DESARROLLO ORGANIZACIONAL.

Enfoque,
Proceso y Objetivos
Perspectiva del Desarrollo Organizacional

El ritmo acelerado de los cambios que se operan en nuestra sociedad ha afectado, a

nuestras instituciones sociales, que enfrentan no solo a innovaciones en las ciencias
y en la tecnología, sino también a las modificaciones en los principios y en los
conceptos propios de la naturaleza del hombre.

La consecuencia ha sido ciertos cambios ingentes en el funcionamiento de los

organismos.

Los gerentes en ejerc icio de sus funciones y quienes investigan la administración se

ven actualmente asediados por ideas y procedimientos técnicos para perfeccionar la
eficiencia del organismo y su capacidad para enfrentarse a cambios. El conjunto
incipiente de conceptos, de m edios de ayuda y de procedimientos técnicos se
denomina actualmente por lo general Desarrollo Organizacional o bien D.O.

Es esencialmente un enfoque de sistemas, con vistas al conjunto total de relaciones

funcionales e interpersonales en los organismos . Una forma de imaginar los
organismos en el enfoque de sistemas es considerar que el sistema del organismo se
compone de tres elementos principales o subsistemas:

Sistema Técnico; o de operación que contiene el flujo de los trabajos, la tecnología

que le corresponde, el papel por desempeñar en la ejecución de tareas y otros
numerosos factores variables tecnológicos.

Sistema Administrativo; en el que se incluye la estructura de la organización, las

normas, y reglas políticas, el sistema de premios y castigos, la forma en que se toman
decisiones y gran número de otros elementos a facilitar el trámite administrativo.

Sistema Humano; o personal y cultural, cuyo interés principal radica en el aspecto

intelectual del organismo, sus principios y normas, a sí como en satisfacer las
necesidades personales.

Lo que provoca la conducta y las relaciones de los papeles desempeñados es la acción

reciproca de estos tres sistemas que afectan al rendimiento del organismo. El
desarrollo organizacional se enfoca a la efectividad desde el punto de vista de los
sistemas.
 Existe un conjunto de valores o principios fundamentales relativos a la índole del
hombre y de su trabajo en el contexto de la organización, el cual ejerce una influencia
poderosa en el proceso y en la tecnología para crear organismos más funcionales.

Dichos principios podrían expresarse como sigue:

 Brindar oportunidades para que las personas funcionen como seres humanos y no
en calidad de elementos del proceso de producción.

 Brindar oportunidades para que cada miembro de la organización, así como la

organización misma, desarrollen toda su potencialidad.

 Procurar aumentar la eficiencia del organismo en función de todas sus metas.

 Procurar crear un medio ambiente en el que sea pos ible encontrar trabajo
estimulante, que ofrezca el interés de una prueba por vencer.

 Procurar oportunidades a miembros de los organismos, que influyan en la forma de

desempeñar el trabajo en la organización y en el medio ambiente.

 Tratar a cada ser humano como persona que tiene un conjunto completo de
necesidades, todas las cuales son importantes para su trabajo y para su vida.

Proceso del Desarrollo Organizacional

El proceso o trámite del desarrollo de las organizaciones consiste en la recopila ción

de datos, en diagnosticar las organizaciones y en intervenir activamente.

Recopilación de datos; implica determinar la índole y la disponibilidad de los datos y

métodos aplicables para recopilarlos a manera de identificar los problemas y las
cuestiones debatibles principales.

El diagnostico en las organizaciones ; en ésta fase lo primordial es analizar el proceso

de solución de problemas, la implantación de prioridades y a su transformación en
finalidades y objetivos, así como formular estrategias o ptativas y desarrollar planes
para su implantación, por último se hace el enfoque en preparar el sistema a los
cambios.

Intervención activa; puede definirse como la actuación basada en planes formulados,

puede ejercer un impacto intenso en el aspecto intelectual de la organización, pueden
cubrir desde el adiestramiento en sensibilidad (reacción a estímulos) hasta la
estructuración de equipos e inter -grupos y cualquier número de otros procedimientos
técnicos.

El enfoque del proceso de desarrollo organ izacional se encauza al desarrollo de

nuevos conocimientos sobre organización y nuevas formas de enfrentarse a
problemas y de resolverlos, así como su idoneidad para hacer frente a los necesarios
cambios que se operan en su medio ambiente externo, con la ayuda de consultores
científicos, externos o internos de la conducta o de gestores especialistas en realizar
cambios como suele llamárseles.

Objetivos de los programas de D.O. más comunes.

Aunque los objetivos interpersonales y de trabajo de los p rogramas de desarrollo

varían inevitablemente de acuerdo con cada diagnóstico de los problemas de
organización, por regla general se revela cierto número de objetivos, a continuación
las consecuencias de problemas más comunes a las empresas u organismos.

 Acrecentar el grado de confianza y

de apoyo entre los miembros del organismo.
 Acrecentar la frecuencia de confrontaciones sobre problemas de organización,
tanto de grupos como de unos con otros, en lugar de ocultar los problemas
“barriéndolos debajo de la alfombra.

 Crear un medio ambiente en el que la autoridad conferida a los puestos se

agregue a la autoridad basada en conocimientos y aptitudes.

 Extender las comunicaciones en sentido lateral, vertical y diagonal.

 Elevar el nivel de entusiasmo personal y el del bienestar en la empresa u

organismo.

 Hallar soluciones sinérgicas (soluciones creativas y por medio de las cuales

todos los interesados logran mejores resultados gracias a la cooperación, más
que a los conflictos.)

 Elevar el nivel de responsabilidades de personas y de grupos en la formulación e

implantación de planes.

Existen organismos que se oponen a las innovaciones y otros que las fomentan.

Casi todos los organismos poseen un sector clandestino de procedimientos técnicos y

de tecnología, algunos de los cuales se usan sencillamente para liberarse en alguna
forma de las imposiciones de niveles superiores de mando; y algunos de los cuales
contribuyen a conquistar las metas de una empresa.

Cuando se atraviesa por una crisis de organización es cuando las innovaciones

radicales se adoptan y se ponen en marcha con más facilidad, sin embargo no son por
sí mismos favorables para engendrar buenas ideas innovadoras ya que la
incertidumbre y la ansiedad fruto de la crisis, hacen que los miembros del organismo
estén deseosos de adoptar nuevas estructuras que ofrezcan calmar la ansiedad. Se
requiere una combinación de cualidades; imaginación creativa, seguridad psicológica
y una índole autónoma; habilidad para co nfiar en otras personas y para ganarse su
confianza; gran energía y determinación; habilidad para aprovechar los momentos
oportunos y aptitudes organizadoras, así como inclinación y aptitud para ser
maquiavélicos cuando lo exijan las circunstancias.
También hay organismos e innovaciones que las fomentan.

El organismo que engendra innovaciones es el que siempre está aprendiendo, el que

se adapta a los cambios internos y a su medio ambiente, procura brindar un medio
ambiente en el que pueda tener luga r este tipo de desarrollo, lo cual implica que en el
de los miembros, puedan considerarse unos a otros como recursos en vez de
amenazas de competencias, o como jueces; un ambiente de sinceridad y de apoyo
mutuo en que las discrepancias pueden discutirse y resolverse y en el que la retro
comunicación del desempeño constituya una responsabilidad mutua de los miembros,
de manera que todos aprenden a contribuir más aún.

Elementos clave en el desarrollo organizacional.

Los cambios, fruto de planes formulados ; la sociedad moderna atribuye primordial

importancia a la capacidad de adaptación de los organismos para contender con los
cambios tecnológicos, políticos, económicos y sociales.

Esta capacidad exige reaccionar en forma apropiada y efectiva a los requis itos
mutables del medio ambiente dinámico.

El aprendizaje organizacional; los cambios en las organizaciones implican cambiar

los conocimientos, las actividades y la conducta, dichos cambios requieren la
intervención de todas las partes interesadas de aquellas de las que son
interdependientes en la organización, en este sentido, el proceso de cambio exige el
proceso de re-educación del organismo.

Al aplicar este fenómeno en la empresa moderna, siembra la semilla de una nueva

disciplina, que es la ciencia por sus fundamentos y principios y arte por su aplicación
directa al funcionamiento y a la acción. Se le conoce como Desarrollo Organizacional

Proceso diagnostico
El diagnóstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un «cuadro clínico»,
destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente.

Al hablar de «cuadro clínico», hay 3 elementos que se interrelacionan y que vale la

pena definir. El síndrome o conjunto de síntomas y signos que presenta el paciente a
raíz de la enfermedad; la enfermedad, tal cual lo leemos en textos de medicina, por
ejemplo, insuficiencia suprarrenal, cáncer del pulmón, hipertensión arterial; y el
contexto, que es el ambiente social, económico, psicológico en que se sitúa la persona
que padece la enfermedad.

Gran parte del tiempo dedicado a la práctica clínica lo utilizamos en hacer diagnósticos,
es decir, decidiendo qué tiene nuestro paciente. El paciente que entra a nuestra
consulta por primera vez, el que ingresa de urgencia en un turno o el que se complica
estando hospitalizado, todos necesitan un diagnóstico confiable, para adoptar
conductas terapéuticas concordantes y comunicarle a él y a su familia, el pronóstico
asociado a la condición diagnosticada. El diagnóstico es un elemento fundamental en la
cadena de actividades que implica una buena atención médica. Si éste es incorrecto,
con mucha probabilidad llevará a conductas o decisiones erróneas, no exentas de
riesgo.

Es llamativo que a pesar del rol fundamental que cumple en la práctica clínica, el
número de publicaciones destinadas a cubrir temas diagnósticos es mucho menor que
el de las dedicadas a terapia. A esto se suma que importantes bases de datos de
Medicina Basada en Evidencia como son la Cochrane Database of Systematic
Reviews o Clinical Evidence, actualmente hacen referencia sólo a estudios de terapia.

Revisaremos los elementos que forman parte del proceso diagnóstico en nuestra
práctica clínica, qué tipo de información necesitamos para realizarlo eficientemente y
cómo nos puede ayudar la Medicina Basada en Evidencia.

ELEMENTOS DEL PROCESO DIAGNÓSTICO

Pocas veces nos preguntamos qué pasos seguimos para llegar a un diagnóstico
correcto, la mayoría de las veces es un proceso intuitivo del cual no explicitamos sus
componentes. Al analizar qué elementos lo componen, podemos desglosarlo en las
siguientes etapas:

a) Generación de hipótesis diagnósticas

b) Refinamiento de las hipótesis diagnósticas
c) Verificación del diagnóstico

a) Generación de hipótesis diagnósticas. Durante el encuentro con un paciente,

constantemente generamos hipótesis diagnósticas. Ellas van a definir el espacio en el
cual se enmarcarán las acciones que llevarán al diagnóstico definitivo. Por ejemplo,
ante un paciente con fiebre, las hipótesis pueden ser tan vagas como un «cuadro
infeccioso» o más específicas como una «neumonía neumocócica adquirida en la
comunidad».

Se han descrito diversos métodos mediante los cuales los médicos generan sus
hipótesis. Uno de ellos es la aproximación gestáltica al diagnóstico, en la cual, al
observar los elementos o partes constituidos por los síntomas o signos, el médico se
forma intuitivamente una imagen mental de lo que puede estar ocurriendo con el
paciente, el todo1,2. Un ejemplo clásico de esta aproximación, es el médico que
observa a una mujer y nota su voz ronca, facies vultuosa, palidez, cejas ralas y
macroglosia, con lo que rápidamente visualiza en su mente un cuadro de
hipotiroidismo. Un ejemplo más dramático, es el del paciente que se presenta al
Servicio de Urgencia con hematemesis activa, donde pocos elementos harán
rápidamente construir mentalmente que se trata de un «cuadro grave» como hipótesis
diagnóstica, vaga pero muy operativa, ya que permite tomar decisiones. Este método
es uno de los utilizados por médicos de amplia experiencia, donde se ha demostrado
que tiene mayor precisión al ser comparado con médicos de menor experiencia 3.

