Fue Edificacion 12pag

ANEXO II
(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO DE Municipalidad de:
EDIFICACION-FUE N° de Expediente:
Llenar con letra imprenta y marc
1.- SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFCIACION:

1.1. TIPO DE TRAMITE
ANTEPROYECTO EN CONSULTA x REGULARIZACION DE LICENCIA
LICENCIA DE EDIFICACION REVALIDACION DE LICENCIA
MODIFICACION DE PROYECTO
1.2.TIPO DE OBRA:
EDIFICACION NUEVA POR ETAPAS: SI NO Nº Etapas
AMPLIACION CERCADO
REMODELACION ACONDICIONAMIENTO (*)
DEMOLICION TOTAL REFACCION (*)
DEMOLICION PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENT

(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del patrimonio cultural de la nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACION
"A" APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA DE "C" APROBACION DE PROYECTO CON E

PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISION TECNICA
REVISORES URBANOS
"B" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION "D" APROBACION DE PROYECTO CON E

POR : PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISION TECNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:
7 "A" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS NATURALES
"B" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS JURIDICAS
2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI x
2.1 PERSONA NATURAL (En caso de condominos los datos deben consignarse en el Anexo "A")
SALAZAR VITTERY CARY

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
40881198
LE / DNI / CI / CE Telefono Correo electronico
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO LA ESPERANZ
Departamento Provincia Distrito
SECTOR JERUSALEN - BARRIO 3 7 23 CALLE LOS CEDROS

Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje
Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) X Viudo (a)
Cónyuge:
VILLASECA CHIROQUE EDWAR AUGUS
10127180
LE / DNI / CI / CE Telefono Correo electronico
2.2 PERSONA JURÍDICA (En caso de condominos los datos se deben consignar en el Anexo "B")
Razón Social o Denominación N

Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSON
LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónic

Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N
3. DEL TERRENO
3.1 UBICACIÓN
LA LIBERTAD TRUJILLO LA ESPERANZA


Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote N
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 - O
154.40 5.30 31.35 31.45

Área total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo (ml) P
4. EDIFICACION:
4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE (llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales
Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación N° :
Certificado de Conformidad de obra / de Edificación / de

Finalización de Obra N° :
Declaratoria de Fabrica / de Edificación N° :
Inscrita en el Registro de predios (**) : P14

Códig
Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(**) En caso se cuente con mas de un documento inscrito, detallar en ele rubro 8 Observaciones
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA: (Marcar con una "x" en el casillero que corresponda)
X Documento que acredite el derecho a edificar Copia y documento y ( ) plan

la declaratoria de fabrica o de edificacion d
(…..) Certificado de Factibilidad de Servicio (….) ( ) Copia de planos y documento de inde

Alcantarillado(……) Energía Eléctrica (….) Otros (…) del inmueble materia de solicitud (2) (4
O ( 2 )Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4).
O ( 2 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obr

Conformidad de obra y Declaratoria de Fab
( ) Planos de seguridad y evacuacion Copia de la Licencia de Obra o de Edificaci
( ) Planos de Estructuras Autorizacion de la Junta de Propietarios (2)
( ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR ( Todo Riesgo Contratista ) (3)
( ) Planos de Instalaciones Electricas ( ) Informe(s) Tecnico(s) Favorable de Re
( ) Plano del cerramiento del predio, para Demolición Total Copia del comprobante de pago de la multa
en Modalidad C y D licencia, para tramite de Licencia de Regulariz
( ) Plano de Instalaciones Documento que acredite la fecha de ejecuc
el tramite de Licencia de Regularizacion de
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorización para uso de explosivos: SUCAM
Otros (de corresponder)
( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a lo
Arquitectura y/o ocupantes de las edificaciones colindan
y hora de las detonaciones, en el caso de u
Estudio de Mecanica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago p
-
Certificacón Ambiental - Archivo Digital
Estudio de Impacto vial (1)
X Carta de Seguridad de Obra
7 Otros: DNI, RECIBO DE PAGO
(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2) Para Inmuebles sujetos al regimen de propiedad exclusiva y propiedad comun.
(3) Se entrega obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la Obra, incluye poliza de responsabilidad civil.
(4) Solo para ampliaciones , remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales
Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente:
Fecha de pago de tasa municipal correspondient 5/28/2019 Monto pagado S/.
5.1 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (para ser llenado por la municipalidad)
Sello y firma del funcionario municipal q
Fecha :
6. DEL PROYECTO
6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m²):
Nueva (*) Por Regularizar Demolición(**) Ampliación Remodelación

