Title: Contractor Flash Fire

Reference: REX-MS-AFR-Retail-2019-025 Date: March 2019

Activity: Retail
Domains: Workplace safety Technological risk Transport Health Environment Security

Causes keys words: Management of Change, Explosive Atmosphere, Maintenance works in Confined space area
Consequences keys words: Restricted Work Case, Flashfire, Burn

Incident description:
On Friday, 1 March 2019, a contractor dispatched a team to site to replace a check valve under a suction pump of a dispenser. The Contractor
was dispatched by Total to assist with ongoing suction challenges experienced due to heat and altitude, as the suction pumps don’t dispense
under these conditions.
The Contractor reported to site and the dealer authorized the contractor to commence with work at 09H50 by issuing a permit to work
(PTW). The contractor partially barricaded the work area and commenced with work.
The contractor struggled to loosen the flex riser pipe from the valve; he applied force with a spanner.
A flashfire occurred. The contractor was injured and taken to a hospital where he was treated for superficial burns. He was placed on light
duty for 1 week.

Burns experienced by Contractor Tools used & pipes removed during the maintenance works

Consequences:
Physical: Light thermal burns at the face
Material or production-related: Damage to the dispenser and perimeter material (<5k€)
Environmental: None
Media-related: None

Analysis:
The investigation team with the CCTV footage and the following violations are noted came to the conclusion that the accident was the result
of wrong worksite management that this resulted in flash fire mainly due to no ATEX compliant defective equipment or static electricity.
The main arguments are as follows:
Technical and Operational causes
 ATEX compliance was compromised when unplugging the pipe full of product;
 The use of glue instead of plastex taw on the thread made it difficult or impossible to screw by hand and therefore implied the use
of a stillson type wrench to unscrew the pipe.
 The wrench used was a steel one when an ATEX bronze one would have been preferable or at least an aluminum one to reduce
the risk of spark
 The contractors were not wearing compliant PPE
 The contractors had mobile phones on their persons
This document is circulated in the TOTAL organization within the framework of its safety policy. It should only serve as guidance, and may be provided as confidential information to authorized contractors and
suppli-ers working for Total or any of its affiliate. Total and its affiliate shall in no event accept any liability for either the facts described nor for any reliance on the content by any third party.
  The worksite was not barricaded correctly; the area was only cordoned off with cones
 The fire extinguishers were not placed at the work site, they were still in the vehicle.
Organizational causes
The Comply works Safety File (web based contractor management tool) was initiated and reviewed internally but not approved by the
relevant project owner.
The issue based risk assessments:
 Do not identify the risks of non-ATEX tools
 Identify continuous gas testing as a control measure for inhalation risks and not a flammability risk
 Identify fire extinguishers as control measures for fire prevention.
Prevention Plan
The prevention plan was not initiated.
Permit to Work
 The permit was issued by the dealer who had not undergone work site safety training yet or been formally appointed to do so.
 Continuous gas testing was identified as being required however recordings cease at 13h00.
 Restrictions on type of equipment was identified in the permit however the contractor failed to note that ATEX tools are required.
Work Supervision
There was no Total representative supervising works.
Risk Management
The difficulty of removing the valve from the flex hose was identified as a contributing factor to the incident. This was not reported or
investigated further to align method statement or risks.

Immediate causes:
 Gas testing not completed continuously and use of non ATEX tools.

Root causes:
 Improper tools used
 Improper behavior regarding contractor management controls
 Inadequate skill level of contractor regarding risk management
 Inadequate risk identification & assessment & controls
 Inadequate training transfer as Safety Passport training had been completed by the supervisor
Corrective actions:
 Review all open safety files to ensure they are accurate, comprehensive and have the correct approvals
 Perform safety stand downs with staff & contractors
 Suspend all works with contractor until corrective actions are completed
 Contractor consequence in terms of ICC

Standards or good practices related to the event:

 HSE Prevention Plan New version and Risk Analysis Guide
 CR-GR-HSE-501 : HSE Requirements for Contractors
 CR-GR-HSE-402 Permit to work process
 CR-MS-HSEQ 201 General Safety Rules
 CR-MS-HSEQ-202 High-risk operations and works
 GM-AFR-HSEQ-201 Guide to cleaning and degassing underground tanks for network service stations
Ensure full implementation of those guides and of the memos signed by MS/AFR MD on August 30th 2016 and on December 21st 2018 and
related appendix.

Recommendations:
 Validate the safety file approval process in every business unit;
 Ensure that contractors performing high risk works are immediately scheduled for Work Site Safety training if not already
completed;
 Ensure that the business unit has sufficiently trained resources to perform worksite safety training for contractors (1 x HSE & 1 x
Operational trained by Group);
 Do not commence with any works until a prevention plan has been completed & communicated.

