jor g e dae s d.

[ 93]

fernando garcía del risco

Síndrome de intestino irritable:

manejo del paciente difícil

Epidemiología
El síndrome de intestino irritable es uno de los tras-
tornos de salud más frecuentes en el mundo, con una
prevalencia en Estados Unidos, Europa y Asia de 10%
a 20%1 y en Latinoamérica (Brasil, Colombia, México y
Uruguay) alrededor de 9% a 18%.2 Es el trastorno fun-
cional gastrointestinal más común. Se estima que 3% de
las consultas de atención primaria y de 20% a 50% de las
consultas de gastroenterología se deben a esta afección.
Es la segunda causa de ausentismo laboral en los Estados
Unidos. Es más frecuente en mujeres, con una relación de
3 a 1 con respecto a los hombres.3 Se detectan estados de
depresión o ansiedad en 40% a 60% de los casos.4
La mayoría de los pacientes consultan por primera vez
entre los 30 y los 50 años de edad. La prevalencia de esta
afección disminuye después de los 60 años.5
El síndrome de intestino irritable tiene un curso
benigno y se caracteriza por la presencia de síntomas
gastrointestinales recurrentes, dolor, distensión abdominal
y alteración de los hábitos intestinales, en ausencia de
trastornos metabólicos o estructurales que justifiquen los
síntomas. A pesar de no ser un problema grave de salud,
puede inducir a cirugías innecesarias y el impacto sobre la
calidad de vida de los pacientes es considerable, especial-
mente, los que padecen síntomas moderados o graves.5
Aunque la base de la fisiopatología de este trastorno
no está plenamente establecida, se han propuesto varios
factores, entre ellos: alteraciones en la motilidad intesti-
nal, hipersensibilidad visceral, y alteraciones psicológicas,
inflamatorias y postinfecciosas.6
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas digestivas del síndrome de
intestino irritable son principalmente: dolor o malestar
abdominal y alteración del hábito intestinal.7
Dolor o malestar abdominal. El dolor o malestar abdomi-
nal es un síntoma exigido como criterio diagnóstico, sin
el cual no podemos hablar de síndrome de intestino irri-
table. Los pacientes pueden describir casi cualquier tipo
de dolor o malestar pero, usualmente, lo señalan como
tipo cólico o calambre intestinal de intensidad variable y
aparición periódica, casi siempre localizado en el abdo-
men inferior y, muy a menudo, en el flanco y en la fosa
ilíaca izquierda. Con frecuencia su inicio se asocia a estrés
o comidas y se alivia con la defecación o la expulsión de
Síndrome de intestino irritable: manejo del paciente difícil
[95]
gases. El dolor es de predominio diurno y desaparece o
mejora en la noche, sin generar insomnio de conciliación,
y nunca se asocia a anorexia, desnutrición o pérdida de
peso.7
Alteración del hábito intestinal. Por definición, al igual
que el dolor, los pacientes refieren alteración del hábito
intestinal: diarrea, estreñimiento o alternancia de ambos.
El estreñimiento se presenta en 47% de los casos, la dia-
rrea en 26% y la alternancia de diarrea y el estreñimiento
en 27%.5,7,8
Estreñimiento: casi siempre se expresa por la presen-
cia de heces muy duras, caprinas, que se eliminan con
esfuerzo, asociadas a sensación de evacuación incomple-
ta, distensión rectal y expulsión de moco. El tiempo de
evacuación es prolongado y muchos pacientes refieren el
uso crónico de enemas o laxantes. El estreñimiento puede
durar días o meses o alternarse con episodios de normali-
dad.5,7,8
Diarrea: suele ser diurna, posprandial, de volumen pe-
queño o moderado, semilíquida o líquida, acompañada en
muchas ocasiones de urgencia para defecar, expulsión de
moco y sensación de evacuación incompleta. Casi siem-
pre ocurre durante la jornada laboral y, especialmente, en
horas matutinas.9,10
Otros síntomas digestivos. La distensión abdominal
puede ser muy llamativa en algunos enfermos. También
es común que estos pacientes refieran pirosis y síntomas
dispépticos.
Síntomas extradigestivos
El síndrome de intestino irritable puede asociarse a
otras enfermedades extradigestivas, entre las que cabe
destacar la fibromialgia, presente en alrededor de 32,5%
de los pacientes, el síndrome de fatiga crónica en 51%, el
dolor abdominal pélvico crónico en 49,9%, la disfunción
sexual, la dispareunia, la dismenorrea, la polaquiuria y el
tenesmo vesical.9
Signos de alarma
• Fiebre.
• Pérdida de peso.
• Inicio después de los 50 años.
• Dolor nocturno.
• Historia familiar de cáncer o enfermedad intestinal
inflamatoria.
f er nand o gar c ía del r isco
[ 96]

