ANAMNESIS PARA NIÑOS

Fecha:
Remitido Por:
Historia Clínica:
Dirección: Teléfono:

1. DATOS PERSONALES
Apellidos:
Nombres:
Numero de Documento:
Fecha de nacimiento: Edad:
Escolarizado: Curso:
Centro educativo:

2. DATOS FAMILIARES
N°. de hermanos: Lugar que ocupa:
Nombre de la madre: Nombre del padre:

Edad: Edad:
Nivel de estudios: Nivel de estudios:
Ocupación: Ocupación:

Falleció: Falleció:
Edad en la que falleció: Edad en la que falleció:
Causa de muerte: Causa de muerte:
Año de fallecimiento: Año de fallecimiento:

Estructura Familiar:

3. MOTIVO DE CONSULTA

Diagnósticos y tratamientos anteriores:

4. ANTECEDENTES CLÍNICOS
EMBARAZO
Planeado: Número de embarazos:
Estado emocional durante el embarazo:

Enfermedades:
Medicamentos:
PARTO
Lugar:
PERINATAL
Forma Temporalidad Complicaciones
Natural: A término: Circular:
Cesárea:
Inducido: Prematuro: Cianosis:
Instrumentación:
POSTNATAL
Llanto inmediato:
Ictericia:
Hipoxia:
Incubadora: Duración:
Oxigeno complementario:
Otras hospitalizaciones:
Lactancia materna: Duración:
Alimentación complementaria: Duración:
Chupo de entretención:
Características del Bebé Peso: Talla:

OTROS ANTECEDENTES CLINICOS PERSONALES

ENFERMEDADES EDAD HOSPITALIZACIÓN EFECTOS
Y TRATAMIENTOS
(Farmacológico y/o terapéutico)
1.
2.
3.
CIRUGÍAS EDAD HOSPITALIZACIÓN EFECTOS
Y TRATAMIENTOS
(Farmacológico y/o terapéutico)
1.
2.
3.
ACCIDENTES EDAD HOSPITALIZACIÓN EFECTOS
Y TRATAMIENTOS
(Farmacológico y/o terapéutico)
1.
2.
3.

ALTERACIONES SOMÁTICAS: Presencia de la alteración, desde cuándo, dónde, método correctivo, resultado
Dolores de cabeza:

Mareos y Desmayos:

Crisis convulsivas:

ANTECEDENTES CLÍNICOS FAMILIARES

 5. DESARROLLO EVOLUATIVO
DESARROLLO MOTOR
Control cefálico (3meses): Rolos: Sedestación (5-6 meses):

Gateo (8-9m): Bipedestación (10-12m): Marcha autónoma:

Preferencia mano: Izquierda: Derecha:

Control de esfínteres: Diurno: Nocturno:
Método de entrenamiento para el control de esfínteres:

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Sonrisa social (3m): Balbuceos (4-6m): Juego vocálico:

Primeras palabras: Primeras frases: Funciones comunicativas (llamar,

pedir, negar, localizar):

Articulación: Lenguaje comprensivo: Modulación sensorial:

Aversión al movimiento:

Inseguridad gravitacional:

Se cae:

Mide peligro:

Contacto físico:

Texturas:

Cosquilleo:

Brusco:

ALIMENTACIÓN
Dulce/salado Dificultades:
Paso al triturado Dificultades:
Uso de tetinas, hasta qué edad:
Beber en vaso/ pitillo:
Uso de cubiertos:
Autonomía:
Observaciones

Características actuales
Come rápido/ lento:
Bebe mucho líquido:
Traga en vez de masticar:
Hace ruidos al comer:
Le cuesta masticar:
Regula mal las cantidades:
Rechaza algunos alimentos: Cuáles
¿Dónde come y con quién?:
Otros:

HIGIENE
Se baña solo:

VESTIDO
Se viste solo:

SUEÑO
A qué hora se duerme: Duerme solo (con quien):

A qué edad empezó a dormir solo: ¿Se despierta?: Normalmente (hora):

Durante la noche(hora):

Motivos por los Pesadillas:

que se despierta: Terrores Nocturnos:

Otros:

¿Qué hace cuando se despierta durante la noche?

¿Qué hacen los padres para que el niño vuelva a dormir ?.

Rutinas antes de dormir: Comida (hora):
Se baña (hora):
Otro:
Dificultad para conciliar el sueño:

ESCOLARIDAD
Edad de inicio: Adaptación inicial:

Adaptación actual:

Años repetidos: Asignaturas que más se le facilitan:

Causas:
Asignaturas que más se le dificultan:
Relación con profesores y compañeros:

Otros:
Actividades extracurriculares: ¿Cuáles?:

DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
Con quién prefiere estar el niño:
Cómo maneja: Agrado: ¿Cómo maneja los contratiempos?

Desagrado:

¿Cuál de los siguientes aspectos observa en su hijo? ¿Cómo los manifiesta?

Sociable, muestra empatía:
Rebelde:
Dependiente:
 Retraída:
Agresivo:
Miedoso:
Tímido:
Inquieto:
Colaborador
Obediente:
Ordenado:
Irritable:
Auto-agresivo:
Solitario:
Tiene buen sentido del humor:
Negociador:
Expresa sus deseos, necesidades, preferencias de manera clara y adecuada:
¿Cómo es su relación con los adultos?
¿Cómo es su relación con sus pares?
Su juego es en solitario: ¿Cómo se comporta durante el juego?

AREA FAMILIAR
Composición familiar

Relación entre los padres:

Relación padre-hijo:

Relación madre-hijo:

Relación con los hermanos:

Métodos empleados para educar (premiar y castigar):

Actividades que los padres realizan con el niño:

Conductas positivas en el niño:

Expectativas de los padres frente a la valoración:

OTRAS OBSERVACIONES:

ENTREVISTA REALIZADA POR: