Los diuréticos se encargan de aumentar la tasa de flujo de orina y la excreción de sodio y se usan para

ajustar el volumen o la composición de los fluidos corporales en trastornos como hipertensión,

insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, síndrome nefrótico y cirrosis.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL

El riñón está formado por una unidad básica denominada nefrona, compuesta por el corpúsculo renal,
que consiste en la cápsula de Bowman y el glomérulo, que recibe sangre por la arteriola aferente y sale
por la arteriola eferente, el espacio de Bowman, donde se acumula el ultrafiltrado, y la porción tubular
de la nefrona.

FILTRACIÓN GLOMERULAR

La membrana capilar glomerular tiene 3 capas principales: 1) el endotelio del capilar, perforado por
fenestraciones, cuyas células endoteliales de cargas negativas dificultan el paso de proteínas
plasmáticas, 2) una membrana basal, que consiste de una red de colágeno y fibrillas de proteoglucanos,
que poseen fuertes cargas negativas que evitan la filtración de proteínas plasmáticas y 3) una capa de
células epiteliales (podocitos), separados por espacios llamados poros en hendidura por donde se
mueve el filtrado glomerular, y por las cargas negativas de las células también se inhibe el paso de
proteínas

GENERALIDADES SOBRE LA FUNCION DE LA NEFRONA

 Túbulo proximal: Es responsable del 65% de la reabsorción de Na, altamente permeable al agua.
Reabsorción isotónica
 Porción delgada descendente del asa de Henle: Altamente permeable al agua, baja
permeabilidad al NaCl y urea
 Porción delgada ascendente del asa de Henle: Permeable al NaCl y urea, impermeable al agua
 Porción gruesa ascendente del asa de Henle: Permeable al NaCl, impermeable al agua y urea.
Responsable casi en su totalidad del 25% de Na reabsorbido en el asa de Henle. Esta porción
pasa entre las arteriolas aferentes y eferentes y establece contacto con la macula densa
 Macula densa: Detecta concentraciones de NaCl y se encarga del proceso de retroalimentación
tubuloglomerular. Además, regula la liberación de renina.
 Túbulo contorneado distal: Porción diluyente. Impermeable al agua. Transporte activo de NaCl
 Conducto colector: Realiza ajustes en el líquido tubular por la acción de la aldosterona. ADH
modula la permeabilidad que tiene esta porción al agua.

MECANISMO GENERAL DEL TRANSPORTE EPITELIAL RENAL

1. Bomba de sodio Na, K-ATPasa: ubicada en la membrana basolateral. Transporta Na hacia

espacios intercelulares e intersticiales y K hacia la célula
2. Canales de Na: Na difunde el gradiente de Na a través de la membrana luminal. Por medio de
simportadores de membrana que utilizan la energía almacenada del gradiente de sodio se
transportan solutos desde el lumen tubular a la célula y antiportadores que mueven solutos al
lumen
3. Bomba de Na: Saca Na de la membrana basolateral en espacios intersticiales e intercelulares
4. Simbolizadores ligados a Na: situados en la membrana luminal. Aumenta la concentración de
sustrato para simportadores en la célula epitelial formando gradientes sustrato/soluto que
 permiten un difusión simple o un transporte mediado de solutos en los espacios intercelulares e
intersticiales
5. Diferencia de presión osmótica: creada por la acumulación de Na y otros solutos en el espacio
intercelular. Esta permite el movimiento del agua en los epitelios permeables al agua a través de
los poros acuosos en la membranas celulares luminal y basolateral y en las uniones estrechas
6. Gradiente electroquímico a través del epitelio: Es el resultado de la concentración de solutos
en el fluido tubular por el movimiento de agua. Los solutos permeables a la membrana se
mueven hacia abajo por sus gradientes electroquímicos hacia el espacio intercelular por vías
transcelulares y paracelulares
7. Presión hidrostática: proporciona una fuerza motriz para el flujo del agua, el cual transporta al
soluto desde el espacio intercelular, por el espacio intersticial hasta los capilares peritubulares

ÁCIDO ORGÁNICO Y SECRECIÓN DE BASE ORGÁNICA

Túbulo proximal: Posee sistemas de transporte para ácidos y bases orgánicos, que funcionan por medio
de la bomba de sodio en la membrana basolateral y con la ayuda de muchos transportadores de ácidos y
bases orgánicos

