Farmacogenetica

Xenia Patraş, Cristian Tudose Farmacogenetica
Capitolul I
INTRODUCERE
Una dintre cele mai importante probleme ale medicinii

moderne este legată de eşecurile în terapia medicamentoasă.
Chiar şi atunci când sunt eficiente, substanţele
medicamentoase sunt frecvent asociate cu reacţii adverse
importante, care reprezintă o sursă majoră de morbiditate şi
mortalitate
Deşi specia umană este omogenă, există diferenţe
între indivizi, inclusiv în ceea ce priveşte modul în care
răspund la medicamente. Aceste diferenţe au substrat genetic,
variabilitate determinată de boală, de vârstă sau de sex sau de
alte medicamente.
Farmacogenetica este o ştiinţă relativ nouă, dar
primele observaţii legate de răspunsul diferit al indivizilor la
agenţii terapeutici datează de la începutul secolului trecut.
În 1910, Fleismann a arătat că serul unor iepuri are
proprietatea de a activa atropina; ulterior s-a demonstrat că
5
fenomenul se datorează prezenţei unei enzime,
atropinesteraza, prezentă în anumite seruri, dar nu în toate. În
1943, Sawin şi Glick au demonstrat că prezenţa sau absenţa
acestei enzime este determinată genetic.
La începutul deceniului al şaptelea al secolului XX s-a
subliniat faptul că sensibilitatea individuală la droguri face
parte integrantă din fenotipul, uman putând fi considerată
caracter ereditar. Biotransformările şi procesele de
biotransformare a drogurilor sunt mediate în cea mai mare
parte de enzime şi pentru că sinteza şi activitatea enzimelor
este controlată genetic, orice variaţie în activitatea genetică de
transmitere a informaţiei ereditare poate sta la baza unui
răspuns diferit la medicamente.
Kalow, în 1962, a făcut prima sinteză a rezultatelor de
până atunci a cercetărilor referitoare la variaţiile răspunsurilor
individuale la droguri într-o monografie numită
“Farmacogenetica”; acest an este apreciat ca fiind momentul
apariţiei acestei noi discipline de graniţă.
Au urmat multe alte studii efectuate de Becker,
Szόrády, Wiedemann Leuz, Prader, Goedde, Lennart ş.a. care
au subliniat în timp rolul teoretic şi, mai ales, practic pe care îl
poate avea ştiinţa rezultată din intersectarea farmacologiei cu
genetica umană.
6
Sfera farmacogeneticii este largă pentru că toate
formele vieţii sunt expuse la variaţii genetice şi sunt capabile
să răspundă la substanţele chimice cu care vin în contact.
Obiectul de studiu al farmacogeneticii a cuprins, la
început, pe lângă determinismul genetic şi variabilitatea
individuală a răspunsului la droguri şi studiul efectelor
mutagene şi teratogene ale acestuia, iar la începutul anilor 80
s-a conturat clar faptul că farmacogenetica se ocupă numai de
variabilitatea răspunsului individual la droguri şi de
polimorfismul metabolismului medicamentelor.
Farmacogenetica este ştiinţa care examinează bazele
genetice a variaţiilor interindividuale ale răspunsului la
medicamente. Polimorfismele genetice modulează reacţiile
farmacologice şi toxicologice ale indivizilor expuşi la substanţe
medicamentoase. Variaţiile farmacocinetice în absorbţia,
distribuţia, metabolismul şi excreţia agenţilor terapeutici sunt
relativ bine cunoscute şi au fost studiate intens în ultimile două
decenii. Mai recent s-a demonstrat că variaţiile în răspunsul la
medicamente se pot datora şi variaţiilor farmacodinamice care
includ polimorfismele receptorilor şi ale transportatorilor (Shi
et al, 2001).
McBride, în 1985 defineşte farmacogenetica ca
domeniul interdisciplinar care studiază controlul genetic al
metabolismului substanţelor medicamentoase. Ea este o
încercare de a înţelege de ce aceeaşi doză din acelaşi
7
drog/substanţă medicamentoasă poate cauza răspunsuri
deosebite la indivizi
Relativ recent, în 1974, a apărut ecogenetica. Datorită
faptului că medicamentele reprezintă numai o mică parte din
mediu, a fost extinsă la reacţia individuală umană la alimente
şi la aditivi alimentari, la agenţi toxici, carcinogeni etc. Fiecare
persoană reacţionează diferit la aceşti agenţi din mediu. De
pildă s-a constatat o mare variaţie la indivizii unei populaţii
umane în ce priveşte enzima glutationtransferaza din
limfocitele umane, aceasta având un rol important în
biotransformarea şi detoxifierea organismului în prezenţa unor
agenţi exogeni sau endogeni. Persoanele care au o activitate
înaltă a acestei enzime în ficat sunt mai bine apărate de o
seamă de agenţi din mediul ambiant. Acelaşi fenomen s-a
demonstrat cu diverşi agenţi carcinogeni. Un exemplu îl
reprezintă maladiile ereditare datorate absenţei procesului
reparator al ADN-ului, cum sunt: xeroderma pigmentosum,
ataxia–teleangiectazia, sindromul Bloom, anemia Fanconi.
Un alt exemplu referitor la toxici din mediu îl constituie
şi parationul care este un insecticid bine cunoscut, care se
metabolizează în organism cu ajutorul enzimei paraoxonaza,
în populaţia umană observându-se un polimorfism accentuat
privind activitatea acestei enzime. S-a demonstrat că indivizii
homozigoţi pentru o activitate redusă a enzimei prezintă un
risc mărit de otrăvire cu acest insecticid.
8
Variaţiile sensibilităţii individuale la droguri în cadrul
unei populaţii este unanim acceptată ca având origine
genetică. În marea majoritate a cazurilor, aceste surse de
variaţie sunt suficient de “subtile” pentru a nu permite
identificarea unor subpopulaţii, iar distribuţia sensibilităţii
individuale la droguri se apropie de curba lui Gauss, iar
răspunsurile urmează o curbă logaritmică normală.
Farmacogenetica se ocupă, în general, cu studiul
influenţelor ereditare asupra răspunsului la medicamente, şi în
particular a cazurilor în care pot fi identificate populaţii distincte
în această privinţă.
Eliminarea drogurilor, indiferent de calea pe care are
loc, este supusă deasemenea variaţiilor genetice
interindividuale, vizibilă mai ales în primele săptămâni de
viaţă, datorită imaturităţii histologice şi funcţionale a
mecanismelor de epurare.
Farmacoetnogenetica este ramura farmacogeneticii
care studiază diferenţele între frecvenţele polimorfismelor care
afectează răspunsul la medicamente în diferite grupuri etnice.
Pentru terapia medicamentoasă este important să se
poată evalua dacă variabilitatea în răspunsul la medicament
este dată de variabilitate în farmacocinetică, în
farmacodinamie sau în ambele.
Dezvoltarea recentă a tehnicilor de genotipare au dus
la îmbunătăţirea strategiilor de producere a medicamentelor, a
9
conceperii testelor clinice şi a testelor de farmacovigilenţă
“post market”. Astfel, farmacogenetica intervine în toate fazele
de producere a ununi medicament şi va schimba în mod
fundamental practica medicală în viitorul apropiat (Shi et
al,.2001)
10
Capitolul II
ASPECTE FARMACOCINETICE
ÎN FARMACOGENETICĂ
Pentru studiul aspectelor farmacocinetice în

farmacogenetică, trebuie cunoscuţi paramentrii care se
modifică în prezenţa unei surse de variabilitate. Pe această
bază, se poate efectua o individualizare a regimului de dozare,
ceea ce va duce la răspuns terapeutic optim în condiţii de
siguranţă clinică.
2.1. NOŢIUNI GENERALE DE FARMACOCINETICĂ

Farmacocinetica studiază parcursul medicamentului în
organism, dar şi influenţa organismului asupra
medicamentului. Organismul poate acţiona limitând absorbţia,
inactivând substanţa de bază sau grăbind eliminarea renală,
digestivă sau pulmonară.
11
Farmacocinetica studiază fenomene ce intervin în
cursul absorbţiei (influxului), distribuţiei, biotransformării şi
eliminării (efluxului) unei substanţe medicamentoase, mai ales
sub aspect cantitativ în relaţie cu acţiunea farmacologică în
timp a substanţei date.
Farmacocinetica permite cunoaşterea profilului
farmacocinetic a unui medicament, a parametrilor mişcării şi
transformării sale în organism, concentraţia plasmatică
(tisulară) şi efectul său farmacologic (Stroescu, 1997).
Medicament la situsul
de administrare
1. ABSORBŢIE
INFLUX
Medicament în plasmă
2. DISTRIBUŢIE
Medicament intratisular Medicament şi/sau metaboliţii
în urină, fecale, bilă
3. BIOTRANSFORMARE
4. ELIMINARE
Metaboliţi în ţesuturi EFLUX
Fig. 1: Reprezentarea schematică a absorbţiei,

distribuţiei, biotransformării şi eliminării unui medicament.
Farmacocinetica permite o mai bună alegere a căii de

administrare, a momentului administrării, o dozare optimă
12
pentru a obţine efectul terapeutic cel mai bun (întotdeauna
corelarea se va face în context clinic şi evolutiv al bolii) (Allain,
1996).
Scopul farmacocineticii este de a furniza cunoştinţele
necesare adaptării posologiei pentru a obţine concentraţiile
plasmatice ale unui medicament cu un efect optim, adică cea
mai bună eficacitate, cu efecte indezirabile minime (Allain,
1996).
Prezenţa medicamentelor în organism depinde de
proprietăţile lor fizico-chimice cât şi de procesele biochimice şi
fiziologice care intervin:
- predominant fizico-chimice: în cazul absorbţiei,
distribuţiei şi eliminării,
- predominant biochimice: în cazul metabolizării.
Având cunoştinţe de farmacocinetică se poate lărgi
sfera de cunoaştere a medicamentului prin prospectarea de
structuri medicamentoase noi, ţinând seama de relaţia dintre
structură, proprietăţile fizico-chimice şi cele farmacocinetice,
farmacodinamice şi toxicologice (Stroescu, 1997).
În farmacologia clinică, singurul parametru direct
accesibil fiind concentraţia plasmatică a medicamentului, se
studiază variaţia acestei concentraţii (poate urca, coborî sau
rămâne constantă) într-un interval de timp considerat (Allain,
1996).
13
Diferenţele farmacocinetice între medicamente provin
esenţial din facilitatea cu care acestea traversează
membranele biologice şi de viteza lor de biotransformare
(Allain, 1996).
Dispoziţia medicamentului sau a metaboliţilor săi activi
la nivelul organului receptor depinde de trei factori:
- viteza şi nivelul de eliberare a substanţelor active
din produsul farmaceutic şi absorbţia consecutivă,
- “efectul primului pasaj” ceea ce determină trecerea
în circulaţia sanguină a unei fracţiuni intacte din
medicamentul absorbit la nivel gastro-intestinal şi
care a trecut bariera hepatică,
- un proces complex de legare şi transportare de
către proteinele plasmatice, fixare tisulară,
repartizare în lichidele organismului, de
metabolizare şi eliminare.
În concluzie, cinetica medicamentelor implică
următoarele etape: absorbţia, distribuţia, metabolizarea
(biotransformarea) şi excreţia (eliminarea) (Mungiu, 1995,
Mycek et al., 1997).
2.1.1. Principalii parametri farmacocinetici

Farmacocinetica se ocupă de studiul concentraţiei
plasmatice a medicamentului, singurul parametru accesibil.
Pentru a aborda acest termen trebuie să definim:
14
a. timpul de înjumătăţire (T1/2): timpul necesar pentru
ca valoarea concentraţiei plasmatice să diminue la jumătate;
cunoaşterea timpului de înjumătăţire permite evaluarea
numărului de prize pe zi pentru a obţine concentraţia
plasmatică dorită.
În marea majoritate a cazurilor timpul de înjumătăţire
este independent de doza de medicament administrat. Doar
în câteva cazuri excepţionale el variază în funcţie de doză:
poate creşte sau diminua în funcţie de saturarea unui
mecanism (de eliminare, catabolism sau fixarea pe proteinele
plasmatice) (Allain, 1996).
b. ASC (aria de sub curbă) sau AUC (area under
curve) corespunde integralei concentraţiei plasmatice într-un
interval de timp dat.
În practică se utilizează următoarea formulă:
ASC = Σ([C] x ∆t)
unde,
[C] = concentraţia măsurată
∆t = intervalul de timp între cele două
măsurători.
ASC-ul se exprimă în miligrame sau grame/liltru/oră.
Rolul său principal este de a permite măsurarea
biodisponibilităţii unui medicament (Allain, 1996).
15
c. biodisponibilitatea reprezintă procentul de
medicament administrat care ajunge în compartimentul
central. În general, este măsurată comparând ASC obţinută
după administrarea aceluiaşi medicament pe cale
intravenoasă cu o altă cale, cel mai adesea orală.
d. termenul de compartiment cuprinde:
- primul compartiment care este un volum real
(volumul sanguin)
- al doilea compartiment care este un volum fictiv
în care medicamentul este distribuit (ansamblul
organismului, exceptând sângele) (Allain, 1996).
e. Volumul aparent de distribuţie (Vd) este un volum
fictiv, exprimat în litri/kg, în care este distribuit medicamentul,
presupunând că este omogen (concentraţia tisulară medie
este egală cu cea plasmatică).
Vd = D/C0
în care,
Vd = volumul de distribuţie,
D = doza,
C0 = concentraţia iniţială,
Exemplu: dacă doza este de 100 mg administrată i.v.,
iar concentraţia sa iniţială în plasmă este de 10 mg/l, se poate
deduce că volumul de distribuţie este de 10 litri (Allain, 1996).
16
f. Clearance-ul este fracţia unui volum teoretic
totalmente epurat pe unitatea de timp.
Clearance-ul plasmatic este volumul aparent de
plasmă epurat în unitatea de timp. Clearance-ul total sau
global este fracţiunea volumului aparent de distribuţie, care
este totalmente epurat în unitatea de timp.
În concluzie, clearance-ul total depinde de constanta
de eliminare şi, deci, de timpul de înjumătăţire şi de volumul
de distribuţie (Allain, 1996).
g. Platoul (steady state)
Corespunde unei stări de echilibru atinsă după un
număr de administrări. Dacă doza şi frecvenţa de
administrare sunt stabile, atunci şi concentraţia obţinută va fi
stabilă (platoul se atinge după aproximativ cinci timpuri de
înjumătăţire) (Allain, 1996).
Variaţia concentraţiilor plasmatice a unui medicament
este în funcţie de modalitatea de administrare.
Cei trei factori esenţiali care trebuie avuţi în vedere în
cazul administrării repetate a unui medicament sunt:
- doza administrată,
- frecvenţa administrării
- timpul de înjumătăţire.
Durata persistenţei în organism a unui medicament
creşte odată cu doza administrată şi cu timpul de înjumătăţire.
17
Dacă există un interval suficient de timp între două
administrări nu se produce acumularea medicamentului.
Dacă frecvenţa de administrare a unui medicament
este suficientă sau timpul de înjumătăţire este destul de lung,
persistă o concentraţie reziduală a medicamentului în
momentul unei administrări ulterioare. În acest caz, repetarea
administrării medicamentului la intervale constante duce la o
creştere progresivă a concentraţiei sale până la atingerea unei
concentraţii maximale sau a unui platou (apare după un timp
echivalent cu durata a cinci timpi de înjumătăţire).
Existenţa platoului se explică prin faptul că doza
administrată rămâne constantă, în timp ce cantitatea de
medicament eliminată creşte treptat până la a compensa
cantitatea adusă prin fiecare nouă admnistrare (Stroescu,
1997).
2.1.2. Absorbţia şi difuzia medicamentelor

Medicamentul este capabil, prin grupările chimice pe
care le posedă, să ducă la modificarea suprafeţei celulare cu
care vine în contact, deci să modifice proprietăţile acesteia
(Mycek et al, 1997).
Dizolvarea şi difuzia medicamentelor
Dizolvarea substanţelor medicamentoase este un
proces care precede absorbţia lor în circulaţia generală şi
18
poate fi o etapă limitantă, de aceea este importantă pentru
biodisponibilitatea medicamentelor.
Cedarea substanţei medicamentoase din forma
farmaceutică poate fi influenţată semnificativ de proprietăţile
fizico-chimice ale substanţei medicamentoase şi ale formei
farmaceutice. Disponibilitatea farmaceutică sau cedarea
substanţei medicamentoase este determinată în principal de
viteza de cedare din forma farmaceutică.
Viteza de dizolvare a unei substanţe medicamentoase
solide este definită prin cantitatea care intră în soluţie în
unitatea de timp, în condiţii standardizate de interfaţă
solid/lichid, temperatură şi compoziţie a solventului (Leucuţa,
2002, Voicu şi Mircioiu, 1996).
În biofarmacie viteza de dizolvare este viteza cu care
substanţa medicamentoasă se dizolvă din produsul
medicamentos (formă farmaceutică dozată) sau din părţi ale
acestuia în timpul testării (Leucuţa 2002).
Traversarea membranelor de către medicamente
Există mai multe posibilităţi de traversare a
membranei. Pentru a penetra în celulă, medicamentele trebuie
să străbată membrana; pentru a trece dintr-un compartiment
în altul medicamentele trebuie să traverseze mai multe
membrane.
Se distinge astfel: pasajul transcelular, pasajul
paracelular, filtrul poros.
19
Difuziunea poate fi pasivă prin dublul strat lipidic şi
transportul activ.
Transportul activ se realizează prin structurile
proteice membranare cu consum de energie furnizat de
metabolismul celular.
Transportul activ direct realizat prin pompele
membranare
Transportul activ necesită un aport de energie, în
general furnizat de ATP. Pompa Na+/K+ ATP-ază
dependentă, Mg++ dependentă utilizează energia ATP-ului
pentru repolarizarea celulară lăsând să iasă trei ioni de Na+ şi
să intre doi ioni de K+, ceea ce realizează o diferenţă de
potenţial de o parte şi de alta a membranei.
Există de asemenea o pompă Ca++-ATP-ază
dependentă, localizată la nivelul membranei plasmatice şi a
reticulului endoplasmatic, precum şi o pompă H+/K+ ATP-ază
dependentă.
O proteină membranară particulară este P-
glicoproteina sau P170 deoarece greutatea sa moleculară este
170 kDa, utilizează în aceeaşi manieră ca şi pompa Na+/K+
ATP-ază dependentă energia adusă prin hidrolizarea ATP-ului
pentru a scoate anumite medicamente din celulă.
Această glicoproteină numită şi “multi drug transporter”
este responsabilă de evacuarea medicamentelor
anticanceroase din celula tumorală, explicând astfel rezistenţa
20
la chimioterapice numită şi MDR (“multi drug ressistance”).
Inhibând această proteină prin medicamente, cum ar fi
verapamilul sau chinidina, se poate creşte eficacitatea
tratamentului anticanceros.
Transportul activ indirect
Energia necesară pentru difuziunea facilitată sau
transportul activ secundar se realizează prin gradient ionic de
o parte şi de alta a membranei. Transportul nu are loc prin
stratul lipidic, ci traversează structurile proteice; el se referă la
un număr redus de substanţe şi anume:
a. molecule implicate în metabolism, cum ar fi
glucoza, acizii aminaţi, unii mediatori şi
medicamentele cu structură chimică apropiată.
Energia necesară pentru transportarea lor poate fi
realizată printr-un gradient de Na+.
Cinetica pasajului se realizează cu o viteză maximă şi
cu posibilitatea de competiţie între moleculele vecine. Dacă
sodiul şi substratul traversează membrana în acelaşi sens,
transportul se numeşte “sinport” şi dacă traversarea este în
sens opus traversare este de tip “antiport”.
b. Transport activ prin canale şi transportatori pentru
Na+, K+, Ca++ şi Cl-:
- canale a căror deschidere şi închidere depinde
de diferenţa de potenţial intra/extracelulară (se
deschid în timpul depolarizării)
21
- receptori care pot fi activaţi sau inhibaţi prin
diverşi mediatori
- transportatori (ex. pentru Na+ şi Ca++).
Transportul prin exocitoză şi endocitoză
Exocitoza constă în eliminarea din celulă a moleculelor
conţinute în vezicule care fuzionează cu membrana
plasmatică şi eliberează conţinutul lor la exterior. Acesta este
modul de eliberare al mediatorilor.
Endocitoza constă în absorbţia de către o celulă a unei
molecule extracelulare; după includerea moleculei într-o
veziculă formată prin invaginarea plasmalemei, aceasta
pătrunde în citoplasmă. Acest proces este utilitzat de
hepatocit pentru a capta diverse molecule mari, cum ar fi,
lipoproteinele şi transferina (Allain, 1996; Stroescu, 1997).
2.1.3. Biodisponibilitatea şi bioechivalenţa

