nível anterior e é necessário que o
terapeuta reflita sobre isto também, lembrando que quanto mais o pa
ciente pratique os exercícios de relaxamento, maior será a duração dos
períodos em que o nível de ansiedade estará reduzido. Algumas vezes
os exercícios de relaxamento reduzem o nível de tensão consideravel
mente e o paciente deixa o consultório sentindo-se muito melhor. Ou
tras vezes o paciente deixa o consultório tão tenso quando ao chegar,
BOOKS
mas sabendo que não está completamente perdido no que diz respeito
ao seu distúrbio. Todas as vezes eu gravo os exercícios de relaxamento
e o paciente deixa o consultório com a gravação e com a tarefa de para-
casa de usar a gravação de relaxamento pelo menos uma vez ao dia.
Isto provê tanto estrutura quanto apoio para o paciente, assim como re
dução da ansiedade potencial nos próprios exercícios.
Alguns pacientes são muito agitados para fazer exercícios de re
laxamento extensivos ou mesmo versões reduzidas destes, Também po
de ser necessário fazer alguma redução na tensão. Uso um exercício
GROUPS
de relaxamento muito breve com estes pacientes. Enquanto eles falam
posso ver a tensão se acumular. Em algum ponto faço com que eles
parem e digo-lhes para respirarem profundamente, segurar a respira
ção, soltá-la lentamente, imaginar a palavra ou a imagem “calma” e re
laxar seus músculos. Este exeraício inteiro leva mais ou menos dez
segundos. Geralmente resulta numa redução muito passageira e leve, ain
da que definitivamente notável, da tensão. Após fazer isto várias vezes,
o paciente geralmente constata o fato de que há um modo simples de
controlar a tensão e pode mesmo começar a fazê-lo, Este pode ser um
procedimento extremamente favorável,
2. Dessensibilização Não-Sistemática (DXS). Este método não foi
56

publicado, embora eu o tenha relatado num encontro do NEW YORK

CHAPTER OF THE ASSOCIATION FOR ADVANCEMENT OF BEHAVIOR
THERAPY (Associação para o Progresso da Terapia Comportamental de
Nova Iorque). Basicamente, este método se enquadra dentro de um para
digma de contracondicionamento onde os aspectos de anti-ansiedade são
uma orientação de exercícios e as tentativas de relaxamento, mais do que
o próprio relaxamento. O paciente é instruído para pensar ou imagi
nar o que o está perturbando, os aspectos piores do que o está pertur
bando. Ele deve assinalar ao primeiro sinal de tensão. Ao assinalar, o
paciente recebe instruções e ajuda na imaginação de uma cena agra
dável e nas tentativas de relaxamento. É um trabalho duro para o pa
ciente, maçante para o terapeuta (a cena perturbadora deverá ser re
petida de quinze a vinte e cinco vezes) mas razoavelmente bem sucedido
nos casos de extrema ansiedade ou depressão em bem mais do que 50%
das vezes.
Este método ó indicado durante uma entrevista inicial quando o
INDEX
distúrbio está razoavelmente extremo e centra-se em tomo de uma área
de conteúdo relativamente específica. Ê contra-indicado em condições
psicóticas onde, no máximo, é geralmente inefetivo e onde pode, de fato.
aumentar a perturbação. Uma decisão quanto ao uso deste método du
rante lima entrevista inicial deve ser feita no princípio da sessão, pois
mais ou menos meia hora da sessão deve ser dedicada ao método. Quan
do ele funciona, o alívio maior geralmente vem após várias horas de
pois da sessão ou mesmo durante o próximo dia.
Outros métodos coraportamentais podem também ser usados para
BOOKS
trazer alivio ao paciente profundamente perturbado durante a própria
primeira entrevista. “Pare de pensar" (em outras ocasiões até mesmo
sensibilização coberta) pode ser usada para interromper estes e outros
pensamentos obsessivos e o dispositivo gerador de choques pode ser da
do ao paciente para levar para casa. Qualquer outra técnica compor
tamental, quando usada com um sólido julgamento clínico, combinado
com um bom entendimento da base da própria técnica, pode ser usada
para melhorar a perturbação profunda durante a primeira entrevista.
GROUPS
QUESTÕES GERAIS
No final da entrevista inicial, três questões importantes devem ser
respondidas. Infelizmente, a literatura profissional provê poucas instru
ções que serão de ajuda e o terapeuta deve confiar em seu próprio jul
gamento clínico.
1. A terapia comportamental é o tratamento recomendável? Tal
vez alguma outra forma de tratamento seja melhor para o paciente. O

que uso como orientação é: se posso formular um programa terapêuti

co preciso, com o qual abordar os problemas principais vale a pena ten
tar uma abordagem comportamental.
Entretanto, há pacientes que tornam óbvio que a principal inves
tida terapêutica deve ser não-comportamental. Tal tipo de paciente é
aquele que requer medicação bem supervisionada como o centro de tra
tamento. Um outro tipo de paciente é aquele que está tão isolado, com
tanta necessidade de “trabalhar" em algum tipo de relacionamento com
um outro ser humano, que o alívio habitual de sintomas e modificação
de comportamento, embora necessários, não são suficientes. Finalmente,
há aquela pessoa que está tão imersa no modo psicanalítico de pensar,
que não pode realmente entender a perspectiva comportamental, não a
deseja realmente e não poderia tolerá-la por mais que algumas poucas
sessões.
2. Posso trabalhar com este paciente? Todos os terapeutas en
INDEX
contram certos problemas ou certas pessoas difíceis de tratar. Já obser
vei neste trabalho que consigo resultados deficientes com o paciente
pseudo-assertivo. Há outros pacientes com os quais tenho dificuldades.
A identificação de tais pacientes é tão importante na terapia comporta
mental como o é em quem outra forma de psicoterapia. É importan
te tanto para o paciente quanto para o terapeuta que este julgamento
seja feito durante a entrevista inicial de modo que possa ser cuidado
samente explicado ao paciente, e que ele possa ser recomendado a um
colega para tratamento.
BOOKS
3. Quão rápido deve se proceder o tratamento? Não há estudos
sobre desistências de terapia comportamental. Recentemente pesquisei
meus próprios pacientes que tinham desistido no princípio do tratamen
to. O maior grupo destes pacientes parecia ter desistido porque eu an
dava muito depressa no tratamento. Estas são pessoas às quais expli
quei o plano de tratamento, mas que não o aceitaram verdadeiramente.
São pessoas que tinham necessidade do sentimento de serem compreen
didas, ou de serem capazes de confiar no terapeuta e em seu julgamen
to antes que técnicas comportamentais específicas pudessem ser usadas.
GROUPS
Com tais pacientes é necessário despender várias sessões estabe
lecendo “rapport” e um relacionamento afetivo como um contexto para
o tratamento. Üm grupo menor de pacientes pareciam ter desistido por
causa de suas expectativas mágicas; quando os pacientes não estavam
“curados" em duas ou três sessões, ficavam com raiva ou ofendidos e
abandonavam o tratamento. Tentar trabalhar muito depressa reforça
essas expectativas mágicas. A parte inicial do tratamento deveria mo
derar as exigências irreais do paciente e ajudá-lo a chegar a uma ex
pectativa mais realista. Novamente, um contexto apropriado para trata
mento deve ser estabelecido.
58

sum Ario
O terapeuta comportamental deve ser primariamente um clínico. A
aplicação de um programa efetivo de terapia comportamental ex.ge uma
relação significativa entre diagnóstico e tratamento. Portanto, a entre-
vista inicial se reveste de um significado especial. Durante esta entre
vista o terapeuta deve levar em consideração certos aspectos do diag
nóstico formal, fazer uma formulação comportamental e confrontar di
versos julgamentos éticos e clínicos, todos eles influenciando diretamen
te na determinação do curso mais produtivo de tratamento. A ém disso,
devido ao fato de dispor de técnicas comportamentais à sua disposição,
deve tentar trazer alívio ao paciente antes mesmo de fazer estas formu
lações básicas.
REFERÊNCIAS
INDEX
»j AMERON, E., A theory of diagnosis. In H. Horrh e J. Zubin (Eds.),
Current problems in psychiatric diagnosis. Nova lorque: Grune &
Stratton, 1953.
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the usefulness of studing fears of snakes. Journal of Abnormal
Psychology, 1969, 74, 413-414.
BOOKS
FENSTHERHEIM, H. & BIRCH, H. G., A case study of group ideology
and individual adjustment, Journal of Abnormal and Social Psy-
choloy, 1950, 45, 710-720.
NORMAN, W. C., FENSTERHEIM, H ., SCHRENZEL, S., Systematic
approach to brief terapy for patients from a low socioeconomic
community, Community Menial Health Journal, 1967, 3, 349-354.
SALTER, A., Conditioned reflex therapy, Nova lorque: Creative Age, 1949.
GROUPS
WITKIN, H. A., et al., Per onality through perception, Nova lorque:
John Harper & Brothers, 1954.
WITKIN, H. A., et a\, Psychological differentiation, Nova lorque: John
Wiley & Sons, 1962.

INDEX
BOOKS
GROUPS

UM MODELO PARA A TERAPIA

INDEX COMPORTAMENTAL
John N. Marquis, Ph. D.
Quando estudava no colégio tinha um amigo com quem gostava mui

to de conversar, desde que ele vivia nas bibliotecas lendo coisas estra
nhas e maravilhosas sobre filosofia e psicologia. Falava de coisas mui
BOOKS
to profundas e bastante diferentes daquelas discutidas num colégio de
uma pequena cidade do centro-oeste naquela época. Suas idéias eram
quase que categoricamente relegadas do currículo do colégio. Sentia-me
fascinado pela multiplicidade de idéias que ele expressava e perguntei
onde poderia ler algo para começar a entender de psicologia. Sua su
gestão foi Principies of Psychology de William James (1890), Behaviorism
de Watson (1924) e General Introduction to Psychoanalysis de Freud (1917).
Durante o ano seguinte, ainda calouro na universidade, estava fa
zendo muitos cursos, para conseguir dar conta de todas as minhas ta
GROUPS
refas da faculdade, mas ainda assim arranjei tempo para seguir o con
selho de meu amigo. Quando voltei das férias de Natal, mal podia con
ter meu entusiasmo sobre o novo mundo que havia descoberto e disse
para ele que havia decidido seguir carreira em psicologia. Sua resposta
se constituiu numa meta para mim: “ótimo. Quem sabe você conse
gue tirar a psicologia da idade das bruxas”.
Os três livros que ele me indicou até hoje ainda me parecem mui
to bem escolhidos. A perspectiva de ver os três gigantes da psicologia
ilustrando, em primeiro lugar, a sofisticada psicologia acadêmica lutan-
61
P
do para se livrar da filosofia, uma posição muito bem representada por

William James; em segundo lugar, o vigor e rigor do ceticismo de Wat-
son e sua ênfase numa abordagem científica objetiva; e em terceiro lu
gar, a abordagem subjetiva e individualista de Freud com sua determi
nação de buscar a conformação de hipóteses intuitivas, me facultaram
encarar sob perspectiva os trabalhos dos homens que seguiram estes.
Particularmente suas críticas mútuas eram instrutivas. James era um
pouco místico para meu gosto, mas me fascinava sua posição que con
sistia em especificar as coisas concretamente a fim de os hábitos serem
modificados. As hipóteses de Freud não eram testáveis nem testadas, e
a quase total rejeição de Watson da mente me parecia muito restritiva
e austera. A acusação de Watson de que a retórica de James faria um
ganô botar ovos de ouro me deixou com a permanente suspeita de que
qualquer análise muito certinha era arbitrária, especialmente se formar um
acróstico ou tiver três pontos básicos. Todas as abordagens tinham um
grande apelo mas me deixavam incomodado.
INDEX
Na década de 40 participei de um seminário conduzido por Arthur
Broadbeck na Universidade de Illinois, onde pretendia-se tornar as
hipóteses psicanalíticas empiricamente testáveis. Por volta de 1955
me sentia muito behaviarista e vinha tentando fazer com que os
membros de grupos de terapia falassem, dando-lhes bombons M&M. [Isto
é naturalmente “furado"; os alcoólatras consideraram o procedimento co
mo brincadeira de crianças e acabou que os membros foram reforçados
negativamente por falar e ganhar fcomtons (veja-se Buehler, Pat-
BOOKS
terson e Fumiss 1966) ]. Apesar disso estava impressionado com as
precoces e isoladas manifestações da terapia comportamental. Este mo
vimento, e agora vejo claramente, foi desencadeado pelo trabalho de Dol-
lard e Miller (1950) que traduzia a psicanáise numa linguagem da teo
ria da aprendizagem. (Veja-se Marquis, 1970).
Assim estes paradoxos persistiram durante todo o meu curso de
graduação até um certo dia na primavera de 1960, quando estava termi
nando meu doutoramento, e Joseph Wolpe fez uma palestra na Univer
sidade de Michigan. Fiquei mais intrigado do que nunca por aquilo que
GROUPS
ele disse, e passei toda a noite ansiosamente perguntando-lhe coisas
soüre sua nova psicoterapia. Me intrigava ainda a possibilidade de se
usar de métodos comportamentais e ao mesmo tempo enxergar o ser
humaio como capaz de imaginar, e de^ta maneira £e propciar os estí
mulos para o descondicionamento. Além do mais gostei muito da idéia
de se usar cs condi ionamentos complexos do passado de uma pessoa
para representar comportamento, com o objetivo de aprendizagem de
novas formais de agir, em lugar de procurar conseguir “insight" de com
plexos reprimidos.
Li tudo que me veio às mãos sobre terapia comportamental, e quan
62

do me transferi para Pa1o Alto. Comecei a tentar aplicar aquilo que ha
via aprendido. Por algum tempo fiquei dando instruções para os
pacientes, combinando um ponto de vista comportamental da vida com al
gumas técnicas psicanaliticas e de confrontação que, explicava, iriam
extinguir os padrões mal-adaptativos de comportamento pela retirada de
seu reforçamento “enganoso”. Intelectualmente sentia que um modelo
amp’o de aprendizagem era suficientemente complexo para abrigar todo
o comportamento humano, desde que se levassem certas características
fisiológicas e estruturais em consideração. Entretanto sentia dificulda
de em traduzir os velhos conceitos diagnósticos para uma linguagem
comportamental. Como explicar os sentimentos de inferioridade e in
competência, depressão, autismo, características esquizóides e comporta
mentos manlpulativos? Ninguém parecia ter as fobias específicas para
as quais a indicação era a dessensibilização. A severidade deste proble
ma é ilustrada pela minha longa procura por um paciente com quem
pudesse começar e que fosse indicado para um tratamento comporta
INDEX
mental, e pela grande quantidade de pessoas que quase cumpriam os
requisitos de minha teoria recém-descoberta. Nesta ocasião descobri que
este era o problema mais sério daqueles que estudavam as técnicas de
terapia comportamental. Um grande passo para frente foi dado quando
Amold A. Lazarus veio para Stanford por um ano e, mais tarde, quan
do voltou para o Instituto de Terapia Comportamental em Sausalito por
mais de um ano, dando a muitos de nós que viviam na Baía de São
Francisco a chance de colocar a terapia comportamental dentro de uma
perspectiva mais ampla teórica e praticamente. Com alguma, experiên
BOOKS
cia os métodos comportamentais acabavam produzindo melhora nos pa
cientes e outros métodos eram descartados por não a reforçarem. Ao
mesmo tempo, cada vez mais problemas eram facilmente explicados se
gundo termos comportamentais.
Os métodos tradicionais de psicoterapia não apenas são ineficien
tes como hostis. Um psicanalista clássico pode levar seis meses sem
fazer absolutamente nada, a não ser instruir o analisando nas técnicas
de associação livre e interpretação das resistências. Quase tudo que q
paciente diz é considerado errado. Na melhor das hipóteses pode re
GROUPS
presentar alguma forma de derivado para seus não-mencionáveis im
pulsos filtrados através dos mecanismos do ego, cuja função primária
é enganar o paciente e as outras pessoas sobre ele próprio, Na pior das
hipóteses é uma deliberada tentativa de impedir e subverter os esfor
ços de ajuda. O analista é "expert” em tudo, até mesmo no que o pa
ciente sente. A terapia não-diretiva é provavelmente mais respeitosa e
certamente há muito para ser aprendido com Cari Rogers (1951) com
relação a respeitar o ser humano, independente de quã,o perturbado ele
esteja, Além de tudo é um ato extremamente hostil recusar a respon
der direta e razoavelmente uma questão posta pelo paciente ou impedir
o acesso pelo paciente à informação, em lugar de prover os dados de
63

que necessita sob a forma de ajuda profissional para resolver seus pro
blemas vitais.
Talvez a abordagem mais benigna dos terapeutas comportamentala
fique mais clara no livro Redproclty vs. Goercion de Patterson e Reid
(1967). A essência de sua posição consiste em dizer que as pessoas po
dem controlar o comportamento umas das outras por exigências coer
civas ou ameaças, ou através de refOrçamento positivo recíproco. Sem
dúvida que uma melhor compreensão destes princípios contribuiria bas
tante para a paz e amor mundial.
Wesley G. Morgan, da Universidade de Tennessee, é quem mere
ce o reconhecimento pela criação de um modelo útil na explicação de
todas as formas de mudança de comportamento, mas o autor assume to
tal responsabilidade na discussão dele na sua forma atual. Na minha
opinião, quando o modificador de comportamentos se aproxima deste
INDEX
modelo, seus métodos se tornam mais efetivos e são vistos como mais
benignos. Na medida em que a abordagem se afasta deste modelo pas
sa a ser mais íneíetiva, passível de julgamentos e hostil. Na realidade
o modelo é bastante simples e nada tem de novo. Divide as transações
terapêuticas em três partes. Èm primeiro lugar o cliente e o modifica
dor de comportamentos devem chegar a um acordo sobre o que deverá
ser feito. A mudança de comportamento deverá ter um começo e um
fim, e é importante, no início, que fique claro de que isto será possí
vel. Um diagnóstico cuidadoso dos problemas atuais do paciente em
BOOKS
relação ao comportamento que deseja mudar será conduzido. Em segui
da faz-se uma minuciosa análise do comportamento terminal desejado.
Isto pode significar o paciente fazer algo de que no passado não tinha
condições. Pode-se envolver em aprender como fazer algo, que vinha
fazendo com sofrimento, confortavelmente. Pode ainda necessitar apren
der a estar bem, sem fazer alguma coisa que vinha fazendo* apesar de
não querer fazê-lo.
Após uma análise e diagnóstico cuidadosos da presente condição
do cliente e o comportamento terminal haver sido determinado, o pas-
GROUPS
Bo seguinte é analisar as etapas que poderão ser cumpridas uma após a
outra. Geralmente muitas alternativas para a ação podem ser tomadas
para produzir os resultados desejados. Além disso, freqüentemente vá
rias alternativas para ação podem conduzir o cliente de seu estado atual
até ao comportamento terminal. A terceira parte consiste em construir
um programa que geralmente é constituído de pequenos passos sucessi
vos que levam do ponto inicial até ao objetivo.
O quadro 1 dá um exemplo de como o modelo pode ser ap’.icado
num caso hipotético. O plano de tratamento incluiria também a devi
da orquestração dos vários programas no devido tempo. David Pischer
(Comunicação Pessoal) relata seus resultados no tratamento de um ho
61

mossexual onde estava fazendo um programa in vivo antes de fazer uma

dessensibilização frente a mulheres; isto resultou no seguinte telefone
ma durante a madrugada: Cliente: “Alô doutor, acabei de beijá-la! Dr.
Fischer: “Jóia, Charlie, muito 'bom!”. Cliente: “Depois fui pra fora e me
masturbei”.
Apesar de as dificuldades de mudança de comportamento resulta
rem de informação imprecisa da parte do cliente, um problema fre
qüente é uma análise deficiente do terapeuta, ou até mesmo uma errô
nea programação dos passos, quando um deles pode estar muito grande.
Se dispomos de cem mil dólares para desenvolver um texto programado
de matemática, podemos fazer um bom trabalho evitando muitos pro
blemas. Quando se trabalha com clientes em terapia individual sobre
problemas pessoais, uma programação exata é quase impossível. De qual
quer forma, o mais importante é ser paciente, construtivo, e não per
der de vista os objetivos quando surgem as dificuldades.
INDEX
Nestas ocasiões é fácil ficar frustrado e culpar o cliente por não
estar conseguindo cumprir a tarefa que lhe foi preparada. Provavelmen
te todos nós temos este tipo de comportamento modelado em nós des
de a infância, e duvido que exista um ser humano tão santo que não
se sinta às vezes com raiva quando suas tentativas de influenciar o
comportamento de outra pessoa não andam segundo aquilo que plane
jou. Entretanto não devemos nos esquecer de que todas as vezes que
culpamos alguém por aAgo que fez ou exigimos que ele tivesse feito
outra coisa que não a que fez, estamos de‘xando de lado a realidade do
BOOKS
determinismo psicológico. De maneira realista todos sabemos, como já
foi dito por Andrew Salter (1949), que as pessoas não fazem o que de
viam fazer mas sim aquilo que aprenderam a fazer. Não podem fazer
outra coisa. Quando o clientte não conssgue fazer algo que achamos que
tinha condições de fazer, fizemos uma predição errada. Temos de con
cordar com George Kelly (1955) que diz que a hostilidade que surge nu
ma pessoa quando esta faz uma predição errada sobre o comportamen
to de outra, leva-a, geralmente, a coagi-la a agir de forma a validar a
teoria em lugar de aceitar evidência do comportamento da outra pessoa.
GROUPS
Não quero com isto dizer que todas as tentativas de mudança de
comportamento precisam ser feitas em passos muito pequenos ou que
a pressão social não é efetiva. Mowrer (1950) discute o problema da re
conciliação entre o determinismo e a responsabilidade de forma muito
convincente. Quando uma pessoa é punida por ser irresponsável, isto
não quer dizer que ela seja, de um ponto de vista lógico, obrigada a
ser responsável num sentido moral. Em lugar disto, tendo agido irres
ponsavelmente, se deveria ser responsável, agirá no futuro mais res
ponsavelmente. Assim a questão se torna numa questão empírica, se a
punição é ou não efetiva na mudança de comportamento.
05

— QUADRO N • 1 —
Diagnóstico Problema Tratamento Fases Comportamento Terminal
Homossexua Medo de críticas Dessensibiliza* Aumento na intensidade Tranqüilidade frente às

lismo de mulheres Ção í1) do estímulo sem criticas das mulheres
INDEX
ansiedade
Medo de ser contro Pslcodrama (2) Aumento na assertlvidade Condições de relaciona
lado por mulheres assertivldade s/ ansiedade mento com mulheres do
minadoras
N5o atraç&o por mu Recondíclona- Presenciar mulheres se . Atração por mulheres
lheres mento orgásmi- masturbando
co (3)
Ignorância de como Instrução Aumento na informação Confiança em ser "bom
dar prazer às mu sobre a resposta sexual da de cama”
BOOKS
lheres mulher e eliciação de
feedback útil
Medo de “mulheres Implosão (4) Diminuição de ansiedade Capaz de se relacionar
boaztnhas” pareci visualizando sexo prati c/ “mulheres boazinhas”
das com a mãe cado com a mãe
Atração por homens Sensibilização Aumentar ansiedade fren .. Relacionamento
Não atração por homens
heteros
encoberta (5) te os homens c/ objetos sexual bom
sexuais
Incapacidade de re Programa ao Aumentar intimidade com
lacionamento íntimo
com mulheres GROUPS
vivo
(1) Marquls, Morgan e Plaget

mulheres com pouca an
siedade
(1971] (3) Marqula [1970]
(2] Lazarus (1966) (4) Stampfl e Levls (1967)
(5) Anant (1969)

Uma das coisas naturalmente boas do modelo comportamental é

que as hipóteses usadas como base para o tratamento são testadas em
todos os casos. Não apenas ficamos conscientes de onde erramos na
programação da microestrutura, como também obtemos um feedback
que possibilita ver áreas de ansiedade que foram negligenciadas, ou hi
póteses falsas que tenham sido usadas no planejamento do tratamento.
No tanto que métodos comportamentais são efetivos na eliminação de
ansiedade, poderemos saber o que deve ficar ou o que deve ser elimina
do. Na medida em que o cliente se torna mais relaxado e menos coi
sas o incomodam, 03 bloqueios remanescentes são dramaticamente ali
viados devido ao background do relaxamento e desinibição.
Este processo de se utilizar o feedback para corrigir o progra
ma de tratamento e para eliminar as áreas de problemas que perduram,
se reveste de particular importância na ajuda ao cliente no sentido de
funcionar no mais alto nível. A maioria dos clínicos, contrastando com
o experimentador acadêmico, está ansiosa para descobrir uma maneira
INDEX
de eliminar todas as respostas inadaptativas. Os psicólogos experimen
tais geralmente estão interessados na demonstração de que um dado re
sultado é conseqüência de um tal método de tratamento. A busca de
uma diferença estatisticamente significativa em uma variável produz re
sultados bastante diferentes daqueles obtidos quando se busca um óti
mo nível de funcionamento para o ser humano, que neste caso acon
tece ser o cliente.
Muitas vezes já me ocorreu enviar pacientes para colegas que eu
sabia serem treinados em métodos comportamentais, quando posterior
BOOKS
mente seriam tratados por métodos menos efetivos baseados em teorias
menos parcimoniosas, especialmente aquelas abordagens terapêuticas ao
redor da terapia comportamental, tais como Gestalt-terapia ou outras abor
dagens existenciais, técnicas Neo-Reichianas ou terapia familiar basea
da na teoria da comunicação. Apesar de às vezes estas terapias serem
úteis, os pacientes geralmente aprendem a tomar consciência de seus
sentimentos e a comunicar mais claramente em menos tempo quando
suas ansiedades básicas e déficits comportamentais são removidos. Trei
namento em relaxamento, construção de hierarquia, dessensibilização e
GROUPS
particularmente terapia por choque aversivo e condicionamento de alí
vio de ansiedade, podem ser procedimentos meticulosos e exatos, mas
podem se tom ar chatos e aborrecidos. Apesar disso tudo, acho que a
responsabilidade do terapeuta é usar as técnicas mais efetivas com os
pacientes e não as mais agradáveis. Quando nos vemos frente a conse
qüências imediatas não-reíorçadoras é natural caminhar no sentido de
abandonar a hierarquia para a próxima resposta maiâ evidente; entre
tanto acho que devemos evitar esta prática quando não for do inte
resse do cliente. Quando comecei a praticar terapia comportamental, cos
tumava me voltar para uma abordagem analítica do problema e procu
67

rar alguma chave secreta para seu problema de comportamento. Estas

tentativas quase universalmente conduziam ao fracasso.
Isto mostra um fenômeno interessante em direção ao conservado
rismo. Alguns clientes estão ansiosos, e em condições de melhorarem.
Outros têm dificuldades que estão rigidamente internalizadas e são al
tamente resistentes à mudança, Os terapeutas tentam em primeiro lu
gar as suas técnicas preferidas e reservam as inovações para aqueles
clientes onde as técnicas favoritas falharam. Estas pessoas costumam
ser aquelas que tendem a não responder bem a nenhuma técnica. Assim,
as técnicas mais comuns são testadas em condições mais favoráveis.
Que tipo de relacionamento se desenvolve à luz de um modelo de
comportamento humano baseado na aprendizagem? Se, na realidade, o
comportamento do cliente é resultante de suas experiências, é irracio
nal culpá-lo por ser aquilo que é. Se o terapeuta teve as mesmas expe
riências que o cliente, e vice-versa, cada um estaria sentado numa extre
INDEX
midade da escrivaninha. Assim, não há nenhuma justificativa para o
terapeuta torcer o nariz para o cliente. O relacionamento é direto e
franco, como seria o do terapeuta consultando seu advogado sobre uma
questão legal ou seu contador sobre o imposto de renda. O "expert” de
tém os dados e é solicitado para ajudar num problema específico, ainda
que tenha eventualmente de formular o problema mais precisamente.
Um exemplo melhor poderia ser o das relações pessoais e complexas
de um arquiteto, usando suas habilidades técnicas para projetar e cons
truir para um cliente uma casa que se ajuste às suas necessidades e
BOOKS
estilo de vida.
De posse de meios efetivos para promover a autoconfiança e indepen
dência no cliente, o terapeuta não precisa se preocupar sobre a possi
bilidade de o cliente se tornar dependente de suas respostas ou até mes
mo de sua simpatia. O tipo de relacionamento resultante coloca-me na
confortável posição de ter bons amigos como clientes e bons clientes
como amigos. Se o terapeuta consegue sueesuo em ensinar para o clien
te a explicar o seu mundo e o de outras pessoas em termos de apren
GROUPS
dizagem e determinismo psicológico, um grande número de benefícios
podem ser esperados. A maioria de nossos clientes — quem sabe inclu
sive nós próprios — fomos criados dentro de padrões moralistas cristãos e
judaicos. Mesmo aqueles cujos pais não foram muito moralistas e pre
conceituosos cresceram numa sociedade onde as instituições marcham
segundo uma cadência moralista. Até muito recentemente os professores
distribuíam recompensas e punições segundo a culpa ou virtude da crian
ça, em lugar de procurar aumentar ou diminuir as freqüências de cer
tos comportamentos. A maioria ainda faz a mesma coisa até hoje. Cri
me e punição, inocência e imperativos de autoridade ainda estão arrai
gados e entremeados em todos os meios de comunicação. Até mesmo o
68

ritual básico da instituição do divórvio é um processo de contendas onde

uma das partes infelizes deve ser culpada, execrada e tratada punitiva-
mente com respeito ao acordo sobre os problemas práticos envolvidos na
dissolução do casamento.
Muitos pacientes sentem um grande alivio em obsessivamente jul
gar cada ação sua ou dos outros em termos de culpa ou inocência.
Para muitos deles é uma descoberta chegar à conclusão de que não é
necessário sempre ter alguém para condenar e culpar quando as coisas
andam mal.
Os terapeutas de outras escolas freqüentemente encaram a terapia
comportamental como uma forma útil de tratar sintomas muito espe
cíficos, mas têm dificuldade de compreender como ela poderia ser usa
da para tratar problemas existenciais, alienação, sentimentos de infe
rioridade e incompetência, etc. Sinto que estes problemas altamente ge
neralizados são geralmente resultantes de um diagnóstico inadequado de
INDEX
áreas específicas de ansiedade ou déficit comportamental. Às vezes alguns
minutos de cuidadosa investigação da vida da pessoa que alega não ter
nenhuma área específica de ansiedade, mas sim uma depressão gene
ralizada e angústia filosófica, sexá suficiente para revelar alguns proble
mas discretos e específicos de considerável gravidade. Certamente uma
análise cuidadosa de um Inventário Global de Medos responderá satisfa
toriamente as razões dos sentimentos de desesperança e incompetência.
Uma análise minuciosa geralmente revela dúzias de medos subjetivos
específicos. Esta pessoa pode até mesmo apresentar uma área em seu
BOOKS
corpo que esteja em estado crônico de tensão a ponto de sentir uma
intensa dor. Igualmente, quando as pessoas que estão buscando solu
ções filosóficas para dificuldades, que explicam em termos supergene-
ralizados, encontram soluções básicas para seus problemas específicos,
como medo de críticas, rejeição, reprovação; medo de ser o centro das
atenções; inabilidade para reforçar os outros ou aceitar o afeto e deli
cadeza sem ansiedade; e quando se relaxam e tratam com as pessoas
de forma efetiva distribuindo melhor os ônus da ansiedade e adquirin
do as habilidades interpessoais necessárias, então, poderão olhar de for
ma mais tranqüila para os problemas existenciais que os trouxeram para
o consultório. GROUPS
Não pretendo com isto negar a realidade dos problemas existenciais.
Todos nós vivemos num mundo onde existe muita injustiça e onde pes
soas inocentes sofrem, passam fome e morrem. Na realidade, se você
acredita no determinismo, somente pessoas inocentes podem sofrer.
Todos vamos envelhecer e morrer um dia. Nós somos a única espécie da
terra, produtos do macaco, que sabe disto. E cada um de nós dentro de
sua maneira peõsoal precisa conviver com estes fatos desagradáveis. Já
é uma grande carga para aquelas pessoas relativamente livres de ansíeda-
69

des mórbidas e que têm as habilidades necessárias para enfrentar os

problemas diários com relativa facilidade. Pode ser de considerável aju
da encarar o mundo de forma tão realista quanto possível, a fim de
evitar a confrontação com atitudes falsas ou dados discrepantes que
afligem suas vidas quando vêem o mundo cheio de decepções e romantis
mo. Ajuda também trabalhar na solução de problemas do mundo e au
mentar o prazer da vida. Não estou de maneira nenhuma querendo di
zer que, movido por um esnobismo científico, evitodiscutir os proble
mas de meus clientes um nivel filosófico.
Existem algumas situações onde o modelo de avanço progressivo
que foi descrito não funciona muito tem . Um exemplo destas situações
é aquela na qual o cliente ou clientes chegam a um acordo com o tera
peuta e se comprometera a fazer certas coisas, ou deixar de fazer outras,
geralmente até a próxima sessão. Assim os pais podem concordar entre
si e com o terapeuta por ignorar alguns comportamentos nocivos de uma
INDEX
criança. Em outras situações é negociado um contrato no qual a mulher
e o marido agirão de uma certa maneira ou em que não farão algo, tendo
em troca concessões recíprocas da parte de cada um. Um cliente pode
decidir e se comprometer a não engajar num comportamento que seja
muito gratlficante para ele. Assim um travesti pode prometer não ves
tir roupas do sexo oposto ou um alcoólatra resolver não beber durante
uma semana. Tais acordos são algumas vezes efetivos para uma mudan
ça provisória ou até mesmo duradoura e dá a impressão de uma mudan
ça descontinua que não envolve passos graduais.
BOOKS
Nestes casos pode ser tirada alguma vantagem do fato de que
muitos clientes ficam muito ansiosos pela possibilidade de violar uma
promessa por causa de sua história passada. Vinculando a promessa a
comportamentos específicos, podemos mudar as conseqüências reforça-
doras de comportamentos alternativos. Estes acordos somente funcio
nam quando o cliente tem mais ansiedade de quebrar a promessa do que
se comprometeu não fazer. Entretanto duas forças operam na direção
de uma mudança permanente nos hábitos do cliente. A primeira delas
ó a de que o curso da ação é realista, os reôrçadores n atu ra l do am
GROUPS
biente assumirão e sustentarão o novo comportamento. (Os pais são re
forçados pela diminuição na freqüência dos choros da criança; o alcoó
latra é reforçado por não ter ressaca quando não bebe. A assertividade
que o cliente demonstra fazendo aqui'o que prometeu geralmente au
menta sua assertividade). O aumento na força da nova resposta é desta
maneira gradual, se não for programada pelo terapeuta. O outro pro
cesso pode ser explicado em termos de extinção ou implosão. Inicial
mente, seguindo o padrão de comportamento combinado, a ansiedade do
cliente pode aumentar de nível mas, na medida em que as conseqüên
cias temidas não ocorrem — e mais uma vez se o terapeuta foi realista ao
panejar a tarefa —, a resposta de ansiedade diminui gradualmente e
70

uma outra resposta mais persistente e uma mudança mais estável são
conseguidas.
Uma outra situação assume uma metaposição com relação a qual-
queT modelo terapêutico. É difícil ajudar alguém que não esteja sendo
honesto com o terapeuta. Os exemplos mais comuns incluem o cliente
estar motivado mais pelo desejo de uma hora agradável de conversação
e compreensão. Um terapeuta está interessado numa mudança mais du
radoura. O cliente pode estar interessado em vender uma boa imagem
para o terapeuta, e desta forma simular uma melhora em vez de real
mente procurar uma melhora real. Este risco pode ser diminuído quan
do o terapeuta convence o cliente de que ali ele não está sendo ju’.gado
nem condenado. A probabilidade de ocorrências deste tipo é ainda dimi
nuída se o terapeuta possui informações independentes do comportamen
to do cliente inter-sessões, como é o caso de um hospital, ou quando um
dos cônjuges participa das sessões de terapia.
INDEX ESTUDOS DE CASOS

Os dois primeiros casos que se seguem foram escolhidos para ilus
trar a estratégia e táticas da terapia comportamental de amplo-espectro
(Lazarus, 1966A) usando o modelo acima proposto. Geralmente são re
latados aqueles casos dramáticos e excepcionais. Em vez de selecionar
casos incomuns, preferi escolher dois que representam os problemas
mais comuns encontrados por um terapeuta na sua prática. Em seguida
BOOKS
mais dois casos serão descritos amplamente e um aspecto será discutido
em detalhes. Alguns dados identificadores foram mudados a fim de pro
teger os clientes.
CASO N<? 1 — Jane era uma atraente jovem de 22 anos de idade,
estudante de pds-graduação, cuja principal queixa era dor de cabeça
muito freqüente e uma violenta dor no pescoço causada por tensão mus
cular. Tinha sido tratada anteriormente com tranqüilizantes e fisiotera
pia, com pequeno alivio. Seu pai era um sargento aposentado da Força
GROUPS
Aérea e ela havia vivido em muitos lugares nos Estados Unidos e Euro
pa, tendo crescido nas bases aéreas. Tinha dificuldade em ser asser
tiva e de expressar sentimentos positivos ou de desagrado. Isto provo
cava uma série de dificuldades.
Recentemente havia se reconciliado com seus pais, apds um afas
tamento de quase dois anos de duração devido ao fato de ter falado
com a mãe sobre um “caso” que tivera. Sua mãe se preocupou muito e
Jane também se tomou tão perturbada que acabou trancando sua ma
trícula por um semestre. Nesta época, suas dores de cabeça tiveram iní
cio. Discordava de seus pais numa série de pontos e não conseguia en
71

trar num acordo com eles.

Sentia-se bem com seu companheiro, que era um dos seis rapa
zes com quem havia saído desde então. Nos anos que antecederam seu
tratamento tinha vivido com um rapaz. Um amigo dele mudou-se para
a casa deles durante o verão para que pudessem dividir o aluguel. Ela
foi para a cama com o colega (e dizia que não sabia por quê) e seu
companheiro ficou furioso com ela. Devido à insistência do companheiro
ela terminou com o colega e não se sentiu com raiva do companheiro
por isto. Depois disto, ela e seu amigo saíram para uma viagem de mo
chila, que foi um desastre para ela por causa do frio e da poeira. Dis
cutiram e ele terminou com ela, apesar de continuarem juntos por mais
um mês, até que o aluguel do apartamento vencesse. Chorava a maior
parte do tempo.
Uma investigação cuidadosa revelou que Jane era extremamente
INDEX
submissa, apesar de ser capaz de argumentar duramente fazendo auto-
recriminações. Tinha uma grande dificuldade para dizer não, fosse às
propostas sexuais do seu amigo ou frente à insistência da mãe pedindo
informações. Era muito sensível a crítica e rejeição, ansiosa quando era
o centro das atenções, e preocupada com relação às suas tarefas da uni
versidade e exames.
Devido ao fato de Jane ser brilhante e motivada, apresentar con
siderável sofisticação e habilidades sociais, de sua ansiedade ser mo
derada e sua situação financeira precária, ficou decidido que ser5a utiliza
BOOKS
do relaxamento in vivo e psicodrama como os principais recursos tera
pêuticos, em lugar de dessensibilização, O plano de tratamento está es
quematizado no quadro 2.
Após a segunda sessão ela recebeu uma fita gravada contendo ins
truções para relaxamento. O procedimento era uma adaptação daquele
usado por Wolpe e Lazarus (1966, pp. 177-180), mas dando ênfase es
pecial no relaxamento dos músculos dos olhos e aparelho vocal. Na ter
ceira sessão disse que tinha ouvido a fita duas vezes. Não tinha conse
guido muito na primeira vez, mas no final, na segunda tentativa, disse
GROUPS
que estava se sentindo completamente relaxada. Ela estava fazendo psico
drama em grupo na escola. Um dos membros do grupo era um rapaz
que tinha contado ao grupo algumas de suas façanhas sexuais. Ela
teve medo de sair com ele e ser seduzida quando não estivesse querendo.
Ele convidou-a e ela sentiu-se muito orgulhosa de recusá-lo. Ao mesmo
tempo vinha saindo com um outro rapaz, um ano mais novo do que ela,
e que nunca tinha tido nenhuma experiência sexual. Gostava muito dele
e pretendia manter relacionamento sexual com ele, mas ele dizia não
acreditar em sexo antes do casamento.
Foi dito para ela que ambas as situações acima foram uma oportu-
72

QUADRO N.° 2 — JANE
Reação Tensão (dores de . Relaxamento Relaxamento profundo. Relaxada na maioria

Psicofisio- cabeça e tensão no — Relaxamento sob vá das vezes — Ausência de
lógica trapézio) rias condições do am dores de cabeça ou ten
INDEX
biente são nos ombros.
Pouco assertiva Psicodrama Ser assertiva em várias Evitar ser dominada.
Dificuldade p/ falar seguido de situações; sentir-se bem Falar em grupos Expres
em sala. Dificulda exercício p/ casa ssndo assertiva; capaci sar sentimentos positi
de p/ expressar sen dade p/ expressar sen vos (2)
timentos. Sensibi timentos
lidade a críticas e
ao ser centro de
atenção.
qüentes
BOOKS
Orgasmos infre-
Preocupação
Instrução;
exercícios
P/ casa
Relaxamento
do aparelho
vocal
Discussão
Maior conhecimento da
resposta sexual feminina.
Reforçamento p/ utiliza
ção do conhecimento
Orgasmos mais freqüen
tes U)
Maior condição de con- . Preocupação infreqüente.

trole. Encarar a preocupa- Planejamento construti-
ção como desnecessária vo (2)
GROUPS
fl) Aparentemente curada.
CO (2) Multo melhor.

nidade para aprender a deixar de ser vítima passiva das circunstâncias.

Seu exercício terapêutico para casa consistiu em telefonar para o rapaz
de seu grupo, sair com ele e não se permitir ser seduzida. Representa
mos várias maneiras de dizer não e foi enfatizado que o rapaz não de
via se sentir insultado por sua recusa. No segundo caso ela deveria pro
curar verificar as ansiedades que seu namorado tinha com relação a se
xo, e que ela poderia dessensibilizá lo mantendo um relacionamento se
xual, onde ele se sentisse bem, por longo espaço de tempo, e avançando
gradualmente em direção à relação propriamente dita. Previa-se que
após a relação suas racionalizações desapareceriam e se sentiria orgulho
so de ter feito o que fez.
Na quarta sessão Jane estava feliz e agitada. Tinha telefonado
para o rapaz do grupo, saído com ele, não tinha havido nenhum proble
ma com a sedução e tinha decidido que não estava interessada nele.
Ele telefonou para ela várias vezes apesar de sua recusa em sair com ele
INDEX
novamente. Seu namorado foi seduzido facilmente. Acabou dizendo para
ela que tinha pensado muito durante as duas últimas semanas e havia
chegado à conclusão de que suas idéias sobre sexo eram errôneas. O fa
to levou a uma grande melhora em seu relacionamento e agora ela se
sentia muito bem estando “gamada” com ele.
Tinha ouvido a fita por duas vezes e chegou à conclusão de que
não estava conseguindo relaxar os músculos dos olhos. Suas dores de
cabeça persistiam. Foi pedida uma lista de suas várias atividades diá
BOOKS
rias de rotina, agrupadas numa ordem hierárquica de acordo com a ten
são que elas lhe provocavam. Além disso, disse-lhe que faria uma re
dução nos honorários se fizesse pelo menos meia hora de relaxamento
durante os próximos seis ou sete dias antes da sessão seguinte.
Na próxima consulta ela relatou que havia se relaxado seis vezes
conforme ao combinado e também durante um concerto no sábado à
noite. As coisas andavam bem com seu namorado e ela havia terminado
um relacionamento mais antigo com um rapaz com quem vinha saindo
GROUPS
uma vez por semana. Representamos algumas falas em sala de aula so
bre hábitos de vestir e direitos femininos.
Foi estabelecido um programa de relaxamento in vivo que consis
tiu de três partes. Minhas anotações não dão os detalhes da primeira
parte, mas os procedimentos gerais foram os seguintes. A primeira ha
bilidade a ser conseguida no programa foi ser ela capaz de se relaxar
completamente com a ajuda de instruções por parte do terapeuta, pes
soalmente ou através de fita gravada. A profundidade do relaxamento é
avaliada pela cuidadosa observação do cliente e tocando suas extremida
74

des. í1) Os braços são checados, colocando-se a mão em volta do pulso

e segurando o cotovelo com a outra mão. Em seguida balança-se o bra
ço, girando-o. Se os músculos do braço e ombros estiverem completa
mente relaxados se moverão sem nenhuma resistência. Igualmente a per
na é sustentada com uma mão segurando os joelhos e a outra o calca
nhar. E, se a perna ficar solta, os joelhos dobrarem facilmente e gira
rem livremente, sabemos que os músculos da cintura pélvica estão com
pletamente relaxados. A cabeça é girada para determinar se os múscu
los do pescoço estão relaxados.
Neste procedimento é aconselhável introduzir mudanças rápidas e
inesperadas na direção do movimento, a fim de se assegurar que o clien
te não está movendo os membros em resposta à pressão, fato que ge
ralmente se aprende com o dentista ou barbeiro.
O relaxamento deve ser inicialmente praticado em condições onde
a estimulação seja reduzida, numa cadeira ou cama confortável, local si
INDEX
lencioso e com pouca chance de interrupção. Estas condições são man
tidas constantes, enquanto o cliente primeiramente pratica relaxamento
sem instruções verbais, geralmente antes de dormir. Esta prática é ini
ciada somente depois de várias tentativas -bem sucedidas de relaxamen
to profundo com instruções e deve continuar por uma semana antes de
avançar no programa; atletas e dançarinos podem andar mais rapida
mente devido a sua familiaridade com o controle muscular.
O cliente é constantemente encorajado a programar seu relaxa
mento pelas pistas cinestésicas em lugar de usar um programa visuai
BOOKS
ou verbal. Isto possibilita um relaxamento profundo dos olhos e apa
relho vocal, além de tornar viável a utilização destas estruturas para um
outro tipo de atividade enquanto está relaxando. As pistas cinestésicas
permitem ainda um aumento na eficiência da velocidade de obtenção
do relaxamento e facilita o desenvolvimento de uma habilidade motora
automática e inconsciente. IS o caso do dançarino que sempre esteve
preso ao programa verbal aprendido nas aulas de dança e que não con
segue se entender com seu parceiro porque sua cabeça está repleta de
*um-dois-três*.
GROUPS
Quando o cliente está conseguindo se relaxar sem instruções ver
bais com alguma eficiência, deve-se perguntar a ele quanto tempo, em
média, demora para caminhar de um nível de tensão médio para um
estado de relaxamento moderadamente profundo. Este tempo é gravado
e, em seguida, ele deve desenvolver qualquer atividade durante alguns
minutos durante o dia e depois se relaxar novamente. Mais uma vez o
(t) Psicólogos e assistentes sociais geralmente relutam tocar os clientes, mas até mesmo aque
les que têm fobia por contato físico aceitam o procedimento facilmente.
75

tempo é anotado e o processo perdura até que possa se relaxar em al

guns segundos.
O restante desta fase consiste em progredir das condições de bai
xa estimulação para aquelas situações mais usuais. Inicialmente a ta
refa é permanecer relaxado durante a situação nova, geralmente no con
sultório, e é dado exercício para casa para que se relaxe. Se surgirem
dificuldades o processo é dividido em passos menores.
Depois que o cliente estiver profundamente relaxado, pede-se a ele
para abrir os olhos enquanto tenta permanecer relaxado. Se for encon
trada alguma dificuldade, pode ser necessário começar por abrir os olhos
alguns segundos e gradualmente aumentar este tempo. Outras pessoas
não conseguem permanecer relaxadas com os olhos fechados e neste ca
so o processo é invertido. O cliente deve se sentar e continuar relaxado.
Nesta altura é introduzido o relaxamento diferencial, desde que é ne
cessária alguma tensão para que alguém possa se manter ereto. Assim
INDEX
se levanta, com a cabeça inclinada e braços pendidos, e gradualmente
assume a posição ereta usando o mínimo de tensão necessária para man
ter esta postura. Depois anda pelo consultório imitando um bêbado e
logo em seguida aumenta sua tensão para poder andar sem cambalear,
mas sem tensões desnecessárias.
Aqui, pode praticar alguma tarefa simples, como passar um lápis de
uma mão para outra. A maioria das pessoas tem dificuldade em perma
necer relaxada e trabalhar mais rapidamente, e então o próximo passo
consiste em começar com alguma tarefa simples, tal como esfregar ou
BOOKS
Jazer exercícios escritos.
Tudo isto é feito muito lentamente no início e a rapidez é gra
dualmente aumentada até que o movimento esteja em sua maior velo
cidade. A maioria de meus clientes termina com o automóvel brilhando.
Neste ponto os componentes básicos da maioria das atividades já
foram praticados durante o estado de relaxamento. A segunda parte do
programa consiste em trabalhar enquanto em estado de relaxamento em
atividades cada vez mais difíceis e evidentemente naturais. O procedi
GROUPS
mento seguido é o desenvolvido por Haugen, Dixon e Dickel <1958). Ba
sicamente consiste em colocar toda a vida da pessoa numa hierarquia de
ansiedade e dessènsibilizar esta hierarquia permanecendo relaxado du
rante aquelas atividades mais simples, e aos poucos incluir as mais difí
ceis.
A terceira fase consiste em procurar estímulos que perturbem o
cliente, para que o relaxamento possa ser testado. Este controle é parti
cularmente efetivo se o estímulo é apresentado quando o cliente come
ça a ficar tenso. A lista é enorme, mas algumas coisas que considero
úteis são pedir um cigarro, olhar o relógio de outra pessoa, identificar
76

um pensamento perturbador, roer as unhas ou qualquer hábito ansioso,

a campainha do telefone, latido de cachorro e propaganda de rádio ou
televisão. Geralmente entrego para o cliente um medidor de estaciona
mento ajustado para tocar a cada quinze minutos. Quando começar a
se surpreender relaxado quando o alarme toca, deve aumentar o tempo.
Voltemos às sessões com Jane. Discutimos sua hierarquia de ati
vidades e decidimos que deveria tentar permanecer relaxada durante o
banho, lendo ou ouvindo rádio. Fizemos ainda representação de uma si
tuação onde ela devolvia um prato que havia psdido num restaurante.
Na próxima entrevista Jane relatou que estava relaxando muito
melhor e demonstrou-o no consultório relaxando-se em trinta segundos.
Seu namorado tinha contestado suas idéias sobre “A Mística Feminina” e
ela concordou facilmente. Havia feito progresso e se interrompia quando
começava a se preocupar, e controlava o relaxamento dos músculos do
aparelho vocal. Representamos duas cenas da lista previamente apre
INDEX
sentada. Como exercício para casa deveria fazer duas perguntas que
gostaria de fazer em sala de aula enquanto se observava no espelho pa
ra acabar com seu sorriso de fachada que surgia sempre que estava
fazendo algo consciente de si própria. Foi informada sobre a fis:ologia
da resposta, concordou em dizer para seu namorado exatamente aquilo
que achava mais excitante e persistir nas carícias até o ponto mais alto
da fase "plateau” (Masters e Johnson, 1966) a fim de assegurar a resposta
orgásmica. Permanecer relaxada durante as refeições foi mais uma das
atividades acrescentadas à lista.
BOOKS
Na nona sessão ela relatou que não vinha se relaxando como devia
e suas dores de cabeça ainda não tinham melhorado. Vinha fazendo ca
retas no espelho, e finalmente tinha conseguido relaxar os músculos da
boca e sentir-se bem enquanto falava em voz alta. Tinha sentido al
guma preocupação sobre qual o tipo de emprego deveria procurar e hou
ve uma discussão a esse respeito. Estava também muito preocupada com
o fato de conhecer a mãe de seu namorado, desde que ela pertencia a
a um “status” social mais elevado que aquele de seus pais. Foi encontrada a
pensar em seus "status" futuro como portadora de curso de pós-gradua
GROUPS
ção e uma pessoa atraente e desinibida. Foram incluídas na lista as si
tuações de falar com outras pessoas e andar, quando deveria permane
cer relaxada, e mais uma vez lhe foi dito que receberia um incentivo
se ficasse relaxada pelo menos meia hora por dia e fizesse uma pergun
ta em sala de aula. Deveria manter um diário de suas atividades e re
gistrar quão relaxada havia estado. Relatou ter dificuldade para con
centrar-se em seus estudos e então lhe foi dado um programa descrito
por Ljndberg Fox (1966). Deveria dividir seu trabalho em pequenos pas
sos que demorariam aproximadamente cinco minutos para serem cum
pridos. Deveria estudar até que começasse a ficar impaciente, quando
77

então passaria para o próximo passo. Os n-1 passos deveriam ser feitos
rápida e facilmente, desde que estavam dentro dos seus limites de con
centração, e após o último passo faria algo agradável para ela. Foi ins
truída a começar a estudar pondo-re sob controle de estímulos adequa
dos; imediatamente após entrar no apartamento ou colocar os pratoa
sujos na pia deveria começar a estudar a fim de evitar procrastinação.
Na décima e última entrevista disse que a técnica de estudo estava
funcionando, e já conseguida estudar efetivamente durante trinta mi
nutos com cinco minutos de intervalo. O controle dos estímulos para
o início do estudo estava indo bem. Vinha lembrando de se relaxar e
melhor e mais freqüentemente. Suas dores de cabeça estavam um pou
co melhores e ela vinha conseguindo relaxar os músculos do pescoço.
Estava se sentindo bem, na presença da mãe de seu namorado. Durante
a relação sexual os orgasmos eram freqüentes e às vezes múltiplos. Fa
la tranqüilamente quando em sala de aula.
INDEX
Neste ponto decidiu-se interrompe1, a terapia, a despeito da con
tinuação de suas dores de cabeça, e ficou combinado que Jane me en
viaria um relatório indicando quanto tempo se mantinha relaxada du
rante as próximas oito semanas. Relatou um sucesso crescente, e no
final deste tempo tinha dor de cabeça apenas raramente ou quando es
quecia de se relaxar. Estava de férias da escola e trabalhava como re
cepcionista, onde lhe era solicitado considerável contato social. Um ano
mais tarde me enviou um cheque para pagamento de seu tratamento.
Disse que continuava a melhorar e que o rapaz que ela tinha seduzido
BOOKS
estava pagando todas as suas contas como presente de casamento.
Um dia após redigir este caso e um ano e meio após o término
do tratamento recebi uma carta de Jane. Durante os ú timos meses vi
nha se tornando muito tensa e suas dores de cabeça vinham aumentan
do de freqüência novamente. Assim me pedia a indicação de um tera
peuta comportamento próximo de sua casa. O)
CASO N.° 2 — Bob, um motorista de caminhão, de 32 anos de idade,
desempregado, foi visto durante trinta horas ao longo de um período
GROUPS
de dois anos. Tinha oito filhos que variavam de quatro a dezessete anos,
mas tinha feito uma vasectomia quatro anos antes de começar o tra
tamento . Era uma pessoa atarracada e calorosa, direta e confiante nas
suas interações sociais. Há três anos atrás estava muito bem estabele
cido, possuía uma taverna e dois caminhc es numa cidade ao norte da
Califórnia. As tentações de um dono de bar foram muito grandes e aca
(1] Nota do editor: Na minha experiência as recaídas desta espécie respondem multo favoravel
mente a uma segunda terapia. Durante a 'terapia reforço* fatores nSo Identificados ató aquele
ponto e responsáveis pelo comportamento inadequado emergem e possibilitam um tratamerrte
direto.
78

bou caindo num padrão de beber muito, jogar e "pegar” mulheres. Ven
deu seu bar e caminhões e foi para uma cidade ao sul da costa de São
Francisco, onde arranjou um emprego como motorista de caminhão de
longo percurso.
Relacionava suas ansiedades à. morte de seu pai aos vinte e nove
anos devido a uma oclusão coronária. Nesta época Bob, que estava com
sete anos, teve muito medo de morrer. Quando estava com nove anos
num piquenique brincando com as outras crianças, sentiu algo na
cabeça: Ouviu um ruído no pescoço e pensou que ele tivesse se quebra
do e que ia morrer. Sentiu grande pânico e foi levado ao médico, que
lhe deu certeza de que havâ sofrido apenas uma distensão. Desde esta
época tinha medo de morrer e via as crises de ansiedade como uma
ameaça iminente da morte. Tinha um certo medo de ter uma crise em
circunstâncias onde não houvesse socorro, mas a ansiedade vinha sendo
infreqüente até mais ou menos um ano antes do tratamento, quando
INDEX
estava subindo uma colina com seu semi-trailer e lhe passou pela ca
beça que poderia ter um ataque e morrer antes de conseguir cuidados
médicos. Fez mais uma viagem no seu caminhão num estado constante
de severa ansiedade.
Voltou para casa, gastou o restante de suas economias e se entre
gou à assistência social. Fazia algumas viagens curtas com sua mulher,
uma enfermeira prática, mas estava com uma séria agorafobia e claus
trofobia. Apenas porque tinha muita fé no psiquiatra que o indicou pa
ra mim é que conseguiu viajar cinqüenta milhas pelas montanhas para
BOOKS
me procurar. Constantemente estava preocupado em como conseguir o
médico mais próximo ou sobre um possível defeito em seu carro. Tinha
medo de qualquer esforço físico que aumentasse sua respiração, que pas
sava a encarar como um sinal de ataque cardíaco. Receava que as pes
soas soubessem sobre sua neurose mas, por outro lado, se apresentava
como um pessoa confiante, socialmente falando. Suas ansiedades eram
geralmente maiores enquanto estava sob a expectativa do que poderia
ocorrer do que vivia a realidade. Se apenas um de seus carros esti
vesse em condições de andar (gostava de poder sempre contar com dois
GROUPS
ou três) trocaria uma vela de cada vez. Entretanto, às vezes trocava um
pneu numa auto-estrada com uma ansiedade menor do que sentiria se apenas
pensasse nesta possibilidade. Geralmente temia sua viagem para vir con
sultar-me logo no início do tratamento, mas quando estava na estrada sen
tia pouca ansiedade.
No final da primeira entrevista foi-lhe dada uma pequena expli
cação sobre a natureza da terapia comportamental e foi encorajado a
pensar em seus problemas como tendo solução dentro de um período
razoável de tempo. Na segunda entrevista Bob relatou que tinha se sen
tido excitado frente à perspectiva de resolver seus problemas e se sen-
70

tlu bera, não somente durante a viagem de volta para casa, como duran
te toda a semana. Um plano provisório de tratamento foi ajustado e In
cluía a maioria das características do plano final descrito no quadro 3.
Teve início o treino em relaxamento e as ansiedades com relação à mor
te foram exploradas, tendo-se em vista a construção de hierarquias. 12
interessante notar que Bob não tinha medo de acidentes ou ferimentos.
Sentia-se afetado por médicos, hospitais, enterros, doenças, sirenes, obi
tuários e pressão alta.
Devido ao período de férias, mau tempo, ansiedade às vezes mui
to grande para viajar e problemas de vários tipos com as oito crianças,
as primeiras treze sessões foram realizadas ao longo de um período de
seis meses. Bob aprendeu a se relaxar bem e começou a usar o rela
xamento erraticamente in vivo. Foram construídas hierarquias sobre suas
duas maiores áreas de ansiedade e teve início a dessensibilização. Quan
do possível Bob deveria, após a dessensibilização de um item e antes
INDEX
da próxima sessão, enfrentar a situação in vivo. Agiu desta maneira a
metade do tempo. Na sexta sessão disse que pela primeira vez em cin
co anos estava comendo com a família, para sua satisfação. Relaxava-
se toda noite e estava dormindo melhor. Por volta da oitava sessão,
sentiu-se em condições de retirar três velas de uma vez de seu carro
e levar ura filho para o hospital, sem ansiedade.
Uma ocasião Bob estava preocupado com a possibilidade de sua
mãe ser morta enquanto estava voltando para Oregon após uma visita.
MostreL-lhe como estimar a probabilidade desta ocorrência grosseiramen
BOOKS
te. Supusemos uma de um acidente fatal dirigindo um carro em mil
anos, uma chance em três de ser sua mãe que seria morta, uma chan
ce em 365 de que este acidente ocorreria num determinado dia do ano.
1.000 x 365 x 3 significa a possibilidade de 1 em mais de 1.000.000. Sen
tiu-se em condições de avaliar as probabilidades dos eventos temidos mais
precisamente e considerou isto confortante.
Depois de um mês de intervalo, entre a oitava e nona sessões, Bob
relatou que não tinha ido em nenhum lugar, mas que estava fazendo
os exercícios de relaxamento muito bem em casa. Tinha presenciado
GROUPS
uma ressaca e foi até ao local junto com as outras pessoas curiosas. Ti
nha ido, dirigindo o carro de um amigo, até a uma cidade vizinha, o
que se constituía numa façanha, desde que eõta era uma situação que
não podia controlar. Na décima sessão entreguei-lhe um aparelho de
choque de bolso com instruções para se dar choques sempre que co
meçasse a ficar obsessivo com a possibilidade de se perder. A correla
ção entre fumar, obesidade e falta de exercício físico, com problemas
cardíacos, foi discutida e Bob concordou em começar uma dieta que bai
xou seu peso de 107 quilos para 90.
Na semana seguinte relatou que houve necessidade de usar o apa-
80

relho de choque apenas duas vezes, mas que o considerou agradável. A partir
de então, manteve as pilhas novas e conservou-o em seu porta-luvas,
apesar de nunca usá-lo. Esqueceu-se dele quando viajou com um ami
go para uma cidade vizinha, mas se consolou com o pensamento de que
poderia fingir estar ouvindo uma voz de mulher no carro do amigo,
entrar debaixo do carro, checar ostensivamente as velas e se dar cho
que com os fios. Nesta sessão (de número 11) a hierarquia sobre a mor
te estava terminada e ele imaginou andar 500 metros distante de seu
carro em direção à praia (item 5.5 na hierarquia sobre Perda da Mobi
lidade, um item paramétrico, Marquis, Morgan e Piaget, 1971).
Na décima segunda sessão Bob relatou que o pneu de seu carro
havia furado três vezes e tinha ocorrido escapamento de gasolina, e que
apesar de ter sentido considerável ansiedade (acima de 60 suds) (1) não
entrou em pânico. Estava se sentindo melhor quando dirigia carros de
outras pessoas e ia até uma distância de sessenta quilômetros. Nesta
INDEX
altura teve início um programa de relaxamento in vivo indo além das
exigências de relaxamento numa cama ou numa cadeira confortável. Fo-
ram-lhe dadas instruções para relaxar com os olhos abertos, para se
relaxar durante o banho de chuveiro e para ir até à praia.
Na décima-terceira sessão relatou que estava andando um quar-
teirão e meio longe de seu carro e se sentia bem, quando num trânsito
congestionado. Disse ainda que as coisas não estavam indo bem, sexual
mente, e concordou que sua mulher viesse fazer uma sessão conjunta
na próxima vez para discutir este problema.
BOOKS
Infelizmente não foi possível esta medida porque logo após a dé-
cima-teroeira secsão Bob escorregou no seu alpendre e caiu contra uma
janela, cortando seu braço profundamente. Permaneceu calmo durante
a cirurgia de emergência, mas entrou em pânico enquanto esperava no
hospital. Pediu que sua mulher lhe trouxesse as roupas e algum di
nheiro e estacionasse seu carro perto de sua janela no quarto onde pu
desse vê lo; pediu ainda as chaves. Somente assim conseguiu se rela
xar durante as três semanas que esteve internado.
GROUPS
PERDA DE MOBILIDADE
01. Você e sua mulher ganharam uma viagem para o Taiti e você está
no convés olhando a costa desaparecer.
02 Você está na metade do caminho para El Capitan.
S U D S são as iniciais da expressão: Subjective Unit of Disturbance. (N.T.)
81