MANEJO REAL DE ANIONES Y CATONES ESPECÍFICOS

Reabsorción de Cl-:

Cruce en membrana luminal

 Túbulo proximal: antiporte con formatos y oxalatos

 Porción ascendente gruesa: simporte con Na/K
 Túbulo contorneado distal: simporte con Na
 Conductos colectores: antiporte con HCO3

Cruce en membrana basolateral

 Túbulo proximal y porción ascendente gruesa: simporte con K

 Túbulo proximal: antiporte con Na/HCO3
 Porción ascendente gruesa, túbulo contorneado dista y conductos colectores: canales del Cl

Reabsorción de K+:

Del 80 - 90% de la reabsorción se da en el túbulo proximal (por difusión y arrastre del solvente) y la
porción ascendente gruesa (por difusión)

Secreción de K+:

Se da en el túbulo contorneado distal y los conductos colectores y está modulada por la aldosterona

Reabsorción de Ca2+:

70% es absorbido por el túbulo proximal por medio de difusión pasiva paracelular

25% es reabsorbido en la porción ascendente gruesa de dos maneras: una ruta paracelular gracias a la
diferencia de potencial transepitelial Vt lumen-positiva y por vía transcelular activa gracias a la PTH
El Ca2+ restante se absorbe en el túbulo contorneado distal por vía transcelular

La reabsorción por vía transcelular de Ca2+ implica el influjo pasivo por canales de Ca2+ en la membrana
luminal y la extrusión de Ca2+ por Ca2+-ATPasa en la membrana basolateral

Además, en el túbulo contorneado distal y el túbulo de conexión, el Ca2+ cruza la membrana basolateral
por un antiportador Na-Ca2+

Reabsorción de Pi:

80% por el túbulo proximal. Gracias a la energía libre del gradiente electroquímico Na+, el simportador
Na-Pi transporta Pi a la célula, el cual se inhibe por la PTH

Acidificación tubular:

Lo túbulos renales reabsorben HCO3- y secretan protones, participando en el equilibrio acido-base

PRINCIPIOS DE LA ACCIÓN DIURETICA:

- Aumento de la tasa de flujo de orina

- Natriuresis: aumento de la tasa de excreción de Na y un anión acompañante (generalmente el Cl-)

- Disminución del volumen de líquido extracelular

- Disminución de NaCl en el cuerpo

- Pueden modificar la conducción renal de otros cationes, aniones y ácido úrico

- Pueden alterar la hemodinámica renal indirectamente

Natriuresis es finita por el frenado diurético. Este es un conjunto de mecanismos compensatorios, como
la activación del sistema nervioso simpático, la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, la
disminución de la presión arterial, la hiperplasia de las células epiteliales, el aumento de la expresión del
transportador epitelial renal y la alteración de hormonas natriuréticas, que permiten que la excreción de
Na sea proporcional con la ingesta

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

Vía oral:

-Acetazolamida

-Diclorfenamida

-Metazolamida

MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN

Las células epiteliales tubulares proximales poseen la metaloenzima de zinc anhidrasa carbónica, en las
membranas luminal y basolateral (anhidrasa carbónica tipo IV) y en el citoplasma (anhidrasa carbónica
tipo II). Esta se encarga de reabsorber NaHCO3 y secretar ácido
 1. En la membrana luminal, un antiportador Na+-H+ transporta H+ a la luz tubular a cambio de Na+
2. En la luz tubular, el H+ reacciona con H2CO3- para formar H2CO3, que se descompone en CO2 y
H2O (*anhidrasa carbónica)
3. CO2 se difunde hacia la célula epitelial, donde reacciona con el H2O para formar H2CO3
(*anhidrasa carbónica citoplasmática)
4. H2CO3 se ioniza y forma H+ y HCO3-, creando un gradiente electroquímico ara HCO3- a través
de la membrana basolateral
5. Simportador Na+-HCO3- ubicado en la membrana basolateral transporta NaHCO3 al espacio
intersticial

**Transporte de NaHC3 desde la luz tubular hasta el espacio intersticial, seguido del movimiento de
agua, concentrando el Cl- en la luz