Biodisponibilitatea este cantitatea relativă de substanţă
medicamentoasă din doza administrată sub forma unui produs
farmaceutic, pe o anumită cale de administrare, care s-a
absorbit nemodificată în circulaţia generală (mărimea
absorbţiei) precum şi viteza cu care acest proces are loc
(viteza absorbţiei)
- mărimea absorbţiei este un parametru cantitativ
care are importanţă în cazul medicamentelor care
se administrează cronic.
22
- viteza de absorbţie este un parametru cinetic cu
importanţă mai mare în cazul medicamentelor care
se folosesc în doze unice (Cuparencu şi Fimar,
1998; Rocsin et al, 1997)
De obicei biodisponibilitatea se determină în raport cu
un preparat de referinţă.
Biodisponibilitatea se calculează folosind aria de sub
curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp notata ASC.
Bd% = ASC0/ASCiv x 100
Valori mici ale biodisponibilităţii pot arăta o absorbţie

incompletă.
Biodisponibilitatea măsoară proporţia de medicament
disponibil pentru acţiune(Allain, 1996, Mycek et al., 1997,
Stroescu, 1997).
Bioechivalenţa reprezintă o biodisponibilitate egală,
adică absenţa unei diferenţe semnificative a mărimii şi vitezei
absorbţiei unei substanţe medicamentoase din forme
farmaceutice echivalente sau alternative, administrate în
aceeaşi doză molară, în condiţii similare.
Stabilirea bioechivalenţei între două produse
farmaceutice, unul care se testează şi celălalt care este
produsul de referinţă, se face printr-o evaluare statistică
23
corespunzătoare, respectând normele stabilite pentru
substanţa medicamentoasă şi formele farmaceutice studiate.
Atunci când este vorba de o substanţă
medicamentoasă nouă, este necesară caracterizarea sa
farmacocinetică şi un studiu de biodisponibilitate absolută sau
relativă.
Dacă este vorba de un nou produs farmaceutic care
conţine o substanţă medicamentoasă aprobată, este necesar
un studiu de bioechivalenţă (Mungiu, 1995; Mycek et al., 1997;
Stroescu, 1997).
2.1.4. Biotransformarea medicamentelor

Indiferent de modul în care au fost introduse în
organism medicamentele, majoritatea suferă un proces de
biotransformare.
Biotransformarea constă, de obicei, în reducerea până
la dispariţie a activităţii medicamentelor şi grăbirea eliminării
lor prin variate procese biochimice.
Medicamentele sunt transformate prin aceleaşi
mecanisme biochimice ca şi metaboliţii endogeni. Dacă
medicamentul este o substanţă pe care organismul o
utilizează în mod fiziologic, acesta va fi metabolizat conform
programelor genetic determinate.
Dacă medicamentele au o structură pentru care
organismul nu dispune de mecanismele biochimice necesare,
24
acesta se va elimina nemodificat. Dacă organismul dispune
de mecanisme de biotransformare adecvate, medicamentele
vor suferi modificările pe care căile metabolice le pot efectua
asupra structurii respective. Medicamentul nu crează căi noi
de biotransformare (Mungiu, 1995).
Biotransformarea poate influenţa efectele unui
medicament astfel (Mungiu, 1995):
- formează un metabolit inactiv dintr-un drog activ,

- formează un metabolit activ dintr-un drog iniţial
inactiv,
- formează un metabolit activ dintr-un drog iniţial
activ,
- formează un metabolit toxic dintr-un drog iniţial
netoxic.
Modificarea asupra medicamentelor depinde şi de
starea de funcţionare a căii metabolice care produce
transformarea; aceasta poate fi: normală, incomplet dezvoltată
(prematuri, nou-născuţi) epuizată (prin îmbătrânire) sau
alterată (de procese patologice).
De acest lucru trebuie ţinut cont în ajustarea dozelor la
pacienţii cu diverse afecţiuni cronice sau la anumite categorii:
bătrâni, copii, femei gravide.
Transformările metabolice necesită atât enzime
microsomale hepatice, dar şi enzime nemicrosomale din ficat
şi alte ţesuturi.
25
Biotransformarea se realizează în două faze:
● Faza I implică un sistem enzimatic de oxidare cu
funcţii mixte, care cresc polaritatea moleculei, adică se
măreşte solubilitatea în apă a medicamentelor.
Un rol important în oxidările microsomale îl are
citocromul P450, o hemoproteină cu rol în obţinerea de oxigen
activ necesar în oxidarea multor medicamente.
Forma oxidată a acestui citocrom este redusă de
NADPH – citocrom P450 reductaza.
● Faza II. În această fază au loc reacţii de conjugare,
medicamentul combinându-se cu un substrat endogen prin
gruparea sa polară, rezultând metaboliţi intens polari.
În general metabolizarea reduce liposolubilitatea şi
creşte solubilizarea moleculei.
Fără aceste mecanisme medicamentele s-ar acumula
şi ar duce la intoxicarea organismului (substanţele cu
liposolubilitate mare nu pot fi eliminate nici prin bilă, nici prin
rinichi, fiind recaptate de celulele tubilor renali).
O serie de alte biotransformări sunt catalizate de
enzime nemicrosomale (enzime libere solubile) din ficat,
plasmă şi alte ţesuturi. Au loc următoarele reacţii de oxidare,
de hidroliză, transsulfurare, conjugări cu acid acetic, metilic,
sulfat, glicină şi glutation, inclusiv formarea de ribonucleotide
şi nucleozide.
26
Metabolizarea medicamentelor depinde de gruparea
funcţională prezentă în moleculă, aceasta indicând tipul de
reacţie metabolică.
Biotransformarea decurge, de cele mai multe ori, după
o cinetică exponenţială de ordinul I, dependentă de cantitatea
de medicament. Concentraţia realizată de dozele uzuale este
mult mai mică decât cea necesară saturării enzimelor, ceea ce
face ca reacţiile biochimice să nu fie limitate.
Există câteva substanţe, printre care şi alcoolul etilic
care sunt metabolizate după o cinetică de ordinul 0, cu ritm
constant, indiferent de cantitatea de substrat.
Unele medicamente cum sunt salicilaţii, fenitoina,
dicumarolul se metabolizează după o cinetică de ordinul I
pentru doze relativ mici şi după o cinetică de ordinul 0, cu o
viteză scăzută pentru cantităţile care depăşesc aceste doze,
saturând enzimele metabolizante (Stroescu, 1997).
Metabolizarea drogurilor stereoselective
Mulţi compuşi există în două figuraţii opuse (droguri
chiralice). Aceşti enantiomeri pot avea efecte biologice diferite
şi pot fi metabolizaţi diferit (levo-ibuprofenul inhibă sinteza de
prostaglandine, pe când dextroizomerul său nu) (Mungiu,
1995).
Deoarece numeroase medicamente sunt de fapt
amestecuri racemice (proporţii egale din fiecare stereoizomer)
există posibilitatea ca numai jumătate din doza administrată să
27
fie activă, de aceea se recomandă prepararea medicamentelor
formate din stereoizomerul activ.
Factori care influenţează metabolizarea
medicamentelor
1. Stimularea metabolizării prin inducţie enzimatică.
Multe medicamente sunt capabile să activeze propria lor
metabolizare, precum şi a altor substanţe active de către
enzimele hepatice microsomale.
Din această categorie fac parte:
- hipnoticele (fenobarbitalul)
- unii hormoni (steroizii anabolizanţi)
- hidrocarburile cancerigene (benzpirenul)
Există trei tipuri de inducţie enzimatică:

● inducţia de tip fenobarbital (cea mai
obişnuită) – creşte nivelul citocrom P450 şi a
NADPH2- citocrom c reductaza ca urmare a
depresiei transcripţiei ADN – ARN în nucleu şi o
eventuală stabilizare lizozomală. Efectul inductor
are spectru larg.
● Inducţia de tip spironolactonă care
produce creşterea nivelului de NADPH2- citocrom
C reductază
● Inducţia de tip 3-metil colantren care
produce o formă modificată a citocromului P450
care are o altă specificitate de substrat.
28
Administrarea a unui inductor enzimatic în timpul unui
tratament cu alte medicamente, le poate reduce eficacitatea
dacă metabolizarea le inactivează sau le poate creşte
activitatea sau toxicitatea dacă metabolizarea acţionează în
acest sens.
2. Inhibarea metabolizării.
Practic inhibitorii sintezei proteice inhibă fenomenul de
inducţie enzimatică şi scad capacitatea de metabolizare a
medicamentelor. Inhibarea enzimelor metabolizante este cu
importanţă clinică pentru că determină în mod obişnuit o
creştere a efectului şi a toxicităţii (semnificaţia este mare când
este implicat citocromul P450).
3. Căi specifice de metabolizare există pentru
mediatorii neurotransmisiei, hormoni sau alte substanţe
chimice produse de organism (vezi farmacologia specială).
4. Legarea de proteinele plasmatice.
Unele medicamente se metabolizează foarte greu, cum
ar fi fenilbutazona, pentru că este legată de proteinele
plasmatice în proporţie de 99%, cunoscându-se faptul că
medicamentele libere, nelegate se metabolizează mult mai
uşor.
5. Diferenţe de specie şi diferenţe individuale.
După doze egale de medicament, reacţia terapeutică
sau toxică poate fi diferită în funcţie de specie, de aceea
29
extrapolarea rezultatelor de la animale la om poate da, uneori,
erori.
Chiar în cadrul aceleiaşi specii apar manifestări diferite,
de exemplu HIN folosită în tratamentul tuberculozei este
metabolizată mai lent de o parte a populaţiei umane, caracter
care se transmite genetic.
Concluzia care rezultă este aceea că pentru practică
dozele trebuiesc individualizate, de câte ori este posibil să se
determine concentraţia sanguină şi că asocierile
medicamentoase pot influenţa metabolizarea.
6. Vârsta şi sexul.
La persoanele foarte tinere (copii) şi la persoanele în
vârstă s-a constatat o sensibilizare la activitatea farmacologică
a medicamentelor. Scăderea metabolizării s-a constatat la
pubertate şi la bătrâneţe (ar putea fi legată de scăderea
activităţii enzimelor metabolizante).
Diferenţe de sex s-au constatat în metabolizarea unor
medicamente ca benzodiazepine, estrogeni, salicilaţi.
7. Diverse boli.
Boli hepatice care afectează arhitectura şi funcţiile
hepatice şi scad oxidazele microsomale, ceea ce reduce
metabolizarea medicamentelor (dozele trebuiesc ajustate).
Cancerul hepatic reduce conţinutul de citocrom P450. Bolile
cardiace prin reducerea fluxului sanguin hepatic afectează
metabolizarea medicamentelor. Insuficienţa respiratorie
30
cronică afectează hidroliza unor medicamente (procaina).
Diverse disfuncţii endocrine, pot afecta metabolizarea
(diabetul modifică metabolizarea medicamentelor evidenţiată
prin valori diferite ale timpilor de înjumătăţire, de exemplu ai
fenilbutazonei, tolbutamidei) (Mungiu, 1995; Stroescu, 1997).
2.1.5. Excreţia medicamentelor

Medicamentele, dacă au suferit sau nu procese de
biotransformare vor fi eliminate din organism prin mai multe
căi: biliară, intestinală, prin plămân . Eliminarea prin salivă,
prin lapte, prin piele sunt cantitativ minore. Cea mai importantă
cale de eliminare este însă calea renală (Mungiu, 1995).
Pe această cale, medicamentele se elimină prin filtrare
glomerulară, substanţele care circulă liber în plasmă având o
eliminare mai rapidă faţă de cele care circulă legate.
Rata eliminării medicamentelor depinde şi de starea de
funcţionare a rinichiului, eliminarea scăzând odată cu
scăderea filtrării glomerulare până la valoarea critică a
clearance-ului creatininei de 10-20 ml/min.
Insuficienţa renală inaparentă clinic sau cea manifestă
pot determina creşterea anormală a nivelelor medicamentului
în sânge prin întârzierea eliminării sale ceea ce poate genera
efecte adverse.
31
Calea digestivă constituie o cale de eliminare pentru
unele medicamente. Prin salivă se pot elimina medicamente
ca bromurile, chinina, metale grele, alcaloizi.
Deoarece unele medicamente realizează în salivă
concentraţii asemănătoare celor din plasmă, ele pot doza în
salivă, atunci când recoltarea sângelui prezintă dificultăţi.
Prin bilă se pot excreta: hormonii steroidieni,
ampicilina, eritromicina, lincomicina, rifampicina, tetraciclinele,
digitoxina, chinina, tubocurarina, vinblastina. Eliminarea prin
bilă se face folosind mecanisme transportoare active. Parte
dintre substanţele care ajung în intestin odată cu bila se
reabsorb şi intră în circuitul enterohepatic, mentinându-se timp
îndelungat în organism.
La nivelul intestinului gros, care constituie calea de
eliminare a medicamentelor insolubile, se pot observa şi unele
medicamente care se elimină prin mucoasa intestinală, cum
este morfina.
Eliminarea pulmonară este predominantă pentru
substanţele volatile sau gazoase mai ales anestezicele
generale.
Eliminarea prin piele poate fi importantă terapeutic în
cazul griseofulvinei în micozele cutanate
Prin glanda mamară se pot elimina o serie de
substanţe în lapte care pot fi toxice pentru sugar (nicotina,
chininina, mercurul) (Mycek et al., 1997; Stroescu, 1997)).
32
2.2. PARTICULARITĂŢILE ENZIMATICE ALE

METABOLIZĂRII DROGURILOR
Metabolizarea unui drog este de obicei rezultatul
acţiunii asupra sa a unei enzime sau – mai frecvent – a unui
lanţ enzimatic care duce la apariţia unui metabolit final. Este
posibilă şi varianta ca o enzimă să catabolizeze
biotransformarea mai multor droguri sau să ia parte şi în alte
procese metabolice, cum ar fi pseudocolinesteraza, HIN-
acetilaza sau glucuroniltransferaza.
Unele enzime, deşi nu catalizează în mod direct
metabolizarea unui drog, pot participa la reacţii implicate
indirect în acest metabolism, cum sunt methemoglobin-
reductaza, glucozo-6-fosfat dehidrogenaza şi glutation-
reductaza din eritrocite (Mungiu, 1977). Deficienţele acestor
enzime se reliefează numai după administarea unor droguri.
Sinteza enzimelor drog-metabolizante se află, similar
oricărei sinteze proteice, sub un strict control genetic, care le
conferă atât caracteristici de specie, cât şi caracteristici
individuale.
Caracteristicile individuale se dezvoltă în două etape:
etapa dezvoltării prenatale (fetală), de formare a enzimelor
“constitutive” şi etapa de maturare postnatală (adaptarea
biochimică), de formare a enzimelor “adaptative”.
33
De-a lungul primei etape se formează enzimele care
iau parte la organogeneză; polimorfismele acestor enzime
sunt încă puţin cunoscute, de care se ocupă altă ramură a
framacologiei: farmacologia fetală.
Viaţa extrauterină determină schimbări importante şi în
privinţa enzimelor drog-metabolizante, organismul trecând la
sinteza enzimelor adaptative, cu un ritm mai înalt la copil decât
la adult. Setul de enzime metabolizatoare provine atât din
enzimele preexistente care fuseseră represate în timpul
perioadei intrautrine, cât şi din sinteza “de novo”, realizând o
adaptare la influenţa stimulilor externi (hipoxie, hipotermie) sau
interni (acidoză, hipoglicemie).
În 1965, Willner a enumerat 32 enzime insuficiente la
nou născut (5 în SNC, 16 în ficat, 5 în tractul gastro-intestinal,
5 în rinichi şi una în eritrocite); trei dintre acestea erau enzime
metabolizatoare de droguri. Glucuroniltransferaza se numără
printre enzimele insuficiente, a cărei activitate este cam de
1/100 din valoarea adultului. Necunoaşterea acestui lucru a
dus la accidente mortale la noi născuţi la care s-a administrat
cloramfenicol, antibiotic care se metabolizează prin
glucuronoconjugare.
Tot la nou născut, se poate constata insuficienţa
enzimei acetil-transferaza, care determină acetilarea unor
droguri (HIN, sulfamide), precum şi a unor enzime oxidative şi
reducătoare (ex. methemoglobin-reductaza).
34
Pentru majoritatea enzimelor, această insuficienţă este
tranzitorie, cu excepţia celor determinate genetic (ex. G-6-
PDH sau glutation-reductaza) care sunt persistente şi capătă
expresie clinică în anumite împrejurări.
Enzimele metabolizatoare inactive sunt conţinute în
fracţiunea microsomală din celulele hepatice. Maturitatea
enzimatică este atinsă la sfârşitul primelor trei luni de viaţă
extrauterină, astfel încât setul enzimatic complet, matur de
enzime drog-metabolizatoare este o trăsătură fenotipică
individuală, la fel ca orice caracter fiziologic.
Metabolizarea drogurilor are loc în două etape: prima
etapă cuprinde procesele oxidative, reducătoare sau de
hidroliză, iar etapa a doua reacţii de conjugare.
Tabel nr. 1: Reacţiile de fază I şi de fază II

Faza R. de oxidare:
- Oxigenaze NADPH – dependente
I
- Hidrogenaze
- Oxidaze (MAO)
R. de reducere
R de hidroliză
Faza R. de conjugare:
- Glicuronoconjugare
II
- Metilare
- Acetilare
- Sulfoconjugare
- Formare de acid mercapturic
35
Pentru faza I, alcool-dehidrogenaza, G-6-PDH şi
pseudocolinesteraza, iar pentru faza a II-a, enzimele de
glicuronoconjugare au o implicare farmacogenetică certă şi a
căror control genetic a fost clar demonstrat.
Asupra enzimelor metabolizatoare de droguri pot
acţiona substanţe:
- inductoare: - hipnotice şi sedative (barbiturice, glutetimida, uretan)
- anestezice (NO, metoxifluran)
- stimulante ale SNC
- anticonvulsivante (hoidantoina)
- tranchilizante (meprobamat)
- antiinflamatoare (fenilbutazona)
- miorelaxante (orfenadrina)
- antihistaminice
- alcaloizi (nicotina)
- insecticide (DDT, HCN)
- hormoni steroizi (exceptând estradiolul)
- substanţe carcinogene.
- inhibitoare:
- inhibitori specifici
- unele antibiotice (care inhibă o anumită fază a
sintezei proteice, inhibând implicit şi sinteza unor
proteine enzime).
Inductorii enzimatici acţionează prin mecanisme care
nu sunt deocamdată clarificate total:
36
- legarea inductorilor de reticulul endoplasmatic (după 3 ore)
- creşterea turnoverului fosfolipidelor în microsomi (între 3 –
15 ore)
- creşterea sistemului de hidroliză microsomal în reticulul
endoplasmic rugos (după 6 ore)
- creşterea activităţii ARN-polimerazei în nuclee (8-12 ore)
- creşterea activităţii enzimelor reticulului endoplasmatic
neted (după 12 ore).
- Enzimele reticulului endoplasmatic neted ating activitatea
reticulului endoplasmatic rugos după 24 ore.
Tabel nr. 2 : Reacţii de fază I (după Katzung, 1998)

Tipuri de reacţii Substratul medicamentos
OXIDĂRI DEPENDENTE
DE CITOCROMUL P450:
Acetanilidă
Hidroxilare aromatică Propranolol
Fenobarbital
Fenitoină
Fenilbutazonă
Amfetamină
Varfarină
17- alpha etinil estradiol
Hidroxilare alifatică Amobarbital
Pentobarbital
Secobarbital
Clorprpoamidă
Ibuprofen
Meprobamat
Glutetimidă
Fenilbutazonă
Digitoxină
Epoxilare Aldrina
Dezalchilări oxidative: Etilmorfina
N-dealchilare Morfina
Benzfetamina
Aminopirina
Cafeina
Teofilina
O-dealchilare Codeina
37
P-nitroanisol
S-dealchilare 6-metil-thiopurina
Methitural
N-oxidare: Anilina
Amine primare Clorfentermină
Amine secundare 2-acetil aninofluoren
Acetaminofen
Amine terţiare Nicotina
Metaqualonă
S-oxidare Thioridazina
Cimetidina
Clorpromazina
Dezaminare Amfetamină
Diazepam
Desulfurare Thiopental
Parationul
Declorinare Tetraclorura de carbon
Flavinmonoxigenaza Clorpromazina
(enzima Ziegler) Aminotriptilina
Benzfetamină
Desipramină
Nortriptilină
Methimazol
Prpil-thiouracil
Aminoxidaze Feniletilamina
Epinefrina
Dehidrogenaza Etanol
REDUCERI
Azoreduceri Prontosil
Tartrazina
Nitroreduceri Nitrobenzen
Cloramfenicol
Clorazepam
Dantrolen
Carbonil-reduceri Methirapon
Metadonă
Naloxonă
HIDROLIZE
Esterice Procaina, succinilcolina
Aspirina, clofibrat
Metilfenidat
Amidice Procainamidă, lidocaină indometacin
38
39
Drogurile inductoare enzimatice sunt capabile să
stimuleze atât enzimele propriului metabolism (meprobamat)
cât şi enzimele pentru metabolizarea altui drog (fenilbutazona
stimulează şi metabolizarea amidopirinei, iar fenobarbitalul pe
cea a digoxinului). Studiile efectuate pe gemeni umani au
confirmat faptul că răspunsul la un inductor enzimatic este
influenţat de către genotip.
2.3. IDENTIFICAREA FENOTIPURILOR ENZIMATICE

