CASO 19

Varón de 6 años y 8 meses, mayor de dos hermanos (el menor tiene 3 años
y 7 meses). Ha tenido un desarrollo evolutivo normal y destacable en el área
motora y del lenguaje, del que tiene un dominio excelente, superando en
este aspecto a sus compañeros de clase. Según describe su madre, es un
niño sociable y afectuoso. Bien integrado en el contexto escolar y con buen
nivel de aprendizaje, aunque el informe psicológico realizado en el colegio
un año antes resalta que es un muy sensible, con miedo a cometer errores y
a no agradar a los demás. Ambos padres son licenciados universitarios y
trabajan fuera del hogar. El nivel cultural de la familia es elevado y
estimulante para el niño. El único problema reseñable se circunscribe (según
su madre) al hecho de que padece enuresis nocturna primaria, aspecto que
le preocupa y le disgusta, sobre todo cuando tiene que dormir fuera de casa
(en vacaciones), y que en cierto modo está limitando algunas de sus
actividades, ya que sus padres no se atreven a dejarlo ir sólo a excursiones
o campamentos, por lo que se siente bastante motivado hacia el
tratamiento.

CASO 20

Se trata de una chica de 16 años del medio rural que nos ha sido remitida
por un neurólogo que, después de un examen neurológico completo,
descarta toda organicidad. En la primera consulta se presenta c o n su
madre que coge el mando de la entrevista hablando del síntoma orina, por
el que viene consultando de forma intermitente desde que su hija tenía 3
años. A esta edad consultó los urólogos más prestigiosos de la capital. Todos
ellos le aseguraron que su hija era normal. Seguidamente, nos habla
espontáneamente de la bondad de su hija, que n o quiere salir ni casarse,
ni frecuentar discotecas. A continuación nos describe sus proyectos para el
futuro. Su hija dispondrá de un piso construid o en la parte superior del de su
madre para que puedan estar cerca la una de la otra. Pregunta sobre la
infancia y la escolaridad de su hija, nos dice que todo fue bien meno s la
escuela con la que tuvo problemas, hasta el extremo que la madre la sacó
del colegio y le pus o un profeso r particular. En la actualidad, ayuda a su
madre en atender un negocio de comestibles. En la época de los problemas
escolares, consultó de nuevo a los médicos que siguen las vivencias de la
madre, la tranquilizan sobre la «normalidad» de su hija. Se le practicaron EEG
y se le pasaron test s psicológicos. En la segunda a consulta la madre
empieza de nuevo con la «bondad » de la «niña», en contraste con el
hermano, al que describe de forma totalmente negativa. Al parecer, los
conflicto s de la madre con el hijo varón alcanzaron tal envergadura que la
madre requirió los servicios de la Guardia Civil para echarle de casa...; tras
un silencio, asocia y dice que tiene un hermano subnormal al que quiere
mucho, «lo quiero tanto que desde el día de mi boda m e lo llevé a casa y
desde entonces sigue viviendo con nosotros». Preguntada por su marido,
dice que éste hace su vida fuera de casa, trabaja y viene a dormir y comer.
En la tercera visita decidimos entre 5 vista a la hija sin la presencia de la
madre, que queda sorprendida de nuestra actitud. La joven se anima,
abandona su actitud pasiva y su rostro de «tontina», pendiente siempre de
confirma r lo que dice o quiere su madre. M e cuenta con cierto rubor que
ha dejado de ser enuretica a desde la última visita (hace 15 días), «se
acabaron los problema de este tipo». A continuación, empieza a hablar mu
y animad a de sus amiga s que salen con chicos, frecuenta n discoteca s y
se divierten... . Cuarta consulta: no se presenta n ni dan señales de vida,
aunque habían concertad o la visita
CASO 21

Identificación del paciente

Martín (M) es un niño de 11 años, hijo único que vive con su madre (separada
de su padre desde que M tenía 2 meses). El nivel sociocultural de la familia
es medio y la relación de los padres entre sí es positiva, mostrando un buen
nivel de comunicación.

Motivo de consulta

Los padres acuden a consulta preocupados por el aumento de situaciones

temidas por su hijo y de conflictos con sus compañeros. En el momento de
realizar la evaluación M parecía mostrar un bajo estado de ánimo
(relacionado con sus problemas de interacción social) y síntomas de
ansiedad (dolores somáticos, problemas para dormir, etc.).

Historia del problema

Hace 2 años M presenció un ataque al corazón que sufrió su abuela

materna. Por motivos de organización familiar tuvo que permanecer junto
con su madre mucho tiempo en el hospital. Su abuela estuvo mucho tiempo
ingresada, con complicaciones médicas. Sus padres observan que desde
entonces M aumenta las quejas por dolencias físicas (dolores de estómago,
cabeza, no poder dormir) y empieza a verbalizar miedos (sobretodo "a que
pudiera sufrir situaciones traumáticas tanto él como alguno de los miembros
de su familia"). Aunque M ha sido desde pequeño un niño miedoso, es a
partir de ese experiencia familiar cuando se intensifica esa tendencia de
manera generalizada: temor ante cosas novedosas, a carteles de hospital,
preocupaciones injustificadas por su rendimiento académico, etc.

No existen datos importantes en su desarrollo evolutivo, salvo que sus padres

lo describen desde bebé como inflexible ante los cambios y con tendencia
a reaccionar con sentimientos desmedidos. Actualmente es un niño brillante
en el colegio y buena motivación por aprender, aunque sus relaciones con
los compañeros son poco satisfactorias ya que se siente rechazado por los
otros niños.

Coincidiendo con estos dos últimos años, M empieza a tener conflictos

frecuentes con algunos compañeros de clase. Así, refiere que es objeto de
burlas y exclusión en trabajos en grupo, situaciones que favorecen que M se
anticipe negativamente antes de ir al colegio exteriorizándolo en forma de
llanto, sueño alterado y sensaciones emocionales de impotencia y
frustración.

Para poder dormir, M necesita seguir ciertos rituales que han aumentando
en frecuencia e intensidad a lo largo del último año. En el momento de la
evaluación, sus padres identifican varios tipos, como por ejemplo proferir
"retahílas" (frases repetidas) varias veces y en el mismo orden, necesitar
repasar con ellos los acontecimientos del día y que ellos le aseguren que no
ocurrirá nada malo al día siguiente, necesitar conocer con anterioridad
planes y actividades familiares, etc.

No existen antecedentes familiares de interés.

Caso 22. Paciente de sexo femenino de 18 años de edad, natural y

procedente de Barinas, quien consulta por caída de cabello con dos años
de evolución, refiere que posterior a tratamiento químico de alisado del
cabello en peluquería comenzó con prurito en cuero cabelludo, debilidad
y disminución del calibre del pelo. Asistió a diversos facultativos y realizó
múltiples tratamientos sin mejoría clínica. Al examen se observa una gran
cantidad de cabellos de diferentes longitudes, algunos son normales y otros
rotos a diferentes alturas, retorcidos. El crecimiento de algunos pelos vistos
con la lupa apunta a lugares diferentes del resto del pelo, dando una
imagen como de pelo impeinable, localizada en forma de placa localizada
en áreas parietales, más intenso en la derecha parietal El cuero cabelludo
es discretamente descamativo (Fig. 1).
Los exámenes de laboratorio convencional, hormonal e inmunológico son
normales. Al estudio histopatológico se observa un folículo piloso
miniaturizado y alterado torcido en su propio eje longitudinal.

No presentó ninguna conducta obsesiva ni compulsiva (repetitiva) pero

dado el patrón de la alopecia le planteamos el diagnóstico de
tricotilomanía o alopecia por tracción y finalmente acepta que tiene la
conducta de arrancarse los pelos, pero dice que sólo en algunas ocasiones.
Se inició sertralina 100 mg/día con buena respuesta luego de seis semanas
de tratamiento.

Caso 23. El segundo caso, se trata de paciente de sexo femenino de 21 años

de edad, natural y procedente de Caracas, refiere inicio de enfermedad
hace aproximadamente 6 meses con pérdida progresiva del cabello de
predominio en región parietal y occipital de cuero cabelludo (Fig. 2). Niega
otros concomitantes y al examen físico y de laboratorio no se evidencian
alteraciones o hallazgos contributorios al diagnóstico. La paciente es
diagnosticada en principio como alopecia areata de patrón ofiáceo versus
tricotilomanía, a pesar que la paciente y los familiares niegan arrancamiento
del cabello. Se decide tomar biopsia por sacabocado en piel de región
parietal izquierda en la que se evidencian folículos vacíos y cabellos en fase
anágena inicial así como tricomalasia, corroborándose la hipótesis de
tricotilomanía (Fig. 3). Se explica al paciente la naturaleza de su condición y
se decide iniciar fluoxetina y acompañamiento conjunto con psiquiatría.
Caso 24. Paciente femenina de 12 años de edad, natural de Maracaibo y
procedente de Caracas que la madre refiere inicio de la enfermedad hace
tres meses cuando evidencia arrancamiento de la porción distal de cejas
en períodos de reposo y actividades sedentarias de la niña, en forma
persistente y continua, ocasionando alopecia evidente de porción distal de
ambas cejas (madarosis distal) (Fig. 4). La paciente es referida para
psiquiatría infantil quien indica psicoterapia y deportes, con desaparición de
la conducta luego de dos meses de tratamiento.
CASO 25

Paciente de sexo masculino de 7 años que consulta derivado desde el

consultorio con el diagnóstico de una tricotilomanía. Al preguntársele al
paciente la razón de su alopecia y por extracción del pelo relata no sacarse
el pelo sino “rascarse la cabeza hasta hacerse heridas”. El menor cursa
segundo básico con un promedio 6,7 y es considerado por su profesora
como un niño inquieto e impulsivo. En box aparenta un niño de buen nivel
cognitivo, empático y ajustado. Verbaliza sus vivencias sin mayor dificultad:
“Vengo porque me saco el pelito, me molesta el pelo –siento como una
picazón pero no me pica, como que tengo que rascarme, como que algo
en la cabeza me molesta y me entra la desesperación y ahí me rasco, me
tranquilizo y se me salen los pelos”. Por otro lado, según relata su madre,
tiene la “manía” de chupar la ropa –y a cada rato– como pijamas, el cuello
de la camiseta y las mangas. En cuanto a estas últimas conductas, no hay
egodistonía ni incapacidad para librarse de ellas, más bien el paciente
refiere placer frente a ello. Todas estas conductas se remontan cuatro meses
previo a la consulta, sin un estresor ambiental que haya actuado como
desencadenante. Psiquiatría universitaria | 215 Juan Carlos Martínez,
Claudia González Al explicársele a la madre la naturaleza impulsiva del
rascado, aporta los antecedentes que tanto ella como su hija presentan el
mismo cuadro. De ahí se desprenden los casos clínicos II y III. Inicia
tratamiento con Fluoxetina 10 mg/día y a la semana se aumenta a 20
mg/día. A las dos semanas de iniciado el tratamiento, el rascado disminuye
en un 60% (cuantificación subjetiva de la madre) y a las tres semanas se
negativiza la conducta.

Caso 26

Adolescente de 18 años, traída por su madre tras conocer el diagnóstico de

su hermano (caso I). La paciente refiere tener desde los 8 años la “misma
manía que el resto de su familia”. “Tengo una afición por pellizcar o picotear
mi piel con uñas, pinches o agujas... puedo estar horas y aunque quiera no
puedo dejar de hacerlo... me miro los brazos y me entra un deseo, una
desesperación por pellizcar un grano, un punto, un lunar o cualquier cosa
que se le parezca. Me gusta hacerlo, pero la consecuencia es
desagradable... tener los brazos llenos de cicatrices”. Patología psiquiátrica
comórbida. Antecedentes familiares: abuela materna con depresión
bipolar, madre y hermano con rascado repetitivo de carácter impulsivo. Se
inicia tratamiento con Fluoxetina 20 mg/día. A las dos semanas manifiesta
mejoría parcial “ya no estoy horas en esto”, pero se niega a asistir a controles
posteriores ya que no desea tomar medicamentos.

Caso 28

Paciente de sexo femenino de 18 años que desde hace dos años comienza
a “pellizcar los granos” de su piel, situación que va aumentando
progresivamente lesionándose extensas zonas del cuerpo. Inicialmente la
conducta involucra brazos, luego piernas y dos semanas previo a la consulta
incluye la región toraco-dorsal. Para ello, hace uso de uñas, pinzas, agujas u
otros objetos puntiagudos. Dedica alrededor de dos horas diarias a la
conducta señalada, abandonando por ello cualquier actividad cuando se
apodera de ella el impulso, señalando la necesidad de rascar incluso los
“granos” de otras personas. “Mientras lo hago es como que pierdo el control
de mis movimientos; me digo: esto no tengo que hacerlo, como que lucho
por parar, pero es tan rico que no puedo detenerme y me dejo llevar como
si fuera en una corredera... lo peor de todo es que después me miro los
brazos, me arrepiento y me angustio...”. Las lesiones en su cuerpo le
producen molestia, evitando situaciones sociales en que tenga que exponer
las zonas afectadas como ir a la piscina, playa, ponerse falda, etc. También
refiere sentirse limitada en su vida afectiva, manifestando preocupación por
cómo enfrentar la actividad sexual con “el cuerpo que tiene”. Junto a lo
anterior refiere una masturbación impulsiva que le vivencia con culpa y
desagrado por el tiempo que “pierde” en ello (alrededor de dos horas
diarias), destacando además otras conductas repetitivas como mover las
piernas y enroscarse el pelo. Como antecedente, a la edad de 14 años
presentó, durante un año, un trastorno por atracón. Se observan cicatrices
antiguas hipopigmentadas al modo de cráteres y lesiones recientes. Caso III
Psiquiatría universitaria | 217 Juan Carlos Martínez, Claudia González Se
inicia tratamiento con fluoxetina 20 miligramos al día, aumentándose a 40
miligramos a las dos semanas. Al mes de tratamiento la paciente refiere una
mejoría subjetiva del 50%. Posteriormente se incrementa a 60 miligramos,
cediendo el rascado a las dos semanas. La masturbación disminuye
notablemente, recurriendo a ella de modo esporádico, pero esta vez de
forma voluntaria. Tomografía axial computada y electroencefalograma sin
hallazgos patológicos. No habrían antecedentes familiares ni médicos ni
psiquiátricos.
Caso 29

Paciente de 17 años que consulta por dificultad para conciliar el sueño,

angustia e irritabilidad. Recientemente dado de alta con el diagnóstico de
dermatitis alérgica sobre-infectado rebelde a tratamiento, con un esquema
antibiótico de flucloxacilina 500 mgs/8 hs, loratadina 20 mg/día y corticoides
oral. El menor describe dificultad para dormir al no lograr controlar el
rascado que, si bien se presenta durante el día, se exacerba durante la
noche sin capacidad de control. De hecho, al esquema señalado, los
médicos habían indicado inductores de sueño para facilitar la mejoría al
permitir una rápida conciliación del dormir. Al realizar el examen mental, no
se evidencian estresores externos significativos ni psicopatología en el eje II.
El paciente centra su queja y relato en el tema del rascado poniendo énfasis
en la dificultad para abandonar dicha conducta. Cuando se le pregunta
por el prurito, sorprende el hecho que no describe dicho síntoma con
claridad: “me pica pero no es como una picazón, es una sensación como
desesperada e incontrolable por rascarse... después cuando cicatrizan o se
infectan me pican de verdad... Esto es una sensación distinta, diferente,
trate usted de controlar el deseo de estornudar ¡imposible!... se me van las
manos”. En tórax se evidencian incontables lesiones excoriativas de
aproximadamente 0,5 cm de diámetro, grataje, cicatrices sanguinolentas y
sobreinfección en algunas de ellas. Además de ambas caras del tórax
(particularmente en la parte alta posterior de éste), se ven afectados brazos
y piernas. Cientos de lesiones en extremidad inferior. Acercamiento por
zoom de pierna. Se observan lesiones antiguas y recientes. Caso IV 218 |
Psiquiatría universitaria Rascado Cutáneo Impulsivo: Descripción de 6 casos
clínicos Se indica sertralina en dosis ascendente hasta 200 mg/día y
clonazepan 2,0 mg/noche para facilitar la inducción del sueño. Al mes de
tratamiento se logra un excelente control de la conducta. Caso VI Paciente
de 28 años de edad, con antecedentes de Gilles de La Tourette durante la
infancia, tricotilomanía desde los 13 años (recidivante pero sin expresión
sintomática al momento de la evaluación) y rasgos de personalidad
obsesivo-compulsiva que no alcanzan a configurar un trastorno de la
personalidad propiamente tal. Entre los antecedentes familiares destacan
madre distímica, con trastorno de la personalidad dependiente y un
trastorno obsesivo-compulsivo de difícil manejo farmacológico. Al momento
de consultar, el paciente destaca su preocupación por una alopecia casi
total en la ceja izquierda que debe ocultar con lápices tinta de color negro.
El paciente niega extracción de pelo, señalando que su conducta actual es
diferente a lo que ha presentado anteriormente, partiendo su queja actual
hace 8 años: “A los 13 años partí sacándome y comiéndome el pelo de la
cabeza... a los 15 años me sacaba las cejas y las pestañas... ahora no me
saco los pelos, los mutilo por el roce con mis propias manos... Tengo una
extrañísima sensación de hormigueo y desesperación que siento tanto en la
ceja como en el dorso del dedo pulgar, o en la región donde se une la mano
con el antebrazo (refiriéndose al borde radial del antebrazo izquierdo). Eso
me lleva a frotar la ceja con el dedo o el borde del brazo... también froto el
borde del brazo contra la barba en crecimiento... la sensación de clavarme
el pelo de la barba en la piel o de sentir la punta del pelo como algo duro y
puntiagudo me lleva a aliviar esa sensación desagradable de mi piel y a
sentir placer por algunos momentos”. Continúa diciendo: “También en el
párpado superior, en la piel de éste (región periocular orbitaria del ojo
derecho), surge la misma sensación indescriptible que no es ni cosquilla, ni
hormigueo, ni cambio de temperatura... y que me lleva a frotar el borde del
antebrazo en el ojo. Para anular esa sensación desagradable, debo ejercer
cierta presión sobre la piel, si lo hago suave no se calma, con fuerza sí. Sé
que todo esto puede parecer muy loco, es tan complejo de explicar... ni yo
logro precisar lo que siento... lo claro es que no logro frenarlo”. El paciente
continúa notificando su malestar y agrega: “Doctor, apoye sobre la piel de
sus ojos los dedos pulgar e índice de una mano y sepárelos como si sus dedos
fuesen una pinza que se abre... con ello estirará ese fragmento de piel en no
más que un par de centímetros cuadrados... algo así es lo que siento y eso
es lo que busco liberar con el frote constante”. Si bien la conducta, tal como
en casos anteriores es egosintónica, la consecuencia es egodistónica. “Me
avergüenza y me limita el pintarme las cejas... temo ser descubierto y a que
se burlen de mí... mi antebrazo queda rojo de tanto frotarlo contra mi
barbilla, lo mismo ocurre con mi párpado”. Otras conductas repetitivas
reportadas por el paciente son onicofagia, morder la mejilla (morsicatio
buccarum), espasmos de los párpados, mecer el cuerpo y olfatear la piel.
Como antecedentes terapéuticos la tricotilomanía fue tratada a los 15 años
con sertralina 100 mg/día con mala tolerancia y luego con fluoxetina hasta
30 mg/día con respuesta parcial. Más bien, dicha conducta desaparece de
modo espontáneo al disminuir el estrés académico durante las vacaciones
de invierno o verano, habiéndose presentado de modo muy esporádico
hasta un año previo a la consulta. Se indica fluoxetina hasta 30 mg/día con
escasa respuesta, disminuyendo discretamente la frecuencia de la
conducta