REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIO DE SERVICIOS
SECRETARIA PERMANENTE DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO MILITAR
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CUESTIONARIO DE REGISTRO MILITAR PERMANENTE

16 01 2001
FECHA: _______/______/__________

1-. INFORMACIÓN PERSONAL:

Palacios Calzadilla
APELLIDOS:__________________________________________________ Frantony Jhoel
NOMBRES:________________________________________________
28152898
C.I.: ____________________ RIF: ____________________ Masculino
SEXO: ________________ 16 01 2001
FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/__________

LUGAR DE NACIMIENTO:
Venezuela ESTADO: ______________________
PAÍS:_________________ Miranda Zamora
MUNICIPIO_____________________ DISTRITO:_________________________

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
Venezuela
PAÍS:_________________ Miranda
ESTADO: ______________________ Zamora
MUNICIPIO_____________________ DISTRITO:_________________________
Casa
APARTAMENTO, CASA, CALLE:_____________________________________________________________________________________________
04127195910
TELÉF. DE RESIDENCIA:__________________ 04127146863
TELÉF. CELULAR:____________________ TELÉF. DE OFICINA:_______________________
FrantonyPalacios160101@gmail.com
CORREO ELECTRÓNICO:_______________________________________________________________ Soltero/a
ESTADO CIVIL:____________________

¿HIJOS?: SI NO ¿CUANTOS?______ VARONES:______ HEMBRAS:______

2-. INFORMACIÓN SOCIO-ECONÓMICA:

Secundaria
GRADO DE INSTRUCCIÓN:_________________________________ ¿ESTUDIA?: SI NO INSTITUTO:__________________________

________________________________________________________ ¿CARRERA QUE CURSA?:__________________________________________

¿TRABAJA? SI NO PROFESIÓN:_______________________ ESPECIALIDAD:___________________ OCUPACIÓN:_______________

NOMBRE DE LA EMPRESA:____________________________________________________ ACTIVIDAD:_______________________________

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:___________________________________________________________________ TELÉF:___________________

3-. INFORMACIÓN MILITAR:

INSTRUCCIÓN PREMILITAR: SI NO NOMBRE DEL INSTITUTO:________________________________________________________

¿SERVICIO MILITAR? SI NO ¿CONDICIÓN?: PROFESIONAL TROPA ALISTADA ALUMNO/CADETE

OTRO/ESPECIFIQUE:_______________________________________________________________________________________________________

COMPONENTE:____________________________ UNIDAD:_______________________________________________________________________

CONTINGENTE:________________ ¿AÑOS DE SERVICIO?_________ ¿AÑO DE PASE A RETIRO O LICENCIAMIENTO?_____________

ESPECIALIDAD:____________________________________________________________________________________________________________

________________________________ ________________________________
SOLICITANTE FUNCIONARIO