Los inhibidores de anhidrasa carbónica pueden causar la abolición casi completa de la reabsorción de
NaHCO3 en el túbulo proximal

EFECTOS SOBRE LA EXCRECIÓN URINARIA

-Aumento de hasta un 35% de la excreción urinaria de HCO3-

-Inhibición del ácido concentrado

-Secreción de amonio

-Aumento del pH urinario hasta ¬8 - desarrollo de acidosis metabólica

*efectos autolimitados

EFECTOS EN LA HEMODINÁMICA RENAL

-Aumento de la administración de solutos a la mácula densa

Desencadena la retroalimentación tubuloglomerular (aumenta resistencia arteriolar aferente y reduce el

flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular)

OTRAS ACCIONES

-Disminución de la velocidad de formación del humor acuoso y reduce la presión intraocular

Acetazolamida: causa parestesias y somnolencia (acción en el SNC)

*Accione anticonvulsivas

-Aumentan los niveles de CO2 en los tejidos periféricos y disminuyen los niveles de CO2 en el gas
espirado

-Vasodilatación (apertura de canales de K activados por Ca2+ vascular)

ADME (absorción, distribución, metabolismo y excreción): tabla

USOS TERAPÉUTICOS:

Combinación con otros diuréticos - mayor eficacia

-Utilidad a largo plazo comprometida por acidosis metabólica

-Glaucoma de ángulo abierto (dorzolamida y brinzoamida - gotas oftálmicas)

-Glaucoma secundario y glaucoma de ángulo cerrado - reducir presión intraocular

Acetazolamida:

-Glaucoma

-Crisis de ausencia

-Alivio sintomático en pacientes con enfermedades por gran altitud (mal de montaña)

Diclorfenamida: Parálisis periódica familiar

- Corrección de alcalosis metabólica

TOXICIDAD, EFECTOS ADVERSOS, CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Reacciones toxicas:

*No frecuentes

Derivados de la sulfonamida

-Depresión de la medula ósea

-Toxicidad cutánea

-Lesiones renales

-Reacciones alérgicas

-Somnolencia

-Parestesias

Efectos adversos, contraindicaciones e interacciones medicamentosas:

*Secundarios a la alcalinización urinaria o acidosis metabólica

-Desviación de amoniaco a la circulación sistémica (puede inducir o empeorar encefalopatía hepática)

-Formación de cálculo y cólico ureteral por la precipitación de ales de fosfato de calcio a la orina alcalina

-Empeoramiento de acidosis metabólica o respiratoria

-Reducción de la tasa de excreción urinaria de bases orgánicas débiles

 DIURÉTICOS OSMÓTICOS
-Glicerina

-Isosorbida

-Manitol

-Urea

Se filtran de manera libre en el glomérulo y se reabsorben de forma limitada por el túbulo renal. Se
administran en dosis lo bastante grandes como para aumentar significativamente la osmolalidad del
plasma y el líquido tubular

MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN

-Túbulo proximal: Actúan como solutos no reabsorbibles, limitando la reabsorción de agua (por osmosis)
y reducen la concentración de Na en la luz tubular, hasta que cesa la reabsorción neta de Na+

Al extraer agua de los compartimientos extracelulares, se expande el volumen del líquido extracelular,
disminuye la viscosidad de la sangre e inhibe la liberación de renina, aumentando el flujo sanguíneo
renal. El aumento de flujo sanguíneo medular renal elimina el NaCl y a urea de la medula renal,
reduciendo la tonicidad medular, lo que causa una disminución en la extracción de agua de la porción
delgada descendente, limitando la concentración de NaCl en el líquido tubular que ingresa a la porción
delgada ascendente, disminuyendo la reabsorción pasiva de NaCl en esta porción.

