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PAULO PUC-SP
Mestrado em Fonoaudiologia
SÃO PAULO
2018
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO
PAULO PUC-SP
Mestrado em Fonoaudiologia
SÃO PAULO
2018
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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Avaliação de quatro pacientes
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“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que
ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.”
Arthur Schopenhauer
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Avaliação de quatro pacientes
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AGRADECIMENTOS
Não tenho como mensurar todos os sentimentos maravilhosos neste
momento, ao qual, um longo percurso foi percorrido, muitas lágrimas
derramadas e, ao escrever estas páginas, escrevo, também, o fim deste
percurso.
À minha família biológica e “adotiva” (ao qual fui adotada no dia em que
me casei). Pai (Edson), mãe (Irany) que tanto me ensinaram e caminharam
comigo, aos meus irmãos (Lucio, Vanessa e Neila), cunhados (Daniella, André,
Marielaine, Wagner, João Gilberto, Sonia) que tanto torceram e vibraram com
minhas conquistas, aos meus sobrinhos (Nicole, Isabela, Giulia, Sofia,
Manuela, Maria Carolina, Gabriel, Heitor) que me ensinaram sobre a beleza e
pureza do olhar de uma criança, aos meus sogros (João Gilberto e Odete) por
sorrirem e se disponibilizarem, sempre! Minha eterna gratidão, essa conquista
é de todos nós!
Aos meus caros amigos do mestrado, aos quais espero carregar pela
vida, aos quais trilharam esta longa jornada comigo.
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Avaliação de quatro pacientes
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Ao Bernardo e ao Henrique, meus príncipes, não se esqueçam que
estudar fará vocês grandes homens, não se esqueçam que nunca é tarde para
lutar e que é preciso procurar ser melhor, sempre. O olhar de vocês me disse
muito além do que as palavras podem dizer. A mamãe é louca por vocês,
vocês são a minha força, a energia vital, meu “motor de arranque” para seguir.
Amo pra além do universo vocês dois.
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Avaliação de quatro pacientes
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RESUMO
Objetivos: Avaliar as praxias oral e verbal em quatro crianças de 4 a 7
anos de idade diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista. Método:
Esta pesquisa é um estudo exploratório sobre a avaliação de praxias em quatro
crianças autistas. Praxias Orais: Em primeiro lugar são observadas as
respostas apresentadas a comandos verbais, sendo que, no caso de não
resposta, tenta-se a realização do movimento por imitação. Para as praxias
verbais, foi criada uma situação de interação lúdica com a criança para a
gravação. Resultados: Avaliação das Praxias Orais: Avaliação das praxias
sonorizadas, O pior desempenho, apresentado foi da criança menor, sendo
que a ausência de realização se localiza em dois atos motores. A avaliação
das praxias orofaciais apresentou o pior desempenho para a criança menor. A
avaliação de praxias com movimentos em sequência a dificuldade tem um
incremento, sendo a imitação a maneira privilegiada por todos na realização
das crianças. A avaliação de praxias envolvendo movimentos paralelos, a
criança um apresenta o pior desempenho, realizando apenas um movimento, o
mais simples da série. A criança três utiliza imitação para maior parte das
realizações e por fim, a criança quatro não realiza dois movimentos e
exatamente os que envolvem sonorização. Avaliação das Praxias Verbais: De
um modo geral as características principais apresentadas foram voz soprosa e
monótona, pitch agudizado e fala entrecortada, alterando o ritmo. Todos os
participantes envolvidos na pesquisa apresentam uma forte tendência a
centralizar os sons em sua emissão. A prosódia está alterada em dois casos, a
menor de todas as crianças se utiliza de uma prosódia ainda muito infantil, a
criança dois, em sua vez, altera a tonicidade vocabular. Conclusão: A
condição práxica verificada em cada paciente, aponta para desordens que
parecem ligadas a processos superiores de planejamento do ato motor, o que
se denomina dispraxia. Esta pesquisa permitiu apresentar dados que
comprovam que nestas crianças há uma co-ocorrência de alterações: autismo
e dispraxia. Entretanto, estes achados não permitem apostar que tal co-
ocorrência será verificada em todas as crianças com TEA.