— QUADRO N:
Agorafobia Medo de ficar Dessensibili Aumento gradual da dis S ir capaz de viajar tran
sem possibi zação ao vivo tância de casa ou do car qüilamente ou consertar
lidade de au ro c/ pouca ou nenhuma seu carro sem ansieda
INDEX
xílio ansiedade de W)
Medo da mor Dessensibili Aumento gradual na in Ser capaz de tolerar os

te (respiração zação tensidade do estímulo sem estímulo 3 relacionados em
curta, médi Treinamento ansiedade 1 sem ansiedade (D
cos, hospitais, em hiperven- Chegar à conclusão de Ser capaz de se surpre
enterros, do tilação que a tonteira não sig ender hiperventilando.
enças, sirenes nifica morte próxima; Impedir a ansiedade re
e obituários) condições de controlá-la. generativa
BOOKS
. Ansiedade
Geral
. Relaxamen
to ao vivo
. Parar de fu
mar
. Exercícios
físicos
. Redução de
peso
Picar relaxado em situa
ções difíceis
. Diminuição de ansieda
de sem fumar
Aumentar a habilidade p/
tolerar exercícios físicos
pesados
Redução gradual de peso
Permanecer relaxado £
maior parte do tempo (2)
Parar de fumar
percepção de que houve
diminuição da probabili
dade de problemas car
díacos d)
Emagrecer e manter-se
magro
GROUPS
Relacionamen . Dessensibili Aumento gradual da ex Orgasmo da mulher, es

to medíocre c/ zação ao vivo citação sexual da mulher perança do cliente, me
a mulher, mu das ansieda sem ansiedade. Aumento lhor relacionamento, au
lher não orgás- des sexuais gradual da consciência mento no tempo da eja
mica, o cliente da mulher. das necessidades da mu culação d)
procurando ou Facilitação lher, maior liberdade de
INDEX
tras mulheres. da comunica comunicação. Aumento
Ejacu ação ção pelo mé no tempo de ejaculação.
precoce todo de Se-
mans í3>
Medo de ter
BOOKS
uma crise de
ansiedade
Condiciona
mento de alí
vio de ansie
dade w
Aparelho de
choque de
bolso
Aumento do alívio da an . Ser capaz de reduzir a an
siedade condicionado à
palavra "calma”
bre a possibilidade de
uma crise
siedade dizendo-se “cal
ma”
Menor obsessividade so . Menor preocupação (2)
GROUPS ti) Aparentemente curado

Í2) Muito melhor
(3) Sem ans, 1960
(4) Wolpe e Lazarus, 1966

03. Num vôo para o H aâi o piloto diz: “Senhoras e Senhores, atingi
mos neste momento o ponto de não-retomo”.
3.5 Aterrisando no aeroporto de Honolulu.
04. Está embarcando em Salinas de um trem sem paradas para Lo*
Angeles.
05. Está num ônibus subindo o Elevado 1 em San Francisco.
5.5 Andando devagar, distanciando-se do carro 1,5 quilômetro.
06. Dirigindo um Porsdhe cruzando a “Bay Bridge”.
07. Tomando um ônibus de sua casa para a praia.
08. Indo para a praia e sentindo gradualmente o congestionamento do
trânsito.
09. Dirigindo para o centro da cidade com Bill para um cafezinho.
10. Dirigindo de sua cidade até aqui.
11. Você está no carro, pronto para ir para uma loja e o carro "não
pega".
12. Sua mulher leva o carro para a loja.
INDEX
13. Você descobre um pneu furado no seu carro numa auto-estrada.
Troca-o.
14. Você está colocando uma vela nova.
Cena agradável: Relaxado num bote numa lagoa.
MEDO DA MORTE
BOOKS
01. Você está com sete anos de idade e olhando seu pai morto no caixão
02. Você está com nove anos de idade, num piquenique e bate a ca
beça . Seu pescoço faz um ruído e você sente uma espécie de dis
tensão, e se pergunta se o pescoço teria quebrado.
2.5 O médico diz que sua pressão sangüínea está perigosamente alta
e que você precisa perder peso.
03. Você está num funeral da família de Bill: A) Pensando como teriam
sido eles mortos e B) Olhando para dentro do caixão.
04. Você visita sua mulher em Star Lodge e ela diz “espere um minu
to, esta mulher acabou de morrer e tenho de esperar a polícia
chegar”. GROUPS
05. Você está dirigindo pela rua e ocorre um acidente. Uma mulher que
brou os braços, uma fratura dupla; você enfaixa seu braço.
06. O médico diz que sua mulher está com a garganta inflamada e tem
febre de 39°.
07. Você está bebendo uma cerveja com Stan e ele está lhe contando
como embalsamam um cadáver.
08. Você está num hospital visitando alguém com a perna quebrada e
vê um homem pálido, com tubos pelo nariz e braço, soros, etc.
09. Você ouve pelo rádio que Lloyd Gandy foi assassinado.
84

10. O médico dizendo: “Bill, trata-se de um pequeno câncer de pele.

Vou enviá-lo para um dermatologista — não há nenhum problema
em 99 por cento das vezes".
11. Você está em casa lendo revistas quando uma sirene toca lá fora.
12. Você lê na seção de mortes do jornal que Bill Finley, da Loja Finley,
morreu aos 45 anos de um aparente ataque cardíaco.
13. Você lê no jornal que “Grandma Moses" morreu aos 102 anos.
Uma semana depois de ter tido alta do hospital Bob relatou que
tinha se afastado cento e vinte metros de seu carro, deixado-o numa ofi
cina, sentiu pânico por um momento e em seguida se relaxou. Por outro
lado estava perto da normalidade e muito mais relaxado quando na
cidade. Sua mulher se juntou a nós e esquematizei um programa sexual
que consistiu em fazer somente aquilo que ela podia fazer confortavel
mente, conduzindo-o em cada etapa. As carícias preliminares deveriam
continuar até que ela se sentisse na iminência de ter o orgasmo e a
partir daí deveria começar a relação sexual.
INDEX
Na semana seguinte relataram que mantiveram relação sexual por
três vezes quando ela obteve orgasmos prolongados. Bob disse que se
relaxava melhor no carro e tiníha aumentado sua mobilidade. Foi sub
metido a vinte e cinco treinos de condicionamento de alívio de ansieda
de (Wolpe e Lazarus, 1966) e depois de estar profundamente relaxado era
instruído a dizer a palavra-chave “calma" cada vez que expirasse por
dez minutos, uma técnica a que Gordon Paul dá bastante valor.
BOOKS
Na sessão seguinte (décima oitava) Bob disse estar se sentindo
muito bem. A palavra “calma” vinha funcionando bem, ele tinha escapa
do da falência e começava um negócio com automóveis. Na décima no
na sessão fizemos um programa de exercício que ele seguiu por algum
tempo e depois abandonou, mas seu trabalho exigia uma quantidade con
siderável de exercício físico, o que o m antinha em boas condições. Rea-
presentamos o item 5.5 sobre a perda de mobilidade, mas a hterar
quia não foi completada. Na última vez que ouvi Bob, ele ainda não
conseguia se afastar um quilômetro de seu carro. Na décima sexta ses
são as coisas ainda andavam lentamente.
GROUPS
Bob não apareceu por dois meses. Nesta época já tínhamos ter
minando a hierarquia de perda da mobilidade e tinha imaginado uma
viagem para Oregon onde uma ü a de Bob estava morrendo de câncer.
Na semana seguinte, na véspera de sua viagem para Oregon, ele voltou
ao consultório e sua tia havia morrido. Estava ansioso e sua mulher
eu lhe demos apoio e discutimos formas de controlar sua ansiedade.
Na sessão seguinte (vigésima quarta) discutimos a sua viagem para
o Oregon. Tinha estado assustado quando viajou — um pouco abalado,
85

tenso e preocupado — mas se relaxou na medida em que a viagem trans

corria e não sentiu pânico nem uma vez. Procurava saber se existia mé
dico em cada cidade onde passava, para se sentir mais seguro. Trocou
de pneus três vezes com uma ansiedade mínima. No enterro estava triste
mas não ansioso. Tomou apenas uma cerveja durante a viagem e se
divertiu em dirigir e com a paisagem. Conseguia se afastar até seis
quarteirões de seu carro com pequeno desconforto.
Na vigésima nona sessão Bob relatou que tinha se sentido com
muito bom humor. "Nada me incomoda”. Sua mulher entrou e ambos
disseram que seu problema sexual tinha voltado. Uma investigação mais
cuidadosa revelou que ele tinha ejaculação precoce. Foram instruídos
segundo o método de Semans (ver Masters e Johnson 1970, apesar de
nesta época o livro ainda não ter sido publicado). Além disso foram
instruídos e acariciarem-se as costas mutuamente. Ele deveria reforçá-la
por qualquer expressão de suas sensações corporais a fim de facilitar
INDEX
o feedbatík. Deveria ainda se concentrar em suas sensações quando co
meçasse a pensar em qualquer coisa inadequada. Se se masturbassem
deveriam se imaginar mantendo relação sexual um com o outro (ambos
vinham pene ando em outras pessoas). Depois recomeçaram o progra
ma de dessensibilização in vivo (ver Wolpe e Lazarus, 1966). QuatTO me
ses depois visitei-os em sua casa. Os negócios de Bob estavam indo
bem e ele "dava duro". Ele e sua mulher tinham resolvido completa
mente seu problema sexual e vinham se comunicando livremente entre
si e “se curtiam” como nunca anteriormente. O tempo não tinha esta
BOOKS
do bom e ele estava muito ocupado para ir a qualquer lugar. Apesar
de seu medo da morte ter acabado completamente, o medo üa ficar afas
tado de qualquer ajuda tinha voltado — não quando se tratasse de ape
nas setenta quilômetros de casa, mas diante da perspectiva de uma via
gem. Teria de fazer uma viagem de negócios, até ao litoral e estava
bastante preocupado com o fato.
Bob voltou dois meses mais tarde. Sua viagem tinha sido péssima
e ele quase voltou ao ponto onde havíamos começado com referência a
seu medo de perda da mobilidade. Começamos com dessensibilização no
GROUPS
início da hierarquia e mais uma vez ele foi instigado a fazer os exer
cícios e a relaxar. Relatou ainda que tinha parado de fumar, depois de
dezenove anos. Antes fumava três maços de cigarros por dia, e não ti
nha mais fumado desde então.
Fez mais duas sessões durante o mês seguinte. Estava fazendo os
exercícios e as coisas andavam melhor. Estava se sentindo mais con
fortável por não mais fumar e na segunda entrevista conseguia beber
sem nenhuma necessidade de fumar.
Na segunda entrevista disse que a :.nda tinha medo de ficar louco
e procurei tranqüilizá-lo falando-lhe da diferença entre os neuróticos
86

clássicos e alguns sintomas psicóticos. Durante o processo disse-lhe

que o delírio de que as pessoas iriam envenená-lo e seu pânico se de
via ao fato de sua mãe ser extremamente irritável quando ele era crian
ça, e dai ter desenvolvido o medo de ela colocar veneno em sua ali
mentação. Esta foi miríha primeira oportunidade de vê-lo em uma de
suas crises de ansiedade e expressei minha surpressa diante do fato de
considerá-la baixa em intensidade. Disse-lhe que conhecia um famoso
terapeuta comportamental que era mais ansioso do que ele durante to
do o tempo. Disse-lhe para se reclinar na cadeira e em quinze minutos
estava profundamente relaxado e animado novamente.
Entrevistei-o mais uma vez, um mês depois, e fizemos o item 5
sobre perda da mobilidade. Seu negócio prosperava e ele estava em con
dições de se afastar de novo de sua casa até setenta quilômetros e não
se afastava muito de seu carro. Vários meses depois fez um trabalho
para mim em meu carro e nesta época seus ganhos persistiam. Vinha
INDEX
“curtindo” a vida e sua mulher relatou que era um prazer viver com
ele. Ainda se mostrava relutante em viajar até San Francisco.
CASO N.° 3 — Rutherford. Este caso foi escolhido para ilustrar o
que pode acontecer para uma pessoa intelectual que aprende a se rela*
xar e parar suas obsessões. Muitas pessoas acreditam que se encontra
rem a filosofia de vida certa terão encontrado a chave para todos os
problemas. Naturalmente é possível que as pessoas, inspiradas por uma
filosofia, adquiram padrões de comportamento satisfatórios ou sejam
conduzidas por .uma filosofia de padrões de comportamento autodes-
BOOKS
truidores; especialmente se esta filosofia foi ensinada por um modelo
poderoso. Apesar disso, a maioria dos problemas humanos resulta de o
indivíduo ter aprendido a se sentir ansioso em circunstâncias inofensi
vas ou de não ter aprendido as habilidades necessárias para tratar
com situações que tem de enfrentar.
Repertório, Rutherford tinha de sobra. Era um cientista espacial
aos vinte e cinco anos de idade e tinha tido uma infância difícil para
conseguir se sobressair em qualquer coisa. Era de uma inteligência aguda,
GROUPS
gentil, e muito bem situado. Tendo vindo de .baixo e vencido primeiro
pela “garra” e depois por sua inteligência, era violentamente competitivo
e preferia ser odiado a ser ignorado. Tinha medo de ser o segundo em
qualquer coisa ou ser ridicularizado; sua resposta era sempre a agressivi
dade.
Procurou-me num estado de muita ansiedade devido à iminência
de romper um casamento medíocre. Tinha pensado seriamente na possi
bilidade de suicídio. Provavelmente a maior ameaça ao seu casamento
era provocada pelo fato de poder perder sua esposa para um professor
dela, com o qual ela talvez viesse mantendo um "caso”.
87

Havia lido um sem-número de livros de filosofia e psicologia, e

buscava constante e furiosamente novas formas de construir sua vida.
A despeito de conseguir “pegar” uma boa porção do conteúdo intelec
tual destas teorias não conseguia mais nada a não ser preocupação.
A primeira sessão foi dedicada a fazer um levantamento de sua
vida e de seus problemas imediatos, quando era surpreendentemente lú
cido, considerando-se o extremo nível de ansiedade em que estava. Era
muito cínico e considerava tudo um absurdo. Na segunda sessão revelou
que tinha percebido que estava "comendo as unhas”.
Tomei este fato como uma oportunidade para dizer-lhe que de
veria considerar uma nova maneira de se encarar e uma outra alter
nativa salvadora para sí próprio.
Sugeri-lhe que não encontraria uma saída filosófica para seus pro
INDEX
blemas, desde que a fonte de seu desconforto era fisiológica, ou seja, o
fato de permanecer tenso o tempo todo. “Preocupação é uma atividade
que consiste em dizer para si próprio coisas ans'osas ficando com os
músculos tensos”. Apecar de ele enxergar este tipo de atividade como
uma solução para seus problemas, na verdade esíe era o seu prob’ema.
Muitas pessoas vivem a vida toda se preocupando com eventualidades
pouco prováveis e são reforçadas pela crença de que preocupar-se com
as coisas impede sua ocorrência. Acham que se pararem de se preocu
par não conseguirão sobreviver.
BOOKS Não é verdade. O ser humano é o único animal dentre todas as

espécies sobre a face da terra que é capaz de se preocupar. O elefante
vive cento e vinte anos, passa a sua juventude, um longo período de
tempo, numa terra cheia de leões, e se provê diariamente com uma
grande quantidade de comida e água — e isso tudo sem nenhuma preo
cupação.
Talvez tudo comece com um estímulo externo. Pode ter condicio
nado a responder com tensão à coisa ou a algo que lembre esta coisa.
Num estado de tensão a pesroa grava em seu hipocampo uma forma de
GROUPS
reação adequada ao nível de tens?o. Rapidamente a idéia passa a eli-
ciar um nível de tensão cada vez mais alto e o processo ganha força.
Conforme Jacobson (1938) já salientou há muito tempo, existe uma
maneira simples de quebrar este círculo vicioso. A fita gravada de pen
samentos geradores de tensão é tocada pelo aparelho vocal. Se os mús
culos estão relaxados a fita pára de tocar. Assim, tudo que é preciso
fazer é observar o primeiro final de preocupação. O processo é muito
diferente de planejar alguma coisa ou pensar em algo criativo, e geral
mente é inimigo de atividades como pensar; nada acontece se interrom
pemos a preocupação, ainda que tenhamos terminado a frase. O único
valor da preocupação é poder servir como Indicador de que você está
88
com algum músculo tenso em algum lugar em seguida você relaxa seu
aparelho vocal, continua checando o restante de seus músculos e relaxa
todos aqueles que estiverem, tensos.
Rutherford ansiosamente adotou a idéia. Aqui estava uma nova filo
sofia e uma nova obsessão. Ouviu duas vezes e meia uma fita gravada
de relaxamento, que lhe dei antes de sua próxima sessão, quatro dias
mais tarde; descobriu que “quando está relaxado tudo está OK". Vinha
se esforçando por iriciativa própria a permanecer relaxado. As pró
ximas semanas foram muito problemáticas com seu casamento "vai-não-
vai”, com a sua mulher indo e vindo, ameaçando suicídio, e Rutherford
não conseguindo localizá-la pelo telefcne durante vários dias. Nesta
ocasião não conseguia se relaxar mas entre as crises conseguia faze-
lo dedicando-se ao relaxamento todo o tempo, e ao mesmo tempo discu
tíamos nas sessões como aperfeiçoar suas habilidades de relaxamento.
Na oitava sessão, que foi realizada três semanas depois da primei
INDEX
ra, Rutherford relatou que tinha chegado à conclusão de que seu casa
mento tinha chegado ao fim. No final desta sessão decidimos que na
próxima começaríamos a construir hierarquias para dessensibilização. No
dia seguinte ele sofreu um acidente automobilístico, tendo levado uma
concussão e quebrado um braço.
Voltou um mês depois com seu braço engessado e dizendo que ti
nha perdido a capacidade de relaxar e estava ficando "louco” com as
coceiras que vinha sentindo. Teve dificuldade para se relaxar na sessão,
descobriu que estava tentando segurar seu braço quebrado e imaginava
BOOKS
o osso quebrado tal como o havia visto p3lo raio X. Discutimos que o
gesso e a funda sustentavam o braço sem nenhum esforço de sua parte
e trabalhamos na diferenciação das sensações de tensão, esforço e fa
diga no braço. Pedi-lhe que imaginasse que estava recebendo uma in
jeção de novocaína do dentista, e quando conseguia tornar seu maxilar
adormecido rápida e facilmente transferimos o procedimento para o
braço.
Na próxima semana conseguiu recuperar seu relaxamento nova
GROUPS
mente. As coisas andavam tão bem, que ele decidiu que poderia con
trolar suas ansiedades restantes apenas pelo relaxamento, e desta for
ma encerramos a terapia sem nem mesmo havermos utilizado a dessen
sibilização. Antes de ir embora disse que, na medida em que sua efi
ciência em se relaxar aumentava, sua necessidade de onipotência dimi
nuía. Não sente pânico por nada atualmente. Se a’guém diz algo amea
çador, ele leva em consideração seus motivos e chega à, conclusão de
que o problema é da outra pessoa e não seu.
Convidei Rutherford para beber algo em minha casa um ou dois meses
depois e ele tinha eliminado quase completamente todos os seus “grilos”.
8'J

Seus ganhos persistiam quando dei uma passada em seu apartamento

alguns meses atrás.
Dois anos após o tratamento ele apareceu em meu consultório uma
vez mais. Estava feliz e tranqüilo neste período. Tinha se casado com
uma pessoa muito mais satisfatória e vinha realizando um trabalho de
vulto num difícil programa de doutoramento na universidade de Stan-
ford. Estava planejando fazer um exame preliminar antes do tempo ape
nas para praticar. Tinha medo de perder no exame, ainda que pu
desse fazê-lo sem prejuízos.
Disse-lhe que já tinha perdido uma vez nos exames preliminares de
doutoramento e tinha sobrevivido <*) e lembrei-lhe algumas das coisas
que havíamos discutido. Conseguiu se relaxar bem, no consultório, e saiu
decidido a trabalhar para permanecer relaxado. Telefonou dois dias de
pois para dizer que estava conseguindo permanecer relaxado com sucesso
INDEX
e não estava mais preocupado com os exames.
CASO N.° 4 —* Cari era um jovem de vinte e dois anos de idade com
fobias extremamente difíceis de serem tratadas. A principal razão disto
era que o evento desencadeador de sua resposta ansiosa era uma severa
tensão no estômago, a qual tinha início abrupto. Cada vez que esta res
posta ocorria, demorava por volta de cinco ou seis minutos até que con
seguisse relaxar seu estômago, o que tomava a dessensibilização muito
lenta. Geralmente tenho tido pouca sorte com pessoas deste tipo e Cari
não era uma exceção. Sua terapia durou 144 sessões, até que chegássemos
BOOKS
a uma conclusão bem sucedida. Vamos limitar a discussão a uma inte
ressante seqüência deste complexo caso.
Por volta da sessão de número 106 se tornou muito eficiente em se
relaxar in vivo. Sua fobia mais séria tinha a ver com os seus pais saí
rem da cidade. Durante os poucos períodos, quando não planejavam via
jar, Cari tinha condições de ficar a maior parte do tempo relaxado. En
tretanto ele observou dois fatos que não tinham ligação com suas an
siedades. Estava dirigindo seu carro para o trabalho e checando seus
músculos fielmente e sentindo-se bem, quando, subitamente e sem razão
GROUPS
aparente, sua tensão subiu para 50 suds (subjective unit of disturbance).
Observou também que se tornava extremamente tenso quando estava tra
balhando assentado. Por coincidência observei que seus olhos geralmen
te eram a parte de seu corpo que ficava tensa em primeiro lugar e a úl
tima a se relaxar. Decidi trabalhar intensivamente em ensinar-lhe a re
laxar os olhos.
Assim disse-lhe para olhar firmemente para o lado esquerdo como
um primeiro passo no estudo dos músculos dos olhos. Ele pulou na ca-
(1) Havia psicanalistas na benca examinadora.
90

delra como se tivesse sido espetado por ura alfinete e relatou que seu
estômago tinha ficado tenso. Pedi-lhe que fixasse os olhos na ponta de
um lápis e o movesse para frente e para trás diante de seus olhos, e ele
relatava respostas de ansiedade. Por estes meios loi determinado que
começava a ficar tenso quando movia seus olhos além de aproximadamen
te 30 graus em relação a uma reta na frente dos olhos, em qualquer di
reção. Isto implicava em ansiedade quando o lápis se movia mais próximo
dos olhos dentro de um ângulo de 609,
Foi instruído a tentar virar sua cabeça em lugar dos olhos quando
tivesse de olhar pelo espelho retrovisor enquanto dirigia, e abaixar a ca
beça em vez dos olhos quando estivesse trabalhando em algo abaixo da
linha de visão da cadeira onde estivesse assentado.
Voltou na próxima sessão para dizer que a tática tinha dado bom
resultado. Não mais sentia ansiedade sem razão aparente quando dirigia,
INDEX
e conseguia permanecer relaxado enquanto estava trabalhando assenta
do. Pedi-lhe que se relaxasse profundamente e em seguida fixasse o lápis.
Movi-o para frente e para trás, para cima e para baixo e cada vez mais
próximo de seus olhos; isto era feito lentamente para que não fosse eli-
ciada nenhuma ansiedade. Gradualmente os estímulos eliciadores da res
posta foram dessensibilizados e depois de vinte minutos conseguia olhar
para o lápis tanto quanto permitia sua anatomia, inclusive no ponto de
máxima proximidade convergente, sem nedhuma ansiedade. Desde então
encontrei dois casos semelhantes e muitos outros onde os estímulos ell-
ciadores da resposta eram a tensão em certos músculos que acabavam pro
BOOKS
vocando tensão em outros músculos.
Acredito que uma perspectiva comportamental da vida é uma filo
sofia compreensiva e efetiva. Procuro organizar minha vida e encarar o
comportamento das pessoas em termos comportamentais, e naturalmente
encorajo os meus clientes a fazer o mesmo. Num nível mais filosófico
acho que trabalho para o tem da humanidade e sinto que isto contribui
para a saúde mental de meus clientes se os convenço a me ajudar no
meu empreendimento. Acredito que o homem deve ser ele mesmo e fazer
GROUPS
aquilo que sente que gosta e dizer aquilo que pensa, desde que não pro
voque nenhum dano a ninguém. Desta forma saberá quem você é e quem
são seus amigos. Gostarão de você como você é, em vez de algo que você
faz em benefício deles. Mais uma vez, encorajo meus clientes a tentar
esta filosofia de vida.
Nada existe de não-científico nisso tudo e já dispomos de alguns
princípios comportamentais que predizem que uma pessoa mais desinibida
e genuína será mais livre de ansiedade. A honestidade pode ser não ape
nas o melhor princípio como também a melhor política.
91

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BOOKS
GROUPS
93

INDEX
BOOKS
GROUPS

INDEX DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL

Edward Dengrove» M. D.
Toda terapia comportamental deve ser adequadamente precedida

por um diagnóstico comportamental. A aplicação dos princípios compor-
tamentais exige tal precisão que se corre o risco de se perder, se não
BOOKS
houver uma adequada delineação dos sintomas “alvo". Convém ressaltar
que os comportamentos alvo envolvem a identificação de "hábitos emo
cionais’' e cognições errôneas. "Sintomas” meramente refletem a cons
ciência do paciente das reações que têm lugar dentro dele.
Tratei recentemente de uma jovem senhora casada que trabalhava
como garçonete. Suas queixas atuais eram de fobias comuns: medo de ir
às compras, medo na igreja, medo de multidão e outras tensões inter
pessoais. Além disso apresentava três problemas poucos comuns: dificul
dade visual para coisas pequenas (micropsia), voz com tendência a “su
GROUPS
mir", e uma sensação de que estava perdendo os sentidos; todos eles
Indicativos de uma necessidade de fugir dos problemas. Quando pergun
tada sobre o que não conseguia encarar, ela descrevia seus medos nova
mente. Utilizei dessensibilização sistemática. De início a paciente fez ex
celente progresso e voltou ao trabalho. Depois atingiu um “plateau" e
descobri que não estava completamente relaxada como vinha indican
do. Ao mesmo tempo vinha tendo alguns problemas com sua mãe, filha
e marido. Foi necessário algum tempo para que ela relaxasse suficiente
mente bem para que o progresso continuasse. Em seguida ela abando
nou seu emprego para não se envolver com os problemas pessoais de
95

seu chefe.
Ela tinha resolvido seus problemas externos com seu marido, filha
e mãe, mas em outras áreas de sua vida não estava progredindo e se
queixava de não se sentir bem. Nesta altura havia perdido os medos
específicos que a tinham levado ao tratamento, estava preocupada cora
a possibilidade de não conseguir um outro emprego e, caso o conse
guisse, temia não conservá-lo. Confrontei-a com relação a seu medo de
trabalhar e ela respondeu que as pessoas no trabalho — e em nenhum
outro lugar — a deixavam nervosa. Não fiquei satisfeito com esta res
posta e injetei Methedrine intravenosamente para aliviá-la e aumentar
sua capacidade de faTar. Confessou então que não era a preocupação com
as pessoas no seu emprego que a incomodava, mas o fato de sua famí
lia sofrer quando ela estivesse trabalhando.
Se ela trabalhasse pela manhã sua filha não teria como ir para a
INDEX
escola situada a duas milhas de casa; sua mãe, que ela visitava todos os
dias, não poderia mais contar com sua ajuda nas compras. Se ela tra
balhasse na parte da tarde não poderia servir uma refeição quente para
a filha e marido. Ela sentia que tinha de fazer as coisas bem, certas e
de acordo com as expectativas. Por outro lado se queixava de que não
estava fazendo o que queria: trabalhar e sair com uma amiga. Tinha me
do de apanhar do marido, como havia ocorrido no seu primeiro casa
mento. Apesar de não estarem numa boa fase isto não era provável. O
foco terapêutico estava agora muito longe de seus medos originais. Uma
BOOKS
abordagem que envolvesse aconselhamento conjugal e técnicas assertivas
parecia ser uma forte indicação.
Se este conflito tivesse £Ído colocado no inicio do tratamento, po
der-se-ia ter economizado tempo e os resultados tsriam sido mais certos.
Como um terapeuta pode detectar estes fatos precocemente? Uma símplea
lista de medos é insuficiente quando se pretende fazer diagnósticos. Con
forme Wolpe (comunicação pessoal) salientou, “sem uma identificação
correta dos elementos do estímulo relevantes pode-se perder muito tem
po e esforço sem nenhum resultado". Podemos tirar conclusões sobre
GROUPS
itens de uma hierarquia importantes através de investigação cuidadosa,
utilização de inventários de medos ou outros questionários, anotações au
tobiográficas, a técnica de associação de letras (Dengrove, 1962), e várias
medidas psicofisiológicas. Infelizmente paciência e sorte exercem um pa
pel importante. Voltaremos ao assunto.
Stevenson e Hain (1967) não acreditam na possibilidade de se iden
tificar com a necessária precisão os estímulos exatos das respostas neu
róticas do paciente, dizendo que o terapeuta pode perder tempo valio
so juntando elementos errados das reações neuróticas. Ilustram este pon
to analisando a fobia por barbeiro insistindo que ela não fica restrita
ao ambiente onde tem lugar, por exemplo, a barbearia como um todo.
96

Pode ser medo do escrutínio de outros, uma rebelião frente aos costu
mes sociais, impaciência com demoras, medo de confinamento, medo de
mutilação, vivências geradoras de ansiedade com cadeiras que se asseme
lham com cadeira de barbeiro, excitação sexual, problemas de idade e
outras explicações para a fobia; uma multiplicidade de estímulos que
desencadeiam a resposta íóbica.
Tratei de uma pessoa gaga, que gaguejava mais quando ditava para
suas estenógraf as. Mudou de estenógraf as sem resultado e dessensibi
lização com relação a estas moças não conduziu a nenhum alívio. Um
teste diagnóstico posterior indicou que o que o incomodava não era a
estenógrafa em si mas o fato de que aquilo que estava ditando era ago
ra um dado registrado e público e que ele era responsável por ele. A
utilização de técnicas assertivas auxiliaram a pôr fim nesta complicação.
Da mesma maneira, uma pessoa com agorafobia, que tinha medo de
sair de casa, na realidade temia encontrar cães e a dessensibilização para
estes animais deram-lhe condição de sair livremente.
INDEX
De acordo com Meyer e Crisp (1966) a presença de fontes histori
camente precoces de ansiedade pode complicar a melhora. Assim, o sin
toma apresentado pode ser resultante de um condicionamento de segun
da ordem ou de uma generalização secundária ainda quando a razão real
dos sintomas possa estar presente, atuando sobre a pessoa e influencian
do o curso das queixas apresentadas. Conseqüentemente, deve-se inda
gar e trabalhar com as queixas secundárias. Não vejo nisso um obstá
culo, particularmente se utilizo a técnica de associação de letras. (De
talhes desta técnica são esquematizados na seção que trata dos proce
BOOKS
dimentos diagnósticos).
Davis (1958) salienta que imagens de memória são percepções como
aquelas produzidas por pessoas presentes ou objetos, e respondemos aos
estímulos de nossa memória da mesma maneira que respondemos às nos
sas outras percepções. A lembrança de uma cena que foi dolorosa pode
evocar ansiedade não como uma velha e reprimida emoção, mas como
uma resposta para o estímulo da ansiedade que ocorre na percepção
imediata. Assim, a lembrança da mãe cruel pode estimular uma ansie
GROUPS
dade atual em lugar de evocar uma ansiedade antiga.
Clarke <1968) concluiu que a permanência da aprendizagem na in
fância não depende apenas da idade da criança e da duração e inten
sidade da vivência mas, mais particularmente, de seu reforçamento pos
terior. Aprendizagem remota deteriorará se não for reforçada. Da mes
ma forma, Montenegro (1968) sugere que, em lugar de ficarmos preo
cupados com a história passada, devemos nos envolver com as condi
ções presentes que estão mantendo e reforçando a sintomatologia do
paciente. A terapia comportamental tem por objetivo primário remover
ou anular as circunstâncias que estão perpetuando um dado problema.
97

É importante ressaltar o fato de que, quando se trata de aprendizagem

de ordem superior desconsiderando-se a situação de aprendizagem ori
ginal, a recidiva é o resultado mais provável.
Lazarus (1966) enfatiza o papel exercido pelos outros na manuten
ção de um sintoma. Numa ocasião ele teve de chamar o marido e a
mãe de uma paciente para lnformar-lhe como eles vinham reforçando
sua dependência, demonstrando preocupação e expressando apoio sempre
que ela se queixava de incômodos somáticos leves. Solicitou-lhes que não
dessem atenção a estas colocações negativas e recompensassem dando
atenção, encorajamento e aprovação a todas as auto-referências positivas
e respostas independentes. Ele sustenta que presumivelmente é Impos
sível se tom ar agorafóbico sem a ajuda de outros que se submetem às
exigências a eles impostas pelos pacientes; daí exercerem um papel vital
na manutenção e sustentação do comportamento agorafóbico, tornando as
mudanças terapêuticas duradouras pouco prováveis, a menos que concor-
INDEX
rentemente estas pessoas do ambiente sejam tratadas.
35 necessário dessensibilizar não somente o ato mas a antecipação
do ato, numa hierarquia separada. Às vezes a antecipação assume uma
característica obsessiva, à qual devemos reverter por procedimentos de
bloqueio de pensamento. Além disso, não é apenas a antecipação do ato
“per se" que deve nos preocupar, mas também a antecipação geral do
futuro. Um paciente me disse, “consigo fazer pequenas coisas, como di
rigir um carro em volta de um quarteirão, mas quando penso o que me
espera descontrolo, não dando conta de fazer nem as pequenas coisas”.
BOOKS
Devemos — em certo sentido — convencer o paciente a encarar a cena
aos poucos. A particularização previne ou reduz sensações de ansiedade
antecipatória.
Wolpe (1964) descreve os aspectos pervasivos da ansiedade que são
difíceis de atacar, tais como espaço, tempo, o próprio corpo, verticalida
de, contrastes de luz-e-sombra. Lembro-me de haver tratado de uma
mulher que desenvolveu uma fobia desde que um carro colidiu contra
sua casa numa noite. Tornou-se sensível à escuridão e a ruídos de carros
fora de casa, não estava consciente deste estímulos específicos irritantes
GROUPS
e se queixava somente de problemas de nervos em geral com dores de
cabeça devidas a tensão.
Lang (1964) diz que a pressão exercida por alimentos parcialmen
te digeridos contra a parede do intestino, ou uma fase do peristaltismo
em si, podem se constituir num estímulo condicionado durante ou após
as refeições. Gantt (1964) observa que os russos realizaram experimen
tos bem sucedidos de condicionamento, utilizando muitos estímulos inter
nos tais como secreções urinárias, secreções endócrinas da tireóide, mu
danças metabólicas, etc. Diz ainda que pode ser muito difícil extinguir
estas respostas e que certamente o próprio indivíduo pode não estar
98

consciente do que está produzindo estas mudanças no seu sistema visceral.

Assim, a ênfase reside na necessidade de separar as áreas básicas
e primárias na tareia de diagnosticar os fatores encobertos e manifes
tos responsáveis pelas queixas apresentadas pelo paciente.
Lazarus e Serber (1968) apontam que se devem separar cuidadosa
mente os défi/cits das respostas básicas de ansiedade ao se fazer um
diagnóstico comportamental. Por exemplo, é importante lembrar que a
inabilidade de um paciente de abordar as mulheres pode não ser devi
da a ansiedade com relação às mulheres, mas o reflexo de uma aprendi
zagem inadequada, simples ingenuidade e habilidade verbal pobre; que
as queixas fóbicas podem ser secundárias a um processo psicótico e re
querendo medicação antipsicótica; que em algumas reações fóbicas, a de
pressão pode ser o problema predominante e requer medicação antide-
press iva, manipulação ambiental e treinamento assertivo; que outros
casos de fobias podem exigir reeducação e instrução direta, imitação e
prática, além de discussões racionais sobre ética e moral.
INDEX
Lazarus (in Abramovitz, 1970) posteriormente salienta que uma das
principais limitações da terapia comportamental é a aplicação de téc
nicas específicas ignorando-se os valores, atitudes e crenças do pacien
te, e não definindo seus objetivos particulares nem orientando o proces
so terapêutico para seus fins.
A terapia individual, ele (Lazarus, 1970) sustenta, obviamente im
põe limitações com relação à exploração pessoa-a-pessoa destes compor
tamentos específicos e acrescenta, "muitas facetas de um problema que
BOOKS
escapam à investigação do mais perspicaz dos terapeutas podem se tor
nar muito claras durante uma discussão intensiva de grupo”. Em resu
mo, o clínico deve buscar obter informação sobre seus pacientes em
muitas fontes — observação, medidas, inquéritos, opinião de outras pes
soas e, acima de tudo, através de uma exploração detalhada dos estímu
los antecedentes e conseqüências comportamentais.
TABELA A
GROUPS Coleta de Dados
Como se sente? Quais são suas queixas?
Dores de cabeça? Algum outro tipo de dor?
Examine: Onde você sente a dor? Apenas neste lugar ou não?
Qual é o tipo da dor: dolorido, pressão ou latejamen-
to, etc? Qual a freqüência dela? Quanto tempo dura?
O que a provoca? O que a alivia? Quando ela está
presente você tem náusea ou vomita? Tem dificulda-
99

de visual ou tonteira? Mais alguma coisa?

Nervos: está tenso, inquieto, irritadiço ou impaciente, agi
tado ou brusco, cansado, trêmulo?
Apetite e perda de peso.
Dificuldade no sono: insônia, sono entrecortado, sono inquie
to, acorda muito cedo? Tem pesadelos ou sonhos ruins?
Memória — Concentração.
Sudorese —- Ondas de calor — Sensação de desmaio — ou
desmaios — tonteiras — fraqueza — ruídos no ouvido.
Problemas estomacais: indigestão, náusea ou vômito, diarréia
ou constipação, dores abdominais, azia.
Problemas cardíacos: palpitação, Double Beats or Skipped Beats,
dores no peito.
Problemas pulmonares: aperto no peito, respiração curta, tos
se, sensação de falta de ar, sensação de algo arra
nhando a garganta, dificuldade para engolir.
INDEX
Problemas com a bexiga: dificuldade para urinar, dificuldade
para reter a urina, urina muito freqüente durante
o dia ou noite.
Medos: Dar detalhes, circunstâncias, início, etc.
Depressão, crises de choro, idéias suicidas.
Problemas sexuais: detalhes.
Problemas na vida social: detalhes.
Cigarro — Bebida — Drogas — Ingestão de medicamentos de
modo geral.
BOOKS
Preocupação de qualquer espécie: saúde — futuro — traba
lho — financeira.
HISTORIA PESSOAL e PASSADO: doenças sérias — opera
ções ou ferimentos; detalhes — Alguma crise nervosa:
detalhe, tratamentos anteriores.
Casado ou solteiro — Filhos — Relacionamento com o cônjuge
— Detalhes do relacionamento no casamento.
História familiar: Pai e mãe, irmãos — Detalhes — Relacio
namento, etc.
Trabalho —
GROUPS
Registro policial, na adolescência ou idade adulta.
Serviço militar: detalhes incluindo tipo de baixa ou hospitali
zação.
Educação.
Hobbies: outros interesses.
DESENHE-UMA-PESSOA
TRÊS DESEJOS
QUE TIPO DE PESSOA É VOCÊ? (Auto avaliação)
Solicite ainda: AUTOBIOGRAFIA
LISTA DE MEDOS. LISTA DE AGRESSÕES

LISTA DE EM QUE ASPECTOS GOSTARIA DE SER DI

FERENTE
OPCIONAL: INVENTARIO DE MEDOS (Wolpe e Lang)
INVENTARIO DE REPORÇAMENTO (Cautela e Kasten-
baum)
Questionários específicos: hábitos com bebida, etc.
Outros testes psicológicos: Inventário Mauds ley da Per
sonalidade (Maudsley Personality Inventory)
MMPI
Outros.
ASSOCIAÇÃO DE LETRAS — técnica para levantamento da
etiologia.
PROCEDIMENTO PARA EXPLORAÇÃO

DIAGNÔSTICA
INDEX
Uma abordagem sistemática à coleta de dados (Tabela A) conduz a
uma avaliação diagnóstica pratica dentro da primeira meia hora de sessão;
a segunda metade da entrevista inicial pode ser dedicada ao início do tra
tamento . Gosto de ver o paciente ir embora, após a primeira sessão, se
sentindo consideravelmente melhor e mais esperançoso com relação ao
íüturo.
As questões formuladas na Tabela A examinam de forma bastante
completa as queixas da maioria dos pacientes, Ao mesmo tempo a manei
BOOKS
ra de o paciente se vestir, sua maneira de falar e comportamento são ob
servados: se está ansioso ou deprimido, inquieto ou apático, inteligente,
responsivo, etc. As primeiras impressões, apssar das defesas, são valiosas.
Pode-se saber muito dos reais sentimentos de um paciente pela sua ex
pressão facial especialmente perto dos olhos. Colocar para o paciente as
nossas impressões num tom de voz coloquial e interessado geralmente o
coloca à vontade.
A técnica Desenhe-Uma-Pessoa é muito usada por mim devido à
GROUPS
quantidade de informação válida que ela produz em curto espaço de tem
po. Dou um lápis e um bloco de papel para o paciente e peço-lhe que de
senhe uma pessoa da cabeça aos pés, não apenas a cabeça e nem uma fi
gura de traços simples. A interpretação deste desenho está além dos ob
jetivos deste artigo, mas existe muita literatura a respeito. Nada como
a experiência, entretanto, para sentir o valor da técnica, especialmente
quando cada paciente que está sendo tratado é submetido ao teste.
Além disso, uso também o teste dos Três Desejos rotineiramente.
Para as pessoas que não o conhecem consiste simplesmente em pergun
tar ao paciente, "Se você pudesse fazer três pedidos, quais seriam eles?’'.
101

A informação resultante auxilia muito no estabelecimento dos objetivos

do tratamento.
A auto-avaliação do paciente é geralmente valiosa e pode corroborar
ou refutar a avaliação do terapeuta. As vezes fornece dados que são úteis
na construção de hierarquias.
Pede-se ao paciente que traga uma lista de seus medos tão completa
quanto possível para completar os dados e impressões já coletadas ao
longo da primeira sessão. É fundamental "especificar” os sintomas e es
tar certo de que aquilo de que o paciente se queixa é realmente o “alvo".
Uma interrogação detalhada pode fornecer aqueles itens necessários para
complementar as hierarquias, dando ênfase nas pessoas, locais, objetos
e situações que engendram ansiedade.
Peço, ainda, ao paciente que faça uma autobiografia (Annis, 1967).
O tamanho do manuscrito é deixado a critério do paciente, mas deve ter
INDEX
pelo menos algumas páginas. O objetivo é preencher possíveis lacunas
no histórico do caso feito na primeira sessão e conseguir material para o
desenvolvimento da terapia. Além disso, faz com que o paciente participe
mais ativamente na terapia.
Solicitar do paciente que faça nos seus momentos de lazer uma
lista daqueles traços que ele possui e que gostaria de mudar, acrescentados
à determinação dos objetivos do tratamento. É interessante, também, in
cluir aquelas coisas que o fazem irritado e agressivo, bem como aquelas
BOOKS
situações onde pretendeu ser mais agressivo mas não conseguiu fazê-lo.
Informação útil pode ser obtida pela aplicação de uma Escada Geral
de Medo — Fear Survey Schedule — (Wolpe e Lang, 1964, Lanyon e Mano-
sevitz, 1966, Rubin, B.M., 1968, Scherer e Nakamura, 1968, Rubin, S.E.
1969, Bernstein e ATen, 1969), uma Escala Geral de Reforçamento ■ — Reiru
forcement Survey Scíhedule — (Cautela e Kastenbaum, 1967) e outros ques
tionários específicos ou testes psicológicos.
A técnica de Associação de Letras (Dengrove, 1962) foi elaborada
GROUPS
alguns anos atrás e tem-se mostrado de muita utilidade para mim no
sentido de especificar alvos. Economiza um tempo considerável e é usada
em cada sessão de tratamento para o desenvolvimento do diagnóstico. Na
sua essência consiste em pedir para o paciente fechar os o hos e relaxar
o mais que puder. Deve pensar num sintoma particular e relacioná-lo
com a última situação ou fato onde o sentiu e tentar reviver ou recons
truir — na medida do possível — a tônica da sensação. De modo geral
são necessários apenas alguns segundos para esta fase.
Em seguida pede-se a ele que diga qual a primeira letra que vem à
sua cabeça — não a segunda nem a terceira, mas realmente a primeira.
E necessário dizer isto porque às vezes o paciente pode divagar por todo
102

o alfabeto.
A letra é anotada e mais uma vez pede-se ao paciente que diga a
próxima letra que vier à sua cabeça. São obtidas ao todo cinco letras
do alfabeto. Se alguma das letras escolhidas estiver de alguma forma re
lacionada seqüencialmente com outra já escolhida, escolha-se outra de
qualquer outra parte do alfabeto. A letra inicial A e as letras difíceis Q,
X, Z são mais usadas quando há resistência ao processo e devem ser dei
xadas de lado.
Pode ocorrer de o paciente insistir em afirmar que não consegue
pensar em nenhuma letra. Neste caso insista-se para que ele faça al
guma tentativa. Afinal de contas, quem não conhece o alfabeto? Lembre
o paciente que existem apenas 26 letras. Se ainda houver resistência, deve-
se escrever as letras num papel e pedir que o paciente olhe para elas e
escolha uma. Prefiro pedir que ele imagine cada letra escrita num pedaço
de papel e todas dentro de um chapéu e depois jogadas para o ar; deverá
INDEX
escolher aquela que conseguir apanhar no ar.
Quando as cinco letras forem escolhidas — o número é arbitrário
e pode inclusive ser apenas uma — são colocadas em ordem verticalmente.
Daí pede-se ao paciente que abra seus olhos e faça uma palavra — com
a primeira letra — que lhe venha à cabeça, com cada vima das letras es
colhidas previamente.
Assim teremos cinco palavras. Em seguida o paciente deve fazer
uma sentença usando cada palavra, ou associar-se livremente com cada
BOOKS
palavra, ou seja, dizer o que ela traz à cabeça — como ela se relaciona
com o sintoma. Quase sempre as palavras formam uma bateria de infor
mação relacionada com a dificuldade orginal e nenhuma palavra perma
nece sem significado para as dificuldades da pessoa, independente de quão
remota ela possa parecer no tempo. A informação obtida desta maneira
está dramaticamente relacionada com as dificuldades do paciente; muitas
vezes o próprio paciente faz a ligação.
A marcação do tempo é importante. Quando o paciente demora a
falar uma letra deve ser instigado a fazê-lo o mais depressa possível. É
GROUPS
essencial impedir que o paciente fique remoendo o alfabeto especialmen
te durante a segunda e subseqüentes experiências com este método. Pensar
sobre o assunto não é desejável; quanto mais depressa a letra for emitida
mais útil será para nossos objetivos. Diga-lhe para não pensar a respeito,
apenas dizer a letra. Não se deixe levar pelo desejo do paciente em dar
uma palavra inteira pois a palavra pode ser apenas uma "saída pela tan
gente*'. Apenas a letra. As associações vêm depois.
A titulo de exemplo para esta técnica, veja-se o caso de uma dona-
de-casa de 37 anos de idade que apresentava queixas de que “pensamen
tos maus passam pela minha cabeça, sento e choro, choro e choro e não
103

sei por quê". Pedi-lhe que me falasse cinco letras e ela produziu as se
guintes letras e associações:
F — Free (livre) — O barco não me aliviará financeiramente.
G — Good (tom) — É algo bom para meu marido. Ele gosta.
P — Poor (pobre) — Está nos quebrando.
B — Boat (barco) — A mesma coisa.
B — Bob — Meu marido.
Este procedimento conduziu ao fato precipitador de seu estado de
pressivo que era a compra de um barco por seu marido e conseqüente
repressão financeira. Exploração feita posteriormente trouxe à discussão
outros conflitos e salientou o fato de ela utilLzar a compra do barco como
uma forma de expressar seu antagonismo em relação ao marido.
Um outro exemplo se refere a um jovem de 16 anos de idade que vi
INDEX
nha freqüentando o curso colegial e que foi encontrado na casa de um
vizinho, vestido com roupas femininas e fazendo seus exercícios escola
res na cama. Revelou que às vezes se sentia como uma menina. Não ha
via componentes psicóticos. Quando solicitado a apresentar as cinco le
tras forneceu as seguintes:
B — Boy (menino) — O corpo quase sempre masculino e eu não sou.
Não consigo fazer as coisas como os outros meninos, co
mo por exemplo praticar esportes.
BOOKS
F — Failure (fracasso) — Tenho medo de fracassar na vida. Ser
um vagabundo.
N — Neal — Eu.
O — Open (abrir) — Abrir a caixa — Qualquer tipo de caixa onde
você ponha algo dentro ou tire para fora.
T — Top (alto) — Alto de uma montanha — acima do nível do mar
— geralmente florestas e árvores a volta.
Consegui estabelecer uma relação entre as três primeiras associa
ções com seu pai; quanto às duas ülttmas não se tentou nada, desde que
GROUPS
o menino não estava preparado para enfrentar o material nelas contido.
Acho a técnica interessante, rica no fomesimento de material e di
reta. Sua utilização não é limitada a contatos iniciais com o paciente, mas
pode ser aplicada em qualquer tempo na terapia. Economiza tempo. O
paciente não pode alegar que nada lhe vem à cabeça, desde que tudo que
tem de fazer é escolher uma letra do alfabeto.
Após o fim da entrevista pergunto ao paciente — agora que tenho
conhecimento na informação que ele me forneceu — o que ele espera de
mim: um objetivo terapêutico ó estabelecido. É surpreendente como muitas
vezes os objetivos do paciente diferem daqueles pressupostos pelo tera-
104

peuta.
FOBIAS E A PERSONALIDADE
DO TIPO COMPULSIVO
Atributos gerais da personalidade são importantes quando levam a
um diagnóstico diferencial. Por exemplo, quando separamos aquelas con
dições fóbicas associadas a estados pós-traumáticos e distúrbios esquizói-
des, nos deparamos quase sempre com pacientes que apresentam uma per
sonalidade do tipo compulsivo — perfeccionista — em vários graus. Estas
pessoas são na maioria das vezes limpas, sistemáticas, ordeiras, conscien
ciosas, e preocupadas para que tudo esteja em seu devido lugar e que tudo
tem o seu lugar certo. Desejam fazer as coisas direito e ser a boa pessoa,
agradar a todo mundo (exceto o cônjuge). Eles variam da mulher — e
INDEX
na proporção de 15 para 1 são mulheres — que apanha o cinzeiro para
limpá-lo no momento que alguém apaga um cigarro nele, até o tipo menos
freqüente de artista cujo estúdio pode ser desarrumado mas seu critério
de trabalho é a perfeição.
Todas estas pessoas têm um ponto em comum: uma consciência al
tamente desenvolvida que as pressiona fortemente. A maioria destas pes
soas têm mãe e, menos freqüentemente, pai que é perfeccionista e com
pulsivo também e que os dominava a ponto de colocá-los sob “stress“.
BOOKS
O sintoma fóbico é precipitado num ponto particular de suas vidas
quando estavam numa situação especialmente geradora de tensão e se sen
tiram sem nenhuma ajuda. E importante não apenas delinear a estrutura de
caráter basicamente compulsiva, como também ressaltar a situação ansio-
gêsnica original e, se necessário, des&ensibilizá-la; tal situação pode estar
sendo continuamente reforçada no estado atual.
A compulsividade e o perfeccionismo exigem uma grande variedade
de técnicas a fim de ajudar o paciente a superar seu ambiente ansiogê-
nico. Estes pacientes freqüentemente precisam ser dessensibilizados para
GROUPS
figuras investidas de autoridade e ter sua necessidade compulsiva dimi
nuída. Uma característica importante da terapia consiste em ajudá-los
e não dar muita importância para aquilo que as pessoas pensam deles.
DIAGNÓSTICO DINÂMICO
O diagnóstico não se limita à primeira sessão, mas é um processo
dinâmico. Toda vez que o paciente vem para a terapia deve-se perguntar:
“Como as coisas andaram desde a última sessão?*. Qualquer sintoma, ve
105

lho ou novo, e o período da ocorrência são imediatamente elaborados,

bem como as circunstâncias são especificamente descritas, estando o pa
ciente com os olhos fechados e procurando reviver a situação como se es
tivesse acontecendo naquela hora. Se o paciente não conseguir estabele
cer por que o sintoma ocorreu num dado momento e numa situação par
ticular, à sua maneira, a técnica de associação de letras geralmente pode
possibilitar a determinação destes detalhes.
A fonte de reforçamento do sintoma deve ser trabalhada cada vez
que ocorra. Pode acontecer de se tom ar apenas uma repetição do mate
rial previamente analisado, mas é importante dar consciência ao pacien
te daquilo que mantém seu problema. Como já foi observado, a menos
que alguma coisa ou alguma pessoa venha mantendo os sintomas presen
tes, haverá uma extinção; tudo funciona como um cinto, de quando em
quando devemos dar-lhe um aperto.
INDEX
Todo paciente deve fazer um relatório daquilo que lhe ocorreu de
bom ou mal desde a última sessão. Quando um paciente relata várias cri
ses de ansiedade, cada uma delas deve ser analisada desde o momento de
seu aparecimento, o local onde teve lugar e, se o paciente não conseguir
discutir sua origem, a técnica de associação de letras é usada, fornecendo
rapidamente os dados. Como exemplo, uma paciente começou a sessão
com a frase, "Por que fico ansiosa sempre que penso em vir aqui?” Pe
diu-se-lhe que sentasse de costas na cadeira, fechasse os olhos e tomasse
consciência de sua ansiedade. Quando ela informou que estava pronta,
BOOKS
disse a primeira letra que veio à sua cabeça. Nesse caso foi a letra P. A
primeira palavra associada foi a palavra medo (fear). Foi pedido, então,
que falasse uma letra após pensar "medo de qua?” ela disse: Y — you
(vocè). Pediu-se-lhe que pensasse na palavra “porque” e ela disse “por que
não sei o que você vai fazer". Uma discussão a partir daí aliviou suas
ansiedades.
O diagnóstico dinâmico é importante onde ocorre uma demora ou
inabilidade de se transferir a melhora do consultório para a vida real
e dirige a atenção para a motivação em particular. Por exemplo, uma mu
GROUPS
lher de 20 anos estava indo bem, no consultório, na dessensibilização de
seus medos de sair de casa e dirigir, mas imo vinha fazendo nenhum pro
gresso nas situações reais. Quando instigada a praticar nas situações reais
acabava dando uma desculpa atrás da outra em toda sessão de como tinha
sido impossível fazê-lo ao longo da semana. Apresentava uma resposta
de medo antecipatório, mas não fazia a menor tentativa mesmo quando
lhe era oferecida ajuda. Exploração diagnóstica posterior revelou que não
fazia progressos porque temia que, se fosse livre para sair e ir como gos
taria, poderia simplesmente ir e não voltar. Não tinha nenhum respeito
por seu marido imaturo, apesar de ter medo de abrir mão do tipo de vida
que vinha levando.
106

Da mesma maneira uma dona-de-casa de 34 anos de idade vinha

superando muito bem seu medo de dirigir mais distante de casa quando
seu filho menor morreu subitamente sob circunstâncias que a levaram
a culpar seu pediatra. Imediatamente ela voltou com os sintomas e não
houve meios de fazê-la voltar a dirigir, até que exploração diagnóstica
posterior revelou que seu medo de dirigir sozinha se devia ao fato de
temer ir até ao consultório do médico e criar problemas. Ela sonhou
com isto e se protegeu contra os efeitos de sua hostilidade, não conse
guindo dirigir.
Finalmente, é importante observar que alguns pacientes podem pa
recer ter sofrido de uma recidiva (isto é, retorno dos sintomas iniciais)
quando, na realidade, novas forças orgânicas ou ambientais estão ope
rando. Por exemplo, um dos primeiros pacientes que tratei por dessen
sibilização sistemática era uma mulher por volta de seus quarenta anos.
Tinha sofrido de fobia desde os últimos doze anos. Pela dessensibiliza
ção sistemática ela progrediu a ponto de poder viajar não apenas perto
INDEX
de sua casa mas até longas distâncias. Estava muito grata, porque seu
marido sempre a convidava para viajar e ela sempre dava o contra. Certo
dia ela telefonou pedindo uma consulta. Morria de medo; seus sinto
mas tinham voltado, Uma exploração diagnóstica demonstrou que seu
alarme era infundado. Estava sofrendo alguns dos sintomas da meno
pausa, confundiu-os com os sintomas anteriores e desenvolveu ansie
dade em relação a eles. Apoio e estrógeno limitaram suas visitas e logo
após telefonou para dizer que estava bem novamente. Uma outra mu
lher que retomou para tratamento havia desenvolvido sintomas sobre
BOOKS
um medo que ela não havia sentido antes porque não tinha vivido nenhu
ma situação que possibilitasse o seu aparecimento. O tratamento desse
ponto por dessensibilização sistemática colocou-a rapidamente no esta
do já obtido de ausência de sintomas.
O diagnóstico comportamental requer versatilidade aliada a um ra
ciocínio incisivo e inquiridor. Se feito adequadamente, traz como resul
tado um grande progresso terapêutico.
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108

INDEX EIDÉTICA: UMA ABORDAGEM

AO COMPORTAMENTO" ENCOBERTO
Âkhter Ahsen, Ph. D.
e Arnold A. Lazarus, Ph. D.
BOOKS
Parece haver um amplo acordo de que a maioria dos problemas de
comportamento são aprendidos de algum modo e que psicoterapia é um
processo de reaprendizagem e de desaprendizagem. A Terapia Compor-
tamental tem dado direção explícita à básica aprendizagem de hábitos
adaptativos ao mesmo tempo que à desaprendizagem de respostas mal-
adaptativas; mas infelizmente a formulação S-R de aprendizagem ado
tada por alguns terapeutas comportamentais é muito limitada para le
var em conta a realidade da vida (LAZARUS, 1971). Esta limitação ine
rente à teoria é também geralmente aparente nas técnicas desenvolvidas
dentro do contexto do contracondicionamento.
GROUPS
“Learning" no seu sentido mais amplo de aquisição de um “pa
drão” é um termo sem significado e deveria incluir apropriadamente in
sights, imagens, materiais simbólicos, idéias e intercâmbios cognitivo-
afetivos abrangidos por tudo isto. Uma teoria comportamental apropria
da, em nossa opinião somente emergerá como um resultado da intera
ção de teorias clínicas e psicologia experimental na qual dados clínicos
serão obtidos primariamente de estudos controlados de pacientes mais
do que de sujeitos. Pode-se ver que uma tal abordagem científica na
psicologia não seria particularmente restrita a uma “teoria da aprendí-
109

zagem”.
Nossa principal objeção a uma teoria da aprendizagem não-cogni-
fciva reside no fato de que ela não procura compreender o que geralmen
te ocorre entre os pacientes e o terapeuta e não oferece nenhum recurso
que nos ajude a assim fazê-lo.
Num esforço para enfatizar a necessidade de estender a terapia além
*as estreitas fronteiras da terapia comportamental, Lazarus, (1971) des
creveu o caso da senhora D., uma pessoa confinada à sua casa devido a
ansiedade. Se ela se aventurasse além do portão de sua casa, seria do
minada por desmaio e pânico. Quando ela consultou Lazarus, o primei
ro objetivo do terapeuta era torná-la capaz de vir sozinha para a clíni
ca, o que foi conseguido hipnotizando-a e pedindo-lhe que se imaginas
se realizando este feito sem perturbação. Após isto, seguiu-se um perío
do de coleta extensiva da história e mais hipnose sob a qual se lhe pe
INDEX
dia repetidamente para se imaginar viajando desacompanhada em dire
ção à clínica. Nesta altura chegou-se à evidência de que seu marido es
tava tentando sutilmente solapar o seu progresso, encorajando sua ex
trema dependência. Seu marido confessava um sentimento de seguran
ça em saber que sua mulher estava sempre em casa e era dependente
dele, e sentia que se ela tivesse mobilidade de auto-suficiência, poderia dei
xá-lo por outro homem. Este medo, de sua parte, estava ligado à sua
própria inaptidão sexual. Após esta revelação marido e mulher foram
entrevistados conjuntamente, e discussões eram dedicadas aos modos e
BOOKS
meios de se melhorar seu relacionamento. Ela foi encorajada a defen
der seus direitos através de roleplaying dirigido para um objetivo o que
subseqüentemente tornou mais fácil para ela encarar a possibilidade de
enfrentar seu pai. Ap<5s várias seqüências de roleplaying, a senhora D.
melhorou bem e agora apreciava fazer longas caminhadas sozinha e era
capaz de fazer compras e fazer visitas sem perturbação. Contudo, con
tinuava a se considerar uma pessoa sem valor e não era capaz de supe
rar sua auto-avaliação negativa durante a terapia. Algum tempo após ter
terminado a terapia, ela se tomou ativa e organizou uma instituição de
caridade e como sua presidente e fundadora, descobriu seu valor e sig
GROUPS
nificados pessoais. O último ato de “cura” desempenhado pela senhora D.
foi totalmente auto-iniciado, mas o que tinha sido feito anteriormente
ao objetivo final (autovalorização) foi considerado como um ponto crucial.
Estudos de acompanhamento de casos tratados pela terapia com
portamental indicam que resultados duradouros geralmente requerem mu
danças filosóficas tanto quanto mudanças comportamentais (Lazarus, 1971).
Isto leva à questão aberta das possíveis vantagens de se combinar estra
tégias de tratamentos comportamentais externo e interno. Naturalmen
te, desde que nosso único acesso aos dados clínicos é através de algu
ma forma de comportamento (verbal e não-verbal), toda terapia é compor-
110

tamental. Não obstante, é de utilidade separar terapias que lidam prin

cipalmente com o comportamento externo observável daquelas que se
concentram em fenômenos experienciais internos. Basicamente, a ques
tão é, então, se há vantagens específicas em se combinar terapia eidética
(Ahsen, 1968) com técnicas comportamentais. O que se segue é um caso
importante no qual ambos os métodos (análise eidética e terapia com-
portamental) foram empregados.
As circunstâncias que possibilitaram a demonstração deste caso são
multo interessantes. A senhora Jay, de quarenta e um anos, tinha sido
tratada no Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute por um grupo de
terapeutas comportamentais por mais de um ano; durante esse tempo ti
nha inicialmente mostrado uma melhora, e finalmente surpreendeu a to
dos recaindo e desenvolvendo seus sintomas novamente. Ela ainda es
tava visitando o Instituto, mas tinha voltado completamente aos seus
sintomas de pré-tratamento, a saber, forte ansiedade irracional que a
prendia em casa, dores no peito, palpitações, náuseas, cãibra, tonteira,
INDEX
extremos sentimentos de falta de valor pessoal, etc.
Neste ponto, um dos terapeutas que tinha tratado da senhora Jay
se encontrou com Akhter Ahsen e seguiu-se um debate um pouco aca
lorado com relação às suas respectivas diferenças teóricas e téc
nicas. O encontro culminou num desafio a Ahsen para demonstrar
seus métodos de análise eidética ante um grupo de profissionais. Ahsen
enfatizara que suas teorias de simbolismo eidético (Ahsen, 1965) lhe per
mitiriam selecionar estratégias terapêuticas apropriadas em vários es
tágios da terapia e a predizer as conseqüências específicas de cada in
BOOKS
tervenção. Antes de o encontro terminar, ficou decidido que Ahsen tra
taria um caso no Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute na presen
ça da equipe, que utilizaria pequenos passos e demonstraria cada um de-
íes através de uma ligação causal definida, além de predizer quais re
sultados seriam esperados e como seriam alcançados .
O uso da eidética provê predições e deduções testáveis e os méto
dos de tratamento por eles empregados geralmente eliminam conjetura,
premonição e intuição. Eles substituem super-simplificações por reali
GROUPS
dades sobre fenômenos subjetivos, e as complexidades dessas realidades
são, em troca, testáveis e demonstráveis.
Essas postulações serão esclarecidas quando descrevermos o méto
do eidético de tratamento no caso da senhora Jay. A descrição do tra
tamento de Ahsen será discutida em detalhe para uma idéia de como a
eidética realmente parece, a vim observador estranho, e como parece fun
cionar internamente. A demonstração de Ahsen sugeriu que onde a te
rapia comportamental restrita falhava em promover uma mudança vá
lida dentro do paciente, a abordagem eidética conseguia sucesso rapida
mente eliminando o que pareciam ser estados psicóticos, provando serem
111

eles memórias de eventos importantes, os quais a terapia compor tamen-

tal formal tinha ignorado completamente.
A HISTÓRIA DA SENHORA JAY

A senhora Jay, uma mulher branca de quarenta e um anos, casa
da, de descendência judaica, estava sofrendo de sintomas de dor locali
zada na parte esquerda superior do abdômen, peito e seio esquerdo, ex
cessiva ansiedade irracional envolvendo medo da morte e diversas ou
tras manifestações de andedade, tais como palpitações, tonteira, náuseas,
cãibra, períodos de desmaios, além de fortes incertezas e sentimentos
de desvalorização pessoal, tanto que ela achava impossível desempenhar
os trabalhos diários e era incapaz de sair, especialmente para lugares
onde houvesse muita gente. O tratamento sob terapia comportamental
INDEX
foi iniciado do modo regular, como um típico laboratório envolvendo prin
cípios de extinção, contracondicionamento, reforçamento positivo e ne
gativo, incluindo condicionamento averaivo e punição com um pequeno
aparelho elétrico que ela deveria carregar consigo todo o tempo e dar
choques em si mesma se tivesse uma idéia negativa relacionada à pers
pectiva maUadaptada de um problema de sua vida. Seus sintomas es
tavam sendo tratados separadamente de sua origem e "background”, por
que todos os questionários comportamentais e procedimentos de coleta
de dados tinham falhado em trazer à tona qualquer ligação causal entre
BOOKS
os sintomas e seu desenvolvimento passado.
A abordagem comportamental formal anterior tinha sido inicial
mente bem sucedida ao reduzir a ansiedade da senhora Jay por pou
co tempo, mas os sintomas retornaram a toda velocidade um dia, quan
do a paciente veio à clínica e não encontrou ninguém. Ela reagiu tão
mal ao incidente, que sua condição deteriorou para níveis abaixo dos
níveis de pré-tratamento. A situação foi de mal a pior. Após muitaa
outras tentativas, ela foi finalmente declarada como no limiar da esqui
zofrenia. 25 óbvio que a terapia comportamental formal tinha se prova
GROUPS
do inefetiva em livrar a paciente de seus medos mal-adaptados. Todo
o tempo ela tinha mostrado dificuldades em absorver o tratamento com-
portamental e no final jogou fora todo o treinamento e condicionamen
to, fazendo disto mais uma experiência negativa em sua vida. Não era
conhecida muita coisa sobre sua vida emocional real. Tudo isto dito e
feito, a paciente estava agora no limiar da não-esperança. Seu primeiro
terapeuta comportamental tinha descrito este caso como a “prova de
fogo” para qualquer outro sistema de terapia.
No começo da análise eidética que ocorreu no princípio de 1967,
a senhora Jay estava profundamente perturbada. Ela ofegava para res
112

pirar, perspirava e se queixava de tonteira e palpitações. Ela queria que

as janelas fossem completamente abertas, pois, assim, poderia respirar
ar fresco. Ahsen tinha já explicado, ao pequeno grupo de observadores,
que ele iria primeiramente agrupar o caráter de seus sintomas & então
lhe aplicaria o que ele chamava Age Projection Test (*) (Ahsen, 196*5,
Pp. 253-261), para ver se os sintomas eram "histéricos” e determinar qual
quer evento particular em seu passado que estivessem ligados a eles. Isto,
ele disse, seria possível estabelecer através de uma eidética (auto-ima-
gem) que ela veria durante o Age Projection Test. Ahsen dizia que: "Se
os sintomas estão de algum modo diretamente ligados a acontecimen
tos passados específicos, esta auto-imagem nos dará condições para exa
cerbar ou melhorar seus sintomas.”
Após Ahsen ter anotado as características principais dos sintomas,
isto é, como a senhora Jay tendia a descrevê-los, como eles tendiam a
se refletir nas diversas partes de seu corpo sob a forma de sensações
INDEX
somáticas, e como tendiam a se localizar particularmente numa certa
área, emergiu um quadro gráfico dos sintomas. Estes eram observados
até mesmo nas palavras usadas pela senhora Jay para relatá-los, incluin
do suas elaborações. A dor no peito e as palpitações eram pois localiza
das na região do coração. Seus outros sintomas, como náusea, tonteira,
“alfinetadas”, etc., emergiam como respostas secundárias que descreviam
geralmente o lado da sensação dos principais sintomas da dor no peito.
Durante esta fase a senhora Jay estava lúcida e descrevia as coisas mui
to bem. Ahsen passou a informação entre os principais observadores,
escrevendo-a num pedaço de papel — “Quando eu repetir a presente des
BOOKS
crição de sintomas para a senhora Jay, ela reagirá à minha constante
repetição desenvolvendo sintomas agudos. Quando eles alcançaram um
grau intolerável, começarei, de repente, a falar sobre o contrário, de alí
vio, de ausência de dor, de, na realidade, sensações e sentimentos agra
dáveis nas mesmas áreas de seu corpo. Então pedirei, de repente, que
ela veja a si própria em forma de uma imagem em agum lugar no pas
sado. Esta imagem lançará luz na etiologia de seus sintomas somáticos.”
Após veicular esta mensagem, Ahsen começou a repetir os sintomas
para a senhora Jay, mas palavras que ela usava e, como ele tinha previsto,
GROUPS
seus sintomas gradualmente ficaram tão agudos que lhe implorou
parar de repeti-los para ela. Neste ponto, Ahsen inverteu seu procedi
mento repetindo descrições opostas agradáveis (por exemplo, calma, au
sência de dor, ausência de desconforto, et3.). A paciente mostrou claros
sinais de relaxamento e alívio. Quando se lhe pediu para projetar-se no
passado, ela relatou uma auto-imagem em torno de vinte e seis anos,
asando uma blusa vermelha e uma saia preta. Quanto às memórias desta
(1) Nota do Editor: Ahsen agora refere-se a este teste como 'Sym ptom Oscillation Test.’ Para
detalhes completos, o leitor deverá consultar Ahsen, 1972.
113

i
idade de vinte e seis anos, ela lembrou-se da morte de seu pai durante
este ano.
As circunstâncias que cercaram a morte do pai da senhora Jay fo
ram verificadas como particularmente traumáticas de serem questionadas.
O pai, que sofria das coronárias, tinha sofrido um ataque de coração e
fora trazido de volta à vida temporariamente por massagem cardíaca fei
ta pelos médicos que o asssitiam. A paciente tinha estado presente durante
todo o procedimento e foi, para ela, extremamente perturbador, ver seu pai
voltando à vida e morrer de novo dentro de poucos minutos. Ela lembrou ter
implorado aos médicos para não massagear o coração de seu pai e deixá-lo
morrer em paz. Não obstante, os médicos não a escutaram e fizeram o que
consideravam como seu dever, não considerando a reação da senhora Jay a
isto. Ela disse que se sentiu extremamente traumatizada neste ponto e teve
uma experiência de histeria sufocada. Aqui, Ahsencirculou uma outra mensa
gem escrita aos observadores: "Seus sintomas de dor na parte esquerda
INDEX
superior do abdômen, seio esquerdo e parte do peito estão provavelmen
te relacionados a esta memória traumática da massagem cardíaca. Se a
hipótese é correta, deveríamos ser capazes de mslhorar seus sintomas tão
bem, assim como os fazemos agudos se repetimos imagens dos fins opos
tos do evento, isto é (1) massagem do coração e (2) morte do pai ime
diatamente após massagem cardíaca. Os sintomas deverão se manifestar
(1) tornando-se mais agudos e decrescerão e mesmo desaparecerão quan
do a imagem pertencente a (2) for concentrada na paciente. Imagens
pertencentes a estas duas áreas postas são de natureza eidética”.
BOOKS
Após esta nota, Ahsen procedeu ao desenvolvimento das imagens
eidétieas (1) e (2). No final desta investigação, verificou-se que as duas
imagens lúcidas tinham chegado claramente e a senhora Jay mostrou
uma clara tendência a reagiar a elas (1) desenvolvendo os sintomas agudos
e (2) ficando relaxada, embora não sem sintomas. Ahsen circulou, então,
outra nota dizendo: “Minha hipótese é que, assim como os médicos que
riam reviver ativamente o pai, a senhora Jay queria ativamente deixá-lo
morrer, juntando às imagens de ceder agressivamente o pai à morte uma
forma de fantasia assassina. Se a hipótese for correta, os sintomas de
GROUPS
verão desaparecer se a senhora Jay for encorajada a descobrir sua ne
cessidade de ceder ativamente o pai à morte em imagens."
Ahsen continuou até chegar a outras imagens diferentes aos sen
timentos ocultos da senhora Jay com relação ao pai. A medida que eram
feitas perguntas e respostas eram dadas, vimos um fenômeno extraordi
nário a saber, a senhora Jay, viu, por si mesma, imagens em que sufo
cava seu pai com um travesseiro e deixava-o morrer na cama do hospital.
Quando fez isso, chorou profundamente e ficou completamente em paz,
como se a tempestade tivesse passado. Após ter “matado” o pai com a
ajuda dos travesseiros, seus sintomas somáticos desapareceram.
114