Diagnóstico
La tercera reunión de consenso sobre
las enfermedades funcionales del tracto
digestivo llevada a cabo en diciembre de
2005, en Roma, determinó que el diag-
nóstico del síndrome de intestino irritable
es eminentemente clínico con base en los
criterios denominados de Roma III .7

Criterios de Roma III

• Presencia de dolor o molestia abdo-
minal recurrente, al menos, durante
tres días al mes en los últimos tres
meses, asociado a dos o más de los
siguientes síntomas:
• Mejoría del dolor con la deposición. Figura 1. Tabla de Bistol.
• Episodio asociado con un cambio en la
frecuencia de las deposiciones.
• Episodio asociado con un cambio en la forma
(apariencia) de las deposiciones.
Los criterios deben cumplirse en los últimos 3 meses
con inicio de los síntomas 6 meses antes del diagnóstico.
Síntomas de soporte: distensión abdominal, diarrea y
estreñimiento.
Diarrea: más de 3 deposiciones al día, deposiciones
blandas o acuosas o urgencia para defecar.
Estreñimiento: menos de 3 deposiciones por semana,
heces duras, esfuerzo al defecar; sensación de evacuación
incompleta, distensión abdominal y mucorrea.
Es importante apoyarse en la tabla de Bristol que es
una escala morfológica de los tipos de deposiciones para
identificar a los pacientes con estreñimiento, que en la
tabla corresponden a los tipos 1 y 2, y los pacientes con
diarrea, los tipos 6 y 7 (figura 1).7
Se considera que todo paciente menor de 50 años que
reúna los criterios de Roma III y no presente síntomas
de alarma, tiene un síndrome de intestino irritable y no
requiere de estudios complementarios. Las probabilidades
antes de la prueba de una enfermedad orgánica es menor
de 1% (figura 2).
Evolución
El curso clínico del síndrome de intestino irritable se
caracteriza por periodos de remisión y de exacerbación
de los síntomas. El síndrome de intestino irritable es una
afección estable y, una vez que se establece el diagnóstico
clínico, la probabilidad de desarrollar una enfermedad
gastrointestinal orgánica a través del tiempo es de 2% a
5%, en un período de 15 a 20 años.9
Relación médico-paciente
Varios estudios demuestran que el desarrollo de una
relación terapéutica positiva con el paciente se asocia con
mejoría ostensible de su sintomatología, mayor satisfac-
ción y disminución del número de consultas.11
¿Cómo se puede establecer una buena relación médico-pa-
ciente? Las siguientes recomendaciones son esenciales
para alcanzar este objetivo:
1. Elaborar una historia clínica no condenatoria, sin
juzgar al paciente.
2. Practicar un cuidadoso examen clínico y una inves-
tigación costo-eficiente.
3. Reconocer el dolor del paciente y establecer empa-
tía.
4. Evitar mensajes erróneos, por ejemplo, decirle al
paciente que su enfermedad no es grave y, sin em-
bargo, ordenarle numerosos exámenes.
5. Educar al paciente: explicarle exhaustivamente y
con un lenguaje asequible todo lo relacionado con
su enfermedad, que ésta es real y su relación con
trastornos de la sensación y la motilidad intestinal.
 Síndrome de intestino irritable: manejo del paciente difícil
Criterios Roma III
< de 50 años sin síntomas
de alarma
Síndrome de
intestino irritable
Tratamiento
Mejoría No mejoría
Revalolar
Seguimiento
4 a 6 semanas
Figura 2. Algoritmo del enfoque clínico del paciente con síndrome de intestino irritable.
6. Tranquilizar: explorar los temores que tiene sobre
su enfermedad, especialmente con el cáncer de
colon; responder clara y objetivamente.
7. Acabar con los mitos: ¡el colon está inflamado!, o
que el paciente tiene ¡una amebiasis “enquistada”!
8. Establecer metas razonables: alivio del dolor, mejo-
ría de la calidad de vida del paciente; no proponer
la curación de la enfermedad.
9. Negociar el tratamiento: participación activa del
paciente; discutir experiencias.
10. Conocer las limitaciones: abordaje multidisciplina-
rio, por ejemplo, con psiquiatría.12
Tratamiento
El tipo de tratamiento depende de la severidad de los
síntomas. El 70% de los pacientes tiene síntomas leves;
25%, moderados, y 5%, graves13 (tabla 1)
Los pacientes con síntomas leves no requieren trata-
miento farmacológico. La mejoría clínica se logra con
cambios en el estilo de vida (disminución del estrés
laboral, aumento de las actividades recreativas), reco-
[97]
> de 50 años o síntomas
de alarma
Exámenes
complementarios
Normales Anormales
No mejoría Otro diagnóstico
tratamiento
específico
Paciente de
manejo difícil
mendaciones dietéticas, (consumo de fibra) y evitar los
alimentos que desencadenen los síntomas, especialmente,
lácteos, granos y algunas legumbres.13
Los pacientes con síntomas moderados requieren trata-
miento farmacológico que depende del síntoma predomi-
nante: dolor, estreñimiento o diarrea.13
Dolor. En los pacientes con dolor moderado se utilizan
antiespasmódicos y antidepresivos tricíclicos. Los anties-
pasmódicos, tomados 30 minutos antes de las comidas,
pueden ser efectivos para controlar el dolor abdominal
posprandial. Los antidepresivos tricíclicos en bajas dosis
han demostrado eficacia superior al placebo para aliviar el
dolor abdominal con un NNT de 3 (-). Los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina tienen menos
efectos colaterales que los antidepresivos tricíclicos y
son una excelente alternativa en aquellos pacientes con
estreñimiento concomitante ya que estos fármacos −como
efecto colateral− aumentan el tránsito intestinal.13
Diarrea predominante. En los pacientes con diarrea mo-
derada el medicamento de primera elección es la lopera-
mida. Este fármaco carece de actividad opioide y no cruza
f er nand o gar c ía del r isco
[ 98]