Otra aproximación descrita es el uso de la heurística para generar hipótesis y

asignarles una probabilidad de ocurrir. La heurística consiste en métodos
inconscientes, no rigurosos, que permiten simplificar los complejos procesos necesarios
para llegar a una solución en una situación de incertidumbre; son una especie de
atajo, descritos inicialmente por las ciencias cognitivas4. Es una forma subjetiva de
asignar probabilidad. Se han descrito tres principios heurísticos utilizados para estimar
probabilidad:

1. Representatividad: se utiliza al estimar las probabilidades considerando qué tan

representativo es el elemento A de la categoría B. De esta forma, si un paciente
tiene los típicos síntomas y signos de un accidente vascular encefálico, es un
elemento representativo de la categoría de los pacientes con accidentes vasculares
encefálicos y se le asigna una alta probabilidad de que efectivamente tenga uno.
Uno de los problemas de la representatividad es que tiende a no considerar la
probabilidad previa o prevalencia de la condición4.
2. Disponibilidad: se estima la probabilidad mediante la facilidad con que se puede
evocar un determinado cuadro. Es una aproximación útil, ya que las categorías
grandes o muy frecuentes se pueden evocar con mucha facilidad. Por ejemplo,
ante un paciente con polidipsia y poliuria, evocará rápidamente el diagnóstico de
una diabetes mellitus, ya que es mucho más fácil evocar esa causa que, por
ejemplo, una polidipsia psicógena. Esta aproximación también está sujeta a
sesgos, como puede ser la evocación fácil de un cuadro infrecuente debido a
experiencias que hayan impresionado al clínico con anterioridad.
3. Anclaje y ajuste: se estima una probabilidad inicial, denominada ancla, la cual se
ajusta posteriormente de acuerdo a nueva información encontrada. Los principales
sesgos que ocurren usando esta aproximación, es que la probabilidad ancla sea
incorrecta y por lo tanto todas las estimaciones posteriores también lo serán, o
bien que, partiendo de una probabilidad ancla correcta el ajuste sea insuficiente.

Un tercer método para generar hipótesis diagnósticas es el de la probabilidad previa o

preva-lencia del cuadro. De esta manera, el médico que se encuentra con un paciente
que consulta por cefalea, de inmediato podría hacer una lista de los diagnósticos más
prevalentes entre los pacientes que consultan por ese motivo en su lugar de trabajo,
los cuales serán sus hipótesis diagnósticas iniciales. A esta probabilidad previa le
llamaremos probabilidad pretest.

Probabilidad pretest. Probabilidad derivada del conjunto de síntomas, signos o

exámenes analizados en primera instancia.

Test. Nueva información, ya sean síntomas, signos o exámenes adicionales, que no

hayan sido incorporados en la primera instancia.

Probabilidad postest. Nueva probabilidad modificada por el test.

La ventaja de este método es que hace referencia a información objetiva y numérica,

como es la prevalencia de las enfermedades en la población. Esto permite trabajar con
información precisa durante las estimaciones de probabilidad y es uno de los
elementos iniciales para la aplicación de la Medicina Basada en Evidencia. Un problema
es que lleva implícito que el número de enfermedades que causan un determinado
hallazgo es fijo, lo que no considera la aparición de nuevas enfermedades, como lo que
ocurrió con el SIDA.

b) Refinamiento de las hipótesis diagnósticas: Incorporando nueva información. Esta

es la segunda etapa en el proceso diagnóstico, después de haber planteado las
primeras hipótesis. En ella se van recolectando nuevas piezas de información de la
historia, examen físico y exámenes adicionales, que van a permitir discriminar entre
las distintas hipótesis generadas en la etapa previa. Es importante aclarar que el
proceso diagnóstico no es secuencial ni unidireccional, sino que constantemente
estaremos evocando nuevas hipótesis y eliminando otras a medida que vamos
teniendo más información disponible5.

Una forma de recopilar información, mucho más utilizada en etapas tempranas en la

vida de un médico, son los métodos exhaustivos. Ahí es donde tiene lugar la clásica
revisión por sistemas. En ella se indaga sistemáticamente por síntomas, tengan que
ver o no con la representación mental de la hipótesis en cuestión. Otro ejemplo de esta
aproximación son los exámenes de laboratorio de rutina. Uno de los problemas que
podemos ver asociados a esta forma de recolectar información es el costo (en tiempo,
económico, falsos positivos, etc.).

Otra forma de recopilación es la comparación del caso actual con la idea que el clínico
tiene del cuadro sospechado. Un elemento clave en esta etapa es la representación
mental de las distintas hipótesis diagnósticas6. Así, por ejemplo, si se está
sospechando un cuadro de artritis reumatoidea, indagará acerca de los componentes
que dicho cuadro tiene en su representación mental, y no otros. Si encuentra
respuestas positivas al interrogar por rigidez matinal o artritis de manos, elementos
presentes en su representación mental, la probabilidad de esa hipótesis aumentará. Lo
contrario ocurrirá si las respuestas a esas preguntas son negativas o si aparecen
elementos que no concuerdan con la representación mental del cuadro sospechado. De
esto se desprende que hay signos, síntomas y valores de laboratorio que aumentan o
disminuyen la probabilidad de que estemos frente a una determinada condición, como
veremos más adelante.

Entre las distintas formas de recolectar datos, existen secuencias de mayor o menor
eficiencia para hacerlo. La manera más eficiente será aquélla que produzca el mayor
cambio, hacia arriba o hacia abajo, en la probabilidad de estar frente al diagnóstico
sospechado, mediante el menor número de tests.

Durante el proceso diagnóstico, intuitivamente realizamos la secuencia probabilidad

pretest - test - probabilidad postest, y la repetimos cada vez que incorporamos nueva
información. De esta manera, aumenta o disminuye nuestra probabilidad inicial. Al
incorporar un segundo test, utilizamos nuestra probabilidad postest, como nueva
probabilidad pretest. Esta secuencia se repite tantas veces como test se necesiten
incorporar.

Este proceso intuitivo puede realizarse cuanti-tativamente6. Para esto debemos

comenzar por asignar una probabilidad concreta a los diagnósticos que queremos
evaluar, la probabilidad pretest. Generalmente consideraremos un número limitado de
alternativas diagnósticas, las cuales intentaremos confirmar o descartar. Sólo en caso
de no confirmar las alternativas inicialmente planteadas, expandiremos nuestro
diagnóstico diferencial.

Habitualmente, comenzamos a trabajar mentalmente en la elaboración de las

probabilidades pretest en forma casi inmediata a medida que interactuamos con el
paciente. Así por ejemplo, si evaluamos a un paciente con dolor retroesternal en un
Servicio de Urgencia, inmediatamente estaremos intentando determinar cuál es la
probabilidad de que el paciente esté cursando un síndrome coronario agudo (SCA).

Cuando pensamos en un test, se nos viene a la mente inmediatamente un examen de

laboratorio, de imágenes o de anatomía patológica. Como mencionamos
anteriormente, para efectos de modificar nuestra probabilidad inicial en base a nueva
información, podemos considerar como test a cualquier elemento informativo que
agreguemos. Si el mismo paciente con dolor retroes-ternal refiere que el dolor se
acompaña de disnea y diaforesis profusa, nuestra probabilidad de SCA habrá
aumentado (en este caso cada síntoma o grupo de síntomas puede interpretarse como
un test). Si además encontramos en el examen físico que se ausculta un tercer ruido,
nuestra probabilidad seguirá aumentando.

La medida en la cual un test modifica nuestras probabilidades depende de su

rendimiento. Es importante destacar que el rendimiento es diferente al resultado del
test. Por ejemplo un test con excelente rendimiento, que arroja un resultado
«positivo», elevará sustancialmente nuestra probabilidad. En cambio, otro test con mal
rendimiento, también con resultado positivo, pudiera modificar poco o nada nuestra
probabilidad pretest.

Las distintas formas de cuantificar el rendimiento de un test diagnóstico, y la manera

de utilizarlas en la modificación de la probabilidad pretest, serán desarrolladas en un
futuro artículo.

c) Verificación del diagnóstico: ¿Cómo decidimos que conducta tomar? ¿Cómo

manejamos la incerti-dumbre? Cada vez que aplicamos un test adicional, lo hacemos
por una de dos razones:

– Porque creemos necesario aumentar la probabilidad del diagnóstico a un nivel

suficientemente alto, en el cual consideramos que vale la pena tomar las conductas
de manejo y tratamiento concordantes con éste, o
– Porque queremos llevar la probabilidad a un nivel suficientemente bajo como para
descartar el diagnóstico.

Estos niveles de certeza, tanto para confirmar como para descartar un diagnóstico son
los llamados «umbrales de decisión». El punto por sobre el cual ya no consideramos
necesario realizar nuevos test, sino que iniciar el manejo concordante con el
diagnóstico lo llamamos «umbral terapéutico». Aquél por debajo del cual dejamos de
requerir nuevos test por estimar que la probabilidad es tan baja que no se justifica, lo
llamamos «umbral de estudio adicional» o umbral diagnóstico (Figura 1).
 Figura 1. Umbrales de decisión.

Estos umbrales de decisión no son fijos para todas las patologías ni para todos los
pacientes, sino que varían entre ellas y entre pacientes. Lo que determinará si los
umbrales se ubican más arriba o más abajo será el costo. En este caso, el término
costo se refiere a algo mucho más amplio que el costo monetario. Incluye los costos de
dejar pasar un diagnóstico importante; de tratar a un paciente sano o con una
enfermedad distinta, con una terapia potencialmente tóxica; de los riesgos propios del
test; de los valores y preferencias del paciente, etc.

En el caso de una enfermedad cuyo tratamiento sea efectivo, de bajo costo y exento
de riesgos, probablemente estimaremos que se justifica iniciar terapia con una
probabilidad menor que si no se cumplieran estas condiciones. Adicionalmente, si el
diagnóstico que buscamos trae aparejado un mal pronóstico si es dejado a su
evolución natural, también preferiremos tratar «de más que de menos», aunque
eventualmente pudiésemos tratar a pacientes sin la enfermedad. Imaginemos un
paciente neutropénico febril, en quien no se evidencia un foco infeccioso claro. La
conducta habitual y recomendada es iniciar tratamiento antibiótico, a pesar de que no
demostremos la infección7. Sin duda que trataremos de más a pacientes cuya fiebre no
sea de origen bacteriano, pero considerando las consecuencias de dejar evolucionar un
cuadro potencialmente grave, junto con el relativo bajo costo e inocuidad del
tratamiento, situamos el umbral de tratamiento en un nivel más bien bajo. En el
extremo opuesto, en un paciente con sospecha de cáncer, susceptible de ser tratado
con quimioterapia, nuestro umbral terapéutico será muy alto, ya que consideraríamos
inaceptable someter a un paciente libre de cáncer a un tratamiento con efectos
adversos tan importantes.

Toda vez que nos encontremos en un punto intermedio entre el umbral de estudio
adicional y el umbral terapéutico, requeriremos nuevos test para desplazarnos hacia
alguno de ellos. Una correcta estimación de la probabilidad pretest y un adecuado
conocimiento del rendimiento de los test a utilizar, nos permitirán realizar este proceso
en forma más eficiente.

CONCLUSIONES

El proceso diagnóstico es un elemento central del quehacer clínico, sobre el cual se

basan todas las conductas posteriores. Si bien la mayoría de las veces es un proceso
intuitivo, hemos revisado algunos de los fundamentos teóricos y elementos concretos
que explican la forma que los médicos tienen de hacer diagnósticos.
El punto de inicio en cualquier aproximación cuantitativa o semi-cuantitativa lo
constituye la probabilidad pretest. Esta probabilidad inicial se modificará con la
aplicación de uno o más test, los cuales pueden corresponder a cualquier nueva pieza
de información. La magnitud de esa modificación está determinada por el rendimiento
del test que se utilice.

Nuestro objetivo será modificar la probabilidad diagnóstica hasta cruzar un umbral que
nos permita confirmarla o descartarla.

En próximos artículos se profundizará en el análisis crítico de estudios diagnósticos y

en cómo interpretar y aplicar sus resultados. De esta manera revisaremos cómo la
Medicina Basada en Evidencia nos ayuda en las distintas etapas del proceso.