Todos os observadores estavam examinando os procedimentos de

perto e viram que Ahsen não estava alimentando idéias ou imagens para
ela e que a eidética estava de algum modo emergindo e expandindo sua
consciência, quando ela veio a reconhecer seus sintomas como ligados
à morte do pai e que de um modo ou outro queria que seu pai morresse.
Ela estava reproduzindo suas necessidades e fantasias de dez anos atrás.
Sua Terapia Comportamental anterior nunca tinha explorado esta área
e não havia nenhuma pista deste material na história da senhora Jay
quando ela forneceu sua extensa história nos estágios iniciais. Os pro
cedimentos eidéticos se mostraram seguros e precisos nesta direção e
foram capazes de abrir o provável elo causal logo na primeira sessão.
Poderia somente se dizer que a análise extensiva de estímulos levada a
termo previamente fora rudimentar, vaga e indeterminada e claramente,
falhou em levantar os elementos básicos fundamentais, pelo menos nesta
área.
INDEX
A abordagem eidética revelou que, para começar, os sintomas da
senhora Jay apresentavam uma natureza h :stérica e que seus estados sub
jetivos tendiam a se dividir em duas configurações distintas de imagens
significantes — massagem cardíaca e morte após a massagem cardíaca —
e concentração na imagem da massagem cardíaca produziu dor no peito,
sudorese abundante, respiração curta, sensações de vertigem e náusea,
ao passo que concentração na morte do pai trazia censações de relaxa
mento e conforto na paciente. Subseqüente a repetidos testes e oscila
ção dos sintomas através dos dois estados de imagens, Ahsen sugeriu que
a paciente repetisse agora conscientemente as imagens pertencentes à
BOOKS
morte do pai e se concentrasse somente neste fim da imagem, deixando
o outro lado completamente. Em reação a essas instruções, a senhora
Jay relatou material adicional envolvendo o quanto seu pai a amava, e
como ele a levava para longas caminhadas e lhe cantava canções no ca
minho quando ela era garota. Agora e’a parecia preocupada com os dois
ataques de coração sofridos anteriormente por seu pai.
Após a senhora Jay ter superado seus principais sintomas debili
tantes numa única sessão, ela foi capaz de cooperar mais na psicotera-
GROUPS
pia. Agora começava a desdobrar mais ainda ssu passado, assim como
sua vida de fantasia com relação a seus sintomas. O tema do ataque car
díaco de seu pai parecia ser um tema constante e relacionado aos dois
ataques anteriores, principalmente ao primeiro, quando seu pai repenti
namente teve um ataque cardíaco enquanto sua mãe estava fervendo
água. A imagem pertencente à água fervendo parecia estar fortemente
carregada de a.eto, o que lançou novamente a paciente numa experiên
cia de sintomas em tomo da região do coração. Esta imagem, porém,
provou-se “catártica" e deixou a paciente mais forte no final. A memó
ria passou como uma nuvem, trazendo à superfície outras memórias em
que sua casa era roubada e um ladrão sufocava seu pai dentro da loja
115

que era diretamente abaixo do apartamento em que viviam. A memória

pertencente ao estrangulamento trouxe à tona outros medos escondidos
relativos a estranhos e seus próprios sentimentos de agressão. Ela ex-
perienciou uma imagem de si própria atacando um ladrão na loja, a qual
a ajudou a dominar a memória. Após esta vieram memórias dela roubando
balas da loja e sua preocupação com relação a seu peso e a insistência
de seu pai de que ela deveria tentar se esconder atrás do balcão porque
era muito gorda. Como resultado desta memória, ela se viu golpeando
seu pai na cabeça e a imagem era semelhante à do ladrão atacando-o.
A paciente mostrou profunda compreensão do simbolismo envol
vido e desenvolveu também uma compreensão mais clara do motivo
por que ela desejava a morte de seu pai durante a massagem cardíaca.
Contudo, as imagens eidéticas não demonstraram apenas o lado negativo
de seus desejos, porque havia também uma pai alegre em sua mente e
as imagens pertencentes ao pai divertido traziam lágrimas e tristeza à
INDEX
paciente. Nas imagens, os dois cantavam juntos no caminho da escola
ou numa caminhada qualquer, simplesmente. A profunda experiência
deste pai alegre restaurou nela um sentimento de valor. Ela apreciava
imensamente essas imagens.
As imagens moveram-se então na direção de seus medos na esco
la quando seus colegas a ridicularizavam por ser gorda. Ela lembrava
alguns de seus colegas e viu suas imagens, repetiu a experiência visual
e entendeu por que ela se desenvolvera tão passiva em relação aos ou
tros. Essas crianças tinham-na perseguido cruelmente. Após esta vie
BOOKS
ram imagens dela crescendo e de sua primeira menstruação. As imagens
eidéticas nesta área gradualmente levaram-na a seus medos relativos à
concepção e problemas de aborto, um tema que tinha também aparecido
na segunda parte do Age Projection Test.
Ela descreveu sua experiência de aborto e o medo que tinha de
não poder ter outro filho. O doutor lhe dissera que não conseguia ouvir
o coração do bebê e que “bebês mortos não crescem". Isto tinha sido
extremamente traumático para ela. Lembrou ter experimentado forte
ansiedade e incerteza e um horror àquilo que estava enfrentando. Pare
GROUPS
cia que seu desejo de não ter um filho era compensado por um desejo
igualmente forte de ter um filho. Ela lembrava ter pensado nessas li
nhas contraditórias, mas ser incapaz de resolver o conflito. Uma se
qüência de imagens adicionais (Ahsen, 1968, p. 258-261) capacitaram-na
a trabalhar neste conflito e conduziram-na à conclusão de que muitas
áreas-problema estavam relacionadas com o fato de sua mãe rejeitá-la.
(1) Nota do Editor: Embora oa eubtons pslcanalítlcos refletissem a orientação de Ahsen, deveria
ser entendido que seu uso ativo de fantasias afasta-se radicalmente da posição passiva e
Indireta da terapia psicanalltlca. Lendo-se este capitulo, pode-se não se estar atento, ao fato
116

A mãe da senhora Jay parecia não ter calor, compreensão e tole

rância para com a paciente. Ela aparecia como uma pessoa Impaciente
e crítica, que não escondia quão desapontada estava com sua filha,
Sua principal preocupação parecia ser o fato de sua filha ser gorda. Ela
era a m ártir que tinha dominado seu marido, e tinha uma voz alta sem
nenhuma palavra de conforto. O pai, por outro lado, tinha sido uma pes
soa compreensiva em sua vida. A mãe tinha vergonha de sua filha e a
filha sabia como ela se sentia com relação à sua pessoa. Ela impregnara
sua filha com sentimentos de desvalorização e culpa.
Ela começou por questionar se sua mãe tinha atitudes normais
em relação à vida e se seus centimentos de martírio não seria direta
mente responsáveis na criação de sentimentos de culpa em si própria.
Ao entender a fonte de sua culpa e sabendo de um modo experiencial
como isto a afetava, a senhora Jay fez então um paralelo entre si própria e
sua mãe, sugerindo que talvez ela estivesse agindo da mesma maneira
com relação à sua própria família. Os sentimentos de desvalorização e
INDEX
culpa tinham sido engendrados pela mãe e estavam agora sendo refor
çados por ela, e a senhora Jay sentia que podia estar mesmo punindo
sua mãe desta maneira. Neste ponto ela reconheceu as imagens de sua
mãe como apareciam no Eidetic Parents Test (Ahsen, 1968, pp. 262-288),
como imagens de uma pessoa martirizada. Ela experimentou sentimen
tos de tensão e raiva interiores e sentiu que ela realmente desejava pu
nir sua mãe. Neste ponto expressou muitas imagens de raiva contra
sua mãe. O Eidetics Parents Test trouxe uma consciência decisiva na
senhora Jay e criou uma habilidade de sua parte para entender algumas
BOOKS
importantes interações psicológicas. Ela fez outros progressos neste
teste quando expressou preocupação quanto ao fato de estar fazendo a
mesma coisa à sua própria família. Sua mãe trabalhava muito e era boa,
mas era também m ártir. A senhora Jay não trabalhava muito, era
"ruim” e era m ártir.
Como o próximo passo na terapia, ela continuou a experlenciar uma
série de imagens a respeito de sua mãe, cobrindo situações de extrema frus
tração de sua mãe e suas reações a estas situações envolvendo a des
carga de raiva, etc. Foi através destas imagens que ela gradualmente
GROUPS
veio a sentir que precisava separar-se da mãe. Durante todo o tempo
vinha trazendo sua mãe à clínica como escolta, mas agora se decidia
tentar e vir sozinha. Ela compreendeu que sendo passiva e medrosa esta
va se permitindo ser destruída pela mãe. O apoio da mãe e seu senti
mento de martírio estavam servindo às suas próprias necessidades ao
fazer a paciente se sentir sem valor pessoal.
de que Ahsen á. na realidade muito diretivo ao selecionar Jmageos, Identificar suas pola
ridades, explorá-las com a paciente, e prescrever ‘ para-casa*, para a paclante em forma da
ensaios de imagens e fantasias.
117

A compreensão de que a senhora Jay estava também se identifi

cando com a mãe e fazendo o mesmo à sua própria família foi natural
mente o próximo passo na terapia. Estes sentimentos de identificação
tornaram-se mais óbvios quando ela relatou que seu filho tinha recen
temente se queixado de sintomas cardíacos, de certa forma semelhantes
aos seus, e que ela se sentira amedrontada por causa disto. Ela estava
conscientemente fantasiando que seu filho t:nha cofrido um ataque car
díaco, ou um ataque epiléptico ou tinha sintomas de alto teor de açúcar
no sangue porque seu próprio pai tinha tido diabete antes de morrer.
Assim ela expressou sua preocupação a respeito de seu filho.
“Ontem meu filho tinha cortado a grama e estava consertando o
cortador. Quando terminou, entrou e disse que por alguns minutos sua
circulação tinha acelerado. Acho que ele queria dizer que seu pulso es
tava acelerado e que seu coração batia com força. Não parecia atemori
zado. Disse que talvez já tivesse acontecido isto antes há alguns anos
INDEX
atrás.
“Pico petrificada quando ele está doente. Uma vez ele teve uma
infecção estafilorcócica que não cedia. Acho que ontem ele pode ter so
frido um ataque epiléptico. Pensei que o médico iria examinar o nível
de açúcar em seu sangue. Meu pai teve diabetes antes de morrer. Pen
sei também que, talvez, ele possa ter tido uma espécie de ataque alér
gico, já que é alérgico a muitas plantas.”
Ahsen notou que a senhora Jay vinha observando sintomas físi
BOOKS
cos em seu filho e, porque ela já o vinha fazendo há muito tempo, tinha
feito com que e'e inventasse muitas doenças. Sem fazer julgamentos,
foi-lhe dito que ela o tinha encorajado a ser tímido, feito com que pen
sasse que muitas pessoas não eram boas para com ele, e ainda lhe da
do a idéia de que ele poderia, mesmo, morrer.
Os fatores acima mencionados foram todos elíciados através de
imagens eidéticas e toda vez que determinado ponto era levantado para
consideração da senhora Jay, uma imagem eidética era evocada para lhe
GROUPS
trazer evidência e lhe dar tempo para se recuperar. Como Ahsen de
monstrou, todas as discussões levantadas com ela, e que não envolviam
evidência direta das imagens, tendiam a cair em controvérsia verbal e
levavam-na a fugir de seus problemas emocionais.
Em seguida aos procedimentos eidéticos acima mencionados, a se
nhora Jay foi capaz de fazer as compras, visitar lugares sozinha, sem
problemas. O progresso surpreendente que ela fizera na primeira sessão
tinha resultado em superar os sintomas de dor no peito, tonteira e pal
pitações fortes. Sintomas de náusea, cãibra e medo de outras pessoas
foram superados de maneira semelhante ao longo do tratamento. Seu
tratamento se centralizara em torno da resolução de seus principais sin
118

tomas debilitantes, seguida de uma série de “experiências culminantes"

de caráter experiencial, que permitiram a emergência de uma nova e di
ferente perspectiva. Os insights que ela nüo tivera, devido a condições
de desenvolvimento adversas, foram claramente nela engendrados atra
vés da demonstração de uma causa emocional em sua própria mente. Não
foi um tratamento dirigido ao seu comportamento aberto, o qual nunca
foi discutido, mas puramente de imagens subjetivas e afetos associa
dos e enfatizava variáveis emocionais e cognitivas e outros eventos in
ternos, como sua vida de fantasia. Era o caso de uma pessoa assaltada
por experiências subjetivas envolvendo culpa e dúvida. Tudo isso resul
tando em suas atitudes de autodestruição e gerando sintomas abertos.
Uma crítica feita a muitas abordagens subjetivas é de que raramen
te se seguem mudanças no comportamento aberto após a terapia.
No caso da senhora Jay, esta critica certamente não é sustentá
vel. Deve ser lembrado que a terapia comportamental tradicional falha
ra em fazer quaisquer incursões significativas e que, conseqüentemente,
INDEX
o caso foi encerrado como "esquizofrenia” e refratário à psicoterapia.
Mais ainda, as fantasias ricas e significativas da paciente escaparam a
todas as formas de investigação comportamental. Embora Lazarus não apro
ve muitos dos pontos teóricos de ênfase de Ahsen, ele admite que a co
leta de dados usual, lista de medos, o Willoughby Persona'ity Inventory
e análise de comportamento não poderiam, possivelmente, ter eliciado os
dados cruciais acima descritos. Em certos casos semelhantes ao acima ele faz
agora uso de fantasia de vários modos e meios descritos neste capítu
lo. O resultado é um repertório terapêutico ampliado, o qual aumenta
BOOKS
o resultado de tratamentos considerados, em muitos casos, intratáveis
por terapeutas estritamente comportamentais.
E digno de se notar que, quando, por razões técnicas no Eastem
Pennsylvania Psychiatrie Institute, a senhora Jay foi transferida para
Lazarus para terapia (seis meses após Ahsen ter começado a tratá-la),
a paciente estava mais tratável e receptiva aos procedimentos compor
tamentais. Agora que as principais fontes internas de sua ansiedade ti
nham sido aliviadas, os fatores externos que mantinham diversas res
postas desviantes estavam abertos à correção. Isto não implica que to
GROUPS
dos os casos requerem uma progressão de tratamento do “interno” para
o “externo”. Numa abordagem terapêutica de amplo espectro não há ra-
eão pela qual ambas as abordagens não possam ser empregadas concor-
rentemente.
Embora o uso de técnicas de imagens feito por Ahsen tenha eli
minado quase inteiramente as queixas somáticas, tomado menos depen
dente a senhora Jay e dado a ela maior mobilidade, ela permaneceu um
pouco claustrofóbica, socialmente reticente, não assertiva, e com medo
de viajar mais que algumas milha.«; de casa. Ela estava ainda deficien
119

te em seus sentimentos de autovalorização. Além do mais, tendia a in

teragir com seu marido de um modo passivo-agressivo e assim provo
cava tensões desnecessárias no lar CU. Métodos de treinamento assertivo,
psicodrama coraportamental, dessensibilização, e uma variedade de téc
nicas racionais foram todos produtivos na aquisição de ganhos poste
riores. Diversas entrevistas com a senhora Jay e seu marido modifica
ram com sucesso os elementos que produziam tensão em seu lar. Tor
nou-se óbvio, após estas entrevistas conjuntas, que a senhora Jay es
tava derivando ganhos secundários da atenção e superpreocupação de
seu marido. Foi fornecido ao casal um amplo esboço de princípios ope
rantes de reforçamento, e o marido da paciente concordou em reforçar
uma série de comportamentos construtivos que foram levantados e re
lacionados durante a entrevista.
Ganhos significativos nas áreas remanescentes de tensão e insegu
rança da senhora Jay advieram logo após ter ela se afastado de casa
INDEX
vários dias por semana e obtido um emprego de secretária de meio-
horário.
Um acompanhamento realizado um ano após revelou que o seu pro
gresso não somente havia se mantido, como também avançara além do
do ponto onde a terapia terminara. A senhora Jay tem um emprego de
dois horários, já fez várias viagens longas de carro e duas viagens ma
rítimas, sem problemas, e é uma pessoa geralmente mais confiante, re
laxada e feliz. Uma segunda entrevista de acompanhamento, dois anos
BOOKS
mais tarde, revelou ainda ganhos posteriores.
HEFERÊNCIAS
AHSEN, A. A Short Introduction to Eidetic Psyòhoterapy. Publicado na
India por Lahore Nai Matubaat, 1965.
AHSEN, A. Basic Concepts in Eidötic Psychotherapy, Nova Iorque, Eidetic
GROUPS
Publishing House, 1968.
AHSEN, A. Symptom Oscillation Test for Hysterias and Phobias, Nova
Iorque, Brandon House, 1972.
LAZARUS, A. A. Behavior Therapy and Beyond, McGraw-Hill, 1971. Em
tradução pela INTERLIVROS DE MINAS GERAIS LTDA.
(1) Nota do Editor: Para sermos Jusr03 com Ahsen. devemos enfatizar que ela n5o considerava
sua própria terapia como “completa’’ quando transferiu o caso para Lazarus.
120

INDEX ABORDAGEM GLOBAL

À TERAPIA COMPORTAMENTAL
Max Jacobs, M. A. (Clin.Psych.), LL. B.
Eysenck (1964) escreve: "Os terapeutas eomportamentais mais
bem sucedidos são aqueles que têm uma ampla compreensão de toda a
BOOKS
literatura e não devem nenhuma fidelidade a qualquer escola em par
ticular; os instrumentos de que dispomos em nosso armamentário não
são muitos a ponto de podermos nos dar ao luxo de abrirmos mão de
qualquer um deles". A tese deste artigo é que a terapia comportamental
efetiva depende de uma utilização total e flexível das técnicas disponíveis.
Entretanto, uma consulta cuidadosa à literatura reforça o ponto
de vista de que a terapia comportamental é geralmente mecanicista, preo
cupada muito mais com técnicas específicas do que com uma terapia
GROUPS
"totaí”, trata a maioria dos pacientes como se eles simplesmente so
fressem de neuroses monossintomáticas que podem ser tratadas por pro
cedimentos simples. Os livros sobre terapia comportamental são geral
mente descrições de técnicas variadas ssm nenhuma tentativa de inte
grá-las numa terapia total. Assim vemos livros com os seguintes títu
los: Behavior Therapy Techniques (Wolpe e Lazarus, 1966) e Conditioning
Techniques (Franks, 1964). De maneira nenhuma pretendo desfazer des
tes excelentes livros mas simplesmente salientar a aparente ênfase so
bre as técnicas que vêm sendo atribuídas à terapia comportamental.
Os problemas monossintomáticos, na experiência do autor, não só
121

são raramente encontrados como até mesmo a fobia mais simples pode
ser analisada em termos de respostas autônomas de ansiedade “condi
cionadas classicamente” (variávelò intervenientes), comportamento de es
quiva “condicionado operantemente” e cognições “catastróficas" sobre a
situação fóbica. Daí segue-se que todos os três aspectos devem ser con
siderados pelo terapeuta comportamental. A técnica de dessensibiliza
ção sistemática de Wolpe (1958) é na maioria das vezes usada para o
tratamento de fobias (um Paradigma do Condicionamento Clássico) e se
concentra apenas no primeiro aspecto. Os Skinnerianos enfatizam a apren
dizagem instrumental, fazem uso de técnicas de extinção e consideram
o segundo aspecto, já Ellis (1962) se dedica à reorganização cognitiva.
A abordagem do autor à terapia comportamental, que ele próprio
arbitrariamente rotulou de "global”, busca tratar na medida do possível
e simultaneamente, a ansiedade autônoma, as respostas motoras abertas
INDEX
e as cognições que juntas compõem a neurose do paciente. Esta colo
cação pode ser parafraseada dizendo-se que o paciente “sente, age e
pensa”. A ansiedade do paciente é tratada através de procedimentos tais
como dessensibilização ou relaxamento profundo; para modificar ou con
dicionar novas respostas motoras, são utilizadas técnicas operantes; já
as suas cognições são modificadas mediante técnicas visando à reorga
nização cognitiva da Terapia Racional de Ellis (Ellis, 1962) e da Logo-
terapía de Frankl (Frankl, 1970).
Uma posição monlsta das neuroses e seu tratamento, por exemplo,
BOOKS
o tratamento de apenas um dos aspectos acima mencionados de uma
fobia não se justifica apelando-se para a teoria da aprendizagem, e as
técnicas de terapia comportamental estão longe de serem adequadas e
são geralmente frágeis (Buchwald e Young, 1969, Lazarus, 1971).
Além disso não se pode dizer que muitas técnicas de terapia com
portamental estejam claramente baseadas em alguma teoria. Rachman e
Teasdale (1969) quando discutem a terapia aversiva, escrevem: “As liga
ções entre a terapia aversiva, a teoria psicológica e os dados verifica
GROUPS
dos experimentalmente são tênues”. Feldman (1966) chega a uma con
clusão semelhante. Buchwald e Young (1969) afirmam que não existe
uma explicação adequada de como a inibição recíproca funciona.
Desta forma, se o terapeuta comportamental não pode confiar in
teiramente na “teoria de aprendizagem” para justificar a escolha de sua
técnica no tratamento, deve se basear no teste de sua efetividade. Isto
implica que 0 terapeuta comportamental não deve se confinar a uma es
treita amplitude de métodos de tratamento, mas fazer uso de todos os
métodos de modificação de comportamento que tenbam se mostrado efe
tivos.
122

Já foi dito que um tratamento total exige a modificação da ansie

dade autônoma, respostas motoras e cognições. Este modelo de três fa
tores pode ser empregado para analisar com sucesso a maioria dos pro
blemas tratados pelos terapeutas, especialmente fobias, comportamento
obsessivo e homossexualismo. Abaixo segue a descrição deste modelo.
Não somente os três aspectos devem ser considerados como tam
bém todas as técnicas disponíveis devem ser analisadas em relação ao
problema. O autor numa publicação anterior (Jacobs, 1969) discute a
utilização da técnica fantasia-emotiva (emotive imagery) — (Lazarus e
Abramovítz, 1962), usada concomitantemente com o paradigma da des
sensibilização sistemática com o objetivo de fortalecer efeitos inibitó
rios da ansiedade trazidos pelo procedimento. Em lugar de se fazer
apresentação de itens de uma hierarquia como da forma usual, são pro
duzidas fantasias emotivas, como, por exemplo, dois itens de uma hie
rarquia para claustrofobia:
INDEX
"Imagine-se em pé no meio de uma sala cheia de gente num co
quetel; conversando animadamente com uma mulher muito atraente e
interessante, com um copo de bebida na mão e satisfeito”. (As fanta
sias emotivas são a mulher atraente, a bebida e o íato de estar satisfei
to); ou
“Imagine-se num elevador subindo para o quinto andar. Acaba de
encontrar um velho amigo dentro do elevador e está muito satisfeito
de vê-lo. Está encostado e sente-se calmo e relaxado”. (As fantasias
BOOKS
emotivas são de excitação e prazer por encontrar-se com um ve ho ami
go, sensação de calma e postura relaxada),
Este método foi utilizado no tratamento de 29 pessoas fóbicas e
os resultados, apesar de apenas ser um ensaio, parecem indicar que esta
abordagem aumenta a efetividade sobre o prodedimentò usual dedessen
sibilização .
CASO N.° 1. Fobia. Senhora K., casada e por volta de trinta anos.
Seus problemas atuais, e com pelo menos 15 anos de duração, se ma
nifestavam como uma forma séria de claustrofobia. A fobia se genera
GROUPS
lizou para viajar de avião, andar de elevador, andar de trem, ônibus,
ir a cinemas, restaurantes, teatros, lojas de departamento e outros locais
fsclmdos e espaços confinados. Não conseguia nem mesmo usar jóias ou
roupas justas em volta do pescoço. Tentava evitar as situações acima,
renipre que possível, e se fosse obrigada a estar em qualquer de’as en
trava em pânico, crise de hiperventilagão, sentia-se agressiva, desenvol
via taquicardia, cólicas de estômago e dor c!e cabeça. Suas fobias piora
ram após a morte de sua mãe num país estrangeiro, três anos antes do
tratamento, quando ela foi forçada a viajar de avião para o enterro. O
problema assumia um aspscto particularmente debilitante no tanto que
)
123

a senhora K. morava na Grã-Bretanha, era uma atriz e geralmente pre

cisava viajar de avião para trabalhar na televisão. Além disso, seu pai,
mais Idoso, morava na África do Sul e ela desejava visitá-lo de vez
em quando, e para isto precisava viajar de avião. A paciente procurou
tratamento oito dias antes de deixar a África do Sul onde estava de
férias, para voltar para a Grã-Bretanha. Vinha tendo pesadelos com
estar sendo enterrada viva e durante a primeira entrevista de coleta de
dados apurou-se que na situação geradora de fobia ela tinha medo de su
focar-se ou morrer (pois sentia a respiração curta e vertigem como re
sultado da hiperventilação). Uma outra área de dificuldade para a pa
ciente era que ficava muito tensa quando tinha de representar, te
mendo esquecer o seu papel (desnecessário dizer que nunca havia ocor
rido este fato em muitos anos de profissão).
Bem, se a ansiedade fóbica for encarada como sendo apenas res
INDEX
postas ansiosas condicionadas a situações e estímulos específicos, a pa
ciente deveria ser tratada pelo método de dessensibilização de Wolpe.
Hierarquias cuidadosamente reguladas seriam montadas para dessenbi-
lizar a paciente e ela advertida para não se expor muito precocemente
às situações geradoras da fobia na vida real, a menos que pudesse en
frentá-las; isto para evitar que ela se ressensibilizasse. Esta abordagem
estaria levando em consideração a ansiedade “condicionada autonomamen
te”, mas daria pouca atenção ao comportamento de esquiva “voluntário”
da paciente, bem como para suas cognições. Além disso, ficou claro após
a entrevista de coleta de dados que a paciente reagia segundo o prin
BOOKS
cípio do tudo-ou-nada em relação a todas as situações geradoras das fo
bias e que seria impossível construir hierarquias.
O desenvolvimento do tratamento em seus detalhes é dado abai
xo e, como pode ser visto, a terapia foi voltada particularmente aos as
pectos cognitivos e comportamental da fobia.
l.a sessão: Foi feita a coleta de dados.O marido da paciente esta
* ............. ' 'I
va presente durante toda a entrevista. Foi dito à paciente que a

respiração curta e a tonteira que ela sentia nas situações fóbicas eram
GROUPS
devidas à hiperventilação e que não havia o menor perigo de dano fí
sico nas situações geradoras da fobia. Ensinou-se-lhe como controlar a
hiperventilação respirando num saco de papel ou prendendo a respira
ção. Em seguida pediu-se a ela que hiperventilasse, até que começou a
entrar em pânico e chorou. Imediatamente pediu-se também que pren
desse a respiração. Os sintomas cessaram após ter seguido as instruções.
Sua reação foi de espanto e prazer quando descobriu que aquelas sen
sações que lhe punham tanto medo eram devidas simplesmente à hiper-
ventllação e que ela podia controlá-la. Disse: “Por que nunca ninguém
me disse antes que era devida apenas à minha respiração? Realmente
me sentia fisicamente doente”. Mais uma vez foi lhe assegurado que daí
124

para diante ela poderia controlar estes sintomas, e desde que agora sabia
do que se tratava (hiperventilação e não uma doença terrível) não havia
razão para temê-los. Um modelo baseado na teoria da aprendizagem para
explicar a aquisição e manutenção de suas fobias foi discutido com a
paciente e seu marido (nesta fase ela lembrou que achava que sua fobia
teve início quando por volta de 6 anos de idade ela era trancada dentro
de um armário como uma forma de punição pela babá). Foi-lhe expli
cado que quando ficava ansiosa numa situação e fugia, evitando-a,
ela desenvolveria uma fobia. Da mesma forma, se se expusesse às
situações fóbicas e se esforçasse para nelas permanecer (independente dB
quanto incômodo sentisse no início) até que se tomasse calma, tende
ria a superar o medo. Assim, durante a primeira sessão a paciente foi
tranqüilizada, aprendeu uma nova resposta para diminuir seus sintomas
de hiperventilação, foi-lhe demonstrado que estes sintomas não eram pe
rigosos mas controláveis (uma reorganização cognitiva) e foi instruída
a não evitar as situações geradoras da fobia mas, sim, com a ajuda de
INDEX
seu marido, buscá-las e nelas permanecer tanto tempo quanto fosse ne
cessário para que se tornasse absolutamente calma. (Isto pode ser cha
mado de dessensibilização ao vivo, mas o autor acha que o elemento criL.
ciai é a eliminação do comportamento de esquiva pelo não-reforçamen
to e a aprendizagem de novos padrões de não-esquiva que, por sua vez,
serão reforçados pela sensação de realização). Uma outra instrução foi de
que, se a paciente conseguisse se colocar nas situações fóbicas e nelas
permanecer, deveria comunicar o fato ao maior número de pessoas pos
sível. É evidente que esta abordagem é bastante diferente daquela que
usa exposições graduais e cuidadosas dos estímulos fóbicos.
BOOKS
2.a seíssão (dia seguinte): A paciente veio para a sessão sem o ma
rido e relatou que estava se sentindo muito confiante. Já havia estado
em um elevador com seu marido e teve pouca dificuldade. O terapeuta
elogiou-a. A primeira metade da sessão foi devotada a se tentar uma
reorganização cognitiva usando-se uma abordagem da Terapia Racional.
Instruiu-se a paciente a examinar logicamente suas idéias “catastróficas",
ou seja, durante todo o tempo de sua fobia ela pensou, "é terrível para
mim, entrar num avião, num elevador, num cinema, etc.; odeio isto”.
GROUPS
Foi instigada a mudar estas idéias para o seguinte: “E daí, se eu entrar
num avião, elevador, etc., não podem me fazer nada!” “É bom viajar
de avião”. “E daí, se eu esquecer meu texto no palco, nunca aconteceu,
não vai acontecer nada; por que tenho de ser perfeita?” Em seguida
íoi ensinada a usar a técnica pare-de-pensar (thought stopping) (Wo'pe
e Lazarus, 1966) para bloquear todos os "pensamentos catastróficos". A
técnica de Frankl, conhecida como intenção paradoxal, foi incluída para
que ela atacasse suas cognições e respostas comportamentais às fobias.
Foi-lhe dito que sempre que começasse a se sentir ansiosa em qualquer
situação geradora das fobias, em lugar de tentar brigar e suprimir os
125

rr INDEX BOOKS GROUPS: perpetuando impressões! 28/8/2015
sintomas e pensamentos que a perturbavam (como sensação de tonteira,

de perda de controle, idéias de morte e sufocação) deveria se dizer, "sei
que não tem nada de errado comigo Íisi 2amente, estou tensa e com hi-
perventilaçao, e vou provar isto para mim mesma deixando que os sin
tomas piorem o mais possível”. Deveria tentar se sufocar ou morrer “no
ato” e exagerar seus sintomas físicos.
Uma forma condensada do treinamento em relaxamento, de Jacob-
son (1938), foi ensinada. Deveria praticar e aplicá-lo nas situações ge
radoras das fobias para manter-se calma, mas foi enfatizado que não de
veria fazer força para relaxar nem brigar com a tensão. Quando sob es
tado de relaxamento, teve início a dessensibilização. Deveria imaginar-se
voando de volta para a Grã-Bretanha.
A técnica de fantasia emotiva de Lasarus e Abramovitz (1962) foi
usada simultaneamente como uma parte da cena, com o objetivo de au
INDEX
mentar os efeitos inibitórios da ansiedade. A cena foi apresentada da
seguinte maneira:
“Você está num avião, completamente relaxada, bebendo um drinque,
fumando e batendo um bom papo com seu marido. Está assentada com
a cadeira reclinada e observando o òtimo aspecto da refeição que a aero
moça está prestes a servir”. Um aparelho para controlar a GSR (res
posta galvãnica da pele) está lidado à paciente. Na terceira apresenta
ção o aparelho não registrou nenhuma resposta e a paciente não relatou
nenhuma ansiedade. Durante as duas primeiras apresentações a pa
BOOKS
ciente não foi instruída a parar de imaginar imediatamente as cenas, se por
ventura sentisse qualquer ansiedade ou quando a reação autônoma fosse
registrada no aparelho; mas continou a imaginar a cena (apesar de es
tar sob constantes instruções para manter o relaxamento) até que o
aparelho e a paciente indicaram que a ansiedade estava cedendo. A ra
pidez da dessensibilização é atribuída à terapia que foi feita antes da
dessensibilização, especialmente no que se refere ao treino em novas
respostas e cognições, bem como sua compreensão da ansiedade e capa
cidade de controlá-la.
GROUPS
Acho muito importante que o paciente sinta que tem controle sob
sl próprio; que perceba que não está sujeito a forças misteriosas e in-
controláveis, mas que tem uma escolha e pode escolher suas reações de
acordo com as situações, circunstâncias e estímulos. Nesse sentido meu
pensamento foi especialmente influenciado por autores “existencialistas”
como Frankl (1970), Sartre (1966), Vizinczey (1969) e pelo trabalho de
Ellis (1962). Por esta razão ensino para meus pacientes que não são as
situações em si que são “más” ou “catastróficas”, mas a maneira pela
qual eles a percebem e reagem é que causam geralmente as dificuldades.
Por exemplo, uma paciente com uma reação de pânico à taquícardia, por
causa do medo de morrer do coração, foi ensinada a perceber que seu
126

problema era devido a sua concepção errônea da taquicardia como

sendo perigosa e aborrecida e que ela poderia escolher reagir de forma
diversa.
Antes de terminar a sessão pedi à paciente qus buscasse todas
aquelas situações previamente geradoras de ansiedade, tais como eleva-
dores, lojas cheias, cinemas, restaurantes, inicialmente em companhia de
seu marido, depois sozinha; quando na situação, deveria agir da seguinte
maneira: relaxasse, prendesse sua respiração, se hiperventilasse, e se di
zer: “não há problema, posso controlá-la, ela que se dane, vou provar
para mim mesma que nada vai acontecer”. E talvez, o mais importante
de tudo, permanecer completamente calma nas situações.
3* sessão: A paciente foi entrevistada dois dias depois e relatou
que tinha seguido as instruções, que tinha ido ao cinema e restaurante,
eubido por elevador muitas vezes e ido a várias lojas cheias e ônibus.
Apesar de ter sentido uma ansiedade inicial no ônibus e nas lojas, esta
INDEX
desapareceu rapidamente. Ficou desapontada porque o cinema não mate
estava cheio, mas insistiu em procurar assento no meio da fila e não na
extremidade. O marido confirmou sua melhora. Mais uma vez foi elo
giada por sua determinação. A sessão foi dedicada para o treinamento
posterior em relaxamento e dessensibilização de sua fobia por avião, que
era o seu medo maior. Durante as apresentações de cenas na dessensi
bilização não foi relatada nenhuma ansiedade bem como não foi indi
cada pelo aparelho.
4* sessão: A paciente foi entrevistada quatro dias após a tiltima entre-
BOOKS
vista, exatamente antes de sua partida de avião para a Grã-Bretanha.
Vinha mantendo sua melhora e não sentia nenhuma ansiedade antecipa-
tória, a despeito de estar prestes a tomar o avião. Ela relatou e seu ma
rido confirmou que havia subido por elevadores, andado de ônibus, ido
a lojas cheias, a restaurantes e cinemas, etc., sem nenhum medo ou
ansiedade. Não havia sentido nenhuma das reações psicossomáticas, do
res de cabeça, cólicas estomacais, taquicardia, e nem hiperventilado ou
tido tonteira. O tempo restante da sessão foi dedicado a recordar as li
ções que haviam sido ensinadas.
GROUPS
A paciente me escreveu, duas semanas após ter saído da África do
Sul. Relatou que não tinha tido nenhum problema durante toda a via
gem e que estava completamente livre de todas as suas fobias. Tinha
viajado de metrô em Londres, algo que não fazia há muitos anos. Seu
último relatório — uns quatro meses após o tratamento — indicava que
ela mantinha sua melhora.
CASO N.° 2. — Sr. T-, 39 anos de idade, foi enviado para tratamento
de uma neurose obsessiva-compulsiva extremamente debilitante. Sua
neurose tinha 12 anos de duração. Havia se submetido a vários trata
127

mentos, tais como terapia psicanalitícamente orientada e E.C.T., amba*

sem nenhum resultado. Gastava pelo menos 50% de seu tempo de vigília
realizando vários comportamentos ritualísticos e de teste, a ponto de
não mais poder trabalhar e ter de pedir demissão de um emprego de
gerente de publicidade. Estes rituais (para mencionar uns poucos) con
sistiam de: contar todas as suas roupas no guarda-roupas (camisas,
meias, temos, etc.) pelo menos 12 vezes toda manhã e toda noite; exa
minar constantemente a roupa que estava vestindo para verificar se es
tava suja ou marcada (isto levava por volta de meia até uma hora);
olhar se as paredes e móveis de sua casa estavam manchados ou sujos;
olhar se seu carro estava completamente limpo e se as ferramentas do
porta-malas estavam no lugar, antes de dirigir; inventar códigos elabo
rados para não se permitir esquecer de nada; tinha de verificar sua
carteira pelo menos duas vezes por dia (vinte minutos cada vez) para
ver se tudo que imaginava estava realmente ali; checar e arrumar
INDEX
todo o conteúdo das gavetas de sua mesa no escritório de uma certa
maneira. Não tinha condição de se manter à distância de interruptores
de luz, maçanetas, etc., sentia-se compelido a anotar qualquer tarefa
simples que tinha de fazer, independente de quão simples ela fosse, e
ficar constantemente conferindo sua lista. Depois, fazia uma segunda lista
e confrontava com a primeira. Quando a tarefa eatava completada a lista
era destruída de alguma maneira. Sofria também de ruminações obsessi-
vas-comulsivas, tais como pensar que faria coisas ridículas em público.
Nos últimos 7 anos tinha desenvolvido ainda uma obsessão e medo de
sufocar-se, então passou a sentir dificuldade para comer ou beber quan
BOOKS
do estivesse extremamente ans:oso e, quando tentava se forçar a engolir,
produzia-se um estado de "globus Hiystericus”. Tinha dificuldade para
atravessar a rua desde que pensava que poderia se sufocar no meio do
caminho. Sua única ajuda vinha do álcool.
Segundo uma teoria global, o comportamento obsessivo pode ser
conceptualizado como um hábito aprendido, reforçado no tanto que re
duz um medo autonomamente condicionado e ainda ansiedades provo
cadas por cognições “catastróficas”. A maioria dos autores (Walton e
Mather, 1963; Eysenck, 1960; Haslam, 1965; Wolpe, 1964) afirma que se
GROUPS
deve tratar da “ansiedade subjacente ou do impulso autônomo” — mas
parece um ponto de vista um tanto restrito (Jacobs, 1967). Neste caso,
isto significa dessensibilização de um sem-número de hierarquias (su
jeira nas paredes, desordens, esquecimento das contas, bebida, alimentar-
se, atravessar ruas, etc.). Desde que o comportamento compulsivo do
paciente vinha tornanco sua vida intolerável para si próprio e para sua
mulher e estava impedindo-o de trabalhar, decidiu-se antes de mais
nada concentrar-se a atenção na eliminação destes hábitos compulsivos.
A primeira sessão foi dedicada a dar apoio ao pac:ente e à co
leta de dados. As duas seguintes foram amplamente voltadas para a
128

a discussão das várias obsessões que haviam sido anotadas pelo tera
peuta. Em seguida o paciente foi instruído (durante a terceira sessão)
a parar completamente de emitir todos os comportamentos obsessivos.
Foi-lhe dito que inicialmente seria mais difícil, mas que se ele resistisse
ao desejo de emiti-los, enfraqueceria o hábito (o paradigma da extinção
pelo não-reforçamento foi explicado). Cada uma das obsessões que ha
viam sido relacionadas foi considerada e foram dadas instruções es
pecíficas sobre o que fazer, por exemplo, a obsessão número 1 na lista
era “contar as camisas no guarda-roupas toda manhã e toda noite” —
então ele deveria abrir o guarda-roupas apenas quando fosse vestir uma
camisa e nunca contá-las. Sua atitude foi, “tudo que você me mandar
fazer, farei”.
Quando veio para a próxima sessão disse que havia conseguido não
emitir seus comportamentos obsessivos apesar de ter sido doloroso e
tê-lo feito muito ansioso pela não-performance. Havia sentido, entre
tanto, uma diminuição no desejo de emiti-los e estava se sentindo muito
INDEX
melhor. Entregou para o terapeuta todas as listas e códigos que havia
feito anteriormente e que dirigiam sua vida. Foram destruídas na sua
frente. Em seguida foi instruído a deliberadamente fazer tudo aquilo
que tinha muito medo e que suas obsessões pareciam evitar até que
não mais o incomodassem. Pediu-se-lhe que fizesse manchas nas pa
redes e móveis, e propositadamente fizesse pequenas manchas em algu
mas de suas roupas, sujasse sua m&sa e seu carro. Esta seria a dessen
sibilização ao vivo da ansiedade causada por estes estímulos.
BOOKS
A próxima sessão foi dedicada para a reorganização cognitiva. De
certa maneira foi considerado importante corrigir suas “frases inter
nalizadas" as quais eram em si mesmas as principais causas da ansie
dade que mantinha seu comportamento obsessivo. Ferguntou-se-lhe:
"E daí, se seu terno tem uma mancha, ou se você se esquece de pagar uma
conta, etc.”? Suas “frases catastróficas” eram desafiadas constantemen
te até que ele acreditou que não haveria problema se a parede tivesse uma
pequena mancha e que não seria o fim do mundo se ele perdesse uma
camisa, etc. A técnica pare-de-pensar foi-lhe ensinada também para
controlar suas ruminações obsessivas-compulsivas.
GROUPS
Na sessão seguinte ele relatou uma grande diminuição de todos os
comportamentos obsessivos, exceto sua obsessão de sufocamento, além
disio, não evitou atravessar ruas nem comer ou beber. De fato sentiu
muita dificuldade para comer e (como vinha fazendo há muitos anos)
evitou almoçar e gastou muito tempo no café da manhã e no jantar
(que só conseguia comer às custas de uma grande quantidade de cer
veja). Foi feito o relaxamento e teve início a dessensibilização.
Deve ser observado que hierarquias muito sofisticadas não foram
construídas. Em vez disso, as situações onde as respostas de sufoca-
129

mento estavam presentes foram relacionadas (havia seis situações) e o

paciente foi dessensibilizado para elas. O aparelho para monitorar o
GSR foi também utilizado segundo já foi descrito. Seria extremamente
difícil construir hierarquias, desde que o paciente reagia segundo o tu-
do-ou-nada e a amplitude de sua resposta de sufocamento parecia ser
Igualmente intensa quando ocorria. Além disso, minha experiência tem
me ensinado a começar a dessensibilização com itens o mais alto possí
vel na hierarquia. Isto quer dizer que a dessensibilização tem início
não com o item que evoca menor ansiedade, mas com o item que evo
ca o maior nível de ansiedade tolerável para o paciente. Evidentemen
te reconhece-se a possibilidade de a ansiedade ser muito intensa a ponto
de impedir que a dessensibilização tenha lugar (cf. Terapia por Imp.o-
são, de Stampfl). Entretanto, com o uso do aparelho de GSR e dos re
latos subjetivos do paciente, é possível geralmente avaliar após algumas
apresentações até que ponto a resposta ansiosa frente a uma visualização
em particular está sendo reduzida. Se não estiver sendo reduzida, um
INDEX
item mais baixo da hierarquia deve ser apresentado. Assim a dessensi
bilização pode ser feita mais rápida e simplificadamente.
O paciente foi instruído também a praticar relaxamento quando
estivesse comendo, bebendo ou atravessando ruas. Pela utilização da téc
nica de intenção paradoxal deu-se-lhe um copo de água (após a des
sensibilização) e pediu-se-lhe que tentasse o mais possível engasgar —
o que ele não conseguiu. Deveria tentar engasgar pelo menos três vezes
ao dia. Como pode ser observado, apesar de os fatores geradores de an
BOOKS
siedade autônomos com relação a sua “obsessão com engasgo” serem for
tes e haverem sido tratado via dessensibilização, o componente com-
portamental também foi levado em consideração (desde que foi instruí
do a não evitar comer, etc., como vinha fazendo, e emitindo a intenção
paradoxal três vezes por dia). Em suma, a intenção paradoxal implica nu
ma atitude diferente de “deixar-pra-lá”. Naturalmente o paciente foi as
segurado de que lhe era impossível engssgar.
As sessões seguintes foram voltadas para a redução da ansiedade
e ao uso da intenção paradoxal. O paciente foi convidado para almoçar
GROUPS
com o terapeuta cada vez que fosse ao consultório para se fazer dessen
sibilização ao vivo. Por volta da 12.a sessão o paciente estava relatando
um total desaparecimento de suas obsessões. Não tinha mais dificulda
des para comer, engolir, beber, atravessar ruas, não tinha nenhuma ne
cessidade de emitir seus rituais, testar, etc., e não se perturbava com seu
comportamento obsessivo. Depois disso o paciente começou a traba
lhar e atualmente, após um acompanhamento de três meses, continua
oem.
CASO N.° 3. Sr. N., com 37 anos de idade e que pretendia superar seu
homossexualismo. Havia se submetido à terapia psicanaliticamente orien-
130

tada durante alguns anos, sem mudança aparente. Estava casado há 12

anos, tinha três filhos mas não tinha nenhuma vontade de manter re
lacionamento sexual com a esposa. Geralmente evitava e quando man
tinha contato físico o fazia apenas para satisfazê-la. Por outro lado era
feliz com ela. Casou paTa curar-se. Era piofessor e tinha pensamentos
obsessivos com relação à masturbação mútua com seus alunos. Geralmente
mantinha relações homossexuais com rapazes que “paquerava’' nos
bares e festas. Freqüentemente se masturbava tendo fantasias homos
sexuais . Há dois anos atrás havia contado para sua mulher seu problema de
homossexualismo e o casamento estava acabando (a mulher lhe havia
dito que somente permaneceria com ele enquanto ele estivesse se sub
metendo a uma terapia).
Uma abordagem global é particularmente útil no tratamento do
homossexualismo. Um exame cuidadoso da maioria dos relatos na li
teratura, que descrevem o uso de várias terapias aversivas, indica que os
INDEX
terapeutas estão condicionando aversão ou esquiva apenas às manifesta
ções externas, comportamento e estímulos associados ao homossexualis
mo, mas o impulso homossexual interno ou o desejo é deixado de lado,
bem como a atitude do paciente frente às mulheres e seus pensamentos
e fantasias sobre homo e heterossexualismo. Isto resulta do fato de se
encarar o comportamento homossexual como uma resposta condicionada
ou hábito a estímulos externos em lugar de considerá-lo como uma res
posta interna, desejo ou tensão. Equivale a esquecer que a resposta
salivar condicionada a uma campainha somente pode ocorrer se o ani
mal experimental está privado de alimento ou quer comida.
BOOKS
Uma teoria global proporia que existem três aspectos do comporta
mento homossexual: o primeiro é um desejo ou impulso autônomo, o se
gundo são os atos ou hábitos homossexuais e o terceiro as fantasias ho
mossexuais. Se apenas o segundo aspecto for tratado, por exemplo, uma
resposta de esquiva condicionada frente a certos tipos de homens e atos
sexuais específicos, é muito provável que o paciente continue sendo ex
citado por outras classes de homens ou estímiúos sexuais, desde que seu
impulso básico ou desejo permanece forte. É notável o fato de os tera
GROUPS
peutas que se utilizam de técnicas aversivas terem obtido, geralmente,
resultados pobres no tratamento do homossexualismo. (Feldman, 1968)
Uma abordagem tridimensional usada pelo autor implica na ado
ção do seguinte procedimento para condicionamento de aversão/esquiva
no tratamento do homossexualismo. Em cada sessão o paciente é sub
metido a dez ensaios de condicionamento (utilizando-se um paradigma
do condicionamento clássico para “suprimir” o impulso autônomo), dez
ensaios (utilizando-se uma técnica de condicionamento operante de
esquiva tal como é descrita por Fe’dman e McCullough [1965], para con
dicionar uma resposta de aversão/esquiva frente a estímulos e atos ho-
131

mossexuais externos) e dez ensaios de condicionamento (utilizando-se as

fantasias do paciente como CS) para atuar no nível cognitivo do proble
ma. Com os eletrodos do equipamento transfarádtao ligado ao antebraço
do paciente, pede-se-lhe que visualize atos homossexuais (que lhes se
jam muito excitantes) e podem ser apresentadas fotografias dehomens
nus que também ache excitantes. Quando, e somente se, opaciente ficar
excitado, "a fim” ou reagir às próprias visualizações deverá dar um si
nal para o terapeuta, quando, então, um desconfortável choque será apli
cado ao antebraço e mantido até que o paciente sinalize um completo de
saparecimento de excitação ou desejo. O procedimento é repetido 10 ve
zes. Em seguida, baseando-se ainda em Feldman e McCullough (Jacobss
1969b) o paciente é submetido a 10 ensaios de condicionamento de esqui
va. Em resumo, uma fotografia de um homem nu ou mesmo as pala
vras “pense num ato homossexual” são projetadas numa tela na frente do
paciente. Exatamente 8 segundos após, um choque é aplicado no ante
braço do paciente, a menos que ele o evite apertando o botão de contro
INDEX
le que remove a fotografia da tela e termina o choque. Se ele aperta o
botão antes de 8 segundos consegue evitar 40% do tempo (ou seja, tão
logo ele desliga, a fotografia desaparece e ele sabe que não receberá
choque), se se demora, 40% dos ensaios (a fotografia não desaparece
imediatamente, mas apenas após 4 segundos e ele recebe o choque) e 20%
dos ensaios quando não lhe é permitido evitar o choque (apesar de aper
tar o botão, a fotografia permanece na tela e leva o choque 4 segundos
após a tentativa de evitá-lo). Fara evitar a variável "cognitiva” (as fan
tasias homossexuais comuns do paciente) um cartão estímulo com a pa
BOOKS
lavra “fantasia” é usado como CS na tela em lugar das fotografias de
homens nus. Quando apresentados estes estímulos o paciente é instruído
a pensar nas suas fantasias homossexuais comuns e é submetido ao cho
que até que suas fantasias desapareçam.
O Sr. N. foi tratado da seguinte maneira:
1.a Sessão: Dedicada à coleta-de-dados. N. parecia bem motivado e
foi-lhe dado apoio.
2.a Sessão: N. e sua mulher foram aconselhados a melhorarem seu
GROUPS
relacionamento sexual. Foi enfatizado, particularmente para a Sra N. que
ela deveria tentar compreender o problema de seu marido e que poderia
ajudá-lo, assegurando-lhe que não lhe faria nenhuma exigência de qual
quer performance sexual. O Sr. N., sempre esteve muito tenso enquanto
mantinha relacionamento sexual com a mulher, desde que sentia ne
cessidade de provar sua masculinidade para ela e pelo menos satisfazê-la.
O método de Wolpe (1958) para dessensibilização ao vivo para tra
tamento de impotência foi-lhes explicado e ambos foram instigados a
manter alguma forma de contato sexual sempre que possível. Receberam
instruções no sentido de prolongarem o mais possível seus períodos de
132

excitação e o Sr. N. apenas devia fazer aquilo que lhe desse algum pra
zer: deveriam manter relacionamento sexual e não relação sexual, a me
nos que ele sentisse grande necessidade de fazê-lo. A Sra. N.
concordou em cooperar, a não fazer nenhuma exigência. O Sr.
N. recebeu instruções para não procurar “acertar”. Ambos fo
ram assegurados de que o paciente sofria de um forte e “mau”
hábito sexual, e não de uma doença, e que através de ajuda mútua e com
preensão ele estaria em condições de superá-lo. A mulher recebeu ins
truções para ajudá-lo a aprender gostar de sexo com ela.
Quanto ao Sr. N., foi enfaticamente instruído a não se masturbar
(desde que ele se masturbava a intervalos regulares) usando fantasias e
imagens homossexuais; deveria forçar fantasias heterossexuais enquanto
estivesse se masturbando. Foi-lhe ensinada ainda a técnica pare-de-pen-
sar, com o objetivo de bloquear suas fantasias homossexuais sempre que
pensasse nelas. O autor acha que, a menos que estes passos sejam to
mados, o paciente simplesmente retomará seu comportamento homosse
INDEX
xual na vida real a despeito de qualquer procedimento para tratamento.
A eliminação de pensamentos homossexuais e a substituição por pensa
mentos relacionados com mulher é considerada essencial para um trata
mento bem sucedido do problema. O autor considera este aspecto como
a parte cognitiva do problema.
As quatro sessões seguintes (semanais) foram dedicadas ao condi
cionamento de aversão e esquiva como descrito acima. Após duas destas
sessões o paciente relatou uma “completa perda de interesse no meu
BOOKS
próprio sexo”. Ele e sua mulher vinham seguindo as instruções e ele re
latava uma grande melhora no seu relacionamento sexual com a mulher (o
que foi confirmado por ela); particularmente vinha discutindo e se divertin
do com sexo com ela, como nunca antes havia ocorrido . Por volta da quarta
sessão disse que se sentia "completamente curado”. Não tinha nenhuma
vontade de manter atividades homossexuais, não mais se sentia atraído
por homens (era capaz de andar pela rua sem se sentir atraído por qual
quer homem que passava) e não mais tinha pensamentos homossexuais,
fantasias ou sonhos. Sua vida sexual com sua esposa estava “boa”. Man
tinham relacionamento sexual 3-4 vezes por semana e vinha obtendo to
GROUPS
tal satisfação. A terapia terminou neste ponto. Há mais ou menos 7
meses atrás o paciente foi visto pela última vez para uma terapia de
acompanhamento juntamente com sua mulher, quando então ambos de
claram estar ele mantendo sua melhora.
A rapidez do tratamento nos três casos acima é atribuída à abor
dagem “global”. Uma terapia efetiva deve ser rápida; uma melhora len
ta, tal como ocorre na psicanálise, é lenta exatamente porque é ineficien
te. Apenas para ilustrar, selecionei três casos que tradicionalmente rece
beriam um prognóstico negativo e que apesar de tudo responderam a um
133

retreinamento terapêutico direto espetacularmente. O leitor não deve jul

gar que o autor pretende resultados tão dramáticos em todos os seus
casos. O ponto em questão é que um ataque direto (e na opinião do au
tor, total) aos sintomas-alvo utilizando-se a noção “global” de que os sen
timentos, pensamentos e comportamentos específicos exigem atenção es
pecífica, torna a terapia geralmente extremamente rápida e efetiva. Um
elemento que se deve levar em consideração para explicar os ganhos rá
pidos e aparentemente diretos nos três casos foi a sua respectiva pron
tidão para a mudança. Eles haviam chegado a um ponto na vida que
genuinamente desejavam mudanças fundamentais. Além disso, acredito
que uma abordagem restritiva ou puramente interpretativa não condu
ziria a resultados similares, mesmo contando-se com a prontidão para a
mudança por parte dos pacientes. Um outro fator foi o fato de se asse
gurar aos pacientes que eles poderiam controlar ou escolher o controle
sobre seus sintomas mudando-se suas reações motoras e cognitivas frente
aos seus problemas.
INDEX Muitos terapeutas, quando se defrontam com pacientes fóbicos,

obsessivos-compulsivos ou homossexuais em condições similares adotam
uma atitude de semidescrença. Talvez até mesmo a firme crença por
parte do autor de que ocorrerá uma mudança (geralmente rápida) pode
se constituir num fator que esteja contribuindo para os resultados tera
pêuticos. Espera-se que este capítulo levará os terapeutas a terem cora
gem para aplicar de forma direta, frontal e global os métodos compor-
tamentais a alguns de seus casos mais refratários.
BOOKS
Um acompanhamento mais reoente foi conseguido para cada um
dos três casos descritos. CASO N.° 1: estive com a Sr a. K. e seu marido
(quando visitei Londres) 15 meses após o término do tratamento. Ambos
confirmaram que ela continuava comp’etamen':e livre de seus sintomas
anteriores. CASO N.° 2: quatro meses após o término do tratamento o Sr.
T. caiu em depressão e foi diagnosticado que sofria de "depressão endó
gena”. Não respondeu à medicação antií.epressiva e foi internado. No
hospital, quando o visitei, relatou que continuava livre de suas obsessões
até que se deprimiu. Na medida em que sua depressão se agravou, de
GROUPS
senvolveu uma série de obsessões debilitantes diferentes daquelas que
haviam sido tratadas. Acrescente-se o fato de suas fobias anteriores con
tinuarem ausentes. CASO N.° 3: vinte e dois meses após o término do trata
mento o Sr. N. relatou que não teve nenhum desejo ou fantasia homos
sexual durante o período. Sua mulher confirmou que vinham mantendo
relações sexuais freqüentes e “bastante satisfatórias”.
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BOOKS
GROUPS
136

INDEX TERAPIA PERSONALISTA

FAMILIAR E CONJUGAL
Philip H. Friedman, Ph. D .
A literatura sobro a abordagem comport amental com relação à te
BOOKS
rapia familiar e conjugal tem sido primariamente confinada a discussões
sobre problemas com crianças (Bernal, 1969; Hawkins et a l.t 1967; Linds-
ley, 1966; O'Leary, et a!., 1967; Patterson, et al., 1968, 1970; Tharp e Wetzel,
1969; Wahler, 1969; Wahler, et alv 1965; Werry e Wollersheim, 1967) ou
entre casais (Knox e Madsen, 1969; Lazarus, 1968; Liberman, 1970). A
abordagem tem-se constituído principalmente de tentativas de modifi
cação de padrões de comportamento em díades com limitadas tentati
vas ocasionais de ver a família como um complexo sistema social com
postos de tríades, tétrades, etc., com cada componente do sistema fa
miliar interagindo com o outro e tendo contínuos efeitos de feedback
GROUPS
dos outros componentes do sistema familiar. A orientação teórica para
selecionar técnicas e conceptualizar problemas tem sido predominante
mente a teoria de aprendizagem e, mais restritamente, a teoria da apren
dizagem operante. Conseqüentemente, uma extensão relativamente restri
ta de intervenções possíveis em famílias tem sido usada. Dependendo
do problema de referência, a preocupação do terapeuta comportamental
tem sido geralmente o comportamento desviante da criança, ou o com
portamento perturbado ou mal-adaptado de um ou de ambos os côn
juges. A principal exceção às afirmações acima têm sido a dos artigos
recentes e o livro de Arnold Lazarus (1967, 1971).
Oi

A orientação do presente autor é ura pouco diferente da maioria

dos autores acima. É utilizada uma ampla e flexível abordagem a téc
nicas de intervenção. Portanto, uma ampla variedade de intervenções
comportamentais é usada, advinda de terapeutas de muitas orientações
teóricas diferentes. A conceptualização de problemas familiares e con
jugais é um desdobramento baseado empiricamente na observação de
famílias pelo autor e também no campo de trabalho propiciado por mui
tos outros observadores do mau funcionamento da família. (Ackerman,
1966; Beels e Ferber, 1970; Fr amo, 1970; Haley, 1963; Minuchin et al.t
1967; Nagy e Framo, 1965; Satir, 1964; Watzlawick, Beavin e Jackson, 1967;
Znck, 1966, 1969).O autor, por exemplo, tem observado a influência mal-
adaptatíva de membros de três gerações de uma família com relação ao
comportamento perturbado de uma criança, um cônjuge ou um avô.
Além do mais, o autor observou que, quando um membro de uma famí
lia é recomendado por um problema de comportamento, entre 60 e
INDEX
80°/ò os membros da família demonstram, problemas comportamentais
próprios dentro de duas sessões de interação familiar. Isto significa,
por exemplo, que quando uma família de cinco membros é recomenda
da para tratamento por causa de uma esposa deprimida ou de um filho
altamente agressivo, dois ou três membros adicionais da família são ob
servados como tendo dificuldades comportamentais dentro de duas ses
sões, tais como baixo rendimento na escola, problemas psicossomáticos,
(úlceras, dores de estômago, espasmos musculares, asma) impotência ou
frigidez, pensamentos e sentimentos suicidas, alcoolismo, relacionamen
tos de amizade deficientes, dificuldades na manutenção de um emprego
BOOKS
inabilidade de demonstrar afeto ou de asserção, etc. Isto sugere, além
do mais, uma orientação que demonstra preocupação com os problemas,
preocupações, e comportamentos perturbados ou mal-adaptados de to
dos os membros da família. É feita uma tentativa de se melhorar as
relações comportamentais de todos OiS membros da família nuclear e ex
tensa um com o outro e freqüentemente com amigos, colegas de traba
lho e vizinhos.
O terapeuta personalista da família não usa somente uma ampla
GROUPS
gama de intervenções comportamentais, e um sistema orientado de con
ceptualização dos problemas da família em três gerações (Bowen, 1966;
Haley, 1967), mas também tenta desenvolver uma relação pessoal com
cada membro da família, a qual respeita seu estilo comportamental in
dividual, valores, crenças, e cognições. Ele pode tentar modificar as ati
tudes de cada membro e as atitudes e mitos básicos da fa
mília, mas ele o faz com tolerância e empatia. Ele considera de valor
revelar muitas de suas crenças, desejos, sentimentos, forças e fraque
zas. Seu objetivo é tanto servir como um modelo, como compartilhar
seu papel dentro de sua própria família com eles.
138

O QUE A FAMÍUA ESTA ADQUIRINDO?