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  For that precise type of work/installation:
o Ensure continuous gas monitoring. Any intervention on a dispenser device requires an explosimeter. An action plan must
be conducted with all maintenance stakeholders;
o The method statement to drain the dispenser should be revised to avoid any ATEX zone creation;
o Use of explosion proof tools or at least aluminum ones;
o Avoid the use of glue instead of plastex taw on the thread between the pipe and the check valve.

o For suction installations with a manifold, the sealed chamber under the dispenser should be avoided AND must not be
installed on new installations (Amethist 3)

Contact for more information:

Name : BETHANCOURT Olivier PETRIDIS Patrocle
 : +33 (0) 1 41 35 89 00  : +33 1 47 44 49 73
 : olivier.bethencourt@total.com  : patrocle.petridis@total.com

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 Titre : Départ de feu avec un contractant en station-service
Référence : REX-MS-AFR-Retail-2019-025 Date : 01 mars 2019
Activité : Réseau
Pays : Afrique du Sud Site : Atlasville Service station, CODO, Boksburg
Domaines : Sécurité Poste de Travail Risque Technologique Transport Santé Environnement Sûreté Sociétal

Mots clés des causes : Gestion du changement, Atmosphère explosive, Travaux de maintenance en espace confiné
Mots clés des conséquences : Arrêt de travail, Flash départ de feu, Brulures

Description de l’accident :
Le vendredi 1er mars 2019, une société contractante a envoyé une équipe sur site pour remplacer un clapet anti-retour sur une pompe
d’aspiration d’un distributeur. Le contractant a été envoyé par Total pour résoudre des problèmes d’aspiration récurrents liés à la chaleur
et à l’altitude, conditions qui dégradent la qualité d’aspiration des pompes.
Le contractant s’est signalé au site et le gérant a autorisé le contractant à commencer le travail à 09H 50 après l’émission d’un permis de
travail. Le contractant a partiellement confiné la zone de travail et a commencé le travail de maintenance.
Le contractant a rencontré des difficultés pour démonter le tuyau flexible ascendant au clapet anti-retour. Avec une clé à molette, Il a
appliqué une force lors de cette opération.
Un flash s’est produit. Le contractant a été blessé et transporté à l’hôpital où il a été soigné pour brûlures superficielles. Il a été placé en
arrêt pour une semaine.

Brûlures au visage d’un ouvrier contractant Outils utilisés & tuyauteries démontées Durant le travail de maintenance

Conséquences :
Corporelles : Légères brûlures au visage
Matérielles ou de production : Dommage au distributeur et au matériel environnant (<5k€)
Environnementales : Aucune
Médiatiques : Aucune

Analyse :
A partir des images de la surveillance par camera de la station-service, l’équipe d’enquête est arrivé à la conclusion que l’accident était le
résultat d’une mauvaise gestion de chantier avec un certain nombre de non-conformités qui ont causé le flash : principalement due à
l’utilisation d’outils non-conforme en zone ATEX ou à la présence d’électricité statique. Les principaux arguments sont les suivants :
Causes techniques et opérationnelles :
 Le respect des règles de sécurité liées aux ATEX a été compromis lors de l’opération de démontage des tubes pleins de produit.
 Précédemment, l’utilisation d’une colle de type glue au lieu de ruban Plastex sur le filetage avait rendu difficile, voire impossible,
le démontage à la main, si bien que l’ouvrier a eu recours à une clé à molette pour dévisser les tuyauteries. La clé utilisée était en
fer quand il aurait fallu utiliser une clé ATEX en bronze ou au moins en aluminium afin de réduire le risque d’étincelle.
 Les ouvriers ne portaient pas des EPI conformes.
Cette Fiche de retour d’expérience sécurité est diffusée chez TOTAL dans le cadre de sa politique de sécurité. Elle ne doit servir qu’à titre indicatif et peut être transmise comme information confidentielle aux
entrepreneurs et fournisseurs autorisés travaillant pour TOTAL ou l’une de ses filiales. TOTAL et ses filiales n’accepteront aucune responsabilité pour les faits décrits ni pour l’utilisation du contenu par un tiers. V
  Les ouvriers avaient des téléphones mobiles sur eux.
 Le chantier n’était correctement balisé ni protégé; L’aire était seulement balisée par des cônes.
 Les extincteurs n’étaient pas placés à proximité de la zone de travail. Ils étaient encore dans le véhicule, au moment du départ de
feu.
Causes Organisationnelles
Le fichier d’autorisation de travail (Basé sur un outil WEB de management du contractant) a été initié et revue en interne mais pas approuvé
par le responsable du projet.
Les constats selon l’évaluation des risques:
 Risques liés à l’utilisation d’outils non-ATEX non identifiés.
 Contrôler en continu l’absence de vapeur de carburant comme une mesure de maîtrise des risques d’inhalation et éviter tout
risque d’inflammabilité.
 Identifier les extincteurs d’incendie comme des mesures de contrôle pour la prévention des incendies.
Plan de Prevention
Le plan de prévention n’était pas initié.
Permis de travail
 Le permis de travail a été réalisé par le gérant qui n’avait pas encore réalisé la formation Sécurité Chantier ou identifier pour la
faire.
 Le contrôle en continu par explosimètre prévu pour l’opération a cessé à partir de 13h30.
 Une restriction sur le type de matériel a été identifiée dans le permis de travail mais le contractant n’a pas pris en compte que des
outils ATEX étaient requis.
Supervision des opérations
Il n’y avait aucun représentant Total, pour la supervision des travaux.
Management des risques
La difficulté de démontage du clapet anti-retour de la tuyauterie flexible a été identifiée comme un facteur contributif à cet incident.
Cette contrainte n’a pas été prise en compte dans l’analyse des risques, ni le mode opératoire.
n

Causes immédiates :
 Mesure de détection de gaz non réalisée en continu et pas d’utilisation d’outils ATEX.

Causes Fondamentales :
 Utilisation d’outils non conformes
 Comportement incorrect du contractant lors des contrôles.
 Niveau de compétence insuffisant du contractant au niveau de la gestion des risques.
 Identification des risques inadéquats.
 Une formation sécurité insuffisante réalisée par le maître d’œuvre lors du Passeport Sécurité.

Actions correctives :
 Examiner tous les dossiers de sécurité ouverts pour s’assurer qu’ils sont correctement renseignés et compréhensif et qu’ils ont des
autorisations conformes.
 Réaliser une réunion sécurité avec les personnels de la station et les contractants
 Suspendre tous les travaux avec le contractant jusqu'à ce que les actions correctives soient terminées
 Concernant le contractant, revoir les conséquences en terme d’ICC (Inspection de Conformité des Contractants).

Standards ou bonnes pratiques :

 Plan prévention HSE nouvelle version et Guide de l’analyse des risques
 CR-GR-HSE-501 : Exigences HSE pour les Prestations confiées aux entreprises extérieures
 CR-GR-HSE-402 : Procédure de permis de travail
 CR-MS-HSEQ 201 : Règles Générales de Sécurité
 CR-MS-HSEQ-202 : Opérations et travaux à risque
 GM-AFR-HSEQ-201 : Guide de nettoyage et de dégazage de réservoirs enterrés pour les stations-service réseau
Assurer la pleine mise en œuvre de ces guides et des mémos signés par MS/AFR MD le 30 août 2016 et le 21 décembre 2018 ainsi que les
annexes associées.

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entrepreneurs et fournisseurs autorisés travaillant pour TOTAL ou l’une de ses filiales. TOTAL et ses filiales n’accepteront aucune responsabilité pour les faits décrits ni pour l’utilisation du contenu par un tiers. V
 Recommandations :
 Valider le fichier relatif au processus d’approbation Sécurité dans chaque business unit;
 Veiller à ce que les contractants qui réalisent des opérations à risque soient immédiatement planifier pour la formation Sécurité
chantier si ce n’est pas déjà réalisé.
 Veiller à ce que la business unit ait formé suffisamment de ressources pour effectuer la formation de sécurité chantier pour les
contractants (1 x HSE & 1 x Opérationnel formés par groupe);
 Ne pas commencer de travaux sans qu’un plan de prévention n’ait été rempli et communiqué.
 Pour ce type précis de travail ou d’installation :
o Assurer une mesure en continu des vapeurs de carburant. Toute intervention sur un équipement interne d’un distributeur
de carburant requière l’utilisation d’un explosimètre. Un plan d’action doit être mené avec tous les intervenants de
maintenance.
o Le mode opératoire pour vidanger un distributeur devrait être révisée afin d’éviter toute création de zone ATEX;
o Utiliser des outils ATEX (anti-déflagrant) ou à minima en aluminium.
o Ne pas utilizer de la colle type glue au lieu de ruban Plastex sur le filetage entre le tuyau et le clapet anti-retour.

o Pour les installations d’aspiration avec un manifold, la chambre scellée sous le distributeur doit être évitée ET ne doit pas
être installée sur les nouvelles installations (Amethist 3)

Contact pour plus d’information:

Nom : BETHANCOURT Olivier PETRIDIS Patrocle
 : +33 (0) 1 41 35 89 00  : +33 1 47 44 49 73
 : olivier.bethencourt@total.com  : patrocle.petridis@total.com

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