PISOS (m²)
(m²) (m²) (m²) (m²)
PRIMER NIVEL 151.03
A. TECH. PARCIAL 151.03

ÁREA TECHADA TOTAL
ÁREA LIBRE ( 4.74 )%

(*) Para edificaciones nuevas consignar información solo en esta columna.
(**) Para el calculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma el área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada( pisos superiores, sótanos, semisotanos, etc.), en el rubro 8. Observaciones.
7. VALOR DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspond
a)PARA EDIFICACIÓN NUEVA O AMPLIACIÓN, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación , actualizados deacuerdo
INEI, b) PARA REMODELACIÓN, REFACCIÓN , PUESTA EN VALOR Y ACONDICIONAMIENTO,en base al presupuesto estiamdo de Obra y c)PARA DE
Unitarios Oficiales de Edificación, aplicando la máxima depreciación por antiguedad y estado de conservación.
TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ES
EDIFICACIÓN NUEVA m² 151.03 492.26 74,346.0

AMPLIACIÓN m² 565.00
REMODELACIÓN m² (no corresponde) (no corresponde)
REFACCIÓN (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m² (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
OTROS/REGULARIZACION m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 74,346.0
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de Demolición parcial: consignar los valores de edificación remanente.
(***) Aplica solo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
INDICAR LAS LETRAS DE LAS CATEGORIAS CORRESPONDIENTES SEGÚN CUADRO DE VALORES UNITARIOS OFICIALES DE EDIFI
P PARTIDA ESPECIFICACIONES
PISOS CERAMICA NACIONAL H
PUERTAS Y VENTANAS VENTANAS DE FIERRO, PUERTAS DE MADERA E
ARQUITECTURA
REVESTIMIENTO TARRAJEO FROTACHADO, PINTURA LAVABLE F
BAÑOS BAÑOS COMPLETOS CON CERAMICA BLANCO F
MUROS Y COLUMNAS LADRILLO Y COLUMNAS DE AMARRE CONCRETO ARMAD C
ESTRUCTURAS
TECHOS ALIGERADO LOSAS DE CONCRETO HORIZONTALES C
INSTALACIONES ELECT. Y SANITARIAS AGUA FRIA, CORIIENTE MONOFASICA, TELEFONO F
VALOR DE OBRA TOTAL por m2
9. PROYECTISTAS: (De ser el caso, consignar mas profesionales en le rubro 8 Observaciones)
9.1. ARQUITECTURA (*)
DAVID HECTOR CASTRO PEREZ 61

Nombre(s) y Apellidos Nº C
9.2. ESTRUCTURAS
Nombre(s) y Apellidos Nº
9.3. INSTALACIONES SANITARIAS
9.4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
9.5. OTRAS: (*)
C
C
C
---
C
C
C
C
(*) Para el tramite de regularización consignar los datos del constatador de obra
10. DECLARACIÓN Y FIRMAS DÍA 24 MES 05 AÑO

El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de la paginas que forman parte del presente formulario).
FIRMA DEL ADMINISTRADO

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSON
Apellidos y Nombre(s)
LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónic
Domicilio :
Poder Inscrito en : o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha P
Registro de mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente Dec

por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones
correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada en dich
de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documen
Fecha:
FIRMA DEL APODERADO O REPRESEN

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MAT
ADMINISTRADO PROPIETARIO X DERECHO A
APODERADO O REPRES. LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JU
SALAZAR VITTERY CARY 4

Apellidos y Nombre(s) N
Domicilio :

Propiedad Individual Propiedad Conyugal X En Copropiedad Nº de C
Inscrito en el Registro de Predios de: TRUJILLO
o en: P1401
Asiento Foja Tomo Ficha Partida
o en:
Otros:
Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la pres
Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sancione
correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion sustentada en dicha informacion
de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.
Fecha: 5/24/2019
FIRMA DELADMINISTRADO
DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elabo
correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:


Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cu
presente documento.
DAVID HECTOR CASTRO PEREZ 6142

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firm
AV. CONDORCANQUI N° 2214 LA ESPERANZA

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito
Correo Electronico Notificar por Co
78396


DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elabo
correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:


Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cu
presente documento.
JOE JAIR LOZANO CORTEZ CIP 78396

URB MONSERRATE 5° ETAPA MZNA Y' LOTE 7 TRUJILLO



DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES
ADMINISTRADO PROPIETARIO x DERECHO A
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JU
SALAZAR VITTERY CARY 4