Medicamentele sunt degradate printr-un număr redus
de căi metabolice. Pentru identificarea fenotipurilor enzimatice
exprimate la administrarea unui medicament, se urmăreşte
rata metabolizării medicamentului prin dozarea cantitativă
plasmatică la intervale regulate de timp. Diferenţele cantitative
interindividuale reflectă variaţii ale eficacităţii enzimei implicate
în metabolizarea medicamentului.
Dacă se urmăreşte reacţia indivizilor într-un grup
populaţional, variaţiile interindividuale reflectă polimorfismele
enzimatice. Reacţiile similare ale pacienţilor la administrarea
unui medicament corespund aceluiaşi fenotip enzimatic,
respectiv aceleiaşi alele, iar reacţiile diferite reflectă fenotipuri
enzimatice diferite, determinate de alele diferite (Coprean,
2002).
Răspunsurile similare la administrarea medicamentelor
au o concentraţie familială. Deasemenea concordanţa
40
răspunsurilor similare în cadrul gemenilor monozigoţi este de
100%, pe când la cei dizigoţi este variabilă.
Distribuţia variabilităţii la răspunsurile la medicamente
poate fi continuă sau discontinuă. Distribuţia continuă a
fenotipurilor enzimatice este reprezentată grafic sub forma
unei curbe unimodale (curba Gauss); această distribuţie
sugerează că metabolizarea medicamentului se află sub
control poligenic.
Distribuţia discontinuă a fenotipurilor enzimatice
exprimate la administrarea unui medicament indică implicarea
unui singur locus genetic în metabolizare. Locusul genetic
poate fi reprezentat de două sau mai multe alele. În contextul
în care locusul este reprezentat de două alele, una cu
expresie dominantă (a), care determină o metabolizare rapidă
a medicamentului şi alta cu expresie recesivă (a1), care
codifică o variantă enzimatică cu activitate redusă, pot apare
două sau trei fenotipuri enzimatice.
Dacă activitatea enzimatică este aceeaşi când
constituţia genetică este homozigotă (aa) şi heterozigotă (aa1),
atunci distribuţia răspunsului la medicament este discontinuă,
bimodală.
Dacă se identifică trei fenotipuri enzimatice
corespunzătoare celor trei combinaţii alelice (aa, a1a1 şi aa1),
atunci distribuţia reacţiilor la medicament va fi discontinuă
trimodală.
41
În situaţia când locusul genetic implicat în
metabolizarea medicamentului este reprezentat de mai multe
alele ( a, a1, a2 …..an), el este denumit locus cu polimorfism
genic. La nivelul locilor polimorfici, fiecare combinaţie de alele
omoloage se exprimă printr-un fenotip enzimatic, iar distribuţia
reacţiilor la administrarea medicamentului va fi discontinuă,
multimodală.
Polimorfismele enzimatice au fost identificate pe baza
răspunsurilor variate ale pacienţilor la administrarea unor
medicamente, incluzând terapeuticele cardiovasculare,
psihiatrice, antiinfecţioase, analgeticele, precum şi alte
categorii de substanţe (alcoolul, compuşi organofosforici etc.).
2.4. POLIMORFISMELE ENZIMATICE

Variaţiile interindividuale în răspunsul terapeutic sunt
de multe ori determinate genetic şi sunt rezultatul diferenţelor
între căile de metabolizare şi eliminare a medicamentelor.
Consecinţele potenţiale ale polimorfismelor în

metabolizarea medicamentelor (Weber, 1997) :
- efect farmacologic extins

- reacţii adverse medicamentoase
- absenţa activării prodrogului
- toxicitate medicamentoasă
- creşterea dozei eficiente
- metabolizarea prin căi alternative
- exacerbarea interacţiunilor medicamentoase.
42
În farmacogenetică factorii ereditari sunt esenţiali în
ceea ce priveşte variabilitatea enzimatică; modul transmiterii
moştenirii genetice poate fi monogenic sau poligenic.
Condiţiile controlate monogenic sunt detectate ca
răspunsuri anormale la medicamente, cum este idiosincrazia;
ele se descoperă prin studii populaţionale (Leucuţa, 2002).
Variaţiile controlate poligenic se detectează în studiile cu
gemeni. Atunci când există o diferenţă distinctă a unei anumite
caracteristici, ea se numeşte polimorfism.
Diferenţele genetice în absorbţia metabolismul şi
excreţia agenţilor terapeutici duc la concentraţii plasmatice
diferite ale principiilor active ducând la scăderea eficacităţii
sau producând efecte toxice.
Variaţiile farmacocinetice influenţează răspunsul
terapeutic prin intermediul interferenţelor cu fazele I şi II ale
metabolizării medicamentelor. Cercetările recente au
identificat variaţii genetice importante ale enzimelor drog-
metabolizatoare care intrevin atât în faza I cât şi în faza II;
aceste polimorfisme enzimatice duc la apariţia unor profiluri
metabolice diferite între indivizi (Shi et al, 2001).
De exemplu, acetilarea lentă este determinată de o
enzimă atipică N-acetiltransferaza din ficat, ceea ce face ca
spre deosebire de acetilatorii rapizi, acetilatorii lenţi să prezinte
semne de toxicitate. Medicamentele care produc răspunsul
43
sunt: izoniazida, procainamida, hidralazina, sulfasalazina,
fenelazina, dapsona şi multe sulfamide.
Un alt exemplu clasic este răspunsul la succinilcolină
administrată în timpul intervenţiilor chirurgicale pentru efectul
ei paralizant muscular; cauza este prezenţa unei enzime
atipice, a cărei afinitate pentru succinilcolină este de 100 de ori
mai mică.
În exemplele citate modificarea farmacocineticii are loc
în procesul de metabolizare, dar trebuie menţionat şi faptul că
genetica este şi o mare sursă de variabilitate în inducţia
enzimatică (Leucuţa, 2002)
Unele dintre aceste condiţii genetice care influenţează
farmacocinetica unor medicamente vor fi descrise în cele ce
urmează.
Până în prezent nu au putut fi demonstrate diferenţe
ereditare în ceea ce priveşte absorbţia intestinală a drogurilor
şi nu s-a descoperit nici o variantă genetică a enzimelor
gastrointestinale sau a celor care furnizează energia necesară
pentru mecanismele active de transport transmembranar care
să modifice absorbţia drogurilor.
Capacitatea drogurilor de a se lega de proteine nu pare
a avea implicaţii farmacogenetice deosebite, ea fiind diminuată
la vârstele extreme: la nou născut şi la vârstnic, datorită
imaturităţii sau insuficienţei proteinelor de transport. În multe
cazuri legarea drogurilor de fracţiunile proteice sangvine este
44
supusă competiţiei cu moleculele endogene (ex. legarea
bilirubinei de fracţiunea albuminică sangvină este scăzută de
administrarea de sulfonamide, fitomenadionă, indometacin,
novobiocin, lanatozid C putând provoca icter la nou născut şi
sugar).
Locul de acţiune al moleculelor medicamentoase este
reprezentat de porţiuni specializate ale structurilor celulare:
receptorii. Receptorii prezintă locuri specializate de
recunoaştere atât a moleculelor endogene, cât şi a celor
medicamentoase; această structură intimă a receptorilor este
controlată genetic, iar polimorfismele acestei structuri vor duce
evident la variaţia răspunsului la medicamente. Se poate astfel
afirma cu tărie faptul că funcţia receptorilor este controlată
genetic.
Eliminarea drogurilor, indiferent de calea pe care se
produce, este supusă variaţiilor individuale datorită
polimorfismelor genetice, capacitatea de eliminare a
substanţelor medicamentoase fiind diferită, mai ales în funcţie
de variantele de metaboliţi. Probleme deosebite pun prematurii
şi nou născuţii, la care capacitatea de eliminare a substanţelor
nocive este de 20-50% faţă de cea a adultului datorită
imaturităţii histologice şi funcţionale a nefronului (Mungiu,
1977) cu toate că eliminarea renală nu este în aceeaşi măsură
controlată genetic.
45
2.4.1. Sistemul enzimatic citocrom P450 (CYP)
Aproximativ 50% din medicamentele utilizate clinic sunt
metabolizate de către enzimele microsomale ale citocromului
P450 (CYP). Astfel CYP2D6 metabolizează 20% din
medicamente, CYP 2C9 şi CYP2C19 15%, iar CYP 2E1,
CYP2A6, CYP1A2 şi alte variante aproximativ 15% (Evans şi
Johnson, 2001).
În locusul CYP2D6 au fost identificate 53 de alele
reprezentate de fenotipuri enzimatice variabile, de la unele
fenotipuri incapabile să metabolizeze medicamente până la
altel fenotipuri care produc o metabolizare rapidă.
Fig. 2: Activitatea citocromilor P-450 CYP 3A4 şi CYP

3A5 la caucazieni (B) şi la populaţiile de culoare africane (A)
(după Evans şi McLeod, 2003)
46
Alelele identificate prezintă variaţii interindividuale,
etnice şi geografice. În figura 2 este reprezentară comparativ,
la caucazieni şi la populaţiile de culoare africane, activitatea
citocromilor P-450 CYP 3A4 şi CYP 3A5.
Studii de farmacocinetică şi farmacogenetică în
schizofrenie au relevat rolul izoenzimelor CYP2D6, CYP2C19
şi CYP C9 în metabolizarea neurolepticelor (Wong et al.,
2000).
În cadrul pacienţilor cu depresie unipolară, trataţi cu
lamictol şi norpramin s-au relevat variaţii ale reacţiei la aceste
medicamente determinate de existenţa unor fenotipuri
enzimatice diferite de CYP2D6. În cadrul genei s-au identificat
trei alele 3(A), 4(B), 5(D) caracterizate printr-o metabolizare
intensă, iar două alele 6 (T) şi 7(E) care produc o metabolizare
redusă (Murphy et al, 2000)
Pentru gena CYP3A5 s-au identificat alelele T369G şi
A45G, care diferă prin activitatea lor metabolică (Paulussen et
al, 2000).
2.4.2. Arilamin-N-acetiltransferazele
Polimorfismul clasic al acetilării a fost semnalat pentru
prima oară la administrarea izoniazidei (HIN) în tratamentul
tuberculozei. S-a constatat că la unii pacienţi nivelul
izoniazidei scade rapid în sânge. Medicamentul este excretat
sub forma unor derivaţi conjugaţi inactivi. La alţi pacienţi se
menţine o concentraţie crescută în sânge a medicamentului
47
netransformat un timp îndelungat, corelat cu o eliminare
redusă.
Datele cantitative obţinute din studiile populaţionale au
condus la clasificarea pacienţilor în două fenotipuri:
metabolizatori (inactivatori) rapizi şi metabolizatori
(inactivatori) lenţi a izoniazidei.
Studiile familiale au condus la concluzia că deficienţa
metabolică semnalată se transmite ca o trăsătură autosomală
recesivă, iar investigaţiile biochimice au arătat că menţinerea
unei concentraţii crescute în sânge se datoreşte unei reduceri
a vitezei de N-acetilare a medicamentului la nivelul ficatului.
Enzima responsabilă de polimorfismul metabolizării
izoniazidei este arilamin-N-acetiltransferaza 2 (NAT2). La om
s-au pus în evidenţă două enzime arilamin-N-acetiltransferaze:
NAT2 şi NAT1, care sunt capabile să acetileze (O-acetilare şi
N-acetilare) unele medicamente şi agenţi chimici carcinogeni.
Genele NAT1 şi NAT2 sunt localizate în cromosomul 8
(8p21.3 – 8p23.1) şi au secvenţe foarte asemănătoare,
sugerând originea lor dintr-o genă ancestrală prin duplicaţie
(Delomenie et al., 1998).
Enzima NAT2 este implicată în acetilarea mai multor
medicamente şi prezintă 6 variante alelice din care patru sunt
mai răspândite. Aceste variante sunt produse de substituţii, se
exprimă recesiv şi corespund fenotipului “acetilator lent”, şi
care se caracterizează prin prezenţa la nivelul ficatului a unei
48
cantităţi reduse de NAT2. Acetilarea slabă a substraturilor
preferenţiale de NAT2 determină apariţia unor reacţii adverse
la administrarea medicamentelor.
Gena NAT1, prezintă deasemenea polimorfism. S-au
identificat cinci variante alelice determinate de variaţii în
secvenţa care corespunde semnalului de poliadenilare
(AATAAA), alterând stabilitatea ARNm corespunzător, o alelă
determinată de o deleţie şi cinci alele cauzate de substituţii.
Alelele se deosebesc între ele prin activitatea de metabolizare
a substraturilor. Astfel, alelele NAT1–10 şi NAT 1–11 produc
acetilare rapidă, NAT 1-3 şi NAT 1-4 acetilează normal, iar
NAT 1-4 şi NAT 1-5 produc o acetilare slabă (Broder şi Venter,
2000).
Frecvenţa alelelor variază în funcţie de zona
geografică şi de etnie (Brockton et al, 2000, Dhainini, Levy,
2000). Substraturile preferenţiale ale NAT1 sunt acizii
paraaminosalicilic şi paraaminobenzoic.
Fenotipurile NAT 2 asociate cu o acetilare slabă
determină o creştere a riscului pentru cancerul de vezică
urinară (Green et al., 2000) la persoanele fumătoare sau
expuse la carcinogeni arilaminici. La 30% din celulele
tumorilor de vezică urinară s-a constatat deleţia genei NAT2,
iar 30% din tumori prezintă trisomie 8 (Stacey et al, 1999).
Alela NAT 1-10 asociată cu fumatul prezintă un risc
crescut pentru cancerul cavităţii orale, faringelui şi laringelui
49
(Olsham, et al., 2000), iar NAT 1-11 este asociată cu cancerul
de sân (Millikan, 2000).
Arilamin-N-acetiltransferazele 1 şi 2 au rol important în
detoxificare prin inactivarea arilaminelor şi substanţelor
asociate din fumul de tutun, precum şi a altor agenţi poluanţi
din mediu. Acţiunea lor se exercită asupra metaboliţilor oxidaţi
produşi de enzimele care acţionează în prima fază a
procesului de detoxificare.
În prima fază a procesului de detoxificare acţionează
monooxigenazele P450 (izoenzimele CYP 1A1 şi CYP 1A2)
care oxidează agenţii toxici.
Aceşti metaboliţi sunt inactivaţi prin conjugare de NAT1
şi NAT2 şi eliminaţi. O parte din metaboliţii fazei I şi a fazei II
sunt activaţi, apoi acţionează asupra moleculelor de ADN şi
proteine, producând tulburări celulare care pot fi limitate la un
ţesut sau organ. Unele modificări celulare pot să conducă la o
creştere a riscului pentru cancerizare sau pot determina
toxicitate.
2.4.3. Glutation-S-transferaza (GST)

GST are rol în procesul de detoxificare, participând la
acetilarea metaboliţilor primei etape de biotransformare. Gena
GST M1 prezintă mai multe alele care se traduc în fenotipuri
enzimatice cu activitate variabilă.
50
Genotipul slab acetilat poate conferi o creştere a
riscului pentru cancer la indivizii nefumători, iar un genotip
acetilator rapid determină o creştere a riscului pentru cancer la
fumători (Nyberg et al., 2000).
Alela nul în stare homozigotă (-/-) determină o creştere
a riscului pentru cancerul colorectal şi de vezică urinară. De
asemenea, agenţii carcinogeni din fumul de ţigară, aminele
aromatice şi heterociclice pot cauza cancer prostatic prin
interacţiune cu modificările genetice ale enzimelor implicate în
metabolizarea acestora (NAT 1, NAT 2, GST M1,
NQO1=NAD(P)-guanine oxidoreductase 1).
2.4.4. Catecol- O- metiltransferaza (COMT)

Enzima catalizează metilarea neurotransmiţătorilor şi
medicamentelor levodopa şi metildopa. Locusul genetic
prezintă mai multe alele care sunt reprezentate de variante
enzimatice cu activitate catalitică diferită.
Activitatea catalitică prezintă variaţii interindividuale,
etnice şi geografice. Identitatea alelelor prezintă importanţă
clinică în tratamentul unor boli neuropshice, a cancerului indus
de estrogeni şi în hipertensiune.
2.4.5. Apolipoproteina E (ApoE)

S-a constatat că tratamentul cu estrogeni administrat
femeilor în menopauză are efect diferenţiat asupra
51
concentraţiei lipoproteinelor şi lipidelor serice în funcţie de
alelele pe care le conţin locii omologi ai apolipoproteinei E. din
compararea concentraţiei colesterolului total, a trigliceridelor şi
lipoproteinelor (LDL şi HDL) s-a constatat că starea
homozigotă a alelei E4 (E4/E4) şi cea heterozigotă cu alela E3
(E4/E3) reflectă o concentraţie crescută a lipoproteinelor şi
lipidelor serice (Garry et al., 1999).
2.4.6. Catalaza eritocitară

Catalaza eritrocitară descompune peroxidul de
hidrogen natural şi a celui format sub acţiunea unor agenţi
hemolitici (unele medicamente, radiaţii, substanţe chimice:
2H2O2 = 2H2O + O2). Locusul genetic al enzimei se găseşte
în cromosomul 11 (11p13) şi este reprezentat prin două alele,
o alelă dominantă C, care corespunde unei variante
enzimatice cu activitate catalitică normală şi o alelă recesivă c
care este corelată cu lipsa activităţii enzimatice (acatalazia)
(vezi şi subcapitolul de mai jos).
Lipsa enzimei este determinată de starea homozigotă
a alelei recesive (cc). Acatalazia se exprimă fenotipic prin
sindromul gangrenei orale. Un nivel enzimatic redus,
corespunzător constituţiei heterozigotice (Cc) determină forme
uşoare de ulceraţii ale alveolelor dentare. Constituţia
homozigotă a alelei dominante (CC) corespunde unui fenotip
enzimatic normal (Broder şi Venter, 2000).
52
2.4.7. Pseudocolinesteraza plasmatică

Locusul genetic al enzimei se găseşte în cromozomul
3(3q25) şi este reprezentat de mai multe fenotipuri enzimatice
determinate de mai multe combinaţii alelice. Fenotipurile
enzimatice au fost evidenţiate în urma administrării
preoperator a succinilcolinei. S-a constatat că apneea produsă
de miorelaxant prezintă variaţie interindividuală în funcţie de
constituţia alelică a locilor omologi. Studiile familiale şi
populaţionale au condus la concluzia că locusul din
cromozomul trei este reprezentat de trei alele: a1 corespunde
unui fenotip enzimatic activ, a2 o activitate enzimatică redusă,
iar a3 reflectă lipsa activităţii enzimatice.
Diferitele combinaţii alelice conduc la realizarea unui
număr de 6 fenotipuri enzimatice. La indivizii homozigoţi
pentru a1(a1a1), apneea durează 2-3 minute, iar la celelalte
combinaţii alelice se prelungeşte variabil, în funcţie de
combinaţie, până la o oră, iar lipsa enzimei determină
acumularea medicamentului în organism (vezi şi subcapitolul
de mai jos).
2.4.8. Glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G6PD)

Glucozo-6-fofat dehidrogenaza este codificată de o
genă localizată în cromozomul X (Xq28). Locusul genetic este
reprezentat de 150 alele cu activitate catalitică variabilă.
53
Enzima catalizează oxidarea glucozo-6-fosfatului în 6-fosfo-
gluconat. Una dintre alele corespunde unui nivel enzimatic
redus, 3-4% din nivelul enzimatic normal alela este recesivă şi
se exprimă după administrarea antimalaricelor (primaquină).
Deficienţa de G6PD a fost semnalată şi la
administrarea de fenacetin, furantoin, sulfonamide. Persoanele
care conţin această alelă (XaXa şi XaY) manifestă crize de
anemie hemolitică (vezi şi subcapitolul de mai jos).
2.4.9. Paraoxonaza
Enzima intervine în clivarea compuşilor organofosforici
cu care vin în contact persoanele din industria producătoare şi
din agricultură unde se administrează. S-a constatat că multe
persoane care manipulează aceste substanţe manifestă
intoxicaţii. Cercetările genetice au relevat că sensibilitatea la
aceşti compuşi organofosforici este determinată de o alelă
recesivă care se exprimă printr-un nivel enzimatic redus în
stare homozigotă (aa). Constituţiile genetice AA şi Aa se
reflectă printr-un nivel enzimatic normal.
2.5. ENZIMOPATII FARMACOGENETICE

Medicul englez A. Garrod a studiat o maladie care se
caracterizează prin excreţia în urină a unei cantităţi mari de
acid homogentisic, ceea ce determină coloraţia în negru a
urinei după expunerea la aer, maladie cunoscută sub numele
54
de alcaptonurie. El a ajuns la concluzia că prezenţa acidului
homogentisic se datorează absenţei sau ineficienţei unei
enzime care determină un blocaj metabolic. A. Garrod a emis
ipoteza că este vorba de o cauză ereditară prin factori
mendelieni recesivi deoarece maladia este prezentă la 60%
din cazuri în urma căsătoriilor consangvine între veri primari.
În urma acestor cercetări a publicat o carte numită Inborne
errors of metabolism (1909) devenind astfel primul cercetător
al maladiilor genetice de metabolism determinate de modificări
în căile metabolice de sinteză a enzimelor, proteinelor,
aminoacizilor, acizilor nucleici, zaharurilor, lipidelor.
Maladiile genetice de metabolism sunt de două tipuri:
- autosomale când genele afectate se găsesc pe autosomi;
în acest caz maladia prezintă o frecvenţă egală la ambele
sexe;
- heterosomale când genele sunt plasate pe cromosomul X
(legate de X); astfel de maladii prezintă frecvenţe diferite la
cele două sexe.
Numărul exact de enzime din organismul uman nu este
cunoscut, apreciindu-se a fi în jur de 10.000 din care numai
2% sunt cunoscute ca prezentând defecte, deci determinând
apariţia de enzimopatii.
Marea majoritete a enzimopatiilor se moştenesc ca
recesive, autosomale şi unele recesive legate de X. S-a
constatat că heterozigoţii deşi prezintă o activitate genetică
55
redusă la jumătate sunt fenotipic normali sau aproape normali,
ceea ce demonstrează capacitatea mare a organismului de
adaptare metabolică, mai mult s-a constatat în cazul diverselor
enzimopatii că totuşi există o activitate reziduală a enzimelor
respective, ceea ce demonstrează că adesea au loc modificări
genetice de natură cantitativă sau care schimbă caracteristicile
cinetice ale enzimelor.
Terapia maladiilor respective se poate realiza prin
obţinerea de preparate enzimatice de origine umană, acestea
realizându-se prin cultura în masă de celule umane (placenta
umană este o sursă bună de ţesuturi necesare obţinerii de
preparate enzimatice, iar administrarea lor în microcapsule
semipermeabile previne accesul anticorpilor la enzimă şi
determină o aprovizionare continuă a organismului deficient.
De asemenea enzimopatiile se pot trata prin
manipularea mediului, în sensul că se elimină din regimul
alimentar produsul care nu poate fi metabolizat sau se
suplimentează dieta cu produsul absent datorat unei
inactivităţi enzimatice. De pildă în cazul aciduriei orotice,
caracterizată prin exces de acid orotic, adiţia uridinei în
alimentaţie conduce la o ameliorare evidentă a simptomelor
clinice.
Un alt exemplu îl constituie imposibilitatea consumului
de lapte (hipolactazia) datorită absenţei enzimei lactaza la
anumite populaţii orientale, africane, la unii europeni; se
56
recomandă să se elimine laptele şi produsele lactate din
alimentaţie. Similar, fenilcetonuria se tratează prin eliminarea
fenilalaninei din alimentaţie.
Există mai multe etape în evidenţierea unui defect
farmacogenetic; la om au fost puse în evidenţă majoritatea
enzimopatiilor farmacogenetice relevate de către
medicamente:
a. Prima etapă: în prezenţa unui defect
farmacogenetic, curba de distribuţie de frecvenţă a
răspunsului la medicament este bimodală,
trimodală sau polimodală faţă de distribuţia
obişnuită care este unimodală.
b. A doua etapă: descoperirea unei enzime anormale
sau a lipsei unei enzime la indivizii la care s-a
evidenţiat defectul.
c. A treia etapă: descoperirea modului de transmitere
ereditară prin anamneza familială.
Principalele enzimopatii farmacogenetice sunt:
2.5.1. Acatalazia
Este un defect înnăscut de metabolism caracterizat
prin lipsa totală sau parţială a catalazei eritrocitare, hepatice,
musculare şi medulare. Transmiterea ereditară a acestui
defect enzimatic se face autosomal recesiv, boala este
frecventă în Japonia şi Elveţia. În distribuţia de frecvenţă,
57
boala se prezintă cu aspect trimodal (normali, hipocatalazici şi
acatalazici).
Aspectele clinice pot varia de la lipsa totală a
simptomelor în 25% din cazuri până la boala gangrenoasă a
cavităţii bucale care răspunde la tratament antibiotic şi
chirurgical.
2.5.2. Polimorfismul acetilării izoniazidei

După modul de metabolizare a hidrazidei acidului
izonicotinic (HIN), există două categorii de indivizi: inactivatorii
rapizi şi inactivatorii lenţi. La cei din urmă are loc o sinteză
lentă a enzimelor de metabolizare, care explică şi procentul
crescut de leziuni nervoase periferice la aceştia (pentru
înlăturarea acestui efect secundar se administrează
piridoxina). Polimorfismul se transmite ereditar. Caucazienii
prezintă acest polimorfism în 50% din cazuri.
2.5.3. Hipersensibilitatea la succinilcolină (deficitul

de pseudocolinesterază sau apneea la succinilcolină)
Colinesteraza plasmatică (pseudocolinesteraza,
butirilcolinesteraza sau colinesteraza nespecifică) este o
enzimă cu greutatea moleculară de 320.000 şi cu o structură
tetraedrică. Se întâlneşte în plasmă şi în majoritatea
ţesuturilor, dar nu şi în eritrocite. Ea degradează acetilcolina
eliberată la nivelul joncţiunilor neuromusculare.
58
Timpul de înjumătăţire al pseudocolinesterazei a fost
estimat la 8 – 16 ore; ea este foarte stabilă în probele de ser şi
poate fi păstrată pentru perioade lungi la temperaturi de – 20°
C fără a-şi pierde activitatea. Pseudocolinesteraza este
produsă în ficat, deci în cazurile de insuficienţă a funcţiei
hepatocelulare scade activitatea sa.
Pseudocolinesteraza există sub variate forme
enzimatice, cu afinităţi diferite faţă de suxamethoniu, un
medicament miorelaxant utilizat frecvent în procedurile de
anestezie generală. Variantele ereditare ale enzimei
interesează anestezistul întrucât durata de acţiune a
succinilcolinei, mivacuriumului şi, în unele cazuri, a
anestezicelor locale esterificate este determinată de activitatea
acestui sistem enzimatic (Hall et al, 1966).
În mod normal, după administrarea preoperatorie de
suxamethoniu, butirilcolinesteraza normală, prezentă în
plasmă, asigură degradarea sa rapidă, cu un timp de
înjumătăţire de patru minute.
Succinilcolina este hidrolizată printr-un proces în două
etape: întâi până la succinilmonocolină şi apoi la acid succinic.
S-a estimat că doar 5% din cantitatea de agent
farmacologic injectat ajunge la nivelul plăcii motorii, datorită
unei combinaţii hidroliză-difuziune de la nivelul plasmei.
Excreţia urinară şi legarea de proteine joacă roluri fără
59
importanţă în eliminarea succinilcolinei, durata de acţiune fiind
determinată de rata metabolismului.
Între indivizii unei populaţii există un polimorfism al
metabolizării drogului bazat pe existenţa unor alele rare,
notate după cum urmează: E1u – forma normală, E1a – forma
atipică, E1f – alela fluororezistentă (fluoridul inhibă activitatea
colinesterazei normale), E1s – alela de tip „silent” (care nu
produce enzima) şi alela necunoscută pentru enzima de tip
Cynthiana (cu activitate crescută). Locusul alelei a fost
determinat pe braţul lung al cromosomului 3 (3q25). Se
transmite autosomal recesiv (Broder şi Venter, 2000).
Indivizii homozigoţi pentru alela atipică (E1a E1a) vor
sintetiza o enzimă atipică, fără afinitate pentru degradarea
substratului (miorelaxantul); la aceşti indivizi, după
administrarea preoperatorie de suxamethoniu se înregistrează
brusc şi în mod imprevizibil o apnee prelungită de la 2 – 3
minute la câteva ore necesitând măsuri urgente de reanimare.
Chiar heterozigoţii (E1u E1a), care au o frecvenţă în populaţie
de 1:25.000 şi care posedă 50% din activitatea normală a
enzimei, pot dezvolta o apnee anormal de lungă.
Incidenţa purtătorilor de alele atipice este variabilă la

diferite populaţii: caucazienii au o frecvenţă mai mare a
alelelor E1a şi E1f, care sunt rare la populaţiile mongole.
60
Tabel 4: Caracteristicile biochimice ale unor variante
ale pseudocolinesterazei (după Rosenberg H. et al, 1996)
Activitatea
Număr Număr Număr
colineste- Număr de
Genotip de de de
razică succinilcolină
dibucaină fluorid clorid
(u/10)
EuEu 677-1860 78-86 55-65 1-12 89-98
EaEa 140-525 18-26 16-32 46-58 4-19
EuEa 285-1008 51-70 38-55 15-34 51-78
EuEf 579-900 74-80 47-48 14-30 87-91
EfEa 475-661 49-59 25-33 31.36 56-59
EfEs 351 63 26 25 81
Există mai multe proceduri pentru testarea activităţii

pseudocolinesterazei. Majoritatea metodelor se bazează pe
reacţia unei thiocoline (ex. butirilthiocolină) cu ser sau plasmă
conţinând colinesterază. Produsul de reacţie este cuplat cu
acidul 5,5`- dithiobis-(2-nitrobenzoic) şi formează un produs
colorat care poate fi urmărit spectrofotometric.
Kalow et al, au arătat pentru prima oară că atât
modificările calitative, cât şi cele cantitative ale enzimei
determină durata apneei; el a mai observat că la acele
persoane care manifestă sensibilitate la succinilcilină,
anestezicul local dibucaina (Nupercaina) inhibă hidroliza
substratului benzilcolină mai puţin decât la subiecţii cu răspuns
normal la succinilcolină.
Procentul de inhibiţie al reacţiei a fost numit numărul
de dibucaină. Acest număr este constant pentru fiecare
individ şi nu depinde de concentraţia enzimei, ceea ce îl face
deosebit de util în depistarea persoanelor susceptibile.
61
Distribuţia discontinuă a numerelor de dibucaină
(tabelul 4) sugerează un model de transmitere monogenic:
indivizii cu valoarea numărului de dibucaină în jur de 80 sunt
homozigoţi normali, iar cei cu valori în jur de 20 sunt
homozigoţi atipici cu prelungirea marcată a activităţii
succinilcolinei. Indivizii cu valori în jur de 60 sunt heterozigoţi
şi au un răspuns aproape normal la succinilcolină.
Întrucât fluoridul hidrolizează in vitro substratul enzimei
(mai puţin la pacienţii cu alela Ef) s-a descris şi un număr de
fluorid; s-au mai descris un număr de clorid şi un număr de
succinilcolină (tabelul 4) cu utilitate variabilă în
diagnosticarea susceptibilităţii la apnee produsă de
succinilcolină.
Cu ajutorul tehnicilor actuale de genetică moleculară
s-au descris detaliat mutaţiile punctiforme care caracterizează
variantele alelice; probabil aceste descoperiri vor duce la
crearea unor teste de diagnostic mai precis a susceptibilităţii la
apnee.
Deşi este un miorelaxant antidepolarizant, mivacurium
este metabolizat în cantităţi semnificative tot de către
pseudocolinesterază; ca urmare pot apare episoade de apnee
şi la administrarea de mivacurium (Patraş şi Mungiu, 2003).
În ambele cazuri, tratamentul apneei constă în
continuarea ventilaţiei artificiale, perfuzia cu două unităţi de
62
sânge (aduce cantităţi suficiente de pseudocolinesterază) şi
administrarea de 0,03 mg/kg neostigmină.
2.5.4. Anemia hemolitică la primaquină

La două trei zile de la administrarea unor medicamente
(antimalarice, analgezice, sulfamide) poate apare o anemie
hemolitică severă care evoluează cam o săptămână, după
care se remite. Enzima deficitară este G-6-PDH, care prin
NADH-ul format oferă posibilitatea trecerii glutationului oxidat
în glutation redus (GSSG în GSH). Lipsa acestuia din urmă
determină hemoliza.
Această boală se transmite ereditar prin cromosomul X
recesiv, având o frecvenţă mai mare la bărbaţi. În lume ar
exista în jur de 100 de milioane de purtătoare de gene
mutante. Frecvenţa crescută a acestora în zonele geografice
în care malaria este endemică, se consideră că s-ar datora
caracterului protector al acestei gene purtătoare faţă de
malarie.
În acest tip de anemie, s-au semnalat şi alte perturbări
în metabolismul eritrocitar în afara deficitului de G-6-PDH care
este defectul metabolic primar. S-au pus astfel în evidenţă
mai multe variante ale acestei enzime în funcţie de migrarea
electroforetică şi afinitatea faţă de substrat.
63
2.5. 5. Porfiriile medicamentoase
Toate pofiriile rezultă printr-un defect în sinteza
hemului. Hemul este un pigment tetrapirolic, component cu
funcţii esenţiale al hemoglobinei, mioglobinei şi citocromilor
(compuşi cu rol în transportul, activarea oxigenului şi în lanţul
transportor de electroni).
Citocromul P450 este o hemoproteină implicată în mod
intim în conversia drogurilor nepolarizate, liposolubile în
compuşi polarizaţi hidrosolubili, care pot fi excretaţi în urină.
Deficienţa completă a enzimelor implicate în sinteza
hemului este incompatibilă cu viaţa. Deficienţa parţială poate
duce la acumularea unuia sau mai multor produşi intermediari
ai producerii hemului. O astfel de acumulare de precursori
este responsabilă, într-o manieră încă neexplicată, pentru
manifestările clinice ale porfiriilor.
Punctul de restricţie în sinteza hemului este
reprezentat de conjugarea succinil-coA cu glicina pentru a
forma acidul δ-aminolevulanic sub acţiunea enzimei acid-δ
aminolevulanic sintetaza. În porfirii se observă o deficienţă
parţială a enzimelor subsecvente punctului de restricţie iniţial,
ceea ce determină o stimulare a reacţiei de formare a acidului
δ aminolevulanic. Rezultatul este supraproducţia de produşi
intermediari înaintea etapei deficiente (Barash et al., 1998).
64
Fig. 3: Biosinteza hemului şi localizarea defectului în

unele porfirii (ALA = acid δ aminolevulanic, PBG =
porfobilinogen, URO = uroporfofirinogen, COPRO =
coproporfirinogen, PROTO = protoporfirinogen, PRO =
protoporfirinogen) (modificat după Barash et al., 1998).
În porfiria acută intermitentă există o deficienţă parţială a
enzimei etapei 1.
În coproporfiria ereditară există o deficienţă parţială a enzimei
etapei 2.
În porfiria variegata există o deficienţă parţială a enzimei
etapei 3.
În porfiria cutanea tarda există o deficienţă parţială a enzimei
etapei 4.
Porfiriile se manifestă în general după pubertate;

transmiterea ereditară se face mai ales după un model
autosomal dominant cu excepţia porfiriei congenitale
eritropoetice care se transmite autosomal recesiv.
Clasificarea funcţională a porfiriilor (utilă pentru
anestezist) se bazează pe separarea formelor inductibile de
cele neinductibile.
65
Porfiriile inductibile
Se caracterizează prin faptul că simptomatologia este
precipitată de expunerea la droguri.
Tabel 5: Droguri care precipită porfiriile (Barash et. Al,

1998).
Clasa terapeutică Agenţi farmacologici
Sedative şi hipnotice Barbiturice
Clordiazepoxid, glutetimidă,
diazepam
Analgezice Pentazocină, antipirină,
aminopirină, lidocaină
Anticonvulsivante Fenitoină
Methosuximid
Antibiotice Sulfonamide
Cloramfenicol
Steroizi Estrogeni
Progesteron
Hipoglicemiante sulfonilureice Tolbutamidă
Clorpropramid
Toxine Plumb
Etanol
Varia Preparate de ergot
Amfetamine
Methil DOPA
Porfiriile inductibile sunt: porfiria acută intermitentă,

porfiria variegata şi coproporfiria ereditară.
Ele cauzează un sindrom neurologic acut, spre
deosebire de porfiriile neinductibile la care predomină
manifestările cutanate (sensibilitate exagerată la lumina
ultravioletă urmată de fragilitate cutanată şi hemoragii).
66
Totuşi, circa 80% dintre pacienţii cu porfiria variegata
prezintă fotosensibilitate şi unii pacienţi cu coproporfirie
ereditară pot prezenta leziuni cutanate.
Porfiriile sunt foarte dificil de diagnosticat în faza lor
latentă. În stadiul acut se pot utiliza anumite teste indirecte (de
exemplu testul Watson-Scwartz) sau, mai recent, analiza
directă a metaboliţilor intermediari pentru măsurarea nivelurilor
crescute de intermediari ai hemului (Barash et al., 1998).
Porfiriile inductibile pot fi considerate ca un sindrom
neurologic cu o varietate de tablouri clinice care implică
sistemul nervos central, cel periferic şi sistemul nervos
autonom. O manifestare frecventă este durerea abdominală
colicativă însoţită de obicei de greaţă şi vărsături care
sugerează diagnosticul de abdomen acut şi poate conduce la
o laparotomie exploratorie. Alte simptome sunt: tulburări
psihice, tetraplegie, hemiplegie, alterarea conştienţei şi
durerea. Hiponatriemia şi hipokaliemia pot apare ca urmare a
vărsăturilor din decursul atacului acut sau pot fi legate de
afectarea hipotalamusului. Paralizia muşchilor respiratori
poate conduce la deces. Cauza acestor manifestări este
necunoscută şi poate fi datorată prezenţei metaboliţilor
intermediari sau deficitului de hem în neuroni.
Un număr tot mai mare de pacienţi infectaţi cu HIV
prezintă şi porfiria cutaneea tarda, etiologia aceste asocieri
fiind încă necunoscută.
67
Deoarece porfiriile sunt afecţiuni rare, experienţa
clinică legată de anestezice care le pot declanşa, este limitată.
Studii in vitro au sugerat că unele anestezice sau adjuvante ai
anestezicelor ar putea fi contraindicate, dar experienţa clinică
este încă insuficientă în domeniu (Barash et al, 1998).
Managementul pacienţilor cu porfirie
Este important de recunoscut cazurile de porfirie la
pacienţii care urmează să fie supuşi intervenţiilor chirurgicale
făcându-se o anamneză personală şi familială atentă; testele
de laborator trebuie să includă electroliţii şi uree sangvină, iar
examinarea fizică va include o inspecţie atentă a leziunilor
cutanate.
În managementul anesteziei la pacienţii cu porfirie,
principala grijă este a se evita administrarea drogurilor care
pot declanşa criza (drogurile care induc sinteza de enzime
citocromiale: barbituricele, sedative nebarbiturice,
anticonvulsivantele-hidantina, alcoolul). Factorii endogeni,
cum ar fi: postul, infecţiile, estrogenii, pot, de asemenea,
precipita porfiriile.
Diagnosticul poate fi foarte dificil deoarece atacurile pot
apare la o perioadă de timp variabilă după administrarea
drogului. Propofolul pare a fi un agent de inducere a anesteziei
sigur; la fel sunt şi monoxidul de azot, miorelaxantele şi
opioidele. Experienţa cu alte anestezice inhalatorii sau cu
68
agenţi de reversie este favorabilă, dar studiile in vitro arată că
ele pot exacerba crizele de porfirie.
Cei mai mulţi experţi contraindică tehnicile de
anestezie regională la pacienţii cu porfirie pentru a evita
confuzia semnelor neurologice care ar putea apare
postoperator. Totuşi, studii recente indică anestezia epidurală
la parturientele cu porfirie acută intermitentă (Barash et al,
1998).
Perfuziile cu glucoză sunt de asemenea indicate
întrucât ajunarea preoperatorie poate induce criza. Atacul
acut se tratează cu perfuzii cu glucoză, corectarea
hiponatremiei, a hipokaliemiei şi hipomagneziemiei. Se pot
administra piridoxină şi hematină. Se combate insuficienţa
respiratorie şi durerea.
2.5.6. Mucopolizaharidozele
Mucopolizaharidozele sunt afecţiuni genetice în care
mucopolizaharidele sunt depozitate în tesuturi în cantităţi
anormale şi sunt excretate în cantităţi mari în urină.
Cauza acestor afecţiuni constă în deficitul enzimelor
lizozomale specifice necesare pentru catabolizarea
mucopolizaharidelor; în consecinţă mucoplizaharidele se
acumulează în ţesuturi producând manifestări clinice specifice.
S-au descris şapte forme principale de
mucopolizaharidoze, cu mai multe subgrupuri. Majoritatea
69
mucopolizaharidozelor se transmit ereditar după modelul
autosomal recesiv.
Din punct de vedere clinic ele evoluează progresiv,
pacienţii fiind marcaţi de aspectul facial caracteristic
(gargoilism), de anomalii scheletice (lordoză lombară, redoare
articulară, deformaţii toracice, piticism); se mai descriu
hipoplazia proceselor odontoide (în sindromul Morquio),
opacităţi corneene, şi creşterea de volum a inimii, ficatului şi
splinei ca rezultat al acumulării mucopolizaharidelor.Pot
apărea frecvent şi deteriorări mentale (Barash et al, 1998)..
70
Capitolul III
ASPECTE FARMACODINAMICE
3.1. NOŢIUNI GENERALE DE FARMACODINAMIE

