Radiografía de tórax

¿ normal o patológica ?
José Carlos Sánchez Sánchez
Director de Unidad de Gestión Clínica de la Agencia Sanitaria Poniente.
El Ejido Almería
Estudio preoperatorio en mujer de 42 años Mujer de 24 años con cuadro catarral
 Rx patológica
Rx normal La estructura señalada con flecha
La estructura señalada con la flecha corresponde con lo que parece una
corresponde al manubrio esternal masa localizada en el mediastino
anterior. TAC de tórax muestra una
consolidación pulmonar tuberculosa

Pitfall Puede simular…. Claves

Manubrio esternal prominente Ensanchamiento mediastinico Comprobar que la Rx está centrada
Localización, densidad ósea y morfología
acordes
Varón de 65 años con dolor torácico Varón de 43 años con dolor cervical
Rx patológica Rx normal
La estructura señalada con la flecha corresponde La estructura señalada con la flecha corresponde con la
a un nódulo de aspecto sospechoso articulación condroesternal hipertrofiada

Pitfall Puede simular … Claves

Hipertrofia esternocostal Nódulos pulmonares o lesiones Bilateral y simétrico.
mediastinicas, sobre todo cuando el Sin lesiones en Rx lateral
proceso es unilateral Realizar proyección PA lordótica
 Varón de 75 años. Síncope
Varón de 63 años. Preoperatorio
Rx patológica Rx normal
La estructura señalada corresponde con un nódulo La estructura señalada corresponde con un osteofito
pulmonar en LID (ADC) de disposición lateral

Pitfall Puede simular … Claves

Osteofito lateral Nódulo pulmonar en la proyección Correspondencia con la proyección PA
lateral Cambios degenerativos a otros niveles
Varón de 65 años con dolor torácico Mujer de 70 años. Tos
RX normal Rx patológica
Se observa una lesión permeativa
Habitualmente en las rx de torax PA, se forma
una falsa imagen lítica en las cabezas humerales metáfisodiafisaria, que interrumpe la cortical y se
acompaña de reacción periótica de tipo agresivo (
metástasis ósea de cáncer de mama)

Pitfall Puede simular … Claves

Lesión lítica humeral del R1 Lesión agresiva en la cabeza Estar familiarizado con esta”falsa
humeral imagen”.
Muy habitual, con f bilateral
Varón 90 años. EPOC Varón 85 años. Tos
Rx patológica RX normal
Proyección AP en la que se observa el signo del Pliegue cutáneo que se continua con la líneas axilar simulando
“seno costofrénico profundo” traduciendo la un neumotórax.
presencia de neumotórax El cuerpo extraño corresponde con un proyectil de la guerra civil

Pìtfall Puede simular … Claves

Pliegue cutáneo Neumotórax Puede extenderse por fuera de la cavidad
torácica.
Vasos en la localización del neumotórax
Mujer de 33 años. Obesidad Varón de 55 años. Dolor abdominal
Rx normal Rx patológica
La flecha señala un segmento de colon interpuesto Neumoperitoneo en el contexto de
entre la cúpula hepática y el diafragma, lo que recibe el úlcus péptico perforado
nombre de Chilaiditi.

Pitfall Puede simular … Claves

Chilaiditi Neumoperitoneo Unilateral derecho. Haustras
Niño de 22 meses. Febrícula
Niña de 13 años. Fiebre
Rx normal Rx patológica
Se trataba de un proyección AP, mal inspirada. A las 24 horas se Masa mediastínica anterior: linfoma Hodgking
repitió la exploración en bipedestación e inspiración.

