Sei sulla pagina 1di 36

FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 1-Aug-2019 3506100310960001 GATOT SETIAWAN


2 1-Aug-2019 3506101607630001 HERMAN
3 1-Aug-2019 3506104107690139 UMI KOMSATUN
4 1-Aug-2019 3506101006820005 KUSAIRI ROMADAN
5 1-Aug-2019 3506104403810004 PURWANINGSIH
6 1-Aug-2019 3506103008780001 AHMAD NUR ALI
7 1-Aug-2019 3506107105820003 LISTIANA
8 1-Aug-2019 3506106503030003 SINTIA AYU F.
9 1-Aug-2019 3506102512030002 ADE JOHAN
10 1-Aug-2019 3506105502900002 NUNING RAHAYU
11 1-Aug-2019 3506100107840229 MALIK
12 1-Aug-2019 3506100403670002 BEJO
13 1-Aug-2019 3506104303690003 JUMINTEN
14 1-Aug-2019 3506104107670195 SRIANAH
15 1-Aug-2019 3506100107620120 PONIMIN
16 1-Aug-2019 3506105306680002 SUNARTI
17 1-Aug-2019 3506101603600002 MARIONO
18 1-Aug-2019 3506102212880003 AHMAD NUR HADI
19 1-Aug-2019 3506100609020002 LUTFI FADILA
20 1-Aug-2019 3506100810770001 IMAM SAMSURI
21 1-Aug-2019 3506106811820002 PARMIATI
22 1-Aug-2019 3506105011850003 PUPUT TRI A.
23 1-Aug-2019 3506100507830002 ARIFIANTO
24 1-Aug-2019 3506100107680200 JUWADI
25 1-Aug-2019 3506105212780004 SUNARSIH
26 1-Aug-2019 3506106205980001 BINTI FARIHATUL FAUZIYAH
27 1-Aug-2019 3506102304660001 FATHURAHMAN
28 1-Aug-2019 3506105910680001 SITI NGAISAH
29 1-Aug-2019 3506100506790003 SUYONO
30 1-Aug-2019 3506105508780006 SUYANTI
31 1-Aug-2019 3506105703990004 FIRDHA YUNITA SARI
32 1-Aug-2019 3506100710750004 SUPARMAN
33 1-Aug-2019 3506105410780002 PONINTEN
34 1-Aug-2019 3506106405990005 ALSA NADYA
35 1-Aug-2019 3506101205710003 SUTOPO
36 1-Aug-2019 3506105507700007 MARIANI
37 1-Aug-2019 3506103103940002 NUR CRISTANTO H.
38 1-Aug-2019 3506106510020004 DWI OCTAVIA D.
39 1-Aug-2019 3506100107620118 SUPARDI
40 1-Aug-2019 3506104107650215 SITI MUNINGAR
41 1-Aug-2019 3506102904970003 DADANG ARTA P.
42 1-Aug-2019 3506100911820004 EKO WALUYO
43 1-Aug-2019 3506106612860006 ENDANG SUSIANAH
44 1-Aug-2019 3506100107620255 RIADI
45 1-Aug-2019 3506100107650162 SUMADI
46 1-Aug-2019 3506104606650005 MISRI
47 1-Aug-2019 3506106307980003 SITI CHOTIMAH
48 1-Aug-2019 3506106805700003 MUSYAROPAH
49 1-Aug-2019 3506100611710001 JUMIRAN
50 1-Aug-2019 3506105706990002 ANIFA RISKI T.
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal


Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

3-Oct-1996 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM


16-Jul-1963 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
1-Jul-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
10-Jun-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
4-Mar-1981 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
30-Aug-1978 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
31-May-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
25-Mar-2003 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
25-Dec-2003 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
15-Feb-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
1-Jul-1984 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
4-Mar-1967 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
3-Mar-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
1-Jul-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
1-Jul-1962 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
13-Jun-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
16-Mar-1960 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
22-Dec-1988 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
6-Sep-2002 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
8-Oct-1977 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
28-Nov-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
10-Nov-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
5-Jul-1983 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
1-Jul-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
12-Dec-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
22-May-1998 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
23-Apr-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
19-Oct-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
5-Jun-1979 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
15-Aug-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
17-Mar-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
7-Oct-1975 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
14-Oct-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
24-May-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
12-May-1971 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
15-Jul-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
31-Mar-1994 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
25-Oct-2002 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
1-Jul-1962 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
1-Jul-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
29-Apr-1997 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
9-Nov-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
26-Dec-1986 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
1-Jul-1962 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
1-Jul-1965 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
6-Jun-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
23-Jul-1998 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
28-May-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
6-Nov-1971 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
17-Jun-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Kediri ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