O QUE O TERAPEUTA ESTÁ VENDENDO?
A resposta mais óbvia à primeira parte da questão é que a famí
lia está adquirindo um contrato com o terapeuta familiar para aliviar
os sintomas, problemas de comportamento ou disfunções da pessoa ro
tulada pela família como o paciente. Alguns pais dirão que ninguém
além do paciente rotulado tem problemas, ou comportamentos disfun-
cionais ou perturbadores. Contudo, o terapeuta e seus assistentes, se ele
tem algum, fazem observações próprias quanto aos problemas, preocu
pações e padrões interpessoais mal-adaptativos na família. Em muitos
casos as percepções dos membros da família e do terapeuta diferem quan
do da definição das dificuldades básicas da família. Por exemplo, na
Família A, os pais disseram que seu filho de 15 anos era, na maior parte do
tempo, malandro na escola e tinha uma baixa aquisição, mas que não havia
dificuldades com eles mesmos ou com seu filho mais novo. O terapeu
INDEX
ta, com a ajuda do filho de 15 anos, observou que os pais brigavam
constantemente, que o marido ignorava as reivindicações da esposa por
mais afeição, por uma casa diferente e por maior dedicação ao traba
lho por parte do marido, Mais ainda, a mulher tinha freqüentes distúr
bios estomacais e parecia notavelmente deprimida. O terapeuta percebeu
uma luta familiar nesses pais, em que a mãe e pai estavam mutuamen
te desapontados porque o cônjuge não preenchia suas expectativas. Tam
bém a senhora A. sentia-se extremamente competitiva com seus Irmãos
que viviam na vizinhança mas a ignoravam e o senhor A. sentia-se aban
BOOKS
donado por seu pal.
Na Família B, os pais também identificavam os filhos como o pro
blema. O filho de 12 anos estava deprimido, confuso e tinha baixo ren
dimento na escola, enquanto o filho de 11 anos estava tendo crises de
cólera, batia nas crianças em casa e ameaçava se jogar pela janela. Esses
meninos brigavam constantemente com seus três irmãos e uma irmã,
cujas idades variavam de 4 a 13 anos. Os pais falavam insultosamente de
seus próprios pais mas negavam qualquer dificuldade entre eles, no que
as crianças concordaram inicialmente. O terapeuta percebeu, entretanto,
GROUPS
que o senhor B. estava profundamente sentido porque sua esposa não
reconhecia a natureza altamente técnica e teórica de seu trabalho e que
ele era acusado de ser arredio e não envolvido na vida familiar. A se
nhora B. estava ressentida por não receber afeição de seu marido e de
ser constantemente mal entendida por ele.
Nas Famílias A e B ambas podem desejar adquirir menos do que
o terapeuta lhes deseja vender. O terapeuta pode desejar vender aos
pais uma melhor relação conjugal, um conjunto diferente de comporta
mentos interpessoais com seus próprios pais e um novo padrão de com
portamento com seus filhos. O terapeuta pode decidir primeiramente
139

quanto a aderir a um “contrato limitado de intervenção” tal como ven

der à família mudanças comportamentais somente nas crianças É cren
ça do autor de que é vantajoso para os membros da família, e a longo
prazo para o próprio terapeuta, se preocupar e tentar vender
a todos da família um regime compreensivo com o fim de aliviar
seus próprios problemas e modificar seus padrões mais amplos de com
portamento, mesmo se os membros da família não reconhecem que têm
problemas nessas outras áreas. Mais ainda, mesmo se o terapeuta fosse
aceitar um objetivo mais limitado, ele pode verificar, por observações
empíricas, que a mudança no paciente rotulado não será tão efetiva, rá
pida ou tão durável, a menos que partes ou o todo do sistema de três
gerações dos padrões de comportamento da família sejam modificados.
A quem o terapeuta vê durante as sessões de terapia? Que cons
telações de membros da família são vistos durante o tratamento? Numa
perspectiva mais ampla, o terapeuta verá filhos, pais, namorados, avós, fi
INDEX
lhos solteiros que vivem fora de casa, filhos casados e seus esposos, parentes,
ou namoradas, vizinhos, professores, conselheiros, diretores, teólogos e assis
tentes sociais em tempos diferentes com famílias diferentes. Ele pode
ver um indivíduo, o casal, os filhos, a família nuclear, e a família de
três gerações incluindo filhos, pais e avós. Ele pode ver qualquer des
sas constelações de membros da família separadamente ou com ou
tros casais ou grupos de família. Por exemplo, enquanto o autor
pode aitender duas ou três famílias simultaneamente, incluindo pais e fi
lhos, Patterson (1970) vê grupos de casais e Lindsley (1966) atende gru
BOOKS
pos de pais, isto é, pais. Ademais, várias combinações de membros da fa
mília podem ser vistas em tempos diferentes. Por exemplo, na Família
C, a filha de 28 anos, divorciada, foi atendida separadamente por vários
meses, depois, ela e sua irmã foram vistas juntas, e posteriormente
foi vista com sua mãe e seu pai por alguns meses. Na Família D, a
esposa foi vista separadamente em seis sessões e depois mulher e ma
rido foram visto em 14 sessões com um dos filhos incluído ocasional
mente. Na Família E, o marido foi visto separadamente uma vez. De
pois, marido, mulher e dois filhos foram vistos duas vezes e finalmen
te o marido, a mulher, dois filhos e a avó (que vivia com eles) fo
GROUPS
ram vistos em 15 sessões. Contudo, na maioria dos casos, a família nu
clear consistindo-se de mãe, pai e filhos foi vista regularmente em con
junto .
A decisão quanto a quem deve assistir às sessões familiares e quan
do e onde elas devem ser feitas é uma decisão complexa. A abordagem
personalista respeita os desejos dos membros da família. Entretanto, eles
podem diferir não somente quanto aos problemas que percebem na fa
mília, mas ainda quanto a quem deverá estar presente nas sessões, e
quando e onde estas devem ocorrer. O terapeuta pode concordar com
um, dois, todos os membros da família, ou nenhum deles, quanto a estas
140

decisões, dependendo de sua avaliação das dificuldades familiares. Além

disso, avós, parentes, amigos, vizinhos, conselheiros escolares, professores,
assistentes sociais, juizes e outros profissionais, todos podem ter suas
próprias opiniões quanto a quais membros deveriam assistir às reuniões.
Além do mais, a avó pode se dispor a encontrar com a família e com
o terapeuta na casa dos pais mas não no consultório.
A única regra que pode ser dada é que o terapeuta deve decidir
por si. mesmo quanto àquiTo que parece ser mais provável de ajudar uma
família particular e então negociar com seus membros e outras pessoas
de seu meio ecológico. O terapeuta personalista respeita os diversos pon
tos de vista dos membros da família, sua rede ecológica e seu próprio
julgamento profissional e competência. Eventualmente, através de ne
gociação, persuassão e discussão, é feito um contrato entre os membros
da família e o terapeuta quanto a quem deverá assistir às sessões, quan
do, onde e quão freqüentemente. Este contrato negociado entre tera
peuta e família é semelhante em diversos aspectos aos contratos entre
INDEX
professores e crianças, e pais e filhas discutidos por Homme (1969), Pat-
terson et al, (1968) e Tharp e Wetzel (1969).
RELACIONAMENTO PESSOAL
COM CADA MEMBRO DA FAMÍLIA
Embora um relacionamento pessoal com o paciente rotulado seja
BOOKS
de se esperar, é importante para o terapeuta, na mesma medida, demons
trar preocupação e empatia por outros membros da família porque eles
também podem estar emocionalmente perturbados e podem exibir pa
drões mal-adaptados de comportamento familiar. Mesmo se os outros
membros não demonstram essas dificuldades, o terapeuta ainda assim
demonstra compaixão e preocupação pela família inteira. É particular
mente importante que o faça nas entrevistas iniciais, porque mais tar
de pode desejar confrontar um membro com as conseqüências de seu
comportamento sobre outro membro da família. Esta confrontação po
GROUPS
derá ser percebida como moderadamente aversiva para o referido mem
bro, a não ser que o terapeuta a tenha precedido de comentários em
páticos aos quais se reaja de modo positivo. Por exemplo, numa famí
lia a mãe, negra, de 30 anos veio consultar com seus três filhos. A filha
de 17 anos tinha recebido alta recentemente, após tentar suicídio tomando
uma dosagem excessiva de soníferos. A filha de 15 anos andava pelo consul
tório, ignorando a conversa, se queixando de ter vindo, e escrevendo no
quadro negro. A mãe revelou que ficara grávida aos 12 e 14 anos, nunca
se casara, se matriculara no curso secundário e fizera dois anos de uni
versidade enquanto trabalhava num bar 16 horas por dia. Seu tom ur
141

gente de voz e a expressão facial tensa indicavam que ela estava so
brecarregada e sob grande tensão. Esses comportamentos não-verbais
assim como “a testa franzida” e caretas que fazia para sua filha de
15 anos serviram ao terapeuta como pistas de que a mãe estava depri
mida e necessitava algum alívio das pressões familiares. Quando isto lhe
foi apontado num tom calmo e seguro de voz, ela chorou e estendeu &
mão para tocar o braço do terapeuta. Após chorar, sua expressão facial
e verbalização indicaram que ela sentia considerável alívio.
Na segunda entrevista o terapeuta salientou que, devido a seus
ressentimentos, ela nunca escutava realmente o que sua filha de 17 anos
tinha a dizer, e que sua filha de 15 anos lhe parecia ser menos pro
vocadora e menos perturbadora do que a mais velha. Além do mais, o tera
peuta notou que a mãe falhava em falar claramente e dizer à sua pró
pria irmã, que era mais velha e vivia acima de sua casa, que deixasse
INDEX
de aborrecê-la e parasse de interferir nos assuntos de sua família. Foi-
lhe mostrado que ela apresentava um pobre modelo para suas filhas,
se desejava que elas lhe comunicassem sentimentos abertos e francos.
Quando as conseqüências de seu comportamento lhe foram apontadas, ela
reagiu inicialmente como se lhe tivesse sido apresentado um brando es
tímulo aversivo. Contudo, se o terapeuta não tivesse precedido essas afir
mações por algumas afirmações empáticas e positivamente reconforta-
doras, ela teria percebido os comentários moderados do terapeuta como ex
tremamente aversivos e poderia ter se afastado emocional e comportamen-
taimente de qualquer interação construtiva com suas filhas.
BOOKS
TÉCNICAS PRELIMINARES E AVALIAÇÃO
O terapeuta personalista usa uma ampla variedade de abordagens te
rapêuticas, técnicas e estratégias. Antes de tudo- ele ajusta as técnicas
para se adequarem às necessidades únicas de cada família.
GROUPS
Redefinição, Reestruturação Cognitiva
e Reconceptualização dos Padrões Comportamentais
da Familia
O terapeuta tenta ser um observador perceptivo da interação fa
miliar. Ele usa uma ampla variedade de estímulos, verbais e não-ver-
bais, de todos os membros da família para organizar o que observa den
tro de um padrão coerente. Através desta prévia observação empírica de
muitas outras famílias e da observação de ouitros terapeutas, ele apren-
142

de habilmente a eliciar padrões de comportamentos e afetos que seriam

ordinariamente não observáveis na situação clínica. Ele está particular
mente atento às seqüências de padrões de comportamento que ocorrem
repetidamente entre três ou mais membros da família,
Eventualmente o terapeuta rotula a seqüência interacional para a
família. Seu objetivo é ajudar os membros da família a se concentra
rem nos padrões seqüenciais de comportamento que ocorrem entre eles.
Através de rotulação repetida pelo terapeuta e outros procedimentos, talB
como mapas, gráficos, e uso de vídeo-teipe e fitas, os membros da fa
mília aprendem a discriminar o que está acontecendo, através de uma
série randômica de eventos. Em muitas famílias eles desenvolvem um
conjunto de percepções mais acurado, menos distorcido da interação fa
miliar. Esta nova capacidade para discriminar mais acuradamente ca
pacita-os de começar a se engajar num novo conjunto de comportamen
tos em reação aos estímulos comportamentais apresentados por outros
membros da família. Ao fazerem isto emitem também um novo
INDEX
conjunto de estímulos comportamentais. Este é o começo de um pa
drão de comportamento mais adaptativo e satisfatório na família para
todos os seus membros.
Por exemplo» numa família ocorria uma típica seqüência de Inte
ração sempre que a mãe estava falando sobre alguma coisa que a preo
cupava. Então o pai a interrompia. A mãe pareceria irritada e lhe dt-
zia para ficar fora da conversa porque ela não terminara de falar.
O marido mostraria uma expressão ferida e ressentida em seu rosto, e
BOOKS
sairia de perto dela. Olharia então para o “filho agressivo” de 11 anos
recomendado para tratamento, estalaria os dedos para ele e lhe orde
naria que parasse de fazer o que estava fazendo e fosse rapidamente
para a poltrona, sentar perto de seu irmão de 13 anos. O filho de- 11
anos se amuaria e obedeceria com ressentimento. Então olharia para seu
irmão de 13 anos desdenhosamente, e lhe bateria de leve no braço. Esta
provocação “dispararia” o garoto de 13 anos que revidando bateria em seu
írmão. Dentro de 30 segundos os dois irmãos estariam se batendo, se
arranhando e gritando um com o outro. Os pais se uniriam temporaria
mente. A mãe ficaria muito nervosa e diria ao marido para disciplinar
GROUPS
os meninos. Ele gritaria com eles e puniria duramente um ou ambos
os garotos. A mãe se viraria então para o marido e o criticaria com
insultos por ser tão ineficiente e punitivo para com os meninos. Esta
seqüência ocorreria com variações menores muitas vezes. Após esta se
qüência ter sido apontada à família, o garoto de 13 anos mencionou que
em casa sua mãe insultava seu pai freqüentemente, que “engole a raiva
que sente dela e depois desconta na gente”. Rotulando esta seqüência
em diversas ocasiões, o terapeuta ensinou aos pais que o comportamen
to perturbado, agressivo, de seus filhos era uma conseqüência de seus
próprios padrões mal-adaptados de comportamento. O próximo passo
143

era os pais aprenderem como resolver seus próprios problemas conju

gais de modo que a raiva que sentiam um do outro não fosse dirigida
a seus filhos.
Em outra família, a mãe criticaria seu filho casado de 29 anos,
que vivia com ela, por ser irresponsável, isto é, por não trabalhar re
gularmente. Sempre que o filho expressava mágoa ou aborrecimento com
relação a seu pai falecido, sua mãe começaria a culpá-lo por sua irres
ponsabilidade e bebedeiras. Ele, por sua vez, criticava sua mulher por
ser inedequada como mãe porque estava sempre tão cansada, não ajuda
va em casa e deixava a avó disciplinar e confortar os netos de um e
três anos. A esposa iria então criticar mansamente a avó por ser tão
dominadora para com ela e desaprovar seu filho. A medida que prosse
guia a seqüência a avó diria, defensivamente, que ao seu filho, que era
adotivo, tinha sido propiciado o melhor ambiente familiar que se pode
INDEX
ria razoavelmente esperar. O filho diria que sua mãe não lhe era muito afei
çoada ou não lhe aprovava, e que seu pai bebia muito, no que ele po
dia se lembrar. Isto seria negado pela mãe. Ela retiraria, então, toda
afeição de seu filho, não-verbal e verbalmente, chamando-o de ingrato
e mentiroso. O filho, ficaria progressivamente enfurecido com sua mãe
e esposa, se retiraria amuado. Subseqüentemente, beberia muito e seria
criticado por sua mãe e por sua esposa por fazer isto. Então beberia
mais ainda e sairia e bateria o carro. Esta seqüência repetitiva de com
portamento foi descrita e rotulada pelo terapeuta, e o padrão compor-
BOOKS
tamental que levava o filho a beber muito e aos acidentes de carro foi
reconceptualizado para a família. Deste modo o terapeuta ajudava os seus
membros a reconstruírem a cadeia de eventos comportamentais que
levaram ao comportamento extremamente mal-adaptado de um ou mais
deles. Esta reconstrução cognitiva permitiu ao terapeuta, e mais tarde
aos membros da família, intervir construtivamente na cadeia disfun-
donal de eventos num estágio precoce.
Algumas vezes o que parece à família um comportamento mai-
adaptado ou irritante é rotulado pelo terapsuta como adaptado ou to
GROUPS
lerante. Por exemplo, numa família, sempre que a mãe falava sobre a
luta entre seu marido e ela, por atenção e pelo direito de tomar de
cisões, a filha de 17 e mais tarde a de 14 anos interromperiam,
fariam barulho, diriam algo desagradável a seus irmãos ou pais, ou ba
teriam em alguém. Quando os pais estavam a sós podiam se abrir um
para o outro, o quanto se sentiam ameaçados por qualquer comporta
mento assertivo exibido por qualquer um deles em relação ao outro ou com
seus filhos. Os pais podiam também discutir como se vingavam ou se
afastavam disto. Sentiam-se obviamente um pouco desconfortáveis dis
cutindo essa área de seu relacionamento conjugal a sós com o terapeu
ta, e mais ainda quando os três filhos, duas garotas e um menino de 6 anos
114

estavam presentes. Contudo, sempre que os pais começavam as discutir

seriamente seu comportamento e sentimentos um com relação ao outro,
em frente das crianças, o comportamento irritante, perturbador das crian
ças intercederia e desviaria o terapeuta e pais da discussão de seus pro
blemas conjugais. O assim denominado comportamento mal-adaptado das
duas crianças foi rotulado como tolerante para com os desejos dos pais
de não discutirem seus problemas conjugais. Conseqüentemente, foi
apontado que o comportamento alarmante das filhas servia para re
duzir a ansiedade nos pais. Embora os pais inicialmente protestassem
contra a formulação do terapeuta, nas semanas seguintes eles relataram
que em diversas ocasiões notaram que não tinham se confrontado por cau
sa do comportamento perturbado de um dos filhos. Embora se sentissem
aliviados quando isto aconteceu, porque uma briga conjugal fora evi
tada, tornaram-se progressivamente conscientes de que este era um mo
do insatisfatório de resolver suas dificuldades um com o outro.
Em outra família, a linguagem vulgar do marido de 50 anos, suas
INDEX
crises temperamentais e comportamento abusivo em casa foram classi
ficados como bizarro, perigoso, e quase psicótico por sua esposa de 45
anos, que se perguntava se ele devia ou não ser hospitalizado. O te
rapeuta, entretanto, observando que a mulher estava silenciosamente
magoada com eventos recentes na família e profundamente deprimida,
classificou o comportamento do marido como tolerante e adaptatívo à
necessidade de sua mulher de não expressar sua raiva ou de enfrentar
abertamente sua depressão por causa da ansiedade que geraria nela. O
marido ficou notavelmente menos tenso e a mulher mais desconfortável
BOOKS
quando esta reconceptualização foi apresentada ao casal. A colocação e o
comportamento do marido num novo quadro de referência (Haley, 1963)
ajudou a reduzir as atitudes abusivas e a sua vulgaridade. Também, a
nova situação cognitiva do casal com relação ao comportamento do ma
rido permitiu-lhes explorar mais ainda seu comportamento e sentimen
tos um com relação ao outro, e a experimentar modos mais efetivos
de lidar com as tensões conjugais.
GROUPS
Feedback Comportamental
e Conseqüências Interpessoais
O terapeuta personalista usa diversos métodos para propiciar
feedback aos membros da família em sua interação uns com os outros.
Ele tenta ajudar a cada membro da família a perceber as conseqüências
de seu próprio comportamento sobre os outros, tanto quanto os efeitos
que os outros membros têm sobre ele. Além do mais, é também útil
para eles aprender a avaliar suas reações, interna e externamente, à in
teração presente entre dois ou mais membros. O terapeuta pode pro-

porcionar seu próprio feedback verbal e afetivo à família por seus co
mentários, gestos e expressões fciciais. Mais ainda, ele pode providenciar
para que o feedback seja apresentado através de roleplaying, gravação,
vídeouteipe ou tabelas de freqüência.
Para propiciar feedback, o terapeuta pode não ter que reclassificar
uma seqüência de comportamento, mas simplesmente mostrar à mãe que
embora ela diga que deseja que sua filha fale mais claramente, seu tom
de voz, quando diz isso, é duro e aversivo. Ou pode se dizer a um ma
rido que a maneira na qual ele expressa verbalmente afeição à sua es
posa não é convincente por causa do enrugar de seu rosto, do tom sar
cástico de voz e postura corporal indireta. Assim, uma grande área de
feedback ocorre quando o terapeuta aponta a discrepância entre as afir
mações verbais de um membro da família e seu comportamento não-
verbal.
INDEX
Uma outra oportunidade para o terapeuta propiciar feedback ocorre
quando um membro da família comporta-se inconsistentemente com re
lação a outro. Por exemplo, um pai pode comentar quão atraente é o
vestido de sua filha mas ignorar seu talentoso trabalho artístico, que
é mais importante paia ela do que seu vestido. Uma esposa pode apro
var as habilidades ocupacionais de seu marido mas criticar seu desem
penho sexual, mesmo quando afirma que sempre diz coisas positivas so
bre seu marido. A mãe pode exigir que sua filha expresse seus senti
mentos e opiniões, mas mudar de assunto ou discordar quando seu filho
BOOKS
faz o mesmo. Além do mais, o terapeuta pode propiciar feedback a qual
quer membro da família que inacuradamente classifique seu próprio com
portamento ou afeto. Assim, numa família a mãe falava de seu pai a
quem ela visitara no fim de semana. Ela dizia que gostara da visàita e
que se sentia bem quando conversava com seu pai. Entretanto, sua ex
pressão facial parecia muito triste e infeliz. Mais tarde ela admitiu que
sentiu vontade de gritar com seu pai, de tanta raiva que teve dele por cri
ticar seus filhos, embora ela pudesse lhe falar disso. E interessante re
gistrar que a filha de 7 anos tinha pedido permissão para gritar no
começo da sessão.
GROUPS
O objetivo de se propiciar feedback deste tipo é aumentar a con
gruência entre o comportamento verbal e o comportamento não-verbal
de um membro da família e entre seus comportamentos verbais em re
lação a um outro membro em duas ocasiões ou em duas situações di
versas. A falta de congruência nos comportamentos de um membro da
família decresce sua habilidade para ser percebido como predizível pe
los outros membros. Isto causa confusão e conflito para os outros mem
bros da família e elicia reações de tensão neles. Além do mais, faz com
que seja quase impossível para eles responder de modo consistente em
troca.
146

O feedback pode ser propiciado também através de procedimentos

de roleplaying. Numa família, por exemplo, pediu-se às crianças que
desempenhassem os papéis de seus pais enquanto os pais desempenha
vam os papéis das crianças. Em seu novos papéis as crianças gritavam
com os pais, repreendiam-nos e lhes batiam por se comportarem mal.
Os pais perceberam pela primeira vez quão punitivos pareciam a seus
filhos, e quão intensamente as crianças sentiam Isto. Desempenhando os
papéis de seus filhos, puderam se ver como distanciados e não queren
do falar claramente, exatamente como seus filhos faziam quando com eles
gritavam. As crianças também aprenderam como era difícil aos pais lhe
colocarem para dormir à noite quando elas riam e brigavam um com o
outro. Neste caso, pais e filhos aprenderam alguma coisa sobre as con
seqüências do comportamento de um e de outro em si próprios. Quan
do cada um desempenhava seu próprio papel, os pais descobriram que
as brincadeiras das crianças no quarto de dormir podiam irritá-los fa
cilmente e provocar uma briga entre eles. As crianças aprenderam quão
exasperante era para elas mesmas seus pais terem que se engajar em
INDEX
tais tentivas indecisas, esporádicas de apoiar seus pedidos para uma mu
dança de comportamento.
O feedback pode ser ainda administrado através de áudio e video
teipes. Numa família, a mãe de 37 anos se via no vídeo e respondia
desgostosamente. "Pareço tanto com minha mãe e detesto esta idéia”.
Numa outra família, o pai se viu no vídeo-te;pe e disse que nunca com
preendera antes quão tímido, amedrontado e distante ele parecia quan
do em família. Após se ver, ficou extremamente motivado para mu
dar seu comportamento. Roleplaying e video teipe são dois tipos de
BOOKS
feedback que podem ser combinados. Numa família um homem de 50
anos foi visto separadamente em uma sessão, e foi desempenhada uma
cena na qual ele tinha uma conversa com seu próprio pai, de 92 anos,
que o estaria visitando no fim de semana. O filho estava tentando ex
pressar seu desejo de que seu pai se abstivesse de prescrever remédios
para as dificuldades no andar que ele (o filho) mostrava. Quando a se
qüência gravada da cena desempenhada foi passada, ele observou que era
muito mais hesitante e inafetivo, quando conversando com seu pai, do
que tinha imaginado. (*)
GROUPS
O feedback pode ser também proporcionado mapeando.-se ou colo
cando em gráfico o número de vezes que um pai se engaja num certo ti
po de comportamento com um füho ou com o cônjuge. Numa família,
por exemplo, pediu-se aos filhos de 13, 12, 11 e 9 anos que registrassem
individualmente o número de vezes que cada pai lhes elogiava ou dizia
algo de positivo ou reconfortante a eles por algum comportamento que
(1) Nota do Editor: Para um estudo compreensivo do uso de videoteipe veja Videotape
Techniques in Psychiatric Training and Treatment M. M. Berger, Ed., Nova lorque: Brunner
Mazel, 1970.
147

tivessem. Pediu-se aos quatro meninos também, para contar o número de

vezes que os pais se elogiavam um ao outro. Os dados, uma semana
mais tarde, mostravam que nos dois primeiros dias os garotos não re
ceberam mais que três elogios, cada um, de seu pai, e de um a seis
de sua mãe. Indicavam ainda (tendo sido anotado), que a maioria dos
cumprimentos eram subornos ou tinha sido ditos sarcasticamente. Os
meninos estavam tão desencorajados pela quantidade mínima de refor
ço positivo que pararam de registrar o que lhes havia sido pedido dois
dias depois. Contudo, eles foram unânimes quanto a dizer que em oca
sião alguma viram seus pais se elogiando, exceto quando o pai dizia à
mãe que gostava da comida. Esta informação provida pelas crian
ças levou a uma discussão da inabilidade dos pais de expressarem afei
ção e elogio um ao outro ou a seus filhos, e como eles podiam tentar
mudar seus comportamentos.
Em outras situações o terapeuta pode manter um registro de quan
INDEX
tas vezes a mãe elogia seu filho quando ele se comporta adequadamente,
ou quantas vezes ela ignora suas explosões temperamentais, ou lhe bate
ou grita com ele por se comportar mal. O terapeuta mostra-lhe então a
tabela de freqüência ou gráfico, o qual serve como feedback para ela
de seus comportamentos em certas situações. A informação recebida do
feedback pode servir mais tarde como um estímulo cognitivo para o pai
proceder diferentemente.
Uma dificuldade que pode ocorrer, quando um membro da famí
lia relata o comportamento de outro em resposta a ele, é que a fre
BOOKS
qüência registrada do feedback positivo pode ser tão baixa que é aver-
siva àquele que está registrando, e este pode se engajar em algum tipo de
comportamento distante ou vingativo antes da próxima sessão com o
terapeuta. Por exemplo, um marido de 29 anos concordou em parar de
beber se sua mulher registrasse todos os dias em que ela não sentisse
cheiro de alcóol em seu hálito, e se sua mãe (que vivia com ele) e sua
mulher lhe elogiassem cada dia em que não bebesse, O marido iria re
gistrar o número de vezes que sua mãe o elogiava. Este contrato foi
aceito pelo marido, mulher e mãe e negociado pelo terapeuta. O con
GROUPS
trato foi quebrado quando a mulher fracassou em registrar o número
de dias em que o marido não bebeu e a mãe fracassou em elogiá-lo.
Quando o marido não registrou elogios da parte de sua mãe, ficou extrema
mente aborrecido, e com raiva dela. Saiu de casa, fioou bêbado e teve
problemas com a polícia, tudo isto antes do próximo encontro com o tera
peuta. Este foi um considerável contratempo para o progresso que já
tinha sido alcançado por esta família. Somente após o marido ter sido
so:to da prisão pôde-se discutir o significado da negligênca da mãe e
da esposa.
O feedback pode ser também proporcionado a outras famílias em
148

terapia familiar múltipla e naturalmente, por um membro da família a

outro. Por exemplo, uma mãe após observar a mãe de outra família gri
tando com seu filho de 7 anos quando ele caiu de uma cadeira disse a
esta última “Grito com meus filhos quando estou com medo, também”.
Esta afirmação não somente propiciou feedback à mãe que gritara e a
todos os membros de sua família de que ela estava realmente com medo
e não com raiva, mas propiciou feedback de modo que poderia ser fa
cilmente aceito.
INTERVENÇÕES DIRETAS
O terapeuta intervém diretamente nos padrões de comportamentos
mal-adaptados da família de diversos modos. Um modo através do qual
ele o faz é interrompendo uma cadeia seqüencial de comportamentos num
estágio precoce e mostrando as maneiras sutis nas quais comportamen
INDEX
tos repetitivos podem se tom ar autodestruidores. Ele pode pedir aos mem
bros da família para mudarem o padrão se engajando num novo con
junto de comportamentos. Ele pode mudar a seqüência sozinho reorien-
tando a conversa para outro membro ou para os membros da família
que estão nos elos iniciais da cadeia. Por exemplo, numa família o m a
rido estava dizendo iradamente à sua mulher que queria ser o primeiro
na família quanto a receber atenção e companheirismo dela. Ele
sentia que as duas filhas eram favorecidas por sua esposa. Sua mulher
se queixava de que ele era “grosseiro" para com ela e para com as fi
BOOKS
lhas e que ela não gostava do modo como ele as tratava. A filha de
28 anos, deprimida, que afirmava freqüentemente que seus pais não
mudariam, entrou na conversa culpando sua mãe de não ser suficiente
mente dedicada a seu pai. Tipicamente, mãe e filha começariam uma
batalha verbal neste ponto e o pai seria ignorado. O terapeuta inter
veio impedindo a filha de continuar, mostrando-lhe que a presente ba
talha era entre seus pais, que ela estava tirando a atenção de seu pai,
e que os pais deveriam continuar a conversa para resolver seu proble
ma conjugal. Como resultado, o pai mostrou que era grosseiro para com
sua mulher e filhas porque se sentia negligenciado por sua mulher. Vis
GROUPS
to que a depressão da filha era baseada em parte em seu sentimento
de que não havia esperanças de imaginar seus pais mudando de algum
modo, e à sua forte irritação quanto à grosseria de seu pai, a resolu
ção bem sucedida do problema conjugal dos pais foi benéfica não so
mente para eles mas para a filha também.
Em outra família, a mãe falava constantemente da inabilidade de
seu marido para se comunicar com a filha de 15 anos. Entretanto, em
diversas ocasiões quando o terapeuta pedia ao pai para conversar com
a filha, a mãe não permitia a este que dissesse uma só palavra a ela,
149

antes que começasse a falar por seu marido ou por sua filha. Em ou
tra família, a esposa de 17 anos criticava constantemente seu marido
de 18 anos de quem estava separada por ser contra ele tomar dro
gas, querer sair com os amigos todo o tempo,e por não querer ti
rar o bebê de três semanas de um lar adotivo. O terapeuta interveio,
interrompendo a mulher quando ela comejava seu ataque novamente,
pedindo que ela relacionasse todas as qualidades positivas que via em
seu marido “hippie". Ela disse que ele era bom trabalhador e econo
micamente dependente, sexualmente excitante e capaz, e afetuoso para
com ela e para com a maioria das crianças. O terapeuta pediu-lhe en
tão razões que justificassem a relutância de seu marido em m anter o
bebê em casa e porque ele preferiria dá-lo para adoção. Ela disse que
seu marido tinha medo da responsabilidade de ter um filho e era in
seguro quanto a ser um bom pai. Como resultado da esposa ter sido
ajudada a focalizar o que ela apreciava em seu marido e que ele pode
ria estar com medo, ao invés de culpá-lo ou condená-lo, este jovem ca
INDEX
sal foi capaz de reexprimir o calor e afeição que existia de um para
com o outro. Três semanas mais tarde foram reunidos, e retiraram o
bebê do lar adotivo. Terapia adicional ensinou à esposa como se tor
nar ainda mais sensível e empática quanto aos sentimentos e emoções
de seu marido.
Numa família, a mãe atacava freqüentemente sua filha de 11 anos,
acusando-a de mentirosa irresponsável e ladra, e de iniciar brigas cons
tantemente. Ela geralmente rotulava sua filha como “ ruim" após ter oom-
BOOKS
pletado um longo discurso contra seu próprio, irresponsável e punitivo pai,
que tinha sempre ignorado a neta. Além do mais, as crises da mãe ge
ralmente se seguiam a uma visita a seus próprios pais que viviam na
vizinhança. Era necessário interrompê-la quando começava a castigar sua
filha de 11 anos, para redirigi-la a falar novamente de sua intensa rai
va contra seu próprio pai (o avô materno). Mais tarde tornou-se evi
dente que a avó materna foi uma cúmplice do comportamento físico
abuiivo de seu marido. Quando isto se tornou evidente, o terapeuta in
terveio redirigindo os comentários da mãe em direção à sua própria
mãe. A raiva guardada que a mãe sentia com relação à sua própria
GROUPS
mãe (a avó materna) foi então expressada com considerável ansiedade.
Ela foi então encorajada a expressar seus sentimentos diretamente à
sua própria mãe õ pai, ao invés de descontá-los em sua filha de 11 anos.
Em outra família, a mãe, de 55 aros, com exoesso de peso, sob bran
da depressão, e vivendo de assistência social, queixava-se que não ha
via comunicação entre ela e seus três filhos de 23, 18 e 13 anos. O ma
rido morrera 10 anos antes e ela se vira sobrecarregada tentando criar
e guiar seus ativos, talentosos e inteligentes filhos. Nas sessões iniciais,
contudo, a mãe fa'ava constante e rapidamente, dificilmente permitin
do que seus filhos falassem. O terapeuta interrompia-a constantemente
150

e lembrava-lhe que teus filhos tinham alguma coisa a dizer. A mãe fi
cava facilmente irritada, entretanto, quando algum, de seus filhos dizia
algo e se queixava de que ela os estava superprotegendo ao restringir
suas horas fora de casa, preocupando-se muito quanto ao horário de co
mer e quanto ao que eles comiam, e com quem eles se associavam. A
mãe se queixava então de não ter um marido por perto para orientar
seus filhos. Eventualmente, através da intervenção do terapeuta, o fi
lho de 13 anos começou a falar do quanto sentia falta de seu pai, a
quem ele pouco conhecera, e quão difícil era para sua mãe não ter um
marido. Ele falava tão rápida e emocionalmente, que logo se tornou im
possível a seus irmãos mais velhos dizerem qualquer coisa. Conseqüen
temente, teve que ser interrompido para que seu irmão de 23 anos pu
desse falar. Este começou, então a falar ressentidamente do modo como
sua mãe o tom ara responsável pela morte de seu pai. A mãe e o irmão
caçula ficaram nervosos quando ele exprimiu esses sentimentos e te n ta r
ram cortar sua comunicação. O terapeuta teve que intervir nestas oca
INDEX
siões para manter um fluxo de comunicações aberto entre todos os mem
bros da íamília. Não foi senão após o filho de 23 anos ter se ausentado
de algumas reuniões, começando da décima sessão, para treinar um time
de corrida, que o filho de 18 anos falou e expressou diversas opiniões e
sentimentos sobre os vários membros da família.
Os exemplos citados ilustraram a necessidade de o terapeuta in
tervir não somente no subsistema pai-avô, no subsistema conjugal, ou
no subsistema pai-filho, mas também no subsistema fraternal. Além do
BOOKS
mais, o terapeuta deveria estar alerta para o fato de que uns membros
da família podem ficar ansiosos quando outros podem comunicar aber
tamente seus sentimentos e crenças. Quando isto ocorre, os membros
da família tentarão freqüentemente reduzir sua própria ansiedade cor
tando as comunicações diretas que eles verbalmente proclamam dese
jar. As intervenções judiciosas do terapeuta ajudam a abrir esses ca
nais de comunicação, fomentando assim confrontações que levam a re
lações abertas, honestas e mais autênticas.
GROUPS
INTERVENÇÕES INDIRETAS
Treinamento Assertivo, Liberdade Emocional
e Relações Familiares
O terapeuta pode empregar uma intervenção direta quando o com
portamento a ser mudado não pode ser diretamente observado. Isto po
de ocorrer por razões éticas ou práticas. Problemas sexuais ocorrem nu
ma área onde isto é proeminente. Por exemplo, um marido se queixava
151

de que, além de outros problemas conjugais e familiares, sua mulher

era freqüentemente frígida e ele tinha ejaculação prematura. Um exa
me posterior do problema revelou que os relacionamentos conjugais ina-
daptados, previamente observados, vinham afetando a vida sexual des
te casal. Ambos os esposos rivalizavam por se controlarem. Quando qual
quer um deles demonstrava um comportamento assertivo, tomando uma
decisão pela família ou pelo casal, o outro se sentia ameaçado. Isto
se aplicava às férias, atividades do fim de semana, refeições e ativida
des com as crianças, tanto quanto às relações sexuais. O marido dizia
que não gostava quando sua mulher lia na cama quando ele estava se
xualmente interessado nela. Entretanto, ele tinha medo de fazer qualquer
coisa, porque sentia que “ela tem o direito de ler o quanto quiser”.
Além do mais, nas poucas ooasices em que ele humildemente se quei
xava, ela ficava nervosa e diz:a que estava cansada e que queria somen
te ler e dormir. O marido raramente dizia à sua mulher que estava se
INDEX
xualmente excitado e desejoso de tê-la nessas ocasiões. A mulher, por
outro lado, tinha uma tendência a ler na cama à noite, sempre que o
marido tinha se mostrado assertivo, durante o dia, com ela ou com as
crianças. Ela se sentia ameaçada pelo controle que percebia que ele m an
tinha sobre ela e as crianças, e se afastava dele. Então demonstrava um
comportamento assertivo lendo à noite apenas por teimosia, recusando-
se a se envolver sexualmente. O marido se ressentia com isto,
porque não podia satisfazer seus desejos sexuais. Este padrão ocorria
de três em três semanas. Quando o casal finalmente tinha relações se
xuais, a esposa dizia que se sentia obrigada a primeiramente satisfazer
BOOKS
seu marido. Era seu "dever como esposa e mulher”. Conseqüentemen
te,. seu marido ficava altamente excitado quando ela manipulava seu pê
nis, enquanto ela permanecia relativamente não excitada. Em seguida
tinham relação e o marido naturalmente ejaculava rapidamente. Ela di
zia que não se relaxava, até que seu marido obtivesse o orgasmo. Então
era capaz de se relaxar e deixar seu marido masturbá-la até o or
gasmo .
Nesta situação, a mulher, que estava envolvida no movimento fe
GROUPS
minista, sentia-se extremamente culpada quando pedia a seu marido pa
ra se engajar em jogos sexuais com ela por um extenso período, até que
ela ficasse sexualmente excitada. Política e socialmente esta mulher de
sejava libertação para as mulheres. Sexualmente, contudo, tinha medo de
se libertar das atitudes sexuais opressivas. O terapeuta apontou isto ao
casal e revelou abertamente seus próprios valores e atitudes com re
lação ao sexo. Ele disse de sua crença de que a mulher tinha direito
de requerer ou insistir firmemente com seu marido em se engajar em
jogos sexuais com ela. Disse ainda que uma mulher não tem nenhuma
obrigação de satisfazer o impulso sexual de seu marido, mesmo se em
sua família as mulheres foram educadas para servir a um pai domina
dor. D.sse ao marido que ele deveria dizer à sua mulher quando esta
152

va sexualmente interessado nela e deveria tirar o livro de'a se fosse ne

cessário. CÉ interessante observar que a filha de 17 anos havia previa
mente frustrado o pai em reuniões mensais com os três filhos, lendo um
livro e não participando dos assuntes da família). O terapeuta disse
à mulher para discutir com seu marido os comportamentos nos quais ele
se engajava e que a ameaçavam. Além do mais, sugeriu que a mulher
deveria estimular menos o marido durante os jogos sexuais, para não
lhe propiciar uma ejaculação tão rápida durante a relação. O resultado foi
uma remissão da ejaculação prematura, uma freqüência aumentada de
relações sexuais, um número mais elevado de orgasmos da mulher du
rante a relação, uma maior habilidade para discutir problemas íntimos,
e um aumento na auto-estima e prazer por marido e mulher. Mais ain
da, a mulher disse que ficava excitada sexualmente quando o marido
lhe tirava o livro, mesmo se isto a tornava levemente ansiosa. “Ele é
mais homem quando faz isso”, ela disse. Ela respeitava mais seu marido
por ser sexualmente mais assertivo. Ele em troca, ficou feliz por ela se
INDEX
sentir sexualmente excitada com mais freqüência e intensidade.
Visto que o terapeuta não podia, obviamente, observar o casal ten
do relações sexuais, as sugestões e instruções que ele lhes dava serviam
como intervenções indiretas. Ele podia intervir diretamente nos valo
res e crenças que o casal expressava com relação ao sexo, mas só indi
retamente em sua prática sexual. O terapeuta tinha encorajado o mari
do, com sucesso, numa sessão anterior, a tirar o livro de sua filha, e tinha
encorajado ambos, marido e mulher, a discutirem abertamente outros
comportamentos que ameaçavam a segurança de um e outro. Essas in
BOOKS
tervenções diretas serviam a uma útil função de aumentar a execução das
intervenções indiretas.
Em outra família, uma intervenção direta foi seguida por uma in
tervenção indireta crucial. Nesta família negra, a mulher foi vista cin
co vezes individualmente por queixas hipocondríacas e depressão. Ela
havia recebido instruções de relaxamento hipnótico, por três sessões,
quando veio para sua próxima sessão extremamente abatida. Enquanto
profundamente relaxada, pediu-se a ela que ao se dizer o número dez
ela contasse o que a aborrecia. Ela disse que estava aborrecida com o
GROUPS
professor de seu filho de 6 anos. Após ouvi-la, o terapeuta aconselhou-a
a conversar com o professor de seu filho. Dois dias mais tarde ela li
gou excitadamente para perguntar se seu marido poderia ser hospitali
zado. Uma sessão em conjunto foi marcada, durante a qual a mulher
expressou considerável frustração e ressentimento para com sou mari
do. Durante o curso de a’gumas poucas sem?.ms o marido, em troca, te
ve numerosas queixas para fazer com relação à sua mulher, a mais im
portante das quais girava em tomo das inibições sexuais e não dispo-,
sição para abordagem sexual de sua esposa com relação a ele. A mulher
desejava mais ajuda na casa, mais tampo sozinha com seu marido, sair
153

juntos para cinema e viagens de fim de semana, e um testemunho ine

quívoco de que seu marido lhe era fiel.
Durante o curso de 15 sessões o terapeuta se engajou em numero
sas intervenções diretas para aumentar a auto-expressão tanto no ma
rido quanto na mulher. Ele discutiu abertamente atitudes e valores se
xuais com a mulher na presença do marido e ajudou o casal a negociar
para obter comportamentos desejáveis do cônjuge. A intervenção-chave,
contudo, foi indireta, visto que a esposa tinha se inclinado a abordar
seu marido sexualmente, e a se engajar em intensos sons vocais e mo
vimentos corporais rítmicos antes e durante o ato sexual. À medida que
a mulher começou a receber a atenção e ajuda que desejava de seu ma
rido, começou a se tornar menos inibida sexualmente. Ele então pres
tou mais atenção à mulher e tomou-se mais prestativo. As inibiçõas
sexuais da mulher foram posteriormente reduzidas e sua ira com rela
ção a seu marido foi diminuída. Além do mais, sua depressão dissipou-
INDEX
se e ela parou de apresentar queixas hipocondríacas. Daí por diante, a
mulher falava orgulhosamente de seu marido e ele estava encantado com
a liberdade sexual de sua esposa.
O USO DE TAREFAS
O terapeuta personalista designa tarefas aos membros da família
BOOKS
para ajudá-los em seus comportamentos assertivos nas interações fami
liares, a se libertarem de conflitos emocionais e a desenvolverem rela
ções interpessoais aperfeiçoadas com os membros da família. Nas duas
famílias discutidas anteriormente, isto foi feito designando-se tarefas que
centravam-se em tom o de problemas sexuais e de afeição. As tarefas po
dem se centrar, porém, em quase todas as áreas de conflito. Freqüen
temente são designadas tarefas que requerem uma ou mais chamadas
telefônicas, cartas ou visitas pessoais entre membros da família, espe
cialmente entre pais e avós. Assim, um homem de 50 anos foi encora
jado a escrever uma carta a seu pai expressando ressentimento quanto
GROUPS
aos constantes comentários que o velho lhe fazia. Uma mulher depri
mida, de 45 anos* foi persuadida a escrever uma carta à sua mãe per
guntando sobre os problemas encontrados por ela em sua vida. Ficou
surpresa de receber uma carta em troca, particularmente uma carta que
afirmava que talvez a mãe da mãe (sua avó) não tivesse dado à. filha
suficiente afeição quando ela era criança. A um homem de 30 anos e
sua esposa foram designadas tarefas de fazerem chamadas telefônicas e
visitas pessoais a seus pais que viviam à distância de uma hora. O ma
rido nunca dissera à sua mãe o quanto ele se preocupava com seu pa
drasto, a quem ela constantemente censurava; sua mulher nunca disse
ra a seu pai para deixar de disciplinar seus próprios filhos tão dura-
154

mente, e criticá-la por expressar suas próprias crenças. Ambos os côn

juges completaram com sucesso as tarefas designadas com elevados sen
timentos de auto-estima. A mulher, contudo, foi incapaz de dizer a seu
pai que sabia que fora adotada, embora ele nunca lhe tivesse dito, isto.
Freqüentemente, designa-se a um marido uma tarefa que é comum
à mulher, Por exemplo, pede-se a um marido para colocar as crianças
na cama à noite, para jogar baseball nos fins de semana ou trabalhar
com o filho adolescente, ou fazer uma chamada telefônica para o pro
fessor do filho. Nestes casos a tarefa da mulher é deixar o marido to
mar a iniciativa. Isto é freqüentemente difícil para a mu-her, como é
difícil para o homem ser o líder. Em outras vezes, pode-se designar
ao casal a tarefa de irem sozinhos a um jantar ou a um filme. Pode-
se designar a uma mulher a tarefa de tirar férias, ou de arrumar um
emprego ou fazer o jantar de certo modo, ou de se matricular num
curso de crítica de arte. Após extensiva discussão, pode-se mesmo de
INDEX
signar a um marido a tarefa de comprar uma nova casa há muito de
sejada por sua esposa ou pode se encorajar uma esposa a ligar suas
trompas para prevenir gravidez.
Outras tarefas que podem ser designadas são a leitura de certos
livros tais coono The Inttmate Eneraiy, (Bach e Wyden 1969) Betwe'an Pa-
rent and Child (Ginott, 1965) ou Living With Children (Patterson e
Gullion, 1968). Esses livros fornecem numerosos exemplos de proble
mas conjugais e problemas entre pais e filhos em muitas prescrições com
portam en tais bem definidas sobre como lidar com eles. Neste sentido
BOOKS
servem como modelos verbais para os membros da família. Um pai, por
exemp’o, após ler Between Farent and Q rld disse: “Nunca soube que se
podia dizer aos filhos que se está com raiva deles. Gostaria de tentar
isto.” Certa mãe, após ler living With Children, disse que não sa
bia que poderia recompensar as crianças por bom comportamento. Ela
sempre pensou que crianças deviam se comportar de certo modo por
que assim era esperado. Uma jovem divorciada, após ler The Intimate
Enemy, disse que nunca pensara em conversar sobre conflitos sexuais
com seu marido, permitindo-se ter brigas construtivas para mais pra
GROUPS
zer sexual. Outros livros que podem ser indicados incluem The Angry
Book, (Rubin, 1969) ou quaisquer dos livros de Albert Ellis tais como
Sexo Sem Culpa. (!)
(1) Traduzido por Eneas Camargo, editora Ibrasa, 1972 — 3.* edição. — (N.T.)
155

CARÁTER PERSONALISTA
DAS TÉCNICAS E INTERVENÇÕES
Nenhuma técnica ou intervenção é administrada no vácuo. Toda
vez que o terapeuta se engaja na reestruturação cognitiva de uma se
qüência comportamental da família, ou piovè feedtoack aos membros da
família, ou intervém diretamente num padrão de interação ou designa
uma tarefa, os membros da família reagem de maneiras muito pessoais
e altamente idiossincráticas. Muitas das reações dos membros da famí
lia frente ao terapeuta nessas ocasiões replicam padrões de comporta
mento bem duradouros na família nuclear ou extensa (como já foi pre
viamente observado pelo terapeuta). Outras reações dos membros da fa
mília às intervenções do terapeuta refletem sua própria particularidade.
Além do mais, eles algumas vezes reagem como uma unidade familiar;
algumas vezes como membros individuais da família e outras vezes co
INDEX
mo subgrupos familiares. O terapeuta personalista tenta lidar com as
reações da família de diversas maneiras e o comportamento dela serve
como um modelo para ele.
A uma família foi dado feedback pelo terapeuta no papel das crian
ças ao protegerem os pais de localizarem seus problemas conjugais. Co
mo foi previamente mencionado, sempre que os pais começavam a falar
de suas dificuldades, primeiro a filha de 17 anos e depois a de 4 anos
começavam a interromper, fazendo ibarulho, gritando ou se agredindo.
BOOKS
A semana seguinte à sessão na qual essas interações foram identifica
das, a mãe entrou na sala com uma expressão particularmente sombria
em seu rosto. Embora somente seu marido estivesse presente, ela se
mostrava notadamente relutante em falar. Seu marido, que era geral
mente o menos "falante" dos dois, começou a discutir detalhadamente
a crise de sua filha de 4 anos, antes, durante e após a sessão da sema
na anterior. Disse que ela vinha “pintando o sete" nas últimas duas
semanas e meia. Estava perplexo, visto que sua filha de 17 anos
estava muito mais calma no último mês.
GROUPS
Após mencionar como estava aborrecida e como se sentia culpa
da de sua filha de 4 anos estar sendo tão vingativa, a mãe disse que
se culpava por não ser boa m ãe. Ela disse que estava aborrecida con
sigo mesma e com sua filha. Quando lhe foi perguntado se estava abor
recida com mais alguém, ela disse numa voz macia, metódica, que esta
va furiosa com o terapeuta por ele ter-lhe dito ea seu marido que suas
filhas estavam levando em consideração suas necessidades ao protegê-
los de discutir seus problemas conjugais. Disse que pensara muito so
bre isto durante a semana e compreendera que era verdade. Entretan
to, ela estava com raiva do terapeuta por tê-la confrontado com esta
informação" "Todos estes anos tentei tanto" ela relatou. Quando lhe foi
156

perguntado por que nada dissera na semana anterior, disse que era mui
to difícil para ela dizer a qualquer pessoa que estava aborrecida, espe
cialmente para homens como seu marido ou pai. O terapeuta observa
ra nas sessões anteriores que esta mulher tinha dificuldade em expres
sar tanto sentimentos de ira quanto ressentimentos para seu marido.
Naturalmente, este tinha sido um dos focos das sessões familiares. Seu
marido, que tinha uma dificuldade igual ou maior para expressar sen
timentos de raiva, disse voluntariamente que ele, também, estava com
raiva do terapeuta porque a terapia em família estava lhe tornando cons
ciente de problemas dos quais não tinha tido consciência prévia (por
exemplo, com sua filha de 4 anos).
Em outras ocasiões, o terapeuta pode ter somente apoiado suas
expressões de sentimentos intrusos e lhe apontado quão, desconfortáveis
eles se sentiam em dizer ao terapeuta, como um ao outro, a seus paia,
amigos, e colegas de trabalho, que estavam com raiva e aborrecidos com
eles. Desta vez, porém, o terapeuta escolheu, além disto, dizer ao casal
INDEX
que, visto que ele se preocupava muito com eles, não desejava que se
culpassem, já que estavam tentando ao máximo resolver os problemas
familiares. Mais ainda, o terapeuta indicou que seus sentimentos teriam
também sido magoados se tivesse recebido o mesmo feedback de sua
própria família. Deste modo tentou comunicar que ele tinha emoções
também, em relação ao casal, e que podia falar abertamente sobre estas
emoções. Assim, tentou servir como um modelo para a comunicação aber
ta de sentimentos. Contudo, ele discutiu, também, com os pais o fato
de que este aspecto de seu problema interpessoal, isto é, seu fracasso
BOOKS
em expressar abertamente seus sentimentos, estendia-se a seus compor
tamentos com relação ao terapeuta. Foram encorajados a expressarem
sentimentos fortes ao terapeuta quando os experienci assem, mesmo comi
o risco de ferirem seus sentimentos. Ele disse que "podia agüentar isto”,
Nas semanas subseqüentes os pais fiaeram notável progresso em comu
nicar abertamente sentimentos feridos e de raiva um para o outro e
para com o terapeuta.
Em outra família, o terapeuta tinha atendido uma jovem divorcia
da individualmente por alguns meses e no curso da terapia senti a_se pro
GROUPS
gressivamente provocado e irritado por seu sarcasmo sutil, e exigências
de mais e mais conselhos específicos e tempo terapêutico. Cada progra
ma que o terapeuta lhe preparava era por ela desconsiderado, num tom
de voz cheio de lamúria, como inadequado e não benéfico. Eventual
mente, o terapeuta deu-lhe feedback quanto a esses comportamentos e
indicou-lhe como eles lhe eram irritantes. Foi também mencionado que
comportamentos semelhantes pareciam ser responsáveis pelo fato dela
apresentar dificuldades em manter uma relação heterossexual satisfatória;
Quando seus pais e irmã foram incluídos nas sessões terapêuticas;
157

evidenciou-se que muitos desses comportamentos também os irritavam.