Pitfall Puede simular …. Claves

Mala técnica Cualquier cosa Integrar en la lectura sistemática los
criterios de calidad ( bien centrada,
inspirada y penetrada)
No emitir diagnóstico
Mujer de 40 años. Control rutinario Mujer de 78 años. Tos con expectoración
Rx normal Rx patológica
“Borramiento” del borde cardiaco derecho secundario a Neumonía en el LMD que produce Borramiento parcial
la rotación y desplazamiento del esternón hundido del borde cardiaco derecho y que se confirma en la
proyección lateral

Pitfall Puede simular … Claves

Pectus excavatum Neumonía LMD Proyección lateral
Escoliosis asociada
Preoperatorio en varón de 69 años Rx de control en cardiópata de 78
años
Rx patológica Rx normal
Ensanchamiento de mediastino superior por bocio con extensión Falso ensanchamiento mediastinico superior por elongación de
endotorácica de LTD que desplaza y comprime la tráquea. TSA en un paciente anciano.

Pitfall Puede simular … Claves

Elongación de TSA Adenopatías Paciente anciano.
Masa mediastínica No suele desplazar ni comprimir otras
estructuras.
Resto del mediastino normal
Mujer 35 años. Fiebre alta, sepsis

Manta de refrigeración
 Pitfall Puede simular …. Claves

Manubrio esternal prominente Ensanchamiento mediastinico Comprobar que la Rx está bien centrada.
Localización densidad ósea y morfología acordes.

Hipertrofia esternocostal Nódulos pulmonares o lesiones mediastinicas, Bilateral y simétrico

sobre todo cuando el proceso es unilateral Sin lesiones en proyección lateral

Osteofito lateral Nódulo pulmonar en la proyección lateral lateral Correspondencia en la proyección PA. Cambios
degenerativos a otros niveles.

Lesión lítica humeral del R1 Lesión agresiva en cabeza humeral Estar familiarizado con esta falsa imagen.
Muy habitual, con frecuencia bilateral

Pliegue cutáneo Neumotórax Puede extenderse por fuera de la cavidad torácica.

Vasos en la localización del falso neumotórax

Chilaiditis Neumoperitoneo Unilateral derecho

Haustras

Mala técnica Cualquier cosa Integrar en la lectura sistemática los criterios de bien
centrada, inspirada y penetrada.
No emitir diagnóstico

Pectus excavatum Neumonía de LM Proyección lateral.

Escoliosis asociada

Elongación de TSA Adenopatías. Masa mediastínica Paciente anciano

No suele desplazar ni comprimir otras estructuras.
Resto del mediastino normal
 Pitfalls
Según lectura reglada o sistemática :

1. Partes blandas
2. Tórax óseo
3. Mediastino
4. Diafragma y pleura
5. Campos pulmonares
 Partes blandas

• Zonas supraclaviculares y axilares

• Planos musculares y grasos de la
caja torácica
• Porción abdominal incluida en el
estudio
Nódulo pulmonar
Mastectomía derecha + nódulo ipsilateral
Mastectomía izquierda + nódulo contralateral
Mujer de 35 años. Fiebre. Tos de dos semanas
Mujer 47 años. Tos de dos semanas de evolución. No fiebre
 Mujer 30 años .Dolor torácico

Neumonía bilateral que simula sombras mamarias

Cáncer de pulmón que simula un implante mamario.
¡¡¡ Importancia de la rx lateral !!!
 Mujer 11 años. Disnea

Quistes hidatídicos bilaterales

Hematoma mamario
Pectorales normales
Fibromatosis extrabdominal
Guante hielo postbiopsia mama
Calcificación distrofica postratamiento cáncer MD
70 años. Fumador. Tos crónica
Neurofibromatosis tipo 1
Mujer 82 años. Leucocitosis. Descartar
condensación
Botón
Piercings
 Tórax óseo
• Principales procesos patológicos óseos de caja torácica:
– Displasias congénitas, enfermedades inflamatorias e infecciosas,
traumatismos y neoplasias
• A menudo en la Rx de tórax resulta difícil establecer el origen
esquelético de una lesión torácica.
• ¿ Qué hallazgos orientan a origen óseo?
– Interfase nítida con el pulmón.
– Expansión y/o destrucción del hueso.
– Orientación de una zona de esclerosis siguiendo el trayecto costal
– Presencia de calcificación características.
Varón 19 años. Masa de pared torácica.
Sarcoma de Ewing
Accidente de tráfico
Agenesia de clavícula
Metástasis blásticas cáncer de próstata
Hematopoyesis extramedular
Técnica
Espondilitis Anquiliosante
 Tórax óseo
1. Deformidades congénita costales
2. Costilla cervical
3. Costilla corta
4. Costilla intratorácica
5. Pectus excavatum
6. Pectus carinatum
7. Cifoescolisis
8. Deformidad de Sprengel
9. Pseudolesiones
 1.- Deformidades congénitas costales