-Inhiben la reabsorción de Mg2+ en la porción ascendente gruesa

EFECTOS SOBRE LA EXCERCION URINARIA

Aumentan la excreción urinaria de casi todos los electrolitos (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3-, fosfato)

EFECTOS EN LA HEMODINÁMICA RENAL

-Aumentan el flujo sanguíneo renal

-Poco cambio en la tasa de filtración glomerular

ADME (tabla)

Glicerina e isosorbida - vía oral

Manitol y urea - vía intravenosa

USOS TERAPÉUTICOS

Manitol: Síndrome de desequilibrio de diálisis

-En pacientes con eliminación excesiva de solutos del fluido extracelular por hemodiálisis, aumentan la
presión osmótica del compartimiento de fluido extracelular, desplazando el agua hacia el
compartimiento extracelular

-Al aumento de la presión osmótica del plasma, extraen agua del ojo y el cerebro - control de la presión
intraocular en ataques agudos de glaucoma y pre-post operatorio
Manitol: reduce edema y masa cerebrales antes y después de neurocirugía, control de presión
intracraneal en pacientes con lesión cerebral traumática. Prevención y tratamiento de lesión renal
aguda. Aumento de excreción urinaria de salicilatos, barbitúricos, bromuros y litio después de una
sobredosis; diagnóstico de hiperreactividad bronquial (por inhalación oral); y la irrigación urológica
antihemolítica durante procedimientos transuretrales

TOXICIDAD, EFECTOS ADVERSOS, CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

En pacientes con insuficiencia cardiaca o congestión pulmonar, el efecto de la osmolalidad extracelular

puede causar un edema pulmonar franco. La extracción de agua puede causar hiponatremia y efectos
adversos comunes, como dolor de cabeza, náuseas y vómitos.

La pérdida de electrolitos en exceso puede causar hipernatremia y deshidratación.

Contraindicados para pacientes anúricos

Urea: puede causar trombosis o dolor si se produce extravasación. No administrar a pacientes con
función hepática alterada por elevación de amoniaco en sangre

Manitol y urea: contraindicados en pacientes con sangrado craneal activo

Glicerina: puede causar hiperglucemia

INHIBIDORES DEL SIMPORTE DE Na+-K+-2Cl–: DIURÉTICOS DE ASA, DIURÉTICOS DE LÍMITE

ALTO
Inhiben la actividad del simportador Na+-K+-2Cl– en la porción ascendente gruesa en el asa de Henle.

Altamente eficaces por su alto porcentaje de reabsorción y ya que el flujo no podrá ser reabsorbido en
porciones posteriores

La furosemida y la bumetanida contienen un resto de sulfonamida. El ácido etacrínico es un derivado del

ácido fenoxiacético; la torsemida es una sulfonilurea. La furosemida y la bumetanida están disponibles
orales e inyectables. La torsemida lo está como una formulación oral; el etacrínico de sodio está
disponible como una solución inyectable y el ácido etacrínico como una tableta oral

MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN

-Bloquean el flujo de Na+, K+ y Cl-

-Paralizan el transporte de sal en este segmento

-Inhiben a reabsorción de Ca2+ y Mg2+ al abolir la diferencia de potencial transepitelial

Hay dos tipos de simportadores Na+-K+-2Cl:

1. Absortivo (ENCC2, NKCC2 o BSC1): solo en riñón, membrana apical y vesículas intracelulares
subapicales, regulado por la ruta cíclica AMP/PKA (*más afinidad)

2. Secretor (ENCC3, NKCC1, BSC2): se expresa ampliamente, células epiteliales - membrana basolateral

*mutaciones en el simportador: alcalosis hipopotasemia hereditaria (síndrome de Batter)

EFECTOS SOBRE LA EXCRECIÓN URINARIA

-Aumento profundo de la excreción urinaria de Na+ y Cl- y aumento notable de la excreción de Ca2+ y
Mg2+

Furosemida: actividad inhibidora débil de anhidrasa carbónica - aumento de la excreción urinaria de

HCO3- y fosfato

- Aumento de la excreción urinaria de K+ y ácido concentrado (aumento de la administración de Na+ al

túbulo distal, mejora dependiente del flujo de la secreción de iones por el conducto colector, liberación
de vasopresina no osmótica y activación del eje RAS)

- Aguda: Aumento de la excreción de ácido úrico. Crónica: Reducción de la excreción de ácido úrico
(aumento del transporte del túbulo proximal o por la depleción de volumen o por la competencia entre
el diurético y el ácido úrico por el mecanismo secretor de ácido orgánico en el túbulo proximal)

-común: Hiperuricemia asintomática, rara vez episodios de gota

-Bloquean capacidad de concentración de orina

-Debilitan capacidad de excreción de orina diluida durante la diuresis del agua

EFECTOS EN LA HEMODINÁMICA RENAL

- (evita agotamiento de volumen) Aumento del flujo sanguíneo renal total y redistribución del flujo
sanguíneo renal a la corteza media - puede ser por prostaglandina. AINES atenúan la respeta diurética al
prevenir en parte los aumentos de flujo sanguíneo renal mediados por prostaglandina.