DSN.GAYAM TIMUR RT.02 RW.04 SD/SLTP LAINNYA


DSN.GAYAM TIMUR RT.02 RW.04 SD/SLTP PETANI
IBU RUMAH
DSN.GAYAM TIMUR RT.02 RW.04 SD/SLTP TANGGA
KARYAWAN /
DSN.GAYAM TIMUR RT.02 RW.04 SD/SLTP PEGAWAI
DSN.GAYAM TIMUR RT.02 RW.04 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
DSN.GAYAM TIMUR RT.02 RW.04 SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
DSN.GAYAM TIMUR RT.02 RW.04 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
DSN.GAYAM TIMUR RT.02 RW.04 SD/SLTP PELAJAR
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP PELAJAR
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
TIDAK IBU RUMAH
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09
SEKOLAH TANGGA
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP PETANI
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP PETANI
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP PETANI
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP PETANI
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SLTA PETANI
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP PELAJAR
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP LAINNYA
KARYAWAN /
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP PEGAWAI
IBU RUMAH
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP TANGGA
PEDAGANG /
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP WIRASWASTA
PEDAGANG /
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP WIRASWASTA
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SLTA LAINNYA
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
DSN.RECOPUTUL RT.03 RW.09 SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP PETANI
IBU RUMAH
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP
TANGGA
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP PELAJAR
PEDAGANG /
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP
WIRASWASTA
PEDAGANG /
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP
WIRASWASTA
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SLTA LAINNYA
KARYAWAN /
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP
PEGAWAI
IBU RUMAH
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP
TANGGA
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP LAINNYA
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP PELAJAR
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP PETANI
IBU RUMAH
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP TANGGA
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP PENDIDIKAN
PEDAGANG /
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SLTA WIRASWASTA
IBU RUMAH
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP TANGGA
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP PETANI
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP LAINNYA
IBU RUMAH
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP TANGGA
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP PENDIDIKAN
KARYAWAN /
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP
PEGAWAI
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SD/SLTP PETANI
DSN.RECOPUTUL RT.05 RW.10 SLTA BELUM BEKERJA
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit


Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

BELUM TIDAK TIDAK TIDAK


MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit


Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

100 60 170.00 67.00 75.00


155 100 160.00 85.00 110.00
100 90 153.00 47.00 65.00
120 100 170.00 67.00 74.00
110 80 150.00 55.00 78.00
100 70 170.00 78.00 82.00
130 100 165.00 68.00 85.00
100 60 160.00 45.00 67.00
127 89 164.00 50.00 74.00
126 78 164.00 66.00 87.00
120 90 164.00 61.00 71.00
137 77 162.00 49.00 72.00
111 79 164.00 52.00 79.00
135 91 158.00 58.00 85.00
200 112 156.00 53.00 74.00
153 93 150.00 47.00 72.00
170 101 170.00 83.00 96.00
118 68 156.00 53.00 79.00
121 71 165.00 54.00 69.00
135 100 163.00 60.00 78.00
110 70 160.00 62.00 85.00
229 114 145.00 50.00 85.00
127 87 165.00 60.00 80.00
119 85 173.00 104.00 116.00
154 113 145.00 47.00 79.00 358.00
134 86 160.00 51.00 77.00
123 85 168.00 68.00 82.00
145 100 160.00 73.00 87.00
140 83 164.00 57.00 73.00
120 70 153.00 60.00 83.00
90 60 155.00 49.00 71.00
140 87 163.00 65.00 83.00
150 100 153.00 67.00 89.00
100 70 150.00 47.00 67.00
128 85 165.00 51.00 75.00
120 60 150.00 54.00 85.00
110 70 163.00 47.00 69.00
120 75 163.00 42.00 65.00
123 78 171.00 62.00 79.00
145 101 155.00 65.00 88.00
105 80 163.00 63.00 72.00
170 110 153.00 62.00 82.00
100 80 150.00 71.00 90.00
126 89 152.00 50.00 67.00
164 95 158.00 49.00 78.00
149 85 144.00 52.00 90.00
120 80 150.00 45.00 72.00
170 95 143.00 49.00 76.00
145 90 153.00 55.00 71.00
112 80 153.00 45.00 65.00
Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Potrebbero piacerti anche