• Predominancia en mujeres y en lado derecho

• Carecen de significación clínica

1. Costilla bífida o en tenedor

2. Fusión costal y puente óseo
Costilla bifida
Costilla bifida
 2.- Costilla cervical

• Costilla accesoria con origen en 7ª costilla cervical, articula con una apófisis
transversa.
• Para confirmarlo hay que identificar la verdadera segunda costilla que se siempre se
articula anteriormente con el manubrio esternal.
• Uni o bilateral, de distintos tamaños. A menudo se fusiona o articula anteriormente
con la primera costilla
• Asintomática o puede producir un sd del opérculo torácico por compresión del plexo
braquial o de vasos subclavios.
• No confundir con hipoplasia de la 1º costilla
 5.- Pectus excavatum

• Deformidad congénita esternal más frecuente.

• Depresión esternal que condiciona protrusión anterior de costilla sobrepasando el
esternón.
• Puede asociarse a otras anomalías congénitas: escoliosis (15%), cardiopatías (2%)
• Rx lateral muestra claramente posición esternal
• Rx PA:
– Borramiento de borde cardiaco derecho
– Desplazamiento y rotación del corazón hacia la izquierda
– Disminución de densidad cardiaca
– Falsa cardiomegalia
– Acentuación de angulación inferior de arcos costales anteriores
• En condiciones normales el corazón se localiza un tercio a la derecha y dos tercios a la
izquierda de la línea media.
Por ello, un desplazamiento mayor a la izquierda puede indicar:
1.- Estudio rotado a la izquierda (lo más frecuente)
2.- Disminución del diámetro antero-posterior de la caja torácica.
Consideramos un diámetro antero-posterior de la caja torácica estrecho si :
– La distancia entre la superficie inferior del esternón y el borde anterior de los cuerpos
vertebrales es inferior a 8 cm
– La relación del diámetro transversal (determinado en la proyección frontal) y el diámetro
anteroposterior (valorado en la proyección lateral) excede 2,75
– Podemos encontrar un diámetro antero-posterior estrecho en casos de pectum excavatum o
de columna vertebral torácica recta (síndrome de la espalda recta).
P.A Lat Lat
NUSS
 6.- Pectus carinatum

• Esternón protruye anteriormente

• Afecta al cuerpo esternal, raramente
manubrio.
• Puede asociar cardiopatías congénitas
cianóticas
 7.- Cifoescoliosis

• Curvatura anómala posterior y lateral de la columna dorsal.

• En casos graves condiciona una disminución de la compliance y produce
enfermedad pulmonar restrictiva.
• 80 % idiopáticas: curvatura de convexidad derecha.
• 20 % secundarias:
– Enfermedades congénitas
• Neurofibromatosis tipo I
• Hemivertebra
• Sindrome de Morquio
– Parálisis neuromusculares
• Poliomielitis
• Distrofia muscular
• Parálisis cerebral
 8.- Deformidad de Sprengel

• Elevación uni o bilateral de la escápula

• Con frecuencia se asocia a Sd de Klippel –Feil.
• En un 30% se identifica un hueso homovertebral que conecta la escápula con la
columna
 9.- Pseudolesiones

• Son imágenes radiológicas normales que pueden confundirse con lesiones óseas
verdaderas
A.- Tubérculo conoide
B.- Fosa romboidea
C.- Hipertrofia de unión costocondral
D.-Pseudoquiste troquiter/cabeza humeral
 A.- Tubérculo conoide
Protuberancia ósea en margen posteroinferior del tercio distal clavicular, lugar de inserción de la
porción conoide del ligamento coracoclavicular.
• En ocasiones se desarrolla una articulación entre éste y la apófisis coronoides.
• Si el ligamento coracoclavicular se osifica ( pe tras un traumatismo) se puede ver el puente óseo
entre ambas articulaciones.
Articulación coracoclavicular
 B.- Fosa romboidea
• Concavidad irregular en superficie inferior junto a extremo distal medial de la
clavícula, inserción del ligamento costoclavicular.
• Puede simular una lesión osteolítica
Fractura costal
Pseudotumor de la 1ª costilla
Proyección lordótica
Calcificaciones costales que simulan nódulos
Lesión lítica costal
Metástasis costal
Mieloma
Mujer 43 años. Fiebre, tos, dificultad respiratoria
¿ Neumonía?

Displasia fibrosa
Calcificaciones condrocostales
 Pitfalls
• Según lectura reglada o sistematizada
1. Partes blandas
2. Tórax óseo
3. Mediastino
4. Diafragma y pleura
5. Campos pulmonares
Posición normal del corazón : 1/3 derecha; 2/3 izquierda
Situs inversus completo
 Vena cava superior izquierda persistente

• Es la anomalía venosa torácica más frecuente.

• En condiciones normales las estructuras que condicionan la VCSI involucionan
durante el desarrollo embrionario condicionando la VCS (derecha) formada por
unión de venas innominadas (izquierdas) y tronco braquiocefálico (derecho)
• La anomalía cardiaca mas frecuente asociada es la CIA
 Vena intercostal izquierda prominente

• Es un remanente embriológico del drenaje de la vena supracardinal izquierda.

• Recoge el drenaje delos espacios intercostales 2º y 3º.
• Su trayecto posterior es lo que permite distinguirla de la vena cava superior
izquierda.
 Cayado aórtico derecho

• Con arteria subclavia izquierda aberrante que se origina como última rama y
generalmente desde un divertículo (de Kommerel) en la unión del arco derecho
– Asintomático, variante de la normalidad
• Con imagen especular del origen de los vasos del cuello
– Infrecuente, casi siempre asociado a cardiopatías congénitas ( Fallot, Transposición GV …)
• En ambos casos la aorta cruza hacia la izquierda en el mediastino inferior
 Signo del tercer mogul

• Signo patológico inespecífico visto en gran variedad de patologías, que en orden de

frecuencia son:
– Aneurisma de VI
– Orejuela izquierda grande
– Tumor mediastínico
– Restos tímicos
– Quiste hidatídico pericárdico o miocárdico
– Mas raramente: miocardiopatía hipertrófica, aneurisma del seno de valsaba izquierdo, tumor
cardiaco, transposición corregida, anomalía de Ebstein, ausencia congénita de pericardio
 Agenesia de pericardio

• Los defectos congénitos del pericardio son infrecuentes y asintomáticos.

• En ocasiones sintomáticos, habiéndose descrito incluso muerte súbita ( herniación e
incarceración ventricular a través del defecto)
• RX:
– Prominencia de arteria pulmonar
– 3º mogul
– Desplazamiento izquierdo de la silueta cardiaca sin desviación traqueal
– Borramiento del borde cardiaco derecho por superposición con columna
– Interposición de parénquima pulmonar entre arterias aorta y pulmonar o entre corazón y
diafragma izquierdo
 TAC: desplazamiento del corazón hacia
el hemitórax izquierdo (particularmente de
la punta ) y presencia de tejido pulmonar
interpuesto entre la aorta y la arteria
pulmonar.