-Bloqueo de la retroalimentación tubuloglomerular, inhibiendo el transporte de sal a la mácula densa -

no disminución de la tasa de filtración glomerular

-Estimulan liberación de renina

OTRAS ACCIONES

Furosemida*: Aumento de forma aguda de la capacidad venosa sistémica - disminución de la presión de

llenado del ventrículo izquierdo (pacientes con edema pulmonar)

-Pueden inhibir el transporte de electrolitos en muchos tejidos (oído interno-ototoxicidad)

ADME (tabla)

-Se unen a las proteínas plasmáticas - filtración limitada, secretados en túbulo proximal

-Furosemida: ¬65% secretada inalterada en orina, resto conjugado con ácido glucurónico en el riñón

-Bumetanida y torsemida: metabolismo hepático significativo

-Biodisponibilidad oral de la furosemida varía (10-100%)

-Semividas de eliminación cortas - intervalo de dosificación corto

-"retención de Na+ posdiurético"

USOS TERAPÉUTICOS

-Tratamiento de edema pulmonar agudo - Reducción de las presiones de llenado del ventrículo
izquierdo (aumento de capacidad venosa + Natriuresis rápida)

-Tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica: furosemida es el más utilizado, torsemida mejor

calidad de vida

-Menor eficacia antihipertensiva

-*Pacientes con tasa de filtración glomerular baja (<30 mL/min) o con hipertensión resistente

-Reducen edema masivo asociado con síndrome nefrótico

-Tratamiento de edema y la ascitis de la cirrosis hepática

-Introducir diuresis forzosa en pacientes con sobredosis de fármacos

-Tratamiento de hipercalcemia (+ administración salina isotónica)

-Tratamiento de hiponatremia potencialmente mortal (+ solución salina hipertónica)

-Tratan edema asociado con enfermedad renal crónica

TOXICIDAD, EFECTOS ADVERSOS, CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

*Anomalías en el equilibrio de líquidos y electrolitos

-Uso excesivo- agotamiento grave del Na+ (hiponatremia o depleción de volumen de líquido extracelular
asociada con hipotensión, reducción de la tasa de filtración glomerular, colapso circulatorio, episodios
tromboembólicos y, en pacientes con enfermedad hepática, encefalopatía hepática)

-Aumento del suministro de Na+ en el túbulo distal: aumento de la excreción urinaria de K+ y H+ -

alcalosis hipoclorémica

-Insuficiente ingesta de K+: hipocalemia - arritmias cardiacas

-Aumento de excreción de Mg2+ y Ca2+: hipomagnesemia e hipocalcemia

-Evitar uso en mujeres osteopénicas posmenopáusicas por excreción de Ca2+

-Pueden causar ototoxicidad (+ con administración intravenosa rápida, no superar los 4 mg/min) (+
ácido etacrínico)

-Pueden causar hiperuricemia e hiperglucemia y pueden aumentar los niveles plasmáticos de colesterol
LDL y triglicéridos, mientras disminuyen niveles plasmáticos de colesterol HDL

-Erupciones cutáneas, fotosensibilidad, parestesias, depresión de la médula ósea y trastornos

gastrointestinales

Contraindicaciones: Na+ grave y depleción de volumen, hipersensibilidad a las sulfonamidas (diuréticos

de asa basados en sulfonamida) y anuria.

-Interacciones medicamentosas:
• Aminoglucósidos, carboplatino, paclitaxel y otros (sinergia de ototoxicidad).

• Anticoagulantes (aumento de la actividad anticoagulante).

• Glucósidos digitálicos (aumento de las arritmias inducidas por digitálicos).

• Litio (aumento de los niveles plasmáticos de Li+).

• Propranolol (aumento de los niveles plasmáticos de propranolol).

• Sulfonilureas (hiperglucemia).

• Cisplatino (mayor riesgo de ototoxicidad inducida por diuréticos).

• NSAID (respuesta diurética atenuada y toxicidad de salicilato con altas dosis de salicilatos).

• Probenecid (respuesta diurética atenuada).

• Diuréticos tiazídicos (sinergia de la actividad diurética de ambos fármacos, que conduce a una
diuresis profunda).

• Anfotericina B (mayor potencial de nefrotoxicidad e intensificación del desequilibrio

electrolítico).

INHIBIDORES DEL SIMPORTE DE Na+-Cl–: DIURÉTICOS TIPO TIAZIDA O SEMEJANTES A LA

TIAZIDA
Derivados de la benztiadiazina: Diuréticos tiazídicos o tipo tiazida

-Bendroflumetiazida

-Clorotiazida

-Hidroclorotiazida

-Meticlotiazida

Farmacológicamente similares a los diuréticos tiazídicos (difieren estructuralmente): diuréticos

semejantes a la tiazida

-Clortalidona

-Indapamida

-Metolazona

MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN

-Inhiben el transporte de NaCl en el túbulo contorneado distal (túbulo proximal - sitio secundario de
acción)

-Inhiben el simportador Na+-Cl- (ENCC1 o TSC), ubicado en la membrana apical de las células epiteliales
del túbulo contorneado distal

-La expresión del simportador está regulada por la aldosterona

-Las mutaciones en el simportador Na+-Cl- causan Síndrome de Gitelman (alcalosis hipocaliémica
hereditaria)

EFECTOS SOBRE LA EXCRECIÓN URINARIA

-Aumentan la excreción de Na+ y Cl-

-Algunos son inhibidores débiles de la anhidrasa carbónica (aumenta excreción de HCO3- y fosfato)

-Incrementan el K+ y la excreción de ácido concentrado

-Administración aguda de tiazida aumenta la excreción de ácido úrico, que se reduce con administración
crónica

-Tiazidas pueden transportarse desde el compartimiento basolateral al luminal a través del antiportador
OAT4 en la membrana apical

-Variables efectos agudos sobre la excreción de Ca2+: administración crónica - disminuye (mayor
reabsorción proximal por agotamiento de volumen)

-Diuréticos tiazídicos pueden causar magnesuria leve, uso a largo plazo puede causar deficiencia de
magnesio

-Aumentan la capacidad de excreción de orina diluida durante la diuresis con agua

-No alteran la capacidad del riñón para concentrar la orina durante la hidropenia

**Reducen de manera variable la GFR por los aumentos en la presión intratubular

ADME (tabla)

Sulfonamidas: como ácidos orgánicos, se secretan en el túbulo proximal

-Medicamentos con el probenecid pueden atenuar la respuesta diurética a las tiazidas

USOS TERAPÉUTICOS

-Tratamiento del edema asociado con trastornos del corazón, el hígado y los riñones

- (- Metolazona e indapamida) ineficaces con tasa de filtración glomerular inferior a 30 - 40 mL/min

-Pacientes hipertensos - disminuyen presión arterial (en combinación con otros hipertensivos, requieren
efectos aditivos o sinérgicos)

-Mejor vida media- clortalidona

-Tratamiento de la nefrolitiasis de Ca2+ y osteoporosis

-Tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica, reduciendo en volumen de orina hasta en un 50%

*Tiazidas reducen la capacidad del riñón para excretar agua libre: aumentan la reabsorción de agua
tubular proximal y bloquean la capacidad del túbulo contorneado distal para formar orina diluida -
aumenta osmolalidad de la orina

-Tratamiento de la intoxicación por Br-

TOXICIDAD, EFECTOS ADVERSOS, CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

-Raramente causan trastornos del SNC, GI, hematológicos y dermatológicos

-Disfunción eréctil

-Anomalías en el equilibrio de líquidos y electrolitos: depleción de volumen extracelular, hipotensión,

hipocalemia, hiponatremia, hipoclorémia alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia e
hiperuricemia

-Disminuyen tolerancia a la glucosa (secreción reducida de insulina y alteraciones en el metabolismo de

glucosa). Hiperglucemia se reduce al administrar K+

-Hipocalemia debita efecto antihipertensivo y protección cardiovascular

-Pueden aumentar los niveles plasmáticos de colesterol LDL, colesterol y triglicéridos totales

-Contraindicados en pacientes hipersensibles a las sulfonamidas

-Pueden disminuir los efectos de anticoagulantes y agentes uricosúricos y pueden aumentar los efectos
de analgésicos, diazóxido, glucósidos digitálicos, litio, diuréticos de asa y vitamina D

-Su efectividad puede reducirse por NSAID, inhibidores no selectivos o selectivos de COX-2 y
secuestradores de ácidos biliares

-La anfotericina B y los corticosteroides aumentan el riesgo de hipocaliemia

-La depleción de K+ inducida por un diurético tiazídico puede contribuir a arritmias ventriculares fatales
asociadas con fármacos que prolongan el intervalo QT

INHIBIDORES DE LOS CANALES EPITELIALES RENALES DE Na+: DIURÉTICOS AHORRADORES DE

K+
-Triamtereno

-Amilorida

Incrementos en la excreción de Na-Cl. Acciones anticaliuréticas para compensar los efectos de otros
diuréticos que aumentan la excreción de K+.

Triamtereno y amilorida + espironolactona y eplerenona - diuréticos ahorradores de K+

Bases orgánicas, secreción de bases en el túbulo proximal

-Células principales en túbulos distales posteriores y conductos colectores tienen canales epiteliales de
Na en sus membranas luminales - entrada de Na en la célula

-Despolarización de la membrana luminal- diferencia de potencial transepitelial negativa en el lumen-

proporciona fuerza motriz para la secreción de K+ en el lumen por los canales de K+ en la membrana
luminal - regulación de la secreción del K+ por varios mecanismos de señalización
-Triamtereno y amilorida bloquean los canales epiteliales de Na en la membrana luminal de las células
principales en los túbulos distales posteriores y conductos colectores, uniéndose a un sitio en el poro del
canal

EFECTOS SOBRE LA EXCRECIÓN URINARIA

-Bloqueo del canal de Na+ en el túbulo distal posterior y el conducto colector aumenta las tasas de
excreción de Na+ y Cl- solo menos del 2% de la carga filtrada

-Diferencia de potencial - la atenuación del voltaje lumen-negativo en el flujo disminuye las tasas de
excreción de K+, H+, Ca2+ y Mg2+.

-Contracción del volumen puede aumentar la reabsorción de ácido úrico en el túbulo proximal -
administración crónica: disminución de excreción de ácido úrico

-No alteran retroalimentación tubuloglomerular

ADME (tabla)

Amilorida: excreción urinaria del fármaco intacto

Triamtereno: Metabolismo hepático -> sulfato de 4-hidroxitriamtereno, excretado en orina

USOS TERAPÉUTICOS

-Su principal utilidad es en combinación con otros diuréticos, aumentando la repuesta diurética y
antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos y de asa

-Compensar los efectos caliuréticos de la tiazida y los diuréticos de asa y a da como resultado valores
normales de K+ en el plasma.

-Tratamiento del síndrome de Liddle

-Amilorida aerosolizada - mejora el aclaramiento mucociliar en pacientes con fibrosis quística,

aumentando la hidratación de las secreciones respiratorias

-Útil en la diabetes insípida nefrógena inducida por litio - bloqueo del transporte de Li+ en las células del
túbulo colector

TOXICIDAD, EFECTOS ADVERSOS, CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

-Hipercaliemia (puede ser mortal) contraindicada en pacientes con riesgo a contraerla (insuficiencia
renal, que reciben otros diuréticos ahorradores de K+, que toman inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina o que toman suplementos de K+, que reciben AINES)

-Pacientes cirróticos propensos a megaloblastosis por deficiencia de ácido fólico (*Triamtereno)

-Triamtereno puede reducir tolerancia a la glucosa e inducir fotosensibilización, nefritis intersticial y

cálculos renales

-Efectos adversos del SNC, GI, musculoesqueléticos, dermatológicos y hematológicos

-Efectos adversos de la amilorida: nauseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza

-Efectos adversos del Triamtereno: náuseas, vómitos, calambres en las piernas, mareos

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES: ANTAGONISTAS DE LA

ALDOSTERONA, DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+
-Espironolactona

-Canrenona

-Canrenoato de potasio

-Eplerenona

Causan retención de sal y agua e incrementan la excreción de K+ e H+ al unirse a receptores

mineralocorticoides específicos

MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN

En las células epiteliales del túbulo distal posterior y el conducto colector hay receptores
mineralocorticoides citosólicos con alta afinidad por la aldosterona. Al unirse estos, el complejo MR-
aldosterona formado se transloca al núcleo donde regula la expresión de proteínas inducidas por
aldosterona.

