Funciones Biológicas:

 Apetito: Disminuido
 Sueño: Conservado
 Sed: Conservada
 Diuresis: Conservada
 Deposiciones: No conservada

· ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
 Menarquia: 14 años
 Menopausia: -
 Primera relación sexual:
 Primer embarazo:No hijos
 Niega uso de métodos anticonceptivos

· ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Enfermedades anteriores: Niega
 Hospitalizaciones previas: Apendicitis
 Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Inmunización: Afirma
 Radiografías: Niega
 Último control oftalmológico: Niega
 Alergia a medicamentos: Niega
 Medicina de Consumo: Espiridona

· ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre – Apendicectomia
 Padre – Gastritis crónica
 Hermanos – (2)Hipertensión arterial

2) EXAMEN FÍSICO

· EXAMEN GENERAL

2.1) SIGNOS VITALES

 Tº axilar derecha: 37 ºC
 Pulso radial izquierdo: 65 x min
 Frecuencia Respiratoria: 20respiraciones x min
 Presión arterial en brazo izquierdo (decúbito): 110/60 mmHg
 Saturación de oxígeno: 96%
 Peso: 72 Kg.
 Talla: 1.56m.
 IMC: 29.6 (Sobrepeso)

2.2) ASPECTO GENERAL

Paciente que aparenta su edad cronológica.
 Aparentemente en buena estado nutricional y aparentemente hidratada.
Estado de conciencia: Lúcida, orientada en tiempo y espacio
Lenguaje: Coherente y fluído
Hábito: Normolínea
Postura: Decúbito dorsal activo
Marcha: Regular y rítmica
Colabora con el examen, aparenta regular estado de higiene y no
movimientos involuntarios.

2.3) PIEL
Color de piel morena, textura lisa conservada, turgencia y elasticidad
conservada, normotérmica. Aparenta buen estado de higiene.
Paciente fue evaluada solo en rostro, antebrazos y piernas.

2.4) UÑAS
Uñas de las Manos: Consistencia dura y ligeramente convexas. Aparenta
regular estado de higiene. Ángulo ungueal conservado, lecho ungueal rosado
y pliegues periungueales no presentan lesiones. Llenado capilar menor a 1
segundo.
Uñas de los Pies: Consistencia dura y ligeramente convexas. Aparenta buen
estado de higiene. Lecho ungueal rosado y pliegues periungueales no
presentan lesiones. Llenado capilar menor a 2 segundos.

2.5) SISTEMA PILOSO

 Cabello: Color marrón castaño (tinte), lacio, delgado, corto
y abundante. No quebradizo, no sequedad y bien
implantado.
 Vello Axilar: Negro, corto, delgado y escaso. Distribución
adecuada según su sexo.
 Vello de Brazos y Piernas: No hay presencia de estos.
 Vello Púbico: No evaluado.

2.6) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

TCS no es abundante. Distribución del TCS adecuada para el sexo femenino de la
paciente. No presencia de lipomas ni abscesos. No presencia de edema ni efisema.

2.7) LINFÁTICOS
Ganglios occipitales, postauriculares, preauriculares, amigdalinos, submaxilares y
submentonianos no palpables ni hipersensibles.
Ganglios cervicales anteriores, cervicales posteriores, supraclaviculares y axilares
no palpables ni hipersensibles.
Ganglios inguinales no fueron evaluados. No hay linfadenomegalias.

3) EXAMEN REGIONAL
3.1) CABEZA

 CRÁNEO
Relación cráneo – corpórea adecuada. Normocéfalo, forma adecuada
y volumen adecuado, buen cierre de fontanelas. No presencia de
hundimientos ni deformaciones ni tumoraciones. Arterias temporales
no dolorosas a la palpación.

 OJOS
Ojos en posición simétrica, no enoftalmos ni exoftalmos.
Conjuntiva: Clara y no petequias.
Esclerótica: Blanca, anictérica y no hemorrágica.
Córnea: Transparente, no cicatrices ni ulceraciones.
Iris: Color marrón oscuro.
Pupílas: Color negro, isocóricas y reactivas a la luz.
Reflejos: Fotomotor y consensuado conservados. Corneal no evaluado.
Movimientos extraoculares: conservados
Fondo de ojo, agudeza visual y campos visuales no realizados.
Párpados: Simétricos, no inflamación, no edema, no masas y ausencia
ptosis palpebral.
Cejas: Simétricas, abundantes y bien implantadas.

 NARIZ
Recta, no aleteo nasal y mucosa color rojo vino. Palidez +/+++, sin
congestión, no presencia de pólipos ni de hemorragias. Tabique central
y sin desviaciones. Olfato conservado y no dolor a la palpación de los
senos paranasales.