Apellidos y Nombre(s) N
Ubicación del inmueble:


Inscripcion en el Registro de Predios como:
Propiedad Individual X Propiedad Conyugal En Copropiedad Nº de C
Inscrito en el Registro de Predios de:
o en: P1401
o en:
X Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información con
partida no se encuentra ninguna carga ni gravamen
presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.
Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion
consignada en la presente declaracion.
Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informac

consignada en la presente declaracion.
Fecha:
5/24/2019
FIRMA DELADMINISTRADO O REPRESENTANTE LEGAL
Llenar con letra imprenta y marcar con " x " lo que corresponda.
Etapa:
Por Autorizar
PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)
APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
NO
deben consignarse en el Anexo "A")
CARY
Nombres
Correo electronico
LA ESPERANZA
Distrito
Nº Int.
Divorciado (a)
EDWAR AUGUSTO
Nombres
Correo electronico
FUE (Pag. 2 de 12)
nos los datos se deben consignar en el Anexo "B")
N° RUC
Distrito
Nº Int.
PERSONA JURIDICA
Nombres
Correo Electrónico
Distrito
Nº Int.
LA ESPERANZA
Distrito
Nº Int.
con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 - Observaciones)
4.55
Por la derecha (ml)
ciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)
P14012067
Código de predio
FUE (Pág. 3 de12)
on una "x" en el casillero que corresponda)
) planos que acrediten

la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el caso (4)
) Copia de planos y documento de independización

del inmueble materia de solicitud (2) (4).
Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de

Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)
Copia de la Licencia de Obra o de Edificacion, de ser el caso (4)
Autorizacion de la Junta de Propietarios (2)
) Informe(s) Tecnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)
Copia del comprobante de pago de la multa por construir sin

licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
Autorización para uso de explosivos: SUCAMEC ( )
Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios

y/o ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando fecha
y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revision de proyecto
234.2
Sello y firma del funcionario municipal que verifica
FUE (Pág. 4 de 12)
Remodelación(***) SUB-TOTAL
(m²)
(m2)
151.03
-
-
151.03
151.03
7.33 m²
Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación , actualizados deacuerdo a los indices aprobados por el
ONAMIENTO,en base al presupuesto estiamdo de Obra y c)PARA DEMOLICIÓN, en base a Valores
y estado de conservación.
PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)
74,346.03
-
74,346.03
dicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)

ONDIENTES SEGÚN CUADRO DE VALORES UNITARIOS OFICIALES DE EDIFICACION
VALOR por m2
19.87
58.37
51.53
10.25
186.94
137.9
27.4
492.26
FUE (Pág. 5 de 12)
sionales en le rubro 8 Observaciones)
6142 4
Nº CAP N°planos
Nº CIP N°planos
Nº CIP N°planos
Nº CIP N°planos
Nº CAP / N°planos
CIP
Nº CAP / N°planos
CIP
Nº CAP / N°planos
CIP
Nº CAP / N°planos
CIP
Nº CAP / N°planos
CIP
Nº CAP / N°planos
CIP
Nº CAP / N°planos
CIP
2019
FUE (Pág. 8 de 12)
ADA DE VIGENCIA DE PODER
PERSONA JURIDICA
Correo Electrónico
Distrito
Nº Int.
Partida Electronica
información consignada en la presente Declaracion Jurada,

en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas
ulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y
penal, para lo cual firmo el presente documento.
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
FUE (Pág. 9 de 12)
RIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ
DERECHO A EDIFICAR X
PERSONA JURIDICA
40881198
Nº DNI / CE
LA ESPERANZA
Distrito
Nº Int.
Nº de Condominos
P14012067
Partida Electronica
Partida Electronica
crita segun la información consignada en la presente Declaracion

dad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas
a autorizacion sustentada en dicha informacion y de interposición
el presente documento.
FIRMA DELADMINISTRADO
FUE (Pág. 10 de 12)
DE HABILITACION PROFESIONAL
o proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos

o en:
LA ESPERANZA
Distrito
Nº Int.
en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos,

e falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el
Sello y Firma
Notificar por Correo Eletronico
Sello y Firma
Sello y Firma
Sello y Firma

