ENTREVISTA INICIAL

DATOS PERSONALES DE LOS PADRES:

Nombre y apellidos/ Edades:

- M:

- P:

Ocupación/Profesión/ lugar y horario de trabajo:

- M:

- P:

Estado general de salud:

Religión:
 ENTREVISTA INICIAL

DATOS PERSONALES DEL NIÑO/A:

Nombre y apellido:

Edad:

Fecha y lugar de nacimiento:

Nacimiento:
Características del embarazo:

¿Embarazo deseado?:

Parto: características y complicaciones:

¿Cómo fueron los primeros años de vida del niño?:

Desarrollo general:
Marcha:

Lenguaje:

Alimentación:

Sueño:

Ambiente familiar:

Grupo familiar (conviviente/ ampliado):

Interacción/ Vínculos:
Grado de autonomía:

Baño:

Alimentación:

Vestimenta:
 ENTREVISTA INICIAL

Motivo de consulta:

Aparición:

Características:

Actitudes que se tomaron al respecto:

Escolaridad:
Institución/ colegio al que asiste:

Grado/turno:
Materias preferidas:

Materias que le cuestan:

Actividades recreativas:

Intereses:

Juguetes/ juegos:

¿Cómo describirías al niño/a?:

Informar:
Encuentros/modalidad: cada semana. Cada 3 0 4 encuentros con el niño/a,
devolución a los padres para brindar herramientas.
Terapia Cognitiva Conductual: tipo de terapia breve/ psicoeducativa.