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Avaliação de quatro pacientes
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ABSTRACT
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Avaliação de quatro pacientes
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SUMÁRIO
Resumo 8
Abstract 9
Lista de Quadros 11
Lista de Abreviaturas 12
Lista de Anexos 13
Introdução e Justificativa 15
1. Revisão de Literatura 18
2.
3. Objetivo 28
4. Método 30
4.1 Natureza da Pesquisa 30
4.2 Casuística 30
4.3 Caracterização dos Pacientes 32
4.4 Local de Estudo 33
4.5 Período de Coleta 33
4.6 Coleta de Dados 33
4.7 Análise de Dados 34
5. Resultados 37
5.1 Praxias Orais 37
5.2 Praxias verbais 45
6. Discussão 51
7. Conclusão 60
8. Referencias Bibliográficas 62
9. Anexos 71
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LISTA DE QUADROS
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LISTA DE ABREVIATURAS
QI Quociente de Inteligencia
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LISTA DE ANEXOS
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1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
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1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
Ao longo dos anos, na prática clínica, venho me deparando com
crianças diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista (TEA), que
apresentam dificuldades na fala semelhantes a alterações práxicas. Isto
porque, muitas vezes, essas crianças, que começam a falar tardiamente,
quando o fazem, no momento da fala, além de uma imprecisão na articulação,
muitas vezes encenam movimentos com a boca, sem sonorização alguma,
como se estivessem buscando o padrão práxico, o que parece indicar certa
dificuldade a nível de planejamento motor.
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Essas observações, entretanto, não são acompanhadas por alguns
instrumentos de verificação objetiva de sinais e sintomas da alteração práxica
suposta. Este fato compõe um problema para a clínica, no sentido de que a
ideia de uma comorbidade vem sendo preconizada, mas a forma de identificá-
la e de tratar ambos os problemas, ou melhor, de detectar e tratar os
problemas práxicos em casos de TEA, não ganha valor, ficando opacizada na
discussão.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
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2. REVISÃO DA LITERATURA
O termo autismo foi utilizado pela primeira vez em 1911, pelo médico
psiquiatra suíço Eugene Bleuler, para referir a perda de contato com a
realidade em pacientes com esquizofrenia e dificuldade intensa ou
impossibilidade de se comunicar (apud Ajuriaguerra, 1977).
1
O Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders (DSM), é um manual de
Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais escrito pela Associação
Americana de Psiquiatria e teve sua primeira edição datada em 1952
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O manual, a partir deste ponto, em suas novas versões, DSM III e DSM
III - TR (APA, 1980 e 1987) passa a tratar o autismo como entidade
nosográfica. Na versão DSM-III, a denominação é novamente modificada para
“Transtornos Globais do Desenvolvimento” em que o Autismo Infantil é uma
subcategoria. Em sua revisão, DSM-III-TR, fica acordada uma outra
nomenclatura, passando a se chamar “Transtorno Autístico”. Os sintomas
principais são: alteração na capacidade de resposta a outras pessoas; déficits
importantes no desenvolvimento de linguagem; padrões de fala peculiares;
respostas bizarras a aspectos ambientais, e, por fim, ausência de delírios,
alucinações e associações, tais como ocorre na esquizofrenia.
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genéticos e ambientais, que afetam, em sua vez, a maturação do sistema
nervoso central.
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As (dis) praxias motoras
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2009; Esposito, Venuti, Maestro & Muratori, 2009) e estudos de análise de
vídeos caseiros de crianças com TEA (Teitelbaum et al., 2004; Teitelbaum,
Teitelbaum, Nye, Fryman, & Maurer, 1998) relatam uma série de dificuldades
motoras, alterações nos marcos de desenvolvimento motor, tônus muscular
alterado, respostas reflexas anormais e assimetrias motoras. Ao longo do
segundo e terceiro ano de vida foram observadas alterações na marcha, falta
de coordenação dos braços em simultâneo e marcha mais instável se
comparada a uma criança de desenvolvimento típico. (Esposito & Venuti, 2008;
Landa & Garrett-Mayer, 2006).
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realizar a programação das posturas especificas dos lábios, língua e bochecha
em momento de fonação. Deste modo, este tipo de dificuldade é inserido
especificamente no campo do planejamento motor, habilidade de natureza
cerebral. (Kemmerer, 2014)
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Avaliação de Apraxias Verbais – (CAS)
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3. OBJETIVO
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3. OBJETIVO
Avaliar as praxias oral e verbal em quatro crianças entre 4 a 7 anos de
idade diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista.
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4. MÉTODO
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4.MÉTODO
4.1. Natureza de Pesquisa
4.2. Casuística
Foram avaliadas quatro crianças neste estudo, sendo três meninas, de 6,6
anos(MLSS), 5,2 anos (PAB) e 4,1 anos (ABGOC), e um menino, de 7,9 anos (MACV),
diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista (TEA). Tais crianças estão na faixa etária
abordada pelos procedimentos selecionados para esta pesquisa, como especificado adiante.
Foram estas quatro crianças que principalmente trouxeram à cena a questão que interrogou
a pesquisadora na atividade clínica e demandou este estudo, qual seja: a comorbidade entre
Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Apraxia de Fala na Infância (CAS) e a possibilidade
de avaliação objetiva dos desvios práxicos nestes pacientes.
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Além destes aspectos, decidiu-se, neste estudo, avaliar outros itens que a
literatura indica também (Tiemey Cheryl et all, 2015; Armonia, 2018), como forma de
eliminação de variáveis, visando melhor qualidade nos dados obtidos, ou seja, uma
caracterização mais detalhada, sem qualquer ônus para o procedimento escolhido.
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A análise dos prontuários clínicos das crianças, apontou uma grande semelhança
entre elas em todos os aspectos destacados: idade, condições de nascimento, tipo de parto,
peso, APGAR, doenças de infância, desenvolvimento motor, atividades de vida diária
4
restrição alimentar, audição, visão (Anexo IV)
2
ABFW é um teste de linguagem infantil que aborda as áreas de: Fluência, Vocabulário, Pragmática e Fonologia.
Para esta pesquisa foi usado apenas para avaliar o vocabulário dos participantes.
3
ADL é uma Avaliação de Desenvolvimento de Linguagem, produzido por Menezes, 2004. O teste avalia crianças
na faixa etária de 1 ano e 6 meses a 6 anos e 11 meses nos domínios de linguagem receptiva e linguagem
expressiva.
4
os quadros a serem apresentados foram elaborados para simples visualização do conjunto de dados.
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Para a análise dos dados coletados por meio da avaliação das praxias orais foram
utilizados os parâmetros seguidos por Bearzotti et al (2007) e que envolvem: movimentos
realizados por solicitação, movimentos realizados por imitação, movimentos não realizados.
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5. RESULTADOS
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Avaliação de quatro pacientes
5. RESULTADOS
5.1. Praxias Orais
A fim de que se tenha melhor visualização dos resultados da avaliação das
praxias orais, os resultados foram colocados nos quadros que se seguem:
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes
O barulho do trem X x x x
Tossindo x x x x
Pigarrear x x x
Estalando a língua x x x x
Bufando (Puff) x x
Assoviando x
Atirando beijo X x x X
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes
Mostrando a língua x x x x
Ranger os dentes X
Soprando x x X x
Enchendo as bochechas x x X x
Sorrindo x x X x
Bocejando x x
Levantando as sobrancelhas x x x
Piscando x x x x
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes
O barulho do trem X x x x
Tossindo x x x x
Pigarrear x x x
Estalando a língua x x x x
Bufando (Puff) x x
Assoviando x
Atirando beijo X x x X
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes
Mostrando a língua x x x x
Ranger os dentes X
Soprando x x X x
Enchendo as bochechas x x X x
Sorrindo x x X x
Bocejando x x
Levantando as sobrancelhas x x x
Piscando x x x x
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/l/ por /n/ /k/ por /t/ /v/ por /b/ /ƛ/ por /y/
/t/ por /n/ /∫/ por /n/ /r/ por /l/ /ƛ/ por /l/
arquifonema {R}
/v/
/aiúdo/ para /Raimundo/ /solunáti/ para /chocolate/ /kubílu/ para /golfinho/ /a nú né a kesé/ para /é o melhor
dentre outras distorções dentre outras distorções dentre outras distorções para poder crescer/ dentre outras
inusitadas inusitadas inusitadas distorções inusitadas
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pré tônica
tonicidade
tônica alterada
vocabular
pós tônica
Prosódia
ascendente alterada
curvas
descendente alterada
entonacionais
Reticente
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6.DISCUSSÃO
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6. DISCUSSÃO
Como a caracterização das crianças deste estudo indicou, essas crianças
apresentam, em maior ou menor grau, (talvez pela maturação cronológica,
talvez pelos efeitos de uma abordagem terapêutica realizada há mais tempo)
atraso no desenvolvimento da linguagem, com pior desempenho na área
emissiva, característica presente no Transtorno do Espectro do Autista
(Martins, 2011; Correia, 2013). Na avaliação de linguagem, observou-se atraso
geral de aquisição, tendo a criança de 7.9 anos, a mais velha de todas,
apresentado, de fato, melhor desempenho e a de 4.0 anos, a menor, o pior:
ABGCO, a menor, apresenta uma fala espontânea predominantemente
vocálica e uma tendência à ecolalia; PAB apresenta uma fala espontânea mais
a nível vocabular; MLSS já apresenta algumas sentenças simples, além de ter
um vocabulário mais extenso e MACV, o maior, já é capaz se manter em
breves diálogos, com melhor vocabulário e sintaxe um pouco mais expandida.
Esses dados ganham maior especificidade quando são perfilados àqueles
levantados pela avaliação neuropsicológica, que acusam um score estimado
de QI ≥ 70 para todas as crianças, o que elimina a possibilidade da presença
de um quadro cruzado de deficiência intelectual. (Bishop, 1997; Green et al,
1995; Miller et al, 2000; Siegel et al, 1996)
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& Pascal, 2013; Landa & Garret-Mayer, 2006) e na precisão motora. Note-se
que a avaliação dessas praxias acusa dificuldades não apontadas na Escala
Vineland, como citado anteriormente, sobretudo a questão da precisão motora.
É importante destacar que a Escala Vineland é um instrumento aplicado aos
pais enquanto que a avaliação das praxias globais é um procedimento de
observação de desempenho da criança, o que pode gerar diferença nos
resultados.
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Cabe aqui uma explicitação sobre o privilégio das imitações como forma
de resposta, o que foi observado em todas as testagens.
Por outro lado, é plausível supor que o modelo dado pelo pesquisador
pode funcionar como um suporte (empírico) para o planejamento e execução
do movimento em causa, permitindo, de qualquer forma, a avaliação das
possibilidades práxicas da criança. Se fato, isso pode conduzir a discussão ao
campo da formação do esquema e da imagem corporal, processo no qual a
presença do corpo do outro é para a criança condição para a construção da
ideia de seu corpo próprio (Dolto, opcit) talvez fosse interessante, então, refletir
sobre as questões em causa no cruzamento entre problemas práxicos (de
planejamento e execução motora de natureza central) e alterações na
construção simbólica do corpo. (Esposito & Venuti, 2008; Landa & Garrett –
Mayer, 2006; Jerusalinsky, opcit )
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Foi possível verificar que quanto mais nova a criança e mais atrasada em
seu desenvolvimento global e, em particular, de linguagem, mais vezes o
pesquisador precisou se utilizar da possibilidade de testar o movimento via
imitação, como por exemplo, no caso de ABGOC. Como já apontado, talvez o
modelo oferecido para ser replicado sirva de suporte para o próprio
planejamento motor, dada a incipiência do seu esquema e imagem corporais,
além da dificuldade práxica strictu sensu.
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7. CONCLUSÃO
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7.CONCLUSÃO
A condição práxica verificada em cada paciente, aponta, inicialmente, para
desordens que parecem, de fato, ligadas a processos superiores de
planejamento do ato motor, o que se denomina dispraxia. Neste sentido, esta
pesquisa permitiu apresentar dados que comprovam que nestas crianças há
uma co-ocorrência de alterações: autismo e dispraxia, algo postulado por
diversos autores atualmente. Entretanto, estes achados não permitem concluir
que tal co-ocorrência será verificada em todas as crianças com TEA, como,
aliás, o próprio Shriberg (2011) comenta ao dizer que “podem refletir uma série
de fatores de risco ambientais que atrasam a aquisição de fala articulada.”
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8.REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
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8.REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
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Masson, 1977.
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
9.ANEXOS
__________________________________________
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
9.ANEXOS
Anexo 1
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
____________________________________________
______________________________________________
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
Anexo 2
Termo de Assentimento
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
Anexo 3
Avaliação Neuropsicológica
QI ≥ 70 94 136 81 98
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
Anexo 4
Idade 4 anos (30/07/2013) 5,2 anos (19/06/2012) 6,6 anos (15/02/2011) 7,9 anos (02/11/2009)
APGAR 10 10 10 9
Atividades Vida Diária Dependente realiza com suporte realiza com suporte realiza com suporte
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
Anexo 5
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
Anexo 6
A. B. G. O.
C P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
1 Ele é capaz de conversar usando frases curtas ou sentenças x x x x
2 Ele fala com você só para ser simpático (mais do que para
obter algo?) x x x x
3 você pode ter um diálogo (por exemplo, ter uma conversa
com ele que envolva alternancia, isto é, um de cada vez)
a partir do que você disse? x x x x
4 Ele usa frases estranhas ou diz alguma coisa repetidamente
da mesma maneira? Isto é, ele copia ou repete qualquer
frase que ele ouve outra pessoa dizer, ou ainda, ele constroi
frases estranhas? x x x x
5 Ele costuma usar socialmente perguntas inapropriadas ou
declarações? Por exemplo, ele costuma fazer perguntas
pessoais ou comentarios em momentos inadequados? x x x x
6 ele costuma usar os pronomes de forma invertida, dizendo
você ou ele quando deveria dizer eu? x x x x
7 ele costuma usar palavras que parece ter inventado ou
criado sozinho, ou usa maneiras estranhas, indiretas, ou
metafóricas para dizer coisas? Por exemplo, diz "chuva
quente" ao inves de vapor? x x x x
8 ele costuma dizer a mesma coisa repetidamente, exatamente
da mesma maneira, ou insiste para você dizer as mesmas
coisas muitas vezes? x x x x
9 existem coisas que são feitas por ele de maneira muito
particular ou em determinada ordem, ou seguindo rituais
que ele te obriga fazer? x x x x
10 até onde você percebe, a expressão facial dele geralmente
parece apropriada a situação particular? x x x x
11 em alguma vez usou a sua mão como uma ferramenta, ou
como se fosse parte do corpo dele (por exemplo, apontando
com seu dedo, pondo sua mão numa maçaneta para abrir a
porta)? x x x x
12 ele costuma ter interesses especiais que parecem esquisitos
a outras pessoas? (e.g., semáforos, ralos de pia, ou itinerários
de ônibus)? x x x x
13 ele costuma se interessar mais por partes de um objeto ou
brinquedo (e.g., girar as rodas de um carro), mais do que
usa-lo com sua função original? x x x x
14 ele costuma ter ineteresses específicos, apropriados para
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
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Avaliação de quatro pacientes
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Avaliação de quatro pacientes
Anexo 7
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Avaliação de quatro pacientes
Anexo 8
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