DE HABILITACION PROFESIONAL
o proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos

o en:
LA ESPERANZA
Distrito
Nº Int.
en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos,

e falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el
O CORTEZ CIP 78396

Sello y Firma
A MZNA Y' LOTE 7 TRUJILLO
Sello y Firma
Sello y Firma

Sello y Firma

DE CARGAS Y/O GRAVAMENES
DERECHO A EDIFICAR
PERSONA JURIDICA
40881198
Nº DNI / CE
LA ESPERANZA
Distrito
Nº Int.
Nº de Condominos
P14012067
Partida Electronica
Partida Electronica
a debidamente inscrita segun la información consignada en la

men
GUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.
d que se encuentra inscrita según la informacion
dad que se encuentra inscrita según la informacion

(Sello y Firma)
ANEXO "A" - DATOS DE CONDÓMINOS Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJ

PERSONAS NATURALES
N° de Expediente:
LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " X" LO QU
1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHO:
LE / DNI / CI / CE
2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL
LE / DNI / CI / CE Correo electrónico

Domicilio :

Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) O Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) cónyuge:
LE / DNI / CI / CE Correo electrónico
3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico

Domicilio :
Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrón
Registro de Mandatos de :
4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL
Domicilio :
Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) O Viudo (a)
Del (la) cónyuge:
5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

Domicilio :
Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrón
Registro de Mandatos de :
6. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efecto
Ley para los casos de fraude o falsedad.
Condómino o Representante Legal o Apoderado Condómino o Representante Legal o Apode

Firma Firma
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
LE / DNI / CI / CE: LE / DNI / CI / CE:

AL DE TRUJILLO
RCAR CON " X" LO QUE CORRESPONDA.
Nombres
Nombres
Distrito
Nº Int.
Divorciado (a)
Nombres
Nombres
Distrito
Nº Int.
Partida Electrónica
ANEXO "A"( Pág. 2 de 2 )
Nombres
Distrito
Nº Int.
Divorciado (a)
Nombres
Nombres
Distrito
Nº Int.
Partida Electrónica
AÑO
concientes de los efectos previstos por la
entante Legal o Apoderado

Firma
(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO -ANEXO

"B"
LEY Nº 29090 Municipalidad de:
DATOS DE LOS CONDÓMINOS
PERSONAS JURÍDICAS N de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.
NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE
Razón Social o Denominación RUC
Representante o apoderado de la persona jurídica:
LE / DNI / CI / CE
CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz LoteSub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
er inscrito en:
o en:
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

FORMULARIO UNICO - ANEXO "B"
CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
er inscrito en:
o en:
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
(Sello y Firma)
FUO PARTE 1: ANEXO "C"

LEY Nº 27157
PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA
Municipalidad de:
N de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

PERSON
PROPIETARIO A PERSONA
NATURA JURIDICA
L
Apellidos y Nombres ó Razón Social
LE / DNI / CI / CE / RUC
MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO (De faltar espacio, completar la información con copias de la página siguiente)
DESCRIBIR LAS DIFERENTES SECCIONES POR PISOS O NIVELES, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS,
DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, ESTACIONAMIENTOS, SERVICIOS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS.
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O PROYECTISTA Y POR EL (LOS)
PROPIETARIO (S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Profesional Responsable de Obra o Proyectistas Propietario (s), Apoderado o Representante Legal
Firma y Sello Firma
DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER LLENADO POR FUNCIONARIO MUNICIPAL COMPETENTE)
RESOLUCION Nº mbre, Firma y sello
Fecha:
LEGALIZACIÓN NOTARIAL
(Sello y Firma)
Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJILL

ANEXO "H" - INICIO DE OBRA
N° de Expediente:
LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON "X" LO QUE CORRESPO
1. TIPO DE TRÁMITE DE LICENCIA:
HABILITACIÓN URBANA N° DE RESOLUCION DE
EDIFICACIÓN LICENCIAS (*)
2. FECHA DE INICIO DE OBRA:
DÍA MES AÑO
3. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto Ing. Civil
LE / DNI / CI / CE N° Registro CAP / CIP
Teléfono fijo Teléfono celular Correo electronico

Domicilio :
L.E.
Soltero (a)
4. POLIZA CAR (Todo riesgo contratista) Incluye poliza de responsabilidad civil
PRESENTA: SI NO CORRESPONDE
NO
5. PAGO DE VERIFICACION TECNICA
Nº DE VISITAS DE INSPECCION COSTO UNITARIO DE VISITA DE INSPECCION TOTAL
DIA MES AÑO

FECHA DE PAGO:
N° DE RECIBO:
MONTO ( S/.) :
Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relación laboral con la Municipalidad, el pago por la Verificación Técnica
efectúa en el CAP o CIP, según corresponda.
LEY Nº 27157 Anexo H (Pág. 2
6. CRONOGRAMAS DE VISISTAS DE INSPECCIÓN (1):

