XXX

LA Salud Mental
y la Psicopatología

Normalidad premenstrual debe estar o no incluido entre

y Psicopatología los trastornos psiquiátricos.

(QDOJXQDVFRQFHSFLRQHVSVLTXLiWULFDVWUD- 1XPHURVDV REVHUYDFLRQHV KHFKDV D OR

dicionales se oponen los fenómenos de la ODUJR GH HVWH WH[WR KDFHQ DFRQVHMDEOH
SVLFRSDWRORJtDFRQORVGHXQDVXSXHVWDnor- reemplazar el eje normalidad versus en-
malidad. Pero el concepto de normalidad no fermedad por el de salud-enfermedad.
WLHQHXQDUHVSXHVWDREYLDQLXQDGH¿QLFLyQ
unívoca. Puede referirse a norma o a des-
viación estadística o del promedio. Puede Salud mental
querer decir sin patología. En la mayoría de y Psicopatología
los casos
También se hizo notar la imposibilidad y la
la llamada normalidad es una construc- inconveniencia de trazar una distinción cla-
FLyQRFRQYHQFLyQVRFLDOTXHYDUtDDOR ra y precisa entre la salud y la enfermedad.
ODUJRGHpSRFDV\FXOWXUDVGLVWLQWDV &RPRVHGLMRHQHOFRPLHQ]RQXQFDVHHVWi
totalmente ni sano ni enfermo. Más bien
Por contraste a normalidad, lo que se hay un predominio de lo uno o lo otro.
FRQVLGHUD SVLFRSDWRORJtD UHSUHVHQWD XQD El médico estará llamado en ocasiones
GHVYLDFLyQ VLJQL¿FDWLYD GH ORV FRPSRUWD- DGLDJQRVWLFDUFDVRVGHODPiVIUDQFDSVLFR-
PLHQWRV HVSHUDEOHV HVWR ~OWLPR GHVLJQD- SDWRORJtD3HURORTXHSXHGHLPSRUWDUOHHV
do también como psiquiátrico o psicopa- detectar en su tarea asistencial cotidiana la
WROyJLFR 3RU DxDGLGXUD OD GH¿QLFLyQ GH presencia sutil y enmascarada de elementos
normalidad puede funcionar como niveles QHXUyWLFRV SVLFyWLFRV R SHUYHUVRV GL¿FXO-
sutiles de presión o de control social. Para WDQGRHOPDQHMRFOtQLFRGHOSDFLHQWH
PHQFLRQDU XQ HMHPSOR OD SROpPLFD DFWXDO Este capítulo intenta hacer una aproxi-
acerca de considerar o no enfermedad a la PDFLyQDOD3VLFRSDWRORJtDQRSDUDPRVWUDU
homosexualidad o si el síndrome de tensión lo radicalmente distinta que es de la norma-
⎛340 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

lidad sino, como se vio en numerosas opor- expresarse en este caso de un modo defor-
tunidades, ORSUy[LPD\DODYH]OROHMRVTXH PDGRHQHOFRQÀLFWRPDQL¿HVWR\WUDGXFLUVH
está de la salud. especialmente por la formación de síntomas
neuróticos.
$GLIHUHQFLDGHODDSDULFLyQGHFRQÀLF-
Introducción tos en épocas muy tempranas del desarrollo
a las neurosis que activan defensas primitivas como la
SUR\HFFLyQODGLVRFLDFLyQODQHJDFLyQ, et-
Las neurosis o más exactamente, las psico- cétera y que más tarde formarán parte de la
neurosis constituyen en la nomenclatura psi- SDWRORJtDGHODVSVLFRVLV
TXLiWULFD\SVLFRDQDOtWLFDXQDFDWHJRUtDPD-
yor, como las psicosis y las perversiones. HO FRQÀLFWR WtSLFR GH OD QHXURVLV DSD-
rece relativamente tarde en la historia
Desde el punto de vista descriptivo, infantil del sujeto estando comprome-
designa un síntoma o un grupo de sín- tidas defensas del tipo de la represión,
WRPDVTXHVHPDQL¿HVWDQHQHOiUHDGH la formación reactiva, la conversión, el
ORV SHQVDPLHQWRV VHQWLPLHQWRV \ FRQ- desplazamiento, para la temática cen-
ductas, no comprometen groseramente tral de ese momento: el complejo de
el juicio de realidad ni alteran la vida Edipo, llamado el complejo nuclear de
VRFLDOSHURKDFHQVXIULU\SHUWXUEDQDO la neurosis.
LQGLYLGXRTXLHQQRORVFRQVLGHUDFRPR
propios sino como ajenos (ego distó- (O WpUPLQR QHXURVLV DJUXSD XQ Q~PHUR
QLFRV /D DOWHUDFLyQ HV UHODWLYDPHQWH GH HQWLGDGHV SVLFRSDWROyJLFDV FRQ XQ WLSR
GXUDGHUDRUHFXUUHQWHVLQWUDWDPLHQWR\ determinado de síntomas especiales: pue-
no se encuentra una etiología orgánica GHQVHUWUDVWRUQRVGHDOJXQDVIXQFLRQHVFRU-
demostrable. porales, como en la histeria de conversión,
pensamientos o acciones incontrolables, en
6L VH GH¿QH FRPR proceso neurótico, la neurosis obsesivo compulsiva, temores
VH WUDWD GH ³XQD DIHFFLyQ SVLFyJHQD FX\RV irracionales como en las fobias, ataques de
síntomas son la expresión simbólica de un DQJXVWLD \ GHSUHVLyQ FRPR HQ la neurosis
FRQÀLFWR SVtTXLFR TXH WLHQH VXV UDtFHV HQ de angustia, sensación de abandono, pér-
ODKLVWRULDLQIDQWLOGHOVXMHWR\FRQVWLWX\HQ dida y desvalimiento como en la neurosis
un compromiso entre el deseo y la defen- depresiva, preocupaciones referidas al fun-
sa”.1 Se habla de FRQÀLFWR SVtTXLFR cuando cionamiento del cuerpo como en la neurosis
VHHQIUHQWDQDVSHFWRVRH[LJHQFLDVLQWHUQDV hipocondríaca.
FRQWUDGLFWRULDV TXH VH GHVSOLHJDQ FRPR 7RGRV FRPSDUWHQ XQD HWLRORJtD HQ FR-
IXHU]DV HQ SXJQD GHQWUR GH ODV HVWUXFWXUDV mún: derivan de impulsos inconscientes
GHODYLGDPHQWDOGHOVXMHWRTXHVRQUHODWL- SURYHQLHQWHV GHO FRPSOHMR GH (GLSR FX\D
YDPHQWHFRQWHQLGRVSRUpVWHVLQGHMDUSRU SHUFHSFLyQHO<RDQWLFLSDFRPRSHOLJURVD\
HVR GH SHUWXUEDU VXV YtQFXORV FRQ REMHWRV que conduce a los mecanismos de defensa
H[WHUQRV (O FRQÀLFWR SXHGH VHU PDQL¿HV- \D PHQFLRQDGRV TXH VH PDQL¿HVWDQ FRPR
to o las más de las veces latente, pudiendo síntomas neuróticos.2

1
Laplanche J, J Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis. Labor, 1971.
2
Con un criterio ciertamente polémico, en el DSM-III los Trastornos Neuróticos están incluidos y distribuidos entre los Tras-
tornos Afectivos, los Estados Ansiosos, los Trastornos Somatoformes, los Disociativos y los Psicosexuales, desapareciendo la
1HXURVLVFRPRFDWHJRUtDGLDJQyVWLFD
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 341⎞

Cuando las neurosis están claramente UHDOLGDG HVWi JOREDOPHQWH FRQVHUYDGD

GH¿QLGDVHQODFOtQLFDVHSXHGHIXQGDPHQ- 3RU HO FRQWUDULR HQ OD SVLFRVLV HO MXLFLR
WDU VX GLDJQyVWLFR HQ EDVH D ORV VLJXLHQWHV GHUHDOLGDGHVWiSHUWXUEDGR6LQHPEDUJR
datos: XQDQiOLVLVPiV¿QRGHPXHVWUDTXHHQOD
neurosis se evita, como huyendo de él, un
D DXQ FXDQGR HQ WpUPLQRV JHQHUDOHV OD
SHUVRQDOLGDG WRGD QR GHMD GH HVWDU FRP-
prometida, la neurosis es un perturba-
ción parcial del funcionamiento mental
DOWHUDGR SRU FRQÀLFWRV LQWUDSVtTXLFRV H
interpersonales que permite otras áreas
de funcionamiento normal. En estas úl-
timas, el Yo funciona a predominio del
proceso secundario: las representaciones
son investidas de manera estable, se tie-
ne en cuenta la realidad interna y exter-
na, la satisfacción es aplazada hasta que
VHHYDO~HQGLVWLQWDVYtDVGHJUDWL¿FDFLyQ
posibles, el pensamiento es preparatorio
GHODDFFLyQ\KD\DSUHQGL]DMHSRUODH[-
periencia.
(QODQHXURVLVHOVHFWRUGHO<RDIHFWD-
trozo de realidad.
/D QHXURVLV QR GHVPLHQWH OD UHDOLGDG
VH OLPLWD D QR TXHUHU VDEHU QDGD GH
HOOD/DSVLFRVLVODGHVPLHQWH\SURFXUD
sustituirla.3
El contenido del pensamiento en el neuró-
tico puede sufrir fuertes restricciones por
ideas sobrevaloradas que necesita, entre
RWUDV FRVDV SDUD MXVWL¿FDU ORV VtQWRPDV
pero sin formaciones delirantes ni trastor-
nos del pensamiento. El Yo está afectado
HQDOJXQRGHVXVIXQFLRQDPLHQWRV3RUHO
FRQWUDULRHQODSVLFRVLVHO<RHVWiGHVRUJD-
nizado o destruido tratando de restituirse
de manera delirante o alucinatoria.
do funciona a predominio del proceso
SULPDULRTXHVHFDUDFWHUL]DSRUXQGHV-
SOD]DPLHQWR \ FRQGHQVDFLyQ LQFHVDQWH
GHO VHQWLGR TXH WLHQGH D OD GHVFDUJD
DOXFLQDWRULDTXHQRWLHQHHQFXHQWDOD
UHDOLGDGQLDSUHQGHGHODH[SHULHQFLD
El síntoma neurótico, en su sobredetermi-
nación, esto es, en sus múltiples sentidos,
HVXQHMHPSORGHOIXQFLRQDPLHQWRSURSLR
GHO LQFRQVFLHQWH VREUH DOJ~Q DVSHFWR GH
OD YLGD GLXUQD GHO <R 3RU HO FRQWUDULR
HQHOWUDQVFXUVRGHOUHSRVRHOWUDEDMRGHO
SURFHVRSULPDULRVHPDQL¿HVWDHQla vida
FFRQFLHQFLDGHHQIHUPHGDGORVVtQWRPDV
son sentidos por el Yo del paciente como
H[WUDxRVDQRUPDOHVHLQLQWHOLJLEOHVPiV
allá de la esfera de su control consciente,
LPSRWHQWHSDUDFRUUHJLUORVSRUVXYROXQ-
tad, perturbando sus posibilidades adapta-
tivas. Comprometen funcionamientos en
áreas de su vida cotidiana, en la relación
FRQ ORV RWURV FRQVLJR PLVPR \ FRQ VX
cuerpo. Con los síntomas experimenta un
JUDGR FRQVLGHUDEOH GH VXIULPLHQWR PHQ-
WDOSRUHOTXHSXHGHOOHJDUDUHFRQRFHUVH
HQIHUPR/XHJRGHXQSHULRGRGHHVSHUD
YDULDEOH \ SUHVLRQDGR SRU VXV GL¿FXOWD-
onírica PLHQWUDV HO<R GXHUPH (Q ODV
parapraxias o actos fallidos, la actividad
del proceso primario sorprende al Yo con
DOJ~QHUURURHTXLYRFDFLyQ.
GHVFUHFLHQWHVOOHJDDSHGLUXQDFRQVXOWD
6LPXOWiQHDPHQWH GH¿HQGH VXV VtQWRPDV
racionalizándolos esto es, dándose toda
clase de razones para hacerlos compren-
VLEOHVMXVWL¿FDGRV\HOXGLUVXWUDWDPLHQ-
EHQODQHXURVLVHOOODPDGRjuicio de rea- to psicoterapéutico. Cuando permite que
lidad está preservado, la relación con la pVWHVHLQVWDOHHVWDDFWLWXGVHPDQL¿HVWD

3
)UHXG6³/DSpUGLGDGHUHDOLGDGHQODQHXURVLV\ODSVLFRVLV´(QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
1992;195.
⎛342
como una de las formas de la resistencia
a su análisis.
/DGHIHQVDTXHHO<RKDFHGHVXVVtQWR-
PDVSRQHGHPDQL¿HVWRTXHOHKDFHQVX-
frir pero los necesita: es el llamado be-
QH¿FLRSULPDULRGHOVtQWRPDQHXUyWLFR
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
/D WHQGHQFLD GHO <R HV DSHODU UiSLGD-
mente a defensas, crear productos sus-
WLWXWRVTXHH[SUHVHQVLPEyOLFDPHQWH\D
VXYH]HQFXEUDQHOFRQÀLFWRLQFRQVFLHQ-
WHTXHJHQHUDDQJXVWLD(VRVSURGXFWRV
sustitutos son los síntomas neuróticos.
H HQ JHQHUDO OD QHXURVLV FOtQLFD WLHQH XQ
GHOVtQWRPDSRUH[FHOHQFLDHVODangustia:
XQ DIHFWR GLVSODFHQWHUR VXEMHWLYDPHQWH
experimentado como muy similar a un te-
PRUIUHQWHDXQSHOLJURRDVXDQWLFLSDFLyQ
(OSDFLHQWHODPDQL¿HVWDFRPRXQPLHGR
LQGH¿QLGRFX\DFDXVD\RULJHQQRSXHGH
ORFDOL]DU/DDQJXVWLDHVRULJLQDULDPHQWH
un producto del estado de desvalimiento
emocional del lactante, la contrapartida
GHVXGHVDPSDURELROyJLFR/DUHVSXHVWD
GHO VXMHWR IUHQWH D HVWD VLWXDFLyQ R D VX
repetición ulterior es conocida como an-
gustia traumática, un estado donde el Yo
VH YH GHVERUGDGR SRU XQ DÀXMR GH H[FL-
taciones internas o externas y cae en una
situación traumática.
 3RVWHULRUPHQWHHO<RDQWHHOSHOLJURSRQH
en funcionamiento un dispositivo para
evitar ser sobrepasado: OD VHxDO GH DQ-
gustia que reproduce en forma atenuada
ODUHDFFLyQGHDQJXVWLD\TXHOHSHUPLWH
poner en marcha anticipadamente opera-
ciones defensivas.4
Se la denomina DQJXVWLD OLEUHPHQWH ÀR-
comienzo del que el paciente puede dar
cuenta, una evolución en el tiempo con
cambios dinámicos de una variedad a otra
y una culminación. En la historia previa
es posible detectar una personalidad re-
ODWLYDPHQWHDMXVWDGDSHURVRPHWLGDDLQ-
WHQVRV FRQÀLFWRV FRQ UDVJRV GHIHQVLYRV
típicos que se van a acentuar cuando la
QHXURVLVVHPDQL¿HVWH
Se puede determinar su aparición en rela-
ción con un momento critico, como res-
puesta a una crisis vital previsible, como
la adolescencia, la edad media de la vida
o la menopausia o imprevisible, como
una pérdida, un accidente, una enferme-
dad corporal, etcétera. Se conocen como
los factores desencadenantes o actuales
GH OD QHXURVLV H LQYROXFUDQ GH DOJXQD
manera lo que se denomina privación o
frustración. Se trata de una condición de
UHKXVDPLHQWRSRUODTXHXQVXMHWRYHQH-
JDGDRVHQLHJDpOPLVPRXQDVDWLVIDFFLyQ
emocional.
tante cuando no hay una referencia cons- I ORV HOHPHQWRV FRQVWLWXFLRQDOHV TXH HO
FLHQWH D XQ SHOLJUR HQ HVSHFLDO DXQTXH
esta acepción merezca ciertos reparos
SXHV OD DQJXVWLD HQ FLHUWR VHQWLGR VLHP-
pre aparece tematizada. La sensación del
DIHFWRDQJXVWLRVRVHDFRPSDxDKDELWXDO-
mente con manifestaciones corporales de
la órbita del sistema nervioso autónomo,
que resulta en palpitaciones, sudoración
profusa, taquipnea, diarrea, etcétera.
Cuando es así, el paciente trata de H[SOL-
carla en término de funcionamientos cor-
porales alterados.
4
VXMHWR WUDH DO QDFHU VXV H[SHULHQFLDV LQ-
fantiles y los factores desencadenantes,
se ordenan en lo que se denomina series
complementarias6LHOVXMHWRQRWXYLHUD
una cierta predisposición, podría respon-
der a los factores desencadenantes de una
manera apropiada y atenuando su im-
SDFWR3RUHMHPSORGHVSXpVGHXQFLHUWR
WLHPSRUHHPSOD]DUXQREMHWRSHUGLGRSRU
otro.
En la neurosis no lo hace con base en una
apreciación realista de la situación actual
)UHXG6³,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD´(QObra completa;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 343⎞

ni a demandas razonables de su Superyó, FRPRHOFRPSOHMRQXFOHDUGHODQHXURVLV

sino a fantasías inconscientes y recuerdos En la actualidad se toman en cuenta los
de experiencias infantiles del desarro- FRQÀLFWRVSUHHGtSLFRV
OORSVLFRVH[XDOYLYLGDVFRPRSHOLJURVDV
Responde con una retracción parcial del JODQHXURVLVVXSRQHHQWRQFHVXQWUDVWRUQR
interés por el mundo externo y un aumen- en el desarrollo de un Yo relativamente
to de la actividad de la fantasía, se replie- ORJUDGRFRQFLHUWRJUDGRGHLQWHJUDFLyQ
JDDSRVLFLRQHVDQWHULRUHVDFWLYDLQWHUH- FDSD]GHGLVFULPLQDUVHGHOREMHWR\GHKD-
VHVPiVDQWLJXRVKDFLDXQHVWDGLRGRQGH EHUDOFDQ]DGRXQJUDGRGHVLPEROL]DFLyQ
ORV LPSXOVRV OLELGLQDOHV \ DJUHVLYRV VRQ aceptable. Va a ocupar un sector del Yo en
muy fuertes. HO TXH YD D XWLOL]DU GHIHQVDV SDWROyJLFDV
propias del funcionamiento del proceso
/DQHXURVLVHVHOUHVXOWDGRGHXQFRQ- primario, esto es, a partir de los mecanis-
ÀLFWR GH XQ SHULRGR GHO GHVDUUROOR UH- mos de condensación y desplazamiento,
lativamente tardío entre las pulsiones típicos del sueño. El Yo aísla defensiva-
VH[XDOHV\DJUHVLYDV\XQ<RTXHWUDWD PHQWHXQiUHDGHFRQÀLFWRDODTXHGHV-
GHFRQWURODUODV\OLPLWDUODV SXpVYDDWUDWDUGHDVLPLODUHLQWHJUDUDVX
RUJDQL]DFLyQ&RQORVVtQWRPDVFRQVLJXH
El Yo reaccionó frente a esas situaciones FLHUWR JUDGR GH VDWLVIDFFLyQ YLFDULD D OD
FRQXQDVHxDOGHSHOLJURTXHHVWLPXOyHO que había rehusado previamente.
uso de la represión y otras medidas de-
IHQVLYDVFRQORTXHFRQWXYRHOFRQÀLFWR (O <R KDVWD SXHGH VDFDU SURYHFKR GH
de manera temporaria e inestable. Frente ORVVtQWRPDVQHXUyWLFRVHQDOJRTXHVH
a situaciones actuales que implican pri- conoce comoEHQH¿FLRVHFXQGDULRde la
vación o rehusamiento, asociativamente enfermedad.
conectadas con las infantiles, la defensa
VHWRUQDLQVX¿FLHQWH\HO<RUHVXOWDGHV- KORVVXHxRVORVDFWRVIDOOLGRV\ORVVtQ-
bordado por el retorno de lo reprimido en
la forma de síntomas neuróticos.
(ODQiOLVLVGHORVVtQWRPDVPXHVWUDTXH
VRQ IRUPDFLRQHV GH FRPSURPLVR H[-
presiones deformadas de las pulsiones
UHSULPLGDV\GHODVIXHU]DVUHSUHVRUDV
LQFOXLGDVODVGHRULJHQVXSHU\RLFR
Los síntomas son expresión de la lucha
FRQWUD OD DQJXVWLD \ VLPXOWiQHDPHQWH VX tencia de dos sistemas de funcionamien-
manifestación. Además de su carácter
UHSHWLWLYR H LQPRGL¿FDEOH UHSUHVHQWDQ
DVSHFWRVSVLFROyJLFRVRHPRFLRQDOHVTXH
pueden haber sido satisfactorios en etapas
más tempranas del desarrollo. La neurosis
se basa en la ¿MDFLyQ o regresiónDDOJXQD
fase anterior del desarrollo, en especial de
la sexualidad infantil. Como se mencio-
nó anteriormente se ha señalado al Edipo
tomas neuróticos son formaciones del
inconsciente, manifestaciones de una
misma serie que van de una supuesta
normalidad a la neurosis. Por tanto, si
bien las neurosis clínicamente estableci-
GDV VRQ HQWLGDGHV FX\R SHU¿O HV GH¿QL-
do, el límite entre normalidad y neurosis
no siempre lo es por cuanto comparten
el funcionamiento de un aparato mental
cuya sutileza está en la base de la exis-
to, el primario y secundario, que puede
dar tanto para la salud mental y la crea-
tividad como para la neurosis. Como se
señaló al comienzo,
la supuesta normalidad HVXQD¿FFLyQ
/D VDOXG PHQWDO LPSOLFD FLHUWR JUDGR
de integración de distintos funciona-
mientos. Más apropiado es hablar de
⎛344 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

XQDVSHFWRQHXUyWLFRGHO<RTXHORSHU-  ,QLFLDOPHQWH)UHXGGLVWLQJXtDlas neuro-

turba en la salud. sis de transferencia como la histeria, la
fobia y la obsesiva de las neurosis actua-
LSRVWHULRUPHQWHRWUDVLQYHVWLJDFLRQHVSX-
VLHURQGHPDQL¿HVWRVXUHODFLyQHQHOOtPL-
te con la psicosis y la perversión. Los par-
WLGDULRVGHODHVFXHODLQJOHVDGH3VLFRDQi-
lisis demostraron que ciertos mecanismos
QHXUyWLFRVHUDQGHULYDGRVGHFRQÀLFWRV\
defensas que se desarrollaron más tem-
lesFRPRODQHXURVLVGHDQJXVWLD\ODQHX-
rastenia. Más tarde diferenció las neurosis
de transferencia de las neurosis narcisis-
tas, haciendo referencia a cuadros psicó-
ticos como la paranoia, la esquizofrenia y
la melancolía.
pranamente.5 En ese sentido la neurosis N WHUDSpXWLFD /DV QHXURVLV VRQ WUDVWRUQRV
REVHVLYD ORV UDVJRV FRPSXOVLYRV X RWURV SVLFRJHQpWLFRV TXH SRU OR WDQWR WLHQHQ
mecanismos neuróticos pueden ser enten- TXHWHQHUXQDWHUDSpXWLFDSVLFROyJLFDson
didos como defensas relativamente tardías una indicación clásica para el psicoaná-
del desarrollo frente una posible psicosis lisis.
latente. Este criterio implica un replanteo
teórico de la neurosis y en la clínica, la po- /D IRELD OD KLVWHULD \ OD QHXURVLV RE-
sibilidad de comprender más en profundi- sesiva se han conocido como neurosis
GDGVXVPDQLIHVWDFLRQHVJUDYHV'HWRGRV GHWUDQVIHUHQFLDSRUTXHVRQFDSDFHVGH
modos no es sostenible cierto criterio de establecer vínculos emocionales con el
reducir la comprensión dinámica de toda WHUDSHXWD TXH UHHGLWHQ ODV VLWXDFLRQHV
neurosis a una elaboración tardía de una FRQÀLFWLYDVGHOSDVDGR\GHHVWDPDQH-
supuesta psicosis subyacente. ra pueden tener una elaboración reso-
En cuanto a su relación con la perver- lutiva.
sión, la neurosis ha sido considerada el
negativo de la misma, un intento del Yo Si no se dieran las condiciones para la
parcialmente fallido de reprimir deseos instalación del dispositivo psicoanalítico,
considerados perversos. SXHGHKDFHUVHXQDERUGDMHFRQXQDSVLFRWH-
rapia de orientación analítica para enfrentar
M FRPSUHQVLyQ GLDJQyVWLFD \ HYROXWLYD VLWXDFLRQHVDFRWDGDVRDJXGDVGRQGHHOSVL-
OD FODVL¿FDFLyQ GH ODV QHXURVLV WLHQH XQ coanálisis pueda no ser el método de elec-
valor clínico importante pero dado su ción.
carácter psicodinámico no son entidades Los psicofármacos son de valor cuando
que se pueden encontrar aisladamente se requieren instrumentos adicionales para
sino como una combinación de elemen- DWHQXDU OD DQJXVWLD \ OD GHVRUJDQL]DFLyQ
tos clínicos diversos. Además, la evolu- GHO<RTXHSXHGHQKDFHUGLItFLOHODERUGDMH
FLyQHVSRQWiQHDRWHUDSpXWLFDPRGL¿FD terapéutico, en especial en los tramos ini-
sus manifestaciones, haciendo que pre- FLDOHV GHO WUDWDPLHQWR $OJXQRV VtQWRPDV
dominen diferentes síntomas en distintas pueden aliviarse o desaparecer con los
etapas. psicofármacos pero las estructuras que los
sustentan los van a reiterar cuando las cir-
Se impone entonces un criterio de diag- cunstancias les sean propicias y por lo tan-
QyVWLFRGLQiPLFRTXH\HQGRPiVDOOiGH to deben ser considerados meros auxiliares
los síntomas, detecte la reiteración de terapéuticos.
HVWUXFWXUDVFRQÀLFWRV\GHIHQVDV
5
.OHLQ01RWDVVREUHDOJXQRVPHFDQLVPRVHVTXL]RLGHV Paidós, Buenos Aires, 1946.
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 345⎞

Psicosis: Los conceptos QHVHQHVSHFLDOODVGHOFRPSOHMRGH(GLSR

teóricos fundamentales la defensa trata de desvincular la idea del
afecto, dándole a éste destinos diversos que
El Psicoanálisis se ocupó inicialmente de la resultarán en síntomas diferentes: fobia, ob-
SVLFRSDWRORJtDGHODVQHXURVLVSHUR)UHXGQR sesión, conversión.
GHMy QXQFD GH LQWHUHVDUVH SRU ODV SVLFRVLV Como en la neurosis, la psicosis también
en especial la paranoia, la esquizofrenia, la SURYLHQHGHVLWXDFLRQHVGHFRQÀLFWRDQJXV-
PDQtD\ODPHODQFROtD'HVGH¿QHVGHOVLJOR WLD\GHIHQVDDVRFLDGDV3HURORVFRQÀLFWRV
;,;FRQWULEX\yFRQOD3VLTXLDWUtDDGHVOLQGDU remiten a épocas más tempranas del de-
el campo de las neurosis y de las psicosis. VDUUROOR OD DQJXVWLD WLHQH XQ FDUiFWHU PX\
primitivo. Los impulsos destructivos son
3DUDHO3VLFRDQiOLVLVORTXHHVWiHQOD devastadores y al paciente lo aterrorizan es-
base del fenómeno psicótico es una per- pecialmente. Le hacen sentir que vive en un
WXUEDFLyQGHODUHODFLyQOLELGLQDOGHO<R mundo amenazante del que recibe señales
FRQ OD UHDOLGDG VLHQGR OD PD\RUtD GH alarmantes de experiencias siniestras que
los síntomas tentativas de reconstituir SRQHQHQSHOLJURVXYLGD
el lazo objetal destruido.
/D DQJXVWLD GH OD SVLFRVLV WLHQH TXH
YHU FRQ HO WHUURU D OD DQLTXLODFLyQ D
EL YO FRENTE A LA REALIDAD OD IUDJPHQWDFLyQ GHVLQWHJUDFLyQ \ GL-
EN LA PSICOSIS VROXFLyQ GHO <R LQFOXLGD VX GLPHQVLyQ
corporal. En su forma aguda, alcanza
A diferencia de la neurosis cuyos síntomas proporciones inimaginables e intolera-
comprometen una parte del Yo y el resto es EOHVSDUDHOVXMHWRTXHODSDGHFH
distónica con ellos, en la psicosis lo más
DIHFWDGRHVODHVWUXFWXUDGHO<R y sus tras- También las defensas son diferentes a
tornos son ego sintónicos. las de la neurosis: en la psicosis predominan
(QODGpFDGDGHORV)UHXGSURSXVROD mecanismos tales como la fragmentación,
división entre neurosis actuales y psiconeu- OD HVFLVLyQ OD SUR\HFFLyQ OD QHJDFLyQ OD
rosis de defensa. Dentro de estas últimas desmentida que comprometen severamente
incluyó las psicosis como la amencia, la pa- ODVUHODFLRQHVGHOVXMHWRFRQODUHDOLGDG
ranoia y la psicosis histérica. Por entonces, A diferencia de la neurosis en la que el
la noción de defensa del Yo comenzó a ser yo preserva en lo esencial el vínculo con la
UHFRQRFLGD\MHUDUTXL]DGD realidad y reprime los impulsos indeseables
con el auxilio del Superyó, en la psicosis, el
/DGHIHQVDHVXQFRQMXQWRGHRSHUDFLR- <RGHVERUGDGR\GHVRUJDQL]DGROOHYDDXQD
QHV GHO <R FX\D ¿QDOLGDG FRQVLVWH HQ ruptura con la misma.
SURWHJHUORGHWRGDPRGL¿FDFLyQFDSD] Freud estaba interesado en descubrir los
de poner en peligro su integridad frente PHFDQLVPRV HVSHFt¿FRV TXH GDEDQ FXHQWD
a pulsiones inconciliables con su fun- GH OD SHUWXUEDFLyQ GH OD UHODFLyQ GHO VXMH-
cionamiento. to con el mundo exterior. En la amencia
alucinatoria de Meynert se encontró con:
Hay diferentes mecanismos de defensa ³XQDGHIHQVDPXFKRPiVHQpUJLFD\H¿FD]
VHJ~QHOWLSRGHDIHFFLyQSUHGRPLQDQWHOD consistente en que el Yo rechaza la repre-
HWDSDHQTXHVXUJHQ\HOJUDGRGHHODERUD- VHQWDFLyQ LQWROHUDEOH FRQMXQWDPHQWH FRQ
FLyQ GHO FRQÀLFWR TXH FRPSRUWDQ (Q ODV su afecto y se conduce como si la represen-
QHXURVLVIUHQWHDOFRQÀLFWRFRQODVSXOVLR- WDFLyQQRKXELHUDOOHJDGRMDPiVDpO´3RU
⎛346
HMHPSOR OD MRYHQ TXH HVSHUD GXUDQWH DxRV
DOQRYLRTXHQXQFDDSDUHFH¿QDOPHQWHPD-
QL¿HVWDTXHHVWiFRQpORODPDGUHTXHSHU-
dió a su bebé mece incansablemente en sus
brazos un trozo de madera.6
La defensa en esta psicosis consiste en
una huida del Yo de la realidad con un me-
FDQLVPR PX\ HQpUJLFR HO UHFKD]R R des-
mentida de los hechos dolorosos. El Yo los
desconoce y los encubre con una fantasía
alucinatoria de deseos. Es un trastorno pa-
recido al soñar y de esta manera se ha com-
parado la psicosis de Meynert a un soñar
GHVSLHUWR(QHOVXHxRQRUPDOHOVXMHWRcree
¿UPHPHQWHHQODUHDOLGDGGHORTXHVXHxD\
muestra cómo las condiciones para la psi-
cosis están dentro de las posibilidades del
funcionamiento habitual del Yo: los deseos
LQFRQVFLHQWHV PX\ LQWHQVRV VH PDQL¿HVWDQ
en sueños durante la noche pero durante el
día, si dominan las palabras y acciones y
FRQTXLVWDQ OD UHJUHVLyQ DOXFLQDWRULD SXH-
GHQGDUOXJDUDXQDSVLFRVLV3RUORGHPiV
hay sueños que desencadenan una psicosis,
TXHFRUULJHQXQGHOLULRRHSLVRGLRVSVLFyWL-
cos que se recuerdan como un sueño.
8QDMRYHQGHXQRVDxRVKDEtDSHU-
dido a sus padres en circunstancias
trágicas cuando tenía pocas semanas
GH YLGD )XH DGRSWDGD \ GHVFRQRFtD
conscientemente esta situación. Desde
siempre estuvo obsesionada por todo
ORTXHWXYLHUDTXHYHUFRQORVFXLGDGRV
PDWHUQRVHQMXHJRV\IDQWDVtDV&ROHF-
FLRQDED\GLEXMDEDLQWHUPLQDEOHPHQWH
HO WHPD GH OD 0DGRQD \ HO QLxR 8QD
QRFKHTXHGyDFDUJRFRPR babysiter de
GRVQLxRVGH\DxRVGHXQDIDPLOLD
DPLJD&XDQGRYROYLHURQORVSDGUHVOHV
FRQWyTXHORVQLxRVHVWDEDQGXUPLHQGR
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
\DVtODKDEtDFDOPDGR/DQLxDVRVWXYR
estas creencias durante los varios me-
VHVTXHOHGXUyHOHSLVRGLR
Entonces, para poder explicar las psi-
cosis, Freud introduce el concepto de rene-
JDFLyQRGHVPHQWLGDHOVXMHWRUHK~VDUHFR-
nocer la realidad de cualquier percepción
traumatizante, principalmente la ausencia
GHSHQHHQODPXMHU(VWHPHFDQLVPRSRUHO
que desconoce los hechos es normal en el
niño pero en el adulto constituye el punto
de partida de una psicosis o de una perver-
sión.
LA PROYECCIÓN
Es una operación defensiva por medio de la
que el Yo no quiere reconocer y rechaza de
sí cualidades, atributos o deseos y los ubica
en el otro o en lo otro. Aparece en los de-
lirios, en los celos, pero también en cierto
tipo de pensamiento animista como la su-
perstición.
La proyección de estados mentales en el
otro, la contraparte de la introyección, su-
pone considerar cómo se construye en el su-
MHWRHOSURFHVRGHGLIHUHQFLDFLyQGHODGHQ-
tro y el afuera, qué cosas van a ser consi-
deradas internas o H[WHUQDV. Además, como
HO<RQRSXHGHSURWHJHUVHGHODVGHPDQGDV
internas, sobre todo las pulsionales, la pro-
yección aparece como un medio de defensa
SULPLWLYR SDUD SURWHJHUVH GH WRGR DTXHOOR
TXH OH JHQHUH GLVSODFHU SHUR TXH YLROHQWD
la consideración de lo que es propio y de lo
TXHHVDMHQR\HQ~OWLPDLQVWDQFLDVXVHQWL-
do de realidad.
Cabe postular un estadio temprano del
Yo que sólo concibe lo propio como placen-
WHUR\ORGLVSODFHQWHURFRPRDMHQRDpO<R
\ TXH ³OD EHED UHFLpQ QDFLGD´ HVWDED GHSODFHUSXUL¿FDGRGHVGHHOTXHQHFHVLWD
HQODFXQDTXHKDEtDHVWDGROORUDQGR DFFHGHUOXHJRDXQHVWDGLRGRQGHSXHGDWR-
SRUTXH ³ORV H[WUDxDED´ TXH OH KDEtD lerar en sí lo real, tanto lo doloroso o penoso
GDGRHOELEHUyQ\FDPELDGRORVSDxDOHV FRPRORSODFHQWHUR<RGHUHDOLGDG6LHVWR
6
)UHXG6³/DVQHXURSVLFRVLVGHGHIHQVD´(QObra completa III. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD 347⎞

no ocurre, se está en la base del hecho psi- ticos. El médico puede percibirlos en
cótico: no poder tolerar nada displacentero FXDOTXLHUFRQVXOWD
en sí y tratar de ubicarlo en el otro.
Basándose en un historial famoso, que PSICOSIS Y LENGUAJE
se conoce como el caso Schreber y del que
Freud analizó sus Memorias, hizo varios En otra contribución importante Freud se
DSRUWHVDODSVLFRVLVDHVFODUHFLyHOPHFD-
nismo del delirio paranoico como defensa
frente a impulsos homosexuales incons-
cientes: el amor homosexual se transforma
HQ RGLR OXHJR HO RGLR VH SUR\HFWD HQ HO
otro: “no lo amo, lo odio porque me per-
VLJXH´ ,QGLFy DOJR TXH HO VXMHWR QR VyOR
GHVFRQRFHGHVtWDPELpQDOJRTXHHOVXMHWR
“no quiere ser”: “No es exacto decir que la
sensación reprimida en el interior se pro-
yecta al exterior, más bien retorna del ex-
RFXSy GH XQD VHULH GH PRGL¿FDFLRQHV TXH
WLHQHQTXHYHUFRQHOOHQJXDMH
(QODSVLFRVLVODVIUDVHVH[SHULPHQWDQ
una particular desorganización de su
HVWUXFWXUDTXHODVKDFHLQLQWHOLJLEOHV\
aparece con frecuencia una alusión a
los órganos somáticos.
La frase del esquizofrénico presenta así
un carácter hipocondríaco, constituyéndose
terior”7EVHxDOyXQSXQWRGH¿MDFLyQGH en lenguaje de los órganos. Quedan some-
ODSDUDQRLDHQHOQDUFLVLVPRFGLVWLQJXLy
los síntomas iniciales de la psicosis como
el desmoronamiento del Yo vivido como
una DPHQD]DGH¿QGHPXQGR, el intento de
YROYHUDXQ<RLQÀDGR\PHJDORPDQtDFR\
los intentos restitutivos de reconexión con
el mundo de una manera delirante y aluci-
natoria.
A veces la proyección no sólo se
desembaraza de contenidos mentales sino
de la representación de los propios aparatos
perceptivos: una paciente contaba que an-
WHVGHGRUPLU³YHtDVXVRMRVHQODDOPRKDGD
mirándola”.
/RVIHQyPHQRVSUR\HFWLYRVHLQWUR\HF-
tidas las palabras al mismo proceso que for-
PDODVLPiJHQHVRQtULFDVSDUWLHQGRGHODV
ideas latentes del sueño, es decir, al proceso
psíquico primario.
Una paciente esquizofrénica decía que
desde su cuarto cada tanto veía pasar una
VHUSLHQWH/XHJRHQRWURFRQWH[WRVHUHIHUtD
DDOJXQRVIDPLOLDUHVHQHVSHFLDODVXFXxD-
da, como venenosa.
A veces, la psicosis esquizofrénica ma-
QHMDORVWpUPLQRVFRPRVLIXHUDQREMHWRVOD
VHPHMDQ]DGHODSDODEUD\QRHOSDUHFLGRGH
ODFRVDGHFLGHQODVXVWLWXFLyQ\KDVWDOOHJDD
representarla de manera alucinatoria. Como
en los sueños, se expresa de manera concre-
WLYRVORVOtPLWHV\RLFRVGpELOHVHLPSUHFL-
sos contribuyen en el psicótico a sentimien-
WRVRFHiQLFRVLGHQWL¿FDFLyQFRQHOFRVPRV
a sentimientos de irrealidad, de extraña-
miento, despersonalización.
Asimismo dan a lugar en el psicótico a
sensaciones hipocondríacas alarman-
WHV\EL]DUUDVSURYHQLHQWHVGHOFXHUSR
También a todo tipo de delirios somá-
7
WDDOJRTXHDGPLWHXQDH[SUHVLyQHQWpUPL-
nos abstractos o metafóricos:
Una paciente internada tenía serios al-
tercados con otra llamada Pilar de los
TXH D YHFHV HPHUJtD FODPDQGR TXH la
depilaran HTXLYDOHQWH D TXH OH ³VDFD-
UDQ D 3LODU GH HQFLPD´ 0iV H[DFWD-
PHQWHHQHOOHQJXDMHGHODSVLFRVLVTXH
le arrancaran a Pilar de adentro.
)UHXG6³3XQWXDOL]DFLRQHVSVLFRDQDOtWLFDVVREUHXQFDVRGHSDUDQRLDGHVFULSWRDXWRELRJUi¿FDPHQWH´(QObra com-
pleta;,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

)UHXG6³/RLQFRQVFLHQWH´(QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛348 Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞

LA ESCISIÓN O LA MENTE PARTIDA JXHGHVFRQRFLpQGRORV$YHFHVXQDSpUGLGD

temprana es resuelta de la misma manera:
'HVGHVXVRUtJHQHVHO3VLFRDQiOLVLVSRVWXOy una parte reconoce la muerte mientras otra
un funcionamiento mental que hacía nece- ODQLHJD\HVWDVGRVDFWLWXGHVVHSXHGHQSUH-
saria una defensa del Yo como la represión, servar toda la vida.
para evitar el displacer a partir de la pre-
sencia de pulsiones inconciliables, y sus LA TRANSFERENCIA Y LA PSICOSIS
HIHFWRVHQODFOtQLFDSRUHMHPSORHQODKLV-
teria. Consideró que el Yo es una pluralidad En 1914 se introduce el narcisismo, es decir,
GHSHUVRQDMHVSVtTXLFRVHLQWURGXMRODLGHD toda la problemática del amor a sí mismo a
de una o de múltiples divisiones psíquicas. partir del que se diferencian las psiconeu-
Para la neurosis, una parte es reprimida y su rosis –en las que hay una introversión de la
resultado puede ser un síntoma que expre- OLELGRDORVREMHWRVGHODIDQWDVtD\SRUOR
se en una formación de compromiso ambos tanto, se puede mantener el lazo transferen-
WpUPLQRVGHOFRQÀLFWR7DPELpQVHxDOyXQD cial con ellos–, de las neurosis narcisistas
disociación normal entre un yo observador o psicosis que no lo mantienen, porque la
y un yo participante. Con la psicosis fue libido se retrae al yo.11
más allá: Por lo tanto en la psicosis, como resul-
(Q  FXDQGR )UHXG GLVWLQJXH HQWUH WDGRGHODIUXVWUDFLyQFRQHOREMHWRODUH-
neurosis y psicosis desde el punto de vista tracción libidinal es al Yo, lo que explica:
estructural señala que: el Yo del psicótico, ODYLYHQFLDGH¿QGHPXQGR, el paciente
a diferencia del neurótico, se aparta de la ha roto la relación con la realidad, tiene la
realidad y “se crea soberanamente un nuevo sensación de que el mundo está vacío, des-
mundo interior y exterior”. El Yo a veces WUXLGRTXH\DQRH[LVWHPiVel delirio
SDJD HO SUHFLR GHIRUPiQGRVH WROHUDQGR de grandezas HV GHFLU OD PHJDORPDQtD
GDxRVHQVXXQLGDGHIHFWXDQGRXQFOLYDMH HO SHQVDPLHQWR PiJLFR  los síntomas
etcétera. El delirio es como un parche que hipocondríacosODIDOWDGHWRGRLQWHUpV
enmienda su fractura.9 SRU ORV REMHWRV SRU OR TXH VH H[SOLFD VX
En 1927, en el estudio del fetichismo inaccesibilidad terapéutica que los sustrae
muestra que dos ideas pueden coexistir en al efecto del Psicoanálisis. Se supone que
la mente, ser conscientes y contradicto- no hay transferencia porque los sistemas
ULDV D OD YH] HQ UHODFLyQ SRU HMHPSOR FRQ de huellas mnémicas de la relación con
la diferencia de sexos y la castración. Una ORVREMHWRVHVWiQGHVWUXLGRV6LQHPEDUJR
desconoce o desmiente las diferencias o re- experiencias terapéuticas posteriores con
niega de ellas y otra las acepta sin que al RWURV DQDOLVWDV UHFWL¿FDURQ HVWD SRVWXUD \
parecer se reconozcan estas dos actitudes señalaron la presencia de una transferencia
como opuestas mientras la brecha entre SVLFyWLFDTXHVHPDQL¿HVWDGHPDQHUDPD-
DPEDVFUHFH(OUHVXOWDGRGHODUHQHJDFLyQ siva, directa, inmediata, de tipo narcisista,
o desmentida es que el Yo se escinde: una donde a menudo el otro deviene el Yo del
parte acepta los hechos mientras la otra si- paciente.

9
)UHXG6³1HXURVLV\SVLFRVLV´(QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

)UHXG6³)HWLFKLVPR´(QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
11
)UHXG6³,QWURGXFFLyQGHOQDUFLVLVPR´(QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV