FICHA DE INCRIPCION DEL PROGRAMA DE VASO DE LECHE

NOMBRE DEL COMITÉ: ________________________________________________

FECHA: _______________________
DATOS PERSONALES DE LA SOCIA:
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________ DNI: __________________
OCUPACION: ___________________________ OCUPACION DEL ESPOSO: ______________________
TIPO DE VIVIENDA: ________________________ Nº CELULAR: _______________________________
DIRECCIÓN ACTUAL DE DOMICILIO: ______________________________________________________

DATOS PERSONALES DEL NIÑO 01:

NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________ DNI: ___________________
EDAD: ______ NOMBRE DE INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIA: ____________________________________
RELACION CON LA SOCIA: _______________________________________________________________
DATOS PERSONALES DEL NIÑO 02:
NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________ DNI: __________________
EDAD: ______ NOMBRE DE INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIA: ____________________________________
RELACION CON LA SOCIA: ________________________________________________________________
DATOS PERSONALES DEL NIÑO 03:
NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________ DNI: __________________
EDAD: ______ NOMBRE DE INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIA: ___________________________________
RELACION CON LA SOCIA: ________________________________________________________________

OTROS BENEFICIOS SOCIALES

DESCRIPCIÓN SI NO FILTRO DE SISFOH

CATEGORIA NIVEL
JUNTOS
PENSIÓN 65
BECA 18
CUNA MAS

FIRMA Y/O HUELLA DE LA SOCIA

NOTA: ESTA INFORMACIÓN REGISTRADA TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA