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Anno XVIII numero 43 - 2018

Trimestrale dell’AGENAS
Agenzia Nazionale per i Servizi
Sanitari Regionali

43
Elementi di analisi e osservazione del sistema salute

FOCUS ON
Programma Nazionale Esiti
Editoriale del Direttore Generale Francesco Bevere

GLI INTERVENTI
Basiglini · Braga · Davoli
Di Stanislao · Lispi · Manzoli
Mantoan · Piccioli · Scondotto

GUIDA AL SITO PNE

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SOMMARIO
FOCUS ON • PROGRAMMA NAZIONALE ESITI

3 EDITORIALE - IL PNE TRA PASSATO, PRESENTE E FUTURO


di Francesco Bevere

6 COME E PERCHÉ IL PROGRAMMA NAZIONALE ESITI È DIVENTATO STRUMENTO DI EQUITÀ NELLA SALUTE
di Mario Braga

13 INDICATORI PNE: ISTRUZIONI PER L’USO


di Marina Davoli, Alice Basiglini

28 TRA PRESENTE E FUTURO. VOLUME DI INTERVENTI ED ESITI DELLE CURE: RISULTATI ATTUALI E POSSIBILI EFFETTI
DEL DM 70
di Andrea Piccioli

31 GLI INDICATORI DI ESITO E DI QUALITÀ NEL MONITORAGGIO DEI LEA


di Lucia Lispi

34 UNO SGUARDO OLTRE IL CONFINE: IL PROGRAMMA NAZIONALE ESITI NEL CONTESTO INTERNAZIONALE
di Lamberto Manzoli, Maria Pia Fantini, Maria Elena Flacco, Cecilia Martellucci,
Antonella D’Alleva, Francesco Di Stanislao

65 AUDIT, UNO STRUMENTO AL SERVIZIO DELLA QUALITÀ DEI DATI


di Alice Basiglini

72 ESITI A PORTATA DI CITTADINO


di Maria Chiara Corti, Francesco Bortolan, Domenico Mantoan

76 REGIONE SICILIA, EFFETTO PNE: RIDUZIONE PARTI CESAREI E FRATTURA FEMORE


di Giovanna Fantaci, Giuseppe Murolo e Salvatore Scondotto

APPENDICE

81 GUIDA AL SITO PNE

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Elementi di analisi
e osservazione
del sistema salute

Anno XVIII Numero 43 • 2018

Proprietario ed Editore
AGENAS - Agenzia Nazionale
per i Servizi Sanitari Regionali

Direttore Editoriale
Francesco Bevere

Direttore Responsabile
Fabio Mazzeo

Redazione
Eugenia Bignardelli
Brunilde Gambaro
Monica Marzano

Graphic designer
Carola Baratella

Sede centrale: Via Piemonte, 60


Sede legale: Via Puglie, 23
00187 Roma
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www.agenas.it

Registrazione
presso il Tribunale di Roma
n° 560 del 15.10.2002

Finito di stampare
nel mese di luglio 2018

Codice ISSN 2282-5975


EDITORIALE

IL PNE TRA PASSATO, PRESENTE E FUTURO


di Francesco Bevere • Direttore Generale - AGENAS

Q
uando il PNE, originariamente nato sanitari di esito, lavoro che getterà le fondamenta
come attività di ricerca, iniziò nel lon- per avviare un’attività sistematica, a livello nazio-
tano 2003 a muovere i primi passi nale di valutazione degli esiti. Si inaugurava, in-
nell’ambito del progetto I Mattoni del somma, un sistema di misurazione che introduce-
SSN, nozioni come “misurazione” e “valutazione” va indicatori non più focalizzati soltanto sui fattori
incontravano ancora una forte resistenza da parte produttivi, quali i costi delle singole prestazioni o
delle organizzazioni sanitarie. Ciò perché i siste- di alcuni processi assistenziali o il fabbisogno di
mi di misurazione e valutazione anziché essere posti letto, ma orientati all’efficacia di salute.
percepiti come processi di attivazione del cam-
biamento e di miglioramento delle performance, D’altronde, in quegli stessi anni, un segnale forte
nonché utili fonti di dati ai fini programmatori e or- e chiaro che occorreva aprirsi alle attività di mi-
ganizzativi, erano associati a strumenti di monito- surazione della qualità delle cure erogate veniva
raggio interno o al massimo a meri adempimenti. dalla “Tallinn Charter” del 2008 che impegnava
È vero che in un contesto di scarsa confidenza gli Stati Membri a promuovere la trasparenza e a
con il performance management alcune Regioni rendere conto della performance del sistema sa-
iniziavano a sperimentare strumenti di valutazio- nitario nel raggiungimento di risultati misurabili. E
ne degli esiti che, tuttavia, risentivano di un alto sebbene in forma ancora embrionale, l’Italia ave-
grado di autoreferenzialità, non potendo costituire va già intrapreso quella strada.
oggetto di confronto con altri strumenti analoghi Non è un caso se da lì a poco, dopo una necessa-
per mancanza di condivisone allargata degli stes- ria fase di sperimentazione, il PNE nel 2012 dive-
si strumenti e dei metodi utilizzati. niva, per mandato legislativo, attività istituzionale
del Ministero della Salute, affidata ad AGENAS,
Lo sviluppo del PNE, nell’ambito dei Mattoni del che in qualità di soggetto terzo, di cooperazione
SSN, rappresentava la risposta alla necessità di tra i due livelli istituzionali, regionale e centrale,
disporre di uno strumento di misurazione dell’e- nonché luogo di competenze ed elaborazioni tec-
rogazione dell’assistenza sanitaria completo, uni- nico-scientifiche, è risultato il centro naturale di
forme e affidabile, sul piano del rigore scientifico sviluppo di questo strumento di analisi della qua-
e metodologico. In questo contesto, il gruppo di lità delle cure.
lavoro impegnato sul Mattone n. 8 dedicato alla Tuttavia, dopo qualche anno è emersa la neces-
“misurazione dell’outcome” iniziava l’analisi os- sità di una “manutenzione” del PNE. Qualsiasi
servazionale di alcuni indicatori dei trattamenti sistema di valutazione, richiede, infatti, prima o

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poi, un aggiustamento al fine di evitare possibili sporre il PNE in una dimensione nazionale, rive-
fenomeni di adattamento da parte degli specialisti dendone la struttura organizzativa con il coinvol-
coinvolti e per adattarlo ai cambiamenti nei mo- gimento di tutti gli attori istituzionali del SSN, dalle
delli di erogazione e organizzazione dei servizi Regioni, al MIUR, all’Istituto superiore di sanità,
sanitari. Ma la necessità di innovare è stata so- all’AIFA, passando per Cittadinanzattiva, nonché
prattutto dettata dal peso crescente che i diversi prevedendo un potenziamento della partecipazio-
provvedimenti normativi negli ultimi quattro anni ne del Ministero della Salute.
hanno attribuito al Programma nazionale esiti,
contestualmente ai nuovi compiti che il legislatore La nuova configurazione assunta dal Comitato
ha affidato ad AGENAS, rafforzandone l’identità nazionale del PNE, intrapresa nel dicembre 2016,
di struttura deputata all’analisi, al monitoraggio e rappresentativa di tutte le diverse istituzioni che, ai
alla valutazione delle performance sanitarie. vari livelli, si occupano della qualità dell’assistenza
sanitaria, nonché di professionisti di elevato valo-
Disposizioni nate anche sotto la spinta propulsiva re tecnico-scientifico si è rivelata strategica per il
del Rapporto 2015 “Revisione sulla qualità dell’as- miglioramento, consolidamento e ampliamento di
sistenza sanitaria in Italia”, elaborato dall’OCSE indicatori idonei a misurare una sanità che negli
che, pur rilevando il miglioramento dell’assistenza ultimi anni ha dovuto rivedere modelli assistenziali
sanitaria nell’ultimo decennio nel nostro Paese, e di erogazione delle cure, secondo criteri di effi-
poneva l’attenzione sulla sostenibilità del SSN, cienza, efficacia, equità, qualità e appropriatezza.
indicando l’opportunità di sostenere le realtà che La necessità di tarare questo strumento diagno-
mostravano criticità nell’erogazione dei servizi di stico tenendo conto dei cambiamenti intervenuti è
alta qualità, attraverso un approccio più omoge- all’origine delle scelte del Comitato nazionale del
neo ed ambizioso per monitorare e migliorare la PNE di lavorare all’implementazione di un panel
qualità a livello nazionale. A tal fine, l’organismo di indicatori in grado di valutare i servizi territoriali
europeo raccomandava “di sviluppare ulterior- che oramai rappresentano una componente già
mente le responsabilità delle autorità nazionali, maggioritaria dell’attività assistenziale e destinati
come ad esempio AGENAS, il cui ruolo è quello di a crescere ulteriormente per effetto della pressio-
supportare le regioni e le provincie autonome e di ne demografica, della transizione epidemiologica,
affiancare le singole realtà nei processi di miglio- dell’innovazione tecnologica, nonché a seguito
ramento delle performance”. dell’applicazione del DM 70. Così come è sempre
più sentita la priorità di dotare il sistema sanita-
Va dato atto al legislatore di aver dato segui- rio di strumenti in grado di monitorare l’efficacia
to, in tempi brevi, alle esortazioni dell’OCSE in- e l’equità dei percorsi diagnostici e terapeutici e
troducendo strumenti e misure dirette a creare i dell’articolazione delle reti cliniche, considerata
presupposti per una programmazione sanitaria, ormai del tutto superata la logica di assistenza per
supportata da dati misurabili e innovata dalla pre- silos verticali. Nell’agenda dei lavori del Comitato
visione di un sistema di monitoraggio uniforme e non potevano mancare l’impatto e le potenzialità
articolato, capace di intervenire anche in via pre- derivanti dalla nuova scheda di dimissione ospe-
ventiva per individuare gli scostamenti e le criticità daliera (SDO), un patrimonio di dati con informa-
che spesso determinano inefficienze, sprechi e di- zioni su tempi, trasferimenti e operatori sanitari
seguaglianze tra i cittadini nell’accesso ai servizi. che consentirà una misurazione sempre più pre-
cisa.
È in questo quadro che la più recente legislazione
ha attribuito nuova enfasi e valenza al PNE, ren- E ancora, un sistema che si pregia di essere im-
dendolo non più soltanto uno strumento volontario pegnato in una ricostruzione che ruota intorno alla
di promozione della qualità delle cure erogate, ma centralità della persona deve dotarsi anche di in-
strumento decisionale nell’individuazione delle dicatori solidi di valutazione delle esperienze e gli
aziende da sottoporre ai Piani di efficientamento esiti riferiti dagli stessi assistiti. Un percorso che si
e di qualificazione, nelle procedure di accredi- interseca con il grande tema della comunicazione
tamento delle scuole di specializzazione; i suoi ai cittadini e, quindi, della pubblicazione dei dati di
indicatori concorrono oggi alla programmazione esito sul Portale della trasparenza dei servizi per
sanitaria, alle valutazioni costo-efficacia degli in- la salute.
terventi delle strutture erogatrici e dell’operato dei C’è la consapevolezza che un’informazione rivol-
direttori generali. ta al cittadino richieda una serie di cautele, prima
In questo innovato contesto normativo è appar- di tutto, la capacità di coniugare semplicità e chia-
sa doverosa, a garanzia della centralità, terzietà rezza nell’esposizione dei dati con il rigore scien-
e obiettività di questo strumento diagnostico, tra- tifico che ha sempre contraddistinto il PNE.
Una materia complessa come le stime di esito ri-
chiede un linguaggio comprensibile al cittadino,
adeguato al suo livello di alfabetizzazione sanita-
ria, per evitare di creare disorientamento e con-
fusione o, ancor peggio, di raggiungere soltanto
quella fetta di popolazione che per motivi econo-
mici, culturali e/o sociali è già avvantaggiata, fi-
nendo paradossalmente per incentivare differen-
ze e disuguaglianze nell’accesso alle cure.

Chiarezza e trasparenza che vanno coniugate


con solidità e robustezza scientifica degli indica-
tori, perché un portale istituzionale di comunica-
zione sanitaria non potrà mai assomigliare ad una
guida alle migliori strutture ospedaliere. Non è
questo il compito di AGENAS, ma piuttosto quello
di “aiutare” i contesti che rispondono con più dif-
ficoltà o non adeguatamente ai bisogni di salute
dei cittadini, nonché gli stessi cittadini a maturare
consapevolezza sulle possibilità di offerta di cura
da parte dei servizi sanitari della regione di appar-
tenenza e del sistema Paese nel suo complesso,
promuovendo allo stesso tempo circuiti virtuosi di
“sana competizione” da parte delle strutture e dei
professionisti sanitari verso un miglioramento che
dal confronto e dalla misurazione tragga linfa per
la sua continua evoluzione.
Un confronto che, come prevede la direttiva UE
sull’assistenza sanitaria transfrontaliera, non può
più restare limitato nei confini nazionali e che
non dobbiamo temere; l’apertura di una finestra
sull’Europa, attraverso il Portale della Trasparen-
za dei servizi per la salute, favorirà la tanto attesa
mobilità attiva che il nostro SSN, tra i migliori al
mondo, merita.
FOCUS ON • PNE

COME E PERCHÉ IL PROGRAMMA NAZIONALE


ESITI È DIVENTATO STRUMENTO DI EQUITÀ
NELLA SALUTE
di Mario Braga • Coordinatore delle attività del Programma Nazionale Esiti - AGENAS

I
l principio di equità costituisce uno dei cardini presente a livello nazionale, regionale/provinciale
fondamentali su cui poggia il nostro SSN fin e sub-regionale e sulle dinamiche di evoluzione di
dalla legge costitutiva del 1978 (Legge 23 di- questo aspetto che, è opportuno ribadirlo, costitu-
cembre 1978, n. 833 “Istituzione del servizio isce uno dei principi cardine e fondanti del nostro
sanitario nazionale”). In essa, infatti, si stabilisce sistema sanitario.
che “…Il servizio sanitario nazionale è costituito
dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei
servizi e delle attività destinati alla promozione, al INDICATORI PNE COME STRUMENTO
mantenimento ed al recupero della salute fisica e DI MISURAZIONE DELL’EQUITÀ
psichica di tutta la popolazione senza distinzione
di condizioni individuali o sociali e secondo moda- Come anticipato in premessa, la dimensione equi-
lità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei tativa è presente da sempre fra gli obiettivi del PNE
confronti del servizio”. Questa premessa viene e la scelta di analizzare gli indicatori, oltre che per
ulteriormente rafforzata nel decreto legislativo di punto di erogazione anche per luogo di residenza,
riordino del Servizio sanitario nazionale, con l’e- rafforza questa finalità.
splicita garanzia di equità di accesso all’assisten- Infatti, i due approcci consentono di misurare da un
za che deve essere assicurata in modo uniforme lato la capacità degli ospedali italiani di produrre
una buona qualità assistenziale (eguali opportunità
su tutto il territorio nazionale.
di accesso a prestazioni efficaci), dall’altro l’effettiva
A questo proposito, una volta stabilita la necessità
risposta dei servizi presenti sul territorio di residen-
di assicurare il rispetto del principio di equità, è in-
za ad una specifica domanda di assistenza (eguale
dispensabile disporre di un sistema di monitorag- utilizzo delle prestazioni efficaci per i residenti).
gio e valutazione delle performance assistenziali Alcuni esempi possono aiutare nella comprensione
in grado di misurare, fra le altre cose, anche la di- di quanto il PNE possa essere utilizzato come stru-
mensione equitativa del nostro sistema sanitario. mento per analizzare il grado di equità orizzontale
Il Programma nazionale esiti nasce e si consolida del nostro sistema, e delle sue articolazioni territo-
su due principali e interconnessi obiettivi: promuo- riali.
vere un miglioramento dell’assistenza ospedalie- Nella figura 1 si riporta la distribuzione della per-
ra attraverso il confronto degli indicatori di esito; centuale (aggiustata) di interventi per frattura di
favorire la funzione di tutela di una popolazione femore nell’anziano/a effettuati entro 48 ore per
residente, attraverso la verifica dell’effettiva capa- area geografica (provincia). È evidente la presenza
cità di un territorio di fornire risposte adeguate ai di una forte variabilità territoriale e di un gradiente
bisogni di assistenza espressi da quel territorio e nord-sud. Questo significa che un soggetto anziano
misurabili con la maggiore o minore capacità di residente nel sud Italia ha meno opportunità di es-
accesso a prestazioni di provata efficacia. sere trattato tempestivamente per una frattura del
La lente dell’equità può essere quindi applica- femore, con maggiori probabilità di morte, di ritardi
ta agli indicatori PNE, nel caso specifico quella nel recupero funzionale, di disabilità (la frattura del
dell’equità orizzontale, per ottenere indicazioni femore nell’anziano costituisce una delle 10 mag-
giori cause di disabilità per questa popolazione a
sulla presenza o meno di un divario nella capacità
livello mondiale) e con tempi di degenza prolungati:
di accesso a prestazioni efficaci sul territorio na-
da una condizione di disuguaglianza di accesso a
zionale, sia a livello inter-regionale che intra-re-
prestazioni efficaci si passa ad una situazione di di-
gionale, quale sia l’entità di questo divario e di suguaglianza nelle condizioni di salute.
come si evolva nel tempo.
Queste informazioni ci permettono di esprimere
una valutazione sul grado di equità orizzontale

6 |
Figura 1. Frattura del collo del femore nei soggetti con più di 65 anni: % aggiustata di inter-
venti chirurgici entro 2 giorni – 2016

I due grafici successivi riportano un indicatore


Proporzione aggiustata che misura il grado di variabilità rispettivamente
< 29.6
29.7 - 43.4
fra aree di residenza (figura 2a) e fra strutture di
43.5 - 58.6 erogazione (figura 2b).
58.6 - 72.2
72.3 - 80.5 Il primo grafico mostra come la variabilità fra i ter-
ritori, pur rilevante, si sia ridotta nel tempo, ovvero
si sia verificato un progressivo avvicinamento del-
le opportunità di accesso tempestivo all’intervento
chirurgico (riduzione delle disuguaglianze), nono-
stante sia visibile un incremento della variabilità
fra erogatori. Questo fenomeno probabilmente
può essere spiegato da un miglioramento dei
comportamenti organizzativi da parte delle strut-
ture che soddisfano una quota maggioritaria dei
casi di frattura: ci sono, tuttavia, ancora ospedali
che mantengono comportamenti inadeguati, ma
fortunatamente la maggior parte dei soggetti con
frattura trovano risposte in ospedali che stanno
aderendo alle buone pratiche assistenziali.

Figura 2a. Odds Ratio mediano per area di Figura 2b. Odds Ratio mediano per struttura
residenza interventi chirurgici entro 2 giorni ospedaliera
– 2016

Un diverso modo di misurare la presenza di di- Ad esempio, nella figura 3 viene riportata la pro-
suguaglianza nell’accesso ai servizi è quello di porzione di residenti che hanno subìto un inter-
verificare la quota di soggetti malati che trova ri- vento per tumore maligno della mammella per
sposta nelle strutture dell’area di residenza. quattro regioni italiane.

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Figura 3a. Flusso dei dimessi per intervento di Ca maligno della mammella nella regione
Calabria

Figura 3b. Flusso dei dimessi per intervento di Ca maligno della mammella nella regione
Puglia

8 |
Figura 3c. Flusso dei dimessi per intervento di Ca maligno della mammella nella regione
Veneto

Figura 3d. Flusso dei dimessi per intervento di Ca maligno della mammella nella regione
Toscana

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Nello specifico, la regione Calabria riesce a trat- Questo significa poter monitorare e valutare il grado
tare nei propri ospedali poco più della metà delle di equità orizzontale assicurato dalla sanità italiana.
donne con tumore maligno della mammella, la Tuttavia, l’analisi delle condizioni di disuguaglian-
Puglia “perde” circa il 14% delle donne, mentre za non si esaurisce con questa ottica ma richiede
Veneto e Toscana riescono a gestire più del 90% uno sforzo aggiuntivo in due direzioni: dal un lato si
della popolazione femminile affetta da questa dovrebbe poter disporre di una valutazione delle di-
patologia. La mancata tutela del territorio di resi- suguaglianze associate a caratteristiche individuali
denza per condizioni frequenti, anche se per una e/o di comunità (equità verticale) come la classe so-
ciale, il paese di provenienza, le risorse cognitive,
quota parte giustificata da una migrazione sanita-
etc.; dall’altro è necessario adottare un approccio
ria legata ad una migrazione per fattori economici
dinamico, che consideri l’intera traiettoria di vita e di
e/o lavorativi (nel caso della Calabria la migrazio-
malattia di un soggetto.
ne per lavoro verso altre regioni potrebbe favo- Adottare un approccio longitudinale (life-course) si-
rire la migrazione sanitaria dei parenti/famigliari/ gnifica assicurare “un buon inizio” ad ogni bambino
conoscenti), è espressione del mancato rispetto e agire precocemente e tempestivamente sui fattori
dei Livelli essenziali di assistenza da parte di quel che alterano le opportunità di sviluppare una esi-
territorio e quindi di disuguaglianza. stenza in buona salute da parte degli individui.
Nella figura 4, sono state disegnate le traiettorie di
vita di due diversi soggetti, sui quali agiscono fattori
SVILUPPI DEL PNE di sistema (classe sociale, ambiente scolastico, op-
portunità lavorative) ed elementi individuali (stili di
Il PNE consente, come sottolineato precedente- vita), determinando un gap di salute in vari momenti
mente, una vista sulla capacità di tutelare i propri cit- della vita, ma in particolare nelle età più avanzate.
tadini da parte di una regione/provincia autonoma.

Figura 4. Fattori che interferiscono sulle traiettorie di vita individuale

Imparare a misurare i sistemi integrati, utilizzan- in modo da seguire il soggetto nelle sue diverse
do gli approcci ‘whole-of-government’ e ‘whole-of esperienze e contatti con la realtà sanitaria e so-
society’ costituisce un ulteriore modello di analisi ciale (Figura 5). L’adozione di questo approccio
che sarà necessario sviluppare per comprende- al tema dell’equità in sanità, ma più in genera-
re meglio le condizioni di equità di un sistema e le il coinvolgimento intersettoriale e pan-sociale
che risulta coerente con l’adozione di modelli di (‘whole of government’ e ‘whole of society’, dove
rete per l’organizzazione e il funzionamento dei il primo termine si riferisce alla necessità che tut-
servizi sanitari. Entrambi questi approcci, analisi te le politiche siano orientate a garantire condi-
dei cicli di vita e di malattia e la misurazione di zioni di equità, assicurando il coinvolgimento e il
sistemi integrati, richiedono una maggiore capaci- coordinamento dei diversi settori, sanità, scuola
tà di utilizzi dei dati esistenti, soprattutto esigono trasporti, lavoro etc; il secondo termine ‘whole of
l’interconnessione di banche dati a livello centrale society’ afferma, invece, l’importanza del coin-

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Figura 5. Analisi cicli di vita e di malattia

volgimento di tutte le componenti sociali, sia in- plessità dei fenomeni che generano disuguaglian-
dividualmente sia come aggregati, nella tutela di ze fra ed entro gruppi sociali, fra ed entro categorie
questo principio fondamentale e costituzionale) di malati, nel tempo e nello spazio, in sistemi di
potrebbe consentire una migliore comprensione monitoraggio e valutazione che consentano una
di come e quando si generano le diseguaglian- lettura longitudinale e trasversale dell’equità e che
ze e soprattutto dei meccanismi da adottare per orientino i decisori nella scelta e nell’adozione di
contrastare il più efficacemente possibile i fattori misure di contrasto adeguate ed efficaci.
che creano differenze ingiustificabili fra soggetti e Il Programma nazionale esiti rappresenta un vali-
comunità. do strumento per analizzare e valutare la capacità
dei servizi ospedalieri di offrire prestazioni efficaci
e appropriate in modo uniforme su tutto il territorio
CONCLUSIONI nazionale, ovvero garantire le stesse opportuni-
tà di accesso a servizi di qualità verificabile, in-
Il PNE rappresenta uno strumento per la pro- dipendentemente dalla sede di residenza (equità
mozione della qualità assistenziale, attraverso il orizzontale). È comunque necessario ampliare le
confronto degli indicatori di esito ottenuti dai di- capacità di monitoraggio e valutazione di questo
versi erogatori. Questa fondamentale funzione strumento, approfittando delle opportunità che
è integrata e completata dalla prospettiva della potranno essere offerte dalla interconnessione
committenza, ovvero dall’ottica di chi dovrebbe di banche dati sanitarie e non sanitarie (Decreto
tutelare la salute della popolazione di riferimento. 07 dicembre 2016 , n. 262 “Regolamento recante
A seconda del punto di vista adottato, quello de- procedure per l’interconnessione a livello nazio-
gli erogatori o quello di chi svolge la funzione di nale dei sistemi informativi su base individuale del
committenza, è possibile utilizzare lo strumento Servizio sanitario nazionale, anche quando gestiti
PNE per confrontare gli esiti assistenziali o per da diverse amministrazioni dello Stato”, DECRE-
verificare le condizioni di accesso per area di re- TO 4 agosto 2017 “Modalità tecniche e servizi
sidenza a prestazioni di provata efficacia (equità telematici resi disponibili dall’infrastruttura nazio-
orizzontale). nale per l’interoperabilità del Fascicolo sanitario
Quest’ultimo aspetto, meno utilizzato e sfruttato elettronico (FSE) di cui all’art. 12, comma 15-ter
del primo, costituisce un modo di lettura e di uti- del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, con-
lizzo degli indicatori PNE di estrema attualità e vertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicem-
rilevanza. Non è tuttavia sufficiente fermarsi ad bre 2012, n. 221”) e dall’assunzione del paradig-
un’analisi delle capacità di accesso e utilizzo dei ma che l’equità nelle condizioni di salute richiede
servizi da parte delle comunità residenti in un de- azioni intersettoriali e il coinvolgimento attivo di
terminato territorio, ma si deve tradurre la com- tutte le componenti sociali.

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FOCUS ON • PNE

INDICATORI PNE: ISTRUZIONI PER L’USO


di Marina Davoli • Direttore del Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario del Lazio
Alice Basiglini • Supporto tecnico-scientifico alle attività del PNE - AGENAS

A
livello internazionale, da vari anni, sono fluenzata infatti da diversi determinanti che non
consolidate le esperienze di valutazione sono direttamente correlabili con la qualità del
comparativa tra strutture ospedaliere. A processo assistenziale (marker di rischio, fattori
partire dal 2010, nell’ambito dei progetti ambientali, variabili socio-demografiche) e che
finanziati dal CCM è stato avviato da AGENAS, devono essere considerati e possibilmente cor-
per conto del Ministero della Salute, il Program- retti (con le procedure di risk adjustment) durante
ma nazionale esiti (PNE). Nell’agosto del 2012 la il calcolo dell’indicatore. Le stesse caratteristiche
Legge nazionale n.135 segna il passaggio dalla di sistema, di programmazione sanitaria, di rete
fase sperimentale di PNE ad una funzione istitu- ecc. possono spiegare, in parte o in tutto, il valore
zionale. assunto da un indicatore.
Gli obiettivi principali di PNE riguardano la va- I risultati dell’edizione 2017 di PNE sui dati ag-
lutazione comparativa tra soggetti erogatori di giornati al 2016 analizzano 166 indicatori: 67 di
prestazioni sanitarie, utili nella individuazione di esito/processo, 70 volumi di attività e 29 indicatori
possibili criticità organizzative o clinico assisten- di ospedalizzazione (Tabella 1).
ziali e con possibili applicazioni in termini di ac-
creditamento e remunerazione, e la valutazione Gli indicatori di esito misurano il risultato di un
comparativa tra gruppi di popolazione per area di processo assistenziale in termini di esiti clinici
residenza, utili per valutare la funzione di tutela (es. mortalità, morbosità, ospedalizzazioni).
dei pazienti e di garanzia dell’equità nell’accesso Un esempio di indicatore di esito è la mortali-
alle cure efficaci. Gli ambiti di valutazione sono, tà a 30 giorni dal ricovero per infarto acuto del
per quanto riguarda la funzione di produzione, le miocardio, dove l’esito, ovvero il decesso, viene
singole aziende ospedaliere o stabilimenti ospe- attribuito alla struttura di primo ricovero. Questo
dalieri e, per quanto riguarda la funzione di tutela, indicatore non valuta l’efficacia del trattamen-
le aziende sanitarie locali o le Province di resi- to ospedaliero ma misura la qualità dell’intero
denza dei pazienti. processo assistenziale del paziente con infarto,
a partire dall’accesso ai servizi di emergenza.
Il PNE non valuta la qualità dell’assistenza tout Paradossalmente, laddove il 118 interviene con
court ma concentra la sua attenzione sui tratta- maggiore tempestività e la rete dell’emergenza
menti e gli interventi di provata efficacia clinica; in è più efficace, può esserci una penalizzazione in
altre parole, il Programma valuta la qualità del no- termini di risultato: il paziente grave viene soccor-
stro Ssn intesa come disponibilità, in condizioni di so con maggiore celerità e giunge nella struttura
parità di accesso, delle cure migliori in termini di ospedaliera prima del decesso mentre, in condi-
efficacia e sicurezza. In particolare, non prende in zioni di inefficienza del servizio di emergenza, il
considerazione aspetti differenti e altrettanto im- ritardo può “selezionare” la casistica meno grave
portanti come l’efficienza del sistema e la soddi- ed evitare che il decesso sia attribuito alla struttu-
sfazione dei cittadini-utenti, anche se in molti casi ra di ricovero.
economicità e patient satisfaction da una parte ed La progressiva riduzione del dato nazionale di
efficacia dall’altra possono andare nella stessa di- mortalità, da 10,4% del 2010 a 8,6% del 2016 è a
rezione. sua volta attribuibile non solo a un miglioramento
Il PNE è un programma caratterizzato da un della qualità dell’assistenza, ma anche a un mi-
contenuto altamente tecnico, di difficile lettura glioramento della qualità della codifica della dia-
e interpretazione e si rivolge a coloro che sono gnosi di infarto, con una migliore identificazione
responsabili, ai vari livelli, della gestione e dell’e- degli IMA periprocedurali, una più attenta distin-
rogazione dei servizi e delle prestazioni sanita- zione tra diagnosi al ricovero e causa di decesso
rie. Ogni risultato può avere diverse spiegazioni e una maggiore precisione nel riconoscimento e
e necessita di considerazioni di contesto regio- attribuzione dei codici ICD-9-CM di IMA (vedi arti-
ne specifiche o struttura specifiche. La relazione colo “Audit, uno strumento al servizio della qualità
di un indicatore con il fenomeno misurato è in- dei dati”, A. Basiglini, n. di Monitor corrente).

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Gli indicatori di processo misurano il grado di la donna, a partire dal minore dolore e da minori
aderenza del processo assistenziale agli standard complicanze post-operatorie, da un più veloce re-
di riferimento della miglior pratica clinica basata cupero psicofisico e una più breve ospedalizza-
sulla evidenza. Per questo motivo sono conside- zione.
rati dei proxy degli esiti dell’assistenza e la loro Anche l’indicatore che stima la durata della de-
robustezza, intesa come predittività degli esiti cli- genza post-operatoria dopo intervento chirurgico
nici, dipende dalla forza della raccomandazione di colecistectomia laparoscopica è un esempio di
clinica e del grado di evidenza sui quali sono stati come efficacia ed efficienza non siano necessa-
costruiti. riamente in dicotomia. Una degenza post-opera-
Di provata efficacia clinica è il trattamento chirur- toria più estesa del necessario non è associata a
gico della frattura del femore (FCF) nel paziente nessun beneficio in termini di salute e aumenta il
anziano se effettuato entro 48 ore dal trauma. rischio di complicanze legate alla permanenza in
ospedale, in particolare il rischio di infezioni ospe-
La letteratura nazionale e internazionale è concor- daliere che presentano un costo sia in termini di
de nel riconoscere all’intervento chirurgico tempe- salute che di risorse economiche.
stivo sulla frattura del collo del femore nell’anzia-
no una riduzione della mortalità e dell’insorgenza Per quanto riguarda i volumi di attività, PNE mi-
di complicanze post-operatorie, una minore dura- sura la numerosità non come indicatore di produt-
ta del dolore e un migliore recupero degli outcome tività ma, di nuovo, come proxy di esito. Vengono
funzionali. In questo caso l’impatto in termini di mi- considerati in PNE infatti solo ed unicamente in-
glioramento dell’efficacia si associa anche ad un dicatori di volume per quegli interventi sanitari per
miglioramento dell’efficienza per una condizione i quali sono disponibili prove scientifiche di asso-
che, a livello globale, è tra le 10 maggiori cause di ciazione tra volumi di attività ed esiti delle cure. Il
disabilità nella popolazione: si stima che nel mon- tema dei volumi di attività è sicuramente quello in
do, ogni anno, ci siano 4 milioni e mezzo di nuovi cui la dimensione dell’efficacia e della sicurezza
casi di disabilità dovuta alla FCF. Come nel caso delle cure e la dimensione della razionalizzazione
dell’infarto, dove l’indicatore non misura la qualità dei servizi e dei centri di erogazione sono mag-
del trattamento ospedaliero, ma l’efficacia di un giormente sovrapposte. A seguito di una recente
intero percorso, anche per la frattura del collo del revisione delle evidenze disponibili, i responsabi-
femore, l’oggetto della valutazione non è l’abilità li di tre importanti sistemi ospedalieri americani
del professionista, ma l’appropriatezza di un per- hanno lanciato, attraverso il New England Journal
corso che inizia con l’ingresso in pronto soccorso of Medicine, una campagna per l’impegno della
e coinvolge diverse professionalità cliniche (ane- comunità scientifica a evitare di effettuare inter-
stesisti, cardiologi) e diversi aspetti organizzativi venti chirurgici complessi da parte di strutture o
(disponibilità di posto letto, di sala operatoria). chirurghi con volumi di attività molto bassa.
Discorso analogo per l’indicatore che stima la pro- L’associazione tra volume ed esiti per diverse
porzione di tagli cesarei primari e per l’indicatore condizioni è confermata anche dall’analisi dei
di proporzione di degenze post-operatorie inferiori dati empirici nazionali, recentemente aggiornata
a 3 giorni. e pubblicata (http://www.epiprev.it/pubblicazione/
Con l’indicatore che misura il ricorso al parto chi- epidemiol-prev-2017-41-5-6-suppl-2). Con l’ema-
rurgico si intende mettere in luce quella quota di nazione del decreto sugli «standard qualitativi,
parti cesarei effettuata in assenza di chiare moti- strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assi-
vazioni di salute. stenza ospedaliera» che individua soglie minime
per unità operativa di volume di attività e di esito
Mentre in presenza di determinati fattori di rischio per alcune condizioni cliniche, è fondamentale un
il taglio cesareo rappresenta la prestazione di aggiornamento continuo delle conoscenze scien-
maggiore efficacia e sicurezza per la donna, in tifiche disponibili che forniscano elementi utili,
assenza di indicazioni cliniche che ne giustifichi- seppur non sufficienti, alla definizione di ulteriori
no l’esecuzione costituisce una prestazione po- standard di volume di attività oppure alla modifi-
tenzialmente dannosa. ca di quelli già identificati. Non esiste una “soglia
A differenza del trattamento della FCF, si tratta di magica” al di sopra o al di sotto della quale de-
un comportamento difficile da modificare, dove la terminati trattamenti o interventi possano o meno
dimensione opportunistica del fenomeno si affian- essere erogati nell’ambito del Servizio sanitario
ca a una dimensione culturale di sottovalutazione nazionale; le evidenze scientifiche indicano un ri-
diffusa, sia tra i professionisti sia nella popolazio- ferimento, un intervallo di volume al di fuori del
ne femminile, dei minori rischi e dei maggiori be- quale i rischi di effetti avversi aumentano signifi-
nefici del parto naturale sia per il bambino sia per cativamente, ma l’identificazione di uno standard

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non può che essere l’esito di una riflessione che contenimento dei costi può, infatti, andare di pari
prenda in considerazione anche altri elementi di passo con il miglioramento dell’efficacia e dell’e-
contesto, epidemiologico, geografico e socio-eco- quità solo nel momento in cui gli sforzi di razio-
nomico. nalizzazione si rivolgono alla riduzione dei tratta-
Anche gli indicatori di ospedalizzazione del PNE menti e degli interventi inefficaci e inappropriati.
devono essere letti all’interno di questa stessa Ecco che l’informazione imperfetta che caratteriz-
cornice. Da una parte PNE misura le cosiddette za il mercato della salute richiede una supervisio-
“ambulatory care sensitive conditions” (ACSC), ne che, per conto e a favore dei cittadini, elimini le
ovvero le ospedalizzazioni potenzialmente evita- barriere all’accesso ai servizi efficaci e programmi
bili grazie a una tempestiva ed efficace presa in e pianifichi l’offerta sanitaria sulla base dei bisogni
carico del paziente da parte del territorio: si tratta, degli assistiti e di un monitoraggio sistematico del-
infatti, di indicatori proxy della qualità delle cure le performance in grado di assicurare livelli ade-
primarie, dove l’eventuale eccesso di ospedaliz- guati e omogenei di qualità.
zazione non è attribuibile alla struttura di ricovero
ma alla adeguatezza della medicina territoriale
nel prevenire e controllare complicanze di pato-
logie croniche. Pensiamo ai tassi di ospedalizza-
zione per BPCO o per complicanze del diabete.
È evidente che si tratta di una valutazione indi-
retta, per cui non è possibile assumere che bassi
tassi di ospedalizzazione per ACSC riflettano ne-
cessariamente una buona qualità dell’assistenza
primaria e viceversa. Anche in questo caso i risul-
tati devono essere valutati alla luce del contesto
di riferimento e di determinanti epidemiologiche e
sistemiche.

PNE misura poi anche i tassi di ospedalizzazio-


ne per quelle condizioni ad alto rischio di inap-
propriatezza. In questo caso l’eventuale eccesso
di ospedalizzazione va letto e interpretato a par-
tire dalla dimensione ospedaliera, valutando ad
esempio possibili situazioni di eccesso di doman-
da di servizi sollecitata dall’offerta.
Un servizio sanitario universalistico può rappre-
sentare uno strumento potente di possibile con-
trasto delle disuguaglianze. Tuttavia, tale capacità
di contrasto non è scontata, non avviene sponta-
neamente. Purtroppo esistono numerose eviden-
ze scientifiche che dimostrano quanto il servizio
sanitario possa addirittura contribuire a incremen-
tare, piuttosto che a ridurre, tali differenziali socia-
li. Una delle ragioni di questo sta nella maggiore
vulnerabilità dei cittadini più socialmente svan-
taggiati a ricevere cure inappropriate e inefficaci
e una minore probabilità di ricevere cure efficaci.
La riduzione delle disuguaglianze riguarda, infatti,
due aspetti: da una parte le sperequazioni nell’ac-
cesso e negli esiti ai servizi efficaci, dall’altra la
riduzione al consumo di prestazioni inappropria-
te o per le quali non sono disponibili conoscenze
scientifiche di efficacia.

Questo è tanto più evidente in un contesto di crisi


economica e di risorse scarse, quando proporzio-
ni sempre più ampie di popolazione vivono con-
dizioni di crescente deprivazione. L’obiettivo di

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Tabella 1. Elenco indicatori PNE (Edizione 2017)

Descrizione Area clinica Tipologia di Indicatori

Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni Cardiovascolare Indicatore di esito

Infarto Miocardico Acuto senza esecuzione di PTCA: mortalità a 30 giorni Cardiovascolare Indicatore di esito

Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA entro 2 giorni: mortalità a 30 giorni Cardiovascolare Indicatore di esito

Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA oltre 2 giorni dal ricovero: mortalità a 30 giorni dall’intervento Cardiovascolare Indicatore di esito

Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 2 giorni Cardiovascolare Indicatore di processo

PTCA eseguita per condizione diverse dall’Infarto Miocardico Acuto Cardiovascolare Volumi di attività

Scompenso cardiaco congestizio: mortalità a 30 giorni Cardiovascolare Indicatore di esito

Infarto Miocardico Acuto: mortalità a un anno Cardiovascolare Indicatore di esito

Infarto Miocardico Acuto: MACCE a un anno Cardiovascolare Indicatore di esito

Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA nel ricovero indice o nei successivi entro 7 giorni Cardiovascolare Indicatore di processo

STEMI: volume di ricoveri Cardiovascolare Volumi di attività

N-STEMI: volume di ricoveri Cardiovascolare Volumi di attività

IMA a sede non specificata: volume di ricoveri Cardiovascolare Volumi di attività

PTCA: volume di ricoveri con almeno un intervento di angioplastica Cardiovascolare Volumi di attività

IMA: volume di ricoveri Cardiovascolare Volumi di attività

Scompenso cardiaco congestizio: volume di ricoveri Cardiovascolare Volumi di attività

Scompenso cardiaco: volume di ricoveri Cardiovascolare Volumi di attività

Scompenso cardiaco congestizio: riammissioni ospedaliere a 30gg Cardiovascolare Indicatore di esito

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Descrizione Area clinica Tipologia di Indicatori

Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni (diagnosi principale) Cardiovascolare Indicatore di esito

Rivascolarizzazione carotidea: volume di ricoveri Cardiovascolare Volume di attività

Arteriopatie degli arti inferiori (II - IV stadio): volumi di interventi Cardiovascolare Volume di attività

Arteriopatia degli arti inferiori III e IV stadio: amputazione degli arti inferiori entro 6 mesi dal ricovero Cardiovascolare Indicatore di esito

Arteriopatia degli arti inferiori III e IV stadio: rivascolarizzazione degli arti inferiori entro 6 mesi dal ricovero Cardiovascolare Indicatore di esito

Arteriopatia degli arti inferiori III e IV stadio: mortalità entro 6 mesi dal ricovero Cardiovascolare Indicatore di esito

Ospedalizzazione per ipertensione arteriosa Cardiovascolare, Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per scompenso cardiaco Cardiovascolare, Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per angina senza procedure Cardiovascolare, Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per PTCA Cardiovascolare, Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Cardiovascolare, Ospedalizzazioni,
Ospedalizzazione per interventi di stripping di vene Ospedalizzazione
Procedure Chirurguche

Cardiovascolare, Procedure
By-pass Aortocoronarico isolato: mortalità a 30 giorni Indicatore di esito
Chirurguche

Cardiovascolare, Procedure
Valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache: mortalità a 30 giorni Indicatore di esito
Chirurguche

Cardiovascolare, Procedure
Riparazione di aneurisma non rotto dell’aorta addominale: mortalità a 30 giorni Indicatore di esito
Chirurguche

Cardiovascolare, Procedure
Aneurisma aorta addominale non rotto: volume di ricoveri Volumi di attività
Chirurguche

Cardiovascolare, Procedure
Bypass aortocoronarico: volume di ricoveri Volumi di attività
Chirurguche
Descrizione Area clinica Tipologia di Indicatori

Cardiovascolare, Ospedalizzazioni,
Valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache: volume di ricoveri Volumi di attività
Procedure Chirurguche

Cardiovascolare, Procedure
Aneurisma aorta addominale rotto: volume di ricoveri Volumi di attività
Chirurguche

Cardiovascolare, Procedure
Aneurisma cerebrale NON rotto: volume di ricoveri Volumi di attività
Chirurguche

Cardiovascolare, Procedure
Aneurisma cerebrale rotto: volume di ricoveri Volumi di attività
Chirurguche

Cardiovascolare, Procedure
Rivascolarizzazione arti inferiori: volume di ricoveri Volumi di attività
Chirurguche

Cardiovascolare, Procedure
Intervento chirurgico di legatura o stripping di vene: volume di ricoveri Volumi di attività
Chirurguche

Cardiovascolare, Ospedalizzazioni,
Rivascolarizzazione carotidea: stenting e angioplastica Volumi di attività
Procedure Chirurguche

Cardiovascolare, Ospedalizzazioni,
Rivascolarizzazione carotidea: endoarterectomia Volumi di attività
Procedure Chirurguche

Ictus ischemico: mortalità a 1 anno Cerebrovascolare Indicatore di esito

Ictus ischemico: MACCE a 1 anno Cerebrovascolare Indicatore di esito

Ictus ischemico: mortalità a 30 giorni Cerebrovascolare Indicatore di esito

Ictus ischemico: riammissioni ospedaliere a 30 giorni Cerebrovascolare Indicatore di esito

Ictus ischemico: volume di ricoveri Cerebrovascolare Volumi di attività

Emorragia sub aracnoidea: volume di ricoveri Cerebrovascolare Volumi di attività

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Descrizione Area clinica Tipologia di Indicatori

Emorragia non varicosa del tratto intestinale superiore: mortalità a 30 giorni Digerente Indicatore di esito

Digerente, Malattie Infettive,


Ospedalizzazione per gastroenterite pediatrica Ospedalizzazione
Ospedalizzazioni

Digerente, Ospedalizzazioni,
Ospedalizzazione per colecistectomia Ospedalizzazione
Procedure Chirurgiche

Digerente, Ospedalizzazioni,
Ospedalizzazione per colecistectomia in pazienti con calcolosi semplice senza cc Ospedalizzazione
Procedure Chirurgiche

Digerente,
Colecistectomia laparoscopica: proporzione di ricoveri con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni Indicatore di processo
Procedure Chirurgiche

Digerente,
Colecistectomia laparotomica: volume di ricoveri Volumi di attività
Procedure Chirurgiche

Digerente,
Colecistectomia laparoscopica in regime ordinario: volume di ricoveri Volumi di attività
Procedure Chirurgiche

Digerente,
Colecistectomia laparoscopica in regime day surgery: volume di ricoveri Volumi di attività
Procedure Chirurgiche

AIDS: volume di ricoveri Malattie infettive Volumi di attività

Ospedalizzazione per influenza Malattie infettive, Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Frattura del collo del femore: mortalità a 30 giorni Muscoloscheletrico Indicatore di esito

Frattura del collo del femore: mortalità a 1 anno Muscoloscheletrico Indicatore di esito

Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni Muscoloscheletrico Indicatore di processo

Frattura della Tibia e Perone: tempi di attesa per intervento chirurgico Muscoloscheletrico Indicatore di processo

Interventi per frattura del collo del femore: volume di ricoveri Muscoloscheletrico Volumi di attività

Frattura del collo del femore: volume di ricoveri Muscoloscheletrico Volumi di attività
Descrizione Area clinica Tipologia di Indicatori

Frattura della Tibia e Perone: volume di ricoveri Muscoloscheletrico Volumi di attività

Muscoloscheletrico,
Ospedalizzazione per frattura del collo del femore in pazienti anziani Ospedalizzazione
Ospedalizzazioni

Muscoloscheletrico,
Ospedalizzazione per interventi di sostituzione del ginocchio Ospedalizzazioni, Ospedalizzazione
Procedure Chirurgiche

Ospedalizzazione per diabete non controllato (senza complicanze) Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per amputazione degli arti inferiori nei pazienti diabetici Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per appendicectomia laparotomica Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per appendicectomia laparoscopica Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per complicanze a breve e lungo termine del diabete Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per intervento di tonsillectomia Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per interventi di artroscopia del ginocchio Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per interventi di sostituzione dell’anca Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per arteriopatie degli arti inferiori II stadio Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazioni, Urogenitale,
Ospedalizzazione per prostatectomia trans uretrale per iperplasia benigna Ospedalizzazione
Procedure Chirurgiche

Ospedalizzazioni, Urogenitale,
Ospedalizzazione programmata per intervento di isterectomia Ospedalizzazione
Procedure Chirurgiche

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Descrizione Area clinica Tipologia di Indicatori

Interventi di cardiochirurgia pediatrica per difetti congeniti del cuore: volume di ricoveri Pediatria, Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Appendicectomia laparotomica: volume di ricoveri in età  pediatrica Pediatria, Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Appendicectomia laparoscopica: volume di ricoveri in età  pediatrica Pediatria, Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Tonsillectomia: volume di ricoveri in età  pediatrica Pediatria, Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Tonsillectomia con adenoidectomia: volume di ricoveri in età  pediatrica Pediatria, Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Adenoidectomia senza tonsillectomia: volume di ricoveri in età  pediatrica Pediatria, Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Interventi cardiochirurgici in età  pediatrica: volume di ricoveri Pediatria, Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento di appendicectomia laparoscopica in età  pediatrica: riammissioni a 30 giorni Pediatria, Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Intervento di appendicectomia laparotomica in età  pediatrica: riammissioni a 30 giorni Pediatria, Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Proporzione di parti vaginali in donne con pregresso parto cesareo Perinatale Indicatore di processo

Proporzione di parti con taglio cesareo primario Perinatale Indicatore di processo

Parti: volume di ricoveri Perinatale Volumi di attività

Parto naturale: proporzione di complicanze durante il parto e il puerperio (struttura di ricovero) Perinatale Indicatore di esito

Parto naturale: ricoveri successivi durante il puerperio Perinatale Indicatore di esito

Parto cesareo: complicanze durante il parto e il puerperio (struttura di ricovero) Perinatale Indicatore di esito

Parto cesareo: ricoveri successivi durante il puerperio Perinatale Indicatore di esito

Parto naturale: complicanze durante il parto e il puerperio (ASL di residenza) Perinatale Indicatore di esito
Descrizione Area clinica Tipologia di Indicatori

Parto cesareo: complicanze durante il parto e il puerperio (ASL di residenza) Perinatale Indicatore di esito

Intervento chirurgico per TM polmone: mortalità a 30 giorni Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Intervento chirurgico per TM colon in laparoscopia: degenza postoperatoria Procedure Chirurgiche Indicatore di processo

Intervento chirurgico per TM stomaco: mortalità a 30 giorni Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Intervento chirurgico per TM colon: mortalità a 30 giorni Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Intervento chirurgico per TM retto: mortalità a 30 giorni Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Intervento chirurgico per TM colon: interventi in laparoscopia Procedure Chirurgiche Indicatore di processo

Intervento chirurgico per TM retto: interventi in laparoscopia Procedure Chirurgiche Indicatore di processo

Intervento chirurgico per TM polmone: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM stomaco: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM pancreas: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM colon: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM esofago: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM fegato: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM mammella: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM colecisti: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM prostata: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

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Descrizione Area clinica Tipologia di Indicatori

Intervento chirurgico per TM rene: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM vescica: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM retto: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM prostata: volume di ricoveri per prostatectomia radicale Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM prostata: riammissioni a 30 giorni Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Intervento chirurgico per TM tiroide: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM utero: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per T cerebrale: volume di craniotomie Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Tonsillectomia: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per TM rene: mortalità a 30 giorni Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Intervento chirurgico per TM pancreas: mortalità a 30 giorni Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Intervento chirurgico per TM fegato: mortalità a 30 giorni Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Intervento chirurgico per TM laringe: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per impianto cocleare: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico su orecchio medio: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Intervento chirurgico per seni paranasali: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Proporzione di interventi per tumore maligno della mammella eseguiti in reparti con volume di attività superiore a 135 interventi annui Procedure Chirurgiche Volumi di attività
Descrizione Area clinica Tipologia di Indicatori

Intervento chirurgico per T cerebrale: mortalità a 30 giorni dall’intervento di craniotomia Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Proporzione di nuovi interventi di resezione entro 120 giorni da un intervento chirurgico conservativo per tumore maligno della mammella Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Proporzione di interventi di ricostruzione o inserzione di espansore nel ricovero indice per intervento chirurgico demolitivo per
Procedure Chirurgiche Indicatore di processo
tumore invasivo della mammella

Intervento chirurgico per TM mammella: proporzione di interventi conservativi Procedure Chirurgiche Indicatore di processo

Proporzione di nuovi interventi di resezione entro 90 giorni da un intervento chirurgico conservativo per tumore maligno della mammella Procedure Chirurgiche Indicatore di esito

Colecistectomia laparoscopica in regime ordinario: complicanze a 30 giorni Procedure Chirurgiche, Digerente Indicatore di esito

Colecistectomia laparoscopica in regime ordinario: altro intervento a 30 giorni Procedure Chirurgiche, Digerente Indicatore di esito

Colecistectomia totale: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche, Digerente Volumi di attività

Colecistectomia laparoscopica: volume di ricoveri Procedure Chirurgiche, Digerente Volumi di attività

Colecistectomia laparoscopica: proporzione di ricoveri in day surgery Procedure Chirurgiche, Digerente Indicatore di processo

Proporzione di colecistectomie eseguite in reparti con volume di attività superiore a 90 interventi annui Procedure Chirurgiche, Digerente Volumi di attivitÀ

Procedure Chirurgiche,
Intervento di artroscopia del ginocchio: reintervento entro 6 mesi Indicatore di esito
Muscoloscheletrico

Procedure Chirurgiche,
Intervento di protesi di anca: riammissioni a 30 giorni Indicatore di esito
Muscoloscheletrico

Procedure Chirurgiche,
Intervento di protesi di anca: revisione entro 2 anni dall’intervento Indicatore di esito
Muscoloscheletrico

Procedure Chirurgiche,
Intervento di protesi di ginocchio: riammissioni a 30 giorni Indicatore di esito
Muscoloscheletrico

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Descrizione Area clinica Tipologia di Indicatori

Procedure Chirurgiche,
Intervento di protesi di ginocchio: revisione entro 2 anni dall’intervento Indicatore di esito
Muscoloscheletrico

Procedure Chirurgiche,
Intervento di protesi di spalla: riammissioni a 30 giorni Indicatore di esito
Muscoloscheletrico

Procedure Chirurgiche,
Artroscopia di ginocchio: volume di ricoveri Volumi di attività
Muscoloscheletrico

Procedure Chirurgiche,
Intervento di protesi di anca: volume di ricoveri Volumi di attività
Muscoloscheletrico

Procedure Chirurgiche,
Intervento di protesi di ginocchio: volume di ricoveri Volumi di attività
Muscoloscheletrico

Procedure Chirurgiche,
Intervento di protesi di spalla: volume di ricoveri Volumi di attività
Muscoloscheletrico

BPCO riacutizzata: mortalità a 30 giorni Respiratorio Indicatore di esito

BPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30 giorni Respiratorio Indicatore di esito

BPCO: volume di ricoveri in day hospital Respiratorio Volumi di attività

BPCO: volume di ricoveri ordinari Respiratorio Volumi di attività

Ospedalizzazione per asma pediatrico Respiratorio, Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per asma negli adulti Respiratorio, Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per asma senile Respiratorio, Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Ospedalizzazione per broncopneumopatia cronica ostruttiva Respiratorio, Ospedalizzazioni Ospedalizzazione

Insufficienza renale cronica: mortalità a 30 giorni dal ricovero Urogenitale Indicatore di esito
Descrizione Area clinica Tipologia di Indicatori

Proporzione di ricoveri per insufficienza renale cronica moderata-grave entro 2 anni da un ricovero per insufficienza renale cronica lieve Urogenitale Indicatore di esito

Proporzione di ricoveri per evento acuto grave entro 2 anni da un ricovero per insufficienza renale cronica Urogenitale Indicatore di esito

Urogenitale, Malattie Infettive,


Ospedalizzazione per infezioni del tratto urinario Ospedalizzazione
Ospedalizzazioni

Prostatectomia: volume di ricoveri Urogenitale, Procedure Chirurgiche Volumi di attività

Isterectomia: volume di ricoveri Urogenitale, Procedure Chirurgiche Volumi di attività

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FOCUS ON • PNE

TRA PRESENTE E FUTURO. VOLUME DI


INTERVENTI ED ESITI DELLE CURE: RISULTATI
ATTUALI E POSSIBILI EFFETTI DEL DM 70
di Andrea Piccioli • Dirigente Ufficio III Qualità, rischio clinico e programmazione ospedaliera - Direzione Generale della Pro-
grammazione sanitaria

L
a promozione e il miglioramento della alla finalità di applicare modelli organizzativi e
qualità e della sicurezza dell’assistenza standard assistenziali omogenei su tutto il terri-
sono obiettivi prioritari del nostro SSN, da torio nazionale, si deve concepire il DM 70/2015
raggiungere e perseguire mediante una riguardante il “Regolamento recante definizione
governance di sistema degli strumenti di valuta- degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e
zione e monitoraggio delle performance sanitarie. quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”.
Il nostro servizio sanitario, in merito ai principi Il decreto ha definito secondo logiche di appro-
di universalismo ed equità che lo contraddistin- priatezza clinico-organizzativa una “rifunzionaliz-
guono, è collocato ai primi posti nel mondo per zazione” in rete di strutture ospedaliere e servizi,
aspettativa di vita ed efficienza (OCSE 2017), ma in un contesto caratterizzato da contrazione delle
richiede continue azioni correttive per garantire risorse e aumentati bisogni clinico-assistenziali
un’erogazione uniforme di servizi e prestazioni (es. variazioni demografiche e sociali, costo e so-
sanitarie, assicurando un’effettiva presa in carico stenibilità dell’innovazione) con un duplice obiet-
del paziente. tivo: ottimizzare risorse strutturali, tecnologiche,
In questa ottica fortemente propulsiva rispetto organizzative e professionali e condividere a tutti
i livelli un sistema multidimensionale di misurazio- Il bacino di utenza andrebbe definito infatti sulla
ne e monitoraggio di processi ed esiti assistenzia- base:
li. Il DM 70/2015, in tal senso, consente di ridurre - delle patologie normalmente trattate dalla disci-
eventuali variabilità inter-regionali e intra-regio- plina, nonché della frequenza delle patologie nel-
nali utilizzando come indicatore di riferimento per la popolazione;
molte attività cliniche la relazione volumi/esiti do- - della numerosità minima di casi (volumi di attivi-
cumentata dalle evidenze scientifiche disponibili, tà) per motivare la presenza di un reparto ospe-
oppure attraverso l’identificazione di soglie mini- daliero efficace ed efficiente;
me basate su criteri di costo-efficacia, in relazione - della necessità di una corretta articolazione dei
a specifici fabbisogni. presidi ospedalieri nella rete di Emergenza-ur-
genza, secondo livelli gerarchici di complessità
L’organizzazione secondo livelli gerarchici di delle strutture.
complessità delle strutture ospedaliere tramite un La riorganizzazione può e deve essere ricondotta
modello in rete organizzato in base alle specificità nell’ambito del miglioramento della qualità e della
di contesto, presuppone una visione dell’ospeda- sicurezza delle cure: la limitazione delle risorse
le non svincolata dalle altre organizzazioni ospe- economico-finanziare trova soluzione nel corret-
daliere e territoriali di una Regione. to dimensionamento delle strutture ospedaliere
La corretta organizzazione della rete ospedaliera e dei reparti sia nel momento in cui il volume di
consente alle Regioni di impostare con razionalità attività si qualifica come caratteristica di processo
le attività che possono essere gestite con maggio- con un impatto rilevante nel determinare l’effica-
re efficacia clinica e maggiore efficienza nell’uso cia degli interventi, sia perché da una razionaliz-
“intensivo” delle risorse strutturali e tecnologiche. zazione si liberano automaticamente risorse che
La definizione del fabbisogno di prestazioni con- possono essere opportunamente utilizzate per
tenuta nel DM 70, parte dai concetti di appropria- l’integrazione/potenziamento dei servizi di prova-
tezza per livello assistenziale, sviluppando mag- ta efficacia, specie laddove sussistano problemi
giormente il concetto di appropriatezza clinica e di equità nell’accesso alle cure.
organizzativa attraverso il dimensionamento del- Analizzando i risultati dell’edizione 2017 del PNE
le diverse discipline in dipendenza del bacino di sui dati aggiornati al 2016 rispetto a 166 indicato-
utenza. ri (esito/processo, volumi di attività e indicatori di
ospedalizzazione) si conferma il trend di progres- cologica e protesica.
sivo miglioramento degli anni precedenti. Occorre, in tal senso, intervenire sull’importante
Per alcune “problematiche” del sistema quali il ri- frammentazione nell’offerta dei servizi per i quali
corso al taglio cesareo e l’intervento sulle fratture è dimostrata un’associazione tra volume di inter-
del collo del femore nei pazienti di età ≥ 65 anni, venti ed esiti delle cure: basti pensare che per la
gli esiti hanno subito una positiva evoluzione. La chirurgia sul tumore della mammella, la propor-
propensione al taglio cesareo, spesso conse- zione di reparti con volumi di attività in linea con lo
guente ad una dimensione culturale e/o opportu- standard del DM 70 (almeno 150 interventi/anno
nistica, ha subito una diminuzione passando dal per struttura complessa) sale al 25%, rispetto al
29% del 2010 al 24,5% del 2016. 21% dell’anno precedente, coprendo il 65% degli
Nonostante siano documentati sia per la donna interventi su base nazionale.
che per il bambino i maggiori benefici del parto
naturale ed i rischi di ricorrere al taglio cesareo Per il tumore dello stomaco nel 2016, la percen-
in assenza di un’esplicita indicazione clinica, tuale di strutture ospedaliere che esegue un nu-
permangono forti eterogeneità intra-regionali ed mero di interventi conforme agli standard previsti
inter-regionali. Questo sottolinea la necessità di è ancora inferiore al 50%; anche per il tumore del
continuare a contrastare l’erogazione di presta- polmone, solo 50 strutture (35%) presentano un
zioni inefficaci o chiaramente dannose, sensibi- volume di attività superiore a 70 interventi annui,
lizzando i professionisti a diffondere informazioni senza sostanziali variazioni rispetto al 2015.
corrette ed evidence-based. Nel 2016, per la chirurgia protesica si è registrato
un “gap” tra le strutture che hanno dichiarato di
Anche per quanto riguarda i punti nascita, l’impe- eseguire interventi di protesi di ginocchio (749) e
gno nel promuovere azioni mirate a garantire la quelle che effettivamente presentano un volume
sicurezza e la qualità delle cure ha determinato di attività ≥ 100 interventi annui (243), coprendo il
risultati incoraggianti, ancora migliorabili rispetto 76% delle artroplastiche totali.
a quelli attesi: nel 2016 risultano ancora 97 strut- I dati riportati riflettono, soprattutto in ambito
ture ospedaliere (21%) con volumi inferiori a 500 oncologico, la mancanza di un modello base di
parti/anno, meno del 6% dei parti totali. organizzazione di rete e lo scarso coordinamen-
Il Regolamento del Ministero della Salute sugli to tra i vari setting assistenziali che continuano
standard quantitativi e qualitativi dell’assistenza a determinare differenze notevoli tra Regioni o
ospedaliera fissa al 60% la proporzione minima nell’ambito di una stessa Regione con conse-
per struttura di interventi chirurgici entro 48 ore su guenti disomogeneità nell’accesso alle cure, sia
pazienti con frattura del collo del femore di età ≥ per i tempi che per modalità di organizzazione.
65 anni; dalle 70 strutture che nel 2010 rientrava- Nel futuro occorrerà affrontare queste criticità in
no in questo standard, si è passati nel 2016 a 245 maniera più incisiva anche sotto l’aspetto meto-
strutture ospedaliere che si collocano al di sopra dologico, in un lavoro congiunto e condiviso tra
della soglia prevista, di cui 60 con valori in linea Istituzioni, Regioni e Aziende per applicare con
con lo standard internazionale (> 80%). Inoltre, se maggior aderenza le indicazioni previste dal DM
nel 2010 il 31% dei pazienti veniva operato entro 70/2015 e ridurre la duplicazione e la frammenta-
48 ore, nel 2016 la percentuale è aumentata al rietà dei processi di cura che caratterizzano PDTA
58%. La frattura di femore è un esempio di indi- specifici per patologia.
catore che ha subito un miglioramento sia a livello
nazionale che interregionale, con un progressivo A questo proposito, bisognerà prevedere l’investi-
avvicinamento delle regioni del Sud ai risultati mento di risorse idonee per la costruzione di reti
conseguiti dalle regioni del Nord e un conseguen- professionali integrate (multidisciplinarietà e mul-
te aumento delle condizioni di equità di accesso a tiprofessionalità) a quelle già strutturalmente pre-
un trattamento di provata efficacia nella riduzione viste dal DM 70 che condividano conoscenze e
della mortalità e della disabilità. competenze e che le trasferiscano in best-practi-
Lo stesso meccanismo virtuoso caratterizza alcu- ce dal valore assistenziale indiscusso.
ni esiti di stretta pertinenza ospedaliera (mortali- Per ogni paziente il futuro è adesso.
tà a 30 giorni per infarto miocardico acuto e per
ictus ischemico che vedono l’Italia tra i paesi che
riportano una mortalità tra le più basse tra quelli
ad elevato reddito) e territoriale relativamente a
patologie quali diabete, asma, BPCO.
Scenari meno incoraggianti, tuttavia, sono quelli
descritti dagli indicatori relativi alla chirurgia on-

30 |
FOCUS ON • PNE

GLI INDICATORI DI ESITO E DI QUALITÀ PNE NEL


MONITORAGGIO DEI LEA
di Lucia Lispi • Dirigente Ufficio 6 Monitoraggio e verifica dell’erogazione dei LEA e dei Piani di rientro, Direzione Generale
della Programmazione sanitaria - Ministero della Salute

I
l monitoraggio dei Livelli essenziali di assisten- nali, basti ricordare la nascita del Nuovo sistema
za (LEA) è compito prioritario del Ministro del- informativo sanitario e degli strumenti metodolo-
la Salute nell’ambito delle attività di indirizzo gici di lettura e analisi dei dati, è emersa, negli
e coordinamento dei Servizi sanitari regionali anni successivi, la necessità di procedere ad un
ed è finalizzato a garantire l’effettiva erogazione aggiornamento degli indicatori previsti nel citato
e l’uniformità delle prestazioni rese ai cittadini, in decreto.
condizioni di efficacia, efficienza e appropriatezza Un gruppo di lavoro composto da esperti delle
delle risorse disponibili. istituzioni nazionali e regionali nonché apparte-
A tal fine l’articolo 9 del Decreto legislativo nenti al mondo della ricerca, riesce a concordare,
56/2000, “Disposizioni in materia di federalismo nell’anno 2016, un nuovo schema di riferimento
fiscale”, ha introdotto il “sistema di garanzia”, per il sistema di garanzia, elaborando una me-
quale strumento base per la verifica dei LEA. todologia per l’analisi e la definizione di soglie di
Il Sistema di garanzia è stato reso operativo dal valutazione dell’assistenza sanitaria regionale e
Decreto Ministeriale 12/12/2001 che ha previsto individuando i relativi indicatori di monitoraggio.
la raccolta, l’elaborazione e la pubblicazione di Come illustra la figura 1, lo schema di riferimento
«un insieme minimo di indicatori e di parametri di del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) prevede,
riferimento finalizzato al monitoraggio del rispet- per ogni macro livello di assistenza, 4 dimensioni
to, in ciascuna regione, dei livelli essenziali e uni- per la valutazione: efficacia e appropriatezza cli-
formi di assistenza nonché dei vincoli di bilancio nica delle prestazioni, efficienza e appropriatezza
delle Regioni a statuto ordinario». organizzativa delle risorse messe a disposizio-
Il citato decreto ha definito circa 100 indicatori di ne, sicurezza delle cure, equità nell’accesso alle
monitoraggio, costruiti sulla base delle informa- cure. Principale novità rispetto al sistema origina-
zioni allora disponibili nei sistemi informativi na- le è rappresentata dalla lettura trasversale dei tre
zionali e orientati prevalentemente alla misura macro livelli di assistenza attraverso il monitorag-
dell’offerta sanitaria regionale e all’attività eroga- gio dei percorsi integrati di cura (Percorsi diagno-
ta. Con l’evoluzione dei sistemi informativi nazio- stico-terapeutici assistenziali).

Figura 1. Schema di riferimento del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG)

| 31
Il NSG si configura come un sistema descrittivo, delle attività effettuate o il consumo delle risorse
con un sottoinsieme di indicatori orientati alla va- impiegate (efficienza). Per la prima volta viene
lutazione annuale, e si pone l’obiettivo di rendere introdotta anche la possibilità di monitorare la di-
coerente l’attività nazionale di monitoraggio con i mensione qualitativa della sicurezza delle cure,
sistemi di valutazione intra-regionale, favorendo che ha un evidente legame con gli esiti, tuttavia,
le attività di audit e gli interventi conseguenti, stru- occorre precisare che allo stato attuale le fonti in-
menti necessari al miglioramento dell’erogazione formative consentono, con scarsa affidabilità, di
dei LEA. misurarne i reali effetti.
Il nuovo sistema si prefigge, tra l’altro, di incenti- Nella figura 2 è riprodotto uno schema di riferi-
vare il miglioramento della qualità dell’assisten- mento per gli indicatori di esito, al momento foca-
za erogata, anche attraverso la pubblicazione lizzato sulle cure ospedaliere, in quanto le schede
annuale delle misure e dei valori dei singoli indi- di dimissione ospedaliera (SDO) costituiscono a
catori nelle diverse regioni e province autonome tutt’oggi la principale base di riferimento per gli in-
permettendo un reale confronto nel tempo delle dicatori del NSG. Anche alcuni degli indicatori del
stesse su tutto il territorio nazionale. livello di assistenza territoriale e del monitoraggio
Lo schema di riferimento, sulla base del quale dei Percorsi diagnostico terapeutici assistenzia-
sono individuati 98 indicatori, mette al primo po- li utilizzano la base dati SDO, per descrivere la
sto l’efficacia delle cure, in una logica che vuole qualità e l’efficacia delle cure effettuate.
privilegiare il monitoraggio degli esiti piuttosto che

Figura 2. Schema di riferimento del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG)

Ad oggi, per monitorare i LEA, in attesa del per- performance di ogni servizio sanitario regionale,
fezionamento del decreto sul NSG, così come ossia la capacità dello stesso di fornire cure e
già previsto dal Patto per la salute 2010-2012, prestazioni ai pazienti con il migliore impiego dei
si utilizza la cosiddetta “Griglia LEA”, strumento fattori produttivi (risorse) disponibili. Infatti, non a
sintetico basato su 33 indicatori, ripartiti tra l’atti- caso, nasce in occasione dell’Intesa del 23 marzo
vità di assistenza negli ambienti di vita e di lavoro, 2005 per la “verifica adempimenti regionali”, os-
l’assistenza territoriale e l’assistenza ospedaliera sia per la verifica a cui sono sottoposte le regioni
erogati dalle Regioni, e strutturato con un sistema per ricevere la quota premiale del 3-2% del fondo
di pesi e soglie di valutazione. sanitario regionale.
La Griglia LEA è nata con l’obiettivo di semplifi- La Griglia LEA, pertanto, si caratterizza per la
care, con l’esperienza di oggi si può onestamen- sua semplicità e riproducibilità in diversi contesti;
te dire “eccessivamente”, con un punteggio, le ad esempio, con gli opportuni accorgimenti e ag-

32 |
giustamenti, è stata utilizzata quale base di riferi-
mento da parte di alcune regioni per individuare
gli obiettivi da assegnare ai direttori generali delle
aziende sanitarie. Tuttavia, il processo di condi-
visione e revisione degli indicatori e delle soglie
di valutazione, effettuata in sede di Comitato LEA
(organo istituzionale e paritetico Stato Regioni di
verifica dell’erogazione dei LEA in condizioni di ef-
ficacia, efficienza ed appropriatezza delle presta-
zioni), negli anni si è dimostrato essere alquanto
complesso, creando nelle regioni un fenomeno di
“adattamento” agli indicatori. Tale “staticità” tende
ad appiattire il sistema nel suo complesso e costi-
tuisce uno degli ostacoli al miglioramento conti-
nuo delle cure.
Una delle criticità della Griglia LEA è rappresen-
tata dalla poca rilevanza che riveste la qualità
dell’assistenza erogata, soprattutto se intesa in
termini di esiti delle cure.
Per la valutazione dell’anno 2017 sono previsti i
seguenti indicatori relativi all’efficacia delle cure:
- Tasso ospedalizzazione standardizzato (per
100.000 ab.) in età pediatrica (<18 anni) per asma
e gastroenterite;
- Tasso ospedalizzazione standardizzato (per
100.000 ab.) in età adulta (≥ 18 anni) per: com-
plicanze (a breve e lungo termine) per diabete,
BPCO e scompenso cardiaco;
- Percentuale parti cesarei primari in maternità di
II livello o comunque con >=1000 parti;
- Percentuale parti cesarei primari in maternità di
I livello o comunque con <1000 parti ;
- Percentuale di pazienti (età 65+) con diagnosi di
frattura del collo del femore operati entro 2 giorna-
te in regime ordinario.

L’analisi del trend degli indicatori sopra riportati,


nel tempo, per le diverse regioni, denota un lieve
miglioramento, più evidente negli ultimi anni nelle
regioni cosiddette “fanalino di coda” che tuttavia
devono recuperare un gap importante, sicura-
mente amplificato dalla contemporanea necessità
di ridurre i propri disavanzi. Infatti molte regioni
sottoposte a Piano di rientro dai disavanzi sani-
tari sono tuttora molto distanti dal raggiungere
un’erogazione dell’assistenza sanitaria sufficiente
e adeguata anche in conseguenza dei vincoli im-
posti negli anni dal Piano di rientro (ad esempio:
blocco del turn over del personale, riduzione di in-
vestimenti in tecnologie, ecc.).

| 33
FOCUS ON • PNE

UNO SGUARDO OLTRE IL CONFINE:


IL PROGRAMMA NAZIONALE ESITI NEL
CONTESTO INTERNAZIONALE
di Lamberto Manzoli • Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Ferrara - ARS Abruzzo
Maria Pia Fantini • Università di Bologna
Maria Elena Flacco • Università di Ferrara
Cecilia Martellucci • Università di Ferrara
Antonella D’Alleva • Università Politecnica delle Marche
Francesco Di Stanislao • Università Politecnica delle Marche


Gli ospedali, se vogliono essere sicuri di mi- per la valutazione della performance dei sistemi
gliorare, devono misurare e mostrare i loro sanitari (13). Poiché quest’ultima analisi è rela-
risultati, e confrontarli con quelli degli altri”. tivamente recente, e ha descritto le caratteristi-
Così si esprimeva, nel 1918, Ernest Amory che fondamentali dei modelli di valutazione, pro-
Codman, chirurgo e pioniere della valutazione ducendo importanti indicazioni sugli strumenti e
della qualità dei servizi sanitari (1). Non può quin- le metodologie per il progressivo miglioramento
di sorprendere che, al gennaio 2016, nei soli pae- degli stessi, non è apparso logico riconsiderare
si aderenti all’OECD (Organisation for Economic nuovamente questi paesi, mentre è emersa la ne-
Cooperation and Development) siano stati attivati cessità di aggiornare le informazioni relative ad
più di 30 programmi di valutazione della sola as- altre nazioni avanzate, tra le quali gli USA, UK,
sistenza ospedaliera (2). Australia, ed il Giappone.
Visto il numero di sistemi oggi attivati, o in fase Pur non essendo questa la sede per un report ap-
avanzata di sviluppo, è particolarmente sentita profondito sui sistemi in essere in queste nazioni,
l’esigenza di un’approfondita analisi comparativa come pure di una revisione sistematica della let-
tra le nazioni, sia per identificare le aree di forza teratura, per poter riprendere il lavoro svolto dalla
di ciascun sistema, e orientare le relative policy e Commissione europea e provare a formulare al-
revisioni, sia per comprendere i motivi alla base cune riflessioni di insieme sull’utilità dei confronti
di eventuali differenze nell’approccio e nella me- internazionali, e sui punti di forza e debolezza del
todologia adottata, sia, infine, per determinare gli sistema italiano nel più ampio contesto mondia-
eventuali fattori che hanno portato ad una mag- le, è certamente utile procedere con una breve
giore efficacia di alcuni sistemi di valutazione, ri- overview di quanto attualmente in essere in que-
spetto ad altri, sulla reale qualità dell’assistenza sti paesi.
erogata (3). Sebbene vi sia una lunga tradizione
di confronti tra le nazioni per singolo indicatore I sistemi delle Nazioni citate sono stati quindi con-
o per set di indicatori (4-11), il numero di analisi frontati con il modello di comparazione internazio-
comparative tra interi sistemi di valutazione, di re- nale di riferimento, quello dell’OECD (9) e con il
spiro nazionale, è limitato (2, 12-14). Programma Nazionale Esiti (PNE) (15). Sebbene
Di queste quattro analisi, due si sono concen- siano presenti in Italia anche altri sistemi naziona-
trate soprattutto sui sistemi di dis/incentivazione li, che comprendono indicatori di qualità (in parti-
economica legata ai risultati delle valutazioni (2, colare il sistema di monitoraggio dei LEA (16) e
14), una ha descritto i sistemi in essere in otto na- il Sistema di Valutazione della Performance dei
zioni (sei del Commonwealth) ma i dati risalgono Servizi Sanitari Regionali, sviluppato dalla Scuola
al 2013 (12), mentre la terza è un’analisi partico- Superiore Sant’Anna di Pisa (17), il PNE rappre-
larmente approfondita dei sistemi di misurazione senta l’unico sistema nazionale specificamente
della qualità di nove nazioni europee (Belgio, Fin- dedicato alla valutazione della performance, che
landia, Francia, Germania, Italia, Malta, Norvegia, include tutte le strutture ospedaliere delle regioni
Portogallo e Svezia), svolta dal gruppo di esperti italiane.
della Commissione europea

34 |
CENNI SUI SISTEMI DELLA VALUTAZIONE gli sforzi delle singole nazioni, e permettere una
DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA valutazione dell’impatto di alcuni fattori sulla qua-
SANITARIA lità dei servizi (9). Sebbene i dati siano pubblicati
con 2-3 anni di ritardo, a causa delle difficoltà tec-
Le caratteristiche di base e i riferimenti ai sistemi niche della raccolta e analisi, gli indicatori sono
di valutazione delle Nazioni considerate sono ri- stati selezionali sulla base della loro validità, affi-
portate in estrema sintesi nella Tavola 1. Tutti gli dabilità, rilevanza clinica, sensibilità, specificità, e
indicatori inclusi nel sistema italiano (PNE) sono possibilità di misurazione (4, 5), e questo sistema
stati elencati nelle Tavole 2 (indicatori di outco- rappresenta un punto di riferimento fondamentale
me per l’assistenza ospedaliera), 3 (indicatori di a livello mondiale.
outcome dell’assistenza territoriale) e 4 (indicatori Negli USA vi sono diversi programmi attivi, su
di processo/volume). Per permettere un confron- scala nazionale, per la valutazione della qualità
to immediato, in queste tavole è stato indicato, dei servizi sanitari. Sebbene vi siano alcune so-
per ciascun indicatore, se questo è stato incluso vrapposizioni, tali programmi sono tuttavia ricon-
anche nei sistemi delle altre Nazioni. Infine, per ducibili a due sistemi principali: quello coordinato
completezza di informazione, nelle Tavole sup- dalla Agency for Healthcare Quality and Resear-
plementari S1 (setting ospedaliero) e S2 (setting ch (AHRQ), e quello sviluppato dai Centers for
territoriale), disponibili online, sono stati elencati Medicare & Medicaid Services (CMS). Entram-
anche tutti gli indicatori di qualità inclusi in almeno bi i sistemi comprendono specifici sotto-sistemi,
uno dei sistemi considerati, ma assenti nel PNE. sono finalizzati al controllo del trend storico e al
Relativamente al PNE, esso è attivo in Italia dal miglioramento della qualità, e comprendono indi-
2010, e si pone quale vero e proprio sistema di catori di outcome e processo, riferiti sia all’ospe-
riferimento per fornire valutazioni comparative di dale sia al territorio. Tuttavia, sebbene il modello
efficacia, equità, sicurezza e appropriatezza delle AHRQ sia stato avviato 12 anni prima del CMS
cure tra soggetti erogatori (sino al singolo ospe- (nel 2002) e sia più completo (oltre 200 indicatori,
dale) e tra gruppi di popolazione (sino al livello di pubblicati annualmente, da 14 anni, nel National
azienda sanitaria locale) (15), nonché come mo- Healthcare Quality and Disparities Report) (22),
dello di analisi dei fattori eventualmente correlati esso non è legato ad un sistema definito di in-
alla qualità (con particolare riferimento ai volumi centivi finanziari, al contrario del CMS, che è uti-
di attività) (18, 19). lizzato per sbloccare sino al 3% del budget degli
Nel PNE sono inclusi un totale di 166 indicatori ospedali coinvolti (2).
di outcome, processo e volume, riferiti sia all’as-
sistenza ospedaliera sia territoriale (in partico- Anche Gran Bretagna e Australia hanno attivato
lare, le cosiddette “Ambulatory Care Sensitive diversi sistemi compositi di valutazione, che tut-
Conditions”, in parte sovrapposte ai “Prevention tavia possono essere raggruppati all’interno di
Quality Indicators” (20), che consistono in rico- macro-sistemi nazionali. In Gran Bretagna, tutti i
veri potenzialmente evitabili tramite una buona sistemi sono gestiti direttamente da Commissioni
gestione delle cure territoriali, ovvero tramite del National Health System (NHS), mentre in Au-
un’efficace trattamento degli episodi acuti) (21). stralia sono attivi indipendentemente due sistemi
I risultati sono liberamente disponibili sia agli ad- gestiti dalla Commission on Safety and Quality in
detti ai lavori che ai cittadini sul portale web, ag- Health Care (CSQH), e dall’Institute of Health and
giornati annualmente. Come accennato, tutti gli Welfare (IHW). Tutti e tre i sistemi sono attivi da
indicatori inclusi sono stati elencati nelle Tavole diversi anni (la maggioranza dei programmi dal
2-4. In questo elenco, per semplificarne l’interpre- 2009, alcuni dal 2001), sono molto articolati, in-
tazione, quando sono presenti più indicatori dello cludono indicatori dell’assistenza ospedaliera e
stesso tipo (es. mortalità), per la stessa patologia territoriale, di outcome e processo (ad eccezione
(es. infarto), con differenze minori (es. codice in del CSQH, che include solo indicatori di outco-
diagnosi principale o in tutti i campi), essi sono me), e i risultati sono liberamente disponibili onli-
stati raggruppati e considerati come un indicatore ne. L’obiettivo primario del NHS è identificare le
singolo. priorità di intervento a livello locale, e solo uno dei
programmi è legato a penalizzazioni economiche
Dal 2002, l’OECD rileva due set di indicatori (at- (per diverse condizioni, non sono rimborsate le
tualmente oltre 200) di 38 Nazioni, relativi alla riammissioni ospedaliere a meno di 30 giorni dal
qualità e all’utilizzo dei servizi sanitari. Sono in- primo ricovero). Simili sono gli obiettivi principali
clusi sia indicatori di outcome che di processo/ del CSQH e del IHW, che tuttavia mira anche ad
volume, relativi all’assistenza territoriale e ospe- una maggiore responsabilizzazione dei manager,
daliera, con il fine complementare e coordinare per i quali sono previste penalizzazioni economi-

| 35
che in caso di risultati negativi (non previste dal valutati, e la disponibilità di dati affidabili da parte
CSQH). dei sistemi informativi. Dall’altro lato, è innegabile
Sebbene anche in Giappone siano stati avviati di- che tali diversità di approcci riduce le possibilità e
versi programmi di valutazione tramite indicatori, la plausibilità di confronti internazionali, e aumen-
dei quali uno nazionale, attivo dal 2010, coordina- ta il rischio di autoreferenzialità. È quindi positivo
to direttamente dal Ministero della Salute, questo constatare che ben 44 dei 61 indicatori di outco-
sistema è tuttora in fase di sviluppo e include rela- me inclusi nel PNE sono stati inclusi anche in un
tivamente pochi indicatori (n=45), sia di outcome altro sistema di valutazione (72,1%; Tavole 2-3) e
che di processo, ma quasi tutti riferiti all’assisten- 24 in almeno altri due. In particolare, sono rispetti-
za ospedaliera. I risultati sono stati resi disponibili vamente 25 e 19 gli indicatori di outcome del PNE
online solo recentemente, in lingua giapponese, e che sono presenti anche nei sistemi AHRQ (USA)
il Ministero ha avviato un programma di potenzia- e CQSH (Australia), ad evidente testimonianza di
mento sia del numero di indicatori, che del siste- una scelta che ha correttamente privilegiato indi-
ma di rilevazione e comunicazione. catori già validati, e che permettano anche, entro
certi limiti, una comparazione internazionale.
Relativamente alla possibilità di ampliare il set di
IL CONFRONTO TRA GLI INDICATORI indicatori del PNE, eventualmente aggiungendo
UTILIZZATI: LA GRANDE VARIABILITÀ indicatori inclusi in altri sistemi, AGENAS ha in-
caricato un panel multidisciplinare di esperti, già
Come emerso in precedenza (2, 12), sebbene si- membri del Comitato Nazionale PNE, per svolge-
ano stati rigorosamente esclusi gli indicatori riferi- re il complesso lavoro di revisione della letteratu-
ti esclusivamente allo stato di salute o all’utilizzo ra e di selezione degli indicatori, tenendo conto
dei servizi, è stato rinvenuto un numero enorme di di numerosi fattori (23) tra i quali, non ultimo, la
indicatori di qualità. Nelle Tavole 2-4 e S1-S2 ne disponibilità di dati. È infatti da considerare che,
sono elencati 315, ma molti di questi comprendo- ad esempio, non è oggi possibile rilevare dati di
no due o più sub-indicatori, comunque considerati routine per diversi dei 10 indicatori, in precedenza
come parametri a sé stanti nei vari sistemi. Nel elencati, presenti in almeno quattro altri sistemi di
complesso, sono stati rinvenuti oltre 500 indica- valutazione. Se è certamente auspicabile valuta-
tori singoli. Questo numero nasce, perlomeno in re la sopravvivenza media per alcuni tumori più
parte, dalla grande variabilità esistente tra i vari frequenti, tale informazione non è disponibile in
sistemi. In una survey precedente, dei 401 indica- assenza di un registro tumori nazionale con dati
tori trovati, solo 45 erano presenti in almeno due aggiornati. Similmente, la rilevazione della soddi-
sistemi di valutazione. In questa overview, dei 200 sfazione dei pazienti non è attuabile se prima non
indicatori non inclusi nel PNE (Tavole S1-S2), solo viene sviluppato un sistema informativo dedica-
43 sono stati adottati da due o più Nazioni; solo 10 to, di non semplice implementazione. Il discorso
inclusi in almeno 4 sistemi: sarà ripreso nell’ultimo paragrafo, nel quale sono
- Sopravvivenza/mortalità in pazienti con cancro discussi specificamente alcuni possibili margini di
della mammella miglioramento del PNE.
- Sopravvivenza/mortalità in pazienti con cancro
del colon-retto
- Tasso di tromboembolismo post-operatorio UTILITÀ E LIMITI DEL CONFRONTO
- Mortalità in seguito a polmonite INTERNAZIONALE
- Tasso di ulcere da decubito
- Tasso di infezioni legate all’assistenza Dalla revisione dei sistemi elencati, come pure dal
- N. di casi di sepsi da Stafilococco aureus resi- lavoro di revisione dei sistemi di valutazione di al-
stente alla Meticillina tre nazioni europee svolto dal Gruppo di esperti
- N. di casi di laboratorio di Clostridium difficile della Commissione Europea (13), emergono alcu-
- Numero di casi di frammento o dispositivo ne considerazioni di fondo sull’utilità e i limiti del
chirurgico ritenuto confronto tra Nazioni diverse.
- Set di indicatori relativi alla soddisfazione del In primo luogo, sebbene sia evidente, da un lato,
paziente, sia in termini di esperienza vissuta (pa- che le informazioni sulla performance che deriva-
tient experience outcomes), sia in termini di quali- no dai confronti internazionali siano di estrema
tà percepita (patient reported outcomes). utilità quale base per evidenziare aree critiche e
Da un lato, la grande eterogeneità tra i sistemi di valutare l’impatto di alcuni modelli organizzativi
valutazione delle diverse Nazioni considerate è in sulla qualità dei servizi, dall’altro lato non si può
parte attesa, poiché rispecchia le differenze nelle non notare come, a fronte di una base concettuale
caratteristiche e nelle priorità dei sistemi sanitari sostanzialmente comune (24), l’implementazione

36 |
dei sistemi di valutazione delle varie nazioni con- ropee rispetto ad altre, ad esempio, non si può
tinua ad essere eterogenea, con specifiche non imputare esclusivamente alla qualità dei servizi
sempre sufficientemente dettagliate riguardo a territoriali (9). Inoltre, lo stesso risultato potrebbe
parametri ed indicatori (5). Gli indicatori comuni essere considerato “buono” per una Nazione, ma
sono limitati, spesso risalgono (inevitabilmente) non per un’altra, e la scelta delle soglie è spesso
a dati non recenti, e la comparazione tra sistemi problematica.
diversi rimane quindi un esercizio quanto meno
problematico. Non solo, anche quando l’indicato- È quindi sempre necessaria un’analisi dettagliata
re è lo stesso, è spesso difficile per i decisori inter- di ogni indicatore da parte di un gruppo di esperti
pretare cosa significhi in termini di performance la per poter trarre conclusioni significative sulla qua-
posizione di un paese dentro ad una classifica, e lità dei servizi e guidare le conseguenti azioni di
quale strategia politica dovrebbe essere intrapre- politica sanitaria. Come si può immaginare, que-
sa per migliorare la performance. sto processo, traslato sull’insieme di indicatori di
Vi sono infatti diversi fattori che devono essere un intero sistema di valutazione (inevitabilmente,
considerati: le differenze tra un paese e l’altro per poter procedere al confronto tra servizi sa-
potrebbero semplicemente riflettere il grado di nitari nel loro complesso), non è né agevole, né
completezza del sistema informativo, o emerge- rapido, e può richiedere un consumo sostanziale
re a causa di altri fattori, tra i quali ad esempio di risorse (mancano, peraltro, stime affidabili dei
un ampio scostamento nella prevalenza di una costi delle valutazioni), che va pesato rispetto al
malattia (13). Il riscontro di tassi di ricovero per miglioramento che tali analisi possono portare
diabete superiori del 700% in alcune Nazioni eu- (13). Per quanto detto, i confronti internazionali

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non devono essere considerati quali classifiche dell’eventuale Piano di rientro, è stato di 113 mi-
di merito complete e definitive, quanto piuttosto lioni, pari allo 0,1% del finanziamento del SSN);
delle piattaforme di grande utilità per evidenziare una quota spesso insufficiente per permettere le
le aree da sottoporre ad analisi più approfondite, e azioni necessarie al cambiamento, quali assun-
da interpretare con l’ausilio di esperti metodologi, zioni o acquisto di tecnologie (2, 32, 33). Inoltre,
con conoscenza specifica dei sistemi sanitari dei sono state documentate “reazioni avverse” all’in-
paesi a confronto. troduzione di sistemi “Pay for Performance”, tra le
quali la sovracodifica SDO o il trasferimento di ri-
sorse sui soli ambiti assistenziali misurati (34-36).
IMPATTO DEI SISTEMI DI VALUTAZIONE SUL Infine, e non certo meno importante, non vi sono
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ risultati unanimi neanche sull’efficacia dei sistemi
di valutazione correlati ad incentivazioni economi-
Nonostante siano state condotte diverse analisi, che (2, 26, 33-35, 37-40). Un compromesso ragio-
soprattutto in paesi anglosassoni (2, 12, 14, 25- nevole, tra la totale assenza di un’incentivazione
30), sull’effetto dei sistemi di valutazione sulla e la possibilità di privare il paziente di prestazioni
qualità delle cure, e per quanto vi sia un generale essenziali a causa di penalizzazioni economiche,
consenso sull’utilità di questi strumenti per au- è rappresentato da forme di premialità, che lega-
mentare l’attenzione verso la qualità dell’assisten- no i risultati della performance ad esempio alla
za (12, 13, 31), le evidenze scientifiche a supporto quota premiale della retribuzione dei manager ed
di un impatto sostanziale sugli stessi indicatori di operatori, ovvero alle possibilità di avanzamento
qualità sono tuttora limitate (2, 28-30). Oltre alle di carriera. Tali modalità alternative di incentiva-
difficoltà metodologiche di questa tipologia di stu- zione sono state avviate in diverse regioni ed ASL
di, tra le ragioni principali di una limitata efficacia italiane, e sarà particolarmente utile, per quanto
possono essere incluse l’immaturità di alcuni si- non semplice, verificarne l’impatto in un futuro
stemi, una comunicazione sub-ottimale dei risul- prossimo.
tati, e l’assenza di un legame, per la maggioranza
di essi, tra la performance e retribuzione.
Relativamente alla comunicazione, la semplice PUNTI DI FORZA DEL SISTEMA PNE NEL
pubblicazione dei risultati non è sufficiente a ga- CONTESTO INTERNAZIONALE E MARGINI DI
rantire un’efficace diffusione ai professionisti cui MIGLIORAMENTO
competono le decisioni sulle azioni da intrapren-
dere, e la modalità di presentazione dei risultati Il Gruppo di esperti di sistemi di valutazione della
(di centinaia di indicatori) deve essere particolar- qualità della Commissione europea, dopo un’ap-
mente curata, per permetterne la corretta inter- profondita revisione della letteratura e di diversi
pretazione da parte di manager spesso subissati sistemi europei, ha elencato una serie di stru-
di documenti e informazioni (13). menti e metodologie di supporto ai decisori per lo
sviluppo o il miglioramento dei sistemi di valuta-
Per quanto concerne la scelta di legare incentivi/ zione della qualità esistenti (13). In estrema sin-
disincentivi economici ai risultati della valutazione tesi, sono stati indicati alcuni fattori che possono
della qualità (il cosiddetto modello “Pay for Per- aumentare notevolmente l’affidabilità, la validità
formance”), il discorso è ancora più complesso. e l’impatto di un sistema nazionale di valutazio-
Da un lato, infatti, l’ovvia considerazione che, ne. Anche alla luce di quanto emerso dall’esame
senza un sistema premiale (o di penalizzazioni), degli altri sistemi considerati in questa analisi, è
la spinta al cambiamento organizzativo può es- particolarmente utile richiamare le indicazioni più
sere limitata. Dall’altro lato, un sistema premiale importanti per meglio delineare, attraverso il con-
(o di penalizzazioni) non dovrebbe incidere sul- fronto con il contesto internazionale, i punti di for-
la erogazione di servizi fondamentali (in Italia le za ed i margini di miglioramento del sistema PNE.
prestazioni comprese nei Livelli essenziali di as- In primo luogo, gli indicatori dovrebbero essere
sistenza). In effetti, anche nei casi in cui sono selezionati rigorosamente, tramite una revisione
state previste penalizzazioni economiche in caso sistematica della letteratura ed il coinvolgimento
di performance negativa, la percentuale di entra- di esperti esterni indipendenti, con professionalità
te legata ai risultati della valutazione di qualità è diverse.
stata tipicamente molto bassa, quasi mai supe- Tale processo è stato svolto per il PNE, che ha
rando l’1% del totale (in Italia, nel 2017, la quo- preso l’avvio dopo un lungo lavoro svolto nel con-
ta premiale del finanziamento per le Regioni che testo del Progetto “Mattoni – Misura dell’outcome”
presentano programmi di miglioramento e riquali- (http://www.mattoni.salute.gov.it/mattoni/mattoni.
ficazione di determinate aree del SSR, integrativo htm) e del “Programma regionale di valutazione

38 |
degli esiti degli interventi sanitari del Lazio, deno- 2012), ente pubblico non economico di rilievo na-
minato P.Re.Val.E.” (41). Anche per questo moti- zionale. Il sistema, gli attori coinvolti e la metodo-
vo, gli indicatori presenti nel PNE sono in generale logia sono rimasti stabili nel tempo, manifestando
robusti e ampiamente validati, tanto da essere in una forte autonomia e permettendo la formazione
buona percentuale adottati anche da altri sistemi di un expertise di livello internazionale.
nazionali, sono basati su fonti di dati solide (SDO
e Anagrafica tributaria), con informazioni raccol- Infine, come già accennato, rimane la domanda:
te di routine e che non richiedono costi aggiuntivi un sistema di valutazione deve prevedere che
da dedicare alla sola valutazione. Va sottolinea- a performance migliori sia legato un sistema di
to, inoltre, come il PNE preveda un approfondito premi/penalizzazioni (Pay for Performance)? La
processo di monitoraggio della qualità del dato, questione è controversa: per alcuni la motivazio-
con audit specifici e penalizzazione in caso di dati ne intrinseca a svolgere un lavoro di qualità do-
mancanti, al fine di limitare per quanto possibile la vrebbe essere sufficiente, e la motivazione estrin-
distorsione dovuta alla disomogenea compilazio- seca aggiuntiva, derivante da incentivi economici
ne dei database (42). o di carriera, potrebbe essere inutile (2, 43). Per
In secondo luogo, lo schema di valutazione do- altri, soprattutto in nazioni dove la cultura della
vrebbe avere uno scopo ampio, teso a valutare il valutazione è relativamente recente, deve esse-
servizio sanitario nel suo complesso, senza tutta- re previsto un sistema premiale, o perlomeno un
via ampliare il numero di indicatori oltre un certo qualche tipo di vincolo all’azione, se non altro per
limite, che risulta poi pragmaticamente difficile da evitare che i professionisti coinvolti percepisca-
gestire, da interpretare, e comunicare. Il PNE, en- no l’attività di valutazione come inutile. Relativa-
tro certi limiti, soddisfa entrambi i requisiti, inclu- mente al sistema premiale, sono stati accennati
dendo indicatori relativi a diverse aree cliniche del i problemi etici e legali di eventuali penalizzazioni
setting ospedaliero (in elezione ed emergenza), economiche, peraltro spesso limitate in entità tan-
ambulatoriale, e territoriale (tenendo presente che to da non essere percepite come sostanziali. Di
alcune misure di prevenzione sono invece incluse conseguenza, il sistema adottato recentemente in
nel monitoraggio LEA), in un numero ancora ge- Italia, di legare alcuni standard di qualità/volume
stibile (<200). Inoltre, sono presenti la gran parte ai parametri emersi con il PNE (DM 70/2015), e
degli indicatori di outcome, la cui presenza è for- soprattutto di prevedere per gli erogatori che non
temente raccomandata per complementare le in- rispettano i parametri relativi a volumi, qualità ed
formazioni provenienti dagli indicatori di processo. esiti delle cure, la realizzazione di piani di rientro
In terzo luogo, è unanime il consenso sulla neces- (la cui approvazione è vincolante per i Direttori
sità che gli indicatori di outcome siano aggiustati Generali Aziendali - Legge 208/2015), viene oggi
statisticamente per il rischio di morte o complican- considerato un compromesso razionale ed auspi-
ze, che i risultati siano forniti con un ritardo limita- cabile, perlomeno fino ai risultati della relativa va-
to, presentati in modo semplice, e le aree critiche lutazione d’efficacia, certamente necessaria.
eventualmente emerse siano verificate con esper- Nonostante, da quanto esposto, il PNE possa es-
ti. Nel PNE tutti gli indicatori di outcome sono pe- sere certamente considerato, nel panorama inter-
sati per diversi fattori confondenti e comorbidità, nazionale attuale, un sistema di valutazione della
i report sono pubblicati nel corso dell’anno suc- qualità assistenziale tra i più validi ed avanzati,
cessivo alla raccolta, i risultati sono presentati sono possibili margini di miglioramento in merito
con tavole riassuntive e grafici (es. Treemap) per allo sviluppo del set degli indicatori ed alla gestio-
permetterne una (relativamente) semplice inter- ne/fruibilità dei dati pubblicati.
pretazione, ed i valori particolarmente negativi
vengono discussi in loco con gli esperti durante Il set degli indicatori potrebbe essere ampliato,
un processo di audit. pur tenendosi entro un numero accettabile, con
l’aggiunta di alcuni degli indicatori validati pre-
In quarto luogo, la letteratura (2) raccomanda che senti in sistemi di altri paesi. Riconoscendo que-
l’ente che valuta il sistema sia separato dall’ente sta esigenza, AGENAS ha appena costituito un
erogante, il più possibile protetto da potenziali in- gruppo di lavoro nazionale, composto di esperti di
gerenze politiche, soprattutto se al sistema di va- professionalità diverse, specificamente dedicato
lutazione della performance sono legati incentivi all’identificazione e selezione di nuovi indicatori.
economici. Queste condizioni sono presenti nella Senza alcuna pretesa di esaustività, certamente
realtà italiana dove il PNE è stato adottato quale si nota l’assenza di indicatori sopravvivenza/mor-
sistema ufficiale di valutazione e reso obbligatorio talità per tumore, o alla soddisfazione dei pazienti,
per tutti gli erogatori di servizi sanitari (DL 158 del la cui inclusione è invece auspicabile (13), e che
13-9-2012) e affidato ad AGENAS (DL 95 del 6-7- sono presenti da tempo in diversi sistemi di paesi

| 39
anglosassoni. Purtroppo per entrambi gli ambiti In merito alla presentazione dei risultati, già ben
non è oggi attivo in Italia un sistema informativo in curata e soddisfacente, vi sono alcune modifiche
grado di fornire informazioni affidabili. Da un lato, minori che potrebbero ulteriormente semplificare
la normativa c’è: tutte le regioni devono istituire e facilitarne la fruizione. Ad esempio, una richiesta
un registro tumori regionale, da inserire nella rete pervenuta da alcuni manager aziendali è quella di
nazionale (DPCM 03.03.2017), e addirittura dal poter estrarre i risultati di tutti gli indicatori, per tutti
2009 tutte le aziende sanitarie dovrebbero inclu- gli ospedali della propria ASL o Regione in una
dere strumenti di misurazione della soddisfazio- sola tavola, o di poter discernere gli indicatori di
ne dei cittadini nei propri sistemi di misurazione due unità operative all’interno di uno stesso (gran-
e valutazione della performance organizzativa de) ospedale. Per gli operatori informatici/statistici
(DL 150/2009). Dall’altro lato, sia la rilevazione delle varie aziende, inoltre, sarebbe certamente
dell’opinione dei cittadini, sia i registri tumori, an- utile un accesso più semplice alle specifiche di
che una volta avviati, richiedono notevoli risorse calcolo dei vari indicatori, prevedendo ad esempio
e tempo per raggiungere un livello di qualità del un manuale unico, piuttosto che, come attualmen-
dato tale da permetterne l’utilizzo dati per finali- te è, un documento separato per ogni indicatore.
tà di controllo. Se, tuttavia, è comprensibile dover Sempre relativamente alla metodologia di calcolo
attendere ancora alcuni anni per poter utilizzare degli indicatori, pur rendendosi conto della com-
i dati di routine dei registri tumori (dovendosi ot- plessità della materia, sarebbe auspicabile uno
tenere l’accreditamento AIRTUM e avviare com- sforzo ulteriore per rendere ancora più chiari al-
plessi processi di data linkage, da svolgersi tut- cuni dei dettagli contenuti nei documenti tecnici,
tora in assenza di un regolamento comune, forse onde semplificarne la riproducibilità e, con essa, il
finalmente in arrivo), è meno accettabile, dopo grado di fiducia da parte degli operatori locali. In-
quasi dieci anni, attendere ancora l’avvio di un fine, se è vero che tutti i dati del PNE sono libera-
sistema “vero” di misurazione della soddisfazio- mente disponibili online, è altrettanto vero che, se
ne dei pazienti. Questo apparato potrebbe invece fosse previsto l’obbligo di pubblicazione dei risul-
essere istituito in tempi relativamente brevi, e ad tati di ciascuna ASL, confrontati con il dato medio
oggi rappresenta una mancanza grave, non del nazionale, sui siti aziendali, ciò potrebbe aumen-
PNE, ma del Servizio sanitario nazionale nel suo tare sensibilmente la diffusione e l’impatto del si-
complesso, ed un esempio chiaro di quanto, nel stema sui cittadini, destinatari ultimi, d’altronde, di
nostro paese, senza obblighi da parte del governo quel paradigma assistenziale centrato sul pazien-
centrale, ovvero senza alcuna premialità, sia dif- te, che è proprio alla base dell’istituzione di tutti i
ficile ipotizzare che vengano realizzati sistemi di sistemi di valutazione della qualità assistenziale.
monitoraggio efficaci in tempi accettabili.

NOTE

Autore per la corrispondenza: Lamberto Manzoli, Sezione di Igiene, Vecchi Istituti Biologici, Via Fossato di Mortara
64B, 44121 Ferrara. E-mail: lmanzoli@post.harvard.edu

40 |
| 3
42 |
Tavola 1. Breve descrizione dei sistemi di valutazione di livello nazionale nel gruppo di nazioni selezionato

Obiettivi ed eventuali
Denominazione Nazione Data Tipologia (numero) Eventuali
Implicazioni Sito di riferimento
(Ente) Acronimo avvio di indicatori Pubblicazioni
finanziarie

Outcome e Valutazione per l’identificazione di aree


Processo/volume critiche e supporto per programmi di Risultati liberamente consultabili, e
Programma Nazionale Esiti
Italia Sia assistenza ospedaliera auditing clinico e organizzativo, finalizzati al Report annuali: http://www.agenas.
(Agenzia Nazionale per i Servizi 2010 http://pne2017.agenas.it
PNE che territoriale miglioramento dell’efficacia e dell’equità nel it/images/agenas/pne/SINTESI_
Sanitari Regionali)
(150-200) SSN Implicazioni finanziarie in carico alle PNE_2017_19_DICEMBRE.pdf
Regioni

http://www.oecd.org/els/heal-
Report annuali: th-systems/health-care-quali-
http://www.oecd-ilibrary.org/social-is- ty-indicators.htm
Health Care Quality Indicators, Outcome e Processo/ Sviluppo e reportistica di indicatori comuni
38 sues-migration-health/health-at-a-glan- e
and Health Care Utilization Volume per comparazioni internazionali sulla qualità
Nazioni 2002 ce-2017_health_glance-2017-en http://www.oecd-ilibrary.org/
(Organisation for Economic Ospedale e territorio dell’assistenza sanitaria
OECD e social-issues-migration-health/
Cooperation and Development) (>200) Non legato a incentivi/rimborsi
http://www.oecd.org/health/health-sy- data/oecd-health-statistics/oe-
stems/health-at-a-glance-19991312.htm cd-health-data-health-care-uti-
lisation_data-00542-en

Healthcare Cost and Utilization


Project Quality Indicators, Report annuali: https://www.qualityindicators.
Outcome e Processo/
Inpatient Quality Indicators, Valutazione e miglioramento della qualità (e https://www.ahrq.gov/research/findings/ ahrq.gov/
USA Volume
Patient Safety Indicators and 2002 dell’equità di accesso), controllo del trend nhqrdr/index.html e
AHRQ Ospedale e territorio
Pediatric Safety Indicators Non legati a incentivi/rimborsi e https://nhqrnet.ahrq.gov/
(>200)
(Agency for Health Research http://dx.doi.org/10.1787/data-00542-en inhqrdr/data/submit
and Quality)

Hospital Value-based
purchasing incentive payment, Valutazione e miglioramento della qualità,
Dati di comparazione tra ospedali https://www.cms.gov/Medi-
Hospital readmission reduction Outcome e processo controllo del trend, accessibilità delle infor-
USA disponibili al sito: care/Quality-Initiatives-Pa-
program, e Hospital-Acquired 2013 Ospedale e territorio mazioni sulle performance ai pazienti
CMS https://data.medicare.gov/data/hospi- tient-Assessment-Instruments/
Condition Reduction Program (<100) Usato per sbloccare fino al 3% del budget
tal-compare HospitalQualityInits/index.html
(Centers for Medicare & assegnato a ospedali coinvolti
Medicaid Services)
Obiettivi ed eventuali
Denominazione Nazione Data Tipologia (numero) Eventuali
Implicazioni Sito di riferimento
(Ente) Acronimo avvio di indicatori Pubblicazioni
finanziarie
Clinical Commissioning Group
Per gli indicatori di qualità
Outcomes indicators, Summary
dell’assistenza ospedaliera:
Hospital-level Mortality
Identificare le priorità di intervento a livello Le pubblicazioni sono disponibili ai siti: https://indicators.hscic.gov.uk/
Indicators, Non-payment for
locale per il miglioramento della qualità, https://digital.nhs.uk/article/6676/Publi- webview/ e
emergency readmissions, Gran Outcome e processo
dimostrare il progresso nel trend. cations-by-topic https://improvement.nhs.uk/
Never events, e Patient Bretagna 2009 Ospedale e territorio
A parte il mancato rimborso delle riammis- https://improvement.nhs.uk/uploads/ resources/never-events-data/
Reported Outcome Measures NHS (100-150)
sioni in emergenza entro 30g dal ricovero, documents/Never_events_April_2016- Per gli indicatori dell’assisten-
per il setting ospedaliero, e
non sono correlati ad incentivi finanziari Jan_2017.pdf za territoriale:
Outcome Framework Indicators
http://content.digital.nhs.uk/
per il setting territoriale
nhsof
(National Health System)
Core Hospital-based
Outcome Indicators, Potentially
Preventable Hospitalizations,
Potentially Preventable Deaths,
Hospital-acquired Diagnoses, Aumentare l’attenzione a qualità e sicurez-
Hospital-acquired za.
Complications, Australian Outcome Migliorare qualità e sicurezza a livello locale Report annuali:
Australia https://www.safetyandquality.
Sentinel Event List, 2009 Ospedale e territorio tramite feedback di supporto. https://www.safetyandquality.gov.au/
CSQH gov.au/our-work/indicators/
Practice-level Indicators of (150-200) Migliorare trasparenza e tracciabilità dei publications-resources/annual-reports/
Safety and Quality in Primary report su qualità e sicurezza dell’assistenza
Care, e Australian Hospital sanitaria.
Patient Experience Question
Set (Australian Commission
on Safety and Quality in Health
Care)
National Health Performance
Framework (1) e Performance Supportare un miglioramento della valuta- I dati sono liberamente disponibili ai siti: http://meteor.aihw.gov.au/
and Accountability Framework zione della performance ad un livello locale, http://meteor.aihw.gov.au/content/index. content/index.phtml/ite-
2001
(2, a suo volta distinto nel Outcome e processo aumentando la trasparenza e la responsabi- phtml/itemId/392569 mId/435314
Australia (1)
programma rivolto ad ospedali Ospedale e territorio lità dei manager. https://www.myhospitals.gov.au/our-re- https://www.myhospitals.gov.
IHW 2012
- My Hospital - e quello rivolto al (100-150) In caso di performance negativa, sono ports au/
(2)
territorio - My Healthy previste penalizzazioni economiche, ed i http://www.myhealthycommunities.gov. http://www.myhealthycommu-
Communities) (Australian manager possono essere rimossi. au/our-reports nities.gov.au/
Institute of Health and Welfare)
Evaluation and Publication of Benchmarking per assicurare la qualità e la I dati sono liberamente disponibili al
Outcome e processo
Medical Quality trasparenza delle cure mediche. sito: https://www.ajha.or.jp/hms/
Giappone 2010 Ospedale
(Ministry of Health, Labor and Previsto un legame ad incentivi economici, http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsui- qualityhealthcare/
(<50)
Welfare) non ancora attivato. te/bunya/0000171022.html

| 43
44 |
Tavola 2. Indicatori di outcome dell’assistenza ospedaliera: PNE versus altri sistemi di valutazione internazionali (vedere Tavola 1 per i
riferimenti ai sistemi nazionali)

USA USA England Australia Australia Giappone


PNE OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

IMA: Mortalità (4 indicatori) X X X X X X

IMA con angioplastica: Mortalità (2) X

IMA: MACCE ≤1 anno X

Ictus: Mortalità (2) X X X X X X

Ictus ischemico: MACCE ≤1 anno

Ictus: Riammissioni a 30g X X

Scompenso cardiaco: Mortalità a 30g X X X

Scompenso cardiaco: Riammissioni ≤30g X

By-pass Aortocoronarico isolato: Mortalità a 30g X X

Aneurisma non rotto aorta addominale: Mortalità a 30g X

Valvuloplastica o sostituzione valvole cardiache: Mortalità a 30g

Frattura del collo del femore: Mortalità 30g X X X

Protesi di anca e ginocchio: Riammissioni o revisione (4) X X X X

Protesi di spalla: Riammissioni ≤30g

Artroscopia ginocchio: Re-intervento ≤6m

BPCO riacutizzata: Mortalità a 30g X X

BPCO riacutizzata: Riammissioni ≤30g X

Emorragia non varicosa tratto intestinale superiore: Mortalità a 30g X X


USA USA England Australia Australia Giappone
PNE OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Intervento per tum. pancreas: Mortalità a 30g X

Intervento per tum. polmone: Mortalità a 30g X

Intervento per tum. stomaco: Mortalità a 30g X

Intervento per tum colon e retto: Mortalità a 30g (2) X X

Intervento per tum. prostata: Riammissioni ≤30g

Intervento per tum. rene: Mortalità a 30g X

Intervento per tum. fegato: Mortalità a 30g

Intervento per tum. mammella: re-interventi resezione ≤90g

Craniotomia per tum. cerebrale: Mortalità a 30g X

Colecistectomia laparoscopica in regime ordinario: Complicanze o altro intervento a 30g (2)

Arteriopatia arti inferiori III-IV stadio: Mortalità ≤6m

Arteriopatia arti inferiori III-IV stadio: Complicanze ≤6m (2)

Appendicectomia in età pediatrica: Riammissioni ≤30g (2)

Insufficienza renale cronica: Mortalità a 30g X

Insufficienza renale cronica lieve: % Riammissioni per insuff. moderata-grave ≤2 anni

Insufficienza renale cronica: % Riammissioni per evento acuto grave ≤2 anni

Parto naturale: % complicanze e riammissioni durante parto e puerperio (3)

Parto cesareo: Complicanze e riammissioni durante parto e puerperio (3)

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46 |
Tavola 3. Indicatori di outcome dell’assistenza territoriale: PNE versus altri sistemi di valutazione internazionali (vedere Tavola 1 per i
riferimenti ai sistemi nazionali)

USA USA England Australia Australia Giappone


PNE OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Tassi di ricovero

Asma in adulti X X X

Asma pediatrico X X X

Asma in anziani

Broncopneumopatie cronico-ostruttive X X X X

Diabete: Complicanze a breve e lungo termine X X X X

Diabete: Amputazione degli arti inferiori X X X

Diabete non controllato, senza complicanze X X

Scompenso cardiaco X X X X

Angina senza procedure X X

Arteriopatie degli arti inferiori, II stadio

Influenza X X X X

Colecistectomia (2) X

Appendicectomia (2 indicatori) X X

Prostatectomia trans-uretrale per iperplasia benigna X

Stripping di vene

Infezioni del tratto urinario X X X

Tonsillectomia X
USA USA England Australia Australia Giappone
PNE OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Gastroenterite pediatrica X X

Isterectomia (elezione) X X

PTCA X X

Frattura del collo del femore in anziani X

Intervento al ginocchio (2) X

Sostituzione dell’anca X

| 47
48 |
Tavola 4. Indicatori di processo dell’assistenza ospedaliera: PNE vs altri sistemi di valutazione internazionali (vedere Tavola 1 per i riferimenti ai
sistemi nazionali)

USA USA England Australia Australia Giappone


PNE OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Indicatori di volume (di ricoveri)

IMA (4)

Scompenso cardiaco (2) X

Ictus ischemico X

Rivascolarizzazione carotidea (3 indicatori) X

Rivascolarizzazione arti inferiori

PTCA con angioplastica X

Bypass aortocoronarico X X X

Valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache

Intervento di legatura o stripping di vene

Interventi cardiochirurgici in età pediatrica (2) X

Broncopneumopatie cronico-ostruttive (2)

Colecistectomia (5)

Appendicectomia laparotomica in età pediatrica (2) X

Arteriopatie degli arti inferiori (II-IV stadio) (2)

Aneurisma aorta addominale (3)

Emorragia sub aracnoidea

Interventi per frattura del collo del femore X


USA USA England Australia Australia Giappone
PNE OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Frattura del collo del femore

Frattura della Tibia e Perone

Artroscopia di ginocchio

Intervento di protesi di anca X

Intervento di protesi di ginocchio X

Intervento di protesi di spalla

Tonsillectomia (4)

Parti X

Prostatectomia

Intervento per tum. esofago X

Intervento per tum. pancreas X

Intervento per tum. stomaco X

Intervento per tum. colon (2)

Intervento per tum. retto (2)

Intervento per tum. polmone, fegato, mammella, colecisti, prostata, rene, vescica, tiroide, utero, laringe
X
(un indicatore ciascuno)

Prostatectomia radicale per tum. prostata

Craniotomia per tum. cerebrale

Intervento per impianto cocleare

Intervento su orecchio medio

Intervento per seni paranasali

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USA USA England Australia Australia Giappone
PNE OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

AIDS

Indicatori di processo

Frattura del collo del femore: intervento ≤2g (2) X

% Parti con taglio cesareo primario X

IMA: % trattati con PTCA entro 2 o 7g (4) X

PTCA eseguita per condizione diverse dall’Infarto Miocardico Acuto

Colecistectomia laparoscopica: % degenze post-operatorie <3g

Colecistectomia laparoscopica: % Day surgery

% Colecistectomie eseguite in reparti con volume di attività superiore a 90 interventi annui

% interventi per tumore maligno della mammella eseguiti in reparti con volume di attività superiore a 135
interventi annui

Intervento per tum. colon: % laparoscopie

Intervento per tum. colon in laparoscopia: degenza

% Parti vaginali con pregresso parto cesareo

Indicatori misti

% nuovi interventi di resezione entro 120 giorni da un Intervento conservativo per tumore maligno della
mammella

% Interventi di ricostruzione o inserzione di espansore nel ricovero indice per Intervento demolitivo per
tumore invasivo della mammella
USA USA England Australia Australia Giappone
PNE OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

% Interventi conservativi per tum. mammella

Frattura tibia e perone: tempi di attesa per Intervento

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52 |
Tavola S1. Indicatori della qualità assistenziale ospedaliera inclusi solo in altri sistemi di valutazione internazionali (vedere Tavola 1 per i
riferimenti ai sistemi nazionali)

USA USA England Australia Australia Giappone


INDICATORI OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Indicatori di outcome

In-patient suicides among people diagnosed with a mental disorder X X X

Deaths after discharge from suicide among people diagnosed with a mental disorder X

Excess mortality for patients with schizophrenia X

Breast cancer 1/5-year survival X X X X X X

Cervical cancer 1/5-year survival X X

Colorectal cancer 1/5-year survival X X X X

Retained surgical device or fragment X X X X

Post-operative wound dehiscence X X X

Post-operative pulmonary embolism or deep vein thrombosis X X X X X

Post-operative sepsis X X X

Obstetric trauma X X X

Child survival and mortality after leukemia X

Cesarean section delivery rate X X

Elective surgery patient waiting time by urgency category X X

In-hospital mortality rates for selected conditions X X X

Pneumonia Mortality Rate X X X X

Esophageal Resection Mortality Rate X


USA USA England Australia Australia Giappone
INDICATORI OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Hip Replacement Mortality Rate X

Pediatric Heart Surgery Mortality Rate X

Complications of anesthesia X

Death in low mortality DRGs X X X

Decubitus ulcer X X X X

Failure to rescue X

Iatrogenic penumothorax X X

Infection due to medical care X X X X

Postoperative complications X X X

Technical difficulty with procedure X

Transfusion reaction X X

Birth trauma – injury to neonate X X

Pediatric hospital-acquired complications X

Vaginal Birth After Cesarean Section Rate X

Lung cancer survival rate X X

HIV/AIDS and selected infections mortality rate X X

Medication complications X X

Central venous catheter complications X X

Deaths within 30 days of a hospital procedure: surgery (non-elective admissions): indirectly


X X
standardised rate

Rate of readmission for Coronary Artery Bypass Graft surgery X

| 53
54 |
USA USA England Australia Australia Giappone
INDICATORI OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Rate of readmission after discharge from hospital X X X

Rate of readmission for pneumonia X

% cataract surgery and improvement in visual function within 90 days following the surgery X

Patients who developed a blood clot while in the hospital who did not get treatment that could have
X X
prevented it

Surgical Site Infection from abdominal surgery X

Emergency readmission within 30 days from discharge (not paid) X

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus blood laboratory-identified events X X X X

Clostridium difficile laboratory identified event X X X X

Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems and Inpatient Satisfaction (many
X X X X X
indicators)

All cancer 1-year survival rate X

All Cancer: early detection rate X

Mis-selection of a strong potassium solution X

Administration of medication by the wrong route X

Overdose of insulin due to abbreviations or incorrect device X

Overdose of methotrexate for non-cancer treatment X

Mis-selection of high strength midazolam during conscious sedation X

Failure to install functional collapsible shower or curtain rails for patients with mental illness X

Transfusion or transplantation of AB0-incompatible blood components or organs X

Misplaced naso- or oro-gastric tubes X

Scalding of patients X
USA USA England Australia Australia Giappone
INDICATORI OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Unintentional connection of a patient requiring oxygen to an air flowmeter X

Returning to usual place of residence following hospital treatment: stroke: indirectly standardised % X X

Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) X X

External causes of morbidity and mortality X

Cervix cancer mortality rate X X

Skin cancer mortality rate X X

Prostate cancer mortality rate X X

Thyroid cancer mortality rate X X

Hodgkin’s disease mortality rate X X

Acute lymphoid leukaemia/Acute lymphoblastic leukaemia (0-44 years) mortality rate X X

Rheumatic and other valvular heart disease mortality rate X

Hypertensive heart and renal disease mortality rate X

Falls resulting in fracture or intracranial injury X

Respiratory complications X

Gastrointestinal bleeding X

Persistent Incontinence X

Cardiac complications X

Unplanned/unexpected readmission of patients discharged following management of pediatric tonsillec-


X
tomy+adenoidectomy

Renal failure X

Malnutrition

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56 |
USA USA England Australia Australia Giappone
INDICATORI OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Delirium X

Asthma: Mortality X

Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR Cerebral hemorrhage: Mortality X

Diabetes: Mortality X

Gastric ulcer: Mortality X

Acute enteritis: Mortality X

Acute appendicitis: Mortality X

Cholelithiasis: Mortality X

Benign prostatic hyperplasia: Mortality X

Cataract: Mortality X

Hemorrhoids: Mortality X

Uterine fibroids: Mortality X

Angina pectoris: Mortality X

Kidney stones and Ureteral stone: Mortality

Knee osteoarthritis: Mortality

Grooved hernia: Mortality X

Indicatori di processo/volume

Abdominal aortic aneurysm repair volume X

Incidental appendectomy among the elderly rate X

Bi-lateral cardiac catheterization rate X


USA USA England Australia Australia Giappone
INDICATORI OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Laparoscopic cholecystectomy rate X X

Unplanned intensive care unit admission X X

AMI: timely trombolitic therapy X X

Time to fibrinolysis X X

Emergency department volume X X

Time patients spent in the emergency department, before they were admitted to the hospital as an
X X
inpatient

Time before outpatients with chest pain or possible heart attack who needed specialized care were
X
transferred to another hospital

Time before outpatients with chest pain or possible heart attack got an ECG X

Time patients spent in the emergency department before they were seen by a healthcare professional X X

Time patients who came to the emergency department with broken bones had to wait before getting pain
X
medication

% exits from emergency department before being seen X

% patients who came to the emergency department with stroke symptoms who received brain scan
X
results within 45 minutes of arrival

% patients receiving appropriate recommendation for follow-up screening colonoscopy X

% patients receiving appropriate radiation therapy for cancer that has spread to the bone X

% mothers whose deliveries were scheduled too early (1-2 weeks early), when a scheduled delivery was
X
not medically necessary

% patients with stroke receiving thrombolysis / admitted within 4 hours X

Orchidopexy: indirectly standardised rate X

Cataract removal: indirectly standardised rate X

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USA USA England Australia Australia Giappone
INDICATORI OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

People with severe mental illness receiving complete check X

Rate of community follow up within the first seven days of discharge from a psychiatric admission X

Cancer surgery waiting time X

Rate of endoscopic treatment (hemostasis) for bleeding stomach/duodenal ulcer X

Rate of hospitalization from nursing care facilities/welfare facilities X

Rate of transfers from wards of other hospitals/clinics X

Rate of hospital discharges to nursing care facilities/welfare facilities (by age group/by discharge
X
destination)

Rate of transfers to other hospital/clinic’s wards X

Percentage of patients with pneumonia receiving antibiotics on the first hospitalization day X

Rate of early rehabilitation initiation for patients with stroke X

Percentage of surgery performed on patients with appendicitis X

Rate of general anesthesia in cesarean sections X

Rate of delayed (increased fee) discharges >65 years X


Tavola S2. Indicatori della qualità assistenziale territoriale inclusi solo in altri sistemi di valutazione internazionali (vedere Tavola 1 per i
riferimenti ai sistemi nazionali)

USA USA England Australia Australia Giappone


INDICATORI OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Diabetics with ≥1 prescription of cholesterol lowering medication X X X

Diabetics with prescription of first choice antihypertensive drug X X X

Elderly with prescription of benzodiazepines or related drugs X

Patients with long-term prescription of any anticoagulating drug in combination with an oral NSAID X

Total volume of antibiotics for systemic use X

Volume of second line antibiotics as a share of total volume X

Rate of childhood vaccination X X X

Influenza immunisation X X

Breast and cervical cancer screening X X

Overall admission rate for chronic conditions X X X

Overall admission rate for acute conditions X X

Bacterial pneumonia admission rate X X X

Dehydration admission rate X

Pediatric admission rate for other conditions X

Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Rate X

Laminectomy and/or Spinal Fusion Rate X

Low birth weight rate X X X

Hypertensive adults with target blood pressure level X

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USA USA England Australia Australia Giappone
INDICATORI OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

PSA test or digital rectal exam in the last 12 months (males only) X

Home care patients with improved surgical wound X

Home care patients with improved management of oral medication X

Home care patients with improved mobility and clinical conditions X

Complications of management of nursing home residents X

Emergency department visits for mental health, substance abuse or dental conditions X

Appropriate hemodialysis prescriptions and administration X

Dyalisis patients waiting for transplantation X

Transplantation within 3 years from renal failure X

End stage renal disease (ESRD) due to diabetes X

Treatment for substance abuse and treatment completion X

Appropriate asthma control X

Timely and appropriate prenatal care X

Exclusive breastfeeding through 3 months X

Breast, cervical and colorectal cancer diagnosed at advanced stage X

Pneumococcal immunisation X

Meningococcal immunisation X

Girls and boys fully immunized against HPV X X

Children who had their vision checked X

Children with checkups in the past 12 months X

Inappropriate prescriptions X
USA USA England Australia Australia Giappone
INDICATORI OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

% Diabetics achieving therapeutic targets X X

Rate of unplanned hospital visits after an outpatient colonoscopy X

Outpatients with low back pain who had an MRI without trying recommended treatments first, such as
X
physical therapy

Outpatients who had a follow-up mammogram, ultrasound, or MRI of the breast within 45 days after a
X
screening mammogram

Outpatient CT scans of the abdomen that were “combination” (double) scans X

Outpatient CT scans of the chest that were “combination” (double) scans X

Outpatients who got cardiac imaging stress tests before low-risk outpatient surgery X

Outpatients with brain CT scans who got a sinus CT scan at the same time X

Emergency hospital admissions: all conditions: standardised rate X

Hospital episodes (admissions): Accidents: standardised rate X

Emergency hospital admissions: conditions usually managed in primary care: indirectly standardised rate X

Emergency hospital admissions: neuroses: indirectly standardised rate X

Emergency hospital admissions: schizophrenia: indirectly standardised rate X

Rate of adults on prescribed medication X

Alcohol admission and readmission rate X

Mental health readmission within 30 days X

Emergency admission for children with lower respiratory tract infections X

Unplanned admissions for diabetes in people <19y X

Unplanned admissions for epilepsy in people <19y X

People with dementia prescribed anti-psychotic medication X

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62 |
USA USA England Australia Australia Giappone
INDICATORI OECD
AHRQ CMS NHS CQSH IHW AJHA

Heart failure: 1-year all-cause mortality X

Infant and young child mortality rate X X

Potentially avoidable hospitalizations for iron deficiency anemia and nutritional deficencies X

Potentially avoidable hospitalizations for other acute conditions X X

Referral and continuity of care (ADI) X X

Adverse drug reactions X

Admission rate for cellulitis X

Potentially avoidable deaths X

Waiting time for a GP X

Waiting time for public dentistry X

Unplanned hospital readmission rates X

Treatment rates for mental disorders X

Rate of use of region cooperation pass (regional collaborative medical treatment plan fee) for stroke X

Rate of use of region cooperation pass for femoral neck fracture X


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64 |
FOCUS ON • PNE

AUDIT, UNO STRUMENTO AL SERVIZIO DELLA


QUALITÀ DEI DATI
di Alice Basiglini • Supporto tecnico-scientifico alle attività del PNE - AGENAS


PNE è uno strumento di valutazione a sup- ti da miscodifica: la conclusione per la quale un
porto di programmi di audit clinico e orga- valore sia diverso dall’atteso per motivi medici o
nizzativo; PNE non produce classifiche, clinico-organizzativi può giungere solo a valle di
graduatorie, giudizi” è la frase di presen- valutazioni altre, a partire da quelle relative alla
tazione, riportata sulla homepage del sito web qualità delle fonti informative utilizzate per la mi-
dedicato, di tutte le edizioni del Programma Na- surazione.
zionale Esiti. Perché la scelta di questa precisa- Le valutazioni del PNE si basano sulle informa-
zione? zioni contenute nei sistemi informativi sanitari,
Attribuire un voto alle strutture ospedaliere se- così come codificate dalle strutture ospedaliere:
condo i risultati di una misurazione confliggereb- la validità delle stime prodotte dipende dalla qua-
be deontologicamente con gli obiettivi istituziona- lità dei dati utilizzati per l’elaborazione.
li del PNE, che non sono quelli di stigmatizzare
livelli di performance o comportamenti, ma di Per questo motivo il Programma Nazionale Esiti
fornire al governo del sistema sanitario uno stru- dà sempre più spazio e sviluppo alle attività di
mento scientifico di valutazione e di monitorag- verifica della qualità dei dati, segnalando ogni
gio. Non solo, una classifica costruita sulla base anno le strutture con valori anomali di alcuni indi-
dei valori assunti da un indicatore, per loro natura catori per i quali esistono chiare evidenze scien-
affetti da errori sistematici e campionari e sog- tifiche di una relazione con la qualità delle cure
getti a una pluralità di possibili interpretazioni, erogate, ma per i quali l’interpretazione dei risul-
rischierebbe di produrre indicazioni incomplete, tati è fortemente influenzata dalla qualità delle
distorsive e fuorvianti. fonti informative.
Le prime attività di audit sono state attivate nel
Grazie al ricorso a metodologie di disegno di stu- 2013, quando, dalla lettura del dato di mortali-
dio e di analisi statistica basate sulle più aggior- tà a 30 giorni a seguito di un episodio di infarto
nate conoscenze metodologiche disponibili, PNE miocardico acuto, sono state selezionate struttu-
rende esplicite le possibilità di errore e, dove re con valori estremamente bassi o molto eleva-
possibile, mira a controllarne gli effetti; resta però ti, difficilmente compatibili con le caratteristiche
impossibile fornire una spiegazione univoca del della storia naturale della patologia e per le quali
valore anomalo assunto da un indicatore. è stato ritenuto fondamentale escludere l’ipotesi
Il Programma Nazionale Esiti documenta situa- di ridotta validità delle diagnosi, anche in consi-
zioni di scostamento dal riferimento, dando un derazione dell’eventualità di codifiche opportuni-
segnale di allarme ai professionisti coinvolti a vari stiche associate alla effettuazione di procedure.
livelli nella gestione e nell’erogazione dei servizi Alle strutture segnalate veniva richiesto di verifi-
alla salute. Una differenza rispetto alla media na- care l’esattezza delle diagnosi e delle procedure
zionale, a un benchmark internazionale, a una riportate in SDO, confrontando la codifica con i
soglia identificata normativamente o sulla base contenuti della documentazione clinica dei pa-
di evidenze scientifiche non denota automatica- zienti.
mente un giudizio di merito rispetto al livello di
aderenza o rispondenza allo standard atteso.
Al contrario, è fondamentale non solo che ogni
situazione sia verificata caso per caso e interpre-
tata alla luce del contesto di riferimento (innanzi-
tutto delle caratteristiche della programmazione
sanitaria locale), ma in prima istanza è neces-
sario verificare che i dati utilizzati per il calcolo
degli indicatori del PNE siano corretti e non affet-

| 65
Figura 1. Homepage PNE http://pne2017.agenas.it/

I risultati dell’attività di verifica, confermando i so- di 671 strutture, per un totale di 1.497 verifiche
spetti di miscodifica della diagnosi di infarto, in richieste, sono in corso le attività di analisi dei
parte legata all’impossibilità nella SDO attuale di risultati delle verifiche effettuate.
distinguere la diagnosi di accesso dalla diagnosi Si tratta di percentuali di risposta molto alte se
di dimissione, hanno posto l’accento sia sulla ne- si considera la natura non autoritativa delle se-
cessità di disporre a livello nazionale di linee gui- gnalazioni, ottenute anche grazie allo sforzo di
da di corretta codifica dell’infarto sia sull’opportu- sensibilizzazione operato dai referenti regionali
nità di indagare il più ampio e generale problema del Programma nei confronti del management
della qualità dei sistemi informativi correnti. sanitario e dei clinici.
Sulla base di questo lavoro è nato infatti il do- I risultati soddisfacenti in termini di partecipa-
cumento, elaborato con la collaborazione dell’A- zione sono da imputare alla sempre maggiore
COI, sulle linee guida per la corretta codifica della consapevolezza circa l’importanza della misura-
condizione di infarto ed è stato scelto, nell’ambito zione di esito e dei processi valutativi e di con-
del PNE, di rendere sistematiche le attività di au- trollo, quale parte integrante della pratica clinica:
dit sulla qualità dei dati ed estendere le verifiche la diffusione della cultura del dato ha fatto sì che
di corretta codifica a una pluralità di indicatori di di fronte al risultato di un indicatore PNE, le strut-
esito. ture siano sempre più interessate a identificare
la corretta interpretazione e spiegazione, così da
Nell’Edizione 2014, PNE ha segnalato per at- attivare processi di miglioramento nella corretta
tività di audit 316 strutture per un totale di 447 direzione.
indicatori da verificare, con una percentuale di A conferma, le numerose richieste da parte di
risposta del 30%. Nell’edizione 2015 sono state singole strutture ospedaliere di attivare audit
segnalate 411 strutture per un totale di 650 audit spontanei, chiedendo ad AGENAS un supporto
richiesti e una percentuale di risposta del 45%. tecnico-operativo nelle attività di controllo.
Per l’edizione 2016, che ha visto la segnalazione

66 |
LA SEGNALAZIONE DELLE STRUTTURE E IL PROCESSO DI VERIFICA

Figura 2. Treemap

Le strutture segnalate sono quelle che riporta- duate in letteratura scientifica o rispetto ai per-
no un livello di aderenza rispetto allo standard centili estremi della distribuzione di frequenza. In
di qualità molto alto (verde scuro) o molto basso alcuni casi sono segnalate anche le strutture che
(rosso), nell’ambito delle analisi sintetiche per riportano una differenza tra tassi grezzi e tassi
area clinica del PNE (i Treemap). Gli standard aggiustati tale da suggerire possibili problemi di
attesi sono a loro volta identificati sulla base delle sovracodifica o sottocodifica dei fattori di rischio
indicazioni del DM 70, delle soglie critiche indivi- utilizzati nei modelli di aggiustamento.

TABELLA 1. Indicatori e motivi in audit

MOTIVO: VALORE DELL’INDICATORE


INDICATORI IN AUDIT
MOLTO MOLTO DIFFERENZE
ALTO BASSO GREZZO-AGGIUSTATO

INFARTO MIOCARDICO ACUTO: MORTALITA’ A 30 GIORNI √ √

INFARTO MIOCARDICO ACUTO: % TRATTATI CON PTCA ENTRO 2 GIORNI √

BY-PASS AORTOCORONARICO: MORTALITA’ A 30 GIORNI √ √

SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO: MORTALITA’ A 30 GIORNI √ √

ICTUS ISCHEMICO: MORTALITA’ A 30 GIORNI √ √

BPCO RIACUTIZZATA: MORTALITA’ A 30 GIORNI √ √

VALVULOPLASTICA O SOSTITUZIONE DI VALVOLE CARDIACHE:


√ √
MORTALITA’ A 30 GIORNI

PROPORZIONE DI PARTI CON TAGLIO CESAREO PRIMARIO √ √

FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE: INTERVENTO CHIRURGICO



ENTRO 2 GIORNI

RIPARAZIONE DI ANEURISMA NON ROTTO DELL’ AORTA



ADDOMINALE:MORTALITA’ A 30 GIORNI

INTERVENTO CHIRURGICO PER TM POLMONE: MORTALITA’ A 30 GIORNI √ √

INTERVENTO CHIRURGICO PER TM STOMACO: MORTALITA’ A 30 GIORNI √ √

INTERVENTO CHIRURGICO PER TM COLON: MORTALITA’ A 30 GIORNI √ √

| 67
MOTIVO: VALORE DELL’INDICATORE
INDICATORI IN AUDIT
MOLTO MOLTO DIFFERENZE
ALTO BASSO GREZZO-AGGIUSTATO

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: % RICOVERI CON DEGENZA



POST-OPERATORIA < 3 GIORNI

INTERVENTO CHIRURGICO PER T CEREBRALE: MORTALITA’ A



30 GIORNI DALL’INTERVENTO DI CRANIOTOMIA

PROPORZIONE DI NUOVI INTERVENTI DI RESEZIONE ENTRO 120


GIORNI DA UN INTERVENTO CHIRURGICO CONSERVATIVO PER √ √
TUMORE MALIGNO

Le verifiche sono svolte, a livello delle singole ro per Scompenso Cardiaco Congestizio, Bpco
regioni con la piena collaborazione dei referenti riacutizzata e Ictus Ischemico sono quelli per i
regionali del Comitato PNE, dei referenti azien- quali i casi di miscodifica della diagnosi sono sta-
dali per le attività di controllo della qualità, degli ti documentati con maggiore frequenza. Le per-
operatori sanitari e dei responsabili dei sistemi centuali riportate sono riferite agli audit effettuati
informativi. nel 2015 (sui dati SDO 2014), ma i risultati della
Il processo di verifica viene condotto attraverso validazione in corso sui dati SDO 2015 sembrano
una metodologia esplicitata, che prevede il con- confermare la dimensione e la diffusione del feno-
trollo di congruità tra le informazioni estratte dalle meno. Rispetto alle strutture che hanno effettua-
schede di dimissione ospedaliera e le diagnosi, to il controllo di congruità, problemi di miscodifica
procedure e date documentate nelle cartelle cli- della diagnosi sono stati documentati, rispetti-
niche. vamente, nel 45% degli audit sullo scompenso,
I referenti regionali del Comitato PNE coordinano nel 24% degli audit sulla PBCO riacutizzata e nel
i processi di audit per le strutture di propria perti- 43% delle verifiche sull’ictus ischemico.
nenza territoriale. AGENAS fornisce l’elenco dei
record da sottoporre a verifica e il supporto me-
todologico e tecnico in tutte le fasi del riscontro; Scompenso cardiaco congestizio: audit 2015
analizza infine i controlli trasmessi dalle regioni,
pubblicando i risultati della validazione in un’ap-
posita area del PNE.

ALCUNI RISULTATI

Dalle verifiche effettuate è emerso un importante


e diffuso problema di qualità del dato, che inte-
ressa una molteplicità di strutture ed è omogene-
amente distribuito nelle diverse realtà regionali.
Il fenomeno di ridotta validità della codifica in-
teressa, anche se sotto aspetti diversi e con di-
mensioni differenti, la quasi totalità degli indica- Chiaramente, a seconda dei casi, la miscodifi-
tori in audit. ca può aver riguardato soltanto una proporzio-
La complessità dell’argomento non consente una ne trascurabile del campione, oppure può aver
esaustiva trattazione in questa sede, ma a titolo coinvolto una percentuale significativa di casi in-
esemplificativo è possibile riportare tre fattispe- clusi nell’analisi al punto che l’effetto dell’errore
cie differenti in grado di rappresentare la multi- è tale da invalidare completamente il risultato:
dimensionalità del fenomeno e dell’impatto sui pensiamo al caso, affatto raro, di esiti di decesso
processi valutativi e di misurazione. misurati su codici errati, ovvero su diagnosi che
Gli indicatori di mortalità a 30 giorni da un ricove- se codificate correttamente non sarebbero state

68 |
incluse nell’analisi. I risultati delle analisi sugli au- Chiaramente, le relative stime di associazione
dit hanno portato a promuovere, nell’ambito del con l’esito variano in funzione delle diverse di-
PNE, l’elaborazione di linee guida per la corretta storsioni che intervengono nella registrazione dei
codifica di tutte e tre le condizioni cliniche. fattori di rischio nei ricoveri ospedalieri. L’identi-
ficazione di queste distorsioni può contribuire a
spiegare lo scarto tra il valore assunto da un in-
BPCO: audit 2015
dicatore e il risultato atteso o medio: è il caso,
ad esempio, di una struttura segnalata per alta
mortalità a trenta giorni dopo intervento per TM
del colon, la quale ha rilevato problematiche di
sottocodifica dei fattori di rischio nel 70% della
documentazione verificata.
In altri casi, l’identificazione di problematiche
relative a errata o mancata codifica di fattori di
rischio, può contribuire a spiegare lo scarto tra
rischio grezzo e rischio aggiustato.

Gli effetti distorsivi in termini di validità delle stime


sono diversi e dipendono dalla stima dell’asso-
ciazione del fattore sovra o sottocodificato con
l’esito.
Ictus ischemico: audit 2015 Ad esempio, una struttura ha riscontrato un’ele-
vata percentuale di tumori del cardias dovuta a
un errore sistematico di codifica della sede del
tumore maligno dello stomaco, fattore di gravità
che non esercita un importante effetto di confon-
dimento nel confronto tra ospedali o popolazio-
ni e che non concorre a una forte variazione tra
rischio grezzo e aggiustato; altre strutture han-
no invece rilevato distorsioni nella registrazione
sulle SDO di informazioni cliniche, incluse tra i
fattori confondenti che determinano variazio-
ni apprezzabili della stima dell’associazione tra
esposizione ed esito. A titolo esemplificativo, la
distribuzione dei fattori confondenti “tipologia di
intervento” e “tipologia di accesso” è risultata es-
La miscodifica può riguardare non soltanto la sere molto anomala in una struttura segnalata
condizione allo studio, come nei casi preceden- per audit per l’indicatore di mortalità a trenta gior-
ti, ma anche le diagnosi e le procedure che, se ni dall’intervento per tumore maligno del colon: in
eterogeneamente distribuiti tra le strutture, costi- particolare, la struttura riportava una proporzione
tuiscono potenziali fattori di confondimento nei del 69% di interventi in emergenza e del 7,8% di
confronti tra ospedali. procedure laparotomiche, di contro a una media
Ad esempio, i tassi di mortalità a trenta giorni nazionale, rispettivamente, del 33% e dell’27%
dall’intervento chirurgico per carcinoma del colon circa: per entrambi i fattori, in grado di modificare
e dello stomaco elaborati da PNE sono aggiu- di almeno il 10% i risultati di mortalità, sono stati
stati per caratteristiche individuali (età, genere), rilevati importanti errori di codifica. Si consideri
comorbidità nel ricovero indice e nei due anni che il rischio di decesso è maggiore di circa due
precedenti e per altri fattori confondenti quali il terzi nel caso di procedura laparotomica anziché
grado di invasività dell’intervento (laparoscopia o laparoscopica e di tre volte e mezzo superiore
laparotomia, colectomia totale o parziale) e l’e- nel caso di intervento in emergenza, anziché in
stensione della malattia (presenza di metastasi). elezione.
Come da modello predittivo, il rischio di morte a
30 giorni per una persona sottoposta a intervento
chirurgico per carcinoma del colon aumenta del
7% per ogni anno di età e del 52% nel caso di
metastasi, a parità di tutti gli altri fattori di rischio
inclusi nel modello.

| 69
TABELLA 2. TM COLON: MODELLO PREDITTIVO

Intervento chirurgico per TM colon, mortalità a 30 giorni: MODELLO PREDITTIVO

CONDIZIONE N OR GREZZA OR ADJ p

ETÀ IN ANNI - 1,09 1,07 0.000

GENERE (DONNE VS UOMINI) 22486 0,86 0,8 0.000

RESEZIONE PARZIALE DEL COLON 46888 1 1 0.000

RESEZIONE TOTALE DEL COLON VS. RESEZIONE PARZIALE 882 1,95 1,54 0.002

TIPOLOGIA DI ACCESSO (LAPAROSCOPICA VS LAPAROTOMICA) 16807 0,16 0,31 0.000

PREGRESSA CHEMIO O RADIOTERAPIA 520 1,64 2,47 0.000

EMIPLEGIA E ALTRE PARALISI (RIC. INDICE) 37 4,52 3,58 0.009

EMIPLEGIA E ALTRE PARALISI 177 2,49 1,72 0.050

PATOLOGIA CRONICA DEL RENE (RIC. INDICE) 745 6,56 3,77 0.000

PATOLOGIA CRONICA DEL RENE 1642 3,55 1,22 0.040

EPATOPATIA MODERATA/GRAVE (RIC. INDICE) 446 3,2 3,51 0.000

EPATOPATIA MODERATA/GRAVE 667 2,43 1,82 0.000

COMPROMISSIONE PSICO-FISICA (RIC. INDICE) 511 5,46 2,85 0.000

COMPROMISSIONE PSICO-FISICA 525 2,95 1,07 0.675

INSUFFICIENZA CARDIACA 1826 3,53 1,63 0.000

MALATTIA POLMONARE CRONICA OSTRUTTIVA 2024 2,78 1,43 0.000

PRESENZA DI METASTASI 10670 1,49 1,52 0.000

ACCESSO IN EMERGENZA 15609 5,36 3,41 0.000

ANEMIE 4497 2,09 1,27 0.001

ANEMIE (RIC. IND.) 3097 1,06 0,64 0.000

DIFETTI DELLA COAGULAZIONE 80 1,89 0,9 0.812

DIFETTI DELLA COAGULAZIONE (RIC. IND.) 89 5,14 5,62 0.000

Le proporzioni di degenze post-operatorie infe- (ad esempio ricorso ai codici di calcolosi sem-
riori a 3 giorni dopo intervento di colecistectomia plice per casi di complicanza infiammatoria e/o
laparoscopica sono aggiustate non solo in base ostruttiva), tale da interessare ¼ delle verifiche
alle patologie concomitanti ma anche per gravità effettuate, con percentuali di errore anche del 60-
clinica della colelitiasi, identificata sulla base dei 80% delle cartelle cliniche controllate.
codici diagnosi utilizzati.
Quello che è emerso in sede di audit è un diffu-
so fenomeno di imprecisa codifica della calcolosi

70 |
Inoltre, dalle verifiche condotte è stato rilevato Colecistectomia laparoscopica: audit 2015
che nel 21% degli audit, la bassa proporzione di
dimissioni tempestive è legata a un’errata lettu-
ra del protocollo di calcolo dell’indicatore PNE:
in PNE l’esito è l’intervento di colecistectomia
laparoscopica con dimissione entro 3 (0-1-2)
giorni dall’intervento, dove il giorno 0 è il giorno
dell’intervento. Considerando come primo giorno,
la prima giornata post-operatoria, più di 1/5 delle
strutture ha adottato la prassi di dimettere in ter-
za giornata post-operatoria (0-1-2-3) la maggior
parte dei pazienti, con ciò che ne consegue in ter-
mini di appropriatezza e di utilizzo improprio del-
la valutazione di esito, laddove i comportamenti
messi in atto non sono determinati da obiettivi di
miglioramento ma dalla percezione di obblighi
normativi top-down.

| 71
FOCUS ON • PNE

ESITI A PORTATA DI CITTADINO


di Maria Chiara Corti • Area Sanità e Sociale - Regione Veneto
Francesco Bortolan • Area Sanità e Sociale - Regione Veneto
Domenico Mantoan • Direttore Area Sanità e Sociale - Regione Veneto

R
estituire dati di attività e di qualità delle azioni di miglioramento quasi in tempo reale.
cure ai cittadini e alla comunità scien- In Veneto, sono evidenti nel 2016 e 2017, trend
tifica costituisce uno dei doveri di chi in miglioramento rispetto agli anni precedenti in
lavora in sanità pubblica, in una logi- diverse aree cliniche, tra cui l’osteo-muscolare,
ca di trasparenza e di promozione continua del la gravidanza e il parto, l’area cardiocircolatoria
miglioramento delle cure, ma anche di migliora- e neurologica, la chirurgia generale e il respi-
mento dello stato di salute della popolazione. Il ratorio. Migliora la tempestività per l’intervento
Programma nazionale esiti (PNE), sviluppato da chirurgico sulle fratture del collo del femore negli
AGENAS per conto del Ministero della Salute, ultra 65enni, che viene garantita entro le prime
fornisce a livello nazionale valutazioni compa- 48 ore al 68% dei pazienti del Veneto, rispetto
rative di efficacia, equità, sicurezza e appropria- ad una media nazionale del 58%. Persiste una
tezza delle cure erogate dal servizio sanitario, certa variabilità intra-regionale per le fratture di
in ambito prevalentemente ospedaliero, ma con femore, con un trend al miglioramento nel 2017
crescente attenzione anche alle attività che si che passa dal 64% nel 2016 ad un 68% nel 2017.
svolgono al di fuori dell’ospedale e dell’evento ri- Continua a diminuire la proporzione dei parti ce-
covero. Particolare attenzione è stata data all’in- sarei primari, ora al 17% in Veneto, contro un
dividuazione e alla misurazione dei determinanti 23% a livello nazionale. Questa riduzione nel ri-
principali degli esiti di salute, che la letteratura corso al parto chirurgico si può ottenere anche
unanimamente indica migliori in presenza di vo- promuovendo il ricorso al parto naturale nelle
lumi di attività più elevati o comunque al di sopra donne con pregresso cesareo senza controindi-
di determinate soglie. cazioni, ora all’11% a livello nazionale. I risultati
del PNE mostrano come il Veneto sia ai primi po-
In Veneto, come in tutta Italia, i risultati del PNE sti in questa pratica clinica con diversi ospedali
2017, con dati aggiornati al 2016, hanno analiz- pubblici, soprattutto nella provincia di Treviso,
zato 166 indicatori (67 di esito, 70 di volumi di che raggiungono e superano il 40%.
attività e 29 di ospedalizzazione) e hanno con- Ma è l’Ospedale Alto Vicentino di Santorso la
fermato, un progressivo miglioramento della struttura italiana che effettua la più alta propor-
qualità dell’assistenza, trend già presente negli zione di parti naturali dopo cesareo, garantendo
anni passati. A questo miglioramento si affianca questa prestazione al 52% delle donne pre-cesa-
il ridimensionamento della variabilità tra regioni, rizzate. Continua a ridursi la mortalità a 30 giorni
anche se le differenze tra regioni italiane restano, dal ricovero per infarto miocardico acuto in Vene-
oltre a persistere una certa variabilità intra-regio- to (dall’12,2% del 2010 all’attuale 9,3%). Analogo
nale presente anche nel Veneto. A febbraio 2017, trend è evidente per la mortalità a 30 giorni per
da rappresentanti di Regione Veneto e Azienda ictus che scende dal 10,6% del 2009 al 9,2% del
Zero sono stati presentati e restituiti ai professio- 2016.
nisti delle Aziende Socio-Sanitarie e Ospedalie- PNE documenta in Italia, ma anche in Veneto,
re Venete gli indicatori relativi al PNE 2016, con una certa frammentazione dell’offerta dei servizi
particolare focus sul confronto tra i dati della Re- per la chirurgia oncologica e per la chirurgia pro-
gione Veneto e quelli di altre regioni italiane. tesica, servizi per i quali è dimostrata dalla lette-
Alcune anticipazioni e proiezioni sul trend dei ratura scientifica un’importante associazione tra
dati in Veneto nell’anno 2017 sono stati calcolati volume di interventi ed esiti delle cure. Nel 2016,
dal Servizio epidemiologico regionale di Azienda in Veneto, 13 strutture ospedaliere eseguono più
Zero e condivisi a cadenza mensile con le azien- di cinque interventi chirurgici per tumore del pol-
de sanitarie nel corso di tutto il 2017, consenten- mone; tra queste, quattro presentano un volume
do ai dirigenti e agli operatori di intervenire tem- di attività superiore a 50 interventi annui, soglia
pestivamente con iniziative di riorganizzazione o sopra la quale viene osservata la minor mortalità

72 |
| 41
a 30 giorni dall’intervento è di 50 interventi/annui. della divulgazione agli stakeholder degli enti ed
L’Azienda Ospedaliera di Padova guida la classi- aziende che operano in ambito sanitario, il cui
fica con più di 300 interventi chirurgici l’anno per primo obiettivo è quello di migliorare lo stato di
il tumore del polmone. Nel 2016 il 68% dei rico- salute della popolazione assistita. Un altro im-
veri per tumore della mammella veniva effettuato portante obiettivo di chi analizza dati e produce
in strutture che eseguivano ciascuna meno del risultati descrittivi o inferenziali è quello di condi-
5% degli interventi totali e al di sotto della soglia videre l’informazione con la comunità scientifica,
di 150 interventi annui. Nel 2018, dopo interven- sottoponendosi anche al processo di revisione
ti di riorganizzazione innescati nel 2017 da una (peer-review) e di pubblicazione in riviste acces-
nuova programmazione regionale della chirurgia sibili a tutti.
senologica, la maggior parte delle mastectomie Produrre risultati e tenerli nel cassetto senza
avverrà in centri in cui l’èquipe chirurgica effet- condividerli e confrontarli è in un certo senso
tua più di 150 interventi annui, soglia raccoman- uno spreco di risorse, perché per raccogliere e
data per garantire i migliori esiti post-operatori descrivere dati spesso investiamo molte energie,
nelle pazienti. Solo il 7% delle mastectomie e il ma non altrettante ne poniamo nell’analizzare e
6% delle resezioni polmonari per tumore avviene traferire ad altri le informazioni utili alla comunità
fuori regione Veneto. Per il tumore del polmone scientifica e civile per il miglioramento delle cono-
il Veneto esercita un’“attrazione” da altre regioni scenze e per la tutela della salute.
per oltre il 16% dei casi. La salute deve essere considerata un bene co-
mune la cui costruzione e difesa è responsabi-
I dati del PNE Edizione 2017 confermano l’im- lità di tutti, professionisti e cittadini. La malattia
portanza dell’utilizzo di sistemi di indicatori per di una persona è una perdita del patrimonio di
il confronto tra regioni e aziende sanitarie, indi- salute per tutta la popolazione, e alla sua cura
spensabili per innescare e mantenere un costan- tutti dobbiamo contribuire, offrendo l’intervento o
te miglioramento dell’efficacia e dell’equità delle la cura più costo-efficace, prestando particolare
cure erogate ai cittadini. Nel Veneto si conferma attenzione ai possibili problemi di accessibilità
l’elevato livello della qualità delle cure in tutte le e alle disuguaglianze ancora presenti nella no-
aree valutate dal PNE con alcune aree di gran- stra rete di offerta dei servizi. Tutti gli operatori
de eccellenza e alcune aree ancora suscettibili sanitari pubblici e accreditati sono uniti in questo
di miglioramento, pur nell’ottima performance ge- sforzo di miglioramento, che è vincolato sì dalla
nerale. La logica che ha guidato il miglioramento dimensione della sostenibilità economica, ma è
non è stata quella della graduatoria o della clas- fortemente sostenuto dalla dimensione etica di
sifica ma quella del confronto, utilizzando metodi garanzia del diritto alla salute per tutti i cittadini.
che evitano l’introduzione di errori sistematici di
misurazione che possano determinare valutazio- Trasparenza, apertura e partecipazione sono
ni distorte della realtà. i principi cardine sui quali si basa la buona go-
Un esempio di questa possibile lettura distorta vernance. Per perseguirli le istituzioni pubbliche,
della realtà è data dal confronto di alcuni esiti, tanto più quelle che operano nel mondo della
come la tempestività dell’angioplastica corona- sanità, hanno il dovere di definire azioni mirate
rica nell’infarto miocardico, senza tenere conto che informino, coinvolgano e rendano partecipe
dell’organizzazione a rete (hub e spoke) degli il cittadino. Tutto ciò non può prescindere dall’u-
ospedali del Veneto dove solo il presidio princi- tilizzo delle tecnologie e dei canali comunicativi
pale “hub” ha l’emodinamica per eseguire queste più moderni che permettono di avvicinare l’utente
procedure di rivascolarizzazione e dove il presi- ai servizi. Nasce su queste basi il “Portale della
dio “spoke” risulta non aver eseguito la procedura trasparenza dei servizi per la salute”, progetto del
pur avendo dimesso pazienti con infarto. Ministero della Salute coordinato da Regione del
Per il 2017, i dati PNE che utilizzeranno i nuovi Veneto e AGENAS che ha come principale obiet-
campi introdotti nella nuova Scheda di dimissione tivo proporre una visione della comunicazione e
ospedaliera, saranno in grado di superare queste della trasparenza relativamente ai servizi sanita-
criticità, migliorando la capacità di misura delle ri, privilegiando l’informazione e l’orientamento al
procedure tempo-dipendenti (rivascolarizzazioni cittadino e assicurando l’integrazione e l’armoniz-
in patologie come l’infarto e l’ictus) e di restitui- zazione con quanto già sviluppato sul territorio e
re valutazioni degli esiti tenendo conto anche dei dal Ministero della Salute. Il progetto prevede tre
diversi livelli di complessità dei nostri ospedali. linee di intervento: la creazione del Portale della
La restituzione trasparente dei dati descrittivi dei trasparenza dei servizi per la salute, il rafforza-
volumi e degli esiti delle cure ai professionisti pri- mento del Programma nazionale esiti (PNE) e
ma e ai cittadini poi, rappresenta il primo passo l’attuazione della direttiva europea che prevede

74 |
l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’as- gole realtà regionali possono conoscere appro-
sistenza sanitaria transfrontaliera. Si tratta, di fat- fonditamente e valorizzare, arrivando “là dove
to, della realizzazione di un portale nazionale nel finora nessuno è mai giunto prima”: a casa del
quale i cittadini possano trovare informazioni e cittadino, per supportarlo in tutte le sue esigen-
dati aggiornati e completi relativi ai servizi sanita- ze informative sul sempre più complesso mondo
ri oltre a poter interagire sui temi legati alla salute della salute.
attraverso un’area dedicata a forum.

Una delle principali linee di indirizzo del nuovo


servizio mira al rafforzamento e alla diffusione
del PNE. Il portale della trasparenza dei servizi
infatti sarà disegnato affinché possa diventare
strumento per la pubblicazione e la divulgazione
dei risultati elaborati nell’ambito del PNE, met-
tendo in rete tutte le informazioni necessarie e
rendendole facilmente accessibili e fruibili a tut-
ti i cittadini. Nello specifico l’informazione diret-
ta ai cittadini sui risultati dei singoli servizi e dei
soggetti erogatori richiede programmi nazionali e
regionali di comunicazione molto articolati e det-
tagliati al fine di ottimizzare gli effetti positivi e li-
mitare quelli negativi. Tutti elementi che saranno
presi in debita considerazione nella costruzione
del portale che ha come punto di riferimento per i
contenuti AGENAS, soggetto attuatore responsa-
bile dell’implementazione del portale, mentre la
Regione del Veneto riveste il ruolo di amministra-
zione capofila nonché coordinatore progettuale e
referente finanziario, gestendo il coordinamento
tecnico-amministrativo dell’intera iniziativa.

I principali risultati attesi dal progetto, in gene-


rale, riguardano il potenziamento e la diffusione
della cultura della qualità (efficacia, sicurezza,
personalizzazione/accettabilità, accessibilità, ef-
ficienza, equità) del Servizio sanitario nazionale
e dei sistemi sanitari regionali. Grazie al nuovo
portale, la popolazione potrà avere anche mag-
giori informazioni sui propri diritti, sulle modalità e
le procedure attuate dalle Regioni e dalle Provin-
ce Autonome, ed esercitare la sua libera scelta
dell’erogatore.
Quello che ci aspettiamo da questa esperienza
nazionale è la definizione e la realizzazione di
uno strumento utile ad avvicinare il SSN al citta-
dino, in un’ottica di crescente trasparenza, aper-
tura e partecipazione che rafforzi la fiducia dell’u-
tente e offra al SSN un canale di comunicazione
dei progressi che si stanno portando avanti, nel
perseguimento costante del miglioramento dei
servizi stessi. Un ambiente che, basandosi sulla
ben strutturata impostazione del portale nazio-
nale gestito dal Ministero della Salute, consenta
alle Regioni e alle Province Autonome una mirata
personalizzazione dei contenuti inerenti alle varie
sezioni, con un dettaglio e un costante aggiorna-
mento delle informazioni offerte che solo le sin-

| 75
FOCUS ON • PNE

REGIONE SICILIA, EFFETTO PNE: RIDUZIONE


PARTI CESAREI E FRATTURA FEMORE
di Giovanna Fantaci, Giuseppe Murolo e Salvatore Scondotto • Dipartimento attività sanitarie e Osservatorio
Epidemiologico, Assessorato della Salute - Regione Sicilia

L
a Sicilia è stata tra le prime regioni nel interconnessione è possibile stimare una batteria
Paese ad avere applicato metodi di valu- di indicatori di efficacia nel campo delle presta-
tazione comparativa degli esiti delle pre- zioni chirurgiche, di emergenza e cardiologiche,
stazioni. perinatali, ortopediche. Inoltre, con riferimento
Allo scopo di consentire l’applicazione di tali alla stima di indicatori di esito tempo dipendenti,
strumenti sono state rafforzate le piattaforme in- è stato altresì istituito, a partire dall’anno 2012,
formative necessarie, a cominciare dai sistemi il flusso informativo regionale denominato “RAD
informativi ospedalieri (flusso SDO), di mortalità ESITO” (Rapporto Accettazione Dimissione) che
(RenCaM) e di natalità (CEDAP) attraverso la cui consente la rilevazione sistematica di informa-

44 |
zioni aggiuntive per gli episodi di ricovero carat- Nel caso dell’assistenza ostetrico-ginecologica
terizzati dalla presenza di determinate diagnosi da sempre la Sicilia, come il resto del meridione,
e/o procedure. La Sicilia è stata quindi una delle si distingueva per livelli di inappropriatezza di ri-
prime regioni italiane ad avere introdotto la va- corso al parto cesareo tra i più alti del Paese.
lutazione dei Direttori Generali attraverso l’asse- L’intervento adottato ha comportato un progres-
gnazione di obiettivi operativi misurabili tramite sivo calo del ricorso al taglio cesareo, in donne
alcuni indicatori di esito previsti dal PNE. non precesarizzate (del 15,7% nell’intero perio-
Per la prima volta, a partire dal 2010, le dire- do) che è passato dal 39,2% al 26,7% (con un
zioni aziendali sono state valutate positivamen- tendenziale allineamento rispetto al valore medio
te al raggiungimento di alcuni standard previsti nazionale del 24,5% del 2016);
nell’ambito del Programma nazionale esiti e in- Nell’anno 2016 ben14 strutture siciliane (circa 1/3
clusi nel DM 70 tra cui quelli relativi alla tempe- dei punti nascita) hanno evidenziato performance
stività di esecuzione di interventi chirurgici per migliori rispetto alla media nazionale.
fratture di femore nell’anziano (% interventi entro Al fine di perseguire lo stesso obiettivo inoltre la
48 ore) e nel campo dell’assistenza ostetrico gi- Sicilia, nell’ambito del monitoraggio dei LEA, at-
necologica (riduzione % parti cesarei primari). traverso i nuclei operativi di controllo delle azien-
Questo ha comportato un drastico miglioramento de sanitarie provinciali, svolge annualmente un
degli standard regionali nei relativi indicatori, della controllo analitico sistematico sulla totalità delle
accuratezza della codifica della SDO e della qua- cartelle cliniche dei tagli cesarei nei punti nascita
lità delle cure nell’arco del periodo 2010-2017. che hanno avuto una proporzione di tagli cesarei

| 45
superiore al 40%. Il controllo è finalizzato alla ve- ultimi anni la conduzione sistematica sulla quali-
rifica della presenza nella documentazione sani- tà della codifica dei dati in strutture che si disco-
taria delle condizioni che giustificano l’indicazione stavano in maniera significativa dall’atteso: sono
al taglio cesareo coerentemente alla linea guida stati avviati nel 2017 circa 60 audit sulla qualità
nazionale “Taglio cesareo: una scelta appropriata dei dati nelle strutture ospedaliere in questione.
e consapevole” (prima e seconda parte) realiz-
zata dall’Istituto Superiore di Sanità nell’ambito Inoltre, sono state condotte consultazioni periodi-
del SNLG. Viene posta particolare attenzione alle che nell’ambito delle riunioni di valutazione delle
frequenze elevate di quelle condizioni del parto Direzioni aziendali che hanno migliorato il livello
che superano i valori medi nazionali o regionali, di consapevolezza sulle modalità di gestione de-
non rispecchiano le loro distribuzioni nella popo- gli indicatori e sui relativi percorsi assistenziali.
lazione, e che pertanto sono fortemente preditti- Dal 2013 è attiva, in stretto collegamento con
ve di comportamento opportunistico della codi- il coordinamento nazionale presso AGENAS,
fica piuttosto che di reali esigenze della donna. un’attività di audit sistematico sulla qualità dei
dati e sui percorsi organizzativi per struttura su
Nel caso dell’assistenza ortopedica delle fratture una serie di indicatori i cui valori sono risultati
di femore dell’anziano analogamente si è regi- particolarmente critici.
strato sempre nel periodo 2010-2017, un incre- Le Aziende hanno pertanto introdotto dei percorsi
mento del 58% nei pazienti con frattura di femore assistenziali mirati nella presa in carico dell’uten-
ultrasessantacinquenni sottoposti ad intervento za target che hanno comportato un progressivo
entro 48 ore passando dal 13% al 71%.; miglioramento della tempestività e appropriatez-
La Sicilia quindi, per tale indicatore, si pone al di za degli interventi.
sopra della media nazionale (57,8 %).
È importante tuttavia evidenziare come il percor- In tal senso sono stati anche prodotti dei docu-
so di progressivo miglioramento degli standard menti di indirizzo regionali: nel 2015 è stato infatti
aziendali sia stato supportato, oltre che nell’in- formalizzato un documento riguardante standard
troduzione di obiettivi specifici e misurabili delle regionali per la gestione integrata del percorso di
Direzioni Generali Aziendali, anche di un affian- cura delle persone anziane con frattura di femo-
camento continuo da parte della struttura regio- re. Realizzato in collaborazione tra Assessorato
nale nei confronti delle funzioni locali preposte della Salute, ASOTO, AAROI, ANMCO, SIMFER,
alla valutazione e misurazione della performance FADOI, SIMEU, Cittadinanzattiva.
aziendale e al controllo di gestione. Lo scopo principale del documento è quello di
Presso l’Osservatorio epidemiologico regiona- fornire agli operatori e alle direzioni aziendali gli
le è attiva una funzione di analisi e gestione dei standard regionali da perseguire, in coerenza alle
dati regionali, anche attraverso l’utilizzo e l’imple- indicazioni della letteratura scientifica, al fine di
mentazione di metodologie statistiche di aggiu- garantire alle persone anziane affette da frattura
stamento del rischio, che garantisce un supporto di femore prossimale un approccio assistenziale
continuo ad operatori e staff di direzione genera- uniforme e omogeneo in tutto il territorio regiona-
le sull’interpretazione dei dati e sui programmi di le. Sono stati individuati i seguenti standard:
miglioramento frattanto avviati. - Standard 1: Ottimizzare il tempo di permanenza
È disponibile un report regionale semestrale dei in Pronto Soccorso (PS)
dati PNE, aggiornato sulla base dati regionale, - Standard 2: Garantire il trattamento chirurgico a
che offre il vantaggio di una maggiore tempesti- tutti i pazienti ≥ 65 anni con frattura di femore
vità di restituzione dei dati e di un ulteriore livello - Standard 3: Garantire appropriati volumi di at-
di dettaglio (di tipo distrettuale) che ha consentito tività
negli anni alle Aziende Sanitarie un monitoraggio - Standard 4: Garantire la tempestività dell’inter-
puntuale dei rispettivi indicatori. vento
Al riguardo è stato introdotto il portale S.I.R.I.E. - Standard 5: Garantire la mobilizzazione precoce
(Sistema Interrogazione Rapida Indicatori Epide- - Standard 6: Realizzare un modello di assistenza
miologici), via WEB, ad uso degli operatori accre- integrata
ditati e delle direzioni strategiche che consente - Standard 7: Garantire un’efficace assistenza
il rapido accesso a un set di indicatori, tratti dal nella fase acuta
PNE e altresì a fornisce una estrapolazione in - Standard 8: Garantire un efficace intervento di
formato grafico e tabellare per valutazioni di ul- riabilitazione
teriore dettaglio. - Standard 9: Pianificare una dimissione precoce
Un obiettivo specifico volto al miglioramento del- - Standard 10: Misurare la qualità percepita del
le performance è stato quello di incentivare negli paziente con frattura di femore.

78 |
La qualità del percorso assistenziale del paziente
anziano con frattura di femore dipende dal rag-
giungimento dei 10 standard sopra indicati. Il
mancato raggiungimento di uno solo dei 10 stan-
dard prefissati rischia di compromettere la qualità
e la sicurezza dell’intero percorso assistenziale
integrato.
Tutte le aziende sanitarie pubbliche e private
accreditate della Regione Siciliana sono state
tenute a formalizzare e adottare un documento
Aziendale per il perseguimento degli Standard
regionali per la gestione integrata del percorso di
cura delle persone anziane con frattura di femo-
re, a costituire un gruppo di lavoro aziendale per
l’implementazione del documento e a condurre
audit clinico-organizzativo.
Per l’attuazione delle azioni sopra descritte tutte
le aziende devono utilizzare gli standard, gli indi-
catori e i valori.
A seguito di una forte committenza dal livello cen-
trale e aziendale, si è diffuso tra i professionisti
e gli operatori una crescente sensibilizzazione
verso il raggiungimento di standard sempre più
appropriati nella gestione dell’assistenza sul ter-
ritorio

I risultati dell’andamento 2010-2017 sugli indica-


tori obiettivo delle direzioni aziendali mostrano
che l’azione organica e coordinata dell’ammini-
strazione regionale, sia sotto il profilo dello svilup-
po di adeguati strumenti di restituzione e monito-
raggio dei dati, sia sotto quello della consulenza
fornita alle aziende per la verifica di possibili dif-
ficoltà di interpretazione e gestione dei dati, che
di quello legato all’aspetto di audit con le aziende
e con i professionisti, ha supportato positivamen-
te il percorso di valutazione dei vertici aziendali
inducendo la realizzazione di comportamenti or-
ganizzativi virtuosi che hanno influenzato favore-
volmente la qualità dell’assistenza negli ambiti di
intervento specifici in questione.

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APPENDICE

80 |
GUIDA AL SITO PNE
a cura della redazione di Monitor

I
risultati del Programma nazionale esiti sono vigazione più semplice e immediata, rivolte prin-
pubblicati ogni anno sul sito web dedicato, che cipalmente al cittadino (vedi paragrafo “PNE IN-
in occasione di ogni edizione viene aggiornato FORMA: Uno strumento più vicino al cittadino”).
e innovato nella sua veste grafica. Per poter Una volta registrati al sito PNE, è possibile con-
consultare tutte le aree del portale PNE è suffi- sultare il portale in ogni sua parte. Presenteremo
ciente registrarsi tramite username e password; quasi tutte le aree del sito, ma quelle su cui ci sof-
dopodiché sarà possibile consultare tutti i dati fermeremo di più, perché contengono la maggior
aggiornati dell’ultima edizione PNE 2017. Il sito parte dei dati, sono “Struttura Ospedaliera/ASL”
prevede anche delle aree “aperte”, direttamente (bottone blu) e “Sintesi per Struttura/ASL” (botto-
accessibili dalla homepage, di carattere più ge- ne verde): la prima prevede una ricerca per pa-
nerale come “l’Introduzione, le Fonti, i Metodi e tologia e per indicatore, la seconda per struttura.
l’Appendice” e delle sezioni pensate per una na-

FIGURA 1. Homepage sito PNE: pne2017.agenas.it

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LA RICERCA PER INDICATORE: “STRUTTURA OSPEDALIERA/ASL” (BOTTONE BLU)

In questa parte del sito sono raccolti tutti gli in- nell’area “Muscoloscheletrico” (Figura 2) e sele-
dicatori elaborati da PNE (nell’edizione 2017 in zionando la patologia “Frattura del collo del fe-
totale sono: 166, 67 di esito e processo, 70 vo- more”, si può scegliere tra vari indicatori, come
lumi di attività e 29 indicatori di ospedalizzazio- ad esempio “volume di ricoveri” o “volume di in-
ne - vedi articolo “Indicatori PNE: istruzioni per terventi”, che indicano il numero annuo di ricoveri
l’uso”) organizzati per patologia e area clinica. o di interventi (“volumi di attività”), la “mortalità a
Accedendo infatti all’area “Struttura Ospedaliera/ 30 giorni o a 1 anno”, che documentano una mo-
ASL” si visualizzano subito 11 aree cliniche: Car- difica degli esiti assistenziali clinici (“indicatore di
diovascolare, Procedure chirurgiche, Cerebrova- esito”), oppure l’intervento chirurgico entro 2 gior-
scolare, Digerente, Muscoloscheletrico, Perina- ni, che misura l’appropriatezza del processo assi-
tale, Respiratorio, Urogenitale, Malattie infettive, stenziale secondo quanto definito da standard di
Ospedalizzazione, Pediatria. riferimento (“indicatore di processo”).
Facciamo un esempio di navigazione: cliccando

FIGURA 2. Menu ricerca per indicatore

Scegliendo “intervento chirurgico entro 2 giorni”,


si apre la pagina dedicata all’indicatore (Figura 3);
oltre all’illustrazione grafica e alla visualizzazione
dei dati, l’indicatore viene spiegato nel dettaglio
in “Razionale”, “Protocollo” e “Metodi statistici”.
Ad esempio, il “Razionale” relativo a questo indi-
catore è :“…Diversi studi hanno dimostrato che
a lunghe attese per l’intervento corrisponde un
aumento del rischio di mortalità e di disabilità del
paziente, di conseguenza, le raccomandazioni
generali sono che il paziente con frattura del col-
lo del femore venga operato entro 24 ore dall’in-
gresso in ospedale”. Il Regolamento del Ministero
della Salute (DM 70) fissa al 60% la proporzione
minima per struttura di interventi chirurgici entro
le 48 ore per pazienti con frattura di femore sopra
i 65 anni.

82 |
FIGURA 3. Home indicatore

In questa sezione (Figura 3) sono quindi raccolte “aggiustata” si intende il valore ottenuto tenen-
tutte le informazioni relative all’indicatore: nella do conto delle differenze di casistica (comples-
home di questa pagina è immediatamente visi- sità e gravità) che afferisce alle diverse struttu-
bile l’andamento temporale nazionale dal 2009 re ospedaliere. Spostandosi nell’ultima colonna
al 2016 (dal 30% di interventi eseguiti entro due della Tabella (Figura 4 a), a destra, sull’icona
giorni a quasi il 60%, media nazionale di tut- del grafico, si visualizza l’andamento temporale
te le strutture italiane). Oltre al dato aggregato, dell’indicatore dal 2009 al 2016 in corrisponden-
quest’area ospita i risultati 2016 e il trend 2009- za della singola struttura; in questo modo si po-
2016 per singola Struttura ospedaliera e per ASL trà comprendere se nella Struttura ci sono stati
di Residenza, offrendo anche strumenti di com- miglioramenti, oppure se per quell’indicatore le
parazione. performance sono peggiorate. Inoltre, cliccando
Nella sezione laterale di destra è possibile dun- in alto a sinistra in “vedi grafico” (Figura 4 b) si
que consultare per Struttura, i “Risultati 2016”: possono visualizzare tutte le Strutture confronta-
cliccando su “Tabella” si visualizza l’elenco del- te con la media nazionale (che nel 2016 equivale
le strutture ospedaliere, suddivise per regione, a circa il 60%); quest’area è raggiungibile anche
dove si legge il numero di pazienti che sono stati direttamente dalla home dell’indicatore (Figura 3
utilizzati per il calcolo dell’indicatore (coorte), e “Grafico”).
la percentuale “grezza” e “aggiustata”, dove per

FIGURA 4 A. Dettaglio indicatore per Struttura - Tabella

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FIGURA 4 B. Grafico Strutture e confronto media nazionale

Percentuale di interventi per “frat-


ture del collo del femore entro due
giorni” di tutte le strutture ospeda-
liere confrontate con la media na-
zionale. Un asse verticale divide
in due il grafico in corrispondenza
della media (57,8%), separando chi
sta sopra (destra) e chi sotto (sini-
stra) il valore di riferimento (media
nazionale).

FIGURA 4 C. Dettaglio indicatore per Struttura/variabilità per regione

Dalla home dell’indicatore (Figura 4 c) e cliccan- renze di performance fra ospedali/aree e fornisce
do su Variabilità per regione – MOR, si può vi- quindi informazioni sul grado di disuguaglianze di
sualizzare la variabilità, intesa come eterogeneità opportunità di fruire di interventi/prestazioni effi-
dei rischi fra le strutture/aree, sia a livello macro caci. (Figura 4 c1).
(Italia) sia micro (Regione): tanto maggiore è il
valore di questo indicatore rispetto a 1, tanto più
elevata è l’eterogeneità (diversità) dei rischi per
struttura/area. Questo indicatore misura le diffe-

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FIGURA 4 C1. Dettaglio indicatore per Struttura/variabilità Regione Emilia Romagna

FIGURA 4 C2. Dettaglio indicatore per Struttura/variabilità Regione Emilia Romagna

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Sempre dalla home dell’indicatore “frattura del struttura con proporzioni più basse che effettua
collo del femore entro due giorni” è possibile ac- tempestivamente circa il 30% di interventi (trat-
cedere all’area Risultati 2009-2016 “Variabilità tino orizzontale inferiore); la metà delle strutture
per regione” (Figura 4 c2). Si apre subito un gra- piemontesi effettua, invece, tra il 53% e il 74%
fico, relativo all’anno con gli ultimi dati del 2016 degli interventi entro 2 giorni.
(nel menu a tendina è possibile consultare an- L’altezza del rettangolo rappresenta quindi la va-
che gli altri anni), che mostra sia la variabilità in- riabilità interna regionale. La comparazione tra i
tra-regionale sia quella interregionale attraverso i valori medi (rettangoli gialli) consente, invece, di
boxplot: i rettangoli, che rappresentano i range di confrontare le diverse regioni tra di loro. Si osser-
valori dell’indicatore che comprende il 50% delle va una notevole variabilità intra e interregionale
strutture regionali, mostrano la variabilità intra-re- con valori per struttura ospedaliera che variano
gionale e sono divisi al loro interno da una linea da un minimo del 3% a un massimo del 97%.
che rappresenta il valore mediano. I segmenti che In questa sezione relativa ai “Risultati 2009-
partono dai rettangoli sono delimitati dal valore 2016” è possibile inoltre visualizzare l’evoluzione
minimo e massimo assunto dalle strutture ospe- della variabilità nel corso degli anni (“Variabilità
daliere nelle regioni, mentre il quadratino giallo per anno”) a livello macro (italiano) e a livello mi-
rappresenta la media regionale. Ad esempio, il cro (regionale).
rettangolo corrispondente alla Regione Piemonte Per concludere la guida di questa sezione, tor-
mostra un valore medio (quadratino giallo) lieve- nando alla home della pagina dedicata all’indica-
mente superiore al valore medio nazionale (linea tore (Figura 3), si possono consultare i Risultati
orizzontale nera), con la struttura con più alte del 2016 e gli andamenti temporali 2009-2016
proporzioni che effettua più del 90% di interventi anche per ASL di residenza.
entro 2 giorni (trattino orizzontale superiore) e la

LA RICERCA PER STRUTTURA: “SINTESI PER STRUTTURA/ASL” (BOTTONE VERDE)

Partendo dall’homepage, sempre previa regi- dettaglio, consultando l’area “Sintesi per struttu-
strazione, è possibile selezionare un ospedale e ra/ASL”.
un’ASL di residenza e visualizzare i risultati nel

FIGURA 5. Menu Sintesi per struttura/ASL

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Accedendo infatti all’area Struttura, si visualiz- rea Mortalità/Procedure (Figura 6b); quest’ultima
zerà l’elenco di tutte le regioni e le PA e, all’inter- sezione consente una lettura di tutti gli indicatori
no di esse, si potrà scegliere qualunque struttura che indicano l’esito o il processo di un dato in-
sia pubblica sia privata; una volta selezionata l’a- tervento, come ad esempio “infarto miocardico
zienda si potranno consultare i risultati di ciascun senza esecuzione di PTCA mortalità a 30 giorni”,
indicatore PNE. oppure “frattura del collo del femore intervento
Ad esempio scegliendo la Struttura X, si potranno chirurgico entro due giorni”.
consultare sia i Volumi (Figura 6a) ovvero il nu- Anche la navigazione per singola ASL (Figura 5)
mero di ricoveri o interventi per un dato indicatore permette di consultare i risultati degli indicatori
e il relativo andamento dal 2009 al 2016, sia l’a- PNE con la stessa modalità.

FIGURA 6A. Dettaglio Struttura - Volumi

Intervento chirurgico per TM


utero: volume di ricoveri –
Struttura X

FIGURA 6B. Dettaglio Struttura - Mortalità/Procedure

Frattura del collo del femore


intervento chirurgico entro due
giorni - Struttura X

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PNE misura indirettamente anche la qualità delle dizioni di rischio. Si veda ad esempio (Figura 7)
cure territoriali, individuando le strutture e le ASL che riporta il tasso di ospedalizzazione per dia-
nelle quali si osservano eccessi di ospedalizza- bete non complicato, sia in termini di andamen-
zioni potenzialmente evitabili grazie alla corretta to temporale che di distribuzione geografica. In
presa in carico del paziente a livello territoriale. quest’ultimo caso, si riporta l’“Ospedalizzazione
Vi sono, infatti, interventi ad alto rischio di inap- per provincia di residenza”, ovvero la proporzione
propriatezza per condizioni che non dovrebbero di soggetti residenti in una determinata provincia
essere ospedalizzate, se non in particolari con- che sono stati ricoverati per questa causa.

FIGURA 7. Ospedalizzazione per diabete

FIGURA 8. Flussi per regione

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FIGURA 8A. Flussi per regione – Dettaglio indicatore Regione A

PNE documenta inoltre le differenze nell’offerta Una volta scelto l’indicatore, ad esempio di Fre-
e nell’accesso della popolazione ai trattamenti di quenza, “Intervento chirurgico per tumore mali-
provata efficacia, sia all’interno della stessa re- gno mammella: volume di ricoveri” su residenti
altà regionale sia tra singole regioni. A tal propo- di una data Regione A, aprendo il grafico nella
sito, tornando al Menu-Sintesi per struttura/ASL colonna laterale di destra (Figura 8), si vede che
(Figura 5), vediamo nel dettaglio l’area “Flussi su 1.460 residenti, 789 (il 54%) sono state rico-
per regione”. Da qui, scegliendo una regione o verate in strutture della Regione A, mentre 671 (il
una PA si accede a una sezione che riporta tutti 46%) non hanno trovato risposta nelle strutture
gli indicatori PNE suddivisi per tipologia: volumi del territorio di residenza (Figura 8a).
di attività (Frequenza), indicatori di processo e di
esito, ospedalizzazioni (Figura 8).

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Per concludere la navigazione di questa sezione oncologica, pari a 12,7% per l’area clinica gra-
del sito PNE “Sintesi per Struttura/ASL” (Figura vidanza e parto, pari a 14,8% per l’area clinica
5 - Menu Sintesi per struttura/ASL) illustriamo osteomuscolare. Il colore corrisponde invece alla
l’area “Treemap”, una delle novità del sito più valutazione conseguita: punteggio molto alto =
rilevanti, introdotta nell’edizione 2016. Grazie verde scuro per l’area osteomuscolare, alto =
a questa nuova rappresentazione grafica ogni verde chiaro per l’area cardiocircolatorio e ner-
struttura può essere valutata anche sulla base di voso, punteggio medio = giallo per l’area respira-
un’analisi sintetica per area clinica, elaborata te- torio e chirurgia generale, basso = arancione per
nendo conto della validità e del peso differente di l’area chirurgia oncologica e gravidanza e parto,
ciascun indicatore; sette le aree cliniche principa- molto basso = rosso per nessun area clinica.
li considerate ai fini di questa nuova valutazione
per struttura: cardiocircolatorio, nervoso, respi- È possibile inoltre entrare in un’area clinica spe-
ratorio, chirurgia generale, chirurgia oncologica, cifica cliccando sul rettangolo colorato e leggere
gravidanza e parto, osteomuscolare. gli indicatori PNE valutati, selezionati tra quelli
Facciamo un esempio di navigazione: come per maggiormente rappresentativi. Inoltre, per legge-
la ricerca per Struttura e per ASL, una volta en- re la valutazione e la corrispondente attribuzione
trati nell’area Treemap, si visualizza l’elenco di del colore, cliccando su “vai al dettaglio”, si può
tutte le regioni e le PA e, all’interno di esse, si consultare il risultato di tutti gli indicatori divisi
può scegliere qualunque struttura sia pubblica per area clinica. A ciascun indicatore PNE è sta-
sia privata. Ad esempio scegliendo la Struttura X to attribuito un peso proporzionale alla rilevanza
si visualizza subito il Treemap (Figura 9), rappre- e alla validità dell’indicatore stesso nell’area di
sentato graficamente da un rettangolo suddiviso pertinenza e sono state identificate un massimo
al suo interno in piccoli rettangoli di dimensione e di 5 classi di valutazione, attribuendo a ognuna
colori diversi che corrispondono alle aree cliniche un punteggio da 1 (alta qualità) a 5 (bassa quali-
considerate. La grandezza dei rettangoli è pro- tà). Le classi di valutazione sono state definite in
porzionale al volume di attività nell’area clinica di base alle soglie minime di rischio riportate nel DM
riferimento rispetto al totale dell’attività comples- 70 (“Regolamento recante definizione degli stan-
siva delle diverse aree cliniche della struttura. dard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantita-
Quindi vediamo che nella Struttura X corrispon- tivi relativi all’assistenza ospedaliera”), in base
dono volumi di attività pari a 36,1% per l’area alle evidenze della letteratura scientifica di rife-
clinica cardiocircolatorio, pari a 11,2% per l’area rimento e alla distribuzione osservata tra le varie
clinica nervoso, pari a 10,8% per l’area clinica re- strutture ospedaliere (consultabili su “Standard di
spiratorio, pari a 5,8% per l’area clinica chirurgia qualità” - Figura 9).
generale, pari a 5,1% per l’area clinica chirurgia

FIGURA 9. Dettaglio Treemap: analisi sintetica della Struttura X

90 |
LA RICERCA SU EMERGENZA-URGENZA (BOTTONE GIALLO)

Dall’homepage, sempre previa registrazione, clic- zo e che richiedono cautela nell’esprimere giudizi
cando sul bottone giallo “S.I Emergenza-Urgen- di merito sulla qualità dei servizi di PS.
za”, è possibile consultare le informazioni relative Ciò premesso, tornando alla navigazione del sito,
alla copertura dei dati dell’Emergenza-Urgenza accedendo alla sezione “Copertura” (Figura 10),
per le diverse regioni, la distribuzione per numero in base alla popolazione residente di una data
di accessi e tempi di permanenza in pronto soc- Regione è possibile visualizzare il tasso di ricor-
corso per struttura. so al Pronto soccorso X 1.000 abitanti e il totale
In via preliminare è necessario precisare che la degli accessi Entrando nell’area “Accessi” invece
completezza e la qualità dei dati del sistema in- si può consultare, per ogni singola struttura, gli
formativo dell’Assistenza emergenza urgenza ingressi al pronto soccorso in un anno e la per-
(EMUR) è in progressivo miglioramento ma pre- centuale di distribuzione in base al codice Triage
senta ancora aspetti critici che ne limitano l’utiliz- (bianco, verde, giallo, rosso).

FIGURA 10. Dettaglio Copertura e Accessi

Per ogni singola struttura è inoltre possibile con-


sultare (Figura 11) la permanenza, sul totale degli
accessi annui, entro le 12h, tra le 12h e le 24h e
oltre le 24h; il tempo di permanenza, in minuti,
per Triage giallo e per Triage rosso.

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FIGURA 11. Dettaglio Permanenza, Permanenza per triage e Attesa

PNE INFORMA - Uno strumento più vicino al cittadino

A partire dal 2016 il sito PNE ha dedicato ai cit- maco direttamente dall’homepage senza bisogno
tadini una rilevante novità: informazioni chiare e di registrarsi (Figura 12). In particolare il cittadino
sintetiche su parti, infarti, colecistectomia, inter- viene sensibilizzato sull’importanza dell’associa-
venti per tumore al polmone, al colon e allo sto- zione tra volumi di attività ed esiti delle cure.

FIGURA 12. PNE INFORMA – Dettaglio homepage sito PNE

In questa parte del sito viene dedicata una mag- sul totale di parti registrati in quell’azienda, sulla
giore attenzione all’area “Taglio cesareo - cosa quantità di tagli cesarei e parti naturali effettuati e
sapere”: qui l’utente del sito può consultare qua- sul rispetto minimo degli standard.
lunque struttura italiana e ricevere informazioni

92 |
Il parto cesareo rispetto a quello naturale com- 1.000. Nella pagina “Taglio cesareo - cosa sape-
porta maggiori rischi per la donna e per il bambi- re”, andando su “Cerca ospedale”, inserendo la
no e dovrebbe essere effettuato solo in presenza Regione, il nome dell’ospedale o parte di esso,
di indicazioni specifiche. Il Regolamento del Mini- si accede a una pagina in cui compare un grafico
stero della Salute (DM 70) fissa al 25% la quota che mostra chiaramente se la struttura rispetta lo
massima di cesarei primari per i punti nascita con standard oppure no (Figura 13).
più di 1.000 parti e al 15% per quelli con meno di

FIGURA 13. “Taglio cesareo - cosa sapere”

AUDIT E SPERIMENTAZIONI REGIONALI

Per concludere questa spiegazione guidata del la lettura dell’articolo di questo numero di Moni-
portale PNE, le ultime due aree sono “Strumen- tor “Audit, uno strumento al servizio della qualità
ti per audit” e “Sperimentazioni regionali (Figura dei dati”); la sezione “Sperimentazioni regionali”
1). La prima è riservata ai soggetti autorizzati ed comprende gli indicatori calcolati dalle regioni
è finalizzata alla valutazione e alla verifica della che hanno attivi sistemi informativi sanitari non
qualità dei dati (per approfondimenti si consiglia ancora disponibili a livello nazionale.

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