Ficha Médica Fecha: Sección:

CUM: Fecha de Nacimiento: Grupo:

Nombre: Provincia:

Contactos de Emergencia
CONTACTO 2

Correo 1:
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Teléfono:
No olvide incluir clave lada Parentesco:
Correo 1:
CONTACTO 1

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Teléfono: Correo 2:
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Parentesco:

Generales Médicos
Tipo de Sangre
No. Afiliación a Instituciones de Salud
Factor RH
Peso IMSS
en kg. ISSEMyM Seguro Popular
Estatura ISSSTE ISSFAM Pemex
metros y cm

BMI Gastos Médicos Privados SEDENA

Instrucciones adicionales sobre su seguro(s) Nombre de Aseguradora Otro:

No. Póliza / Certificado No.:

Historial Médico
Antecedente
Diabetes
Hipertensión
Eventos epilépticos
Problemas cardiacos
Familiares que hayan
sufrido problemas cardiacos
Infarto / Accidente Isquémico
Asma
Problemas respiratorios
Problemas de la vista
Problemas de oido/nasales
Enfermedades
musculo-esqueléticas
Conmoción Cerebral
SI NO Especifique Antecedente SI NO
Enfermedades de Hígado
Problemas estomacales
incluya fecha de último evento
Enfermedades tiroideas
Fatiga excesiva
Problemas de sueño
Problemas dermatológicos
Problemas Inmunológicos
Artritis
Padecimientos urinarios
Dietas especiales
Tabaquismo
¿Usó sustancias psicotrópicas
en los ultimos 6 meses? Si ha sufrido sobredosis, especifique la fecha

Problemas psicológicos Embarazo actual o reciente

Problemas de comportamiento Operación reciente
o neuronales en el último año aprox.
¿Ha recibido alguna transfusión
Padecimientos hematológicos recientemente?
Mal de altura Pie plano Si usa zapato ortopédico, especifique talla

Desmayos o mareos Limitaciones físicas

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Alergias
SI NO Tipo de alergia Notas / Explicación SI NO Tipo de alergia Notas / Explicación

Medicamentos Plantas o animales

Alimentos Picaduras

Medicamentos
Especifique que medicamentos toma temporal o de forma constante Seleccione esta casilla si no toma ningún medicamento actualmente

Nombre de Medicamento Dosis Frecuencia Razón

Vacunas / Inmunología Información médica adicional

Marque las vacunas que ha recibido, especificando si ha padecido de la enfermedad Por favor indique cualquier información adicional sobre su historial médico
Fecha de
Nombre SI NO ha padecido
aplicación
Tétanos / Td
Difteria / DPT
Sarampión / Rubeola
Paperas
Poliomielitis
Rotavirus
Hepatitis A/B
Meningitis
Influenza
Papiloma Habilidades
Otra Nivel de Natación No sabe Basico Avanzado

Reacción alérgica a vacunas

Notas / Comentarios Para uso interno

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