Las AIP afectan la producción, destrucción, localización y activación de componentes del sistema que
media la reabsorción de Na+ en esta zona de la nefrona - Mejora del transporte de NaCl transepitelial y
aumento del el voltaje transepitelial negativo en el lumen, que aumenta la fuerza motriz para la
secreción de K+ e H+ en la luz tubular.

1. Activación de canales del Na+ unidos a la membrana

2. Eliminación del canal del Na+ (ENaC) de la membrana

3. Síntesis de novo de los canales del Na+

4. Activación de Na+, K+-ATPasa unida a la membrana

5. Redistribución de Na+, K+-ATPasa del citosol a la membrana

6. Síntesis de novo de Na+, K+-ATPasa

7. Cambios en la permeabilidad de uniones estrechas

8. Aumento de la producción mitocondrial de ATP

-Espironolactona y eplerenona: inhiben competitivamente la unión de la aldosterona al MR - no induce

la síntesis de AIP (antagonistas de la aldosterona)

-La aldosterona produce una internalización atenuada y una degradación mediada por proteosoma del
canal epitelial de Na+, que conduce a una expresión aumentada del canal epitelial de Na+ en la
membrana luminal.
EFECTOS SOBRE LA EXCRECIÓN URINARIA

-Niveles endógenos de aldosterona: cuanto más alto, mayores los efectos de los antagonistas de
receptores mineralocorticoides sobre la excreción urinaria

-Poco o ningún efecto sobre la hemodinámica renal

-No alteran la tasa de filtración glomerular

OTRAS ACCIONES

Espironolactona- afinidad por la progesterona y receptores de andrógenos - efectos secundario como

ginecomastia, impotencia e irregularidades menstruales

Eplerenona- baja afinidad por receptores de progesterona y andrógeno

-Concentraciones elevadas de espironolactona - pueden interferir con biosíntesis de esteroides (inhiben

hidroxilasas esteroideas)

ADME (tabla)

Espironolactona: absorción parcial (¬65%), metabolismo amplio. Corta vida media, se metaboliza a una
serie de compuestos activos (incluida la canrenona que tienen vidas medias largas.

Eplerona: buena disponibilidad oral

Canrenoato: no activo, se convierte en renona

USOS TERAPÉUTICOS

-Coadministración con tiazida o diuréticos de asa - tratamiento del edema y la hipertensión

(movilización del fluido del edema, causando menos perturbaciones de la homeostasis de K+)

-Tratamiento de la hipertensión resistente debdo al hiperaldosteronismo primario y de edema

refractario asociado con aldosteronismo secundario

-Diuréticos de elección en pacientes con cirrosis hepática

-Reducen morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
reducida

-Reducen mortalidad en pacientes con disfunción sistólica después de infarto de miocardio (3-6 días)

-Pacientes con disfunción diastólica con fracción de eyección preservada: mejora del llenado
telediastólico del ventrículo izquierdo, remodelación del ventrículo izquierdo y activación neurohumoral

-Pueden reducir arritmias ventriculares y muerte cardíaca súbita

-Pacientes con enfermedad renal crónica: reducen proteinuria

-Espironolactona: compuesto antiadrogénico - tratamiento de hirsutismo y acné (no aprobados)

TOXICIDAD, EFECTOS ADVERSOS, CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

-Hipercaliemia
-Salicilatos pueden reducir la secreción tubular de canrenona y disminuir la eficacia diurética de la
espironolactona (<- puede alterar la eliminación de glucósidos cardíacos

-Espironolactona: puede causar ginecomastia, impotencia, disminución de la libido e irregularidades

menstruales, Diarrea, gastritis, hemorragia gástrica y úlceras pépticas. CNS: somnolencia, letargo, ataxia,
confusión y dolor de cabeza. Erupciones cutáneas y discrasias sanguíneas.

-Inhibidores fuertes de CYP3A4 pueden aumentar los niveles plasmáticos de eplerona

INHIBIDORES DEL CANAL DE CATIÓN INESPECÍFICO: PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS