ANEXO N° 01-A

DECLARACION JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Señores
COMITÉ ESPECIAL PERMANENTE
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTIA Nº 0004-2013-UNIA-CEP / SEGUNDA CONVOCATORIA
“PROCESO ELECTRONICO”
Presente.-

Estimados Señores:

El que se suscribe, ELIZABETH JIMENEZ SERRUBIO, con DNI Nº 45243802, Representante Legal de ELITE
AMAZONICA SAC, con RUC Nº 20393764075, con poder inscrito en la localidad de Pucallpa en la Ficha Nº
11056714 Asiento NºA0001, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

Nombre o Razón Social : ELITE AMAZONICA SAC

Domicilio Legal : JR. ADOLFO MOREY N°769
RUC : 20393764075 Teléfono : 961082393 Fax :
EMAIL : elite_a_sac@hotmail.com RPM: *573808

Pucallpa, Yarinacocha, 03 de Junio del 2013

……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del Postor o
Representante Legal, Según Corresponda

(*) Cuando se trate de Consorcio, esta declaración jurada será presentada por cada uno de los consorciados.