 OÍDOS
Pabellones auriculares de tamaño mediano, con implantación normal
y sin deformaciones.
No secreciones en el conducto auditivo externo, no dolor a la palpación
a nivel preauricular, mastoideo ni posauricular.
Otoscopía: CAE sin lesiones, ni úlceras ni cicatrices ni deformaciones.
Membrana timpánica en buen estado, de color gris perlado y se
observa el cono luminoso.
Prueba del Reloj: Audición conservada.
Prueba de Rinne y Weber: No realizadas.
  BOCA
Labios: Simétricos, bodes bien definidos, color rosa pálido, superficie
lisa, no lesiones ni pigmentaciones.
Paladar: Color rosáceo y rugosidad conservada.
Mucosa bucal: Rosa húmeda y sin lesiones.
Encías: Color rosa, sin lesiones, no inflamación, no supuración ni
sangrado. Con bordes bien definidos para cada diente.
Lengua: Húmeda y de color rosáceo, con motilidad conservada y
adecuada sensibilidad a los sabores. Ubicada en la línea media,
simétrica, no dolor a la palpación, no lesiones, no ulceraciones ni
presencia de perforaciones.
Dientes: Aparentemente en buen estado de conservación e higiene. No
prótesis ni aparatos dentales. Oclusión dental conservada.
Úvula: De tamaño y forma normal, es simétrica y se eleva de manera
uniforme. No inflamación, no desviaciones ni lesiones.
Amígdalas: Pequeñas y sin enrojecimiento.
Orofaringe: Correctamente irrigada, no signos inflamatorios, no dolor
ni eritema ni lesiones. Reflejo nauseoso conservado.
3.2) CUELLO
Conformación cilíndrica, simétrica y movimientos conservados
bilateralmente.
No dolor la palpación, ni lesiones en la piel que lo cubre.
Pulsaciones de las arterias carótidas rítmicas y regulares bilateralmente.
Tráquea en posición central, sin desviaciones y no dolor a la palpación.
Glándula tiroides de tamaño conservado y no papable.
No ganglios palpables ni dolorosos a la palpación.
Pulso venoso yugular conservado y ausencia de ingurgitación yugular en
ambos lados.

3.3) MAMAS
Tamaño grande, forma péndula, simétricas y de textura conservada. No
presenta patrón venoso visible, no cambios de color ni dolor a la
palpación. No presencia de masas, tumoraciones ni secreciones.
Pezón y areola hipercromáticos con presencia de glándulas.

3.4) TÓRAX Y PULMONES

A la inspección del tórax es simétrico, con diámetro anteroposterior
menor que el transverso. No hay masas visibles ni deformaciones ni
hundimientos.
 Movimientos respiratorios de predominio costal, respiración rítmica,
amplitud conservada y frecuencia respiratorio de 20 por minuto. Relación
es 3:2:1.
A la palpación, la expansión torácica es simétrica y con amplitud
moderada, excursión torácica conservada, frémito pulmonar presente en
ambos campos pulmonares. No dolor a la palpación, no masas ni
presencia de deformaciones.
A la percusión, resonancia conservada bilateralmente en todos los
campos pulmonares.
A la auscultación, murmullo vesicular se encuentra conservado
bilateralmente en todos los campos pulmonares.

3.5) CARDIOVASCULAR
A la inspección, no se observa choque de la punta en el 5º espacio
intercostal en la línea medioclavicular, tampoco se observan
deformaciones en la región precordial.
A la palpación, el choque de la punta es ligeramente perceptible a nivel de
5º espacio intercostal en la línea medioclavicular. La frecuencia cardiaca
es de 65 latidos por minuto.
A la percusión, los ruidos cardiacos son rítmicos y sincrónicos, en foco
mitral y aórtico perceptibles con mayor intensidad.

Arterias:
ARTERIA DERECHA IZQUIERDA
Rítmico, de amplitud Rítmico, de amplitud
CARÓTIDA conservada y frecuencia de 67 conservada y frecuencia de
x min. 67 x min.
Rítmico, de amplitud
No evaluada por dispositivo
RADIAL conservada y frecuencia de
de venoclisis.
72 x min.
Rítmico, de amplitud Rítmico, de amplitud
HUMERAL conservada y frecuencia de 71 conservada y frecuencia de
x min. 71 x min.
Rítmico, de amplitud Rítmico, de amplitud
POPLÍTEA conservada y frecuencia de 70 conservada y frecuencia de
x min. 70 x min.
Rítmico, de amplitud Rítmico, de amplitud
TIBIAL conservada y frecuencia de 69 conservada y frecuencia de
x min. 69 x min.
Rítmico, de amplitud Rítmico, de amplitud
PEDIA conservada y frecuencia de 68 conservada y frecuencia de
x min. 68 x min.
Venas: No visibles en rostro, abdomen ni piernas. Ligeramente visibles en
el antebrazo, mano y pie.