Farmacodinamia studiază efectele medicamentelor,
locul şi mecanismul lor de acţiune. Farmacodinamia este
ramura farmacologiei care studiază efectele favorabile ale
medicamentelor asupra organismului.
Spectrul de cunoaştere a farmacodinamiei implică
(Dogaru et al., 1998):
1. studiul acţiunilor farmacodinamice şi parametrii
care îi caracterizează
2. factorii care influenţează acţiunea
farmacodinamică
Activitatea biologică a medicamentului presupune:
- o interacţiune iniţială de ordin chimic sau fizico-
chimic cu moleculele organismului - acţiune
primară
71
- se declanşează apoi un complex de reacţii care au
ca rezultat efectul farmacologic global (Smith şi
Reynard, 1992).
O acţiune farmacodinamică poate fi manifestată în
sensul amplificării sau deprimării unui proces fiziolgic sau
fiziopatologic.
Potrivit legii fundamentale a farmacodinamicii
medicamentul nu crează funcţii noi în organism, acţiunea şi
reglarea asupra acestora se realizează pe structurile
existente, asupra cărora medicamentul are efect de modelare
sau de monitorizare (Mungiu, 1995).
3.1.1. Principalii parametrii ai acţiunii

farmacodinamice
Acţiunea farmacodinamică este caracterizată de mai
mulţi parametri:
Sensul acţiunii
Acţiunea poate fi stimulatoare (excitantă), obţinându-se
prin ridicarea tonusului funcţional sau inhibitoare sau
(deprimantă).
De menţionat că medicamentul acţionează pe
structurile existente, pe receptorii proprii fiecărui organism, în
consecinţă nu există “receptori farmacologici” (ei sunt
preformaţi, determinaţi genetic). Medicamentele nu pot crea
nici o funcţie nouă într-un organism ele putând stimula sau
72
inhiba funcţiile pentru care este programat biosistemul
respectiv.
Potenţa (intensitatea acţiunii)
Reprezintă capacitatea unei substanţe
medicamentoase de a avea activitate biologică. Potenţa de
acţiune este în relaţie cu doza – cu cât potenţa este mai mare
cu atât doza este mai mică. În practică se poate compara
activitatea biologică a două sau mai multe substanţe active,
făcând raportul dozelor care produc acelaşi efect (bioechivalenţa).
Latenţa
Măsoară timpul scurs de la administrarea unui
medicament până la apariţia efectului farmacodinamic. Este
dependentă de mai mulţi factori: calea de administrare, forma
farmaceutică, strucţura chimică a substanţei, parametrii
farmacocinetici.
Eficacitatea
Proprietatea unui medicament exprimată prin efectul
maxim posibil (efect terapeutic).
Timpul efectului maxim
Pentru unele categorii de medicamente
(anticoagulante, cardiotonice) este necesar să fie
cunoscut,pentru a se obţine o eficacitate maximă în timp util.
Selectivitatea
Reprezintă unul din dezideratele terapiei farmacologice
şi în particular ale farmacodinamiei. Reprezintă proprietatea
73
medicamentului de a influenţa un substrat cât mai limitat din
organism (majoritatea medicamentelor au un “spectru de
acţiune”)
Durata de acţiune
Cunoaşterea duratei de acţiune a medicamentului este
absolut necesară pentru a determina şi adapta intervalul dintre
administrări (priza).
Durata de acţiune este dependentă de proprietăţile
farmacocinetice. Actualmente se caută forme
medicamentoase care se pot administra la intrevale cât mai
mari să aibă eficacitate maximă (Katzung, 1998).
Locul de acţiune a medicamentului
- la nivel extracelular sau în rezervoarele de lichid
transcelular (sucuri digestive, LCR, umoarea apoasă,
endolimfa, lichid articular). Ex: antiacidele gastrice,
enzimele digestive acţionează în tractusul intestinal;
heparina neutralizează proteinele de coagulare în sânge;
sodiu, calciu, EDTA chelează plumbul extracelular;
antibioticele acţionează asupra bacteriilor din LCR.
- la nivel celular:
a. la nivelul membranei celulare; foarte multe
medicamente acţionează asupra membranei celulare pe care
o influenţează direct sau prin intermediul receptorilor. Se
produc: modificări ale permeabilităţii, translocare ionică,
74
modificare în funcţia unor enzime membranare sau
dezorganizarea membranei.
Membranele excitabile conţin canale care constituie
sisteme transportatoare pasive pentru ioni conform
gradientului de concentraţie. Trecerea pasivă a ionilor
condiţionează variaţiile de potenţial, care determină atât
excitaţia şi conducerea impulsului, cât şi inhibiţia.
Canalele ionice membranare fac parte dintr-o familie
de proteine glicozilate complexe. Ele cuprind câteva peptide
dintre care una majoră, mai voluminoasă, include porul apos,
un senzor de voltaj, receptorii specifici pentru semnalele
chimice şi mecanice de poartă. Celelalte peptide au funcţii de
reglare.
Fig. 4: Receptorul nicotinic pentru acetilcolină: canal

ionic cu mecanism de poartă (după Katzung, 1998).
75
Specificitatea canalelor ionice este conferită de către
un mecanism de filtru dependent de o anumită formă, anumite
dimensiuni şi anumite grupări chimice.
Mecanismele de poartă deschid şi închid drumul ionilor
realizând activarea, respectiv inactivarea canalelor. Aceste
fenomene sunt atribuite deplasării sarcinilor electrice purtate
de anumite grupări chimice sau rotaţiei unor dipoli moleculari
(aşa cum se presupune pentru canalele de sodiu).
Porţile pot fi comandate electric, prin modificarea
potenţialului membranar (canalele pentru Na+ şi cele pentru K+
din membrana axonală sau canalele de Ca++ din miocard şi
muşchii netezi vasculari).
Alte canale îşi dechid porţile prin mecanisme chimice,
ca urmare a modificărilor conformaţionale determinate de
cuplarea unor molecule active cu receptorii specifici (canalele
comune pentru Na+ şi K+ din membranele sinaptice sunt
deschise sub influenţa transmiţătorului chimic sau a unor
molecule analoage).
Anumite toxine influenţează electiv transportul ionilor
prin diferite canale, constituind instrumente de studiu
preţioase. Astfel tetrodoxina blochează selectiv transportul
ionilor de sodiu acţionând în porţiunea externă a canalului
respectiv, fără să modifice mecanismul de poartă.
76
Neurotoxinele din veninul de scorpion inhibă
inactivarea conductivităţii sodiului şi activează conductivitatea
potasiului.
Neurotransmiţătorii, homonii, autacoizii,
medicamentele pot influenţa canalele ionice direct sau prin
intermediul unor mecanisme biochimice, ceea ce explică
efectele lor. Astfel acţionarea receptorilor nicotinici de către
acetilcolină şi alţi agonişti colinergici deschide canalul pentru
Na+ şi K+, cu influx masiv de ioni de sodiu, depolarizare şi
generarea potenţialului post sinaptic excitator.
Anestezicele locale şi generale pătrund prin membrana
neuronală lipidică, modificându-i fluiditatea şi interacţionând cu
proteinele – consecutiv ele modifică indirect canalele sodiului,
interferând mecanismul de poartă şi reducând conductivitatea
maximă pentru acest ion, ceea ce poate bloca impulsul nervos
(Stroescu, 1997).
Canalele calciului de tip L, voltaj dependente, care se
găsesc în cantitate mare în miocard şi muşchii vaselor, pot fi
blocate prin nifedipină, verapamil sau diltiazem – peptida alfa
din componenţa acestor canale conţine receptori specifici
pentru aceste substanţe. Blocantele canalelor calciului inhibă
consecutiv influxul de Ca++, încetinind procesul de
depolarizare la nivelul nodulului sinusal şi atrioventricular,
deprimând contractilitatea miocardului şi provocând
vasodilataţie.
77
Receptorii GABA din creier, care formează un complex
cu canalele pentru Cl-, sunt acţionaţi de benzodiazepinele
tranchilizante, cu deschiderea acestor canale, influx de ioni de
clor, hiperpolarizare şi potenţial postsinaptic inhibitor.
Refacerea şi menţinerea potenţialului membranar este
asigurată prin mecanisme transportoare – pompe ionice – care
funcţionează specific pentru anumiţi ioni, cu consum de
energie împotriva gradientului de concentraţie. Pompa de
Na+/K+, reprezentată de o ATP-ază sensibilă la ioni şi pompa
de calciu menţin concentraţia fiziologică de Na+, K+ şi Ca++.
Ele asigură gradientul de concentraţie care condiţionează
translocarea pasivă a ionilor prin canalele membranare.
Inhibitorii metablolismului energetic blochează pompele ionice,
dar nu modifică transportul pasiv prin membranele celulare
(Stroescu, 1997).
Glicozidele tonicardiace inhibă funcţia unei ATP-aze
sarcolemice sensibilă la Na+ şi K+, de la nivelul celulelor
miocardice, determinând pierdere de potasiu şi acumulare de
sodiu intracelular; ionii de sodiu sunt schimbaţi ulterior cu ionii
de calciu din afara celulei, creşterea disponibilului de calciu,
fiind responsabilă de acţiunea inotrop pozitivă.
Membranele celulare conţin enzime importante pentru
starea membranei şi pentru metabolismul celular: adenilat
ciclaza şi guanilat ciclaza, catalizează formarea nucleotizilor
ciclici AMPc şi GMPc ; fosfolipaza C care pune în funcţie
78
++
sistemul fosfatidilinozitol/Ca şi fosfolipaza A2, care iniţiază
formarea PAF şi eicosanoizilor.
Multe medicamente îşi datoresc efectele influenţării
acestor enzime determinante pentru funcţiile celulare.
Unele substanţe acţionează brutal asupra membanelor
celulare, alterându-le, impiedicând funcţiile fiziologice, chiar
distrugând celule. Aşa se explică, de exemplu, efectul
bactericid sau fungicid al unor dezinfectante sau al unor
antibiotice (polimixine, nistatina, amfotericina B) (Smith şi
Reynard, 1992; Stroescu, 1997).
b. Receptorii
Probabilitatea existenţei receptorilor a fost sugerată în
1878 de Langley şi apoi de Erlich în 1909 care afirmau că
drogurile acţionează doar pe “ţinte specializate” de la nivelul
celulei. Cercetări ulterioare au confirmat existenţa acestor
locuri specializate, nu numai pe membrana celulară, ci şi în
interiorul celulei, acestea devenind ”ţinte terapeutice” în
terapia multor boli.
Astăzi se admite că un loc specific de legare a drogului
care îndeplineşte cele două criterii (de ancorare şi de
traducere a semnalului) poate fi considerat receptor.
79
Fig. 5: Topologia transmembranară a unui receptor tip

“serpentină” (după Katzung, 1998).
Legarea receptorului cu o moleculă endogenă sau cu

un medicament va fi urmată de o modificare specifică în starea
receptorului (stimul), modificare care va genera un lanţ de
evenimente (“transfer de stimul”) care se vor finaliza într-un
răspuns (contracţie, secreţie, transmitere de impuls).
Capacitatea drogului de a se combina cu receptorul a
fost numită afinitate, iar proprietatea de a produce un răspuns
consecutiv cuplării receptorului a fost definită ca eficacitate
sau activitate intrinsecă. Aceste noţiuni s-au dovedit utile
pentru diferenţierea acţiunilor agoniste sau antagoniste faţă de
receptor. Locurile din sânge sau ţesuturi pe care drogul se
poate fixa fără a declanşa un răspuns au fost numite receptori
”muţi” sau “discreţi” (Katzung, 1998).
80
Identificarea şi izolarea receptorilor.
Prin abordări fiziologice s-a încercat realizarea legăturii
între modul cum se comportă receptorii, natura şi modul lor de
acţiune.
Abordările biochimice s-au bazat pe cinetica
enzimatică, elaborându-se astfel “teoria standard a
receptorilor”. Prin metode biochimice efectuate în experimente
pe ţesuturi izolate s-a ajuns la izolarea şi purificarea
receptorilor ceea ce a permis şi permite în continuare atât
clasificarea lor, cât şi proiectarea de medicamente cu acţiune
specifică.
Abordarea genetică reprezintă o opţiune mai nouă,
care utilizând metoda clonării şi a analizei secvenţiale a reuşit
să evidenţieze numeroase subtipuri de receptori şi izoreceptori
precum şi diverse proteine de cuplare.
Studii de mutagenitate efectuate în ultimii 10 ani au
furnizat numeroase date ce sugerează că, în unele cazuri,
agoniştii şi antagoniştii se leagă de locuri diferite ale
receptorului ceea ce aduce argumente pentru diferenţierea
competitivităţii directe de cea realizată prin interacţiunea
allosterică.
Ineracţiunea medicament – receptor
Drogul care prezintă afinitate (posibilitatea fixării
drogului cu formarea unui complex) pentru un anumit receptor,
determină în urma fixării o activitate intrinsecă care este
81
definită drept capacitatea drogului de a produce o rearanjare a
moleculei receptorului prin transfer de forţe, de radicali sau de
modificări de conformaţie. Această rearanjare permite apoi
declanşarea altor modificări cum ar fi: deschiderea porilor,
activare enzimatică,etc
Conform teoriei standard a receptorilor, relaţia dintre
afinitate şi eficacitate a fost exprimată prin ecuaţii simple
bazate pe legea acţiuniii maselor.
Un alt factor de progres în receptorologie l-a adus
conceptul de ”acţiune la două capete”. Conform acestei teorii
proteina receptoare după recunoaşterea şi fixarea drogului se
modifică. Această modificare îmbunătăţeşte capacitatea de
legare a receptorului activat de proteina de cuplare aflată şi ea
cu un pol în membrană şi cu celălalt în citoplasmă (Mungiu,
1995).
De aici se deduce că, de fapt, sunt două domenii de
recunoaştere pe receptor care sunt relevante pentru
activitatea unui agonist: domeniul extracelular pentru
recunoaşterea agonistului şi domeniul citoplasmatic pentru
legarea de proteine de cuplare. De aici apare posibilitatea ca
receptorii să răspundă diferit la acelaşi agonist în diferite
membrane, dacă proteinele de cuplare sunt diferite (Mungiu,
1995).
82
Agonism şi antagonism pe receptori. Variabilitatea
receptorilor.
În conformitate cu teoria activităţii intrinseci deosebim:
- agonişti deplini care au activitate intrinsecă maximă
- agonişti parţiali care provoacă efecte submaximale.
Dacă se notează valoarea maximă a activităţii
intrinseci cu 1 şi lipsa de activitate dată de antagonişti cu 0,
agoniştii parţiali vor fi situaţi între aceste două valori.
Medicamentele care interacţionează cu receptorii
prevenind exercitarea acţiunii unui agonist au fost numite
antagonişti farmacologici specifici (Mungiu, 1995).
Antagonismul poate fi :
- competitiv când competiţia se desfăşoară pentru locul
de afinitate al receptorului şi în acest caz creşterea
progresivă a concentraţiei antagonistului inhibă
răspunsul dat de agonist şi invers.
- necompetitiv când antagonistul se poate combina
ireversibil cu receptorul său şi poate inhiba unele etape
ale transferului de stimul. Afinitatea pentru agonist se
păstrează, dar activitatea intrinsecă nu se poate
manifesta.
Răspunsul la un drog depinde de numărul de receptori
disponibili şi acest număr poate fi afectat de prezenţa continuă
a drogului, caz în care numărul lor scade (ex., receptorii la
83
insulină), proces numit reglare descendentă (“down
regulation”).
Procesul invers în care se constată creşterea
numărului de receptori dacă stimularea este redusă
(creştetrea sensibilităţii la adrenalină şi noradrenalină a
organelor denervate) este numit reglare ascendentă (”up
regulation”) (Mungiu, 1995).
Receptorii suplimentari sau “de rezervă” (“spare
receptors”) reprezintă un concept relativ recent introdus,
concept ce ajută la explicarea faptului că sensibilitatea unei
celule sau ţesut la o anumită concentraţie de agonist ar putea
depinde nu numai de afinitatea receptorului de a fixa drogul, ci
şi de concentraţia totală a receptorilor. De exemplu, dacă într-
un ţesut sunt 90% receptori de “rezervă” atunci efectul agonist
maxim va fi realizat numai prin ocuparea a 10% din numărul
total de receptori. Astfel se explică de ce agoniştii cu afinitate
slabă pentru receptori pot determina răspunsuri majore la
concentraţii joase.
Demonstrarea existenţei unor locusuri de fixare
multiplă pe anumiţi receptori, locusuri ce pot fi independente
sau dependente unul de celălalt şi care pot avea capacitate de
activare (de regulă prin mecanism allosteric) probează
posibilitatea influenţării afinităţii sau eficacităţii unui drog de
către alt drog.
84
Acest mod de interrelaţie a dus la cristalizarea
conceptelor de antagonist allosteric şi de contraantagonist sau
agonist invers. Descoperirea faptului că unele substanţe cum
sunt betacarbolinele, deşi se fixează pe receptorul
benzodiazepinic determină efecte stimulante (provoacă
anxietate) a dus la noţiunea de agonist invers şi a fost
explicată prin posibilitatea existenţei receptorului
benzodiazepinic în multiple stări ce pot fi modificate prin
acţiune la diferite locusuri allosterice.
Sisteme de mesageri secundari

Neurotransmiţători, diferite substanţe reglatoare
endogene şi unele medicamente agoniste analoage care
acţionează receptorii specifici sunt consideraţi ca mesageri
primari (de ordinul I).
Mesagerii “primi” pot transmite mesajul chimic direct,
influeţând funcţionalitatea canalelor ionice incorporate în
macromoleculele receptoare sau pot transmite mesajul indirect
prin intermediul unor mesageri secundari (de ordinul II) care
aparţin economiei metabolice celulare.
Implicarea mesagerilor secundarii în transmiterea
informaţiei la nivelul celulelor implică un tip particular de
receptor membranar şi prezenţa unor proteine membranare
(polipeptida receptoare în formă de serpentină, de exemplu
receptorul beta 2 adrenergic a cărui funcţionare este expusă în
fig. 6)(Stroescu, 1997).
85
Fig. 6: Secvenţa evenimentelor intracelulare

declanşate de cuplarea receptorului beta 2 adrenergic cu un
agonist (după Evans et al., 2001).
Principalele sisteme de mesageri secundarii sunt :

● Sistemul format din proteinele G, adenilciclază şi
AMPc
Proteinele G reprezintă o familie de proteine reglatoare
conţinând guanină ce se află în legătură cu diverşi receptori:
muscarinici, α şi β-adrenergici, serotoninici, gabaergici şi
dopaminergici.
86
În funcţie de ţesut, un agonist poate determina
cuplarea cu una sau alta dintre proteinele de cuplare,
realizându-se astfel efecte stimulatoare sau inhibitoare deşi
receptorul poate fi acelaşi.
● Sistemul fosfatidilinozitolic.
Acest sistem implică prezenţa în membrană a
fosfatidilinozitol-difosfatului (PIP2), implicat în transmiterea
mesajului în vederea fosforilării proteinelor.
● Sistemul Ca/calmodulină
Creşterea calciului ionic liber din citosol poate servi ca
mesager secund. El se poate lega de calmodulină sau de alte
proteine fixatoare de calciu.
Complexul Ca/calmodulină activează un număr mare
de enzime cum ar fi fosfodiesteraza implicată în hidroliza
AMPc sau miokinaza lanţurilor uşoare (importantă pentru
contracţia muşchiului neted)(Stroescu, 1997).
● Sistemul acizilor graşi
În 1994, Graber şi colaboratorii au descris un sistem de
traducere a semnalului intracelular prin intermediul acizilor
graşi proveniţi din fosfolipide membranare (acid arahidonic,
acid oleic, acid linoleic etc), care se pot cupla la rândul lor cu
sisteme anterioare descrise sau pot modula canale ionice
(Ca+,K+,Cl-; Na+) .
87
c. Acţiunea medicamentelor la nivelul organitelor
intracelulare
Diferite formaţiuni intracelulare pot fi locul de acţiune al
medicamentelor:
- nucleul bogat in acizi nucleici este ţinta unor
substanţe citotoxice. Agenţii alkilanţi polifuncţionali
formează punţi pe catenele de ADN, împiedicând sinteza
sa şi mitoza, ceea ce explică efectul anticanceros.
Hormonii steroizi, după ce se combină cu un receptor din
citoplasmă, pătrund în nucleu unde se fixează de ADN,
modificând procesul de transcripţie al ARN-ului.
- ribozomii, unde are loc sinteza proteică, pot fi sediul
de acţiune al unor antibiotice (ce pot interfera funcţia
ribozomilor bacterieni - inhibând formarea proteinelor sau
determinând formarea de polipeptide anormale).
- mitocondriile, care conţin enzimele ce intervin în
respiraţia celulară, reprezintă locul unde acţionează
cianurile, care blocând citocromoxidaza întrerup reacţiile
de oxidoreducere.
- lizozomii: glucocorticoizii în concentraţii mari
stabilizează membranele lizozomale protejându-le de
agresiunea generatoare de inflamaţie contribuind la efectul
antiinflamator şi la proprietăţile antişoc ale acestei clase
de medicamente (Stroescu, 1997).
88
e. Acţiunea medicamentelor la nivelul sinapselor
Una din cele mai importante caracteristici ale
sinapselor o reprezintă capacitatea lor de a suferi influenţe
reglatoare externe, inclusiv medicamentoase ceea ce face ca
anumite funcţii să poată fi modulate.
Acţiunea directă a medicamentelor asupra efectorilor
Acţiunea directă asupra structurilor efectoare implică
probabil acţionarea sau blocarea unor receptori fenomene de
membrană, ca şi intervenţia sistemelor mesagere secunde
Anumite substanţe acţionează în afara celulelor; de
exemplu heparina care inhibă factorii coagulării ce se găsesc
în sânge.
Unele medicamente acţionează direct asupra secreţilor
glandulare – antiacidele gastrice, neutralizează acidul
clorhidric din sucul gastric, mucoliticele desfac fibrele de
mucină din secreţiile traheobronşice.
Nu există receptori farmacologici, receptorii fiind
preformaţi, determinaţi genetic. Medicamentele nu pot crea
nici o funcţie nouă într-un organism, ele putând stimula sau
inhiba funcţiile pentru care este programat biosistemul
respectiv (Stroescu, 1997).
Tipuri de acţiune medicamentoasă

În funcţie de anumite criterii există mai multe tipuri de
acţiune:
● în funcţie de intensitate şi utilitate acţiunea poate fi:
89
- principală care poate avea o anumită intensitate şi
pentru care medicamentul este utilizat în
terapeutică.
- secundară, de intensitate mai mică, care poate fi:-
benefică (acţiunea uşor euforizantă a corticoizilor)
- adversă (uscăciunea gurii după atropină).
● după modul de utilizare:
- acţiune locală topică sau în tubul digestiv
● după selectivitate - medicamentele pot acţiona:
- specific pe farmacoreceptori (Vezi subcapitolul
precedent)
- nespecific pe unele structuri ale materiei vii
prin mecanisme fizico – chimice simple sau fizice
simple. Efectul se poate datora reacţiei acide sau
bazice pe care o produce (antiacidele). Anestezicele
locale blochează transmisia impulsului nervos,
● după mecanismul de acţiune:
- direct pe receptori
- indirect (aspirina prin inhibiţie enzimatică)
● după reversibilitate:
- ireversibil (rar)
- reversibil durează până la eliminarea sau inactivarea
substanţei administrate.
● din punct de vedere terapeutic acţiunea poate fi:
- etiotropă (etiologică), acţionează asupra cauzei bolii
90
- patogenică (interferă mecanismele fiziopatologice)
- simptomatică (acţioneză pe efecte: febra, cefaleea etc).
- de substituţie (în terapia hormonală: insulina)
(Stroescu, 1997).
3.1.2. Factori ce influenţează farmacodinamia

medicamentelor
Factorii care pot influenţa acţiunea farmacodinamică,
sunt multipli, intervin cu pondere diferită, variabilă în timp.
Acţiunea farmacodinamică depinde de :
- medicament:
- structura chimică
- doză
- parametri farmacocinetici (absorbţie,
distribuţie, concentraţie sanguină)
- interacţiuni cu alte medicamente,
alimente sau alcool
- organism:
- specie, tip de sistem nervos, tip de
metabolism, vârstă, sex, greutate,
starea fiziologică sau patologică.
- alte condiţii
- calea de administrare,
- timpul şi ritmul administrării
- temperatura ambiantă
Interacţiunea medicamentelor
91
Interacţiunile mdicamentoase se pot utiliza cu scop
terapeutic, realizându-se asocieri medicamentoase care
influenţează una sau mai multe acţiuni farmacodinamice ale
substanţelor asociate.
Asocierile pot avea:
● avantaje :
- potenţarea efectului unuia sau mai multor
medicamente
- diminuarea efectelor adverse
- tratarea concomitentă a mai multor cauze sau
simptome la acelaşi bolnav
- utilizarea de doze mai mici cu diminuarea riscului
terapeutic şi a costului tratamentului
● dezavantaje:
- scăderea sau anularea efectului terapeutic
- accentuarea efectelor terapeutice până la apariţia
efectelor adverse
- sumarea efectelor adverse.
Efectele interacţiunii medicamentoase pot fi :
- sinergice,
- antagonice,
- indiferente.
Sinergismul reprezintă accentuarea efectelor
medicamentelor asociate care se traduc prin creşterea
intensităţii, duratei şi a rapidităţii instalării efectului. Există
două tipuri de fenomene sinergice.
92
- fenomene de sumare (adiţie) care apar la substanţele
care acţionează asupra aceluiaşi substrat. Efectul total
este egal sau mai mic decât suma efectelor substanţelor
asociate.
- fenomene de potenţare care apar la substanţe ce
acţionează pe substraturi diferite, dar în acelaşi sens.
Efectul asocierii este mai mare decât suma efectelor
separate.
Antagonismul se exprimă prin diminuarea, anularea
sau inversarea efectelor substanţei asociate.
In afara interacţiunii dintre medicamente există
posibilitatea ca acestea să interacţioneze cu substante
auxiliare folosite la prepararea formelor farmaceutice, cu
alimentele sau cu aditivii alimentari, cu alcoolul sau cu tutunul.
Influenţe farmacodinamice ce ţin de organism
♦ Greutatea corporală
Dozele se calculează în funcţie de greutatea corporală
globală (greutatea medie a unui individ adult 70kg) sau la copii
g/kg corp.
Substanţele liposolubile care se vor acumula în ţesutul
adipos trebuie administrate de regulă în cantităţi mai mari.
♦ Sexul
Cercetările au arătat diferenţe de metabolizare şi în
amplitudinea efectului medicamentos în funcţie de sex. De
exemplu, la sexul feminin morfina are o acţiune excitantă mai
93
puternică, iar substanţele analgezice antipiretice de tipul
aspirinei au efect mai bun.
♦ Vârsta
Influenţează sensibil acţiunea medicamentelor:
- La copii:
- raportat la greutatea corpului metabolismul apei la
copil este mai mare (la nou născut de 3-4 ori mai
mare ca la adult).
- gradul de maturare a funcţiilor SNC, plămân, ficat,
rinichi şi a sistemului enzimatic
- vârsta la copilul mic este foarte importantă,
constatându-se deosebiri foarte mari la intervale
foarte mici
- La bătrâni:
- prezintă reacţii deosebite la medicamente datorită
modificărilor degenerative.
- detoxifierea în ficat este mai mică.
- numărul de neuroni este mai mic.
- efectul barbituricelor este mai mic, dar tolerează
mai bine alcoolul şi morfina.
♦ Calea de administrare
Calea de administrare poate influenţa:
- calitatea acţiunii medicamentelor (tipul de acţiune)
- intensitatea acţiunii farmacodinamice (potenţa,
latenţa şi durata de acţiune).
94
Medicamentele pot avea acţiuni diferite dacă se
administrează pe căi diferite:
- sulfatul de magneziu: administrat oral este laxativ, iar
administrat sistemic este antispastic şi inhibitor al SNC
- procaina (lidocaina): administrată local (infiltraţii) are efect
anestezic, iar administrată sistemic are efect antiaritmic şi
anticonvulsivant.
În funcţie de calea de administrare latenţa unei acţiuni
farmacodinamice creşte în ordine:
i.v. < i.m. < s.c.< oral.
Durata acţiunii este proporţională cu latenţa.
Intensitatea (potenţa)creşte în ordinea:
oral < s.c. < i.m. < i.v.
♦ Stările patologice
Un organism bolnav, care are diferite dereglări
funcţionale, este mai sensibil la acţiunea farmacodinamică
decât cel sănătos. Funcţiile fiind deficitare (mai ales cele
matabolice sau de epurare), farmacocinetica medicamentelor
poate fi modificată ceea ce va determina efecte toxice mai
frecvente şi mai grave.
Unele medicamente acţionează numai dacă există o
stare patologică şi anume asupra unor funcţii dereglate:
- antipireticele scad febra, dar nu au acţiune asupra
temperaturii normale
95
- analgezicele îşi manifestă acţiunea în prezenţa
durerii
- bronhodilatatoarele sunt active numai la persoane
care prezintă bronhoconstricţie
- digitalicele au un efect inotrop pozitiv, numai dacă
miocardul este insuficient
- tranchilizantele sunt active în stări de
hiperexcitabilitate.
Diferite stări patologice pot modifica acţiunea
farmacodinamică a multor medicamente:
- scade efectul medicamentelor administrate oral
atunci când tranzitul este accentuat, iar timpul de
contact al medicamentelor cu mucoasa digestivă
este redus.
- stările emotive produc spasm piloric ceea ce
determină stagnarea medicamentelor în stomac şi
trec în sânge în cantitate mai mare, în timp ce
substanţele care se absorb intestinal vor avea
absorbţia întârziată.
- bolnavii cu insuficienţă hepatică au o capacitate
diminuată de sinteză a proteinelor. La aceştia,
anticoagulantele cumarinice, care acţionează prin
blocarea sintezei hepatice a protrombinei, sunt mai
active decât la normali. Ciroticii suportă greu
morfina, putând intra în comă.
96
- uremicii au o sensibilitate crescută la tiopental –
inducţia anesteziei generale apare la doze de două
ori mai mici decât la normali. Colimicina la această
categorie de bolnavi produce tulburări neuropsihice
grave.
- bolnavii cu ATS cerebrală avansată pot face
accidente vasculare după administrarea
medicamentelor antihipertensive la doze
neadecvate.
♦ Momentul administrării medicamentelor
Momentul administrării medicamentelor poate influenţa
absorbţia cât şi acţiunea acestora inclusiv cea locală.
Corticoizii au acţiune farmacodinamică în funcţie de ritmul
circadian, timpul optim pentru admnistrarea lor este dimineaţa
între orele 6 şi 8. Administrarea hormonilor feminini este
deasemenea corelată cu ritmul circamensual (Baran, 1998).
3.1.3. Reactivitatea individuală la medicamente

Practica a demonstrat că administrarea unui
medicament în doze egale la diferiţi indivizi, chiar în condiţii
asemănătoare nu provoacă întotdeauna efecte similare. Acest
fapt se datorează reactivităţii deosebite a organismului uman
faţă de acţiunea medicamentelor.
Printre modificările particulare care pot apare la
administrarea medicamentelor cităm:
97
- toleranţa este consecinţa unei sensibilităţi reduse sau a
lipsei de sensibilitate a organismului la unele acţiuni ale
medicamentelor. Ea poate fi o toleranţă înnăscută sau
dobândită şi în acest din urmă caz poartă numele de
obişnuinţă şi constă în diminuarea treptată a efectelor
unei substanţe administrată în mod repetat. Obişnuinţa
este în general un fenomen reversibil care dispare dacă
se întrerupe administrarea drogului pentru un timp.
- Dependenţa apare la unele medicamente şi este de
două feluri: fizică şi psihică. Dependenţa psihică constă
în necesitatea psihică imperioasă de a administra drogul,
iar dependenţa fizică este caracterizată de apariţia unor
simptome de gravitate variabilă ce constituie aşa numitul
sindrom de abstinenţă, care se instalează la suprimarea
drogului. Se deduce astfel că drogul se integrează în
anumite procese celulare sau subcelulare constituind în
mod obligatoriu o verigă necesară pentru asigurarea
funcţiilor normale ale organismului.
- Tahifilaxia este fenomenul care constă în diminuarea
până la dispariţie a efectului unui medicament
administrat repetat în intervale scurte de timp. Se
cunoaşte tahifilaxia provocată de efedrină care este
explicată printr-un dublu mecanism: epuizarea rezervelor
de mediator chimic şi acţiune directă la nivelul
receptorului.
98
- Idiosincrazia constă în declanşarea unor reacţii
particulare ale organismului obţinute prin exagerarea
unor efecte cunoscute sau prin apariţia unor efecte
deosebite. Acest fenomen poate fi consecinţa, fie a unei
sensibilităţi naturale, fie a sensibilizării la droguri. Uneori
cauza acestor fenomene poate fi de natură genetică,
capitol în care vor fi prezentate mai pe larg aceste
aspecte.
- Cumularea constă în amplificarea efectelor unui
medicament chiar până la fenomene toxice, în urma
administrării sale repetate, fie acumulării
medicamentului, fie a sumării efectului în timp. În unele
cazuri este vorba de o deficienţă a funcţionării anumitor
organe, fapt care face ca biotransformările şi eliminarea
medicamentului să fie încetinită sau chiar împiedicată.
- La oameni reacţiile psihice care pot interveni pe
parcursul evoluţiei unei boli pot modifica semnificativ
efectele farmacologice. Din această cauză pentru a
evalua efectul real al drogurilor independent de factorii
psihici, s-a imaginat aşa numitul placebo. Acesta este de
obicei constituit de o substanţă lipsită de acţiune
terapeuitică însă într-o formă de prezentare identică cu
cea a medicamentului experimentat cu care este
administrat concomitent la loturi de bolnavi care nu sunt
informaţi asupra diferenţei dintre preparate. Astfel s-a
99
stabilit că peste 30% din efectele unor medicamente
(tranchilizante, de exemplu) se datorează efectului
placebo, adică autosugestiei bolnavului.
O altă sursă de variaţii în răspunsul la medicamente, în
afara alterărilor enzimelor drog-metabolizatoare , o constituie
variaţiile genetice ale receptorilor şi transportatorilor
3.2. POLIMORFISMUL RECEPTORILOR ŞI

TRANSPORTATORILOR
3.2.1. Receptorii adrenergici α1B

Polimorfismul genetic al receptorilor medicamentelor
poate contribui la diferenţele interindividuale ale răspunsului la
medicamente. Polimorfismul receptorului adrenergic α1B a fost
relevat în urma administrării fenilefrinei pacienţilor cu
hipertensiune. Răspunsul la medicament variază în funcţie de
interacţiunea lui cu receptorul adrenergic α1B. Variantele
genetice ale receptorului condiţionează această interacţiune.
Un mare număr de studii a examinat posibilitatea ca
răspunsul la tratament al pacienţilor cu astm să fie determinat
şi de factori genetici. Cele mai importante descoperiri în
această direcţie se referă la polimorfismele adrenoreceptorilor
β2.
Astmul, ca de altfel alergia în general are un
determinism multifactorial, poligenic, deşi prezintă o
100
componentă ereditară, analiza segregării nu demonstrează un
model de transmitere mendelian.
O altă caracteristică a astmului şi a tuturor bolilor cu
determinism poligenic este prezenţa heterogenităţii genetice:
diferite combinaţii ale alelelor contribuie la apariţia unor
fenotipuri variate în familii diferite.
Polimorfismele receptorului adrenergic β2 uman sunt
un factor determinant al funcţionării receptorului şi apar relativ
frecvent în populaţia umană (frecvenţa alelelor minore fiind de
0,4 – 0,5 (Taylor et al.,2000).
Receptorul β2 adrenergic este un receptor de tip7-
transmembranar (receptor metabotropic) a cărui structură şi
funcţie a fost studiată foarte bine (fig. 7)
Fig.7 : Receptorul β2 adrenergic (după Ligget et al, 1998).
101
Gena receptorului β2 adrenergic uman este situată pe
cromozomul 5q într-o regiune care a fost asociată cu
fenotipurile alergice.
Cele mai frecvente variante ale receptorului sunt
caracterizate prin substituţia argininei cu glicina în poziţia
16(Gly-16) şi a glutaminei cu acid glutamic în poziţia 27 (Glu-
27) în domeniul extracelular a proteinei receptorului. Celulele
care sunt homozigote pentru mutanta Gly-16 demonstrează o
reglare descendentă intensă în timpul expunerii la agonişti
beta, în timp ce celulele homozigote Glu-27 sunt relativ
rezistente (Evans et al, 2001).
Aproximativ 35% din populaţia caucaziană prezintă
genotipul Gly-16. Câteva studii au demonstrat că există
diferenţe rasiale marcate în ceea ce priveşte prevalenţa
polimorfismelor (Hall 1998). De exemplu polimorfismul Glu-27
este mult mai rar la japonezi şi în populaţiile de culoare
africane decât la caucazieni; aceasta implică în primul rând
faptul că populaţii diferite pot avea răspunsuri diferite la
medicaţia antiasmatică. În al doilea rând, frecvenţa diferită a
polimorfismelor în diverse populaţii arată că studiile
farmacologice de faza II sau III efectuate pe populaţii mici pot
exagera sau subestima efectul unui medicament dat deoarece
lotul de studiu poate conţine un procent exagerat de mare de
indivizi cu un anumit genotip.
102
Relaţiile dintre aceste descoperiri in vitro şi fenotipurile
astmului au fost investigate şi in vivo, dar rezultatele au fost
puţin concludente.
Cu mai multă importanţă pentru managementul
astmului este observaţia că toleranţa la beta agoniştii
administraţi pe cale inhalatorie poate fi determinată de
polimorfismul receptorilor beta adrenergici.
S-a demonstrat că efecte fenoterolului au fost în mod
semnificativ mai importante în cazul administrării cronice la
pacienţii homozigoţi pentru mutaţia Gly-16. Totuşi în contrast
cu aceste descoperiri, Martinez et al au raportat că
magnitudinea răspunsului bronhodilatator la doze inhalatorii
unice de beta agonişti a fost determinată de prezenţa alelei
Arg-16 atât la copiii astmatici, cât şi la cei sănătoşi. Acest lucru
a fost confirmat şi de Lima et al. care au demonstrat că
răspunsurile maxime la salbutamol administrat per os au fost
mai mari la subiecţii homozigoţi Arg-Arg decât cei care posedă
unul din celelalte 16 genotipuri.
Observaţiile de mai sus indică posibilitatea ca efectele
pe termen lung ale medicamentelor beta agoniste inhalatorii
utilizate în astm pot fi determinate, cel puţin parţial, de
genotipuri specifice ale receptorului beta 2.
Un alt studiu a demonstrat că efectele tratamentului cu
beta agonişti inhalatorii sunt stratificate în funcţie de genotip,
103
de exemplu răspunsul bronhodilatator al pacienţilor trataţi cu
fenoterol a fost intensificat la indivizii homozigoţi pentru alela Arg-16.
Un alt studiu contra placebo (Taylor et al.,2000) a
examinat managementul astmului prin tratamentul cu agoniştii
beta 2 salbutamol şi salmeterol, stratificând rezultatele în
funcţie de principalele polimorfisme ale adrenoreceptorului β2.
Principala concluzie a studiului a fost că printre pacienţii
homozigoţi pentru polimorfismul Arg-16, frecvenţa
exacerbărilor majore s-a dublat în timpul tratamentului cu
salbutamol, spre deosebire de pacienţii cu alte genotipuri în
poziţia 16 la care nu s-au observat exacerbări specifice.
Polimorfismul în poziţia 16 nu este singurul polimorfism
funcţional implicat în exacerbarea răspunsului la agonişti β2,
căci la om este imposibil de demonstrat implicarea unui singur
locus în cazul bolilor comune cu determinism poligenic. Din
acest punct de vedere pot exista numeroşi factori genetici şi
ecologici care pot creşte susceptibilitatea la exacerbări ale
astmului în timpul tratamentului β2.
Spre deosebire de tratamentul cu salbutamol pacienţii
homozigoţi pentru genotipul din poziţia 16 nu au prezentat
exacerbări în timpul tratamentului cu salmeterol (Ecvans et al,
2001). Afirmaţiile de mai sus referitoare la reglarea
descendentă a receptorului adrenergic beta sunt valabile atât
pentru agoniştii beta cu acţiune lungă cât şi pentru cei cu
104
acţiune scurtă, dacă sunt administraţi pentru o lungă perioadă
de timp.
Studii recente (Wang et al 2001) demonstrează că
există o asociaţie puternică între polimorfismele receptorului
adrenergic β2 şi acţiunea fumului de ţigară în geneza astmului
bronşic. Aceasta confirmă supoziţiile clinice anterioare privind
existenţa unei susceptibilităţi genetice la componentele
chimice ale fumului de ţigară care ar favoriza apariţia astmului
la copiii fumători pasivi.
Deşi polimorfismele receptorilor β2 adrenergici sunt
cele mai importante din punct de vedere farmacogenetic în
astm, există date preliminare care arată şi implicarea
polimorfismelor altor gene cum ar fi: polimorfismele regiunii
promotor a genei 5-lipooxogenazei sau ale genei receptorilor
pentru glicocorticoizi.
Genetica astmului a evoluat puternic în ultimii ani, fiind
un domeniu de cercetare al cărui potenţial poate duce la nivele
superioare de înţelelgere a acestei boli.
3.2.2. Alţi receptori al căror polimorfism este