ANEXO "A" Nombre, Firma y Sello
N° VIISTASDATOS DE LOS SOLICITANTES CONDOMINOS
FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
PERSONAS NATURALES
Anexo H (Pág. 3
N° VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES

(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS P
INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORM
PARTE DEL PRESENTE ANEXO DEL PRESENTE ANEXO.
Anexo H (Pág. 4
7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCION:
INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA(*)

Nombre (s) y Apellidos:
Nº Reg. CAP / CIP:
(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra
RESPONSABLE DE OBRA
Nombre (s) y Apellidos:
Nº Reg. CAP / CIP:
Firma y Sello del Inspector Municipal de Obra Firma y Sello del Responsable de Obra
8. DECLARACÓN DE FIRMAS: DÍA MES AÑO
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas,
respectivamente(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).
Firma y Sello del Responsable de Obra Firma del Administrado

lo y Firma)
AL DE TRUJILLO
"X" LO QUE CORRESPONDAD
AÑO
Ing. Civil
Nombres
stro CAP / CIP
o electronico
Distrito
Nº Int.
TOTAL
AÑO
Verificación Técnica se
Anexo H (Pág. 2 de 4)
rma y Sello
ERVACIONES
ERVACIONES
ONALES VISADAS POR EL
ICHAS HOJAS FORMARAN
al de Obra
nsable de Obra
deras,
nistrado

Fue Edificacion 12pag

Caricato da

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Copyright

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Formati disponibili

Fue Edificacion 12pag

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

ANEXO II

FORMULARIO UNICO DE Municipalidad de:

Llenar con letra imprenta y marc

1.- SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFCIACION:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA x REGULARIZACION DE LICENCIA

LICENCIA DE EDIFICACION REVALIDACION DE LICENCIA

EDIFICACION NUEVA POR ETAPAS: SI NO Nº Etapas

REMODELACION ACONDICIONAMIENTO (*)

DEMOLICION TOTAL REFACCION (*)

DEMOLICION PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENT

1.3 MODALIDAD DE APROBACION

"A" APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA DE "C" APROBACION DE PROYECTO CON E

"B" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION "D" APROBACION DE PROYECTO CON E

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

7 "A" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS NATURALES

"B" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS JURIDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI x

SALAZAR VITTERY CARY

SECTOR JERUSALEN - BARRIO 3 7 23 CALLE LOS CEDROS

Soltero (a) Casado (a) X Viudo (a)

Razón Social o Denominación N

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSON

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónic

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N

LA LIBERTAD TRUJILLO LA ESPERANZA

SECTOR JERUSALEN - BARRIO 3 7 23 CALLE LOS CEDROS

154.40 5.30 31.35 31.45

Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación N° :

Certificado de Conformidad de obra / de Edificación / de

Declaratoria de Fabrica / de Edificación N° :

Inscrita en el Registro de predios (**) : P14

X Documento que acredite el derecho a edificar Copia y documento y ( ) plan

(…..) Certificado de Factibilidad de Servicio (….) ( ) Copia de planos y documento de inde

O ( 2 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obr

( ) Planos de Estructuras Autorizacion de la Junta de Propietarios (2)

( ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR ( Todo Riesgo Contratista ) (3)

( ) Planos de Instalaciones Electricas ( ) Informe(s) Tecnico(s) Favorable de Re

Estudio de Impacto vial (1)

X Carta de Seguridad de Obra

7 Otros: DNI, RECIBO DE PAGO

(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29090 y su reglamento, según corresponda.

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente:

Fecha de pago de tasa municipal correspondient 5/28/2019 Monto pagado S/.

6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m²):

Nueva (*) Por Regularizar Demolición(**) Ampliación Remodelación

A. TECH. PARCIAL 151.03

ÁREA LIBRE ( 4.74 )%

TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ES

EDIFICACIÓN NUEVA m² 151.03 492.26 74,346.0

REFACCIÓN (***) m² (no corresponde) (no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO (***) m² (no corresponde) (no corresponde)

PUESTA EN VALOR (***) m² (no corresponde) (no corresponde)

CERCADO m² (no corresponde) (no corresponde)

9.1. ARQUITECTURA (*)

DAVID HECTOR CASTRO PEREZ 61

9.3. INSTALACIONES SANITARIAS

9.4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS

9.5. OTRAS: (*)