La radiografía de tórax evidencia desplazamiento de la silueta cardíaca a la izquierda, que desnuda el margen derecho de
la columna vertebral, sin desviación traqueal y prominencias de la silueta cardíaca a nivel del tronco de la arteria
pulmonar y la orejuela izquierda
Pleuropericarditis calcificada
¿ Dentro o fuera del agua?
 Pitfalls
• Según lectura reglada o sistematizada
1. Partes blandas
2. Tórax óseo
3. Mediastino
4. Diafragma y pleura
5. Campos pulmonares
 Cisuras normales

• Están constituidas por 2 hojas de pleura visceral

• Oblicuas
– Derecha: separa LID del LSD + LM
– Izquierda: separa LSI de LII
• Horizontal: separa LSD de LM
 Cisuras accesorias

• Cisura accesoria superior: separa segmento superior (6) del resto de los segmentos
del LID
• Cisura accesoria inferior: separa el segmento basal medial (7) del resto del LID
• Cisura menor anómala: separa língula (segmentos 4 y5) del resto de segmentos del
LSI
 Cisura de la ácigos

• No es una verdadera cisura, ya que está formada por 4 hojas de pleura (2 de la

parietal y 2 de la visceral), que se reflejan a nivel de la vena ácigos, la cual s
encuentra en un lugar anómalo.
• Ocupa una porción variable del LSD, formando el lóbulo de la ácigos.
Repaso de los lóbulos pulmonares
 Diafragma

• En la mayoría de los pacientes el diafragma derecho está medio espacio intercostal

más elevado que el izquierdo .
• La principal causa de elevación diafragmática bilateral es la inadecuada inspiración
profunda.
• La variante anatómica más común es el diafragma derecho bilobulado.
• El diafragma puede tener un aspecto dentado al visualizar sus inserciones, lo cual
apreciaremos sobre todo si existe hiperinsuflación pulmonar.
¿ Cual es el diagrama derecho y cual es el izquierdo?
Inserciones diafragmáticas
Hernia de Morgagni
Hernia de Morgagni
Hernia de bochladek
Hernia diafragmática congénita
Hernia intercostal
¿ Elevación o paresia ?
 Diafragma normal

Diafragma parético
Hernia pulmonar en pared torácica
 Sd de Chilaiditi

• Interposición de una parte del colon entre el hígado y el diafragma.

• No confundir con otros cuadros graves como el neumoperitoneo
• Clave: visualización de las haustras
Accidente tráfico,
choque frontal
 Pitfalls
• Según lectura reglada o sistematizada
1. Partes blandas
2. Tórax óseo
3. Mediastino
4. Diafragma y pleura
5. Campos pulmonares
AP Cardiomegalia
Ensanchamiento mediastinico
Infiltrado intersticial bibasal

Placa AP
Poco inspirada: 5 arcos costales
anteriores
Efecto Match
Fallo de cámaras de detección rx
Asimetría torácica congénita
Altura de los cuerpos vertebrales

Agujeros de conjunción

Integridad de los pedículos

Integridad del muro anterior

Integridad del muro posterior

Altura del espacio intervertebral

Metástasis calcificadas de
osteosarcoma
Varón 65 años. Hace 6 meses le detectaron
un cáncer de riñón
Mujer 55 años. Disnea. Hace 1 año le detectaron un cáncer de mama
Schwanoma
Mujer 45 años. Tos de 1 mes
Linfoma de células B grandes difuso
 Linfoma de Hodgkin variante esclerosis nodular
Mujer.60 años. Tos seca persistente y dificultad para respirar durante dos meses
Linfoma
 AAT disecado

Mujer.68 años. Dolor torácico

Mujer, 70 años, fumadora, molestias en el pecho y el aumento de la falta de aire durante 2 meses
 Quiste calcificado intrapulmonar.
Pared: Carcinoma epidermoide de pulmón
Metástasis “suelta de globos“: mama
 Leonardo Da Vinci de " redes de órganos de la cavidad toracoabdominal " (c.1502)

TCMC: corazón intra-abdominal estrechamente relacionado con el estómago, colon transverso y el

páncreas.

Ectopia cordis interna , también conocido como síndrome de hombre de hojalata, es una forma variante rara
de ectopia cordis en la que el corazón se encuentra completamente dentro de la cavidad abdominal. Es casi
siempre una condición asintomática encontró incidentalmente en las imágenes, o con menos frecuencia
detectada por los médicos cuando se trata de auscultar el pecho o en la palpación abdominal.