Contudo, embora seus pais e irmã tivessem muitas qualidades encanta
doras, positivas, evidenciou-se rapidamente que eles também faziam exi
gências excessivas do terapeuta e de um para o outro por atenção. Eles
faziam comentários sutis, mas bastante sarcásticos ao terapeuta, e in
sistiam em sugestões específicas que não eram depois seguidas. Nas pri
meiras sessões com a família o terapeuta apontou-lhes como se enga
javam nesses comportamentos uns com os outros e como isso gerava
sentimentos de raiva e ressentimentos entre eles — sentimentos estes
que levavam a uma crise explosiva ou resultavam em depressão. Após
a oitava sessão com a família, o terapeuta disse aos pais que eles o
estavam irritando com seus comportamentos provocadores, sarcásticos,
exigentes. Ele foi explicito quanto àquilo que o incomodava. Previa
mente, ele tinha brincado e rido com eles, e se referira em diversas
ocasiões aos aspectos agradáveis da família.. Em vários aspectos eles
constituíam uma família agradável. Conseqüentemente, o feedback mui
INDEX
to pessoal do terapeuta à família foi amortecido por suas declarações an
teriores — positivas e empáticas. A intenção do terapeuta era tanto re
velar alguma coisa de seus próprios sentimentos com relação à famí
lia e comunicar-lhes a seriedade sob a qual ele achava que este padrão
de comportamento da família era perturbador aos outros e mal-adap-
tado como uma maneira de oonviver dentro ou fora do sistema familiar.
Eventualmente, os membros da família aprenderam a ser menos exigen
tes e menos sarcásticos uns com os outros e para com o terapeuta, e mais
preocupados e empáticos para com as necessidades uns dos outros.
BOOKS
Numa terceira família, o terapeuta estava tão tocado emocional
mente pela dor do pai e dos filhos, que chorou abertamente em duas
ocasiões. Na primeira ocasião o pai falava numa situação “roleplayed"
para seu pai (desempenhada por seu filho) sobre sua mãe natural que ti
nha morrido seis semanas após seu nascimento. Sua dor por ela era
tão grande que o pai começou a chorar pela primeira vez em 30 anos.
Très de seus filhos, de idades de 11 a 13, começaram a chorar depo!s.
Na segunda ocasião, uma semana mais tarde, o filho de 12 anos, depri
GROUPS
mido, começou a falar de como estava aborrecido de que seu pai tivesse
experienciado tantos sentimentos dolorosos durante a semana como re
sultado de falar sobre sua falecida mãe. O filho chorou profusamen
te sobre o fato de seu pai ter ficado tão deprimido e se culpava de tra
zer sua família para a terapia. O pal demonstrou mais afeição física
por seus filhos no fim de cada sessão do que o terapeuta o vira jamais
demonstrar. Além de tudo, o pai notou que viu o terapeuta chorando.
Seguiu-se uma discussão após o pai dizer que nunca soubera que al
guém se importava com ele ou com seus filhos tanto assim. Até essas
duas sessões o pai tinha dúvidas quanto ao fato de o terapeuta se preo
cupar com ele somente do mesmo modo que um profissional se preo
158

cupa coem seu cliente, ou se ele se preocupava como pessoa. O fato de o

terapeuta ter se emocionado até chorar provou-se um ingrediente im
portante no fortalecimento da confiança terapêutica com esta família em
particular.
Quando um terapeuta determina uma tarefa para uma família, a
tarefa pode ou não ser prontamente aceita por um ou por todos os seus
membros. O terapeuta pode Eentir fortemente que é uma tarefa impor
tante para o membro ou membros da família levarem a cabo. Entre
tanto, eles podem se recusar abertamente a desempenhar a tarefa ou
podem aceitar a tarefa verbalmente mas ainda assim não executá-la. As
reações do terapeuta a este conjunto de circunstâncias podem ser efeti
vas de uma maneira personalista.
Numa família o terapeuta sugeriu a um homem de 50 anos, que
estava sendo atendido com sua mulher e filhos, que escrevesse uma
carta a seu pai dizendo como sempre se sentira negligenciado por ele,
INDEX
que prestava mais atenção à sua irmã mais nova quando eles eram
adolescentes. Em particular, o pai sala com sua irmã para longas ca
minhadas, enquanto o mandava sair a recados. Seu sintoma, um coxear
histérico, tomou-lhe impossível andar adequadamente, e tinha se desen
volvido durante sua adolescência. Ele sempre se sentira ferido pela ne
gligência de seu pai e pelo favoritismo que este demonstrava para com
sua irmã, e ressentia-se tanto do pai quanto da irmã por isto. Nunca
dissera desses sentimentos a seu pai, principalmente porque sua irmâ
morrera num trágico acidente de carro. Sentia-se tanto aliviado quan
BOOKS
to culpado pela morte da irmã; nunca chorara por sua morte.
Quando a tarefa de escrever a seu pai foi determinada a este ho
mem, ele inicialmente concordou, dizendo que era uma boa idéia. Nas
semanas seguintes veio à tona que ele resistira a cumprir a tarefa, par
ticularmente porque a percebera como uma exigência do terapeuta. Dis
se que não gostava de fazer nada sob pressão porque seu pai sempre
lhe fizera exigências e ele sempre as cumpria como uma criança obe
diente. Ele foi encorajado a dizer ao terapeuta aberta e diretamnte que
não apreciava nenhuma de suas sugestões e a afirmar particularmente
GROUPS
que estava aborrecido com a tarefa marcada. Nas semanas seguintes o
cliente foi capaz de falar mais diretamente de seu aborrecimento quan
to âs sugestões feitas pelo terapeuta. O terapeuta não mencionou a carta
outra vez. Dois meses mais tarde, porém, o homem disse que talvez lhe
fosse benéfico escrever uma carta a seu pai, como fora previamente dis
cutido. Sua esposa se ofereceu para ajudá-lo a escrever a carta. Foi ne
cessário, neste caso, conceder uma quantidade de tempo suficiente, de
maneira que a iniciativa para a tarefa partisse do cliente. Isso foi es
pecialmente importante para este homem cujo estilo de asserção consis
tia em resistir aos desejos ou pedidos de outras pessoas. Se o terapeuta
159

tivesse insistido quanto à tarefa de escrever a carta, ele não o teria fei
to e o processo da terapia teria sido retardado pelo ressentimento pro
vindo do cliente para com o terapeuta. É também importante notar que
muitas sugestões feitas ou tarefas determinadas pelo terapeuta serão exe
cutadas somente após uma demora de algumas semanas a vários meses.
.13 de algum interesse verificar como a informação sobre este ho
mem, seu pai, irmã e desenvolvimento do sintoma foi obtida. A mãe es
tava falando da morte de sua própria mãe, quando ela era uma garota
de três anos, e como nunca vira seu pai chorar quando sua mãe mor
reu. O terapeuta descreveu então uma experiência pessoal que produ
zira recentemente um profundo impacto sobre ele, e cuja lembrança fo
ra eliciada pelos comentários da mulher. Discutiu uma conversa recen
te que tivera com seu pai, que lhe contara sobre a trágica morte de seu
irmão mais novo quando ele tinha 22 anos e seu irmão 7. O pai do
terapeuta, que por reputação familiar nunca demonstrava emoções, cho
INDEX
rara profundamente naquela ocasião, e seu filho, o terapeuta, chorara
com ele. A única vez além desta que o terapeuta vira seu pai chorar
fora na morte de sua avó.
O terapeuta olhava para a mãe quando contava a história, mas
notou que o pai ficara multo emocionado enquanto a história estava
pendo contada. Quando se perguntou ao pai o que o aborrecia, ele de
clarou pela primeira vez o quanto sentia a morte de sua irmã e seus
sentimentos ccm relação a ela. Entrevistas prévias tinham revelado so
BOOKS
mente informação mínima sobre sua irmã, seu pai e ele próprio, e o
afeto ligado a este envolvimento triangular da família. A abertura pes
soal do terapeuta teve ramificações positivas bem além do objetivo de
sejado, o qual era compartilhar uma experiência relacionada àquela da
mãe. Liberara no pai sentimentos fortes e alguma informação importan
te sobre sua vida passada, a qual ainda lhe perturbava no presente. Isto
levou à determinação de uma tarefa — escrever uma carta, destinada a es
tabelecer, eventualmente, um novo conjunto de comunicações emocionais
construtivas entre este homem e seu pai.
GROUPS
Em outra família, o terapeuta determinou a uma viúva, gorda, de
primida, mãe de três filhos a tarefa de tirar férias para si própria e
de se envolver em mais atividades das quais pudesse tirar prazer pessoal.
A mãe, que gastava quase todo o seu tempo no lar ou na comunidade
fazendo coisas para outras pessoas, queixava-se constantemente de estar
sobrecarregada mas resistia a aceitar a sugestão do terapeuta. Ela in
sistia que seus filhos de 13, 18 e 23 anos, deveriam fazer mais ajudando-
a em casa, mas todas as indicações, incluindo mapas de seu trabalho,
mostravam que os filhos ajudavam-na bastante. Neste caso, o terapeu
ta persistiu e durante dois meses insistiu que ela se envolvesse em al
gumas atividades para seu próprio prazer. Ela fez um passeio ocasional
160

à piscina e passou uma noite com suas amigas, mas sempre achava uma
ou outra razão para não tirar as férias há tanto desejadas.
O terapeuta interrogou-a sobre sua família e verificou que seus
pais colocavam alto valor em trabalho constante em favor da família.
Assim, tirar umas férias seria, na opinião desta mulher, desleal para
com os valores familiares. Após obter esta informação, o terapeuta mu
dou de tática um pouco e pressionou os filhos a encorajar sua mãe a
sair de férias e a expressar verbal e fisicamente afeição para com ela,
de tal maneira que ela não tivesse que trabalhar constantemente para
se sentir amada. Novamente o terapeuta persistiu em sua atitude, para
obter somente um mínimo de sucesso por umas poucas semanas, O fi
lho de 18 anos expressou alguma afeição para com sua mãe, o que ini
cialmente a embaraçou. Contudo, foi somente após o filho de 23 anos
ter ido para o exército e o filho de 18 anos trabalhar em Maine, que
as sementes dos esforços do terapeuta começaram a dar frutos. Os fi
lhos mais velhos escreviam freqüente e compreensivamente à sua mãe
INDEX
sobre suas atividades e mostravam óbvia preocupação pelos desejos de
la em tomar decisões importantes. O filho de 13 anos concordou em
sair por 10 dias de férias na praia com sua mãe, acompanhados por um
amigo e seus pais. A mãe parecia muito satisfeita com esses eventos,
não estava mais deprimida e parecia muito mais atraente e animada.
Em outra família, a mãe parecia estar notavelmente deprimida com
o fato de não se sentir amada por seus pais. Ela era filha adotiva mas
seus pais nunca lhe tinham falado a respeito. Picou sabendo disto
BOOKS
acidentalmente quando tinha 13 anos. Sua própria filha também se quei
xava de não se sentir amada. A mãe se queixava de que suas filhas não
lhe diziam nada quando algo as perturbava. Foi-lhe mostrado que
ela não servia como um bom modelo para suas filhas, visto que ela
nunca dissera a seus pais, a quem freqüentemente visitava, seus senti
mentos verdadeiros. Foi determinada à mãe a tarefa de dizer a seus
pais que sabia que era adotada, que não se sentia amada por eles e
desorientada quanto ao fato deles nunca lhe terem dito nada a respei
to de sua adoção. Ela se mostrou relutante em cumprir esta tarefa e
resistiu a fazê-lo nas duas semanas que se seguiram. O terapeuta em
GROUPS
pregou inicialmente persuasão verbal. Contudo, nas semanas subseqüen
tes a mãe ainda não respondia a essas pressões e estava ficando obvia
mente aborrecida com o terapeuta pelas suas exigências. O terapeuta per
guntou a ela se sentia que ele estava lhe atormentando, visto que parecia
tão perturbada. Ela admitiu se sentir irritada com a insistência do tersu
peuta, visto que não desejava dizer a seus pais que sabia da adoção.
O terapeuta concordou em não mais mencionar aquele fato. A empa-
tia do terapeuta para com a irritação da mãe e prontidão de não mais
pressioná-la pareceu facilitar a revelação aberta da mãe pela primeira
vez de que estava extremamente aborrecida com seu marido por causa
161

das exigências arbitrárias com relação a ela. Uma série de importantes

discussões entre a mãe e o marido se seguiu, centrando-se em torno
de seus problemas conjugais. Algumas vezes uma tarefa determinada não
será executada pelo membro da família, mas catalizará mudanças numa
área que está relacionada àquela focada pela tarefa. Isto terá mais pro
babilidade de ocorrer se o terapeuta se mostrar empático com as rea
ções emocionais do membro da família em levar a termo uma tarefa
difícil.
Uma abordagem personalista na prescrição de tarefas implica que
algumas vezes o terapeuta necessita persistir em seus esforços para de
terminar uma tarefa e outras vezes desistir. Além do mais, implica que
algumas vezes o terapeuta precisa de mudar de táticas e usar outros
membros da família como alavancas das tarefas designadas. Cada fa
mília é única e o tipo da tarefa, tempo e reações a ela devem ser cui
dadosamente ajustados a cada família diferente.
INDEX
O Terapeuta como Líder, Administrador, Negociador,
Demonstrador, Experimentador, Técnico e Pai.
O terapeuta familiar não raro toma-se temporariamente o líder
da família, enquanto os membros exploram novos territórios nas rela
ções familiares. Ele deixa os pais saberem que é certo falar sobre a
BOOKS
maioria dos problemas emocionais na presença de seus filhos. Ele faz
perguntas que eliciarão esses conflitos e assegura aos pais que a famí
lia, incluindo os filhos, irá se beneficiar de discutir e resolver aber
tamente problemas familiares. Assim, numa família que era supercon-
trolada em suas expressões físicas e emocionais, exceto para o filho de
11 anos que apresentava descontrole de esfíncteres, o terapeuta estimu
lou os pais a falarem sobre seus problemas conjugais e familiares na
presença dos filhos. Os pais protestaram que isto seria prejudicial às
crianças, que incluíam um filho de 17 anos, e duas garotas de 4 e 8 anos.
Não queriam trazer os filhos às sessões de família e atacavam mesmo
GROUPS
ao terapeuta por dizer que não os atenderia sozinhos.
Visto que esta família tinha tido terapia prévia na qual a mãe,
pai e filho mais velho tinham sido vistos em seu próprio grupo ou em
sessões individuais, o terapeuta percebeu que a família precisava tra
balhar nos problemas como uma família. Admitiu que seria difícil pa
ra ela mas que ele "seguraria as barras” por um tempo. Por volta da
terceira sessão, o pai começou a falar de sua inabilidade de ser acolhe
dor para com sua mulher e filhos, e sua mulher começou a falar sobre sua
inabilidade de expressar raiva direta para com seu marido ou para com
1G2

sua mãe que vivia na vizinhança. O filho mais velho se queixou de que
só chegava a seu pai depois de brigar constantemente com ele, e o fi
lho de 11 anos disse que tinha medo quando escutava seus pais brigan
do porque eles podiam se ferir. A mãe, além disso, admitiu que ela e
seu marido nunca podiam chegar a um acordo em nenhuma decisão.
Essas revelações abertas produziram comunicação entre os membros da
família.
Há ocasiões em que o terapeuta personalista deverá demonstrar
aos pais como expressar afeição, verbal e fisicamente, a seu esposo ou
filhos, e como controlar ou estabelecer limites sobre o comportamento
agressivo ou perturbador quando este ocorrer. Neste sentido o terapeu
ta serve como um modelo aos pais (Friedman, 1968, 1971, 1972; Liber-
man, 1970; Patterson, et ai. 1970). Numa família o pai indicou que nun
ca recebera elogio ou demonstração física de afeição de seu próprio pai,
assim ele achava quase impossível dar afeição e elogiar a seus filhos.
INDEX
O terapeuta colocou espontaneamente seu braço em torno de um dos
filhos, acariciou seu cabelo e o cumprimentou. Logo após, o pai tentou
alcançar e tocar seu filho. Eventualmente, ele colocou seu braço em
torno de seu filho, afagou seu cabelo afetuosamente e o cumprimentou
por ajudar nos serviços de casa. Contudo, o pai necessitava de, ele pró
prio, receber um pouco de afeição e elogio, visto que nunca recebe
ra antes, quando criança, de seu pai. Quando o terapeuta o cumpri
mentou por ser afeiçoado a seus filhos, por ter consideração para com
as necessidades de sua mulher, ou por completar tarefas designadas, ele
estava agindo como um “bom pai" para este pai. O terapeuta persona
BOOKS
lista tenta reconhecer as necessidades de cada membro da família e não
se mostra relutante em ser um "pai” quando isto é necessário. No caso
desta família o terapeuta também demonstrou como o pai poderia cum
primentar a mãe quando ela parasse de criticá-lo ou às crianças. Não
somente a esposa recebeu elogios do terapeuta, os quais ela raramente
recebia de seus pais, mas o marido tinha um modelo a observar para
cumprimentar sua mulher. Ele gradualmente se tornou mais capaz
de expressar afeição e orgulho pela sua mulher.
Embora seja difícil de se definir, é importante ao terapeuta per
GROUPS
sonalista demonstrar modos e meios para os membros da família de co
mo comunicar empatia, tolerância e preocupação de uns para com o3
outros. Elogio e afeição geralmente não são o bastante para manter
um sistema familiar cooperativo, emocionalmente gratificante. Um im
portante ingrediente nas relações familiares é a habilidade de saber o
que cada membro da família sente nas diversas situações e uma ha
bilidade para comunicar este conhecimento. Mais ainda, a capacidade
de aumentar sentimentos positivos ou de reduzir sentimentos negativos
é freqüentemente mais importante do que elogiar ou demonstrar afei
ção. Assim, na família previamente mencionada o terapeuta demonstrou
ig;í

tolerância e empatia para ambos os cônjuges. Ele o fez através das ques
tões que levantou, das afirmações que fez sobre seus sentimentos (do
marido e da mulher) e do tom de voz e expressão facial com os quais
os exprimiu. Eventualmente, a mulher aprendeu que quando se queixa
va de que sua cozinha era muito pequena e falava e falava sobre isso,
os sentimentos de seu marido eram feridos. Ele se considerava como o
“provedor” da família, e percebia que as críticas que sua mulher fazia à
cozinha como uma indicação de que ele provia inadequadamente as ne
cessidades de sua esposa. Quando a mulher percebeu que com seu de
sabafo estava ferindo os sentimentos de seu marido, procurou ou
tros modos de dar vazão às suas emoções. O marido também aprendeu
que sua mulher se sentia negligenciada quando ele escutava música com
fones de ouvido e trabalhava até tarde durante a noite. Ele não só apren
deu a identificar as necessidades de sua esposa mas a levá-las em con
sideração gastando mais tempo com ela.
INDEX
O terapeuta personalista demonstra preocupação empática para
cada esposo com relação aos filhos e com relação ao outro esposo, e
com relação aos sentimentos para com sua própria família de origem.
Os eventos que perturbam ou preocupam cada pessoa em relação a seus
próprios pais podem ter ocorrido no passado ou no presente, mas os
sentimentos existem no presente e conseqüentemente são experiências
atuais. Este terapeuta acredita que um certo grau de tolerância ou em
patia de um esposo para com os sentimentos do outro com relação
aos seus próprios pais é necessário para um casamento feliz. Mais ain
BOOKS
da, os filhos perceberão a tolerância que um dos pais tem para com
os sentimentos do outro e aprenderão a mostrar empatia e tolerância
eles próprios.
Numa família a mãe constantemente lançava a culpa dos proble
mas na família “neurótica” de seu marido, que era responsável por ele
ser tão “confuso”. O marido, por outro lado, lançava a culpa de muitos
dos problemas na família da mulher por não ter consideração para com
sua mulher ou filhos. Ambos tinham fortes sentimentos de desespe
ro, raiva e culpa com relação a seus pais, mas ao invés de receber em
GROUPS
patia por seus sentimentos de seu respectivo esposo, cada um recebia
e demonstrava condenação. "É por causa de seus pais, que você odeia e
despreza, que nossos filhos são confusos, o que me causa dor” era uma
paráfrase bem típica de suas afirmações. O terapeuta substitui con
denação por tolerância. Demonstra como cada pai pode ajudar seu es
poso a comunicar preocupação e respeito para com os sentimentos de
outrem. Os filhos em troca, aprendem a apreciar e demonstrar tole
rância para com os problemas de seus pais, não somente dentro da
própria família, mas também dentro de suas famílias de origem.
Cenas de roleplay podem ser algumas vezes usadas para eliciar
164

sentimentos Intensos que de outra maneira permanecem submersos.

Quando esses sentimentos emergem, o terapeuta personalista demonstra
preocupação empática. Naturalmente, ele próprio deve experienciar estas
emoções antes que possa demonstrá-las a outros como ele sente. Por
exemplo, na família M pediu-se ao marido que tivesse uma conversa
com sua mãe verdadeira, Carol, que morrera quando ele tinha 6 semanas.
A esposa desempenhou o papel de Carol enquanto duas cadeiras foram
colocadas de costas uma para outra. O senhor M. emocionou-se depres
sa e intensamente e disse que não podia continuar. O terapeuta o en
corajou a fazê-lo, após o que o senhor M. disse que os sentimentos que
tivera eram muito dolorosos. O terapeuta então desempenhou o papel
do pai dele. Seguiu-se uma longa conversação na qual o senhor M. fa
lou a seu “pai” sobre sua mãe verdadeira e sobre sua madrasta. Novamen
te disse que lhe era muito doloroso falar de seus sentimentos com re
lação às suas duas mães. Ele disse a seu pal que achava que a vida
teria sido muito diferente para ele se sua mãe verdadeira, Carol, tivesse
INDEX
vivido. Ele queria saber como ela era como pessoa e quais eram seus
desejos. Falou de seus ressentimentos com relação à sua madrastra, por
rebaixá-lo todo o tempo e com relação a seu pai por apoiá-la e não
desejar falar de sua mãe verdadeira. O terapeuta demonstrou em pata para
com seus sentimentos feridos, tristeza e raiva, enquanto ao mesmo tem
po tentava comunicar no papel de “pai” quão sentido ficou quando sua
"mulher” morreu.
Na seqüência mais emocionante deste desempenho de papel, o se
nhor M. começou a chorar por causa de sua tristeza de nunca ter co
BOOKS
nhecido sua mãe verdadeira. Nunca chorara, em 30 anos. Seu filho de
11 anos, rotulado como hiper-agressivo, ficou inquieto neste ponto e pa
recia que queria participar. O terapeuta pediu-lhe para desempe
nhar o papel do pal do senhor M. Ele o fez e respondeu-lhe num tom
de voz extremamente macio e atencioso. O senhor M. então procurou
seu filho e o puxou para si. Seu filho começou a chorar copiosamente
o pai o abraçou e continuou a lhe falar o quão dolorosa e sofrida lhe
tinha sido a vida durante 30 anos. Ao mesmo tempo, o senhor M. deu
muito apoio a seu filho que disse desejar passar mais tempo com seu
pai. Quando os outros dois filhos começaram a chorar, o terapeuta tam
GROUPS
bém sentiu lágrimas a lhe correrem pelo rosto. Ele nunca vira os filhos
expressarem preocupação e cuidado para com o pai da maneira que o
faziam agora.
Numa outra família o terapeuta demonstrou como estabelecer li
mites para o comportamento perturbador e agressivo dos garotos de 4,
6 e 9 anos. A jovem mãe desses meninos, que era divorciada, era nota
velmente afeiçoada a seus filhos, pelo menos aos dois mais novos, mas
era incapaz de corrigi-los quando corriam perigosamente, batiam um no
outro, falavam sem parar ou tinham crises de birra. O terapeuta demons
165

trou procedimentos de "time-out” e de incentivo para controlar o com

portamento das crianças. Falou-se às crianças especificamente que se
elas se levantassem de seus lugares durante um psríodo de cinco (mais
tarde de dez e quinze) minutos, ou se £e agredissem, interrompessem a
discussão ou fizessem birra, iriam ser colocadas numa sala vazia do ou
tro lado por cinco minutos. Sempre que ocorriam esses comportamen
tos, o terapeuta prontamente colocava a criança ou crianças perturbado
ras na sala de “time-out” por cinco minutes. Se a criança permaneces
se quieta nos tempos especificados, receberia chocolate, elogio e pos
teriormente ganharia tempo como “guarda dor relógio". Apôs
assistir à demonstração deste procedimento pelo terapeuta várias
vezes na clínica e uma vez em casa, usando o quarto de dormir como
sala de “time-out”, a mãe gradualmente se tornou razoavelmente adepta
em administrar as contingências. Na realidade ela improvisou contin
gências substituindo brinquedos e tempo de televisão por “bom com
INDEX
portamento”. No princípio, era um pouco difícil para esta mãe privar
seus filhos mesmo brevemente, por causa de seu próprio passado de priva
ções. O terapeuta demonstrou empatla para com ssus sentimentos do passa
do e demonstrando procedimentos de "time-out” assegurou-]he que ela
ainda seria uma “boa” mãe se privasse seus filhos de atenção e brin
quedos por comportamento perturbador, desde que continuasse afetuo
sa para com eles quando não agissem de modo perturbador.
O terapeuta serve como negociador entre os membros da família.
Ele os ajuda a promover entre si mudanças de comportamento que são
BOOKS
mais significativos para cada pessoa e para a família como um todo. Seu
trabalho é ajudar avaliar quais as mudanças que uns membros da fa-
mílía mais desejam nos outros, quão intensamente se sentem com rela
ção a essas mudanças comportamentais e que mudanças em seus pró
prios comportamentos estão dispostos a fazer em troca das mudanças
comportamentais em outro membro ou membros da família. O terapeu
ta encoraja os membros da família a se engajarem neste “processo de tro
cas” por si próprios, mas os assiste quando parecem necessitar de orien
tação ou apoio. De muitos modos o terapeuta personalista faz o que
GROUPS
Zuk (1966) chama de “processo intermediário”, enquanto ajuda mem
bros da família a aprenderem o que Bach chama de barganha ou bri
ga construtiva (Bach e Wyden, 1969).
Numa família, por exemplo, um filho de 15 anos encaminhado por
seus comportamentos afeminados e dois episódios homossexuais, deseja
va que sua mãe parasse de mimá-lo perguntando-lhe constantemente se
tinha limpado seu quarto, escovado os dentes, acabado seu exercício de casa.
comido seus vegetais, etc. A mãe, em troca, queria que seu filho começas
se a participar de atividades (de adolescentes) masculinas, ao invés de
gastar todo o seu tempo em atividades femininas com garotas. O te
rapeuta apoiou mãe e filho afirmando que esses eram pedidos legítimos
166

de mudanças comportamentais e todo esforço deveria ser feito por am

bas as partes para trocar uma mudança comportamental desejada por
outra. Mãe e filho necessitaram de estímulo nas semanas subseqüentes
para manter o fim da barganha, mas eventualmente foram bem suce
didos. Num casal, o terapeuta mediou uma barganha entre marido e
mulher por mais afeição expressada verbal e fisicamente pelo marido
e mais envolvimento sexual desinibido pela mulher. Isto significava que
a mulher se engajaria em mais movimentos físicos e vocalizações du
rante a relação sexual e o marido colocaria seu braço em volta de sua mu
lher, beijá-la-ia, comprimenta-Iá-ia e sorriria para ela mais freqüente
mente. Nas primeiras semanas este casal queixava-se amargamente que
cada esposo não estava mantendo a barganha, mas na quinta semana o
marido não estava somente demonstrando mais afeição mas estava tam
bém levando sua mulher a shows e cinemas com maior freqüência e a
mulher em troca estava se dispondo a iniciar atividades sexuais de uma
forma desinibida pela primeira vez em seu casamento.
INDEX
Algumas vezes um membro da família pode desejar trocar algum
comportamento que o terapeuta não considera especialmente relevante
ou importante. Por exemplo, numa família a mãe desejava trocar tempo
de ver televisão com seus filhos por limpar a sala e o quarto de dormir
todos os dias. No processo de negociar um acordo entre a mãe e seus
filhos» o terapeuta estava ciente de que a mãe não estava completamente
satisfeita com este arranjo e incomodada por alguma outra coisa apesar
de suas queixas contra seus filhos. Questionamento posterior revelou que
ela desejava que seu marido supervisionasse a limpeza dos filhos, visto
BOOKS
que se queixava de que ele nunca a ajudava com os filhos. Ela estava
contudo, temerosa de que ele ficasse com raiva dela por mencionar isto.
O terapeuta então começou a mediar uma troca de comportamento entre
marido e mulher. Isto levou a queixas posteriores pela mulher com rela
ção a alguma coisa que ela sentia mais intensamente do que o fato de
que seu marido falhava em supervisionar as atividades de limpeza dos fi
lhos. Ela desejava que o marido prestasse mais atenção a ela mesmo
quando os filhos não estivessem envolvidos. Ele desejava mais respeito
dela e menos ataques sobre sua pessoa como pal, marido e provedor. A
barganha que foi finalmente negociada era de que o marido deveria pas
GROUPS
sar pelo menos duas horas, duas vezes por semana conversando com sua
esposa sobre coisas que a incomodavam, e que mulher parasse de ata
car o marido por ele não ganhar o suficiente e por ser um pai ruim. A
tarefa do terapeuta era eliciar as preocupações mais fortes de cada pes
soa, apoiar cada pessoa na barganha de suas preocupações, e tentar evitar
que a discussão se tornasse uma batalha viciosa ao invés de uma troca
negociada de comportamentos desejados. Nas semanas subseqüentes, os
filhos pediram ao pai para passar mais tempo com eles saindo para jogar
boliche, indo ao museu e passeando de carro. O contrato implícito ne
167

gociado entre pai e filhos era que os filhos ajudassem sua mãe em troca
de mais tempo com o pai.
Uma outra área na qual o terapeuta freqüentemente tem que aju
dar famílias é na negociação de conflitos entre esposos e parentes por
afinidade. As esposas freqüentemente se queixam de que suas sogras
são as primeiras a saberem sobre uma promoção ou um desentendimento
no trabalho, ou que seus maridos falam às suas mães quando desejam
conforto e não a elas. Os maridos se queixam de que suas mulheres
passam horas e horas conversando com suas mães no telefone e pedin
do-lhes conselhos e não a eles, maridos. O terapeuta medeia esses conflitos
tentando estabelecer o que mais incomoda cada pessoa e negociando com
o casal para as mudanças comportamentais desejadas.
O terapeuta serve como administrador e negociador quando esses
arranjos estão sendo feitos com diretores de escolas, professores e con
INDEX
selheiros para mudar o comportamento de uma criança. Assim, quando
üma escola se sentiu intensamente prejudicada pelo comportamento des
trutivo de um menino de 11 anos, foram feitos alguns entendimentos com
o diretor para restringir os dias de escola do garoto a tardes e para eli
minar todos os períodos livres e horas de lanche, quando os comporta
mentos de bater, chutar e gritar fossem mais freqüentes. Chegou-se a
esta decisão administrativa numa consulta do terapeuta com o diretor e
ela foi imposta à família como uma pré-condição da terapia familiar.
Foi dito à família que quando o comportamento do menino se tomasse
BOOKS
menos perturbador seria psrmitido a ele gradualmente que viesse à es
cola por um período mais longo do dia escolar. No princípio o menino
estava encantado com o fato de que ficaria fora da escola metade do
dia, mas sua mãe não gostava muito disso. Mais ainda, após uma semana
este menino se sentiu sozinho e excluído das atividades escolares, visto
que todos os seus amigos estavam na escola. Além disso, o pai do garoto
fez um contrato com seu filho que ajudou a eliminar o comportamento
perturbador. Ele ofereceu cinco dólares a seu filho se no seu próximo bo
letim escolar não trouxesse notas ruins. Entretanto, uma nota ruim, isto é
um F em comportamento, custaria dez dólares ao menino. Quando o me
GROUPS
nino se comportava mal na escola, o professor mandava um recado para
seus pais. O pai lembrou ao garoto a sua penalidade em potencial. O me
nino relatou que após ter acontecido isto teve medo de perder duas me
sadas se não fosse cuidadoso. O comportamento agressivo na escola ces
sou rapidamente após o contrato de “time-out” do diretor e o contrato
de recompensa-penalidade do pai terem sido postos em execução.
O terapeuta personalista está continuamente tentando novas abor
dagens à terapia familiar a fim de aumentar sua efetividade. Algumas des
sas novas abordagens serão eventualmente incorporadas em seu repertório
e outras serão descartadas. Por exemplo, grupos de encontro e técnicas
168

psicomotoras parecem oferecer métodos promissores de intefisificar

a terapia familiar. Membros da família tèm sido instruídos a gritar com
toda a força de seus pulmões, juntos, a se abraçarem, a se engajarem em
lutas de braço uns com os outros, ou em lutas de travesseiros, enquanto
demonstrando a raiva que sentem da outra pessoa. Pode-se pedir também
a eles que façam mímicas de uma outra pessoa, que abafem alguém fisi
camente ou que acariciem um membro da família. Estas e outras técnicas
não-verbais de encontro podem eventualmente expandir muitas das abor
dagens correntemente em uso. O terapeuta personalista esposa uma orien
tação ateórica aos métodos que emprega. Está sempre experimentando e
procurando novos caminhos para ser mais efetivo com as famílias. Se
deseja aprender e crescer, suas únicas limitações são suas próprias habi
lidades e restrições éticas.
VISÃO GERAL DE PROBLEMAS DISCUTIDOS.
INDEX BACKGROUND E RESULTADOS

Das vinte famílias atendidas entre janeiro de 1969 e junho de 1970, as
quais não envolviam um membro familiar psicótico, seis foram vistas
exclusivamente por problemas conjugais. Em quinze dessas famílias um
membro ou mais era marcadamente deprimido ou suicida. Em cinco dessas
famílias separação ou divórcio foi seriamente considerado. Em seis dessas
famílias havia problemas sexuais. Três famílias eram encabeçadas somen
BOOKS
te pela mãe. Em mais da metade das famílias, pelo menos um membro
era apático ou notavelmente não-assertivo. Em sete famílias uma pessoa
era excessivamente agressiva. Havia maiores queixas psicossomáticas ou
hipocondríacas em duas famílias, rendimento baixo em quatro, alcoolismo
em três, roubo e mentira em duas, e excesso de peso em duas. Como foi
previamente mencionado, sintomas eram evidentes numa média de 60 a
80% dos membros das famílias. Sintomas diferentes existiam em dife
rentes membros das famílias, embora não fosse raro que depressão exis
tisse em mais de um ou que um deles estivesse deprimido enquanto o
outro estava abertamente agressivo. Baseando-se na ocupação do pai, ou
GROUPS
da mãe se o pai não fosse vivo, oito famílias eram de classe média en
quanto doze eram de classe mais inferior. Dezoito famílias eram bran
cas e duas negras. Dependendo de quão estrito se é nos critérios de su
cesso que se emprega, entre 70 e 80% das famílias tiveram tratamento
bem sucedido e entre 45 e 50 pessoas nestas famílias se beneficiaram do
tratamento. Esses números são baseados na estimativa do terapeuta das
mudanças comportamentais na família e dos relatos dos decréscimos nas
queixas sintomáticas apresentadas. Sempre que possível, questionários de
acompanhamento e chamadas telefônicas foram empregados. A duração
do tratamento variava de três a sessenta horas. Oito famílias tiveram dez
109

horas ou menos de terapia; quatro tiveram entre dez e vinte horas; três
tiveram entre vinte e trinta horas, e cinco tiveram entre trinta e sessenta
horas de terapia. Mesmo nas famílias que receberam de trinta a sessen
ta horas de terapia, a quantidade de tempo gasto foi somente entre oito
e vinte horas de terapia por pessoa ajudada. Visto que existe sempre a
possibilidade de tendenciosidade quando um terapeuta avalia seus pró
prios casos, é necessária uma p e s q u is a adicional independente, objetiva,
para determinar adequadamente a efetividade da abordagem personalista
à terapia familiar e conjugal. Espera-se, porém, ao se manter a ênfase
pessoal, que ò medida que esta abordagem seja aplicada a uma maior ex
tensão de famílias, particularmente àquelas de classe sócio-econômica
inferior, desprivilegiadas, algumas variações à presente abordagem terão
que ser feitas.
INDEX
sum ario
A abordagem personalista à terapia familiar e conjugal é um ama
durecimento de uma abordagem comportamental de amplo espectro a in
tervenções terapêuticas, a um sistema orientado em três gerações, e a uma
preocupação humanista pela singularidade e valor de cada família. O te
rapeuta personalista respeita os valores, atitudes e comportamento de cada
membro da família assim como as inter-relações entre os valores, ati
tudes e comportamentos de todos os membros. Ele tenta estabelecer
BOOKS
uma relação pessoal com cada membro da família e demonstra empatia
com cada perturbação Individual deles. Entretanto, ele se engaja tam
bém na redefinição» restruturação cognitiva e reconceptualização dos pa
drões de comportamento mal-adapt ados para a família, a fim de escla
recer a seqüência de eventos que levaram ao comportamento perturbado
ou disfuncional. Esta é uma intervenção preliminar que, juntamente com
o fornecimento de feedback comportamental aos membros da família e
demonstração das conseqüências interpessoais do comportamento de cada
um deles, estabelece o palco para as intervenções diretas e indiretas do
terapeuta.
GROUPS
As intervenções diretas consistem em que os membros da família
parem de se engajar nos padrões mal-adaptados de comportamento e se
engajem em comportamentos mais construtivos na presença do terapeuta.
O terapeuta reorienta seqüências comportamentais, instrui membros da
família em novos comportamentos, elicia comportamentos suprimidos, e
usa técnicas de imitação e de roleplay. Além disso, ele usa seu próprio
afeto para facilitar mudanças comportamentais. Intervenções indiretas
centram-se em volta das tarefas que o terapeuta dá à família entre ses
sões terapêuticas. Essas intervenções são destinadas a aumentar a asser-
tividade e afeição, enquanto decrescendo a destrutividade, reduzir inibições
170

sexuais, medos e culpa, produzir relaxamento emocional, e geralmente

melhorar as relações familiares. A abordagem personalista à prescrição de
tarefas reconhece que os membros da família freqüentemente executam
tarefas difíceis somente após considerável tumulto emocional e demorada
obediência às tarefas. Conseqüentemente, o terapeuta lida com as reações
da família às tarefas designadas numa variedade de formas destinadas a
facilitar mudanças ao máximo.
O terapeuta personalista ajusta suas intervenções às necessidades
específicas de cada família. Além do mais, ele revela de bom grado al
guma coisa de si próprio como pessoa à família, a fim de servir como um
modelo para um relacionamento íntimo. Tenta demonstrar à família
modos de expressar afeição, raiva, desapontamento, tristeza, e encanto.
Finalmente, o terapeuta personalista compreende que, para ser efetivo com
as famílias, não raro tem que adotar em diferentes ocasiões uma varieda
de de papéis, tais como líder, administrador, negociador, demonstrador,
INDEX
experimentador, técnico e pai.
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ZUK, G. Triadic based family therapy. International Journal of Psy
chiatry, 1969, 2, 538-549.
GROUPS
O autor deseja ressaltar o fato de que o Dr. Arnold Lazarus pri
meiramente introduziu o termo psicoterapia personalista em seu livro
Behavior The'rapy and Beyond, McGraw-Hill, 1971.
O autor é extremamente grato ao Dr. Lazarus pelas muitas horas
que com ele passou discutindo a aplicação da abordagem personalista a
clientes específicos de terapia. Entretanto a extensão da abordagem per
sonalista ao campo da terapia da família reside primariamente no pre
sente autor.
O autor gostaria de agradecer ao Dr. Lazarus, Dr. Munjack, Dr.
173

Crocco, e Margareth Olsen, pelos seus comentários construtivos e suges

tões no primeiro esboço deste trabalho. Além disso, o autor agradece a
seus co-legas Dr. Ivan Boszormenyni-Nagy, Mrs. G. Spark, Dr. G. Zuk,
Dr. L. Robinson e Dr. R. Crocco pelas muitas horas que com ele dis-
penderam conversando sobre terapia familiar e por tudo que deles apren
deu. Reconhece, contudo, que o ponto de vista deste trabalho não ó
necessariamente consistente com o quadro de referências de seus colegas.
INDEX
BOOKS
GROUPS
174

INDEX TREINAMENTO EM COMUNICAÇÃO

Gerald W. Piaget, Ph. D.
E pena que nossa sociedade gaste tanto tempo ensinando aritmé

tica e história a seus membros, e tão pouco tempo lhes mostrando como
compartilhar pensamentos e sentimentos uns com os outros. O resulta
do é um grande grupo de pessoas alienadas, solitárias, ansiosas, que não
BOOKS
sabem como comunicar-se efetivamente, não são tão criativas, produ
tivas, ou tão felizes como poderiam ser, e que não compreendem por que
se sentem vagamente insatisfeitas. Nossos consultórios estão repletos des
sas pessoas.
Muito do valor da interação terapêutica tradicional provavelmeo-
te resulta do treino de comunicação inerente em sua estrutura. Entre
tanto, estes benefícios de treinamento específico freqüentemente se per
dem dentro de algum tipo de processo de orientação subjetiva, e não são
nunca explorados na sua plenitude. Baseada nos princípios da teoria da
GROUPS
aprendizagem, a terapia comportamental com sua abordagem mais técnica
está especialmente preparada para maximizar o desenvolvimento de benefí
cios do treino de comunicação numa situação um-a-um.
Os procedimentos comportamentais de redução de ansiedade e téc
nicas de comunicação têm muito em comum e servem a necessidades
complementares. Técnicas de redução de ansiedade, isoladamente, nada
provêm para substituir os hábitos disfuncionais que removem. Des
sensibilização bem sucedida cria um tipo de vazio comportamental, o
qual pode facilitar a recorrência de padrões de respostas mal-adaptadas.
175

CEm alguns casos, é evidente, o paciente dessensitoilizado “preenche o va

zio” ele mesmo, aprendendo resposta adaptativas para estímulos previa
mente temidos). A maioria das respostas comunicativas são incompatí
veis com a ansiedade, e podem ajudar a superar certas reações de medo.
Contudo, treinamento em comunicação freqüentemente gera novos pa
drões de comportamento os quais, inicialmente pelo menos, são fortes o
bastante para se contraporem às montanhas de ansiedade experiencia-
flas por indivíduos severamente neuróticos dos quais se exige que mu
dem hábitos sociais de longa duração. A combinação de terapia de re
dução de ansiedade e treinamento em comunicação num programa úni
co, integrado, serve para minimizar os problemas inerentes a cada aborda
gem individual, enquanto maximiza os benefícios potenciais a serem al
cançados.
Na prática, um bom número de terapeutas emprega com sucesso
uma combinação de técnicas de treinamento em terapia de amplo espec
INDEX
tro. Este capítulo descreve um desses programas.
Características da Boa e Má Comunicação

Para objetivos de treinamento, a comunicação pode ser definida
como um processo ordenado de transferência de dados de um indiví'
duo (o emissor) para outro (o receptor). O trabalho do emissor é trans
mitir uma mensagem tão claramente quanto possível; o receptor deve
BOOKS
aceitar a mensagem sem modificá-la de nenhuma maneira, e então dei
xar o emissor saber que sua mensagem foi recebida. Desta forma os
pacientes usualmente trocam de papéis: o novo emissor produz uma men
sagem baseada em parte na informação que acabou de receber, trans
mite-a ao novo receptor, e o processo continua. A comunicação espon
tânea, dos dois lados, envolve a mudança rápida e contínua de papéis,
com cada parte funcionando alternadamente como emissor e receptor.
(Este modelo descreve a comunicação diádíca trivial; entretanto, pode
ser facilmente ampliada para englobar a interação de grupo e outros
GROUPS
tipos de comportamento interpessoal).
Num nível comportamental, a comunicação Interpessoal é um pro
cesso muito completo. O “emissor Gestalt” í1) é composto de um gran
de número de movimentos discretos, mas inter-relacionados; a força com
que uma mensagem é transmitida é determinada pela natureza, qualidade
e padrão desses comportamentos moleculares. Semelhantemente, um
grande número de comportamentos discretos se combinara para gerar um
(i) 'Sonder Gestalt’ , no original. (N.T.)
176

"receptor Gestalt” (*) que determina a força (sensibilidade) com a qual

a mensagem é recebida. Os conceitos de força do emissor e força do
receptor são centrais a este modelo de treinamento em comunicação: es
sencialmente, o paciente/treinando é ensinado a ser mm. forte emissor e
receptor de mensagens. O emissor efetivo transmite suas mensagens cla
ra, rápida e acuradamente, de tal maneira que o receptor ache fácil
entender. O receptor efetivo facilita a transmissão, certifica-se de que
entende o que foi transmitido, e então acusa firmemente a recepção da
mensagem.
Vários padrões de comportamento que parecem caracterizar a co
municação efetiva têm sido isolados. Alguns são individuais em sua na
tureza e outros envolvem habilidades interpessoais. Poucos requerem
treinamento extensivo para serem dominados, mas na maioria são bem
simples e podem ser aprendidos com pouco esforço. A presença dessas
qualidades na comunicação dia a dia promove uma interação reforçadora e
bem sucedida; na sua ausência, a comunicação não é efetiva e eventual
INDEX
mente se quebra.
Algumas das características da performance (desempenho) que fa
cilitam a comunicação efetiva são descritas abaixo. A lista não é exaus
tiva, e nem todos os itens nela contidos devem ser refletidos na comu
nicação bem sucedida. Alguns são específicos a tipos particulares do
comportamento comunicativo e podem mesmo ser contra-indicados em
certas situações. Como a técnica de comunicação pode ser avaliada em
termos da presença ou ausência dessas características, a seguinte lista
BOOKS
pode ser usada com proveito como uma guia de treinamento nos cursos
de comunicação e sessões de terapia/treinamento. É apresentada com
maiores detalhes por Piaget (1971).
1. Intenção de comunicar: O emissor parece agir e age como se
quisesse ser compreendido, e certifica-se de que é entendido. O recep
tor parece agir e age como se quisesse compreender, e certifica-se de
que de fato compreende. Veículos de comunicação incluem atenção, re
conhecimento, reflexão, verificação, qualidade vocal, e outras pistas não-
verbais.
GROUPS
2. Clareza e divisão de papel: O emissor transmite, o receptor re
cebe. Os participantes não tentam fazer ambas eis coisas de uma vez
ou transmitir simultaneamente. Problemas relativos à divisão de papel
(quanto tempo cada parte despende transmitindo, relativo a quanto tem
po despende recebendo) e expectativas relacionadas são resolvidos.
3. Habilidade verbal: O emissor libera sua mensagem clara e con-
(t) 'Receiver Gestalt*, no original. (N.T.).
177

clsamente. Pala em termos concretos quando possível. Envia a mensa

gem que deseja enviar e não alguma outra. Veículos incluem um voca
bulário bem desenvolvido, apropriado, e fluência verbal.
4. Habilidade afetiva: Os participantes assumem a responsabili
dade e tiram proveito de sua habilidade de comunicar num nível afetivo.
Veículos de comunicação incluem pistas verbais e não-verbais, expres
são emotiva, e a habilidade para usar empatia e aceitação positiva.
5. Congruência: O emissor age da maneira que sente. Seus com
portamentos verbais e não-verbais transmitem mensagens similares. Par
ticipantes transmitem e recebem somente quando desejam assim fazê-
lo. Atenção e interesse não são nunca fingidos. O término da comuni
cação ocorre no devido tempo.
6. Facililação: o emissor torna fácil ao receptor ouvir sua men
sagem ajustando o método e a intensidade de sua transmissão às carac
INDEX
terísticas particulares do receptor. O receptor facilita a comunicação pa
ra o emissor criando uma atmosfera receptiva, sem julgamento. Partici
pantes reforçam um ao outro pela comunicação.
7. Remoção de barreiras: Participantes podem reconhecer e mo
dificar comportamento contra-comunicação em si próprios ou no outro.
A má comunicação pode envolver padrões não-intencionais de respostas,
intenção, propósitos manipulativos, ou a ausência das habilidades descritas
nesta sessão. A remoção bem sucedida de barreiras, depende primeira
mente de perceptividade, feedback, e habilidade técnica.
BOOKS
8. Qualidades pessoais: Inteligência, personalidade, sensibilidade,
flexibilidade, ansiedades, nível de tensão, auto-imagem, nível de energia,
e muitas outras características pessoais ajudam a determinar a habili
dade de um indivíduo para comunicar efetivamente. Prontidão no trei
namento também está incluída nesta categoria.
Cortes na comunicação ocorrem quando diversas características de
sejáveis de desempenho estão ausentes da interação diádica. Esses cor
tes refletem a presença de hábitos maL-adaptados e/ou a ausência das
1.
GROUPS
habilidades necessárias. Usualmente, ambos oa problemas existem.
O participante pode possuir certos padrões de respostas que se
prestam a inibir mais do que facilitar, a comunicação efetiva. Esta ca
tegoria pode ser ainda subdividida:
a) Quando parte ou todo o comportamento do emissor visa a pro
duzir gratificação interna diretamente (a revelia do receptor), desenvol
ve-se um “curto circuito”, resultando em considerável perda de energia.
Reações de curto circuito usualmente ocorrem para reduzir a ansiedade,
embora outros tipos de comportamentos motivadores (por exemplo rai
178

va, impulso sexual) possam estar também envolvidos. Hábitos "nervo

sos” (tais como rir, perda de contato de olhar, e raiva inadequada) exem
plificam o tipo de comportamento que conduz à comunicação ineficien
te. A redução de ansiedade é um reforçador poderoso, e tais hábitos são
geralmente difíceis de serem eliminados.
b) Certos componentes reativos espúrios podem refletir hábitos re
siduais: respostas numa certa ocasião podem ter atendido a um propó
sito, mas já não são necessárias e tornaram-se mais um obstáculo do
que uma ajuda. Esses comportamentos são mantidos por um mecanis
mo de auto-reforçamento: têm sido uma parte do padrão de resposta
do emissor por tanto tempo que deixá-los introduziria novidade gerado
ra-de-ansiedade em sua vida. £5 mais fácil para ele continuar como sem
pre, carregando o peso desnecessário1 de comportamentos antiquados,
apesar do aborrecimento a longo termo que causam.
2. O emissor ou receptor podem não possuir certas habilidades in
INDEX
terpessoais necessárias, para que ocorra uma comunicação efetiva, e efi
ciente. O importante pode não ser o que o paciente/.treinando esteja
fazendo de errado, mas sim o que ele não está fazendo certo. Conside
re o ativo vendedor de sapatos que chega em casa do trabalho toda
noite, pontualmente, às 5:30h. diretamente para a televisão, e raramente
emite mais do que um grunhido até que o jantar seja servido às 8:00 h.
Ele pode não defeejar tratar sua esposa como se ela não lhe fosse im
portante; parte do problema pode ser que ele não sabe como imple
mentar expressões apropriadas de empatia e calor. À medida que os anos
passam, sua falta de habilidade interpessoal pode tê-lo levado a padrões
BOOKS
de reforço que extinguiram comportamentos envolvendo expressão emo
cional. Da mesma forma, um caso de dessensibilização recentemente ter
minado que não mais teme a situação interpessoal pode, ainda, evitar
mulheres atraentes em festas simplesmente porque não sabe como "que
brar o gelo".
ESTABELECIMENTO DO PROGRAMA
GROUPS
O paciente que possui a melhor chance de se beneficiar de um
regime como o treinamento de comunicação é aquele que acredita que
o programa é para o seu melhor interesse e, portanto, está bem moti
vado para dele participar. Certos indivíduos ficam surpreendidos e de
certo modo ameaçados pelo modelo de treinamento (o treinamento em co
municação não atende a expectativa de muitas pessoas do que é uma
psicoterapia). Contudo, uma breve descrição da importância e deseja-
bilidade de se ser um comunicador poderoso é usualmente eficiente para
acalmar os medos iniciais do paciente e lhe dar um “senso comum”
179

de entendimento da abordagem. Além disso se o terapeuta ajusta uma

discussão tão próximo quanto possível às queixas presentes de seu pa
ciente e outras necessidades específicas, ele deverá ter poucas dificulda
des em apresentar o conceito de treinamento em comunicação suple
mentar de um modo atraente.
A quantidade de tempo de sessão que deveria ser gasta na redu
ção de ansiedade e a quantidade despendida em treino de comunicação
varia com cada paciente. Usualmente, as primeiras sessões são usadas
para reduzir a ansiedade. À medida que a terapia prossegue e que as
hierarquias são completadas, o balanceamento de tempo despendido fre
qüentemente oscila em direção ao treinamento. Ambas as abordagens po
derão ser usadas em toda sessão desde que a ansiedade permaneça co
mo um problema principal. (Não é sempre fácil dizer que procedimen
tos são dirigidos a cada objetivo. Várias técnicas provêm os benefícios
simultâneos de treinamento e condicionamento; isto é particularmente
1
INDEX
verdadeiro para as técnicas de roleplaying — "roleplaying technologies”) .
Desde que os procedimentos eomportamentais de redução de ansie
dade usados no programa são bem conhecidos (dessensibilização siste
mática, terapia implosiva, e variações destas), a presente discussão se
relacionará primariamente à implementação do treinamento de comunica
ção. Entretanto, na prática as duas abordagens são empregadas conjun-
tamente.
BOOKS
Coleta de Dados
Durante as primeiras sessões o terapeuta tenta sentir o paciente,
tanto como emissor e receptor, a fim de decidir como seus comporta
mentos comunicativos podem ser melhorados. Um ponto de saída re
comendado é perguntar ao paciente que habilidades de comunicação ele
GROUPS
gostaria de desenvolver, e se há alguns comportamentos relacionados
e/ou sentimentos que ele gostaria de mudar. Roleplaying, em suas mui
tas e variadas formas, é útil — particularmente em conjunção com o
uso de participantes-observadores. Uma lista de comportamentos pode
ser usada para determinar os comportamentos-alvos e facilitar a com
paração objetiva entre os relatos de observadores. O uso de listas-pa-
drão e escalas objetivas de avaliação produzem informação específica
que é difícil de se obter de outros modos. Ocasionalmente, técnicas de
entrevistas mais inquisitivas são de utilidade. Contatos com pessoas signi
ficativas na vida do paciente freqüentemente produzem informação valiosa.
180

Feedback
Um dos maiores problemas com os quais se defronta o terapeuta/
treinador é como implementar procedimentos de treinamento necessá
rios sem parecer crítico a seu paciente. O indivíduo que começa dizeru
do, “Bem, aqui está uma lista das coisas que você está fazendo erra
do/' tem uma boa chance de limitar seu futuro valor de agente re_
forçador. Permitindo-se ao paciente tomar suas próprias decisões rela
tivas a esses comportamentos comunicativos, os quais asseguram mudan
ça, é possível se evitar esforços desnecessários e aumentar as chances
do paciente para movimento positivo. A tarefa inicial do terapeuta é
mais simples quando os problemas de seu paciente giram primariamen
te em tomo de falta de padrões de respostas adaptativas, mais do que da
presença de hábitos disfuncionais. É mais fácil para a maior parte dos
pacientes admitir a possibilidade de que não possuem certas habilida
des de comunicação do que enfrentar a idéia de que alguns de seus “ma-
INDEX
neirismos de estimação” são contraprodutivos.
As opiniões, "biases”, fraseologia, escolha de assuntos, etc., do te
rapeuta, têm um efeito decisivo sobre o paciente, independentemente de
quão "não-diretivo” ele tente ser. A variável importante é a habilidade e
sensibilidade com a qual sua experiência é transmitida ao paciente. Esta
fase da operação pode ser iniciada dizendo-se algo como “Bem, vamos
dar uma olhada em algumas das técnicas de comunicação que você usa,
e tentar obter alguma informação sobre de que maneira elas afetam
outras pessoas”. Subseqüentemente, qualquer número de procedimentos
BOOKS
pode ser usado.
a) Pode-se pedir ao participante-observador para retornar e daf
íeedback áo paciente. (Uma folha de checagem prova-se valiosa neste
contexto). Este método, provê ao paciente tuna opinião de fora, e per
mite ao terapeuta permanecer de algum modo neutro.
b) Se se dispõe de equipamento, feedback em vídeo-teipe do com
portamento do paciente prova-se de valor único no que permite ao pa
ciente responder, ele mesmo, como uma "terceira pessoa”. O terapeu
GROUPS
ta pode facilitar o encontro fazendo perguntas ao paciente, tais como
— “Como você se sente, quando ele (apontando para o monitor) move
os braços assim?”. Alguns indivíduos são fortemente motivados a m u
dar certos padrões de respostas simplesmente ao se verem no teípe.
Quando não se dispõe de vídeo-teipe, gravações verbais de situações de
roleplaying podem servir a uma função similar, mas menos impressiva.
c) Na ausência de equipamento de vídeo-teipe, o terapeuta podç
enpregar procedimentos de inversão de papéis para mostrar ao paciente
como ele parece e age.
181

d) Um outro instrumento de valor em roleplaying exige uma mo

dificação do procedimento “duas-cadeiras” da Gestalt. O terapeuta faz o
paciente desempenhar a si mesmo enquanto sentado numa cadeira, e uma
terceira pessoa, pessoa especificada (esposa, patrão, inimigo, estranho, etc.).
na outra cadeira. Quando na “outra cadeira”, pede-se a ele que veja e rea
ja a si próprio como poderia fazer se fosse o indivíduo cujo papel
está representando. Ele muda de cadeira como desejar para facilitar a
clareza do papel durante esta interação. O paciente é instruído a se dar
feedback da “outra cadeira", considerando-se a qualidade e efeito de
seu comportamento comunicativo. O terapeuta pode representar o al-
ter-ego em ambos os papéis para conseguir que seus próprios pontos se
jam entendidos. Em outra variação, o terapeuta desempenha papéis cora
a “outra cadeira” do paciente, ou com uma personalidade de sua pró
pria escolha. O paciente, como observador, ouve passivamente. Deste
modo, pode ser possível ao terapeuta “permitir ao seu paciente ouvir
por acaso” informação que seria ameaçadora para o paciente, se comu
INDEX
nicada diretamente. Variações sobre esses temas praticamente são ili
mitadas.
Sem dúvida, pode-se projetar muitas técnicas de feedback. No
vamente, feedback serve para ajudar o paciente a decidir os comporta
mentos que ele deseja tirar de seu repertório e quais habilidades inter
pessoais ele deseja desenvolver. O terapeuta deverá reforçar aquelas
decisões com as quais ele concorda. Obviamente, ele tem uma grande
parte de controle sobre as escolhas de comportamentos que seu paciente faz,
BOOKS
Independentemente das técnicas de feedback que ele emprega. O impor
tante é que o paciente sinta que ninguém está lhe dizendo o que é certo
ou errado, o que é bom ou mau comportamento. Para resultados ótimos
de treinamento, o paciente deve sentir que as decisões na ênfase de trei
namento que ele tomou são primariamente suas.
Contraio
GROUPS
Pode-se ser útil fazer um contrato escrito ou verbal contendo o (s)
comportamento(s) alvo(s) que o paciente escolheu atacar e os objetivos
de mudança de comportamento que ele estabeleceu para sl próprio. Os
objetivos do contrato podem ser estabelecidos de forma “graduada” para
fins de reforçamento. (Nesta modificação, os objetivos do treinamento
do paciente são organizados numa série de passos progressivos e geral
mente apresentados para ele por escrito. A medida que se procedem as se-
sões de treinamento, permite-se a ele que "gradue” os comportamentos
de uma etapa para a outra, cada graduação sendo entusiasticamente re
forçada pelo terapeuta. Sentiu-se que o valor de reforçamento deste
procedimento provê ao paciente maior motivação para mudar). Em al-
182

guris casos, uma cláusula de "limite de tempo” pode ser acrescentada ao

contrato: certos objetivos são planejados para datas específicas. O con
trato é assinado pelo paciente e pelo terapeuta, e é guardado à mão para
fácil referência em todas as sessões de terapia/treinamento.
Técnica de Seleção
O terapeuta/treinador está a par de um grande número de técni
cas de treinamento em comunicação; é seu trabalho sugerir e implemen
tar aquelas que sente serem as mais adequadas às necessidades especí
ficas de seu paciente. Como foi acima notado, técnicas de treinamento
diferem em seu funcionamento: algumas são orientadas em direção à re
moção de comportamentos maLadaptados, e algumas são orientadas para
aguçar habilidades desejáveis de comunicação e podem ser subdivi
didas em termos de focos: algumas técnicas desenvolvem a força do emis
sor, outras a força do. receptor, e outras ainda transversalmente facili
INDEX
tam ambos os aspectos do treinamento. Todas as boas técnicas de trei
namento em comunicação, têm, no entanto, três qualidades em comum:
a) Frovêm um veículo para a imitação e/ou descrição de comporta
mentos efetivos.
fo) Provêm um veículo para o reíorçaanento de comportamentos
desejáveis.
c) Provêm um veículo para rápido e acurado controle de feedback
(notificando o treinando quando está fazendo algo certo ou errado)
BOOKS APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE TERAPIA/

TREINAMENTO
As técnicas comunicativas abaixo descritas são tão diversas na sua ori
gem teórica quanto o são dessemelhantes em sua função de treinamento.
São razoavelmente representativas da extensão de técnicas, as quais
podem ser usadas para suplementar procedimentos de redução de an
GROUPS
siedade numa sessão de terapia/treinamento, apesar de existirem outra»
disponíveis. A maioria destes procedimentos são essencialmente não-pes-
quisados; os dados que existem pra confirmar sua efetividade são bas
tante empíricos. Na sessão seguinte foram relacionadas fontes de téc
nicas para o leitor que deseja mais informações detalhadas do processo
do que a que é aqui apresentada.
Eliminação de Comportamento Disfuncional

Janet L. era uma mulher, atraente, inteligente, de vinte e nove
183

anos, divorciada e mãe de duas crianças, que veio para tratamento bus
cando alívio para o que ela descrevia como "constante tensão, nervosismo,
e preocupação.” Discussões posteriores revelaram que Janet tinha um
namorado, no presente, a quem "amava”, mas de cujo afeto e intenções
matrimoniais não estava certa. Disse que era freqüentemente a
“alma da festa” com amigos, mas desejava se sentir mais confiante en
tre estranhos. Quando se pediu que se descrevesse, ela murmurou fra
ses como “um pouco bonita” e “uma pessoa um pouco agradável de se
conviver” num tom de voz que gritava: “Rapaz, eu realmente penso que
sou péssima e você vai ver!” Estas respostas eram dirigidas, não a mim, mas
a uma mancha no chão, um metro à frente da cadeira de Janet. Eviden
ciou-se logo que Janet não pretendia olhar diretamente em meus ollios,
de modo algum, a não ser que absolutamente tivesse que o fazer.
Quando sugeri que ela mantivesse contato de olhar enquanto conversá
vamos, ela conseguiu focalizar os olhos em mim por pouco tempo.
INDEX
Contudo, simultaneamente a esta asserção recém-d escoberta, sua mão
alcançou um cacho em sua testa e daí pra frente ela conseguiu escon
der pelo menos um olho e metade de sua face atrás de seu braço em
todas as vezes.
Vários comportamentos "curto circuito" adicionais tornaram-se
evidentes durante esta primeira hora. Janet “conversava com suas
mãos” excessivamente, e repetidamente variava o volume e tom de sua
voz mais do que era necessário para enfatizar seu ponto. Ela acentuava
palavras de um modo que sugeria que não estava certa de que pode
BOOKS
ria dizer o que queria dizer do modo que queria, mas não sabia direito
que mais fazer. Seu tom de voz era vagamente apologético e suas oca
sionais verbalizações assertivas eram invariavelmente acompanhadas de
comportamentos comprometedores, tais como: riso nervoso; dar de om
bros; movimentos de braço, perna, e mão; e a inevitável quebra de con
tato visual. Enquanto falava, seu corpo estava afastado de mim de mais
ou menos sessenta graus. Ela constantemente cruzava e recruzava suas
pernas. Quando não estava desenhando no ar o seu braço direito estava
fortemente apertado em volta de seu estômago, mantido pelo “aperto de
GROUPS
morte” que mantinha em seu bíceps esquerdo. Seu antebraço esquer
do, como foi notado anteriormente, era usualmente mantido em frente
de seu rosto.
Para constituirmos nosso contrato terapêutico, procedimentos co
mo aqueles descritos na seção precedente foram empregados sem que
maiores problemas surgissem. Como um resultado, Janet e eu concorda
mos em trabalhar em direção dos seguintes objetivos terapêuticos e
tentar progressos posteriores em outras áreas, uma vez que estes obje
tivos fossem alcançados.
1
1. Redução de ansiedade através de treino, relaxamento e des-
184

sensibilização sistemática de hierarquias desenvolvidas em três áreas

relacionadas: criticismo, rejeição, e expressão de raiva.
2. Treinamento de comunicação objetivando para a) aumentar o com
portamento assertivo (basicamente, Janet precisava aprender como en~
írentar pessoas como seu namorado) e b) diminuir o número e fre
qüência de movimentos falsos e sons espúrios que acompanhavam seus
padrões de resposta verbal. Comportamentos - alvo específicos citados
eram: quebra do contato visual, braço ou mão em frente ao rosto, mo
vimentos desnecessários de braço e pé, ênfase tonal inadequada, e sons
desnecessários (particularmente, riso nervoso, limpar a garganta antes
de falar, e uso de palavras antecedentes desnecessárias tais como “bem”).
Dessensibilização e treinamento assertivo são técnicas familiares
que não necessitam ser descritas aqui. Contudo, podem ser interessan
tes dois dos procedimentos de retreinamento usado para ajudar Janet
a reduzir alguns de seus padrões inibidores da comunicação. Eles não
INDEX
são freqüentemente aplicados neste contexto. O primeiro envolve uma
forma de prática negativa, um procedimento que tem sido notavelmente
bem sucedido na redução de gagueira severa e múltiplos "tlcs” (Yates,
1958). Ele parece ser também efetivo par ajudar pacientes como Janet,
a controlar padrões indesejáveis de movimento, mas semivoluntários.
TÉCNICA n.° 1: R ,I,D , U) Pacientes a quem se pede
para imitar padrões mal-adaptados de hábitos numa certa ex
tensão e na ausência de estímulos que produzam ansiedade
algumas vezes aprendem a controlar o hábito. Aqueles que
BOOKS propõem processos mnemónicos podem introduzir esta técnica

para seus pacientes como um meio de se livrarem de com.
portamentos-problema, explicando que as letras maiúsculas
R I e D representam as palavras reconhecer, imitar e aban
donar. (2) Para que a prática negativa seja bem sucedida, o
paciente deve imitar precisamente o comportamento mal-
adaptado que ele deseja eliminar, e então repeti-lo muitas
vezes. Deste modo, ele tanto a) extingue o comportamento
através de repetição sem reforçamento, e/ou b) o traz sob
GROUPS
controle mais preciso, consciente, adquirindo assim a força
simplesmente de escolher o não desempenhá-lo (dependendo
de qual sistema teórico a pessoa prefira). Qualquer que se
ja a dinâmica, a prática negativa parece funcionar relativa
mente bem para certos hábitos obstinados.
(O Em inglês to get ri d significa ainda se livrar, se desembaraçar, o que pode ser bem suges
tivo para o paciente de língua inglesa. (N.T.).
(2] Recognlze, Imltate e drop no original. Vide também nota anterior. (N.T.).
185

O segundo procedimento foi desenvolvido por L. Ron Hubbard

(1961) para ajudar seus alunos a praticar controle de comportamento face
a estímulos geradores de ansiedade.
TÉCNICA n.° 2: Desafio. O terapeuta apresenta a seu
paciente uma série graduada de estímulos progressivamente
produtores de tensão, verbais e comportamentais (gestos,
piadas, críticas, insultos, referências a situações embaraçan
tes, etc.). Não se permite ao estudante responder absoluta
mente ao terapeuta, mas deve continuar a desempenhar al
guma tarefa específica relativa à comunicação (por exemplo,
fazer uma pergunta). Toda reação visível ao terapeuta é
apontada como um erro, e o processo é novamente iniciado.
Ensaios bem sucedidos (períodos específicos de tempo du
rante os quais o terapeuta é incapaz de eliciar uma reação de
seu paciente) são fortemente reforçados (elogio e atenção são
INDEX
os reforços usuais). Este procedimento é semelhante à des
sensibilização in vivo, sendo que as principais diferenças são:
na técnica de desafio nenhuma hierarquia é escrita de ante
mão, e nenhuma resposta de contra^condicionamento, tal co
mo relaxamento é especificada.
No caso de Janet, as técnicas R .I.D . e Desafio provaram-se bem
efetivas na redução da freqüência dos comportamentos-alvo especifica
dos em nosso contrato terapêutico. Ao todo, gastamos sete meia-sessões
usando essas técnicas. Janet ficou surpresa com a dificuldade inicial que
BOOKS
tivera em replicar deliberadamente alguns dos padrões que vinha de
sempenhando espontânea e perfeitamente ao longo dos anos. Incessante
feedback verbal vindo de mim e feedback visual de um espelho especial
mente colocado para este fim, ajudaram-na rapidamente a reconhecer e
dominar os movimentos necessários. Para a prática de repetição, imple
mentamos um processo de roleplaying no qual Janet mantinha conversa
ções imaginárias com um boneco Joe Palooka de tamanho natural.
Durante suas conversas com o boneco, Janet iniciava diversos comporta
mentos-alvo, primeiramente em resposta a algum sinal meu, e mais tarde
GROUPS
por si própria. Diariamente lhe eram marcadas sessões para casa de na
tureza similar. Durante sua quarta sessão de R .I.D ., Janet relatou sen
tir-se em controle da maior parte de seus comportamentos-alvo e disse
que estava aborrecida com esta técnica. Nesta época iniciamos os procedi
mentos Desafio. Janet representou conversações como antes, desta vez
comigo, enquanto apliquei uma série graduada de estímulos eliciadores
de ansiedade para tentar forçá-la a reagir, particularmente na forma do
comportamento-alvo. Embora mais tarde Janet relatasse ter-se sentido
ansiosa ocasionalmente durante as sessões de Desafio, ela demonstrou uma
notável redução na incidência do comportamento-alvo quase no princípio,
e continuou a melhorar a cada sessão. Rapidamente me vi “apertado"
186

para encontrar um estímulo que a desafiasse e que eliciasse até mesmo

uma simples contração. Janet relatou melhora concorrente fora da tera
pia também. Neste ponto, mudamos nosso foco primário de treinamento
de eliminação de hábitos mal-adaptados para o desenvolvimento de pa
drões de respostas positivas e assertivas.
No término, três meses depois, Janet e eu estávamos ambos bem
satisfeitos com a extensão de seu progresso com relação à aquisição de
habilidades e redução da ansiedade. Poderia Janet ter mantido semelhan
tes ganhos sem ajuda das técnicas de aprendizagem acima descritas? So
mente pesquisa controlada pode prover respostas a tais questões. Empi
ricamente, estas técnicas parecem facilitar a eliminação de hábitos dis-
funcionais, e ajudam a prover uma sólida base comportamental sobre a
qual ancora.se o desenvolvimento subseqüente de hábitos adaptativos de
comunicação.
INDEX Treinamento em Expressão Emocional

Acredita-se geralmente que a emoção não expressada pode gerar
considerável tensão física, a qual, por sua vez, pode levar à ansiedade
Diversas abordagens terapêuticas a este problema são hoje populares.
Por exemplo, o terapeuta Reichiano treina seus pacientes a gritarem par-
tinao do pressuposto que o alívio conseqüente de tensão é intrinseca
mente terapêutico. Alexander Lowen e outros proponentes do movimen
BOOKS
to bio-energético enfatizam a necessidade de congruência entre senti
mento e expressão física. Terapeutas comportamentais (Goldstein, et al.,
1970) têm usado respostas de raiva associadas à atividade física violen
ta para contracondicionar ansiedade e facilitar comportamento asserti
vo subseqüente. Terapeutas orientados para grupos de encontro enco
rajam livre expressão de emoções, por diversas razões.
Do ponto de vista da comunicação, a expressão emocional é um mo
do eficiente de transmitir certos tipos de mensagens: resta pouca dú
vida para o receptor quanto àquilo que o emissor sente. Infelizmente,
GROUPS
multas pessoas acham difícil expressar emoção intensa de um modo
congruente. Ao invés, elas contêm raiva e medo até que a tensão se
tom e insuportável. O valor de catarse na explosão resultante raramen
te compensa as conseqüências sociais negativas e reações de culpa que
geralmente se seguem.
TÉCNICA n.° 3: Expressão emotiva. Dá-se ao paciente um
livro, do qual ele deverá ler em voz alta num gravador por
aproximadamente um minuto. Pede-se a ele, então, que leia
a mesma passagem mais três vezes, dando um diferente tom
187

emocional em cada repetição. Na primeira repetição, ele de

ve parecer o mais feliz possível. Na segunda vez deve pare
cer muito triste. Durante a repetição final deve expressar o
máximo de raiva que puder. Após completar estas tarefas,
permite-se a ele que escute a gravação. Pacientes que são es
colhidos para este tipo de treinamento usualmente “soam” do
mesmo modo as quatro vezes. (Uma técnica de feedfaack efe
tiva é parar a fita randomicamente durante seu retorno e per
guntar ao paciente se ele pode dizer pelo tom de sua voz que
papel emocional estava tentando representar). Se o pacieru
te se mostra insatisfeito com seu desempenho e pede treina
mento nesta área, o terapeuta pode proceder como se segue:
a. O terapeuta modela papéis de diversos tipos de ex
pressão verbal que comunicam prazer, e pede ao paciente que
o imite. Quando o paciente pode fazer isto acuradamente, pe
INDEX
de-se a ele que releia a passagem do livro enquanto modela
"felicidade". O terapeuta instrui seu paciente, elogiando en
tusiasticamente todos os ganhos positivos até que o paciente
realmente “soe” feliz quando lendo.
b. O procedimento é repetido para tristeza e raiva, nes
ta ordem.
c. Quando ambos, terapeuta e paciente, estão satisfei
tos com a melhora obtida, outra sessão é gravada. Pede-se
BOOKS
ao paciente para comparar a gravação de “antes” com a de
"depois” para efeito de reforçamento adicional. Pacientes que
se preocupam com a artificialidade da situação de treinamen
to são assegurados de que uma generalização de aprendiza
gem ocorrerá.
d. O para casa do paciente é simplesmente tentar "soar”
feliz, triste, ou com raiva sempre que experiencie estas emo
ções. O terapeuta discute com ele as implicações de ser ca
paz de "soar” do modo que sente.
GROUPS
TÉCNICA n.° 4: Treinamento de gritos. Esta é uma técnica
de treinamento expressiva para o indivíduo que acha difícil
levantar sua voz. Basicamente, o paciente é instruído a dizer
uma sentença neutra várias vezes, cada vez levemente mais
alto do que antes, até que grite do fundo de seus pulmões.
Se desejado, pode-se pedir ao paciente que bata num saco
de pancadas enquanto grita. Mais tarde no treinamento, pe
de-se a ele que grite com o terapeuta, com um outro trei
nando, com uma terceira pessoa- ou com um objeto inanima
do. Gradualmente, a complexidade, o conteúdo emocional, e a r e -

levância pessoal da frase-alvo podem ser aperfeiçoados. O trei

namento estará completo quando o paciente não mais se sen
te reticente para elevar sua voz em situações não-ameaçado-
ras. A resposta pode então ser usada como um agente de
contracondicionamento em dessensibilização, ou como uma pon
te para respostas de raiva socialmente mais apropriadas em
treinamento assertivo.
Roger T. era um homem pequeno, calvo, casado, de trinta e cinco
anos, desenhista, que tinha recebido terapia analiticamente orientada por
alguns anos. Numa época, sua condição tinha sido diagnosticada como
uma depressão endógena, embora ele sofresse de uma ampla variedade
de problemas emocionais e padrões de hábitos mal-adaptados. Do pon
to de vista de comunicação, uma das características mais significantes de
Roger era sua crônica formalidade. Nunca levantava sua voz com raiva
ou alegria, mas falava em tom nasal monótono e constante. Treinamen
INDEX
to assertivo, que foi a principal técnica terapêutica usada, foi somente
moderadamente efetivo. Dos muitos procedimentos tentados com. Roger,
treinamento emotivo foi um dos que pareciam ter um efeito duradouro.
A reação de Roger a essas técnicas foi bem interessante. Este in
divíduo meigo, sombrio, passivo-agressivo, tornou-se um "gritador* rea
lizado e aprendeu a expressar vários tipos diferentes de emoções espon
tâneas. Sua esposa, pelo menos, ficou encantada; evidentemente, Roger
estava ficando gradualmente mais fácil para conviver. Mesmo Roger pa
recia estar tirando mais prazer da vida. Infelizmente, ele se mudou an
BOOKS
tes de completar o tratamento e não se tentou acompanhamento do caso.
Treinamento em Hecepção de Mensagens

Escutar não é nada mais que uma arte passiva. O receptor efe
tivo de comunicação é adepto de pelo menos quatro áreas vitais: ele
sabe focalizar bastante atenção no emissor, sabe como chegar a exati
dão da informação, sabe reforçar o emissor pela comunicação, e sabe
GROUPS
entender os sentimentos por trás da mensagem que recebe tão bem quan
to os pensamentos nela contidos. A aprendizagem do foco de atenção
é um objetivo que está além do alcance desta discussão. (Um requisi
to importante é a eliminação de comportamentos supérfluos consumi
dores de energia, o que tinha sido anteriormente tratado). Checar a in
formação e reforçar a comunicação são habilidades relativamente fáceis
de serem adquiridas. É mais difícil treinar pacientes a receberem men
sagens de sentimento acuradamente; na maioria dos casos, a experiência
prévia conta para maior variação de desempenho nesta área do que trei
namento de comunicação. a curto prazo.
189

Para reforçar a comunicação é necessário: 1) prestar muita atenção

ao emissor e 2) comunicar-lhe que ele está recebendo atenção. Isto deve
ser feito de tal modo que seu comportamento é validado sem ser inter
rompido. Pacientes podem ser treinados a acusar a recepção de mensa
gens através de uma modificação de papel.
TÉCNICA n.° 5: Treino de reconhecimento. A prática tem
lugar numa situação diádica; terapeuta e paciente podem de
sempenhar papéis juntos ou uma terceira pessoa pode ser usa
da. Os participantes, digamos Bob e Alioe, iniciam uma dis
cussão. Bob afirma algo, Antes que Alice possa replicar,
deve reconhecer que recebeu e entendeu a mensagem de Bob.
Ela pode fazer isto dizendo: “Obrigado", “OK”, “Eu enten
do", ou palavras deste tipo. Uma resposta não-verbal, como
um sorriso ou um meneio de cabeça, pode ser usada somen
te se é claramente entendida por ambos como reconhecimento.
INDEX
Se Alice não entende a mensagem de Bob, ela pode pedir
um esclarecimento: "Você repetiria isto?", ou “Não compreen
do isto”. Bob irá então repetir sua emissão. Se Alice agora
entende, ela acusa o recebimento da comunicação e continua
com uma afirmação própria, a qual Bob deve então reconhe
cer, ou ela espera que Bob continue a discussão. Se Alice
ainda está confusa, deve requerer esclarecimento nova
mente; nunca começa uma afirmação até que entenda o
conteúdo da mensagem de Bob. Nesta técnica, os participan
tes vigiam um ao outro, chamando a atenção do outro, ime
BOOKS diatamente, para mensagens não recebidas. (Se o terapeuta

está desempenhando um papel, ele pode omitir o recebimen
to de mensagem propositadamente no fim da sessão, e julga
o sucesso do treinamento parcialmente em termos de quão ra
pidamente o paciente chama sua atenção para a omissão).
EXEMPLO: Errado: Bob: “Alice, sua blusa es
tá suja.”
Alice: "Sua camisa tam
GROUPS bém.*
Certo: Bob: “Alice, sua blusa es
tá suja.”
Alice: “OK,” (ou “obriga
da”, ou “Sim, vejo que
está.”). Então, (se ela de
seja ainda replicar) “Sua
camisa também.”
Deve-se lembrar ao paciente que é o ato de comunicação, e não o
190

conteúdo da comunicação, que deve ser reconhecido. Por exemplo:

Bob: “Alice, eu não gosto de você.”
Alice: "Obrigada.”
Neste exemplo, Alice não está sendo brincalhona ou sarcástica, em
bora possa assim parecer à primeira vista. Ela não está agradecendo Bob
por seus sentimentos negativos; ela está lhe agradecendo por comparti
lhá-los com ela .Feedback honesto é valioso. Alice pode não estar par
ticularmente feliz pelo fato de Bob não gostar dela, mas agora, pelo
menos, ela sabe como ele se sente. (A discussão precedente ignora a pos
sibilidade de que Alice possa ter uma necessidade de responder a feed
back negativo de uma maneira emocional ou assertiva. Não está sendo
sugerido que a simples acusação de recebimento da mensagem é a respos
ta apropriada em toda situação interpessoal, mas somente que é uma boa
técnica de recepção).
INDEX
Um procedimento mais envolvente de “ouvir" foi descrito por Rogers
(1961). Seu objetivo é facilitar o estabelecimento de disputas tanto quanto
aguçar a habilidade de ouvir em geral.
TÉCNICA n° 6: Verificação de informação. Um treinamento
diádico é usado, como acima. Bob faz uma afirmação. An-
tes que se permita a Alice replicar a esta afirmação ou fa
zer uma nova, ela deve parafrasear a mensagem de Bob e re
peti-la para ele. Se Bob concorda com a sua precisão, ela po
de continuar. Entretanto, se ela repetiu a essência da men
BOOKS
sagem de Bob incorretamente, Bob diz isto a ela, ele próprio
repete a mensagem, e Alice tenta novamente. Alice deve obter
a mensagem de Bob corretamente, antes que possa enviar uma
mensagem. Neste ponto os papéis são trocados. Novamente
se o terapeuta está diretamente envolvido na situação de
desempenho de papel, pode verificar o conteúdo da mensa
gem de seu paciente incorretamente com o objetivo de che
car a qualidade de treinamento.
EXEMPLO: Bob: “A casa está sempre suja quandoI
GROUPS chego do trabalho — o jantar nun
ca está pronto a tempo. Eu que
ro que você "tome jeito" e come
ce a fazer seu trabalho t”
Alice: “Você acha que é minha obrigação
limpar a casa e cozinhar, e que
não estou fazendo isto direito
esses dias".
Bob: "Isso mesmo)" (ou “Acertou!”)
191

Alice: “Bem, acho que você está sendo

muito exigente comigo; eu sou hu
mana, também. A casa está geral
mente limpa. Além disso, por que
você nunca se oferece para me
ajudar, como, por exemplo, com
os pratos?”
Bob: "Você acha que eu espero demais
de você e nunca faço nada pela
casa, eu mesmo.”
Alice: "Não, eu não disse isto. Você faz
muito para conservar a casa lim
pa e tudo em ordem. Mas, você
nunca se oferece para me ajudar
INDEX
em nada.”
Bob: "Oh, você gostaria de ver um
pouco de esforço conjunto em al
gumas coisas, como os pratos.”
Alice: “Sim, eu gostaria.”
Bob: “Bem, eu não acho que você de
veria esperar que eu ... (etc).
BOOKS
Realizar este treino por mais do que alguns minutos cada vez se
ria, naturalmente, loucura. A técnica de verificação é primariamente uma
estratégia de remoção de barreiras, usada durante conflitos ou quando
é importante que informação complicada seja recebida acuradamente.
J5 perfeita para, digamos, o jovem casal que professa amor imortal, mas
semelhantemente prefeririam brigar do que escutar um ao outro. Mais
a mais, a verificação propicia excelente prática em recepção, no que aque
le que a usa rapidamente adquire o hábito de escutar realmente àquilo
que a outra pessoa tem a dizer. Finalmente, há considerável valor de
reíorçamento em se escutar os próprios pensamentos repetidos para si
GROUPS
próprio por um ouvinte, que está obviamente tentando compreendê-los.
Embora os procedimentos de treinamento estejam de alguma forma
envolvidos, pacientes podem ser ensinados a reforçar e a facilitar a co
municação de sentimentos tanto quanto a do conteúdo factual. A técni
ca básica que devem aprender é chamada ouvir reflexivo, a qual tem
sido provavelmente ensinada a mais estudantes de uma forma ou de ou
tra do que qualquer outra estratégia de comunicação (Gordon, 1971). Em
termos de procedimentos, a reflexão é bem semelhante à verificação, ex
ceto que o foco primário está nos sentimentos de afeto e não no conteúdo
verbal.
192

Três qualidades do ouvir reflexivo fazem-no um instrumento de

comunicação valioso. Primeiramente, cataliza a auto-exploração e as
sim serve como um meio de coletar informação. O ouvinte pode indu
zir o emissor a falar sobre si mesmo sem "colocá-lo na berlinda” fa
zendo uma porção de perguntas. Segundo, como foi notado acima, o
ouvir reflexivo acurado propicia expressão de sentimento e reforça o com
portamento interpessoal construtivo, em geral. Em novos relacionamen
tos, pode servir como uma base da qual outras formas de comunica
ção, mais diretas, crescem Terceiro, as dinâmicas de sua implementa
ção são fáceis de se alcançar; quase toda pessoa torna-se adepta do ou
vir reflexivo num espaço de tempo relativamente curto, se ela assim o
deseja.
TÉCNICA n.° 7: Ouvir reflexivo. Os pacientes são colocados
a par das estratégias básicas de reflexão, e lhes são apresen
tadas, então, as seguintes diretrizes' mimeografadas para uso
em casa:
INDEX a. Escute atentamente as palavras do emissor e ten

te compreender o significado por trás delas.
b. Tente entender como o emissor está se sentindo quan
do ele fala, e procure implicações de sentimentos em suas pzu
lavras, tom, expressão facial, linguagem corporal, etc.
c. Repita ao emissor, sucintamente e em suas próprias
palavras, a essência de sua mensagem como você a escutou e
BOOKS
sentiu. Seu objetivo primário aqui é comunicar ao emissor
que você compreende como ele se sente, aceita seus senti
mentos sem julgá-los como bons ou ruins, e quer escutar
mais sobre eles.
d. Seu objetivo secundário é a verificação de conteúdo
e. Não escolha não responder ao invés de arriscar er
rar. Não é obrigatório que todas as suas respostas sejam ce
gamente acuradas, desde que você cheque continuamente e
retifique seus erros.
GROUPS
f. Responda freqüentemente ao emissor, mesmo “se so
mente com um meneio, para deixá-lo saber que você ainda
está lá com ele.”
Procedimentos de roleplaying, particularmente inversão
de papéis, podem ser usados para implementar o treinamen
to no consultório. Na inversão de papéis, o terapeuta pri
meiramente desempenha o papel dele mesmo; o paciente trans
mite mensagens de sentimentos, e o terapeuta imita o ouvir
193

reflexivo. Então eles trocam de papéis: o terapeuta envia a

mesma mensagem que ele recebeu e o paciente reflete. Quan
do o paciente pode imitar o ouvir reflexivo deste modo, o
terapeuta pode começar a transm itir-lhe mensagens de sen
timentos “não ensaiados", e avaliar criticamente a qualidade de
sua reflexão. Sessões gravadas são valiosas, pois permitem ao
próprio paciente avaliar seu desempenho. Para o fim do trei
namento, o uso de uma terceira pessoa no papel de entre
vistado propicia ao paciente o “treinamento sob fogo” e pos
sibilita ao terapeuta checar seu progresso.
EXEMPLO: Bob: "Aquele desgraçado do Richardson fez
com que parecesse que eu estraguei o pro
jeto novamente na reunião de pessoal hoje.”
Alice: “Ele certamente te aborrece com as peças
INDEX
que prega.”
Bob: “A parte mais interessante é como ele faz
o pessoal comprar tudo tão facilmente. Ele
vem cheirando como uma rosa e ..
Alice: **E você fica com o fertilizante...”
Bob: "Ah! Não sei como aquele manhoso faz, mas
não posso agüentar isto por mais tempo.”
Alice: “Bob! Você está com muita raiva dele e de
BOOKS tudo. É tão frustrante não ser capaz de

fazer nada com relação a isto.”
Bob: "Está realmente me deprimindo. . . ”
(e daí por diante)
A habilidade de um treinando para escutar reflexivamente pode
ser consideravelmente aperfeiçoada ensinando-lhe a funcionar em altos
níveis em certas dimensões de processos interpessoais. As pesquisas in
dicam que pacientes psiquiátricos internados, assim como pacientes ex
GROUPS
ternos e treinandos “normais”, conseguem benefícios consideráveis do pro
cesso de treinamento. Empatia, respeito, concreticidade, e iniediaticidade
são algumas poucas das variáveis mais comuns que podem ser ensina
das. Essencialmente, o processo de treinamento envolve: aprendizagem
para 1) discriminar entre comunicação boa e ruim em termos de va
riáveis específicas, e 2) comunicar em níveis facilitativos com relação a
cada variável em questão. O treinamento é conduzido no nível didático
e experiencial simultaneamente, com o terapeuta funcionando como papel
modelo para seu paciente/treinando. Medidas elaboradas de critério têm
sido desenvolvidas para assistir os participantes e assegurar objetivida
de no treinamento (Carkhuff, 1969). Implementação do processo de trei
194

namento na terapia pode, em alguns casos, ser limitada por considera

ções práticas, tais como disponibilidade de tempo de treinamento e a
própria habilidade facilitativa do terapeuta.
REFERÊNCIAS
CARKHUFF, R. R. Helping and human relations: Volume I, Nova Iorque,
Rinehart, and Winston, Inc., 1969.
GOLDSTEIN, A., SERBER, M. & PIAGET, G. W. Induced Anger as a
reciprocal inhibitor of fear, Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 1970, 1, 67.
GORDON, T. Parent effectiveness training. Nova Iorque: Peter H. Wyden,
Inc., 1971.
INDEX
HUBBARD, L. R. Manual de treinamento de comunicação mimeografa-
do, Grinstead, Sussex, Inglaterra, 1961.
PIAGET, G. W. Toward effective communication. Manuscrito não
publicado. Palo Alto, California, 1971.
ROGERS, C. R. Tornar-se Pessoa. Tradução de Manuel José do Carmo
Ferreira. Editora Martins Pontes, São Paulo, 1961, l.a edição.
YATES, A. J. The application of learning theory to the treatment of tics.
Journal of Abnormal and Social Psychology, 1958, 56, 175-182.
BOOKS
GROUPS
195

INDEX
BOOKS
GROUPS

INDEX
TÉCNICAS MÚLTIPLAS EM PS1COTERAPIA
DE AMPLO ESPECTRO
Barry M. Brown, M. D.
A psicoterapla de amplo espectro é um sistema de psicoterapla
BOOKS
orientado para a técnica e onde todas as facetas do processo terapêu
tico são consideradas como sendo constituídas de técnicas. O termo
"técnica”, aqui, não está limitado a métodos específicos tais como clari
ficação, interpretação, contracondicionamento ou treinamento assertivo.
Engloba, tanto quanto possível, cada maneira de terapeuta e paciente
interagirem. Desde o primeiro telefonema até o final da última sessão
numerosas interações estão envolvidas. Muitas delas são bastante sim
ples ainda que tenham muito significado. Assim, veja-se que o tempo
que um terapeuta gasta com um paciente, especialmente durante a pr
GROUPS
meira sessão, pode ser de grande importância. Quarenta e cinco minu
tos pode ser um tempo antiterapêutico, bem como meia hora muito te
rapêutico. O contrário também pode ser verdadeiro. O tom de voz do
terapeuta, sua expressão facial e suas decisões sobre quando falar e
quando ouvir são igualmente importantes. Como deve dizer as coisas
para o paciente? As palavras que escolheu estimulam ou inibem o pen
samento? Quais técnicas ele usa para mudar os conceitos, crenças e ati
tudes do paciente? Quais técnicas específicas de terapia oomportamental
usa, e quando?
A premissa deste capitulo é de que oada fase da Psicoterapia de
197

Amplo Espectro — RAPPORT, DIREÇÃO, TERAPIA COMPORTAMENTAL E

TERAPIA COGNITIVA — é constituída de múltiplas técnicas. Entretanto,
para serem consideradas técnicas, no sentido real da palavra, devem es
tar sob controle consciente do terapeuta e baseadas numa hipótese fun
cional sobre o comportamento humano. Desde que pouca coisa até ho
je foi provada sobre o que é e o que não é terapêutico, estou apenas
sugerindo que se deva dar atenção para estas áreas e uma consideração
mais cuidadosa no estudo da psicoterapia. Espero que as técnicas men
cionadas possam algum dia serem validadas pslo teste experimental.
Tenho a intenção de descrever as técnicas que uso em todas as
fases da psicoterapia e fornecer minha justificativa racional para elas.
Será utilizado farto material clínico com ênfase nos sucessos e fracassos.
TÉCNICAS DE RAPPORT
INDEX
Rapport é definido aqui como um relacionamento ótimo entre o
terapeuta e o paciente durante todo o desenvolvimento da terapia. TJm
relacionamento ótimo é aquele onde o paciente gosta do terapeuta, acre
dita e confia nele. O Rapport é imperativo e o terapeuta deseja:
1. Motivar o paciente para as próximas sessões.
2. Dar ao paciente a sensação de estar sendo compreendido.
3. Aumentar a autoconfiança do paciente.
BOOKS
4. Estimular um fluxo livre de atitudes e sentimentos por parte
do paciente.
As técnicas de Rapport podem variar durante a sessão e durante o
desenvolvimento da terapia. Se Rapport existe, oterapeuta deve então
estar constantemente consciente dele próprio e da utilização de suas ca
racterísticas como parte do Rapport. Os seguintes fatores são importan
tes para o estabelecimento do Rapport:
1. A aparência do terapeuta, suas maneiras e carisma.
GROUPS
2. As expressões faciais do terapeuta.
3. Saber quando falar, bem como quando ouvir.
4. A intensidade e o tom de voz do terapeuta, bem como a cons
trução de frases e escolha das palavras.
5. A escolha do assunto a ser discutido.
6. O papel que o terapeuta desempenha.
7. A atitude de empatia, calor humano e aceitação positiva.
8. A habilidade para atender as expectativas dopaciente logo na
Início da terapia.
9. Observações do terapeuta que coincidam com os sentimento#
do paciente.
198

10. A utilização de uma técnica específica para aliviar um sintoma

perturbador.
11. Educar o paciente para o que vai ocorrer na terapia, e como
fazer para que a terapia dê resultados para ele.
A aparência, idade e carisma do terapeuta são fatores difíceis da
ser controlados ou alterados. Isto é ressaltado aqui porque é um fator
importante no desenvolvimento do Rapport. Muito freqüentemente um
paciente abandona a terapia por não haver sentido nenhuma atração
pelo terapeuta. O paciente pode ser rejeitado porque o terapeuta não
avalia suas noções preconcebidas de como um terapeuta deva ser.
Um terapeuta pode ser especialmente habilidoso naquilo que acre
dita que se constitui num ótimo Rapport com cada paciente individual.
Desde o início da primeira sessão o terapeuta deve observar quais dos
seus comportamentos produzem uma reação favorável no paciente. O pa
ciente ficou mais à vontade, mais aberto, falou mais, mais interessado
INDEX
em trabalhar em suas dificuldades quando o terapeuta sorriu e esteve
amigável ou quando se manteve fechado e reservado? O paciente pre
feriu falar ou pareceu responder melhor quando questionado? O tom de
voz do terapeuta afetou-o? O terapeuta pode falar de maneira autoritá
ria ou simples. A qual delas o paciente responde mais prontamente? No
passado eu sentia uma certa tendência para ser muito sério com os pa
cientes, especialmente no início da terapia, possivelmente devido a mi
nha própria ansiedade e por querer dar a impressão que “estávamos trar
tando de negócios". Entretanto descobri, que muitas pessoas procuram
BOOKS
terapia em estado de ansiedade e parecem responder melhor quando es
tou relaxado, caloroso, amigo, e gasto algum tempo falando de coisas
sem importância.
E importante também enfatizar que a personalidade do paciente
pode evocar respostas no terapeuta que bloqueiam uma terapia efetiva.
O terapeuta deve estar consciente destas respostas e trabalhar com elas.
Por exemplo:
C. N. era uma mulher branca de trinta anos, cujo caso será
GROUPS
discutido na seção de direção. Poderia ser melhor descrita
como tendo uma personalidade obsessivo-compulsiva com
tendências à depressão, autocrítica, ceticismo e inabilidade pa
ra viver a vida. Nas primeiras sessões senti que ficava inco
modado, crítico e aborrecido com ela. Conclui que minhas
expressões faciais estavam congruentes com este sentimento.
Procurei responder com uma expressão facial mais agradá
vel, sorridente, aprovadora e interessada. Uma vez brinquei
com ela. Nossas próximas quatro sessões mostraram que seu
contato visual aumentou sensivelmente, as observações céticas
199

com relação à terapia decresceram e começou a discutir as

suntos bastante pessoais muito abertamente.
J. J. era uma jovem mulher, branca, extremamente atraente,
vinte e dois anos de idade, usava mini-saias e falava o tem
po todo de seu "horrível” marido. Falava tanto, que ficava m e
nos atraente. Além disso, a frustração de não conseguir fa
lar uma palavra no sentido adequado, me fez sentir bastan
te negativo com relação a ela e estou certo de que minhas
expressões faciais diziam a mesma coisa. Decidi parar de in
terrompê-la e passava a sessão toda “admirando-a”. Os re
sultados foram recompensadores tão logo ela perdeu o fio-da-
meada, e não apenas ouviu o que eu tinha para dizer como
adotou e passou a seguir minhas sugestões.
Com relação a coletar dados ativamente versus deixar o paciente
INDEX
contar sua história, acabei assumindo um papel mais inativo nas primei
ras sessões e descobri que deixar o paciente falar ou quando muito es-
petíulo um pouco produz muito mais informação e agrada mais. Quan
do o paciente está com dificuldades para começar e não tem a menor
Idéia do que seja uma psicoterapia ou sobre o que deva falar, ajudo-o
fazendo perguntas.
Como terapeuta, bem como nas minhas próprias relações interpes
soais, percebi que minha “imagem vocal” deixava a desejar. Concentrei-
me especialmente em melhorar minha construção de frases, intensida
BOOKS
de e tom de voz e minha escolha de palavras. Em lugar de dizer, “Vo
cê está parecendo agressivo hoje”, posso dizer “O que é que anda lhe
incomodando?”. A última colocação é menos crítica e mais indireta. Em
vez de dizer “Você é uma pessoa muito sensível” pode-se dizer “Você
me pareoe muito alerta para o ambiente”. Aquelas palavras que suge
rem um “estigma” psicológico, ou têm implicações negativas de qualquer
tipo como “hostilidade”, “depressão" e “medo” tendem a incomodar os
pacientes mais do que aquelas com menor ênfase psicológica, como “tris
teza", “preocupado” e “temor”. A utilização destas últimas aumenta o
Rapport.
GROUPS
As vezes o terapeuta costuma ficar tão perdido em seus pensamen
tos “Que é que está acontecendo?”, “Qual é a dinâmica”, que acaba se
esquecendo de ser reforçador e não dá total atenção para aquilo que
o paciente está dizendo. Por causa disto pode perder o bom Rapport.
Deve ser enfatizado que, apesar de as técnicas serem muito importan
tes ao longo de toda a terapia, é basicamente nas primeiras sessões que
são cruciais pois no começo da terapia é que o paciente precisa de mo
tivação, a qual por sua vez é um bom Rapport que ajuda no seu apa
recimento. Posteriormente posso discutir as técnicas de Rapport, “a ma
neira como agi”, para demonstrar para o paciente uma de suas carac
200

terísticas. Por exemplo, na nona sessão com N. A. (veja-se seção sobre

cognição) disse: “Olhe, alguns dias sinto que devo deixar vooê falar o
tanto que quiser; já outros dias acho que se eu não falasse você fica
ria desapontado”. Meu objetivo ao fazer esta observação nesta hora foi
colocar como o humor do paciente muda, e mais tarde relacionar sua
mudança de humor a temas cognitivos. A resposta do paciente para a
afirmação foi “Você está certo. Hoje estou impaciente e gostaria que
você falasse e outras vezes estou chateado e gosto quando você fica ca
lado”.
Geralmente permito aos pacientes discutir qualquer assunto que de
sejem. Deixar que certas questões importantes não sejam ditas nas pri
meiras sessões pode ser necessário para manter a ansiedade baixa e o
Rapport alto. Uma vez que o paciente esteja relaxado e um ótimo Rap-
port esteja estabelecido, o terapeuta pode chamar a atenção para as ques
tões. Por exemplo, N. A., que será discutido na seção cognitiva, falou
muito pouco a respeito de meninas e sexo antes da décima quinta ses
INDEX
são. As tentativas para encorajar este tipo de discussão nesta área en
contraram alguma resistência; logo, não se insistiu mais.
Os pacientes tendem a ser diferentes no que diz respeito à con
fiança que depositam nos seus terapeutas. Alguns, pacientes gostam da
humildade; outros, da segurança. O terapeuta deve procurar identificar,
logo no início da terapia, a qual categoria o seu paciente pertence e agir
de acordo. Não é uma constante e o terapeuta deve estar "ligado” em
cada sessão para determinar como deverá agir.
BOOKS
J. D. é uma mulher de 24 anos de idade, e seu pai e o seu
namorado, casado, são bastante assertivos e voluntariosos.
Ela não respondeu durante a primeira meia-hora de sessão
aos meu eventuais papos triviais. No momento em que co
mecei a falar mais alto e confiantemente, passou a respon
der mais; quero dizer, passou a existir um contato visual me
lhor e demonstração facial de concordância.
Na segunda sessão, quando relatou seu cansaço com re
lação à perda do interesse do namorado por ela, apenas
GROUPS
respondeu quando em lugar do papel assertivo e confiante
assumi o papel delicado e simpático.
Apesar de eu haver sido originalmente treinado segundo o mode
lo tradicional de distância e indiferença, descobri que estas atitudes con
duzem a uma diminuição da autoconfiança do paciente e a um aumento
de sentimentos de culpa. Tornei-me mais e mais disposto a usar téc
nicas que envolvessem empatia, calor humano e aceitação positiva in
condicional. Esta abordagem envolve também a forma pela qual são
feitas as interpretações. As frases utilizadas pelos terapeutas tradicio
201

nais, tais como “Você tem necessidade de sofrer” ou alusões a carac

terísticas hostis do paciente de forma crítica, contribuem para uma per
da da autoconfiança e aumentam o sentimento de culpa. Uma aborda
gem que encara o comportamento humano em termos de traços que po
dem ser adaptativos ou inadaptativos me tem sido mais afetiva do que
a maneira tradicional que, apesar de teoricamente condenar, na prática
encara os traços como “maus” ou "bons”.
Os pacientes geralmente têm idéias preconcebidas de como é uma
terapia ou o que se espera que eles digam. A interrupção do paciente
quando ele está falando detalhadamente sobre sua vida passada ou a
respeito de uma situação aparentemente irrelevante pode impedi-lo de
atender a sua expectativa. Após o paciente ter falado sobre aquilo que
acha que deve falar o terapeuta deve então dirigir a sessão para os
pontos que considera significativos.
INDEX
Uma colocação que é emocionalmente significativa para o pacien
te, que "mexa com ele”, faz com que ele se sinta compreendido. É evi
dente pelo tipo de resposta do paciente: um brilho nos olhos, assenti
mento com a cabeça ou expressão verbal de concordância.
C. M. (cujo caso será descrito na seção sobre direção) apre
sentava ansiedade, irritabilidade e afetividade <tão inapropria-
da a ponto de ser considerada no limiar de uma psicose.
Numa sessão de aconselhamento conjugal minha co-terapeu-
ta disse para ela, "sinto que você está protegendo seu ma
BOOKS
rido". Sua expressão facial mudou, seu tom de voz caiu, não
conseguiu falar por alguns momentos e durante todo o res
to da sessão ficou mais relaxada e não demonstrou irritabi
lidade ou afetividade inapropriada. Posteriormente discutiu
racionalmente a afirmação. Evidentemente a afirmação feita
pela co-terapeuta aumentou o Rapport.
Considera-se que muitos pacientes abandonam a terapia porque o
terapeuta fraoassa em reconhecer logo no início a necessidadade de tra
tar um sintoma específico. Considero este fato particularmente signifi
GROUPS
cativo com relação aos distúrbios psicossomáticos, especialmente aqueles
que envolvem dores de cabeça. Entrevistei três pacientes enviados por
seus médicos devido a dores de cabeça sem causas físicas e explorei sua
história de vida, passado e presente, dando ênfase naqueles eventos que
estavam à volta de suas dores de cabeça. Os pacientes não viram ne
nhum valor nesta tática e não responderam ao tratamento. Uma tática
melhor para estes casos parece ser um tratamento sintomático logo de
início. Isto pode ser obtido paio relaxamento generalizado dos músculos,
especialmente do pescoço e nuca. Este procedimento dará resultado te
rapêutico rapidamente. Sinto que o tratamento sintomático bem suce
dido abrirá as pontas para uma exploração psicológica posterior, desde que
202

o tratamento através do relaxamento não dará total alívio ao paciente.

Se o paciente tomar consciência do fato de que algumas de suas difi
culdades psicológicas podem estar contribuindo para os sintomas, ele po
de por sua vez se apresentar mais receptivo para a psicoterapia explo
ratória. Bastante ilustrativo dos efeitos do alívio sintomático seria o caso
de um gago com quem usei inicialmente uma tática comportamental. XJma
grande melhora na sua gagueira ocorreu em quatro sessões pelo uso
do relaxamento generalizado e relaxamento seletivo dos músculos da gar
ganta. Depois ele passou a discutir outras áreas de sua vida e foi uti
lizada uma tática cognitiva (veja-se a seção sobre Terapia Comportai-
mental — Caso D. C .).
Uma técnica final é usada para desenvolver o Rapport com aque
les pacientes que não estão certos do que seja psicoterapia ou do que
se espera deles. Este tipo de paciente provavelmente responderá mais
rapidamente à terapia se nas duas primeiras sessões o terapeuta der al
INDEX
gumas explinações sobre algumas áreas da psiquiatria ou psicoterapia,
desde que o conhecimento do paciente pode aliviar sua ansiedade. Às
vezes citar um caso como exemplo é recomendável.
L. C. é um rapaz de trinta anos de idade que procurou a te
rapia como uma história de cinco crises agudas de pânico.
Estava muito ansioso na entrevista, a ponto de sua mulher
achar que ele não viria. Revelou ceticismo com relação à
terapia por "razões financeiras". Nunca havia anteriormen
BOOKS
te mantido nenhum contato com a psiquiatria e seu conhe
cimento sobre problemas psicológicos não era nem um pouco
sofisticado. A história que relatou não justificou muito suas
crises. Devido a sua ansisdade limitei a sessão para quaren
ta minutos e devido também a possíveis semelhanças com
um outro caso (Caso W. B. — Seção Cognitiva) descrevi o
caso para ele dando ênfase no fato de que certas idéias ou
medos sempre precediam as crises do outro paciente. Men
cionei ainda o fato de o paciente ter melhorado bastante
em apenas quatro sessões. Ele pareceu mais interessado e
GROUPS
disse, "é muito parecido comigo”. Saiu da entrevista mais re
laxado, aparentemente mais otimista do que quando entrou.
TÉCNICAS DE DIREÇÃO
A direção dos pacientes inclui seis áreas importantes: a duração
das sessões, a freqüência das sessões, o preço das sessões, o uso e abu
so dos telefonemas, o envolvimento com os pais e colegas e o papel do
203

cônjuge do paciente.
Duração das Sessões
Geralmente, quando se trata de um paciente novo é recomendável
que a entrevista dure noventa minutos em lugar de cinqüenta. Um pe
ríodo maior pode ser necessário para que o paciente se torne mais re
laxado de forma a poder abertamente relatar suas dificuldades em de
talhe, obter algum alívio catártico e desenvolver o sentimento de que o
terapeuta o compreende e pode ajudá_lo. O terapeuta precisa deste tem
po para tomar várias decisões que envolvem a informação específica
que pretende conseguir, o significado da informação obtida e as téc
nicas a serem empregadas para diminuir ao máximo o sofrimento do pa
ciente durante a sessão inicial, bem como elaborar os planos para as
sessões seguintes.
Por outro lado, geralmente limito a primeira sessão a trinta mi
INDEX
nutos. Este procedimento é adotado com os pacientes que vêm para a
terapia com oerta relutância e parecem estar ansiosos com o fato de
submeter-se a ela. Desde que nestas circunstâncias meu objetivo é di
minuir a ansiedade do paciente e aumentar sua motivação concentro-
me em técnicas de estabelecimento de Rapport, como a demonstração
de afeto, calor e discussão de assim tos triviais. Além disso procuro edu
car o paciente sobre o que ocorre numa psicoterapia e como pode ela
ajudá-lo. O uso do Rapport e educação funciona como uma “dessensi
bilização” do paciente e na maioria das vezes ele voltará menos ansioso
BOOKS
e mais preparado para discutir sua vida.
Com muitos pacientes, durante toda a terapia pode ser necessário
de quinze a vinte minutosi para relaxá-lo o suficiente para que fale li
vremente . Com estas pessoas gasto nas sessões iniciais de sessenta a
setenta minutos e posteriormente não menos de uma hora.
Freqüência das Sessões
A freqüência das sessões varia se estiver ocorrendo uma crise. Os
GROUPS
pacientes em crise podem ser vistos diariamente durante quatro dias e
depois menos. Os pacientes regulares são vistos mais de uma vez por
semana apenas quando existe algum problema premente.
Aqueles pacientes com boa capacidade verbal, voltados para ques
tões psicológicas e contemplativos, acham que lucram mais vindo duas
vezes por semana. Nunca concordo em vê-los mais do que isso, se sin
to que não está havendo nenhum proveito.
Alguns pacientes que lucrariam mais com as sessões semanais po
derão vir quinzenal ou até mesmo mensalmente, devido ao aperto fi
nanceiro que a terapia semanal impõe.
204

Preço
O problema do preço cobrado dos pacientes varia de acordo com o
tipo de paciente. Certos pacientes com distúrbios de caráter ou alcoó
latras devem pagar à secretária antes do início de cada sessão. Esta
atitude promove a responsabilidade do paciente e evita hostilidade do
terapeuta. Os pacientes conscientes, e que costumam pagar suas contas
regularmente, têm mais tempo para saldá-la quando estivessem com pro
blemas. Os pacientes não pagam por aquelas sessões às quais não com
pareceram. A maioria dos pacientes responsáveis cancela adlantadamen-
te, exceto em caso de alguma emergência. Se a desculpa do paciente
para o cancelamento é fraca ou falta à sessão sem nenhuma explicação,
o terapeuta deve discutir com ele sobre a motivação para a continuida
de do tratamento. Geralmente pode ser sinal de que o paciente está in
satisfeito. Telefonar para o paciente que falta à sessão e não avisa po
de trazer à tona a insatisfação ou ambivalência, e é uma excelente téc
nica para aprender quais as razões que os pacientes têm para interrom
INDEX
per a terapia e fornecer pistas de quais erros, se ocorreram, o terapeu
ta cometeu tecnicamente falando.
Com aqueles pacientes que estão se submetendo a uma terapia cog
nitiva exploraitiva as implicações de um atraso no pagamento das ses
sões bem como o não comparecimento a elas devem ser examinadas em
termos de padrões de vidas.
Quanto à co-terapia, que sabemos ser uma excelente técnica para
BOOKS
trabalhar com problemas conjugais, é infelizmente muito cara. Por cau
sa de nosso interesse nesta técnica, costumamos ambos diminuir nossos
honorários e usar sessões combinadas que são mais econômicas devido à
sua maior duração.
Telefonemas
Os pacientes que estão dedicados à terapia podem fazer telefo-
mas para o terapeuta quando em crise; não pagam mais por isto e nem
são reprimidos. Já os pacientes que evitam a sessão regular e pedem
GROUPS
que o terapeuta vá até a sua casa pagam uma taxa mais alta do que
aquela cobrada pela sessão no consultório. Há pacientes que ficara mui
to preocupados em não "incomodar" o terapeuta e acabam tendo pro
blemas, tais como depressão profunda entre as sessões; nesses casos são
fornecidas instruções específicas para que telefonem num dia marca
do. Quanto a mim não hesito em telefonar para nenhum paciente com
o qual esteja preocupado.
Envolvimento de Pais e Colegas
No tratamento de adolescentes geralmente estão envolvidos mem-
205

feros da família do paciente e/ou grupos de colegas.

C. K. era uma menina de treze anos de idade que havia sido
enviada pelo seu neurologista por causa de sua inabilidade para
andar sem cair desde os últimos três meses. O problema ha
via sido precedido por uma doença virótica e uma paralisia fa
cial que exigiu um estudo médico e neurológico completo.
Não foram obtidos resultados positivos e devido ao caráter
bizarro da maneira de andar da menina o neurologista estava
convencido de que sua ataxia era funcional; uma reação de
conversão. Na entrevista inicial a mãe revelou que a filha pa
recia ter alguma preocupação com a escola, mas negava qual
quer dificuidade no meio familiar, qualquer evento preciplta-
dor ou áreas potenciais de problemas tais como a menarca ou
namorados que pudessem de alguma forma ter catalizado as
INDEX
dificuldades da sua filha para andar. As entrevistas indivi
duais com a menina não revelaram nenhum problema aparen
te. Nestas alturas a mãe foi; instruída a “dar menos atenção”
para a ataxia e, à filha, foi explicado que gradualmente iria
melhorar. A menina foi vista posteriormente duas vezes em
sessão individual quando então todas as técnicas de entre
vista conhecidas pelo autor para eliciar possíveis áreas gera
doras de ansiedade fracassaram. Em seguida a paciente e
sua mãe foram entrevistadas pela assistente social e por mim,
a fim de que sua interação fosse examinada. A sessão foi
BOOKS confusa, a menina muito calada e a mãe puxando uma dis

cussão sem resultados. Desie que foram feitas algumas alu
sões com relação à hostilidade do pai e de uma irmã de 10
anos, ficou decidido que na próxima sassão todos deveriam
estar presentes. Quando toda a família estava reunida algu
mas interações interessantes tiveram lugar e lançaram alguma
luz para uma tática terapêutica. Notou-se que a mãe era con-
sistentemente compreensiva e piotetora enquanto que o pai
e a irmã eram consístentemente sarcásticos e desestimula-
GROUPS
dores com relação à menina. Observando este relacionamento
e nada tendo sido apurado nas áreas que continuamos a ex
plorar — escola, meninos e menarca — decidiu se instruir
a família com algumas regras de como conduzir a paciente.
Eram as seguintes: apenas a irmã e o pai deveriam ajudar a
paciente a apanhar suas muletas ou a cadeira-de-rodas; a mãe
não deveria fazer nada para a paciente nestas áreas nem atender
a nada que ela houvesse feito antes de “ficar doente”. A pa
ciente deveria usar as muletas como o principal meio para
conseguir locomover-se gradualmente parar de usar a cadei*
ra-de-rodas dentro de uma semana, e exercitar andando sem
206

as muletas de modo a aumentar a cada dia o número de pas

sos dados sem elas. A explicação racional para estes proce
dimentos era que a paciente gostava de usar a caieira-de-ro
das e queixava-se de que as muletas eram desconfortáveis.
A paciente sempre tinha conseguido dar dois ou três passos
vacilantes sem as muletas. Durante toda a terapia a seguinte
sugestão foL utilizada — “você vai melhorar, é uma questão de
tempo. O neurologista falou que este tipo de problema sem
pre melhora. Parece que você está bem o suficiente para au
mentar seus exercícios em pelo menos um passo por dia”.
Duas semanas após este regime a paciente começou a
andar sem anormalidade e não necessitava de nenhuma assis
tência de qualquer tipo. Seu andar normal foi demonstrado
na sua próxima sessão, A família foi avisada de que estáva
mos muito satisfeitos com o sucesso da menina, mas que
seria necessário um acompanhamento. Ficaram felizes com os
INDEX
resultados e não viram necessidade de continuar a terapia.
C. G. era uma jovem de 18 anos que foi trazida para terapia
num estado-aparentemente catatônico — olhando fixamente
para frente, nenhuma fala espontânea, risos imotivados e dan
do respostas breves às perguntas. Os pais disseram que a pa
ciente sempre havia sido uma "criança modelo" mas desde os
últimos seis meses vinha mentindo, usando drogas, e recente
mente havia ficado fora de casa durante três semanas. A fa
mília, que sempre haivia sido muito rígida, durante os últimos
BOOKS
dois meses aumentou sua rigidez com relação aos encontros
da paciente com seu namorado, que tinha religião que eles de
saprovavam. Não existiam outras objeções ao rapaz.
Decidiu-se intemá-la, Quando foi vista no hospital es
tava agressiva por ter sido hospitalizada, mas seu quadro clí
nico não havia mudado. Foi capaz de discutir rapidamente seu
namoro atual e não conseguia entender as reações de seus pais
com relação a ele, desde que não estava envolvido com drogas
GROUPS
e era um excelente universitário. Desde que o namorado dela
havia assumido uma grande importância em sua vida decidi
envolvê-lo na terapia. Ela íicou toda vaidosa quando fiz a
sugestão. O casal foi visto junto por duas vezes, e o seu rela
cionamento, os problemas da paciente com seus pais no pas
sado e o conflito atual foram discutidos. Ao mesmo tempo os
pais estavam ssndo vistos pela assistente social e por mim. A
assistente social era uma pessoa calorosa, lima mulher firme
e estava em condições de estabelecer um excelente relaciona
mento mesmo com um pai extremamente rígido. Uma vez es-
207

taoelecido um bom Rapport, as razões de sua rigidez foram

discutidas e foi salientado o fato de que rigidez extrema leva
a comportamento rebelde. A questão religiosa foi levantada
e os traços favoráveis do namorado foram enfatizados. Os pais
conseguiram admitir que o rapaz era uma influência boa, ti
nha afastado a menina das drogas e estimulado seu interesse
pela universidade. Foi ressaltado ainda que o namorado tinhi
excelente apresentação: era de boa família, um estudante de
curso pré-médico e estava interessado no bem-estar da meni
na. Poi colocado para os pais como eles sempre haviam agido
de forma exagerada em relação à filha e que estavam fazendo
o mesmo coon respeito a um rapaz bem intencionado tomando
por base apenas a diferença de religião.
Os pais responderam bem à terapia e suavizaram seus
regulamentos, permitindo que ela continuasse namorando o ra
INDEX paz. A paciente demonstrou uma melhora muito grande clini

camente falando e ambos cancelaram os planos de fugir e ca
sar. Voltou para casa e o relacionamento com seus pais ficou
bom. A trégua que teve lugar a partir do envolvimento de
todos os membros da família, bem como a inclusão das pessoas
importantes em sua vida no processo terapêutico, conduziram
a uma remissão clínica de todos os ssus sintomas, bem como
a uma compreensão por parte de seus pais daquilo que vinham
fazendo e que levava à rebelião da garota. Finalmente o na
BOOKS
morado relatou estar pensando em se converter à religião da
garota e os planos de um casamento secreto foram adiados in
definidamente.
Envolvimento de Pais e Colegas

Quando uma pessoa casada procura terapia, um problema de di
reção do processo bastante desafiador aparece. Como deve o cônjuge
GROUPS
ser tratado? Deve ser ignorado? Somente o paciente deverá ser conside
rado? Deve o cônjuge ser considerado um “orientador” que informa ao
terapeuta da vida passada e presente do paciente e dar sua opinião so-
tore as suas dificuldades atuais? Deve uma pessoa casada se submeter
a alguma forma de terapia individual ou deverá ser tratada apenas co
mo uma parte do sistema conjugal onde se torna então um “paciente
enviado?”
Fatores que envolvem uma avaliação da extensão do envolvimen
to do parceiro incluem o seguinte problema com o casamento, ou suas
queixas envolvem seu casamento, seja sob a forma de desarmonia ou
208

de uma atitude apática em um ou ambos os cônjuges? O paciente de

monstrou interesse em que o parceiro fosse entrevistado? O parceiro
compareceu e, se o fez, quais aspectos de sua personalidade influencia
ram a decisão do terapeuta, bem como o papel que ele desempenhará
no tratamento do paciente? Estes pontos importantes na direção do
processo podem ser demonstrados nos seguintes casos:
D. W., cujo caso será discutido na seção de terapia cognitiva
era uma mulher de vinte e oito anos de idade, grávida e com
agorafobia. Apesar de não ter relatado nenhum problema con
jugal decidi, com seu consentimento, entrevistar seu marido.
Isto foi feito para fazer uma avaliação de sua personalidade,
conhecer seus pontos de vista sobre seu casamento, saber o
significado para ambos da gravidez e de como ele reagia frente
à agorafobia. Quando se tornou clinicamente evidente para mim
que se tratava de uma pessoa bem ajustada, que não havia
INDEX
problemas conjugais óbvios, que a gravidez era desejada por
ambos e que suas respostas aos sintomas da paciente não
vinham encorajando ganhos secundários, decidiu-se atendê-la
individualmente numa terapia cognitiva. O tratamento nessa
base foi bem sucedido,
C. H ., cujo caso será discutido na seção de terapia cognitiva era
uma mulher de vinte e nove anos de idade com um pensamen
to obsessivo de que iria matar seu filho de seis meses. Sua
história passada revelou muito nervosismo, obsessões, compul
BOOKSsões e fobias desde os dez anos. Fora tratada por psicoterapia

tradicional durante um ano, aos vinte anos de idade. Apesar
de a longa história de suas dificuldades anteceder seu casa
mento em quatro anos e ela negar qualquer dificuldade con
jugal, decidiu-se que o marido seria entrevistado uma vez, a fim
de clarificar algumas das magnificações da paciente. Ela con
cordou, e sua vinda mostrou-me que ele era compreensivo e as
coisas foram postas numa perspectiva muito mais clara do que
havia sido feito pela paciente. Não havia nenhuma evidência
GROUPS
para ambos de qualquer fato que estivesse piorando sua ob
sessão secundária relacionada com a situação conjugal. Ele
salientou que a criança estava realmente muito irritável e vi
nha tomando muito dos dias e das noites da paciente. Deci-
diu-se que sua obsessão de matar a criança estava relaciona
da com sentimentos de hostilidade e ressentimento dos quais
ela não estava consciente. Encorajei o marido, parentes, ami
gos e babás a cuidar da criança, de forma que a paciente pudes
se descansar e consumisse um pouco de seu tempo com ativi
dades relaxantes e agradáveis para ela. O marido cooperou in-
209

tegralmente e tendo a pressão para cuidar da criança dimi

nuído e aparecido os ganhos conseguidos pela terapia cognitiva,
como será descrito posteriormente, o caso caminhou para uma
resolução.
P. P. é um homem branco de quarenta e seis anos de idade e
contabilista bem sucedido. Esteve casado vinte e cinco
anos e tem quatro filhos. Apressntou-se num estado de agi
tação e depressão porque a mulher casada, com quem vinha
se encontrando e pretendendo casar, tinha sido reconquistada
pelo marido após levá-lo ao conhecimento de seu romance
com o paciente. Após três semanas de terapia de apoio ele se
recuperou da "perda” e começou a discutir seu casamento.
Afirmou que nunca se sentiu romântico com sua espcsa, desa
pontou-se com ela sexualmente e repetidamente mencicr.ou seu
ressentimento por seus muitos interesses e atividades, além do
INDEX
fato dela controlar a casa e as crianças. Logo no início do
casamento teve um “caso" de curta duração, alegando que tã o
estava “satisfeito sexualmente" com a mulher e ao longo dos
anos esteve com uma prostituta por três vezes quando ia à cidade
para negócios. Entretanto dizia que sempre esteve procurando
um "romance verdadeiro". Achei que foi significativo o fato
de antes de desenvolver este intenso relacionamento com a
mulher casada ele tenha sido transferido de uma pequena ci
dade, onde atuava na elite da sociedade e onde era uma pes
BOOKS
soa importante no seu negócio, para uma cidade grande onde
era desconhecido e sua firma de pouca importância. Entendi
que este fato atuou como um baque na sua autoconfiança e as
colocações referentes a sua mulher indicavam que ela sempre
reforçava este autoconceito pobre. As colocações referentes 3
outra mulher demonstravam o quão importante ele se sentia
com ela.
O paciente saiu de sua casa antes de perder a mulher
casada, e depois de haver curtido uma “dor_de_cotovelo” de
GROUPS
cidiu voltar atrás e “tentar tudo de novo”. Contou para sua
mulher candidamente tudo a respeito de seu relacionamento
com a outra mulher e sua perda. Ela reagiu simpaticamente
dizendo que gostava dele, aceitava-o de volta e nunca se vinga
ria de forma alguma. Entretanto 0 paciente não gostou de viver
em casa, mesmo sentindo que sua mulher vinha agindo fa
voravelmente em tudo que ele pedia, incluindo sua reatividade
sexual frente a ele. Voltou para casa, não se sentiu feliz e saiu
novamente em três ocasiões. Com sua concordância decidi en
trevistar sua mulher. Ela era como ele a havia descrito, e an
siosa para cooperar de todos os modos que pudesse. Estava

preocupada com ele e esperançosa de que ele voltasse. Ficou

decidido desta vez que a principal causa para suas saídas eram
intrapsíquicas e não Interpessoais; desse modo não foi plane
jada nenhuma sessão conjugal. Instruí a mulher ainda para
que não permitisse a volta do marido para casa até que eu
voltasse a falar com ela. Na nossa próxima sessão disse ao pa
ciente que não deveria voltar para casa, até que honestamente
desejasse sua mulher e até que a terapia tivesse esclarecido al
gumas questões envolvidas. Pensava que agindo desta manei
ra ele teria tempo para examinar possíveis causas intrapsíquicas
que levavam, à atual situação. Além disto, seguindo minha suges
tão de não voltar para casa seu sentimento de culpa seria ali
viado e seus sentimentos positivos para com a mulher inten
sificados. Em muitos casos semelhantes, onde um par
ceiro é apático ao outro e procura um romance, deve-se pro
curar entrevistar o casal juntamente com uma mulher como
co-terapeuta presente e enfatizando o exame da comunicação e
INDEX
as formas que cada um usa para ser reforçador ou aversivo.
Nesse caso não houve grande resultado. Sinto que colocar o
casal junto para tratar do ssu casamento foi feito muito pre-
cocemente, quando a motivação do parceiro apático estava bai
xa. Este paciente ainda está em terapia individual, já tendo
vindo para catorze entrevistas. Tem gasto a maioria de seu
tempo nas últimas sessões falando de sua mulher; temas rela
cionados com seu baixo nível de autoconfiança são freqüentes.
O plano agora consiste em continuar a terapia cognitiva e ve
BOOKS
rificar se a consciência de que sua autoconfiança exerce um pa
pel em seu “problema” o levará de volta para a mulher, sem
continuar vulnerável a um novo romance especialmente com
referência a seu potencial de auto-estima.
E. TJ. é uma mulher de vinte e oito anos, casada há dez anos
e com dois filhos. Disse que estava "amolada" com seu marido
há cinco anos e que agora queria "tirar o time”, "liberdade”.
Descreveu as ações do marido ao longo dos anos como muito
"controladoras”. Estava sempre com medo de fazer qualquer
GROUPS
coisa sem sua aprovação. Seu desejo de liberadade aumentou
sensivelmente quando a família mudou-se para uma casa nova.
“Sinto a casa como uma jaula onde vou passar o resto de minha
vida; é como se a casa tivesse grades”. O marido foi entrevistado
uma vez e não pareceu especialmente dominador e estava ape
nas vagamente consciente das questões colocadas pela mulher.
Durante as seis primeira sessões a paciente estava intensa
mente desejosa da liberdade, tinha conseguido um emprego e
contratado um advogado para tratar do divórcio, Não foi su
gerida terapia conjugal porque ela tinha necessidade de evitar
211

o marido. Na terapia individual, além de mencionar a terapia

conjugal na primeira sessão e entrevistado o marido uma vez,
sempre agi como se ela fosse obter o divórcio, apesar de achar
que sua dependência poderia impedi-la. O assunto que foi mais
visto e discutido nas oito sessões até agora tem sido sua con
tínua disponibilidade para as pessosa e o fato de fazer tudo
aquilo que elas querem. Isto foi observado não apenas no ca
samento mas também no emprego que arranjou. Lá se tornou
a secretária mais ocupada do escritório. Na sétima sessão, um
mês antes de terminar o prazo para o marido sair de casa, a
paciente mencionou o fato de haver se encontrado duas vezes
com ele, em ambas as vezes tudo correu bem e acabaram tendo
sexo satisfatoriamente. “Quando penso em mim livre dele con
sigo gostar de sua companhia e de sexo com ele. Mas quando
no dia seguinte ele sente que está tudo bem e diz que acha que
vamos ficar juntos, então me desligo". Teve início o treina-
INDEX
mente assertivo na sétima sessão desde que sua baixa asserti-
vidade minava seu relacionamento com seus pais e filhos, no
trabalho e no casamento. Na oitava sessão disse, "não estou
certa de querer o divórcio; C. entrou na linha”. A partir daí
pode-se notar houve um aumento de sua motivação com rela
ção ao seu marido. Percebe-se entretanto que para manter es
tes sentimentos favoráveis ela está começando a vivenciar e
necessita continuar a sentir algum grau de assertividade e
independência em seu casamento. A terapia individual con
BOOKS
tinuará dando ênfase numa atitude de exploração e treina
mento assertivo.
J. T. é uma mulher de trintta e cinco anos, branca, casada
há 12 anos e tem três filhos. Durante os últimos cinco anos
tem sofrido severas e recorrentes despressões, abusado de
tranqüilizantes, e fez pelo menos três tentativas sérias de sui
cídio, tendo sido hospitalizada cinco vezes. Submeteu-se a tra
tamento medicamentoso e terapia por eletrochoque. Quando
foi entrevistada por mim após sua última tentativa séria de
GROUPS
suicídio, estava muito deprimida e parecia um caso “sem es
perança”. Fizemos entrevistas diárias e ficou evidente que
grande parte de sua infelicidade estava relacionada com os
diferentes estilos de vida adotados por ela e pelo marido, bem
como as conseqüências de viverem numa cidade pequena. Ela
era muito extrovertida, enquanto que o marido introvertido.
Seu marido tinha negócios numa cidade do interior e acha
va importante que ela agisse socialmente de maneira come
dida. Ele se preocupava muito com a opinião pública e ela
não. Durante os últimos anos ela não tinha se envolvido
com atos imorais de qualquer tipo; entretanto, tinha havido

alguma forma de libertação sexual após uma cirurgia de his-

terectomia há 8 anos. O marido trabalhava muito e rara
mente saía com ela. Suas crises depressivas sempre tinham
início com uma queda na atenção para as crianças e para a
casa. Minha opinião é de que não havia reforçadores em
sua vida pelos quais pudesse trabalhar. Além disso sofria cons
tantes censuras da parte dele por ter sido vista na compa
nhia de mulheres de outras raças, religião ou classe social,
pelas ruas ou nas atividades sociais. Nas suas crises do pas
sado o marido sempre foi considerado como o membro es
tável e “bem” no casamento e apenas era entrevistado pelos
doutores para “fornecer sua versão". Cheguei à conclusão de que
sua doença tanto tinha a ver com ela quanto com ele. Ex
pliquei isto para ela e produziu-se uma clara resposta de
apreciação. Sentiu que aquilo que eu havia dito era verda
deiro. O marido íoi entrevistado a sós e na companhia de
INDEX
la e de meu co-terapeuta. Foi dada ênfase nas necessidades
de atenção para a esposa e seus medos com relação a ami
gos e atos. Foram também educados sobre sua interação con
jugal. Tudo foi colocado de forma-censuradora, tomando as
coisas aceitáveis. Durante os dezesseis meses que a pacien
te está sob tratamento tem comparecido a cada quatro ou
seis semanas e foi entrevistada quatro vezes. Não foi hospi
talizada nem tentou suicídio. Ocasionalmente apresenta-se
nervosa e deprimida, o casamento não está bem e faz uso de
tranqüilizantes. Considerando-se sua história passada, este é
BOOKS
um bom resultado, atribuído ao fato de ambos estarem cons
cientes das causas da doença bem como ao reconhecimento
das necessidades mútuas. Contatos terapêuticos mais freqüen
tes poderiam levar a uma diminuição dos sintomas da pacien
te e da necessidade de tranqüilizantes, mas a condição finan
ceira tem limitado seu comparecimento. A mulher faz tera
pia individual, e quando mostra sinais de aumento na de
pressão ou ansiedade o marido é chamado e as condições aci
ma são novamente enfatizadas.
GROUPS
S. H. é um rapaz de vinte e seis anos, branco, casado há
sete anos, dois filhos e analista de sistemas. Procurou aju
da por causa de seu casamento que estava "confuso”. En
trevistei-o por três vezes e considerei-o brilhante, sensível e
persistente, com uma tendência para distorcer e magnificar
as coisas, visar palavras imensas e explanações detalhadas.
Isto o tornava uma pessoa de difícil compreensão mas não
achava que fosse esquizofrênico. Sua mulher foi vista duas
vezes e parecia calma, inteligente, honesta e empenhada em
melhorar seu casamento. O foco principal de seus diálogos
£13

nos últimos tempos era um problema recente que vinha ocor

rendo: o marido dizia que seu casamento estava bem, até que
sua mulher foi a um clube com uma mulher divorciada, o
que ele considerava má influência sobre ela. Argumentava
que tudo iria bem no casamento a partir do momento em
que ela não mais se encontrasse com aquela mulher e não
fosse ao clube. A mulher se queixava da falta de atenção do
marido, ausência de vida social e os longos serões do mari
do à noite e fins de semana. Achava que eles nunca haviam
se comunicado bem. Achei que ela era o parceiro mais sau
dável do casal.
Desde que vinham se digladiando diariamente e falavam
em divórcio, decidi vê-los conjuntamente com a assistência de
uma co-terapeuta. Nosso objetivo era conseguir uma trégua a
partir de alguns acordos básicos, de forma a podermos explo
INDEX
rar com eles os fatores que vinham contribuindo para suas
dificuldades. Nas sessões cónj untas o marido reagia muito in
tensamente até mesmo às mais benignas observações por par
te da esposa. Tentamos salientar estas distorções e magnifi-
cações no momento que ocorriam. Às vezes parecia que ele
entendia a mensagem e se acalmava, mas, quando da próxi
ma sessão, ficávamos sabendo que depois da entrevista ele
permanecia provocando a mulher. Suas exigências levaram-na
a ir continuadamente ao clube, manter um “caso” e admitir
BOOKS
isso para ele. A partir dai ele saiu de casa. Apoiamos esta
separação porque pensamos que uma boa medida seria evi
tar o comportamento aversivo mútuo. Ela estava perturbada
pela saída do marido, a ponto de em uma de nossas sessões
concordar em ficar em casa à noite e não mais se encontrar
com a amiga divorciada. O marido não ficou satisfeito com
isto. Permaneceu fora de casa e decidiu divorciar. Um se
guimento de três meses revelou que ele continuava se divor
ciando conforme planejado. Encaro este caso como um fra
GROUPS
casso terapêutico, mas gostaria de discutir alguns pontos não
mencionados acima.
1. Foi estabelecido um bom Rapport entre o terapeuta e os
pacientes — apesar de o Sr. H. se apresentar estranha
mente sensível a sua mulher, achei que tinha condições de
me relacionar bem com ele nas sessões individuais e na&
conjuntas.
2. O Sr. H. foi entrevistado individualmente por mim entre
as sessões conjuntas com o objetivo de discutir suas dis
torções cognitivas e magnificações. Achei que compreen-

deu alguns dos pontos colocados.

3. O casal era entrevistado muito freqüentemente durante oa
períodos agudos para evitar que a situação piorasse.
4. Outros pontos na história que podem ser significativos
são:
a. O Sr. H. sempre teve ejaculação precoce, mas sua mu
lher negava que isto a incomodasse ou que estivesse
buscando sexo com outros homens.
b. A Sra. H. achava que seu marido tinha interesse em
manter “casos” com outras mulheres, observando seu
comportamento nas festas e sua maneira de falar. O
Sr. H. dizia que gostava de olhar para as mulheres,
mas que sempre tinha sido fiel. Mais tarde, após a
separação, ele revelou na terapia conjunta que estava
INDEX
se encontrando com outra mulher. Isto foi dito num
tom de voz orgulhoso e vingativo.
5. Nossa hipótese sobre o evento precipitador do problema
conjugal era de que a mulher, que sempre tinha sido multo
ativa na escola, teve suas atividades e gastos restritos
enquanto seu marido estava na universidade e as crian
ças sendo cuidadas. Além disso mimava seu marido cons
tantemente, esperando por ele e pondo as crianças cala
das. Quando ele começou a sua carreira sete meses antes
BOOKS
de nos consultar, ela se dizia desapontada com o fato de
apesar de terem mais dinheiro e menos encargos acadê
micos o marido continuava lhe dando pouca atenção não
a levava para lugar nenhum, trabalhava muitas horas e
ainda exigia muito dela. Ela parou com os afazeres do
mésticos e começou a dizer que esperava mais da vida.
Ele estava habituado a ter total controle sobre ela e não
poderia tolerar algo semelhante. É difícil entretanto, expli
car, sua persistência em separar e conseguir o divórcio,
GROUPS
mesmo após ter ela concordado com suas exigências.
É possível que ele tenha se sentido inadequado por causa
de sua ejaculação precoce, e a ameaça de perder sua mu
lher o tenha colocado mais inseguro nesse sentido. O
fato de ele tê-la abandonado antes que ela o fizesse pode
ter sido uma tentativa de se auto-afirmar.
M. W. era uma mulher de quarenta e cincos anos, branca,
casada e que apresentava múltiplas queixas somáticas, cha
mava seu médico diariamente e fazia muitos exames físicos
testes de laboratório e radiografias. Seus sintomas haviam
215

se desenvolvido durante os últimos cinco anos, mas se agra

varam nos últimos três anos quando seu filho foi morto numa
escaramuça com a polícia. Culpava-se pela morte do filho e
o marido nunca o negava. A despeito de no passado ter sido
muito ativa com o marido, quando fazia acampamentos, pescas
e outras atividades, tornou-se menos participante nesse período
e o marido não saía sem sua companhia. Havia perdido tam
bém o interesse por sexo. Tinha sido hospitalizada várias ve
zes por causa de suas queixas somáticas e depressão, e quando
a vi pela primeira vez, ela havia cortado profundamente am
bos os pulsos. Entrevistei o marido e achei-o cooperativo,
decepcionado com a apatia da mulher nos últimos anos e não
apresentava nenhum sinal ou sintoma psiquiátrico anormal.
Devido a sua aparente estabilidade, nunca havia se envolvido
na terapia da paciente a não ser como informante. Decidiu-
INDEX
se entrevistá-los conjuntamente e discutir sua interação. Isto
revelou a tendência da mulher de se culpar pela morte e de
linqüência do filho, bem como a tácita concordância do ma
rido. Esta colocação foi questionada e o papel de cada um
na educação de filhos foi enfatizado de um ponto de vista que
não gerasse sentimento de culpa. Isto é, o fato de que a per
sonalidade dos indivíduos pode ser determinada por fatores
que os pais não podem controlar, tais como Influências gené
ticas.
BOOKS
Posteriormente foi enfatizado que nada havia de anor
mal com a mulher fisicamente, e que ela tendia a aumentar
suas doenças e dores. Foi encorajada a ser mais ativa com o
marido. Foram realizadas três sessões conjuntas. O acompa
nhamento feito um e dois meses apds a terapia mostrou que
a paciente se apresentava física e mentalmente sem sintomas.
Não mais se preocupava obsessivamente com a morte do filho
e vinha saindo com seu marido todos os fins de semana. O
marido estava muito satisfeito com sua mudança e saía para
GROUPS
jantar fora durante a semana. A paciente parou de chamar o
médico da família e manteve sua melhora sem terapia pos
terior. Uma amiga que lia o caso o considerou bom demais
para ser verdade, mas minha opinião é de que a inclusão do
parceiro como parte do problema do paciente, retirar o ônus
da doença dos ombros da paciente e colocá-lo no casamento,
como foi feito, foi uma manobra terapêutica.
C. M., branca e mãe de seis filhos, tinha quarenta e quatro
anos de idade e era casada há vinte e quatro. Seu marido
marcou uma consulta para ela porque se apresentava muito
irritada, continuamente discutindo com ele e com as criaru

ças e descuido de seus afazeres domésticos. Há dois anos atrás

havia se comportado da mesma maneira e feito tratamento
com eletrochoque, com resultados moderadamente bons se
gundo o marido. Quando a entrevistei, realmente estava muito
sensível, irritada e parecia deprimida. Às vezes seus pensa
mentos pareciam um tanto inapropriados e queãxava-se da
estar se sentindo nervosa. Diagnostiquei seu caso como sendo
uma reação depressiva e possivelmente psicótica “borderline”.
Outros poderiam considerá-la em estado de depressão manía
ca ou esquizofrênica. Seu marido parecia muito racional, coo-
perador, aborrecido por seu estado e sem sinais ou sintomas
de distúrbio psiquiátrico. Relatou que ela havia consultado
outros psiquiatras durante os ültimos dez anos e no momento
que eles diziam que o problema era “dela" e não o culpavam
ela abandonava o tratamento. Meu plano inicial foi tratá-la
com tranqüilizantes e anti-depressivos e por terapia individual.
INDEX
Provavelmente necessitasse de hospitalização se por acaso não
respondesse ao tratamento. Na terapia individual seu pensa
mento se tornou mais lógico e relatou insatisfação com sua
vida conjugal e interesse por outro homem. As sessões poste
riores me fizeram sentir que a interação conjugal era o maior
problema em lugar do interesse primário por outros homens.
A paciente respondeu muito bem às colocações na terapia que
coincidiam com seus sentimentos e se tornou relaxada. En
tretanto seu marido telefonava entre as sessões e se queixava
de que ela estava '‘irritável", deprimida e “provocando os ner
BOOKS
vos de todo mundo”. Decidi então que a terapia conjugal era
indicada e entrevistei o casal juntamente com uma co-tera-
peuta. Algumas das questões colocadas na terapia individual
eram as diferenças de filosofia na educação das crianças e
controle das despesas. Ela havia permitido ao marido muifca
responsabilidade sobre as orianças mas se ressentia com a
dependência delas do marido e não dela. Disse também que
se ressentia dele por causa de seu Ph. D. Tinha sentimentos
de inferioridade e por alguma razão este fato vinha dominando
GROUPS
seus pensamentos. Por outro lado sentia necessidade de maior
estimulação além daquela de dona-de-oasa. Como a maioria
das esposas dizia que seu marido tinha um trabalho ativo e
interessante e à noite preferia ficar em casa a fazer qualquer
coisa. Estava chateada e gostaria de sair. Apesar de todas as
suas queixas se centrarem no casamento, repetidamente ne
gava que queria uma terapia conjugal. Independente disso
incluí o marido no processo. Depois de suas sessões de tera
pia conjunta a paciente se apresentava muito mais inibida e se
queixava pouco das características de seu marido. Minha co-
217

terapeuta acreditou que se devia ao alto grau de expectativa da

cliente de si própria. Foi mencionada também a possibilidade
de ela estar protegendo o marido. Esta observação pareceu
muito significativa para o paciente. Foi salientado também
que a Sra. M. havia assumido muita responsabilidade, sem
possuir autoridade. Desde que as comunicações entre o casal
eram discutidas de maneira não censuradora o marido pare
ceu mais ansioso e deprimido. Significativamente, cancelaram
um dia antes a consulta seguinte. Não marcaram mais ne
nhuma consulta. Uma ou duas semanas depois telefonei e não
encontrei nenhum deles em casa, deixei então um recado com
o filho mais velho mas nunca mais tive resposta.
Depois de um mês soube por acaso que eles haviam pro
curado um psiquiatra orientado para internamentos, disserarru
lhe que os medicamentos e a terapia não haviam ajudado e
INDEX
quase exigiram tratamento por elefcroehoque. Isto foi feito, e
o psiquiatra adhou que a paciente apresentou melhora mode
rada.
Telefonei para a Sra. M. depois de um mês a partir
destes fatos, para obter algum acompanhamento do caso para
o presente capítulo. Foi multo fria, não adiantou nenhuma in
formação sobre a terapia por eletrochoque e simplesmente
disse que estava “muito bem”.
BOOKS
Achamos que os pacientes abandonaram a terapia porque
a mulher, culpada, não conseguiu tolerar ver o marido ser
“censurado”.
C. N. e J . N. — C. N. é uma mulher de trinta anos, branca,
casada há sete anos. Foi encaminhada por um médico por
causa de sua depressão. Quando J, N., seu marido, soube que
ela havia marcado uma consulta comigo, disse para ela e para
mim que ele era o problema e que precisava de tratamento.
Quando entrevistado estava deprimido e queixava-se de não
GROUPS
estar envolvido no seu casamento, trabalho ou qualquer outra
atividade. Concordei em atendê-lo para terapia individual.
Quando relatei este fato para o médico, ele insistiu que eu
visse a mulher também, pois ele achava que ela precisava de
ajuda. A mulher foi atendida e achei-a deprimida, pessimista,
perfeccionista, autocrítica e tensa. Foi-lhe sugerido terapia
individual e ela concordou. Ambos estão fazendo terapia in
dividual. J. N. é d'ficutido na seção de terapia cognitiva. Como
ele disse, após cada um deles haver tido por volta de seis
sessões, sua mulher estava melhor do que nunca, aborreceu-
do-se menos com suas tarefas domésticas e com os filhos,
218

tratando-o mais respeitosamente. A ênfase na terapia era nos

seus medos de falar espontaneamente e de se envo.ver
em atividades. Sua terapia estava centrada nos seus pensa
mentos extremistas. Venho tratando a ambos, sinto que am
bos confiam em mim e que com este casal não há nenhum
problema com o procedimento. Não há nenhum problema con
jugal sério, apesar de evidentemente serem muito sensíveis
aos comportamentos e humores um do outro. A terapia con
jugal não parece ser a indicação nesse caso.
O Sr. e a Sra. W. E., de mais ou menos trinta anos de
idade estavam casados há sete anos e tinham dois filhos.
A Sra. E. trouxe seu marido para a terapia porque achava
que ele "bebia muito e vivia querendo sexo”. Entrevistei o
casal separadamente na primeira sessão. Nas próximas três
sessões entrevistei a mulher primeiro enquanto minha assis
tente social entrevistava o marido. Encontramo-nos depois
INDEX
para uma sessão conjunta.
Em resumo, o casamento vinha andando “bem” até qua
tro anos depois de casados, mas depois por alguma razão,
a esposa se tomou pouco interessada em ssxo e diminuiu sua
freqüência. O marido sempre gostou de cerveja e aumentou
a quantidade que bebia. Nesta altura, ninguém se queixava
da modificação ocorrida. O pai da mulher era alcoólatra;
havia morrido um ano antes, e foi então que ela começou a
criticar seu marido principalmente por causa da bebida (ele
BOOKS
tomava quatro latas de cerveja toda noite), pelo cigarro, por
não dependurar suas roupas e não saber controlar o dinhei
ro. Na terapia indiviidual ficou evidente que ela estava bastan
te afetada pela morte do pai, dizendo que ele viveria pelo menos
mais uns dez anos se não bebesse. Revelou uma aventura pré-
marital com outro homem, da qual gostou muito mas a dei
xou grávida e a levou a fazer aborto ilegal, que quase a ma
tou. Jamais .gostou de sexo depois disso, mesmo tomando
todos os cuidados para controlar uma possível gravidez. Ape
GROUPS
sar de à primeira vista a cliente haver se apresentado como
hostilmente reivindicativa e queixosa de uma infância infe
liz, foi bastante responsiva à terapia individual e conjugal.
Minha co-terapeuta considerou o marido como capaz, dócil e
que se desincumbia bem em suas funções, era querido por
seus patrões, tomava decisões cuidadosamente, lidava bem com
as crianças tanto para dar-lhes atenção como para discipli
ná-las e dava para a mulher tudo aquilo que ela desejava.
Sua maior fraqueza era sua inabilidade para fazer frente a
ela. Não parecia se exceder na bebida. Nas sessões conjun-
219

tas salientamos alguns dos padrões que percebemos estar ocor

rendo. Uma colocação feita para ela foi, "Apesar das brigas
Elnto que você ama muito seu marido. Por causa disto você
fica muito preocupada com a possibilidade de que ele morra
muito jovem. Deve ser por isso que você fica ansiosa quan
do ele bebe ou fuma”. Na próxima sessão pedimos que cada
um fizesse uma lista dos traços positivos um do outro. Am
bos trouxeram-nas bastantes completas. Discutimos em segui
da a impossibilidade de perfeição no casamento e que pare
cia haver muita coisa de que ambos gostavam um do outro.
O déficit de asserção do marido foi ressaltado na terapia in
dividual e ele foi instigado a praticar a asserção durante uma
sessão conjunta. Pedimos que ele repetisse a asserção várias
vezes até que ela parecesse convincente. Quando a esposa foi
sondada sobre esta “nova maneira” de agir disse que prefe
ria quando ele agia desta maneira.
INDEX Este casal foi entrevistado apenas quatro vezes mas apre
sentou uma melhora sensível em vários sentidos.
1. A esposa pareceu compreender melhor a etiologia de
seu desinteresse sexual, bem como a razão de suas quei
xas do marido, seu medo de sua morte como a de seu pai,
e o fato de ele nunca fazer frente a suas queixas, refor
çando-as.
BOOKS
2. A esposa se tomou mais accessível para o sexo.
3. O marido não teve nenhum "insight”, mas segundo sua
mulher vinha agindo mais assertivamente.
Infelizmente o casal mudou-se e não foi possível a con
tinuidade na terapia. Nem mesmo foi feito acompanhamento.
Achamos que eles poderiam ser examinados mais minuciosa
mente; seus medos pessoais — dela com relação a sexo e de
le com relação a ser mais assertivo no casamento e outras
GROUPS
situações.
TÉCNICAS DE TERAPIA COMPORTAMENTAL

Relaxamento Muscular
Ensino relaxamento muscular quase da mesma forma que Wolpe,
mas enfatizo algumas sentenças específicas e fantasias para implemen
tá-lo. Quando o paciente concentra sua atenção nas partes do corpo,
220

peço-lhe que preste atenção apenas a esta parte e não deixe seu pen
samento vagar. Digo-lhe que a sensação que está sentindo é sensação
de “se soltar”, que significa que as tensões estão sendo eliminadas do
corpo. Digo-lhe que na próxima meia-hora não irá precisar desta parte
do corpo e então poderá eliminar toda a tensão muscular dela. Algu
mas vezes uso a palavra "paralisado”. “Você não precisa usar seu bra
ço; ele parece estar paralisado”. Se observo medo de perder o contro
le asseguro ao paciente que não se trata de hipnose. Todo o tempo es
tará consciente do que está acontecendo e manterá o controle sobre sl
mesmo. Se algum ruído ocorre, digo-lhe o que o produziu. Peço-lhe que
faça várias inspirações profundas e sugiro que se relaxe mais a cada
expiração. Durante todo o tempo sugiro que a sensação de relaxamento
é muito agradável; toda a tensão está sendo eliminada do seu corpo e
você está se sentindo muito bem. Às vezes apresento uma fantasia tal
como, "você está deitado num gramado, num dia quente e ensolarado
e de brisas suaves; está se sentindo muito bem e não se preocupa com
INDEX
nada neste mundo”.
Venho usando o relaxamento muscular como uma modalidade em
si, juntamente com outros procedimentos, tais como técnicas cognitivas
e naturalmente como uma parte dos métodos de contracondicionamento.
Tenho obtido excelente resultado. Os pacientes geralmente relatam es
pontaneamente que estão se sentindo muito melhor, simplesmente usan
do o relaxamento todos os dias ou nas situações geradoras de tensão.
C. S. era um rapaz de vinte e oito anos, branco, em trata
BOOKS
mento devido a seu medo de afastamento de sua cidade. Tra
balhava para uma companhia que queria enviá-lo para um
curso de treinamento de seis semanas num estado distante.
Em duas ocasiões, anteriormente, sentiu crises de ansiedade
quando convidado para o curso e o próximo treinamento era
sua “ültima chance”. O caso foi explorado detalhadamente e
o paciente sentia ansiedade em várias situações similares.
Foi tratado com uma abordagem cognitiva quando o terapeu
ta insistia em ressaltar as magnificações do paciente e desa
fiava suas trágicas predições, “Mesmo que você adoeça, exis
GROUPS
tem médicos por todo lado”. Foi treinado em relaxamento
muscular, mas não foi feito contracondicionamento porque o
paciente não conseguia imaginar com nitidez as cenas des
critas.
Infelizmente é impossível dizer se o tratamento, que du
rou vinte sessões, foi um sucesso ou não. Ele e sua, família
viajaram para o local do curso, mas voltaram após algum tem
po. O paciente se queixou e sua mulher posteriormente con
firmou que as acomodações eram extremamente ruins, e co*
221

mo não conseguiram encontrar outras em melhores con

dições, decidiram voltar. Um exame extenso dos acontecimen
tos da viagem me convenceram de que a ansiedade não de
sempenhava um papel proeminente na decisão de retomar.
O ünico fato relevante neste caso é que o paciente sim
plesmente utilizou relaxamento muscular para aliviar a ansie
dade antes, durante e depois da viagem e afirmou que isto
o ajudou muito em várias ocasiões. Deu alguma atenção aos
aspectos cognitivos que foram discutidos, mas não há nenhu
ma evidência de que estivesse magnificando menos os fatos
ou que seus hábitos de pensar tenham mudado de alguma
maneira.
Tenho usado técnicas de relaxamento algumas vezes para o trata
mento de problemas sexuais. Estava tratando de um rapaz com ansie
INDEX
dades múltiplas e depressões eventuais e que t:nha ainda um problema
de ejaculação precoce, tendo orgasmo entre trinta segundos até dois mi
nutos após a penetração, sempre rápido demais para aliviar suas tensões
sexuais e nunca capaz de satisfazer sua mulher. Uma discussão minucio
sa revelou que ele tinha ansiedade com relação à performance sexual.
Foi dada uma rápida explicação e demonstração do que era relaxamen
to muscular. Algumas semanas depois o paciente relatou como vinha
resolvendo o problema. De quinze a trinta minutos antes de suas rela
ções sexuais tentava relaxar todo o corpo e, imediatamente antes da pe
BOOKS
netração, se notasse qualquer aumento de tensão muscular nas pernas,
concentrava-se nesta região e relaxava-a. Afirmou que esta prática me
lhorou consistente e consideravelmente seu tempo de desempenho.
Contracondicionamento
Vou apresentar dois casos onde usei técnicas de contracondiciona
mento:
GROUPS
B. D. era um rapaz com trinta e cinco anos, sargento do
exército e que procurou tratamento por causa de seu medo
com relação ao pulso acelerado. Este paciente, havia quatro
meses, andava com a preocupação de verificar constantemen
te seu pulso, e se achasse que estava muito rápido corria pa
ra a sala de emergência, diz-a que estava tendo um ataque
cardíaco e exigia um eletrocardiograma. Quando seus sinto
mas surgiram pela primeira vez, fez um tratamento tra
dicional durante dois meses sem resultados. Um outro tera
peuta tentou a técnica de intenção paradoxal, pedindo que ele
222

tomasse o pulso de dez a vinte vezes, até que observasse o

pulso acelerado. Sua ansiedade piorou. Quando comecei a fa
zer perguntas sobre sua vida presente e passada, como é co
mum nas terapias tradicionais, íicou aborrecido e negava in
cisivamente os problemas em todas as áreas. Decidi usar a
Informação que já tinha à mão sem buscar mais dados. Em
primeiro lugar, desde que era notório que o paciente tinha
plena consciência dos processos corporais e magnificava o
significado de qualquer dor ou mínimo aumento na pulsação,
afirmei que este aumento podia ser devido a um sem-número
de fatos, tais como exercício, calor, um pensamento aborre
cido ou excitante, ou a qualquer outro fenômeno do qual ele
poderia não estar consciente. Disse-lhe ainda que ele tinha
dores exatamente como as outras pessoas, mas que parecia
observar mais estes fatos e magnificar sua importância. Ao
mesmo tempo que estes processos cognitivos eram discutidos
INDEX
comecei a treiná-lo em relaxamento muscular. Foi usada tam
bém a seguinte fantasia: "Você está deitado numa grama, num
dia ensolarado e com uma brisa suave; nada no mundo o
preocupa”. Quando estava imaginando esta cena e em estado
de profundo relaxamento, disse-lhe para tomar seu pulso na
fantasia. Inicialmente disse-lhe que seu pulso estava em se
tenta e seis. Na medida em que ficou mais relaxado, via re
laxamento muscular e fantasia, a pulsação aumentou para oi
tenta, mas eu sempre lhe dava uma justificativa para o au
mento. Por exemplo, “Seu pulso está agora em oitenta, pois
BOOKS
você já está deitado tomando sol há meia hora. Sente-se co
mo se estivesse correndo de um lado para outro numa dis
tância de quinze metros, mas agora está debaixo do sol há
meia hora e mesmo que corra devagar seu pulso está em
oitenta e quatro". Novamente uma outra cena foi introduzida:
por exemplo, “Você está no sol há uma hora. Você corre, e
quando se deita novamente começa a pensar numa excitante
partida de futebol. Toma seu pulso e ele está em oitenta e
oito". Através do uso da fantasia e do relaxamento o pacien
GROUPS
te conseguiu imaginar seu pulso em cem, sem sentir nenhu
ma ansiedade. Durante o inicio do treinamento de relaxa
mento chegou a ir até à sala de emergência. Quando conse
guiu imaginar o pulso em oitenta e quatro não mais voltou a
sala de emergência. Quando seu pulso estava em cem, na
Imaginação, interrompeu a terapia dizendo que se sentia “óti
mo”. O paciente não voltou a ter o menor problema durante
os dois últimos anos. A razão pela qual enfatizei o uso do
relaxamento com fantasia como sendo mais efetivo, mesmo
quando técnicas cognitivas estavam sendo utilizadas, reside
223

no fato de o paciente achar que é isto que o estava ajudan

do. Passou a usar o relaxamento para outras tensões que
tinha. Não dava nenhuma importância nem mencionava sua
tendência para magnificar as coisas. Isto, evidentemente, não
quer dizer que as técnicas cognitivas não contribuíram para
sua melhora.
G. L., branco, tinha vinte e oito anos de idade, e era pri
meiro tenente no serviço militar. Nas idades de dezesseis, vin
te e um e vinte e oito anos tinha presenciado três furacões,
sendo que último se deu um mês antes que ele recorresse ao
Serviço de Psiquiatria. Tinha sido ferido ligeiramente em to
dos os três tufões. Durante o último, estava em seu “trai-
ler” com sua mulher grávida e os dois foram jogados
longe sem ferimentos mais sérios. Duas semanas mais tar
de ela teve uma criança normal, sem qualquer problema. En
INDEX
tretanto, depois do último tufão o paciente vinha se apre
sentando extremamente ansioso quando saía e via a menor
nuvem no céu. Uma coleta de dados completa revelou um
excelente funcionamento em todas as áreas, sem fobias ou
outros sintomas psiquiátricos. O mais interessante é que quan
do estudava na universidade havia estudado os furacões co
mo parte de um projeto especial e tinha se tomado um es
pecialista nas condições que os produziam. Seus conhecimen
tos não aliviavam seus medos e ficava ansioso quando ouvia no
BOOKS
rádio previsão de tempo que lembrava aquelas condições que
mesmo remotamente pudessem produzir um furacão.
Achei que se tratava de um caso simples de aprendiza
gem por associação e, portanto, passível de eliminação por pro
cedimentos de contracondicionamento. Foram construídas hie
rarquias em três áreas, a primeira referindo-se a condições
reais de tempo — uma nuvem, depois duas nuvens, depois
muitas e escuras, chuvas de intensidade cada vez maior e ven
tos de maior velocidade. A segunda hierarquia envolvia infor
GROUPS
mação ouvida de uma estação de rádio sobre o tempo, com
dados cada vez mais trágicos, e finalmente uma terceira hie
rarquia que implicava em ver na televisão o mapa das con
dições de tempo com condições mais e mais ameaçadoras.
Depois de o paciente ter aprendido relaxamento muscular, co
meçamos pela hierarquia das condições reais de tempo. Esta
foi a principal hierarquia utilizada e cada sessão começou com
ela. Quando o paciente não conseguia avançar numa determi
nada cena, mudávamos de hierarquia. Esta pessoa foi trata
da durante dezesseis sessões. Não houve nenhuma melhora.
Mesmo estando aparentemente em condições de obter um bom
224

nível de relaxamento muscular e afirmar que vinha imagi

nando as cenas com bastante nitidez, negava qualquer me
lhora em seu estado.
Treinamento Assertivo
O déficit de comportamentos assertivos adequados parece estar pre
mente na grande percentagem dos pacientes psiquiátricos, incluindo pa
cientes deprimidos, fóbioos, homossexuais e personalidades passivas e de
pendentes — totalizando por volta de setenta e cinco por cento de minha
prática.
As técnicas que tenho usado para promover a assertividade in
cluem conselho, educação, exploração dos fatores inibitórios, imitação e
psicodrama.
INDEX
Aconselhar consiste em simplesmente dizer ao paciente para -ser
mais assertivo em situações específicas. 25 notável o fato de poucas pes
soas em psicoterapia responderem a um conselho direto sem apresenta
rem alguma resistência. Um exemplo de uma mulher que respondeu a
conselho direto e se tomou mais assertiva, beneficiando-se enormemen
te, é E. W.
E. W. é uma mulher de quarenta e oito anos de idade, bran
ca, e que foi entrevistada uma semana após ter tido alta de
BOOKS
um hospital por haver ingerido uma dose excessiva de dro
gas. Durante os últimos seis anos vinha tendo freqüentes
depressões, tendo sôdo internada três vezes por abuso de
dosagem nas drogas; já tinha consultado três psiquiatras.
Um deles havia tratado dela durante um ano com sessões
semanais de psicoterapia, O último deles a havia submetido
a um tratamento medicamentoso maciço que incluía tranqüi
lizantes maiores e antidepressivos.
Descrevia sua vida familiar como caótica e com um pai
GROUPS
alcoólatra e abusivo. Era a mais velha dos cinco filhos e
fa 2ia o papel de mediadora entre os pais. Ela era a única
mas assertiva junto ao pai. Quando criança se sentia
inferiorizada perante a sociedade por causa do alcoolismo do
pal, Tinha se divorciado de seu segundo marido há seis anos
atrás, após dezoito anos de casamento onde alegava que “ele
me permitia fazer tudo que eu queria mas me aborreci”. Pa
recia nervosa, moderadamente deprimida e não muito inteli
gente. Nenhuma evidência de psicose. O diagnóstico feito
foi o de uma reação depressiva com componentes de ansie-
225

dada. Na medida em que falava, acalmava-se; mas não achei

que fosse uma boa candidata para uma terapia cognitiva. Pia*
nejei continuar com a medicação e entrevistá-la para terapia
de apoio. Durante a segunda sessão, entretanto, ela começou
a discutir abertamente seu relacionamento de cinco anos com
um homem casado. Surpreendi-me com o fato de ela rela
cionar situações tensas com seu estado de espírito. Nesta
sessão tive condições de reduzir sensivelmente suas drogas
para uma baixa dose de antidepressivos, um tranqüilizante
médio e um sonífero. Na terceira sessão o seu “caso” foi
discutido mais detalhadamente e o problema da paciente vi
nha se tornando evidente. Seu amante vinha-lhe prometen
do casamento, tomando dinheiro emprestado, e não lhe per
mitia encontrar com mais ninguém. Constantemente dizia pa
ra ela que iria se divorciar de sua mulher. Acreditava nele
mas durante todo o tempo tinha ansiedade constante e de
INDEX
pressão, fez três tentativas de suicídio, foi hospitalizada três
vezes e consultou três psiquiatras. Meus comentários tera
pêuticos eram mais ou menos do seguinte teor: “Parece-me
que você coloca tudo nas costas de R. e as chances de você
se casar com ele são poucas. Por que não desenvolver rela
cionamento com outros homens?". Quando ela veio para a
quarta sessão afirmou que tinha passado bem toda a sema
na. Disse que não tinha tido notícia de R. e não estava an
siosa. Havia sentido um pouco de ansiedade mas saiu para
BOOKS
dançar e se sentiu melhor. Nesta sessão, enquanto falava do
dinheiro que seu amante lhe pedia emprestado e da raiva
que sentia dele, foi ressaltado que, durante seu relacionamen
to com ele, ela não tinha sido muito assertiva. Terapeuta:
“Você não acha que há uma razão para o fato de você não
cobrar de R.?” Paciente: "Sim, ele poderia não mais me pro
curar”. A paciente era muito reticente sobre se envolver com
outros homens e disse que se R. lhe telefonasse ainda sairia
com ele. Na sessão seguinte relatou que havia sido assertiva
GROUPS
com R. e que ele concordou em lhe pagar um pouco do di
nheiro . Sentiu-se muito bem e não teve sentimentos de cul
pa. Durante esta sessão, quando discutíamos sobre homens,
disse-lhe que ela parecia se Interessar apenas por homens di
fíceis de conseguir. Isto fez sentido para ela. A paciente era
muito responsiva a todas as observações que eu fazia. Tinha
condições de ouvir um conselho direto. Nesta sessão foi acon
selhada a continuar a ver um outro homem e não depender
de nenhum deles completamente com relação a sua vida so
cial. Na sessão seguinte relatou que estava se encontrando
com uma outra pessoa de quem estava gostando e que se

encontrava apenas com ela. Ela lhe disse que se encontra

ria com ele, mas não apenas ooon ele. Parecia que estava se
sentindo muito bem. A terapia passou a ser feita quinzenal
mente. Na próxima sessão disse que estava tomando provi
dências legais para receber de volta o dinheiro que tinha em
prestado para R. Declarava ainda um aumento na intensida
de de seu relacionamento com a outra pessoa. Mais uma vez
lhe foram dados conselhos com respeito a R. e seu novo
companheiro. Na sessão seguinte disse que tinha tido uma
crise de ansiedade porque achou que seu amigo estava per
dendo o interesse. Foi-lhe dito que parecia que ela estava
querendo um relacionamento intenso, talvez um casamento, e
que quando ela achava que isto poderia não acontecer en
trava em pânico. Sua tendência para fazer disto tudo uma
catástrofe foi discutida. Ao mesmo tempo foi dito que, con
siderando-se que ela tinha quarenta e oito anos, estava mui
to entusiasmada com fazer programas e conquistar os ho
INDEX
mens. DLsse-lhe que havia muitos homens à solta e que ela
deveria "batalhar”. Na próxima sessão estava de excelente hu
mor. Disse que tinha se sentido maravilhosamente bem duran
te as duas últimas semanas. Tinha saído e se encontrado com
outros homens e disse: "Fiz o que você me aconselhou e não
levei ninguém a sério. Vou sair com dez homens”. Nesta ses
são entusiasticamente falava que estava fazendo tudo muito
bem, não tinha sentido depressões e se sentia bem como nun
ca durante os últimos cinco anos. Disse que durante os úl
BOOKS
timos cinco anos se sentia deprimida quase que constante
mente. Nestas alturas não mais estava fazendo uso de medi
camentos. “Tenho uma outra perspectiva na vida. Me sinto
livre pela primeira vez em cinco anos”. Quando foi entre
vistada cinco semanas mais tarde, estava em ótimo estado
de espírito dizendo que não tinha sentido depressão e nem
sentido necessidade de medicamentos. Dizia que se sentia in
dependente dos homens e estava mais assertiva em várias áreas.
Seus amigos disseram-lhe “Você não é mais a mesma pes
GROUPS
soa”. Ela me disse: “Nenhum outro médico teria me livra
do desta depressão e das pílulas".
Cinco semanas depois a paciente teve uma pequena re
caída. Havia começado a se encontrar com um homem, mas se
deixou levar por suas expectativas com relação a ele. Era mui
to atraente para ela e multo rico. Entretanto, da mesma for
ma que o primeiro, ainda estava casado e havia lhe dito que
gostava muito dela e iria se divorciar. Dois fatos pareceram
perturbá-la no fim de semana em que estiveram juntos. Um
227

era que ele só podia vê-la eventualmente, desde que seus ne
gócios o forçavam a viajar constantemente pelo país. Ele
havia pedido que ela não se encontrasse com ninguém; ela
havia concordado e, mais uma vez, desequilibrado sua vida
social. E além disso, pela primeira vez desde que se rela
cionavam, ele tinha ficado com raiva dela por causa de um
pequeno problema. Novamente várias coisas foram colocadas
para ela: estava se colocando numa situação onde o reforça-
mento com outros homens era impossível durante dois ou
três meses, a probalidade de casamento não era muito gran
de, pois ele ainda estava casado, ela achava que ele tinha de
ser perfeito (não ficar nunca com raiva) e, qundo não o
era, sua imagem dele despedaçava. Melhorou durante
a sessão e quando entrevistada na próxima vez estava bem.
Havia decidido que não iria se prender a este homem por
INDEX
que ele não lhe dava nenhuma garantia de casamento e ti
nha de procurar outro homem. Uma semana depois estava n o
vamente num bom estado de espírito. Quando falou com seu
noivo potencial procurou ser mais assertiva com ele e, ape
sar de não lhe falar que estava se encontrando com outros
homens, disse-lhe que achava que ele escreveria para ela se
estivesse interessado como dizia. Continuou encontrando-se
com outros homens e se sentia completamente livre dos sin
tomas. Um mês depois foi rejeitada por um homem com quem
vinha se encontrando há quatro semanas. Durante a sessãn
BOOKS
foi-lhe mostrada a presença dos velhos padrões de compor
tamento, ou seja, seu alto nível de expectativa e sua tendên
cia para ver rejeição nas várias situações; a partir disto ela
melhorou completamente. Duas semanas depois continuava
sem os sintomas. Quando perguntei: “O que é que tínhamos
conversado que tinha ajudado a ela?” Ela respondeu, "Sua co
locação: não se menospreze”.
Bem, esta mulher foi entrevistada quinze vezes ao lon
GROUPS
go de oito meses e seu tratamento consistiu maciçamente de
treinamento assertivo. E considerada um sucesso terapêutico,
segundo sete pontos de vista:
1. Pela história que apresentou, e todas as outras indicações,
sentia muita ansiedade, depressão, e havia tentado suicí
dio muito mais durante os cinco anos que precederam a
terapia do que durante a terapia.
2. Sua filha e amigos lhe disseram que estava muito me
lhor do que nunca durante os últimos cinco anos.
3. “Disse para minha filha o que me havia ajudado na

terapia com você. Disse-lhe que você me deixava falar,

mas que também me falava; você me fazia pensar e quan
do saía pensava nestas coisas. Quando estava nervosa você
me prescrevia remédios. Tomava o mínimo possível. Nun
ca mais voltarei para um hospital".
4. Ela vinha agindo assertivamente em suas relações inter
pessoais e comigo.
5. Havia incorporado muito daquilo que discutimos.
6. Quando estava ansiosa era muito fácil tirá-la deste estado.
7. O terapeuta sabia quais eventos a tomavam vulnerável e
o que enfatizar na terapia.
Educação sobre assertividade e sua Importância na interação hu
mana pode ser uma forma indireta de fazer com que os pacientes desen
INDEX
volvam consciência de seus papéis nas suas vidas. Costumo fazê-lo atra
vés de uma afirmação geral que seja de alguma forma aplicável ao pa
ciente, e em seguida passo a discutir um outro caso.
"Veja bem, de modo geral, apesar de um sujeito legal
ter certamente algumas virtudes e fazer com que as pessoas
gostem dele, tem também suas desvantagens, pois, inadverti
damente tende a esperar e exigir mais das pessoas. Por exem
plo, tenho um cliente extremamente consciencioso e multo tra
balhador. Entretanto, seu patrão nunca está satisfeito e o pa
BOOKS
ciente está constantemente exigindo de si próprio mais e mais,
com o objetivo de agradar o patrão. O paciente pediu au
mento de salário duas vezes no ano passado e não foi atendi
do. È imprescindível para o patrão, ainda que não faça uso
deste poder em seu próprio benefício, trabalhando menos ou
exigindo maior salário. Quando decidiu usar este poder, aban
donando sua resignação, seu patrão deu-lhe tudo o que que
ria, mais assistência e aumento. Os pedidos de mudança
tímidos foram totalmente Inúteis, desde que não amea
GROUPS
çavam o patrão, e a ameaça de perder um bom funcionário
alertou-o. Naturalmente que se o paciente não fosse um óti
mo funcionário e consciencioso, não haveria nenhuma base
em que se apoiar para conseguir a barganha”.
A técnica que mais uso para estimular comportamento assertivo
é a exploração dos pensamentos inibidores que impedem o paciente de se
expressarmais efetivamente. Os pensamentos inibidores são, geralmen
te, medos de perder ou de danos que o paciente está prevendo.
Por exemplo:
229

"Se pedir um aumento para o patrão, ele vai me mandar

embora".
“Se discuto com o professor sobre minha nota, na próxima
vez ganharei nota menor”.
"Se falo alguma coisa errada, as pessoas vão me considerar
burra”.
"Se digo aquilo que penso, as pessoas não vão gostar de mim”.
Existe uma implicação secundária de que o dano será perpetuado
e catastrófico.
"Se perder meu emprego, nunca conseguirei outro e vou m or
rer de fome”.
INDEX
"Se ela não me ama, minha vida estará arruinada".
iEsta segunda crença geralmente não é tão acessível à consciência
como a primária. Entretanto, é importante enfatizar sua presença des
de que, se a intensidade da “catástrofe" ó diminuída, o poder inibidor
do medo primário é também diminuído. Um paciente, depois de ter to
mado consciência e aprendido a desafiar a observação catastrófica, pode
se dizer o seguinte:
“É importante que eu sinta menor pressão e ganhe mais di
BOOKS
nheiro neste emprego. Provavelmente terei de ser mais as
sertivo e, quem sabe, ató pedir demissão para demonstrar que
realmente ò faria, se necessário. Isto pode trazer aquilo que
quero, como também pode provocar minha demissão. Mas
sou um bom funcionário e posso conseguir outro emprego.
Posso sentir saudades daqui e pode ser decepcionante abando
nar este emprego, mas não será o fim do mundo”.
J. N. cujo caso será discutido na seção cognitiva, é uma pessoa
extremamente inibida para falar. Na sua terapia está começando a pen
GROUPS
sar nas numerosas vezes em que não fala nada ou deixa de fazer algu
ma coisa “parque as pessoas vão me considerar estúpido". Todas as ve
zes que ele tosa neste ponto e faz uma de suas provisões, completo a
sua frase dizendo “e isto imo seria terrível”. Felizmente começou a en
xergar isto e começou também a fazer a mesma colocação, permanecen
do desta forma afastado da situação e não envolvido.
Procedimentos de imitação foram utilizados em pequena escala, quan
do falei assertivamente com uma enfermeira ou secretária pelo telefone
na presença do paciente, que se beneficiou disto.
"Olhe, o relatório tem de ficar pronto hoje. Se estiver muito
230

apertada de serviço peça para que uma outra pessoa a aju

de”. Isto foi dito num tom de voz firme, mas não hostil.
Psicodrama às vezes tem sido efetivo com indivíduos de persona
lidade dependente, como W. E., cujo caso foi discutido na seção de
direção. W. E, era instigado a repetir a mesma colocação verbal asser
tiva frente a sua mulher várias vezes. Mais ou menos depois de oito
repetições, sua colocação pareceu convincentemente assertiva para a mu
lher e dois co-terapeutas; foi então cumprimentado por isto. Sua mu
lher comentou mais tarde que vinha mantendo sua assertividade em casa
e que, assim, gostava dele muito mais.
Uma área onde um comportamento assertivo apropriado se reves
te de particular importância, mas que é difícil de desenvolver, é nas sín-
dromes depressivas. Muitas pessoas deprimidas vacilam entre depressões
mal-humoradas e hostilidades, e nenhum destes comportamentos as aju
da a conseguir o que querem. Estas pessoas necessitam de uma abor
INDEX
dagem multifacetada, para que consigam desenvolver uma assertividade
apropriada. Isto inclui educação e outros procedimentos cognitivos, que
as tomem conscientes dos extremos de seu comportamento, como psL.
codrama e imitação. Dar conselhos, raramente funciona com elas. Meus
resultados, mesmo com estes recursos multifacetados, têm apresentado
um sucesso limitado no tratamento dos deprimidos.
Fantasia
BOOKS
Tenha-me utilizado da fantasia, mas apenas em situações limita
das, até o presente momento. Como já foi dito anteriormente, faço uso
da fantasia como um coadjuvante no relaxamento muscular. Antes de
mais nada, procuro identificar quars são as cenas especialmente
relaxantes para a pessoa.
Fantasias sob a forma de caricaturas ou animais, tais como foram
descritas num artigo anterior, têm sido usadas por mim o mínimo e
com poucos resultados dignos de nota. Os pacientes têm dificuldade de
GROUPS
colocar seus sentimentos sob a forma de caricatura ou de animal. Quan
do conseguem fazê'lo, dão pistas para identificação de seus medos e dis
torções.
Com casais temos tentado fazer com que eles revivam Imagens doa
seus primeiros encontros ou do início do casamento, imagens estas mui
to românticas. Pedimos em seguida que descrevam a cena completa
mente e tentem se colocar nela como se estivessem ocorrendo naquele
momento. Espera-se que, se o conseguirem, teremos maior condição de
"ligar” cada uma destas pessoas h outra. Chegamos até mesmo a suge
rir que pratiquem estas cenas várias vezes ao dia. Naturalmente este
231

procedimento é usado em combinação com outras técnicas, que utiliza

mos com casais que envolvem comunicação e aumento na consciência de
como se reforçam e se tornam aversivos mutuamente. Até o presente ten
tamos técnicas que envolvem fantasia apenas com dois casais. Entre
tanto, não houve muito entusiasmo da parte deles. Durante a sessão con
junta não conseguiam fazer uma boa descrição da cena e estava haven
do pouca, se alguma prática. Acreditamos que os sentimentos negativos
de cada um com relação ao outro deveria estar num nível suficientemeru
te baixo para que a aplicação desta técnica possa motivá-los.
A utilização da fantasia como uma te'cnica aversiva parece inte
ressante. Vinte e quatro horas após ter lido um artigo sobre fantasi 3
aversiva para tratamento de alcoolismo, senti-me nauseado quando me
aproximei do bar. Lembrei-me do artigo e não cheguei a tomar o aperi
tivo. Parece-me que a técnica tem muito a oferecer.
INDEX
Remoção de Sintomas
Um caso muito interessante que envolve remoção de sintomas:
D. C. é um rapaz de vinte e seis anos de idade, .branco, ca
sado e que apresentava sua gagueira como principal sinto-
ma. Um fato significativo na história do paciente é que seu
pai era uma personalidade muito conhecida nos meios gover
BOOKS
namentais. O paciente era uma pessoa responsável, tinha tra
balhado duramente e conseguido muito na sua profissão. Estar
va bastante interessado em se livrar de sua gagueira para
se apresentar melhor profissionalmente. Havia trabalhado pa
ra outra pessoa anteriormente e agora pretendia entrar em
seu próprio negócio. Um fato digno de menção, quando do
exame que foi feito, é que o paciente era extremamente po
lido, amigável e ansioso por agradar. Não falava, a menos
que lhe fosse pedido, e tive de observar-me com cuidado para
GROUPS
não falar demais.
O paciente tinha condições de identificar aquelas situa
ções onde se sentia nervoso e gaguejava. A primeira fase da
terapia foi dedicada a demonstrar-lhe que sua gagueira
não era uma catástrofe e que ele, como pessoa, possuía
atributos tais, que mesmo que sua gagueira continuas^
se não afetaria sua vida. O paciente aceitou esta colocação
sem muito entusiasmo. Foi feito um treinamento em relaxa
mento muscular com ênfase nos músculos da língua, maxilar
e pescoço. Na semana seguinte relatou que conseguia rela
xar os músculos tal como tinha sido ensinado, inclusive os
232

j músculos da garganta. Disse que, quando sentia que estava

f começando a gaguejar, parava de falar e se relaxava comple-
í tamente concentrando sua atenção nos músculos da gargan
ta. Quando recomeçava a falar, conseguia fazê-lo com su
cesso. A gagueira do paciente desapareceu tão rapidamente
(quatro sessões) que fiquei preocupado. Não estava certo se
ele realmente estava melhor ou apenas querendo me agradar,
ou ainda se não se tratava de um caso muito sério de ga
gueira no final das contas. Após sua gagueira ter melhorado
(isto se tomou evidente apenas por volta da quinta à déci
ma sessão e mesmo asism era de intensidade média), come
çou a discutir outros focos de ansiedade. A dinâmica de seu
funcionamento nestas áreas estava relacionada com o fato de
ser ele um “cara legal”; as pessoas forçavam-no a fazer as
coisas e ele obedecia sem se queixar. Poi encorajado a ser
mais assertivo. Entretanto, nas sessões seguintes observou-
INDEX
se que o paciente era muito disponível para aceitar um cer
to grau de subserviência para agradar as pessoas. Ele me
assegurava que na realidade não era levado pelas pessoas e
sabia quando estabelecer seus limites. Um fato que o moti
vou a procurar terapia era que seu irmão pretendia usar o
nome de seu pai e nele confiava para progredir em sua
carreira. O paciente dizia que jamais faria tal coisa e não
gostava da atitude de seu irmão. Dizia que queria ser ex
celente em tudo que fizesse, e que as pessoas não achassem
BOOKS
que havia conseguido as coisas às custas dos contatos de seu
pai. Como conseqüência, dava duro no trabalho, não apenas
na sua carreira como também em outras áreas. Dedicava-se
a assuntos que considerava interessantes para as pessoas, es
tudando-os minuciosamente. Todos os seus amigos eram fran
co-atiradores nos negócios tal como ele, e ele havia se torna
do um empresário de sucesso e “expert” em balística. Ocor
reu-me durante a sétima sessão que o paciente havia me
procurado, não para melhorar sua gagueira, mas que estava
motivado por uma forte necessidade de melhorar em todos
GROUPS
os campos possíveis. Neste caso, até mesmo um pequeno pro
blema de gagueira era considerado por ele como uma defi
ciência, e era necessário fazer tudo para melhorá-la.
Técnicas de Terapia Cognitiva

O papel do terapeuta cognitivo é se familiarizar com o conteúdo
dos pensamentos do paciente, seus processos, sentimentos e comporta-
233

mentos; organizar os dados de cada uma destas áreas segundo aqueles

padrões mais comuns; e utilizar quaisquer das numerosas técnicas para
acrescentar, subtrair, ou de alguma forma mudar ou reorganizar o con
teúdo e processos dos pensamentos do paciente. Mudanças nestas áreas
são, na minha opinião, básicas e precedem a mudança emocional.
O conteúdo do pensamento é definido como os temas, conceitos,
atitudes e crenças que predominam no pensamento do paciente. O pa
ciente pode estar consciente de apenas uma pequena porção deles. Al
guns exemplos de conteúdo de pensamento de pacientes são: aqueles
temas que dominam o paciente deprimido, tais como desesperança, per
da de interesse, autocrítica e preocupação com a saúde; na pessoa para-
nóide seriam preocupação com injustiças feiitas com ela e perigos que
a espreitam.
Os processos de pensamento podem ser definidos como atividades
INDEX
que são postuladas como ocorrentes na mente. Incluiriam: magnifica-
ção — a tendência para encarar as coisas como sendo mais importan
tes, ameaçadoras ou catastróficas do que o são objetivamente; abstração
seletiva — a tendência a dar atenção a certas características de um de
terminado contexto e enfatizá-las, excluindo outras; supergeneralização
— a tendência em tirar conclusões de dados insuficientes; e pensar ex
tremamente — a tendência a encarar as coisas em termos absolutos, bran
co ou preto, bom ou mal, ou certo ou errado. Um exemplo disto pode
ser dado pela seguinte colocação: "preciso ser perfeito no meu trabalho”
BOOKS
ou "o mundo tem de ser justo”.
A Informação buscada varia de acordo com o terapeuta e reflete
a teoria da personalidade que ele adota. Por exemplo, o terapeuta tra
dicional geralmente procura uma extensa história nas relações familia
res precoces. Minha tendência consiste em inicialmente fazer um le
vantamento breve da história passada e dedicar a maior parte de meus
esforços ao levantamento do conteúdo do pensamento atual do pacien
te, processos, sentimentos e comportamento. Procuro saber quais mo
tivações ou o que o reforça, o que o desencoraja ou que é aversivo para
GROUPS
ele; além disso, examino sua habilidade em ser assertivo nas diferentes
situações. Se o paciente não tem condições de fornecer a informação
necessária para eu trabalhar com ela, nem mesmo espontaneamente, faço
uso de procedimentos não-verbais ou facilitadores, tais como perguntas
diretas e indiretas, comentários, paráfrases corretas (ou deliberadamente
incorretas), repetição das últimas palavras de uma sentença; enfim, o
paciente pode ser ajudado a falar pelo uso de diversas técnicas. O tera
peuta pode: educar o paciente dizendo o quanto é necessário falar em uma
psicoterapia, informando-lhe que suas colocações são confidenciais e assegu
rando-lhe que não existem respostas certas ou erradas; pela utilização de
técnicas de Rapport para diminuir a ansiedade, ou concentrando a atenção
234

especificamente na sua dificuldade para falar livremente, explorando aque

les medos que podem estar envolvidos na situação terapêutica. Ressaltar
e discutir estes medos, geralmente levam o paciente a falar mais e po
dem, além disso, ajudá-lo naquelas inibições que vem experimentando
fora da terapia.
Se estes procedimentos não possibilitarem quantidade de informa
ção suficiente para organizar as dificuldades do paciente de maneira
significativa, lanço mão de outros métodos para conseguir a informa
ção necessária. Consistem de técnicas mais indiretas do que as acima
mencionadas e incluem áreas mais remotas dos conceitos ae aqui e agora
do paciente. Em certo sentido são técnicas projetivas.
Por exemplo:
Posso pedir uma história mais detalhada. Como já foi dito,
com a maioria dos pacientes não coleto uma história passa
INDEX
da muito extensa desde que considero esta prática de pouco
valor; entretanto, quando sinto necessidade de pistas para os
problemas conceptuais não revelados do paciente solicito mais
detalhes do passado: "Como era o casamento de seus pais?",
“Como foi sua educação sexual?”.
Raramente encorajo os meus pacientes a discutir seus sonhos por
que, para que isto seja feito corretamente, é necessário dispêndio de
muito tempo e implica numa completa descrição do sonho e as associa
ções do paciente em cada um dos detalhes. Entretanto, se as informa
BOOKS
ções do paciente são pobres, instigo descrição do sonho, para me for
necer informação adicional sobre as atitudes que o governam. N. A.,
cujo caso será discutido nesta seção, descreveu um sonho sem que eu
tivesse solicitado e sem as associações feitas a cada detalhe. O sonho em
si e as observações que ele fez a respeito confirmaram algumas das mi
nhas idéias sobre seus sentimentos com relação às mulheres. Foi útil
também para fazê-lo discutir estes sentimentos mais extensamente nes
ta sessão.
GROUPS
Tenho usado técnicas de fantasia, em alguma medida, para aumen
tar meu conhecimento sobre o paciente.
“Tente colocar seus sentimentos com respeito a este proble
ma num quadro. Pode envolver pessoas, animais ou ca
ricaturas”.
Com um homem que eu acreditava ter inibições sexuais sérias: “Ten
te imaginar que seu pai está vendo você manter relacionamento sexual
com sua mulher. Qual seria a expressão facial dele? O que diria ele?”
Algumas outras colocações usadas para indiretamente trazer infor-
235

mação são:
“Com qual ator de TV você acha que mais se parece? Por que?”
“As outras pessoas sentem da mesma maneira que você?”
“Como seus amigos reagiriam se você lhes dissesse que fez
isto?”.
Estas quatro técnicas auxiliares para coleta de dados — história
detalhada, sonhos, fantasias e colocações projetivas — são geralmente uti
lizadas quando os métodos já mencionados anteriormente foram esgo
tados. Os dados conseguidos através destes procedimentos auxiliares são
melhor do que nada.
Da mesma forma que a informação solicitada pelo terapeuta re'
flete sua concepção do comportamento humano, a organização que ele
dá para esta informação também reflete o mesmo ponto. Isto é demons
INDEX
trado no caso de N. A. (mencionado com mais detalhes adiante). Seu
terapeuta tradicional vinha encarando o problema como sendo “edípico”
— sua inabilidade para trabalhar “no duro” e ter sucesso como sendo
provocada por ansiedades não resolvidas sobre os danos a ele causados
pelo pai, ou ainda a raiva do pai por ele não ser bem sucedido. Minha
atual maneira de ver o problema considera suas inibições como sendo
devidas a sua tendência para pensar demais, a pesar cuidadosamente os
prós e contras de tudo aquilo que faz, de forma a não errar. Somente
se tiver certeza de que está fazendo a coisa certa (seu maior reforçador)
embarca em qualquer aventura. Sem esta certeza nada faz.
BOOKS
Uma vez que o terapeuta tenha conseguido a informação suficien
te dentro de sua compreensão e organização dentro de um esquema con
ceptual (qual informação posterior deverá confirmar) o problema coru
siste em: quais técnicas usar para ajudar o paciente? O autor acha que
podemos ajudar o paciente influenciando sua maneira de pensar: adi
cionando coisas, subtraindo-as e reorganizando-as, tomando por base
aquilo que o terapeuta decidiu ser não-adaptativo.
GROUPS
Podemos atuar sobre a maneira de pensar do paciente pela educa
ção direta. Muitos pacientes desenvolvem medos e preconceitos em áreas
onde não têm o menor conhecimento. Quando informados nestes pon
tos, os preconceitos diminuem e os medos são aliviados. Isto é bem
demonstrado nos casos de W. B., que foi ajudado por informações so
bre os processos corporais, exames de saúde e consulta médica, e o caso de
J. N., que foi informado sobre as normas sexuais em vigor atualmente
nos Estados Unidos.
Podemos ainda influenciar a maneira de pensar do paciente, tor
nando-o mais consciente dos seus conteúdos e processos de pensamen
tos, sentimentos e comportamentos. As técnicas usadas para este fim in-
236

cluem aquelas já mencionadas para coleta de informação, como pergun

tas diretas, indiretas e paráfrase, ou perguntar o que está pensando quan
do sente determinados sentimentos (o que está se dizendo, o que está
na sua mente). Conseguimos aumentar significativamente a consciência
do paciente apontando repetidamente temas recorrentes: “Você sempre
se culpa quado as coisas dão errado”, e processos recorrentes: "Você
tem a tendência para maximizar tudo. Toda vez que sente dor no peito
acha que vai ter um ataque cardíaco”. Acredita-se que, na medida em
que a consciência do paciente aumentar nestas áreas, ele terá mais con
dição de controlá-las.
Um segundo método de aliviar o sofrimento do paciente consiste
em diminuir a freqüência de pensamentos que sejam mal-adaptativos, ou
seja, aqueles que têm uma emoção desagradável subjacente. Depois de
o paciente ter tomado consciência de sua maneira usual de pensar, esta
pode ser contestada. Repetidamente concentro minha atenção e desafio
estes pensamentos durante a sessão, e procuro fazer com que o pacien
INDEX
te faça a mesma coisa entre as sessões; assim, estes pensamentos per
dem seu efeito sobre os sentimentos do paciente.
Por exemplo, com J. N., que tinha medo de falar em muitas si
tuações porque se dizia que poderia "parecer estúpido”, dei atenção para
este pensamento repetidamente, de forma a trazê-lo mais claramente
para sua consciência, e o desafiava dizendo “Por que seria tão terrível
se eles achassem que você é muito estúpido, o que provavelmente não
acontecerá: isto arruinaria sua carreira ou seria o fim de sua vida?”.
A repetição geralmente leva a observação contestadora a permanecer in
BOOKS
corporada ao modo de pensar do paciente. Toda vez que o pensamento
mal-adaptativo ocorre, a observação contestadora aparece automaticamen
te e “enfraquece” o pensamento inadequado. O paciente deixa de ficar
ansioso com a iminência de uma catástrofe, se falar. O pensamento mal-
adaptativo se torna ausente ou inativo no seu repertório.
Apesar de todas as técnicas acima mencionadas pretenderem reor
ganizar o pensamento pela adição ou subtração do repertório, do mes
mo modo outros procedimentos podem reorganizar a maneira de pen
sar do paciente. O procedimento mais comum consiste em o terapeuta
GROUPS
resumir uma grande quantidade de dados numa sentença ou duas. Re
firo-me a este processo como “pondo-ordem-no-caos”. Esta redução a
formas mais simples possibilita ao paciente compreender mais claramen
te um conceito básico e ter um certo controle sobre ele. Como exem
plo, pode ser citada uma colocaçêo de N. A. “você parece ter necessida
de da certeza”. Sua consciência de um pensamento dominante pode sim
plificar os dados geralmente confusos que são processados pela mente
humana.
Um outro método que possibilita a reorganização do pensamento
237

consiste em perguntar ao paciente sobre quais seriam as formas alter

nativas de encarar a situação descrita. Procura fazer com que o pacien
te faça uma lista de cinco a dez alternativas. Assim, quando um homem
diz que se sente desconfortável com uma mulher que fica calada e in
terpreta seu comportamento como “ela não gosta de mim”, faço com
que ele veja as outras possibilidades, como por exemplo "ela pode estar
envergonhada”, “pode não estar se sentindo bem”, “pode estar com al
guns problemas” ou “pode achar que é assim que o homem gosta que
ela aja”. Forçar os pacientes a constantemente fazer uma lista das alter
nativas frente ao comportamento estereotipado que têm frente às situa
ções específicas aumenta gradualmente o repertório de explanações das
quais podem fazer uso. A escolha de um pensamento mais adaptativo
se constitui numa reorganização do modo de pensar numa área especí
fica envolvida.
Durante o desenvolvimento de uma terapia cognitiva estou mais
INDEX
interessado em observar se mudanças cognitivas estão ocorrendo e se
Jaá uma melhora concomitante nos sentimentos e comportamentos do
paciente. Muitas vezes os pacientes sob psicoterapia apresentam uma
total remissão dos sintomas sem a esperada mudança cognitiva. Isto é
demonstrado em alguns dos casos abaixo, onde colocações feitas para
o paciente jamais pareciam haver sido incorporadas em seu pensamen
to, eoutras nem mesmo discutidas são mencionadas e algumas vezes
creditadas na melhora do paciente. Isto pode ser visto nos casos W. B.,
D. W. e E. E. Em outros casos o paciente começa por usar as obser
vações feitas pelo terapeuta no início da terapia e atribui as mudanças
BOOKS
a estas observações, como o fez E. W. (veja a seção de Terapia Com-
portam ental). N. A., por outro lado, mostrou mudanças cognitivas ao
longo dos planos do terapeuta, sem que este nunca tenha feito qualquer
observação naquele sentido. Em outras palavras, o terapeuta e o pa
ciente estão em consonância conceptual sem nenhum trato específico.
Os seguintes casos são apresentados para dar ao leitor uma idéia
da maneira que utilizo a terapia cognitiva.
J. N. é um homem casado, branco, trinta anos, auditor, e
GROUPS
que procurou a terapia voluntariamente após sua esposa ter
sido enviada para terapia pelo neurologista devido a depres
são. O paciente sentia que era a causa da depressão de sua
mulher. Sua maior preocupação era o fato de não se dedi
car a nenhuma área de sua própria vida por vários anos.
Não havia nenhuma evidência de psicose e essencialmenta
apresentava um quadro depressivo, falando lentamente e sem
espontaneidade.
Devido ao fato de não fornecer informação espontaneamen
te e a longa duração do problema, foi feita uma coleta de
238
/

dados completa. Em resumo, era o terceiro filho, entre cin

co, sendo que nenhum deles nunca havia se aproximado um
do outro. Tinha um relacionamento pobre com seu pai, o
qual vivia lhe batendo no rosto. "Me ressinto muito dele.
Nunca consegui fazer aquilo que ele parecia querer. Minha
mãe me apoiava até mesmo quando não devia”. Mais tarde
fez o seguinte comentário sobre a mãe: “Trabalhava todo o
tempo nos meus barcos a vela esperando que minha mãe
me elogiasse. Ela sempre elogiava. Forçava, até que ela fa
lasse alguma coisa de bom". Na infância se dizia um solitá
rio e desconfiado. Lembra-se de que não conseguia falar na
presença de pessoas até na segunda série. O quadro mudou
um pouco de figura no colégio e na faculdade, quando se des
creveu como um bom aluno, ativo nos clubes e bem sucedi
do no trabalho. Gostava de encontrar-se com meninas boni
tas, pois assim as outras pessoas "morreriam de inveja”. Des
de que terminou o curso superior estava no mesmo emprego
INDEX
há dez anos, não gostava do trabalho em geral mas gostava
de suas atribuições e não planejava nenhuma mudança. A
companhia queria mandá-lo para continuar sua educação e
pudesse progredir, mas "não tenho objetivo em mente, por
isto é inútil voltar para a escola”. Estava casado há sete
anos e tinha dois filhos. Nada dizia de seu casamento, a
não ser “tudo bem" sem muito entusiasmo. Ambos tinham
sido fiéis, mas ele tinha fantasiada sobre outras mulheres
além de ter se referido ao não-orgasmo da mulher. Também
BOOKS
significativo, mas que não foi mencionado especificamente em
relação ao casamento, era o fato de até mesmo após o perío
do ativo de sua vida no colégio e universidade ele mantinha
entusiasmo em muitas áreas como, por exemplo, construção
de aeromodelos e barco a vela. A perda do interesse pare
ce datar de um ano antes do casamento. “Durante os últi
mos oito anos parei com muitas de minhas atividades. Nun
ca mais velejei. Eventualmente estive interessado em cons
trução. Quando me mudei para cá estive interessado em pai
GROUPS
sagismo. Minha mulher achou-me muito eufórico; acho que
ela tinha razão”.
Além de sua apaitla no trabalho, atividades extras, trouxe
à baila outras áreas para discussão. Na terceira sessão dis
se que era melhor “confessar” para mim algumas coisas so
bre si, ocasião em que revelou uma lista de pensamentos e
atividades sexuais desde os dez anos de idade. Incluía mas
turbação, tentativa de ver sua irmã mais velha nua e a ad
missão de que considerava sua mãe sexualmente "estimulan
te”. "Quando ela limpava as escadas eu olhava debaixo do
23U

vestido". Admitiu também que atualmente tem fantasias se

xuais sobre sua mulher, outras mulheres, e sobre sua mulher
mantendo relação sexual com outro homem. Estas fantasias
o excitam e levam-no à masturbação. Na realidade conside
rava seu relacionamento sexual com sua mulher muito satis
fatório, exceto o fato de que ela não atingia o orgasmo. Sua
mulher ficava irritada quando ele olhava para outras mulhe
res porque achava que não o fazia apenas pelas qualidades
estéticas, mas porque gostaria de ir para a cama com elas.
Dizia: “Acho que se nosso relacionamento fosse melhor não
olharia para as mulheres da mesma forma”.
Uma terceira área de preocupação surgiu durante a quin
ta sessão. Revelou medos intensos sobre aquilo que as pes
soas poderiam pensar a seu respeito. Isto envolvia ativida
des como velejar e esquiar, falar em sala de aula, devolver
INDEX
para o garçon um filé ruim e principalmente falar em qual
quer situação onde corresse o risco de dizer algo errado.
Do ponto de vista do tratamento este homem é bem
interessante. Sua quietude inicial foi manipulada através de
uma coleta de dados ativa. Decidi na segunda sessão aludir
a sua não-espontaneidade, quando ele disse: "Acho que é por
que você é muito novo. Além disso você mencionou uma te
rapia conjugal e não estou interessado nela”. Isto ocorreu
quando revelou seus atos e curiosidade sexuais e que esteve com
BOOKS
sentimento de culpa ao longo dos anos. Nada do que ele disse me
pareceu terrivelmente anormal e então usei de técnicas edu
cacionais informando-lhe que a maioria daquilo que tinha
descrito era feito pela maior parte dos meninos e homens, e
que sua culpa era desproporcional aos seus pensamentos
e ações. Pareceu surpreso ao ouvir isto. A ausência de in
formações nesta e em outras áreas me parece se dever ao
fato de haver tido pouco contato com pessoas com as quais
pudesse ter acesso a este tipo de conhecimento. Minha im
GROUPS
pressão inicial sobre sua perda de interesse nas coisas logo
antes de seu casamento era de que sua mulher tinha algum
papel em desencorajá-lo. Isto ainda não foi mencionado, a
não ser por mim, “parece que você perdeu sua espontaneida
de nos últimos sete anos”. Nas quatro últimas sessões (da
quarta até a sétima) quando em cada uma delas esteve pre
sente o mesmo padrão de não-espontaneidade para falar, co
mecei a dar atenção a isto. Me pareceu que se tratava de
um subproduto de sua falta de espontaneidade em geral e
ausência de envolvimento com o mundo exterior. Fiquei frus
trado. Trabalhando com este fenômeno, que estava ocorren-
240

do também na situação terapêutica, achei que seria mais pro

missor ajudar o paciente na sua vida lá fora e me senti ali
viado na minha frustração.
Paciente : Três minutos de silêncio.
Terapeuta: Fala de dez minutos.
Paciente : Três minutos de silêncio.
Terapeuta: “Alguma coisa que você gostaria de discutir hoje?*
Paciente : “Não, já discutimos tudo”.
Terapeuta,: “Está gostando de vir aqui?"
Paciente : "Sim.”
Te'rapeuta: “É parecido com falar em outras situações?”
Paciente : "Sim, tenho medo de dizer coisas que não são im
portantes”.
Terapeuta: (Neste ponto senti que o paciente era sensível a
perguntas, à técnica que vinha usando. Pareceu-
INDEX
me que quando eram feitas perguntas estas ti
nham de ser respondidas "certas". Se estivessem
erradas temia ser punido; então fiz as seguintes
colocações).
“Ouça, faço perguntas para fazer com que você
pense sobre as coisas, mas sinto que você acha
que tem de dar a resposta certa. Entretanto as
respostas não têm de estar necessariamente cer
tas ou erradas. O único objetivo das perguntas é
saber o que você está pensando”.
BOOKS
Paciente : “Gostei de ouvi-lo dizer isto. Sinto que, quem
sabe, você pode me compreender. Sinto-me bem
quando você diz alguma coisa que se relaciona
com aquilo que estou sentindo”.
A partir deste ponto as discussões passaram a se centrali
zar nos seus medos em sala de aula, medo de parecer desa
jeitado enquanto esquiasse ou velejasse, ou nas suas intera
ções pessoais. Outros comentários feitos para este paciente
GROUPS
incluíram, "parece que você quer parecer aquilo que as pes
soas estão pensando". Concordou e revelou que previa que
elas seriam críticas. Foi contestado posteriormente, "como vo
cê sabe o que eles estão pensando?” Quando mencionou o
fato de ter tirado “F” numa matéria, a clarificação revelou que
muitas pessoas tiraram a mesma nota e ninguém acima de
"C”. Quando colocou seu medo de responder a questões em
sala de aula “porque todos sabiam a questão certa e eu po
deria estar errado”, contestei dizendo “como você sabe que
todos sabem a resposta certa?” Uma outra colocação que lhe
241

foi feita com respeito a seu medo de parecer estúpido quan

do errava foi "parece que você perdeu a capacidade de julgar
quão sério ou inadaptativo um erro pode ser. Picar perdido
procurando uma rua não é tão catastrófico como poderia ser
bater com o carro num poste”.
Observações que indicavam uma mudança cogniti
va e uma melhora geral são as seguintes:
Na quarta sessão —
"Recentemente senti mais entusiasmo em arrumar a
casa”.
“Me senti muito bem quando você disse que as
coisas que fiz não eram uma doença”.
Na sexta sessão —
INDEX “Tudo ótimo — melhor como nunca nos últimos

anos. Minha mulher e eu temos conversado mais.
As coisas não a deprimem como antes. Ela não
fica mais Irritada quando a casa não está limpa;
não se irrita com nosso filho. Me respeita mais.
Estamos indo bem, conversando sobre as coisas”.
A melhora do paciente é atribuída à educação e em alguma
extensão à contestação de suas distorções, especialmente com
BOOKS
respeito às suas múltiplas culpas e ao seu medo daquilo que
as pessoas poderiam pensar dele. É difícil avaliar o papei
da terapia na melhora de seu casamento porque sua mulher,
também, respondeu bem à terapia individual.
D. W. era uma mulher de vinte e oito anos, atraente, grávi
da de oito meses, que tinha procurado o hospital para uma
consulta por causa de sintomas de depressão, crises de pâni
co e medo de sair. A paciente havia estado hospitalizada dois
anos atrás quando não estava grávida, por uma sintomato
GROUPS
logia similar. Dizia que o psiquiatra que consultara dois anos
antes não a havia ajudado. Entretanto, aparentemente, pare
cia ter melhorado e vinha funcionando relativamente bem até
duas semanas antes de sua admissão ao hospital. Durante o
exame pareceu ligeiramente nervosa, agitada, emocionalmen
te lábil e demonstrava um significativo aumento na ansieda
de quando se discutia sobre sair do hospital ou de casa. Não
havia evidência de esquizofrenia. O diagnóstico foi de reação
fóbica. Sua história passada revelou que sua mãe havia mor
rido quando ela tinha sete anos e seu pai, reclamava ela, a
havia molestado sexualmente quando tinha cinco anos. Esta
242

paciente foi tratada durante oito sessões distribuídas ao lon

go de duas semanas segundo uma abordagem cognitiva. As
discussões eram principalmente voltadas para o aqui-e- agora,
foi feita uma descrição de sua vida atual, seu relacionamen
to com seu marido, a opinião dela sobre uma nova gravidez
e os eventos relacionados com as crises de pânico. Logo de
início a paciente pareceu um tanto histérica, reagindo exau
geradamente às coisas de seu ambiente. Sentia-se aborrecida
em muitas situações. Na medida em que os detalhes de sua
vida eram mais conhecidos e clarificados, ficou evidente que
seu medo de sair se devia especificamente ao medo de ser
vista por pessoas conhecidas a ser rejeitada por elas. Disse
que todo mundo em sua família, inclusive ela, estava sem
pre correndo. Sentia-se “doente” quando as pessoas a para-
vam numa loja, ou quando estava numa fila, o que fazia com
que ela não tivesse vontade de sair. Tinha medo de sair e
ficar doente. Discutiu o fato de na infância ter se utilizado
INDEX
de doença para evitar fazer as coisas. Quando os vizinhos
a visitavam, sentia-se aborrecida e para que eles fossem em
bora dizia que não estava se sentindo bem. Deixava as pes
soas ficarem dependentes dela e não era muito assertiva. Ela
nunca dizia que estava cansada ou que tinha outras coisas
para fazer. Somente conseguia se ver livre das pessoas fin
gindo doença. Foi colocado que ela parecia igualar, por há
bito, estar aborrecida com estar doemte, e que agora, quando
se sentia aborrecida, acabava por se sentir doente. Além dis
BOOKS
so catastrofizava em muitas situações. Apesar desta pacien
te nunca haver fornecido evidência de haver incorporado aqui
lo que lhe foi dito nas oito sessões, houve uma grande melho
ra. Ou seja, parou de se queixar, catasttoflzava menos, ganhou
mais confiança, não se perturbava facilmente com fatos de
cepcionantes ou inesperados e passou a ir por sua própria
conta ao obstetra sem medo de crises de pânico. Ficou em
condições de ter alta do hospital antes do nascimento de seu
filho e, em casa em condições de funcionar bem, saindo em
GROUPS
público e sentindo-se bem de modo geral. Não houve pro
blema no nascimento da criança, um telefonema de seguimen
to após um mês da data do parto indicou que as coisas an
davam bem e não havia problema de qualquer tipo. O even
to precipitador desta fobia bastante séria nunca foi estabe
lecido. Ê interessante observar que, após o término de seu
tratamento, seu caso foi discutido com o terapeuta que a ha
via tratado dois anos antes. A dinâmica que ele apresentou
para a reação fóbica de dois anos atrás dizia respeito à atra
ção que ela sentia por um homem no seu trabalho e, dizia
243

ele, a fobia era urna esquiva de uma situação potencialmen

te sexual. Quando seu estado atual foi mencionado disse dog
maticamente que sua gravidez era obviamente o evento pre-
cipitador, desde que causava preocupação com sua imagem
corporal. Apesar de o terapeuta ser tradicionalmente orienta
do e haver conceptualizado sua situação de forma a conduzi-
lo a um tratamento bem sucedido dois anos antes, sua con*
ceptualização atual era muito diferente daquela que eu havia
feito e tinha usado nas minhas observações para ela. Ambas
as abordagens, a que foi feita no passado e a minha atual,
trouxeram bons resultados.
W. B. é um rapaz de trinta e dois anos, branco, que procu
rou tratamento com a queixa principal de que tinha a sen
sação de que teria um ataque do coração, “sensações sobre
naturais” e estômago indisposto. O paciente havia tomado
INDEX
uma série de medicamentos para o estômago e nervos du
rante os dois últimos meses, receitados pelo médico da famí
lia, mas nenhum deles havia aliviado seus sintomas. Quan
do começou a tomar torazina três semanas antes da minha
entrevista com ele, seu pulso aumentou de freqüência e seus
medos de ataque cardíaco aumentaram. TJm dia antes de me
visitar havia tido dores no peito e sentia que estava em
vias de ter um ataque do coração.
BOOKS
Sua história atual revelava que sua mulher havia tido
uma criança há seis meses e que tinha havido necessidade de
transfusão de sangue. O paciente havia doado meio litro de
sangue. Apesar de sua mulher nunca haver estado realmen
te em estado grave, a experiência foi traumatizante para o pa
ciente. Nesta mesma época a babá disse para o paciente que
conhecia uma pessoa que havia morrido “da mesma coisa”
que sua esposa vinha sofrendo. Mais tarde, por volta de dois
meses após o parto, o paciente apanhou uma gripe muito sé
ria. Há um mês atrás, ou três meses antes do início do tra
GROUPS
tamento, começou a desenvolver uma certa sensibilidade pa
ra os processos corporais, sentindo sensações de fraqueza e
perda de equilíbrio e atento para seus batimentos cardíacos.
Seu estado havia piorado durante o mês que havia passado,
e um dia antes de me procurar havia tido uma crise aguda
de ansiedade relacionada com dores no peito.
O exame psicológico revelou-o como uma pessoa sen
sível, ligeiramente desconfiada e de inteligência mediana. Não
havia nenhuma evidência de psicose. Fiz o diagnóstico de Rea
ção Ansiosa e cortei todos os medicamentos, exceto um tran-

qüilizante menor e u m sonífero.
Na primeira sessão salientei que parecia que ele mag

nificava enormemente as coisas. Disse-lhe que se sentiria melhor
dentro de quatro ou cinco sessões. A atitude do terapeuta foi
firme, mas amigável. O paciente foi visto novamente no dia
seguinte e nada havia ocorrido que o tivesse levado a uma
reação de pânico. Os estímulos incluíam programas de TV
sobre medicina, leitura sobre um acidente automobilístico nas
jornais ou ouvir algo sobre poluição atmosférica. Nesta ses
são decidi explorar rapidamente para determinar as origens
de sua preocupação com a saúde. Disse que era o mais velho
dentre cinco filhos, sendo que todos eles gozavam de boa
saúde. Seu pai tinha uma claustrofobia leve; sua mãe, ne
nhum problema. Fora educado de uma forma restritiva. Ne
gou que tivesse havido durante sua educação qualquer tipo
INDEX
de ênfase sobre saúde ou processos corporais. Havia estado
no serviço militar durante três anos anos e ali tinha funcionado
bem. Estava casado há dez anos. Costumava ocorrer algumas
brigas no casamento, mas nenhuma recentemente. Dizia que
se sentia melhor quando brigava. Atualmente não havia ne
nhum problema evidente no seu casamento ou no seu em
prego. Nesta sessão, disse-lhe que me parecia que ele havia
tido uma vida bastante saudável e estava um tanto invulne
rável a doenças. Foi ressaltado que provavelmente a doença
de sua mulher e os eventos circunstanciais (sua doação de
BOOKS
sangue e o comentário da babá) e em seguida seu problema
de gripe o tivessem tomado vulnerável. Foi mencionado, tam
bém, o fato de que ele parecia ter tendência a magnificar as
coisas. Na terceira sessão o paciente apresentou uma sensí
vel melhora nas suas atitudes e sensações. Ele disse que atri
buía sua melhora ao fato de sua mulher haver "assumido a
responsabilidade pelas contas"; além disso havia conseguido
dinheiro emprestado para pagar as despesas de hospitaliza
ção dela. Estes pontos não tinham sido discutidos nas ses
GROUPS
sões anteriores. Disse que havia "decidido pensar em coisas
boas como camping e fazer coisas e brincar com a criança”.
Vinha dormindo e comendo melhor. Ele próprio tinha deci
dido abandonar os medicamentos. Na quarta sessão, duas se
manas após sua primeira visita, disse que tinha sentido uma
“sensação de estranheza". Definiu-a como sendo parecida a
“não poder me mover, movendo-me quando não deveria fazê-
lo, uma sensação de pressão em todo o corpo". Disse que
quando alguém abria a porta e uma lufada de ar quente ba
tia em seu rosto sentia a sensação de estranheza e ficava apa
245

vorado. Dizia também, "se o sol se esconde atrás de uma nu

vem e a sala fica escura penso que eu é quem estou escure
cendo”. Mais uma vez o tratamento consistiu em apontar pa
ra o fato de ele magnificar as coisas à sua volta e prestar
muita atenção para os processos corporais. E porque con
tinuava ansioso e eu tinha percebido sua necessidade de “má
gica” decidi ensinar-lhe relaxamento. O paciente estava com
problemas financeiros, então concordei em fazer nossas ses
sões mais esporadicamente e por menores períodos de tem
po, de forma a poder fazer mais economia. Quando foi en
trevistado uma semana depois, disse que estava se sentindo
bem, como nunca havia estado nos últimos anos. Não tinha
sentido nenhuma ansiedade. Quando recomeçou a magnificar
as coisas foi mais uma vez avisado disto; o treinamento em
relaxamento foi repetido. Duas semanas mais tarde não fa
zia uso de nenhum medicamento, estava relaxado e vinha pa
INDEX gando todas as suas contas. O acompanhamento que foi feito

um mês após o tratamento não revelou exacerbação dos sin
tomas.
E. E. era uma mulher de quarenta anos de idade, branca,
casada e sem história psiquiátrica anterior. Sua maior quei
xa era de que estava muito nervosa, tensa, sem apetite, com
insônia e com pensamentos obsessivos com relação aos seus
vizinhos há mais ou menos um mês.
BOOKS
A paciente dizia que os sintomas haviam aparecido a
partir de um pequeno desentendimento com um vizinho. Este
vizinho nunca tinha sido amigo de nenhuma das famílias
da rua e recentemente havia se queixado para a paciente so
bre o fato de seu filho ser muito travesso. A senhora E.
parecia bastante deprimida e autocrítica, mas de modo ge
ral, a partir da história obtida do exame psicológico, pare*
ceu uma pessoa bastante ajustada. O diagnóstico foi de rea
ção depressiva com componentes de ansiedade.
GROUPS
A paciente falou espontaneamente de sua infância. Era
a sexta de uma família de dez filhos e descreveu seu pal
como sendo uma pessoa muito crítica e dura com as crian
ças mais velhas, chegando até mesmo a bater nelas. Obser
vou ainda que seu pai “estragou” a f/lha mais velha. Disse
que ele gostava dela (da paciente). “Quando ele me critica
va eu criticava-o também e ele acabava rindo. Era tolerante
comigo. Não lhe dava motivo para ser chato comigo”.
Quando foi entrevistada uma semana depois, disse que
tinha melhorado, estava se sentindo menos tensa e dormia
246

melhor. Começou a falar novamente sobre seu pai sem que

eu tivesse iniciado a sessão. Disse que entre os 5 e 12 anos
de idade adhou que ele chegaria a bater nela. Em seguida
passou a falar sobre o seu vizinho, dizendo que era muito
parecido com seu pai. Disse que seu pai havia torturado e
matado um cachorro que "comia nossas galinhas”. O vizinho
ibatia em seu cachorro com uma corrente. “Odeio-o... somos
irlandeses e nenhum alemão presta. (O vizinho era alemão).
Somos Democratas e nenhum Republicano pode ser bom ...
meu problema é principalmente meu pai. Fui muito afeta
da por ele. Não saía com nenhum rapaz que pudesse gritar
comigo, mesmo que isso significasse não casar. Se alguém
não fosse delicado comigo uma vez, tudo estava acabado”.
Mais uma vez falou de seu vizinho. Perguntei-lhe o que seu
pai falava sobre os Alemães e Republicanos. “Dizia que os
Alemães eram belicosos e faziam abajures com as pessoas...
os Republicanos prejudicam os fazendeiros”. (Seu pai era fa
INDEX
zendeiro). Pareceu-me que a paciente não somente compara
va seu vizinho com seu pai na sua forma de ser forte, hostil
e crítico, como havia aprendido as atitudes do pai e muitas
delas estavam influenciando seus sentimentos frente ao vi
zinho. Nesta sessão comentei que havia uma semelhança en
tre o vizinho e seu pai. O comentário não produziu nenhu
ma resposta. Também não produziu nenhum efeito um ou
tro comentário que fiz, “parece que você tem as mesmas
precauções de seu pai sobre Alemães e Republicanos”.
BOOKS Na sessão seguinte disse-lhe “pessoas hostis assustam

você”. Salientei ainda uma outra característica que ela ha
via apresentado: “Você tem um déficit de assertividade nas
suas relações interpessoais e isto a torna indefesa e medro
sa”. Ela respondeu: "Não luto por meus direitos. Às vezes
reclamo de meus irmãos para minha mãe”.
Durante a sessão seguinte falou mais a respeito de seus
irmãos, e disse que ambos a haviam atacado sexual
GROUPS
mente. Seu irmão de dezesseis anos lhe havia dado goma
de mascar quando ela tinha oito anos, para que ela permi
tisse a ele ter relações sexuais comJela; disse que não achava que
ele havia conseguido porque era muito pequena. Seu irmão
de treze anos não foi tão maldoso. “Apenas se encostou em
mim”. Esta mulher permaneceu falando de sua família, mes
mo eu não tendo Incentivado isto. Achei que ela mantinha
uma idéia preconcebida de que os psiquiatras gostam de ou
vir seus pacientes falarem sobre o passado e qualquer aven
tura sexual. Não estava claro se estes fatos haviam ocorri
247

do ou não. Ela havia dito que o médico que a tinha envia

do disse que ela estava com alguns problemas conjugais. En
corajei-a a falar mais de seu casamento. Disse que seu ca
samento era excelente. Não tinha conseguido ter prazer com
sexo até o quinto ano depois de casada, mas desde que pas
sou a fazer uso da pílula anticoncepcional vinha tirando o
maior prazer dele, Nesta sessão, a terceira, revelou que es
tava sentindo menos medo de seu vizinho.
Na quarta sessão disse que estava se sentindo muito m e
lhor. “Não sei se é porque as aulas vão começar ou se por
que minha irmã está chegando... tenho saído de casa re
gularmente nestes últimos seis dias. Não tenho me preocu
pado com os vizinhos. Mas, não tenho conseguido trabalhar
ou preparar uma refeição... estou no mesmo ponto em que
estava oito meses atrás....... Até há algumas semanas atrás
INDEX
havia um relacionamento parcial entre eu e os vizinhos. Es
te relacionamento me incomodava tanto, que pensei numa for
ma de melhorá-lo. Mas agora não me preocupo com eles de
modo nenhum”.
A paciente foá entrevistada mais uma vez, três semau-
nas depois, e estava muito bem. Não apresentava mais os sin
tomas de nervos, tensão, insônia, inapetência ou pensamen
tos a respeito dos vizinhos.
BOOKS A terapia foi interrompida.

Um ano depois que a paciente terminou o tratamento
foi feito um telefonema para se fazer um acompanhamento
do caso e ela disse o seguinte: “Pui ajudada porque falei tu
do aquilo que estava no coração. Quando você disse que o
vizinho parecia ser psicótico parei de me culpar". Foi nota
do que o pai da paciente tinha morrido há nove meses e sua
mãe há seis meses. A paciente disse que enfrentou a situa
GROUPS
ção muito bem. “Não tive recaída. Eles viveram bem, mor
reram próximos um do outro e não conseguiriam viver de
outra forma”.
Este caso é interessante, dado o fato de a paciente
ter conseguido uma completa remissão dos sintomas de sua
doença em apenas cinco sessões de psicoterapia, sendo que
sua melhora teve início na primeira sessão. Não dei multa
atenção às interpretações que eu havia feito, exceto a que fiz
com referência à psicose do vizinho. Na realidade não me
lembro de ter feito este comentário. Uma catarse com rela

ção a seu pai e irmãos, e possivelmente o fato de ter tom a

do consciência da semelhança entre seu vizinho e seu pai,
parece ter sido o que a ajudou. É difícil avaliar até que pon
to sua melhora tem alguma relação com as minhas coloca
ções verbais.
C. H. era uma mulher casada, branca, com vinte e nove anos
de idade, cujo caso já foi discutido na seção de direção. Sua
principal queixa era uma obsessão de que poderia matar seu
filho de seis meses de idade. Seu exame revelou que se tra
tava de uma mulher inteligente, nervosa, falante e muito preo
cupada com sua obsessão. O conteúdo de seu pensamento pa
recia impregnado de idéias mórbidas e violentas que ela co
mentava com uma preocupação menor do que aquela que
estava tendo com sua obsessão. Era amigável, cooperativa e
ocasionalmente sorria. Não achei que se tratasse de esqui'
INDEX
zofrenia.
A descrição que a paciente fez de sua infância e de seus
pais foi a seguinte: Éramos uma família unida... minha mãe
era perfeita e fazia tudo para mim e para minha irm ã... sem
pre fui ruim com minha mãe. Sempre achei que morreria
antes de poder retribuir... minha avó era igual a mim —
hipocondríaca. Morreu de câncer... minha mãe dizia para eu
ficar longe dos homens quando pequena. Poucos homens fo
ram até minha casa... sempre tive medo de alguém me ata
BOOKS
car. Tinha medo de deixar a porta aberta. Sempre me senti
culpada por não ter sido uma boa filha... minha mãe era
calma, mas nos batia. Meu pai era sensível e não podia ser
criticado. Ficava com raiva e depois amuava. Uma vez dis
se que entendia por que as pessoas se matavam. Anos atrás
apanhou uma arma e tentou se matar. Mordi sua mão, agar
rei a arma e saí correndo com ela”.
A paciente tinha estado por três anos na universidade
e tinha escrito histórias de mistério para crianças nesta épo
GROUPS
ca. Havia mantido relacionamento sexual com seu marido e
outras pessoas antes do casamento. Disse que sempre tinha
sentido prazer com sexo e nunca havia sentido culpa por isto.
Tinha feito um ano de psicoterapia depois do seu terceiro ano de
universidade por razões nunca discutidas. Dizia que seus ner
vos, fobias, obsessões e compulsões tinham tido início quan
do tinha dez anos. Sua irmã, cinco anos mais nova, tinha
sido hospitalizada mais de uma vez e recebido tratamento
por eletrochoque. A natureza exata de sua doença não foi
esclarecida.
249

A principal preocupação da paciente era com violência,

doença e morte. Na primeira sessão comentou sobre o assas
sino da Torre do Texas, a morte das oito enfermeiras de Chi
cago e o filme “Psicose". Ao longo da terapia revelou muitos
medos: câncer, problemas nervosos crônicos, nascimento de um
filho anormal, a morte de seu marido, de que seus filhos
apanhassem germes de pessoas mais velhas ou no chão sujo
da cozinha, medo de que, se saísse, uma abelha a picaria,
de desmaiar e deixar seu filho cair, e de ser picada por uma
cobra venenosa. Há três anos, depois de seu marido ter pas
sado por uma fase de impotência quando ela vinha tentando
ficar grávida, sentiu medo que “ele ficasse esquizofrênico e
me matasse”.
Algumas relações interessantes foram observadas em sua
maneira de pensar:
INDEX
1. Era bombardeada por muitos pensamentos em cada pro
blema que aparecia em sua cabeça. Consistiam dos prós
e contras do problema em questão.
2. Toda vez que tinha um pensamento agradável ou otimis
ta, um outro desagradável e pessimista parecia ter de apa
recer.
a. "Não posso acreditar que possa ter um filho normal.
BOOKS
Fico pensando que alguma coisa vai me acontecer”.
b. “Se as pessoas dizem que estou bem, faço uma série de
perguntas até demonstrar para elas que ainda estou
perturbada”.
c. "Se sair com meu filho ele ficará doente”.
Dizia o seguinte a respeito disto: “Tenho medo quando
tenho um pensamento bom. Se penso em coisas ruins e
acontece uma, coisa boa será uma surpresa”.
GROUPS
3. Procurava planejar seu presente de acordo com o que acha
va que poderia acontecer no futuro. “Quem sabe se nós
teremos um outro filho no futuro; logo, não devo me sen
tir tão mal no futuro se perder meu filho". Este plane
jamento à distância parecia ter uma função protetora pa
ra ela
4. Apesar da maioria de seus pensamentos envolver violên
cia, morte ou alguma forma de dano para si própria ou
para os outros, e sua obsessão implicar em matar seu filho,
negava sentimentos agressivos ou até mesmo irritação com
relação a qualquer um deles. Até mesmo pensar em ser

mais assertiva com as pessoas, como pedir para um paren

te cuidar da criança, fazia-a sentir-se com sentimento de
culpa.
5. Pensava em extremos. Isto geralmente envolvia seu fi
lho: “Sou sua mãe, tenho de amá-lo. Ninguém mais deve
cuidar dele a não ser eu. Não posso pensar estas coisas
sobre meu marido ou sobre meu filho”.
6. Parecia muito dependente de seus país. "Tenho medo de
ficar longe de meus pais. Nunca sairei para longe sem
eles. Tenho medo de adoecer enquanto estiver longe deles”.
O tratamento, além do conselho inicial para a paciente
e seu marido para deixar que outras pessoas cuidassem do
bebê, implicou em reduzir os dados da paciente em termos
de processos de pensamento recorrentes descritos e repetida
mente salientá-los para ela.
INDEX
a. “Você é muito ativa intelectualmente, pensa demais os
prós e contras, e cuidadosamente analisa estas coisas. Isto
tem alguma vantagem porque lhe traz muitas idéias pa
ra seus livros, mas lhe faz mal no tanto que a torna
muito indecisa”. Esta observação foi feita para mostrar
seu tipo característico de modo de pensar. Eventualmen
te poderia ser treinada a dizer “aqui estou de novo ten
tando pensar em toda as possibilidades”. Conseguir isto
ajuda a controlar, pensar demais.
BOOKS
b. “Você me parece supersticiosa. Toda vez que tem um
pensamento agradável ou sensação boa, se preocupa e acha
que alguma coisa de ruim vai acontecer. Para evitar que
a coisa ruim aconteça você pensa nelas, Não há nenhu
ma razão para acreditar que as coisas boas sempre pre
cedem as coisas ruins ou que você pode prevenir o in
fortúnio simplesmente pensando nele". Repetidamente in
sistindo com a paciente em suas idéias irracionais trazem
como conseqüência a consciência delas. Esta consciência
GROUPS
aumentaria seu controle sobre elas.
c. “E mais interessante pensar nos fatos em termos de pro
babilidades. Uma cobra venenosa picou apenas cinco pes
soas em todo os Estados Unidos e nenhuma delas esta
va vivendo nesta região. A probabilidade ou a chance de
você ser picada é muito baixa”. Esta instrução visava
controlar sua tendênca para supergeneralizar (se uma pes
soa é picada, todas serão).
d. “Você tem necessidade da certeza. Não existe o certo ou
251

errado absolutos, resposta boa ou má, quanto a você ter

ou não um outro filho. Daqui a dois anos, digamos, você
pode querer um e pode vir até aqui e então poderemos
discutir os prós e contras de mais um filho”. A primei
ra observação visava salientar e contestar seu hábito de
pensar em termos extremos. A última pretendia inter
romper seu pensamento obsessivo de pensar agora num
problema a ser decidido daqui a dois ou quatro anos.
e. “Pelo que você e seu marido me disseram, seu filho é
bastante sensível e difícil de controlar. Ocupa-se tanto, a
ponto de não ter tempo de fazer as coisas de que gosta.
Acho que a maioria das pessoas se sentiria perturbada
na mesma situação’'. Esta observação tinha por objetivo
fazê-la ver que certas crianças perturbam a maioria das
pessoas. Quando temos um filho assim, devemos limitar
INDEX
o contato com ele.
f. “Sinto que você se sente muito culpada mesmo quando
experimenta um pequeno aborrecimento”. Isto foi dito
para que ela tomasse conhecimento de que aborrecimen
to é normal e não alguma coisa pela qual devemos sentir
culpa.
g. “O que é que tem a ver um simples episódio de impo
tência com esquizofrenia? Mesmo que seu marido seja
BOOKS
esquizofrênico, qual a percentagem de esquizofrênicos é
homicida? Estas duas colocações foram feitas para mos-
trar como costumava fazer predições sem nenhuma base
factual. O objetivo era fazê-la contestar algumas de suas
predições automáticas.
H. A paciente informou que vinha utilizando duas técnicas
com ela própria e que as vinha considerando úteis.
"Penso na coisa pior que poderia acontecer, depois na me
nos pior e me liberto delas”.
GROUPS
“Penso num homem de ferro, a quem poderia dirigir to
da minha hostilidade, desde que ele é invulnerável. Cos
tumava imaginar a cabeça de meu filho em cima do toa
lete, depois a do meu marido. Agora penso no homem
de ferro”.
A paciente foi entrevistada quatorze vezes ao longo de
seis meses. Após a primeira sessão o casal decidiu deixar o
menino com a mãe da paciente por um período de duas se
manas e a paciente o visitava durante duas horas por dia.
Depois deste período de quinze dias a paciente permanecia
252

com o menino algumas horas por dia, aumentando gradual

mente este tempo, de maneira que após seis meses o meni
no já permanecia todo o tempo em casa. Depois da quarta
sessão (ou um mês de terapia) a paciente disse que não mais
tinha a obsessão de matar seu filho. Na sexta sessão dormia
melhor e tinha mais prazer sexual com o marido. Recome
çou a trabalhar. O marido se comunicou comigo e disse que
ela havia melhorado uma enormidade. A paciente estava pla
nejando, ainda, uma viagem de férias com seu marido a seis
centos quilômetros de distância — algo que nunca havia fei
to sem estar na companhia dos pais. "Tenho me sentido ma
nos medrosa de sair fora da cidade”. Deu exemplos de al
gumas mudanças em sua maneira de pensar. Concordou com
cada um dos processos de pensamento que foram discutidos.
Eis algumas das colocações que ela fez:
“Acho que você tem razão quando dia que eu não
INDEX te'nho de íicar com meu filho todo o tempo”.

“Como parar com este tipo de pensamento reflexivo?”
“Como parar de pensar em tudo tão profundamente?"
Os sintomas apresentados por esta mulher foram ali
viados por terapia cognitiva. Se sentiu melhor de modo ge
ral e retomou às atividades anteriores tentando também ou
tras. Tomou-se consciente dos processos de seu pensamento.
Apesar de sua melhora, não acho que tenha feito terapia o
BOOKS
tempo suficiente para ganhar controle sobre seus processos
de pensamento automático, a fim de evitar distorções resi
duais ou prevenir a recorrência de alguns de seus sintomas
anteriores. Não foi vista por cinco meses, mas espero qua
haja recorrência que a traga para sessões futuras. Continuai
a terapia cognitiva foi uma sugestão que lhe foi feita, mas
fatores relacionados com sua situação financeira e a obser
vação de sua mãe “os psiquiatras vão fazer você depender
deles para sempre, eles vão amarrá-la na ponta de seu aven
tal” impediram-na de voltar às sessões.
GROUPS
N. A. é um físico de vinte e nove anos, pesquisador, e que
procurou a terapia dizendo: “Não consigo trabalhar; não con
sigo me concentrar”. Este caso é significativo segundo três
pontos de vista:
1. O paciente é inteligente, de boa verbal, voltado para ques
tões psicológicas, jovem e uma ótima indicação para um
tratamento psicanalítico.
2. No passado havia se submetido à psicoterapia tradiciou
253

nal por um ano, quando estava na universidade dois anos

atrás. Ia às sessões duas vezes por semana durante qua
tro meses, e depois uma vez por semana por oito meses.
Quando p e r g u n ta d o sobre a terapia disse que havia pas
sado a maior parte do tempo falando, e que muito deste
tempo era devotado ao seu relacionamento com seu pai.
Depois de um ano de terapia seu terapeuta lhe disse:
"Venho procurando indícios de que você tem medo de
sobrepujar seu pai, mas não tenho conseguido". O pacien
te, que tinha vindo me procurar pelos mesmos sintomas,
disse que a terapia lhe havia dado algum alívio e lhe
ajudado a vencer algumas crises, mas “era tudo".
3. Um ano depois de estar se tratando com o terapeuta tra
dicionalmente orientado, foi enviado a um terapeuta com-
portamental muito conhecido. Fez sessões semanais du
INDEX
rante três meses. Assim descreveu o tratamento: "Ele im
punha as regras... acho que seu método seria ótimo pa
ra crianças... tinha de fazer anotações desde que me le
vantava e observar se corria para o trabalho. Discutia
tudo isto com o terapeuta todas as semanas. Disse-me que
eu deveria ir direto para o trabalho e não perder tempo
na rua... disse ainda para que eu fizesse tudo aquilo que
era importante num só lugar, deveria criar um aanbien-
te especial. Não deveria ler revistas neste local”.
BOOKS Nenhuma das terapias propiciou qualquer alívio para o

paciente em seus sintomas. Ele achava que mudar de ambiente
e conseguir um título acadêmico poderia ajudá-lo, mas pou
co tempo depois de começar seu trabalho de pesquisa os
mesmos sintomas começaram a atormentá-lo de novo.
O paciente se apresentava como uma pessoa magra, lim
pa, inteligente, fala fácil, e de afetividade um tanto depres
siva. O diagnóstico foi personalidade obsessivo-compulsiva.
GROUPS
Era uma pessoa espontânea e não necessitava ser estimula
da para falar. O primeiro fato digno de nota na terapia foi
sua preocupação com sua infância. Discutiu detalhadamente
as vidas de seus irmãos mais velhos, ambos com problemas
semelhantes aos seus. Ele parecia acreditar que deveria ha
ver uma única razão perdida na sua infância, provavelmente
relacionada com seu pai, que seria responsável pela forma
com que ele e seus dois irmãos se comportavam. Achei que
isto se devia à longa exposição do paciente à terapia tradi
cional .

Meus objetivos terapêuticos iniciais consistiram em con

testar sua maneira de pensar em extremos, instigá-lo a dis
cutir suas atitudes e sentimentos do presente e descobrir quais
eram os reíorçadores para estas atitudes.
Seu hábito de pensar em extremos foi demonstrado por
observações tais como: “Tenho de gostar do meu trabalho...
para ser um bom físico é preciso conhecer todo o campo”.
Decidi confrontá-lo nestas atitudes esperando que com isto
ele se sentisse menos pressionado. (Um pensamento que ti
ve sobre o paciente logo de início foi que suas expectativas
de si mesmo eram tão altas, que trabalhar apenas seria re-
forçador para ele se fosse realizado com muitos detalhes e
consumindo muito tempo. A recompensa era, desta forma,
tão remota que não poderia agir como motivação). O pacien
te não foi receptivo às minhas contestações de seus “tem de"
e “épreciso" e depois de algumas tentativas durante três ses
INDEX
sões (da terceira até a sexta) abandonei este método. Nesta
altura, depois de vinte sessões, o paciente somente de vez em
quando dava alguma evidência de estar usando sua lingua
gem de extremos com menor ênfase. Havia incorporado mui
to pouco das minhas observações.
Tentei fazê-lo discutir suas atitudes e sentimentos atuais.
Certa vez, quando eu estava exasperado com ele, quando cha
mava sua atenção e insistia para que ele deixasse o passa
BOOKS
do de lado, para minha surpresa ele pareceu haver tido um
insight.
Terapeuta: "Você insiste em discutir sua infância e eu con
tinuo tentando trazê-lo de volta para o presente”.
Paciente : "Eu sempre volto para o começo de tudo, Inclu
sive no meu trabalho, em lugar de trabalhar na
quilo que tenho na minha frente. Meu irm&o e
eu sempre ficamos parados no primeiro parágra
GROUPS
fo em vez de ir para a frente".
O 'insight foi observado porque quando abriu os olhos, seu
rosto parecia estar dizendo “Sim, é isto mesmo” e sua ca
beça assentia com movimento para baixo e para cima. Depois
das vinte sessões ainda ficava discutindo o passado, ma»
aumentou sua discussão do presente sensivelmente. NBo sa
beria dizer se foi o insight, “as exigências da situação” ou
outros fatores que o levaram a mudar.
Considerei importante saber o que era reforçador pa-
255

ra ele, o que gostava de fazer. A explicação racional sub

jacente era de que muitas pessoas funcionam em baixo ní
vel quando se negam o direito ao prazer. Fez uma lista daa
atividades de que gostava, dizendo que não tinham nenhum
significado e falou muito pouco disso.
Minha impressão depois de seis sessões era de que ape
sar de o paciente estar discutindo mais o seu presente, não
era muito receptivo "às interrupções” que eu fazia para co
m entários, perguntas, confrontações ou qualquer outra fomirt
de "atividade”. Senti que ele tinha vindo até ali para falar
e queria que eu ouvisse. Não fazer nada a não ser ouvir,
naquela altura dos acontecimentos, iria levá-lo a abandonar
a terapia. Na realidade o paciente havia “me treinado” a usar
em parte uma abordagem psicanalítica — ou seja, ficar ca
lado, apesar de não restar indiferente e distante.
INDEX Nas sessões seguintes o paciente revelou informação in

teressante que me levou a fazer numerosas conceptualizações
sobre quais poderiam ser suas atitudes, crenças e temas. Al
guns pedaços de nossas entrevistas se seguem:
1. "Tenho vontade de ser um grande físico, não um físico
comum, ter liberdade para fazer o que quiser sem nin
guém me dizer o que devo fazer".
BOOKS
2. "O casamento interfere na minha vontade de ser grande”.
3. "Quando leio as biografias de Einstein e Bertrand Rus-
sei, eu me pergunto o que teria motivado a eles serem
grandes”.
“Quero entender o que motivou FranMin a descobrir as
lentes bifocais aos oitenta e quatro anos”.
4. "Para conseguir ser grande é prec!so que estudemos profun
GROUPS
damente cada tópico e somente depois de conhecê-lo com
pletamente poderemos desenvolver novas idéias a seu res
peito. Entretanto ir ató ao fundo das coisas pode ser uma
perda de tempo. Mesmo que estudemos algo profunda
mente e conheçamos tudo a seu respeito, poderemos não
ser capazes de planejar uma pesquisa e então todo o tem
po gasto foi perdido... logo, porque se preocupar?",
5. “Meu pai não era autoritário. Não me dizia que eu deveria
estudar. Mas lembro-me dizendo: “Fez o exercício pa
ra casa”? Aquilo ma fazia raiva. Não me sentia livro
para gostar daa coisas. Estou com este problema na ca-

beça há dez anos. Acho que foi meu pai que me ensi
nou isto. Dizia que o dever do homem é trabalhar. Fui
criado debaixo de uma ética protestante restritiva”.
6. “Fico preocupado com meu desempenho em vez de viver
o prazer de fazer algo. Gostaria de fazer algo fora do
comum, não me conformar. Em certo sentido até que
gostaria de me conformar — trabalhar, publicar, ter um
bom emprego, satisfazer meu patrão e meu professor.
Mas se caio nesta armadilha acabo ficando igual a todo
mundo. Eu não suporto cair na rotina, como a classe
média. Insisto em dirigir minha vida independente das
circunstâncias externas. Os grandes físicos não tinham
medo de produzir algo fora do comum. Fico inquieto à
noite quando trabalhei bem riurante o dia. Tenho medo
de ser bem sucedido. Isto significa que me comprome
INDEX
ti. Começarão a ser feitas exigências e eu não quero
dar cabo delas. No passado costumava trabalhar até as
3 horas da madrugada. Tenho medo de ter uma boa idéia
e ficar ansioso para ter sucesso. Termino meu traba
lho à noite. Isto tornaria difícil a vida com esposa e
filhos. (O paciente é solteiro). Se trabalhasse bem na
parte da manhã poderia chegar a formular uma opinião
diferente de como serei no futuro — possivelmente tra
balhando em horário integral, tendo boas idéias duran
te o dia e apreciando minha família à noite”.
BOOKS
7.
8.
“A imagem do casamento na América é de ternura e ca
rinho, e o amor sd atinge seu ponto mais alto quando
um dos parceiros está doente ou não está bem, assim o
outro poderá confortá-lo"
“Se fizer uma grande descoberta, ficarei ansioso. Vou
atrair a atenção dos outros, mas não conseguiria domi
nar o assunto para poder explicá-lo a eles”.
0.
GROUPS
“Existe uma expressão mista de independência de minha
parte e uma relutância para me lançar. Não seria o ca
so de querer permanecer dependente?”
10. "Gostaria de poder chegar aos setenta, cinqüenta ou até
mesmo trinta e înco, olhar para trás e me sentir satis
feito com aquilo que fiz".
11. “Discutindo sobre a única moça com quem ele esteve
sabido durante um ano e melo disse: “Não é o
meu tipo... se estivesse seguro daa minhas coisas. Ela
257

não tem iniciativa, não é intelectual, só quer saber da

família, filhos e uma vida de casada feliz, Encontrar com
ela é a mesma coisa que voltar para casa ou à infância.
É um passatempo — não exige nenhum esforço de mi
nha morte. Quando eu estiver me sentindo melhor não
servirá para mim. Preciso ser mais ativo e fazer as coi
sas. Me sentiria mais confortável com uma moça que
tomasse a iniciativa”.
12. “Depois de casado ela intrometeria em meus direitos de
introspecção e de ficar sozinho, acabaria conhecendo uma
parte de mim que não conhecia durante nossos encon
tros” .
13. Por volta da oitava sessão o paciente relatou um sonho
— “Estava subindo em uma parede, tentando alcançar o
INDEX
topo. Finalmente consegui depois de muito esforço. Quan
do lá em cima, vi uma mulher e me senti apavorado”.
Acordou gritando. Para ele o sonho significava que "uma
mulher é uma ameaça ao meu progresso”.
14. Algumas observações que o paciente fez sobre o autor
foram:
a. "Quando venho aqui ponho para fora meus defeitos.
Você precisa falar sobre seus fracassos e dizer que é de
BOOKS
pendente”.
b. "Não gosto quando você diz “Foi uma boa sessão".
Ou "Você está indo bem". Isto me faz sentir como uma
criança”.
c. “Me sinto mais igual a você hoje — não como um
paciente que vem para contar seus fracassos”.
d. “Gostaria que você me dissesse que sou perceptivo e
GROUPS
inteligente”.
e. "Uma das vantagens de tratar com você é que você
não é muito mais velho do que eu — acabou de termi
nar o pós-graduação, logo pode entender meus sentimen
tos”.
f. “Gostaria que você fosse mais experiente — um tera
peuta mais experiente teria uma compreensão mais pro
funda e rápida da situação. Suas perguntas são um pou
co vacilantes como se não estivessem fortemente formu
ladas".
258

g. “Me sinto bem, depois que saio daqui. Trabalho melhor

nas três horas seguintes. Sempre aprendo algo aqui que
me deixa mais calmo. Isto tem acontecido várias vezes.
Me faz sentir livre para fazer aquilo que quero ou con
tinuar fazendo bem aquilo que já estou fazendo”.
Alguns sinais de melhora podem ser observados pelo re
latório e atitudes discutidas nas últimas cinco sessões (da dé-
cima-quinta até a vigésima): houve um aumento em seus bons
dias de trabalho e atividade de lazer durante os fins de se
mana. Enviou sessenta e três propostas de emprego para o
próximo ano —■algo que no início da terapia ele dizia que
poderia fazê-lo mas não conseguia. Decidiu, ainda, por sua
própria conta vir uma vez por semana em lugar de duas.
Algumas de suas atitudes que parecem ter mudado são:
a. “Quando leio um artigo não fico mais preocupado como
INDEX
ficava quando o autor era mais perspicaz do que eu”.
b. “Tinha condições de ler uma resenha sobre algo sem me
aborrecer".
c. "Acho que ninguém entende de tudo. Me parece uma ati
tude certa”.
d. “Tenho tido algumas idéias para pesquisa".
e. “Até um ano atrás eu achava que nenhum trabalho pode
BOOKS
ria me incomodar. Atualmente acho que não devo fazer
algo que me aborreça”.
f. "Saí com minha namorada neste fim de semana e não
pensei em física”.
g. “Por que sou tão perfeccionista? A maioria das pessoas
não procura uma moça que reaja perfeitamente a ela”.
h. "Acho que estes paradoxos existem — sou capaz de ati
GROUPS
tudes opostas”.
O plano terapêutico consistiu em permitir ao paciente
falar, somente interrompendo-o quando ele parecesse mais "re
ceptivo".
Eis alguns de seus hábitos de pensar que foram mos
trados para ele:
a. Sua tendência para sempre pensar em todos os prós e
contras das questões que lhe eram apresentadas.
259

T». A presença de qualquer aspecto negativo o impedia de con

tinuar com entusiasmo.
c. Pensamentos positivos desencadeavam pensamentos nega
tivos.
Por exemplo:
Ele gostava de ler um artigo interessante sobre física,
mas então pensava “pode ser uma perda de tempo; se acon
tecer de ler algo a respeito do qual não sei, me sentirei in
competent e; se o artigo tiver sido escrito por alguém de mi
nha idade isto me fará pensar como tenho perdido tempo na
vida; se ficar interessado neste assunto vou querer ler tudo
sobre o campo e Isto poderá ser uma perda de tempo Cou
poderá me aborrecer); a leitura de um artigo interessante me
INDEX
afastará daquilo que deveria estar fazendo".
Com respeito às mulheres e casamento, algumas de suas
idéias eram: "Gostaria de me casar e ter uma família; se
tiver família terei de dedicar as minhas noites e fins de se
mana para ela; se estiver preocupado com algum problema de
física posso querer trabalhar noite adentro; se trabalhar em
física à noite ou nos fins de semana não serei o pai e marido
ideal”.
BOOKS
Em ambos os casos a cadeia de pensamentos o levava
a uma situação de imperfeição. Desde que não podia tolerar
as situações imperfeitas, impedia-se de começar qualquer ati
vidade potencialmente reforçadora.
A terapia visou familiarizá-lo com seus pensamentos e
ajudá-lo a contestá-los. Esta foi a única forma que ele achou
para aliviar seus sintomas e funcionar efetivamente. Um pa
drão de pensamento mais adequado poderia ser:
GROUPS
“Vou ler este artigo que está me parecendo Interessante. Não
estarei perdendo tempo, desde que ele pode acrescentar alguma
coisa ao meu conhecimento; se nada acrescentar, poderá ser
agradável lê-lo. Se aparecer algo com que não esteja fami
liarizado vou "passar por cima” e tentar pegar o mais que
puder do artigo sem possuir esta informação. Algumas pes
soas na minha idade fizeram mais do que eu, mas eu não te
nho de ser o melhor. Estou .bem, no meu emprego, e satisfeito
com meu trabalho”.

CONCLUSÃO
Neste capítulo tentei descrever como organizo e planejo as tera
pias que conduzo, as técnicas em si e os resultados obtidos. Vejo-me
atualmente entre duas categorias de terapeutas. Por um lado, existem
aqueles tradicionais que acreditam fortemente na “dinâmica” estereoti
pada e regras rígidas de terapia (individual, não envolvimento de paren
tes e hora de cinqüenta minutos). Por outro lado, existem aquelas pou
cas extraordinárias e talentosas pessoas que não apenas estão familia
rizadas com as mais variadas técnicas das diferentes escolas (terapia
cognitiva, terapia comportamental, terapia racional e emotiva, terapia im-
plosiva, imagem eidética, psicodrama, terapia morita, etc.), mas que se
convenceram da importância das técnicas criadas para influenciar as pes
soas no sentido de uma mudança favorável.
INDEX
Pretendo progredir cada vez mais a partir de meu tradicional “back-
ground” original em direção àquelas pessoas. Espero, ainda, que os pro
gramas de treinamento de futuros terapeutas tomem o mesmo caminho.
BOOKS
GROUPS
231

INDEX
BOOKS
GROUPS

ÍNDICE REMISSrVO
INDEX
Abordagem global à terapia comportamental, 121 - 34
Abordagem personalista à família e
terapia conjugal, 157 - 71
Abramovitz, A., 123, 126, 135
Abramovitz, C. M., 99, 107
Ackerman, N. W., 138, 171
Age Projection Test, 113, 116
Ahsen, Akhter, 109 - 20
Allen, G. J., 102, 107
BOOKS
Amigos, respostas à mudança no ambiente, 3 6 - 8
Anant, S. S., 66, 92
The Angry Book (Rubin), 155
Annls, A. P., 102, 107
Asserção:
definição de, 53
problemas em, classificação diagnóstica da, 5 3 - 5
Auto-avaliação, 100 - 1
Autobiografia, 100
Bach, G., 155, 166, 171
Beavin, J., 138, 173
Becker, W. G., 173
GROUPS
Beels, C. C., 138, 171
Bemal, M., 137* 171
Bernstein, D. A., 102, 107
Between Parent and Child (Ginott), 155
Bijou, S., 172
Birch, H. G., 55, 59
263

Boszormenyi-Nagy, Ivan, 174

Bowen, N., 138, 171
Bridger, W. H ., 59
Broadbedk, Arthur, 62
Brown, Barry M ., 197 - 262
Buchwald, A. M., 122, 134
Buehler, R. E ., 62
Cameron, E., 41, 59
Carkhuff, R. R., 194, 195
Cautela, J. R., 101, 102, 108
Clarke, A. D. B., 97, 108
Cobb, J., 172
Colegas do paciente, envolvimento de, 205 - 6
Coleta de dados, 21, 99 - 100
INDEX
arte da, 2 2 - 8
Comunicação:
características da, 176- 9
definição da, 176
quebra na, causas de, 176 - 9
treinamento de pacientes em, 176 - 95
Cooper, A., 50, 59
Contracondicionamento, 222 - 5
Contra-sugestões, hipnose e, 34 - <J
BOOKS
Crisp, A. H., 75, 108
Crocco, R., 174
Davis, R. D., 75, 108
Dengrove, Edward, 95 - 10*7, 108
Desafio, 186 - 7
Desenhe-uma-pessoa, 100
Dessensibilização, veja Dessensibilização não-slstemática;
Dessensibilização sistemática
GROUPS
Dessensibilização não-sistemática, 5 6 - 7
Dessensibilização sistemática, 43, 44, 46 - 7, 50 - 1
construção de hierarquia para, 28 - 32
sob condições de relaxamento, 3 2 - 4
Diagnóstico:
comportamental, 95 - 108
diferencial, 46 - 8, 105
dinâmico, 105 - 7
formal, 4 5 - 8
Diagnóstico comportamental, veja Diagnóstico,
comportamental
264

Diagnóstico diferencial, 45 - 8, 105

Dickel, H. A., 76, 92
Dlxon, H. H., 76, 93
Dollard, J., 62, 92
Eidetic Parents Test, 117
Eidética, 109 - 20
Ellis, A., 122, 126, 135, 152, 171
Entrevista, inicial, 22, 41 - 59, 101
considerações diagnóstlcas formais, 4 5 - 8
formulação do problema, 48 - 50
pacientes agudamente perturbados e, 55 - 7
Esposo, envolvimento na terapia do paciente, 208 - 20
Expressão emotiva, treinamento em, 187 - 8
Eysenck, H. J., 121, 128, 135
INDEX
Família, respostas à mudança no paciente, 3 6 - 8
Fantasia, uso como técnica, 231 - 2, 235
Fear Survey Schedule (Inventário Geral do M*do»), 102
Feedback:
terapia familiar e, 145 - 9
treinamento em comunicação e( 181 - 2
Feldman, M. P., 122, 131, 135
Fensterheim, Herbert, 4 1 - 5 9
Ferber, A., 138, 171
BOOKS
Fischer, David, 7 4 - 5
Fobias:
classificação diagnóstica das, 5 0 - 2
tipo de personalidade compulsiva e, 10S
Formulação de problema, 4 8 - 5 0
Fox, L., 77
Framo, J. L., 138, 171, 172
Frankl, V. E., 122, 125, 128, 135
Franks, C. M., 121, 135
Freud, S., 61, 62, 92
GROUPS
Friedman, Philip H., 137 - 74
Furniss, J. M., 62, 92
Furst, J. B., 59
Gantt, W. H ., »8, 108
Generalizações:
diretas, 51
indiretas, 5 1 - 2
Ginott, H ., 155, 172

Goldstein, A., 187, 185

Gordon, T., 192, 195
Gueming, B .p 172
Gullion, M. E ., 155, 172
Hain, J. H., 96, 108
Haley, J., 138, 145, 172
Haslam, M. T., 128, 135
Haugen, G. B., 76, 92
Hawkins, R., 137, 172
Hierarquia, 47
construção de, para dessensibilização sistemática, 28 - 32
contra-sugestão e, 35 - 6
Hipnose, 3 2 - 4
indução por, 3 4 - 5
INDEX
Homme, L., 141, 172
Honorários, 45, 205
Hubbard, L. R., 186, IK
Inibição, excessiva, 52
Intervenção:
direta, terapia familiar e, 149 - 51
indireta, terapia familiar e, 151 - 4
The Intimate Enemy (Bach e Wyden), 155
BOOKS
Inventário Geral de Medos (Pear Survey Schedule), 102
Jackson, D., 138, 173
Jacobs, Max, 121 - 35
Jacobson, E ., 88, 92, 126, 135
James, William, 61, 62, 92
Johnson, V. E., 77, 86, 92
Kasitenbaum, R., 101, 102, 108
Kelly, G. A., 65, 92
Knox, D., 137, 172
Kraft, T., 21 - 39
GROUPS
Lang, P. J., 98, 101, 102, 108
Lanyon, R. I., 102, 108
Lazarus, A. A., 63, 66, 71, 72, 83, 85, 86, 92, 93, 99, 108, 109 - 20; 121,
122, 126, 135, 137, 172
Levis, D. J., 66, 93
Liberman, R., 137, 163, 172
266

Undsley, O. R., 137, 140, 173

Living With Children (Patterson e Gull ion), 155
Lowen, Alexander, 187
Madisen, C., 137, 172
Manosevitz, M., 102, 108
Marquis, John N., 61 - 93
Masters, W. H ., 77, 86, 93
Mather, M., 128, 136
McCullough, M. J., 131, 135
Methohexital-sodium, injeções intravenosas de, 33
Meyer, V., 97, 108
Miller, N. P., 62, 92
Minuchin, S., 138, 172
Modelo, para a terapia comportamental, 61 - 93
INDEX
Montalvo, 172
Montenegro, 97
Morgan, Wesley, 64, 66, 81, 92
Morrison, D. C., 172
Mowrer, O. H., 65
Munjack, Dr., 173
Nagy, I., 138, 172, 174
Nakamura, C. Y., 102
BOOKS
Normand, W. C., 49, 59
O’Leary, K. D., 137, 172
O’Leary, S., 172
Olsen, Margaret, 173
Ouvir treinamento em, 189 - 95
Pacientes:
agudamente perturbados, entrevista inicial e, 55 - 7
GROUPS
direção de, 203 - 20
envolvimento de outras pessoas na terapia de, 205 - 20
relacionamento com o terapeuta, 22 - 39
respostas da família e amigos às mudança* nos, 3 6 - 7
treinamento, em comunicação, 175 - 95
Pais de paciente, envolvimento de, 205 - 20
Patterson, G. R., 62, 64, 93, 137, 140, 141, 155, 163, 172, 173
Peterson, R., 172
Piaget, G. W., 66, 81, 92, 175 - 94
Psicoterapia:
267

amplo espectro, técnicas de, 197 - 261

interação entre paciente e terapeuta, 2 2 - 3 9
terapia comportamental combinada à, 3 6 - 9
Rachman, 122
Rapport:
definição de, 198
técnicas de, 198 - 203
Ray, R., 172
Reid, J., 64, 93
Remoção de sintomas, 232 - 3
Relaxamento, 55 - 7, 220 - 2
induzido por hipnose, 32 - 4, 34 - 5
induzido por Methohexital-sodium, 3 2 - 4
R .I.D . (Recognize Imitate e Drop), 185
INDEX
Robinson, L., 174
Rogers, C. R., 63, 93, 191, 195
Rosman, B., 172
Rubin, B. M., 102, 108
Rubin, S. E., 102, 108
Rubin, T., 155, 173
Salter, A., 52, 59, 65, 93
Sartre, J. P., 126, 135
Satir, V., 138, 173
BOOKS
Scherer, M . W., 102. 108
Schrenzel, S., 49, 59
Schuman, P., 172
Schweid, E., 172
Semans, J. H ., 73, 86, 93
Serber, M., 99, 108, 195
Sessões:
duração das, 204
freqüência das, 204
Shaw, D. A., 173
Spark, Mrs. G., 174
GROUPS
Sexo Sem Culpa (Ellis), 155
Stampfl, T. G., 65, 93, 130

Stevenson, I., 96, 108
Teasdale, J., 122
Técnica de associação de letras, 102 - 4
Técnica de verificação (treinamento em comunicação), 191 - 3
Técnicas de direção, 203 - 20
Telefonemas, 205
268

Terapia averslva, 122

Terapia:
aversiva, 122
cognitiva, técnicas de, 233 - 60
comportamental, veja Terapia comportamental
conjugal, 137 - 71
familiar, 137 - 71
“de reforço”, 78 n.
Terapia cognitiva, técnicas de, 233 - 60
Terapia comportamental:
abordagem à, 121 - 36
combinada com psicoterapla, 3 6 - 9
entrevista inicial, 22, 41 - 59, 101
modelo de, 61 - 5
relacionamento do paciente com o terapeuta, 3 8 - 9
respostas da família e amigos à mudança no paciente, 38
técnicas, 220 - 33
INDEX
■usos da, num contexto psicoterapêutlco, 21 - 39
Terapia comportamental clínica, veja terapia comportamental
Terapia conjugal, abordagem à, 137 - 71
Terapia familiar:
abordagem personalista à, 137 - 71
intervenção direta e, 149 - 51
intervenção indireta e, 151 - 4
relacionamento pessoal com cada membro da família, 141 •
técnicas preliminares e avaliação, 142 - 9
BOOKS
uso de tarefas na, 154 - 5
Terapeuta:
familiar, papéis do, 162 - 71
interação entre paciente e, 21 - 39
Teste dos Três Desejos, 101
Tharp, R. G., 137, 141, 173
Treinamento assertivo, 225 - 31
Treinamento:
assertivo, 225 - 31
GROUPS
em comunicação, 175 - 95
reconhecimento, 190 - 1
Treinamento de gritos, 188- 9
Treino de reconhecimento, 190 - 1
Vizinczey, S., 126, 135
Wahler, R. G., 173
Walton, D., 128, 136

Watson, J. B., 61, 62, 93

Watzlawick, P., 138, 163
Werry, J., 137, 173
Wetzel, R., 137, 141, 163
Winkel, G. H., 173
Witkin, H. A,, 46, 59
Wollersheim, J., 137, 173
Wolpe, J., 62, 72, 83, 85, 86, 93, 98, 101, 102, 108, 121, 122, 125, 128, 132, 136,220
Wyden, P., 155, 166, 171
Yates, A. J .p 185, 195
Young, R. D., 122, 134
Zuk, G., 138, 166, 173, 174
INDEX
BOOKS
GROUPS
270

INDEX
BOOKS
GROUPS
composição e impressão de gráfica editora andrade ltda

av. do contorno, 2037 - fone: 222-2568 - b. horizonte - m. gerais

Terapia Comportamental na Clinica

Arnold A. Lazarus, ed.
Arnold A, Lazarus é Professor de Psicologia do University

College, Rutgers University, New Brunswick, New Jersey.
De 1970 a 1972 foi “Visiting Professor” e Diretor de Trei
namento Clínico no Departamento de Psicologia da Yale
University. Trabalhou como Consultor em diversos hospi
tais, clínicas e organizações internacionais. Além de cinco
anos de clínica particular em horário integral, lecionou na
Stanford University, onde foi Professor de Psicologia por
três anos e meio. Dr. Lazarus é ex-presidente da Associa-
INDEX
tion For Advancement of Behavior Therapy, e é tal
vez mais conhecido por suas realizações inovadoras na
ampliação da base sobre a qual se funda a disciplina cientí
fica da terapia comportamental. Em Tempia Comportamen
tal na Clínica» editado por Arnold A. Lazarus ressalta-se “o
euidado com que os autores tratam de tópicos fundamen
tais do processo terapêutico, tais como: relação terapeuta-
cliente, comunicação e aspectos *filosóficos e culturais im
plicados em qualquer aplicação de procedimentos clínicos”,
BOOKS
no dizer do Psicólogo e Professor Lúcio Roberto Marzagão.
Arnold A. Lazarus tem mais de 60 publicações, das quais
seu maior trabalho é o recente livro Behavior Therapy and
Beyond, em tradução pela INTERLIVROS DE MINAS GE
RAIS LTDA.
NO PRELO:
Relaxamento GROUPS
Progressivo — Manual de Treinamento — Dou
glas A. Bernstein e Thomas D. Borkovec
Tradução de Lilian de Braga Almeida
Psiquiatria e Poder — Giovanni Berlinguer
Tradução de Otho Faria
Psicologia da Criança da Fase Pré'Natal aos 12 Anos —
Maria Tereza da Cunha Coutinho

Lazarus, A. A. (1975) - Terapia Comportamental Na Clínica

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Teorias da Adolescência — Rolf E. Muuss

Relaxamento Progressivo: Manual de Treinamento — Douglas A. Bemsteln

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TERAPIA COMPORTAMENTAL NA CLÍNICA

Professor de Psicologia, University College, Rutgers University

SUPERVISÃO TÊCNICA: Lúcio Roberto M arzagão

Belo Horizonte - M. G. - 1975

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CLINICAL BEHAVIOR THERAPY

COORDENAÇÃO EDITORIAL: Elisa Heilbuth Verçoza

Edição original em inglês publicada em 1972, pela Brunner Mazel, Inc.,

Direitos de Tradução em Língua Portuguesa:

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PREFÁCIO A EDIÇÃO BRASILEIRA

INDEX No início eles dizem que você está errado e

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cada veementemente. A sua própria origem, ou seja, os primeiros tra­

(t) Publicado no Brasil pala Editors IBRASA, 1965.

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[1) Bandura, A Value Orientations fn Behavior Modification, In pre*e

28/8/2015 INDEX BOOKS GROUPS: perpetuando impressões!

nas variações em torno desses dois paradigmas. Temos encontrado, es­

28/8/2015 INDEX BOOKS GROUPS: perpetuando impressões!

do; não se pretende absolutamente afirmar que o terapeuta comporta-

INDEX Lúcio Roberto Marzagãa

Psicólogo e Professor Assistente

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sistentemente diferido daqueles que esposam uma abordagem experimen­

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aquilo que, acredito, será uma publicação verdadeiramente excitante o

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TERAPIA PERSONALISTA FAMILIAR E CONJUGAL .............................. 137

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INDEX TERAPIA COMPORTAMENTAL NUM

A leitura de artigos sobre pacientes que foram submetidos à tera­

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trevista o paciente pode desejar falar sobre seus problemas conjugais,

A ARTE DE COLETAR DADOS

INDEX Apesar de ser importante a obtenção de dados fatuais sobre a his­

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Após os detalhes da história familiar o terapeuta pergunta a data

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rante a coleta de dados examina-se se em alguma ocasião sentiu qual­

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INDEX Quando minha mãe não conseguia me controlar, ameaçava-

u) o nome foi mudado.

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Terapeuta: Fale^me sobre sua infância.

Construção de Hierarquia para Dessensibilização

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o tratamento se processa. Esta medida possibilita ao paciente participar

cada veementemente. A sua própria origem, ou seja, os primeiros tra

nas variações em torno desses dois paradigmas. Temos encontrado, es

sistentemente diferido daqueles que esposam uma abordagem experimen

A leitura de artigos sobre pacientes que foram submetidos à tera

INDEX Apesar de ser importante a obtenção de dados fatuais sobre a his

rante a coleta de dados examina-se se em alguma ocasião sentiu qual

locados numa seringa e é utilizada uma agulha fina de forma a pos

A Terapia Comportamental tende a concentrar em sintomas espe

requerem mais etapas nas hierarquias do que os histéricos e podem re

meia hora em meu consultório. Geralmente, entretanto, eu vejo tais pa

terapia comportamental e um plano provisório de tratamento. Entretan

que uso como orientação é: se posso formular um programa terapêuti

Quando estudava no colégio tinha um amigo com quem gostava mui