CONSENTIMIENTO INFORMADO LIMPIEZA FACIAL

FECHA: ________________Yo_________________________________ identificado(a) con

documento No. _______________ de _____________ manifiesto que he recibido
información clara y segura acerca del procedimiento de __________________________ que
consiste en descongestionar la piel y liberarla de impurezas, haciendo un barrido de células
muertas, buscando que ésta respire, se renueve y permanezca hidratada. Con un costo de
______________ Declaro que me encuentro satisfecha(o) con la información suministrada
por la cosmetóloga, he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del tratamiento a
realizarme, todas las dudas han sido resueltas satisfactoriamente. Además, entiendo y
acepto los posibles RIESGOS que pueda sobrellevar este procedimiento, tales como;
hiperemia, irritación, alergia a algún componente químico del cosmético, cambios en la
sensibilidad cutánea, reacciones alérgicas (picor que puede durar días), edemas,
descamación o cicatrices. Así mismo soy consciente de las PRECAUCIONES que debo tener
para un óptimo resultado, tales como: no estar consumiendo ningún tipo de medicamento
que vaya dirigido al control del acné, no tener ninguna enfermedad de la piel, no haberse
realizado una limpieza o peeling ocho días antes; Seguiré los CUIDADOS sugeridos por la
cosmetóloga: uso de proyector solar de 2 a 3 veces en el día, evitar contacto directo con el
sol, hidratación de la zona, así mismo buena ingesta de agua para regenerar el manto
cutáneo, higiene del rostro, uso de jabón, tónico y crema hidratante, evitar maquillarse el dÍa
de la limpieza, para no hacer oclusión en los poros y provocar infección, evitar realizar
ejercicio durante las primeras 4 horas después del tratamiento, evitar la piscina, evitar la
manipulación del rostro (no extraerse) los cuales se entregaran por escrito a su vez después
de aceptar y firmar este documento.
He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarse hoy y entiendo
perfectamente todos sus pasos: SI____ NO ____
Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico
quirúrgicos, en los referidos (alérgicos, enfermedades o riesgos personales): SI___ NO___
Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos de cuidado de mi piel
y realizar las recomendaciones dadas; para mejorar resultados: SI____ NO____
El profesional usa lenguaje claro para explicar el procedimiento: SI____ NO____
Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado
que puede ser obtenido: SI____ NO____
Estoy satisfecho(a) con la información provista por el profesional
_______________________ y estoy seguro(a) que deseo realizarme este procedimiento:
SI____ NO____
Autorizo que se me practiquen fotografías de las zonas intervenidas para llevar un
seguimiento debido, en el procedimiento que se me está realizando, quedando entendido
que su uso no constituye una violación a la intimidad a la que tengo derecho: SI____ NO____

FIRMA USUARIO: _________________________________________________

FIRMA COSMETOLOGA: ____________________________________________