Tabla 1. Estratificación de los pacientes con síndrome de intestino irritable según la gravedad de los
síntomas
factores clínicos leve moderada severa
Índice de severidad <37 37-110 >110
Prevalencia estimada 70% 25% 5%
Médico tratante General Especialista Referido
Constancia de síntomas 0 + +++
Visitas médicas + ++ +++
Dificultades psicosociales 0 + +++
Diagnóstico psiquiátrico 0 + +++
Índice de severidad: dolor (escala visual) + diagnóstico abdominal, número de médicos (6 meses) x 11.
(Modificado de: Drossman DA. Aliment pharmacol Ther 199; 13:3-14).

la barrera hematoencefálica; además, inhibe la secreción
intestinal y aumenta la absorción de líquidos y electrolitos
con disminución del tránsito intestinal. La dosis es de 4
mg una vez al día.14
El alosetrón es un antagonista selectivo de los recepto-
res 5HT 3. En estudios controlados y doble ciego, la dosis
de 1 mg 2 veces al día ha sido más efectiva que el placebo
en el alivio del dolor, la distensión abdominal, la fre-
cuencia, consistencia y urgencia en las evacuaciones, con
mejoría en la calidad de vida en mujeres con síndrome de
intestino irritable con predominio de diarrea. La mejoría
del dolor y del número de evacuaciones se manifiesta
entre la primera y la cuarta semanas de tratamiento.
El efecto adverso más frecuente es el estreñimiento
que suele ser leve o moderado. Una complicación gra-
ve, sin relación precisa con el medicamento, es la colitis
isquémica aguda con una frecuencia de 0,1% a 1% en los
pacientes tratados. No se han identificado los factores
de riesgo para desarrollar esta complicación. La muerte
de 5 pacientes por colitis isquémica en tratamiento con
alosetrón motivó su retiro del mercado en noviembre de
2000; sin embargo, en junio del 2002 la Food and Drug
Administration (FDA ), dada la eficacia del fármaco, lo
aprobó nuevamente con uso restringido en mujeres con
síndrome de intestino irritable con diarrea grave que no
respondan al tratamiento convencional. La dosis es de 1
mg una vez al día durante 4 semanas. Este fármaco es de
control estricto y su prescripción se hace previo regis-
tro en un formulario especial de la historia clínica del
paciente.16-19
Estreñimiento predominante. En los pacientes con
estreñimiento, el tratamiento debe iniciarse con suple-
mentos de fibra y, aunque hay controversia, un reciente
metaanálisis mostró beneficio sobre el estreñimiento pero
no en los síntomas globales.13 La fibra soluble alivia el
estreñimiento pero no el dolor. La fibra soluble incluye el
Psyllium, la Isphagula y el policarbofilo de calcio; la fibra
insoluble, el salvado de trigo y la fibra de maíz. La fibra
soluble se disuelve en el agua, formando un gel que es
fermentado por las bacterias del colon y produce gas y
ácidos grasos de cadena corta, los cuales aceleran el trán-
sito de las heces y facilitan la defecación. La fibra insolu-
ble sufre mínimos cambios en el tubo digestivo, produce
aumento de la masa fecal y, también, acorta el tránsito en
el colon.13
En los pacientes con estreñimiento moderado se reco-
mienda aumentar de manera gradual la fibra de la dieta
de 20-25 g al día durante 4 semanas y, si no hay mejoría,
adicionar Psyllium, 4 a 6 g hasta 10 a 12 g al día, por 4 se-
manas más. Se debe advertir al paciente sobre la presen-
cia de distensión abdominal, especialmente al inicio del
tratamiento, pero esta molestia usualmente desaparece a
los pocos días. Cuando no se logra mejoría con la fibra, es
recomendable utilizar laxantes como el polietilenglicol o
laxantes osmóticos como la leche de magnesia, la lactulo-
sa o el sorbitol.13,15
En los pacientes con estreñimiento grave, el tegaserod,
un agonista parcial de 5HT 4 que por su efecto modu-
lador de las vías sensoriales, estimula el peristaltismo,
aumenta la motilidad del intestino delgado y del colon,

y ha demostrado su eficacia en mujeres con síndrome de
intestino irritable con estreñimiento moderado y grave.
Se utiliza en dosis de 6 mg cada 12 horas durante 12
semanas.20
Este fármaco, que ha demostrado sus bondades, acaba
de ser retirado del mercado en Estados Unidos y Canadá
por eventos cardiovasculares adversos: infarto de miocar-
dio, angina inestable y accidentes cerebrovasculares. Sólo
un paciente murió. La incidencia fue de 13 pacientes en
una cohorte de 11.614 (0,11% para el tegaserod) y de
1 evento en el grupo placebo (7.031 pacientes) (0,01%,
p<0,24).Todos los pacientes que desarrollaron el evento
adverso tenían antecedentes de enfermedad cardiovascu-
lar y claros factores de riesgo para enfermedad cerebro-
vascular.
En nuestro país, el INVIMA todavía no se ha pronun-
ciado al respecto. Las agencia reguladoras de medicamen-
tos en Brasil y México han permitido el uso del tegaserod
advirtiendo a los médicos su prescripción con precau-
ciones en pacientes mayores de 55 años con factores de
riesgo cardiovascular (figura 3).
Manejo del paciente difícil
Un paciente de difícil manejo es aquél que persiste
sintomático a pesar de un tratamiento bien llevado, por lo
menos, durante 6 meses. Hay algunos síntomas de alarma
que nos pueden servir para identificar a los pacientes de
difícil manejo:
1. Estado depresivo serio.
2. Dolor crónico refractario.
3. Diarrea refractaria.
4. Estreñimiento refractario.
5. Comportamiento de mala adaptación.
6. Dificultad en la relación médico-paciente.
7. Creencias propias sobre su salud.
8. Trastornos de somatización (estrés postraumático,
ansiedad grave, abusos).11
El manejo de este grupo de paciente se resume en el
algoritmo propuesto (figura 4).
Antidepresivos tricíclicos. Los antidepresivos tricíclicos
tienen propiedades neuromoduladoras y analgésicas so-
máticas y viscerales independientes de su efecto psicotró-
pico o antidepresivo. Estos fármacos facilitan la descarga
de endorfinas endógenas, bloquean la recaptación de
noradrenalina, con incremento de las vías inhibitorias
Síndrome de intestino irritable: manejo del paciente difícil
[99]
dolorosas descendentes y el bloqueo de la recaptación
del neuromodulador del dolor, la serotonina. Los antide-
presivos tricíclicos, por sus propiedades anticolinérgicas,
disminuyen el tiempo de tránsito intestinal y son útiles
en el síndrome de intestino irritable con predominio de la
diarrea.21
Entre los antidepresivos tricíclicos existen derivados
de aminas secundarias, tales como la nortriptilina y la
desipramina, y derivados de aminas terciarias, como la
amitriptilina y la imipramina. Las aminas secundarias
tienen menos efectos colaterales, como sedación, ortosta-
tismo, aumento de peso, etc.21
Las dosis de los antidepresivos tricíclicos varía entre 25
y 100 mg al día, se inicia siempre con dosis bajas, 10 a 25
mg al día, y se aumenta según la respuesta y la aparición
de efectos secundarios. Deben administrarse siempre por
la noche. El inicio de su acción analgésica puede ser muy
rápida, desde el primer día, pero otros pacientes requie-
ren 3 a 4 semanas de tratamiento antes de ver su efecto
global. Una vez lograda la respuesta, el tratamiento debe
mantenerse durante un período de 6 a 12 meses para
luego suspenderlo gradualmente.21
Los pacientes con síndrome de intestino irritable de
manejo difícil presentan síntomas gastrointestinales gra-
ves y muchos tienen trastornos psicológicos (depresión,
ansiedad, crisis de pánico). En este grupo, los antidepresi-
vos desempeñan un papel importante. Estos fármacos son
de mucha utilidad en el manejo de pacientes resistentes a
otros tratamientos cuyo síntoma primordial sea el do-
lor abdominal frecuente y grave, y con diarrea de difícil
manejo.
Psicoterapia y tratamiento conductual. La relación de los
trastornos psicológicos y el síndrome de intestino irritable
es ampliamente reconocida. El uso de entrevistas detecta
trastornos psiquiátricos en 12%, aproximadamente, de la
población que acude a una consulta general; este porcen-
taje es de 35% en la población remitida a los especialistas
y corresponde a 90% de los enfermos que no responden al
tratamiento.22
Los pacientes con síndrome de intestino irritable refie-
ren con mucha frecuencia que el estrés psicológico se aso-
cia con el inicio o exacerbación de los síntomas digestivos.
En otros casos, hay antecedentes de traumas emocionales,
principalmente, maltrato físico, violencia intrafamiliar,
abuso sexual, muerte de un ser querido, separación o
f er nand o gar c ía del r isco
[ 100]

SII con estreñimiento SII con diarrea SII con dolor

Leve Educación, manejo del estrés

Fibra Eliminar la lactosa, granos

Ejercicio
Agua

Moderada Laxantes osmóticos Loperamida

Antiespasmódicos Antiespasmódicos

Agonistas 5-HT4 Antiespasmódicos

Antidepresivos tricíclicos

Severa Antidepresivos tricíclicos, psicoterapia, sedación, antiespasmódicos

Agonistas 5-HT4 Antagonistas 5-HT3 Antagonistas 5-HT3

Agonistas 5-HT4

Figura 3. Tratamiento actual de los pacientes con síndrome de intestino irritable (SII) según la gravedad de los síntomas.

Severidad de los síntomas. Alteración salud mental

LEVE MODERADO SEVERO

Buena relación médico-paciente

Tratamiento sintomático Consulta Psicoterapia cognitiva, manejo

ejercicio, disminución estrés salud mental estrés, hipnosis

Psicofarmacología Tratamiento directo o IRS 4 a 6 semanas

bajas dosis

Revalolar 4 a 6 semanas No mejoría Cambio de fármaco

adicionar otro

Consulta Psiquiátrica

Figura 4. Algoritmo para el manejo de los pacientes con síndrome de intestino irritable, según la gravedad de los síntomas y la alteración del estado
mental (IRS: Inhibidores de la Recaptación de Serotonina).

divorcio de los padres, falta de adaptación a situaciones
ambientales y otras situaciones que ocurrieron durante la
niñez o la adolescencia.
Es importante reconocer esta asociación porque, a
menudo, algunos pacientes con síntomas de síndrome de
intestino irritable de moderados a graves y trastornos psi-
cológicos o psiquiátricos concomitantes, son los que más
consultan y en quienes las medidas sintomáticas conven-
cionales son menos eficaces.
La necesidad y la indicación del tratamiento psicoló-
gico dependen, obviamente, de la gravedad del trastorno
psicológico o de la enfermedad psiquiátrica concomi-
tante, lo que puede evaluar, en cierto modo, el médico de
atención primaria, quien puede determinar la necesidad
de remitir al especialista en el plan global de tratamiento.
El 70% de los pacientes con síndrome de intestino irri-
table tiene síntomas leves. En estos casos basta con que el
médico de atención primaria precise esta relación, le ase-
gure al paciente el diagnóstico de síndrome de intestino
irritable y le recomiende medidas simples que le permitan
controlar el estrés. El perfil psicológico de los pacientes
con síntomas leves no difiere significativamente del de la
población control.21
El 25% de los pacientes con síndrome de intestino irri-
table tiene síntomas moderados. El perfil psicológico está
más alterado y en ellos está indicada una interconsulta con
psiquiatría para determinar el manejo con psicoterapia y,
eventualmente, con fármacos sedantes o antidepresivos.
El 5% de los pacientes con síndrome de intestino irrita-
ble tiene síntomas graves, síntomas psiquiátricos francos
con síntomas digestivos más graves y rebeldes al trata-
miento convencional. Los trastornos más frecuentes en
estos pacientes son la ansiedad o la depresión graves que,
a menudo, precisan de intervención psiquiátrica, incluida
la farmacoterapia.22
Terapias psicológicas. Las más utilizadas son la cognitiva,
la conductual, la dinámica multicomponente, con técnicas
de manejo del estrés y la hipnosis. La evaluación de los
resultados con el uso de estas diversas técnicas ha resulta-
do difícil por problemas metodológicos. Las publicacio-
nes incluyen pacientes con síndrome de intestino irritable
sin criterios bien definidos, como los de Roma III, el
número de pacientes es insuficiente, no hay un grupo
control y no es posible tener una evaluación “ciega” de los
resultados.23
Síndrome de intestino irritable: manejo del paciente difícil
[101]
En Latinoamérica este problema se ha visto agravado
porque las escuelas psicoterapéuticas consideran a cada
paciente como una unidad incomparable con otros. A
todo lo anterior hay que agregar que estos tratamientos,
especialmente cuando son prolongados, tienen un costo
alto y no siempre se completan, lo que impide evaluar
científicamente su efectividad.2
Algunos estudios con el uso de técnicas de psicoterapia
han arrojado resultados positivos. Por ejemplo, Drossman
et al. comunicaron el resultado de un estudio multicéntri-
co aleatorio en el que se comparó la terapia cognitiva con
la educación en 215 pacientes con síntomas moderados
a graves de síndrome de intestino irritable.23 Los autores
observaron que la terapia cognitiva durante 12 semanas
fue significativamente más efectiva que la educación sola,
con tasas positivas de respuesta de 70% frente a 37%,
respectivamente.23
Hipnoterapia. La hipnoterapia es otra técnica que se ha
utilizado en el abordaje del síndrome de intestino irrita-
ble y que, posiblemente, altere el proceso del dolor en el
sistema nervioso central. Se estima que la mayoría de los
pacientes con síndrome de intestino irritable pueden ser
hipnotizados.24,25
Los tratamientos psicológicos y la hipnoterapia pueden
recomendarse, especialmente, en pacientes con síndrome
de intestino irritable resistentes al tratamiento farmaco-
lógico.
Conclusión
El síndrome de intestino irritable es una afección con
gran prevalencia a nivel mundial, que cursa con perio-
dos de remisión y de exacerbación de los síntomas con
alteración importante en la calidad de vida. A pesar de los
últimos avances en el conocimiento de esta afección, su
manejo sigue siendo un reto para los médicos. El 70% de
los pacientes pueden ser manejados con resultados satis-
factorios pero, para el 30% restante, su manejo es difícil y
requiere el concurso de otros especialistas, especialmente
de los psiquiatras.
Actualmente, contamos con un arsenal terapéutico que
permite un manejo más efectivo, agentes analgésicos, se-
rotoninérgicos y laxantes tipo polietilenglicol. A pesar de
todo lo anterior, la piedra angular para lograr el alivio de
estos enfermos reposa en una excelente relación médico-
paciente.
f er nand o gar c ía del r isco
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