asociat cu astmul bronşic şi cu răspunsul la drogurile
antiasmatice
Receptorul CD14
Receptorul CD 14 este codificat de o genă candidată
localizată pe cromozomul 5q - gena CD14; rolul său este de a
media răspunsul celular la endotoxine.
105
A fost identificat un polimorfism al receptorului CD14,
care este asociat cu nivele crescute ale IgE (Sandford şi Pare,
2000).
S-a sugerat că legătura între gena receptorului CD14 şi
nivelele IgE se face prin intermediul modulării de către
fenotipul Th1/Th2 (celule T helper tip1/tip2) legarea
endotoxinelor de receptorul CD14 în timpul infecţiilor din
copilărie ar stimula expresia citokinelor Th1, schimbând
predominanţa Th2 a sistemului imun din perioada neonatală.
Existenţa unui polimorfism CD14 atenuează această
modulaţie a sistemului imun şi stimulează persistenţa
fenotipului Th2 mai ales în societăţile în care prevalenţa
infecţiilor bacteriene este scăzută (exemplul familiilor mici din
societatea vestică), ceea ce crează o susceptibilitate la astm.
Receptorul IgE cu înaltă afinitate (Fc Riβ)
Receptorul este codificat de o genă candidată
localizată pe cromosomul 11q13 - gena Fc Riβ. Mutaţiile în
această genă pot duce la o transducţie crescută a semnalului
după legarea alergenului de IgE şi în consecinţă la creşterea
secreţiei de IL-4.
O astfel de mutaţie (Leu-181) este asociată cu atopia şi
cu astmul în unele populaţii; o altă mutaţie a acestei gene
(substituţia Glu237Gly) care codifică coada citoplasmatică a
proteinei a fost asociată cu astmul la copii(Sandford şi Pare,
2000).
106
Receptorul α al IL-4 (IL-4Rα)
Gena receptorului IL-4Rα este pe cromosomul 16q. O
variantă a sa (Gln576Arg) a fost asociată cu creşterea
transducţiei semnalului şi cu creşterea nivelului de IgE, o altă
variantă (Ile50Val) a fost asociată cu astmul la japonezi.
Deşi nu codifică receptori, implicate în geneza astmului

bronşic şi în răspunsul la antiasmatice mai sunt şi următoarele
gene candidate:
Gena interleukinei 4 (IL-4) este localizată pe
cromozomul 5q şi contribuie prin produsul său la creşterea
nivelului plasmatic al IgE caracteristic pentru alergie şi astm.
IL-4 C 589T este un polimorfism care a fost identificat într-o
regiune a genei de care se cuplează factorii de transcripţie şi
care determină o creştere importantă a activităţii genei care
predispune la astm(Sandford şi Pare,.2000)
Gena TNF-α este localizată pe cromozomul 6p în
cadrul complexului major de histocompatibilitate şi determină
sinteza factorului de necroză tumorală α care este o citokină
proinflamatorie puternică. O tranziţie A-G în poziţia 308 a
promotorului genei (TNF A 308G) este asociată cu creşterea
secreţiei citokinei şi pare a fi asociată cu astmul
(Albuquercue,1998).
Există studii (Katz,1976) care asociază polimorfismele
genei α1-antripsinei localizate pe cromozomul 14q32 cu
astmul, dar datele necesită o confirmare mai largă
107
În finalul acestui subcapitol legat de farmacogenentica
astmului trebuie să menţionăm faptul că s-au cheltuit sume
imense de către companiile farmaceutice pentru studierea
genelor implicate în determinismul astmului în vederea unor
rezultate terapeutice inovative.
Deşi câteva companii farmaceutice majore vor elucida
în viitorul apropiat mecanismele de producere a acestei boli şi
probabil vor produce noi agenţi terapeutici mai eficienţi, există
o mare nesiguranţă dacă investiţiile enorme în descoperirea
polimorfismelor genice vor putea fi amortizate.
3.2.3. Receptorii pentru sulfoniluree (SUR 1 –

sulphonylureea receptor 1)
Gena care codifică receptorul SUR1 este localizată în
cromozomul 11(11p15.1). s-a constatat că două variante
alelice sunt asociate cu diabetus mellitus tip II (Hart et al.,
1999). Gena SUR1 se găseşte în linkage cu gena canalului
de potasiu din celulele β pancreatice.
Unele variante determinate de mutaţii în ambele gene
sunt asociate cu hiperinsulinismul familial (HI) cauzat de o
represie insuficientă a celulelor β pancreatice în ciuda unei
hipoglicemii pronunţate şi durabile. Ambele gene prezintă
polimorfism generat de diferite tipuri de mutaţii.
108
3.2.4. Polimorfismul receptorilor histaminei 1
(HRH1)
În 1999, Alexander et al. arată că plolimorfismul
receptorului HRH1 este atractiv din punct de vedere al
implicaţiilor clinice.
Pentru această genă situată pe cromosomul3p25
(DeBacker et al., 1998) s-a descris şi polimorfismul C314T
care afectează N-metil transferaza implicată în
biotransformarea histaminei; alela T314 este mai frecventă la
astmatici.
Se pare că polimorfismele citate ar fi implicate în
generarea unui efect advers foarte important al
antihistaminicelor – somnolenţa; aceasta ar explica de ce unii
oameni sunt mult mai somnolenţi decât alţii la administrarea
de doze identice de anti histaminice pe cale orală (Evans et al,
2001).
Polimorfismele genetice ale transportatorilor

Variaţiile genetice ale transportatorilor influienţează,
deasemenea, efectele farmacologice.
3.2.5. Polimorfismul transportatorului 5-
hidroxitriptaminei (5-HTT)
Cel mai cunoscut exemplu este polimorfismul
transportatorului 5-hidroxitriptaminei (5-HTT) care joacă un rol
important în neurotransmitere.
109
Este binecunoscut că fluvoxamina administrată în
tratamentul depresiilor inhibă recaptarea selectivă a
serotoninei. Ţinta principală a acestui medicament este
transportatorul 5-HTT.
S-a descris un polimorfism în regiunea promotorului
acestui transportator (inserţie de 44 pb) care este asociată cu
creşterea activităţii transcripţionale. În consecinţă indivizii
homozigoţi pentru alela sălbatică a 5-HTT răspund mai bine la
fluvoxamină decât heterozigoţii sau homozigoţii pentru alela
polimorfică (Broder şi Venter, 1998).
3.2.6. Glicoproteinele P (P-gp = P-Glycoprotein)

Glicoproteinele P acţionează ca transportatori ai
medicamentelor. Variantele alelice ale P-gp prezintă
variabilitate în capacitatea lor de a modifica utilizarea
medicamentelor la nivel tisular şi celular.
Unele variante ale P-gp, reducând foarte mult
bioutilizarea medicamentelor conferă rezistenţă în
chimioterapia cancerului. Aceste tipuri de glicoproteine au un
nivel crescut de exprimare la nivelul barierei hemato-
encefalice, limitând pătrunderea medicamentelor in sistemul
nervos central , în consecinţă – se reduce toxicitatea (Liu
Hu,2000).
110
3.2.7. Proteina MDR
Proteina face parte dintr-o familie de transportatori care
prezintă un situs de legare al ATP şi este codificată de gena1
a rezistenţei la mai multe medicamente (MDR= multidrug
rezistence 1)
Suprafuncţionarea genei MDR 1 este asociată cu
rezistenţa la terapie în malignităţile hematologice. S-a
constatat că, în aceste circumstanţe alelele prezentau mutaţii
în regiunea reglatoare de tipul tranziţiei. Expresia polimorfică a
MDR 1 în parenchimul pulmonar explică diferenţele
simptomatologice observate la pacienţii cu fibroza chistică
(mucoviscidoza), care conţin acelaşi tip de mutaţie (Broder şi
Venter, 1998).
111
Capitolul IV
IMPLICAŢII FARMACOEPIDEMIOLOGICE
4.1. REACŢIILE ADVERSE MEDICAMENTOASE

Câmpul caracteristic de preocupare a
farmacoepidemiologiei este studiul reacţiilor adverse la
medicamente.
Reacţia adversă medicamentoasă reprezintă, după
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, orice reacţie dăunătoare ce
apare întîmplător în cursul unui tratament cu medicamentul
respectiv administrat în doza obişnuită folosită la om.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii utilizează următorii
termeni referitori la reacţiile adverse:
- Reacţie adversă sigură: un eveniment clinic (ce
cuprinde şi modificările paraclinice aferente), ce
apare într-o relaţie temporală foarte sugestivă,
după administrarea medicamentului şi care nu
poate fi explicat prin boli asociate sau terapii
112
concomitente. Răspunsul la întreruperea
administrării este plauzibil. Evenimentul trebuie să
fie bine definitivat farmacologic sau fenomenologic,
folosind dacă este nevoie readmnistrarea.
- Reacţie adversă probabilă: un eveniment clinic
cuprinzând şi tulburările paraclinice aferente cu
succesiune temporală legată sugestiv de
administrarea medicamentului, care este improbabil
determinat de alte afecţiuni sau terapii şi care
prezintă un răspuns clinic convenabil la sevraj.
Readministrarea nu este necesară pentru această
definiţie.
- Reacţie adversă posibila: un eveniment clinic,
cuprinzând şi modificările paraclinice aferente, cu o
succesiune temporală posibil legată de
administrarea medicamentului, dar care poate fi
explicat şi prin boli concomitente sau prin alte
tratamente. Pot să lipsească sau să fi neclare
informaţii despre întreruperea administrării
- Reacţie adversă improbabilă: un eveniment clinic,
cuprinzând şi modificări paraclinice, cu o relaţie
temporală faţă de administrare, care face ca o
relaţie cauzală să fie improbabilă şi în care o
explicaţie plauzibilă poate fi oferită de alte
medicamente, substanţe chimice sau boli asociate.
113
- Reacţie adversă condiţionată/neclasificată: un
eveniment clinic, cuprinzând şi modificări
paraclinice, raportat ca fiind efect advers, dar
pentru care sunt esenţiale mai multe date în
vederea evaluării corecte sau informaţiile sunt încă
examinate.
- Reacţie adversă neevaluabilă/neclasificabilă: un
raport sugerând o reacţie adversă, dar care nu
poate fi judecat deoarece informaţiile sunt
insuficiente sau contradictorii şi nu pot fi
suplimentate sau verificate (Gavrilescu şi Mungiu,
2002).
Reacţii adverse de tip I

a) Sunt reacţii ce rezultă din acţiunea farmacologică normală,
dar exagerată la administrarea unui medicament în doze
terapeutice.
b) Pot apărea trei categorii de pacienţi:
- cei neobişnuit de susceptibili la acţiunea
medicamentului,
- pacienţii care au primit o doză mai mare de
medicament decât se administrează în mod
obişnuit,
- pacienţii care au primit o doză convenţională de
drog, dar au o capacitate redusă de a-l metaboliza
114
sau a-l excreta (la care apare un nivel anormal de
crescut de medicament).
c) Sunt previzibile, pe baza cunoştiinţelor anterioare despre
farmacologia medicamentului respectiv.
d) Sunt deobicei dependente de doză (frecvenţa lor creşte cu
numărul dozei, iar diminuarea dozei ameliorează
simptomele).
e) Au incidenţă şi morbiditate ridicată, dar mortalitate mică
(hemoragia la anticoagulante).
Reacţii adverse de tip II:

a) Sunt reacţii complet aberante, neanticipate de acţiunile
farmacologice cunoscute ale unui medicament atunci când
este administrat în doze terapeutice.
b) Sunt deobicei imprevizibile, nefiind observate în cursul
programelor convenţionale de screening toxicologic şi
farmacologic.
c) Deşi incidenţa şi morbiditatea sunt deobicei mici,
mortalitatea este ridicată.
d) Nefiind legate de doză, nu sunt ameliorate de scăderea ei,
pentru aceasta este obligatorie sistarea completă a
administrării medicamentului ex: hipertermia malignă la
anestezice (Patraş şi Mungiu, 2002).
Este dificil a incrimina medicamentele în apariţia
diferitelor reacţii secundare, de aceea se impune studiul lor la
grupe populaţionale mari. Farmacoepidemiologia, prin
115
modelele oferite, a permis efectuarea de studii controlate ce
urmăresc dacă efectul advers studiat apare mai frecvent la
populaţia expusă decât la cea neexpusă.
Există numeroase studii care arată importanţa
iatrogeniei medicamentoase:
- Reacţiile adverse medicamentoase reprezintă 15%
din totalul bolilor,
- 10 - 20% dintre toţi pacienţii dezvoltă o reacţie
adversă,
- 1 - 8% din internările în spital sunt cauzate de o
iatrogenie medicamentoasă, iar dintre acestea 2 -
12% se soldează cu deces
- apariţia efectelor adverse prelungeşte perioada
spitalizării la cel puţin 10% din pacienţi
- În SUA se înregistrează 140.000 decese cauzate
de reacţii adverse anual
- efortul financiar pentru reducerea riscurilor
medicamentoase este uriaş
- practic orice medicament poate produce reacţie
adversă letală (Gavrilescu şi Mungiu, 2002).
Farmacovigilenţa
Reprezintă activitatea de depistare, examinare,
înregistrare, validare şi evaluare sistematică a reacţiilor
adverse la medicamente. Există centre şi reţele de
farmacovigilenţă.
116
Centrele folosesc surse de informaţie spontane,
individuale sau ale unor grupe sau studii organizate. Aceste
informaţii sunt validate şi stocate. Apoi se folosesc
mecanisme de comunicare prin publicaţii de specialitate.
Centrul mondial de stocare a datelor şi informare este situat în
Suedia.
4.2. FARMACOGENETICĂ VERSUS TOXICITATE

Farmacogenetica mai poate fi definită şi ca fiind
disciplina care studiază controlul genetic al metabolismului
substanţelor medicamentoase. Ea este o încercare de a
înţelege de ce aceeaşi doză din acelaşi drog/substanţă
medicamentoasă poate cauza răspunsuri deosebite la indivizi
diferiţi.
Toxicitatea este o proprietate generală a tuturor
compuşilor chimici; ea se poate defini ca fiind capacitatea unui
compus chimic de a produce efecte patologice asupra unui
organism. Fiecare individ are răspunsul său individual la o
substanţă chimică dată.
Efectele cauzate de aceasta la o persoană depind de
un număr de factori cum ar fi sexul, vârsta şi greutatea
individului, asocierea cu alcoolul, cu fumatul cu alte
medicamente sau chimicale, dacă persoana are diverse
afecţiuni, mărimea dozei, frecvenţa de expunere la doză, cât
de rapid o persoană elimină substanţa şi tipurile de metaboliţi
117
noi rezultaţi din descompunerea substanţei respective în
organism.
Regula fundamentală în toxicologie este: “nu există
substanţă netoxică”; absolut toate substanţele în exces, până
şi apa, pot deveni toxice în anumite circumstanţe.
Se pune întrebarea de ce pentru fiecare substanţă
chimică/drog anumiţi indivizi sunt mai susceptibili decât alţii.
Răspunsul constă în diferenţele în mijloacele genetice de a
metaboliza/neutraliza unul sau mai mulţi din cei peste 17.000
de compuşi. Dintre aceştia, peste 14.000 sunt suspectate de
a fi carcinogene, iar 500 din cele peste 1500 pesticide utilizate
în agricultură sunt cert toxice pentru oameni (Kallow, 1997).
Substanţele chimice noi sunt sintetizate într-un ritm cu
mult mai rapid decât pot evolua genele umane pentru a conferi
rezistenţă la acţiunea lor.
4. 3. IDENTIFICAREA VARIANTELOR GENETICE

ASOCIATE CU DIVERSE REACŢII ADVERSE
MEDICAMENTOASE
Mult mai aproape de aplicarea clinică se află
determinarea variantelor genetice care afectează eficienţa
agenţilor farmacologici uzuali. Prezenţa polimorfismelor în
oricare din genele care codifică receptori ai medicamentelor,
molecule de transport sau factori de semnalizare celulară , pot
fi indicatori importanţi ai răspunsului clinic.
118
Consecinţele potenţiale ale polimorfismelor în

metabolizarea medicamentelor (Weber, 1997) :
- efect farmacologic extins
- reacţii adverse medicamentoase
- absenţa activării prodrogului
- toxicitate medicamentoasă
- creşterea dozei eficiente
- metabolizarea prin căi alternative
- exacerbarea interacţiunilor medicamentoase.
Cele mai uşor exploatabile polimorfisme sunt cele

implicate în metabolizarea medicamentelor. Polimorfismele
funcţionale apărute în oricare dintre aceste gene pot duce fie
la lipsa efectului terapeutic, fie la exacerbarea sa (tabel nr. 6).
Tabel nr. 6: Reacţii adverse apărute la indivizii

acetilatori lenţi
Reacţia adversă la medica-
Medicament
mente pentru acetilatorii lenţi
Izoniazida Neuropatii periferice
Sulfamide Hipersensibilitate
Hidralazine Lupus eritematos diseminat
Procainamide Lupus eritematos diseminat
Sulfasalazine Greţă, vomă
Sulfapiridine Ameţeli, anemie hemolitică
Dezvoltarea cercetărilor de genetică moleculară la

populaţia umană a arătat că, în special enzimopatiile pot
prezenta la unele persoane o reacţie anormală la
119
medicamentele de uz curent, de exemplu reacţia la
succinilcolina folosită în anestezie, primul exemplu studiat din
acest domeniu.
Din cauza absenţei pseudocolinesterazei la unele
persoane, acestea vor prezenta la administrarea anestezicului
o relaxare (curarizare) prelungită a muşchilor respiratori astfel
încât este necesară respiraţia artificială susţinută şi
administrare de enzimă purificată. Acest lucru se produce din
cauză că gena ce determină sinteza enzimei respective a
suferit mutaţii care fac imposibilă producerea enzimei sau
determină sinteza unei enzime inactive.
Citocromul P450s
Citocromul P450s reprezintă o familie poligenică de
enzime localizată predominant hepatic care este responsabilă
de eliminarea metabolică a celor mai multe medicamente
folosite în medicină (Wolf C.R. şi Smith G, 1999). Variabilitatea
genetică a nivelului de expresie şi a funcţiei acestor enzime
afectează major eficienţa medicamentelor. La indivizii ”slabi
metabolizatori” genele care codifică citocromul P450s conţin
frecvent mutaţii inactivante care duc la absenţa completă a
enzimei active şi la compromiterea severă a capacităţii de a
metaboliza medicamente. Astfel, mutaţiile genei care codifică
citocromul P450 CYP2C9, care metabolizează warfarina,
120
afectează răspunsul pacientului la acest medicament şi creşte
doza necesară (Aithal G.P., 1999).
Polimorfismele afectează nu numai disponibilitatea
agentului farmacologic dar poate fi deasemenea un factor
important în conversia prodrogului în forma activă. De
exemplu, codeina este metabolizată în morfină de către
citocromul CYP2D6, iar efectul analgezic nu este obţinut la
pacienţii “slabi metabolizatori” pentru CYP2D6.
Citocromul P450 CYP2D6
Citocromul CYP2D6, cunoscut şi ca debrisoquin-
hidroxilaza, are un polimorfism accentuat şi este inactiv la 6%
din indivizi. În Marea Britanie mai multe milioane de oameni
prezintă riscul unui metabolism neadecvat şi apariţiei de reacţii
adverse în momentul prescrierii de medicamente care sunt
substrat pentru CYP2D6. Multe din aceste medicamente sunt
utilizate pentru tratamentul unor afecţiuni neuropsihiatrice şi
cardiovasculare în care fereastra terapeutică este îngustă şi
efectele adverse sunt frecvente.
Tabelul nr. 7: Medicamente care sunt metabolizate de

citocromul P450 CYP2D6 (Meyer, 2000)
Medicamente utilizate în tratamentul bolilor neuropsihiatrice:

Amitriptylina, clomipromina, cozapina, desipramina,
desmetilcitalopram, fluvoxamina, fluoxetina, haloperidolul,
imipramina, levopromazina, maprotilina, mianserinul,
nortriptilina, olanzapina, paroxetina, perfenazina,
121
risperidona, thioridazina, tranilcipromina, venalfaxina,
zuclopenthixolulul.
Medicamente utilizate în tratamentul bolilor cardiovasculare:
Alprenololul, amiodarona, flecainida, indoramina, mexiletina,
nimlodipina, oxprenololul, propranololul, timololul.
Altă variantă apare ca urmare a amplificării în

întregime a genei CYP2D6, la unii indivizi existând chiar 13
copii ale genei aranjate în tandem (Johansson,1993). Acest
polimorfism de amplificare face ca indivizii să metabolizeze
medicamentele atât de rapid încât nu se pot obţine efecte
terapeutice la dozele uzuale. De exemplu s-a estimat că o
doză zilnică de 10-20 mg de nortriptilină ar fi suficientă pentru
un pacient” slab metabolizator”, pe când pentru un “
metabolizator ultrarapid” care moşteneşte mai multe copii ale
genei CYP2D6 necesită până la 500 mg pe zi.
Probleme clinice pot apare la coadministrarea de
medicamente care inhibă CYP2D6, făcându-l inactiv. Astfel
chinidina, un puternic inhibitor CYP2D6 exagerează efectele
altor droguri prescrise concomitent sau poate impiedica
activarea metabolică a altor droguri de către CYP2D6, cum ar
fi codeine (Evans, 2003).
Thiopurin-metiltransferaza
Un alt polimorfism cu importanţă clinică apare în cazul
enzimei thiopurin-metiltransferaza(TPMT), care răspunde de
122
metabolismul agenţilor antitumorali 6-mercoptopurina şi 6-
thioguanina (Lennard I., 1990).
Polimorfismul genetic al acestui locus este asociat cu
dificultatea obţinerii unei doze eficiente a acestor agenţi
chimioterapici la copii cu leucemie. Copiii cu defecienţe
ereditare de TPMT demonstrează o toxicitate hematopoietică
severă când sunt trataţi cu aceşti agenţi chimioterapici care
sunt necesari în doze mari pentru a obţine remisiunea clinică.
Polimorfismul TPMT este relativ rar, apărând la
aproximativ 1% din populaţia caucaziană (homozigoţi) care
manifestă răspunsuri toxice exagerate la doze normale de
thiopurină; astfel fenotipul TPMT pote fi un factor important în
tratamentul eficient al leucemiei la copii. Unele centre
medicale furnizează deja un serviciu de diagnostic fenotipic în
scopul conducerii cu maximă eficienţă a tratamentului cu 6-
mercaptopurină (Ecvans, 2003).
Hipertermia malignă
În 1962 s-a comunicat pentru prima oară apariţia unei
hipertermii urmate de deces în urma unei anestezii generale la
mai mulţi din membrii unei familii; s-a insistat asupra faptului
că operaţiile au fost minore şi s-au terminat bine, deasemenea
nu a existat un supradozaj în cursul anesteziei, subliniind că
din 38 de rude care au suferit o anestezie generală 10 au
decedat într-un tablou convulsiv cu hipertermie.
123
Fiziopatologia acestor accidente familiale este încă
puţin cunoscută, dar combinaţia dintre hiperpirexie şi
contracţia musculară toracică sugerează o tulburare genetică
subclinică a sistemului neuromuscular. Acest sindrom impune
cunoaşterea antecedentlor familiale înainte de orice anestezie.
Prin severitatea sa, hipertermia malignă sau
hiperpirexia malignă este, probabil, cea mai importantă
afecţiune ereditară declanşată de expunerea la miorelaxante
(Britt et al, 1994).
Hipertermia malignă este un sindrom caracterizat prin
creşterea rapidă şi progresivă a temperaturii corporale (peste
2 °C/oră), manifestări vegetative (tahicardie, tahipnee),
modificări biochimice indicând o stare hipermetabolică
(acidoză, hiperkaliemie) şi uneori prin apariţia rigidităţii
musculaturii somatice. Semnele se însoţesc de cianoză,
tulburări majore de ritm cardiac, colaps, coagulare
intravasculară diseminată şi tardiv de insuficienţă renală acută.
Hipertonia muşchiului maseter după administrarea de
succinilcolină se numeşte rigiditatea muşchiului maseter şi
este considerată ca un fenomen ce precede instalarea
hipertermiei maligne.
Atacul hipertermic malign este manifestarea acută a
unei boli legate de un defect intrinsec al fibrei musculare
striate, afecţiune moştenită, cu o transmitere dominantă cu
expresivitate variabilă şi prevalenţă egală la ambele sexe.
124
Genetica actuală acceptă existenţa unei mari heterogenităţi a
sindromului existând şi forme care par a se transmite recesiv
autosomal sau poligenic McPherson şi Taylor, 1982).
Predispoziţia este mută clinic şi se manifestă ca un
accident farmacogenetic, atacul acut fiind declanşat de o serie
de agenţi farmacologici, printre care o poziţie preponderentă
este ocupată de cele anestezice şi miorelaxante (în special
combinaţia halotan – succinilcolină) (Patraş şi Mungiu, 2003).
Peranestezic hipertermia malignă este constatată la
1/10 000 - 1/14 000 de anestezii; mortalitatea este ridicată,
procentul fiind în jur de 35%.
Cu toate progresele geneticii şi biologiei moleculare,
patogenia sindromului este numai parţial cunoscută.
Observaţia că aplicarea prealabilă a unui garou împiedică
apariţia rigidităţii musculaturii distale, a orientat investigaţiile
spre o miopatie caracterizată prin hipercatabolismul muscular;
s-a observat că miopatia cu nivel crescut al creatinfosfokinazei
plasmatice favorizează această reacţie adversă gravă (Ellis şi
Heffron, 1985).
Muşchii acelora susceptibili de a prezenta hipertermie

malignă conţin anomalii structurale şi farmacologice. Cauza
stării hipercatabolice este creşterea bruscă de Ca++ in
sarcoplasmă, sursa de calciu putând fi reticulul sacroplasmic,
sarcolema sau mitocondriile. Continuitatea sistemului
microtubular al reticulului sarcoplasmic (care stochează
125
calciul) cu lichidul extracelular ar explica inducerea
sindromului atât prin droguri liposolubile (agenţi anestezici
halogenaţi), cât şi de moleculele mici ionizate (succinilcolina).
Creşterea Ca în sarcoplasmă va activa fosforilazkinaza,
miozin A.T.P.-aza, va inhiba troponina şi va decupla energetic
fosforilarea oxidativă. Contractura miofibrilară este menţinută
prin intermediul glicolizei si a ciclului Krebs.
La cei susceptibili de a prezenta hipertermie malignă
se consideră că ar exista o permeabilitate selectivă a
sarcolemei faţă de Ca. Genetica actuală a descris mai multe
mutaţii punctiforme care ar putea produce aceste modificări
fiziopatologice: mutaţia genei pentru receptorul ryanodinic al
canalului de calciu (localizată pe cromosomul 19q13.1),
mutaţia genei canalului voltaj-dependent pentru sodiu, a genei
inozitolului, producţia exagerată de acizi graşi etc (Fletcher et
al, 1995; Olckers et al, 1992).
De dată relativ recentă s-au descris mai multe teste de
diagnosticare a susceptibilităţii la hipertermie malignă:
- testul de contractură in vitro la cafeină şi halotan

- testul de contractură in vitro la cafeină şi halotan
- testul de contractură cu ryanodină (alcaloid vegetal
care produce contractură)
Tratamentul imediat constă în întreruperea agenţilor
anesteziei, schimbarea tubulaturii aparatelor de ventilaţie
artificială, injectarea i.v. de Procaină sau Dantrolen, se fac
126
împachetări reci, se inhalează oxigen 100% şi se corectează
acidoza cu soluţie de bicarbonat. După episodul acut, se are
în vedere faptul că în 25% din cazuri acesta poate reveni, se
previne coagularea intravasculară diseminată şi insuficienţa
renală acută.
Se acordă sfat genetic indivizilor afectaţi, menţionându-
se că fraţii şi copiii au un risc de până la 50% de a fi
susceptibili la hipertermie malignă.
127
Capitolul V
FARMACOGENETICĂ VERSUS
FARMACOTERAPIE GENICĂ
Orice procedeu medical care are ca efect reducerea

manifestărilor sau chiar vindecarea unei boli genetice poate fi
definit ca tratament genetic.
Astăzi dispunem de patru clase de mijloace
terapeutice:
- terapia genetică de clasă I care presupune o
terapie simptomatică adresată efectelor secundare
sau terţiare ale bolii (ex. dietetică, medicaţie
simptomatică, cirurgie paliativă, transplante)
- terapia genetică de clasă II care presupune
administrarea proteinelor normale care nu pot fi
produse de genele mutante; este o terapie de
înlocuire (ex. hormoni sexuali, hormon de creştere
şi mai recent enzime administrate prin intermediul
liposomilor);
128
- terapia genetică de clasă III care vizează
modificarea mecanismelor de expresie a genei
(molecule anti ADN, anti ARNm, inhibitori ai
factorilor de transcripţie);
- terapia genetică de clasă IV numită şi terapie
genică care presupune utilizarea de ADN fabricat
artificial (transgene) pentru a înlocui gena mutantă
(din 1990 s-au efectuat mai multe experimente de
inserţie a unor gene normale la bolnavi cu diverse
leucemii).
De aceste clase terapeutice beneficiază toate bolile
monogenice şi o parte din bolile poligenice. Tratamentele din
clasele superioare sunt costisitoare şi, multe dintre ele, încă în
stadiu experimental.
Termenul de farmacoterapie genică se referă de fapt la
terapia genetică de clasă IV.
Deşi situată tot la graniţa dintre genetică şi
farmacologie, farmacoterapia genică nu este o ramură a
farmacogeneticii, cum se apreciază în mod eronat adeseori.
Putem afirma cu tărie că intersecţia celor două
discipline se situează la nivelul studiului variaţiilor
interindividuale ale răspunsului la farmacoterapia genică,
variaţii datorate polimorfismelor în expresia genelor
heteroloage şi a multitudinii de interacţiuni între gene.
129
Ca şi în cazul farmacoterapiei uzuale, variaţiile
interindividuale la terapia genică pot merge de la un răspuns
ineficient până la efecte exagerate sau reacţii adverse.
Pe lângă factorii care limitează transferul şi expresia
genică, reacţiile adverse reprezintă un obstacol important în
aplicarea cu succes a farmacoterapiei genice; în multe cazuri,
deşi transferul genic s-a realizat cu succes, s-a notat o
întreagă listă de efecte adverse, care, ca pentru orice
medicament nou, nu pot fi anticipate în lipsa experienţei clinice
îndelungate (Hardmann et al, 2001).
Cu toate acestea, câteva reacţii adverse specifice pot fi
prevăzute indiferent de transgena utilizată.
În primul rând, deoarece transferul genic rezultă în
sinteza unei noi proteine, posibilitatea unui răspuns al
sistemului imun trebuie luată întotdeauna în consideraţie. Un
răspuns imun sever ar putea inactiva produsul nou secretat
(de exemplu factorul VIII de coagulare pentru hemofilici) sau,
în cele mai grave cazuri, poate duce la apariţia de efecte
autoimune îndreptate împotriva ţesutului transgenic şi, în final,
la rejecţia sa.
În unele circumstanţe, chiar vectorul de gene poate fi
imunogen, ca în cazul demonstrat al vectorilor adenovirali.
Răspunsul imun îndreptat împotriva vectorului poate limita, în
timp, eficienţa acestuia şi face imposibilă administrarea sa
ulterioară (Hardmann et al., 2001).
130
În al doilea rând, evenimente patologice nedorite pot
apare ca o consecinţă a replicării vectorului viral. S-au făcut
eforturi însemnate în vederea creării de vectori incapabili de
replicare în celulele ţintă (replication-incompetent). Acest
deziderat s-a realizat prin deleţia din genomul viral a acelor
gene necesare pentru replicare (Miller et. Al., 1983).
Pentru a produce un astfel de virus, el trebuie cultivat
in vitro într-o cultură de celule create în mod specific pentru a
inactiva genele de replicare virală; astfel s-au produs deja
adenovirusuri, retrovirusuri, şi herpesvirusuri incompetente
pentru replicare, Totuşi, această tehnologie nu îndepărtează
potenţialul replicativ în totalitate, iar virusul îşi poate reface
acest potenţial utilizând unii factori celulari neidentificaţi sau
prin recombinarea in vivo cu unele virusuri sălbatice ale pacientului.
Asemenea oricărui produs farmaceutic şi produsele
utilizate în terapia genică trebuie supuse testelor pe care le
suportă orice medicament nou. În plus datorită problemelor de
securitate biologică pe care le impune manipularea genică,
algoritmul dezvoltării acestor produse impune: caracterizarea
genei de interes terapeutic, testarea pe modele in vitro,
testarea pe modele in vivo, cercetări de toxicologie nespecifică
şi specifică, iar, în final, testarea clinică (Ionescu et. Al., 2001).
Totuşi avantajele terapiei genice nu pot fi trecute cu
vederea; ea depăşeşte limitele farmacoterapiei clasice prin
introducerea în mod selectiv în structurile celulare a ADN-ului
131
recombinant „reparând” funcţia celulară alterată, transferul
ADN recombinant devenind problem centrală a terapiei genice.
Au fost imaginate şi aplicate în practică mai multe
modalităţi de transfer al ADN-ului recombinant bazate pe
vectori virali, lipozomi, injectare directă şi cuplare cu proteine
transportatoare.
Deşi imaginată iniţial pentru bolile ereditare şi limitată
prin lege la celulele somatice, farmacoterapia genică şi-a găsit
aplicaţii importante şi în tratamentul bolilor dobândite, mai ales
al cancerului, bolilor cardiovasculare şi a celor infecţioase,
cum ar fi SIDA.
În final, trebuie menţionat faptul că farmacoterapia
genică se impune tot mai mult printre opţiunile terapeutice.
Viteza relativ scăzută de dezvoltare a acestui domeniu, deşi
nemulţumeşte pe unii cercetători care la începutul anilor
nouăzeci prevăzuseră o dezvoltare explozivă, este perfect
explicabilă, fiind necesară impunerea unor norme unitare de
dezvoltare a produselor de terapie genică.
Raţiuni de securitate biologică impun urmărirea
fenomenelor de toxicitate specifică şi nespecifică, la fel ca
pentru orice produs farmaceutic nou. Astfel, apare necesitatea
unei organizări specifice, cu implicarea tuturor factorilor
responsabili în vederea propunerii şi aprobării etapelor
necesare pentru efectuarea terapiei genice (Ionescu et al, 2001).
132
Capitolul VI
PERSPECTIVE ALE
FARMACOGENETICII
Farmacogenetica este un domeniu de interes crescând

în medicină şi în industria farmaceutică. Pentru medicii ai căror
pacienţi nu răspund în conformitate cu aşteptările la terapia
medicamentoasă, farmacogenetica reprezintă atât un motiv de
îngrijorare cât şi de speranţă.
Numeroase droguri care au produs răspunsuri variabile
sau reacţii adverse severe au trebuit să fie retrase de pe piaţă,
provocând pierderi importante industriei farmaceutice şi de
aceea multe companii încearcă să-şi minimalizeze pierderile
prin pretestarea metabolizării produselor lor, folosind enzime
variabile genetic care produc răspunsuri diferite. Aceste
consideraţii practice sunt valoroase dar tind să genereze o
optică ingustă asupra farmacogeneticii.
Variabilitatea farmacogenetică este un aspect
important şi în ceea ce priveşte adaptabilitatea şi
133
supravietuirea populaţiilor; diversitatea din punct de vedere
farmacogenetic reprezintă o condiţie iniţială pentru selecţia
darwinistă.
Aplicabilitatea largă a principiilor farmacogeneticii la
toate formele de viaţă (bacterii, plante, insecte, mamifere) este
de multe ori trecută cu vederea datorită etimologiei :
“pharmacon “ (gr.)- vrajă, drog, leac, otravă. O traducere cu
înţeles mai larg a termenului ar putea fi “xenobiotic”, indicând
un material biologic activ produs în afara organismului gazdei.
Deoarece în mod curent înţelesul prefixului “ farmaco”
este redus la sensul de medicament sau drog, geneticienii
utilizează termenul cu înţeles mai vast ”ecogenetica” când se
confruntă cu variabilitatea răspunsurilor la acţiunea factorilor
chimici de mediu. Alţi termeni folosiţi sunt “toxicogenetica” sau
“genetica mediului înconjurător” (“environmental genetics”).
Microbiologii preocupaţi de rezistenţa bacteriană la
antibiotice sau agronomii care se ocupă de rezistenţa la
insecticide sau erbicide se ocupă, de fapt, cu fenomene
farmacogenetice, deşi nu invocă în mod direct această
terminologie.
O altă limitare în folosirea termenului
“farmacogenetică” costă în faptul că, în prezent, el se referă,
aproape exclusiv, la variaţii monogenice. Studiile realizate la
gemeni de Vesell et al (1968, 1992) au demonstrat, calculând
heritabilitatea, existenţa componentei poligenice în
134
metabolizarea medicamentelor; aceste date referitoare la
heritabilitate aparţin, în mod cert, farmacogeneticii.
În contextul acesta, farmacogenetica se referă la orice
variaţie înăscută a unei specii sau populaţii la xenobiotice.
Această definiţie exclude inducerea de mutaţii de către
xenobiotice precum şi direcţiile de cercetare în care utilizează
secvenţe ADN de proteine ale receptorilor pentru a crea noi
agenţi farmacologici.
6.1. VARIAŢIILE FARMACOCINETICE ÎN

COMPARAŢIE CU VARIAŢIILE FARMACODINAMICE
Deviaţiile genetice de la răspunsul uzual la un drog se
poate datora alterării ţintei (sistemele receptor) sau
metabolizării anormale în organism (Kalow, 1992).
În majoritatea cazurilor reacţiile adverse controlate
genetic au fost datorate enzimelor metabolizatoare. Nu este
clar dacă predominenţa variaţiilor farmacocinetice se
datorează dezvoltării tehnicilor analitice, fiind bine ştiut că
studiul metabolismelor medicamentelor este mult mai vechi
decât tehnicile moleculare utilizate pentru a studia variaţiile
receptorilor. Totuşi este posibil ca variaţiile receptorilor să fie
mai rare deoarece sunt frecvent patologice ceea ce le reduce
frecvenţa în populaţie.
Enzimele drog-metabolizatoare constau în mai multe
clase care împreună sunt capabile să metabolizeze aproape
135
orice substanţă chimică care pătrunde în organisnm. La om
există aproximativ 36 de enzime care metabolizează compuşii
străini; acestea prezintă variabilitate genetică, cele mai multe
variante fiind deficiente dar câteva se pot manifesta şi prin
activitate excesivă (Paicifici şi Fraccia,1995)
Pe lângă variaţia structurală a enzimelor care
metabolizează xenobiotice, pot exista şi variaţii în controlul
nivelelor enzimatice. Un caz aparte , observat iniţial la şoareci
(Conney, 1967) şi încă studiat la oameni este variabilitatea
răspunsului la inductorii enzimatici prin intermediul receptorului
Ah(Okey,1992). Deoarece receptorul Ah controlează mai
multe enzime o ipoteză interesantă este aceea că o singură
variantă ar putea controla mai multe produse.
Ziegler (1991) a subliniat principiul general: “enzimele
de detoxifiere sunt mai variabile decât enzimele de
biosinteză”.
Variaţiile determinate genetic ale enzimelor drog
metabolizatoare sunt deosebit de importante în prezenţa
drogurilor care reprezintă substrate pentru aceste enzime; nu
este încă clar dacă asemenea variaţii au consecinţe biologice
importante şi în absenţa drogurilor substrat (vezi exemplul
CYP2D6 din subcapitolul precedent).
136
6.2. IMPLICAŢII EPIDEMIOLOGICE ALE
VARIANTELOR FARMACOGENETICE
Consecinţele metabolismului drogurilor ca mecanism
de terminare a acţiunii lor este o problemă de preocupare
zilnică pentru medicii curanţi. Necesitatea unor enzime drog
metabolizatoare cu funcţii care sunt independente de terapia
medicamentoasă este mai puţin evidentă în practica
mendicală curentă; această necesitate devine imperioasă în
cazul expunerii la toxine naturale care poate avea consecinţe
catastrofale.
Expunerea unor populaţii umane la micotoxine(fungice)
reprezintă intoxicaţia cu ergot , caracterzată prin gangrena
mâinilor şi picioarelor sau prin avorturi spontane, a făcut
ravagii în evul mediu în Europa sub numele de “focul sfântului
Anton”. Nu se cunosc încă enzimele drog metabolizatoare
capabile să atace alcaloizii de ergot, dar variabilitatea acestor
enzime trebuie să fi influenţat supravieţuirea în timpul
epidemiilor.
Micologul Stormer(1992) a descris diverse perioade cu
mortalitate crescută şi fertilitate scăzută începând din 1541 în
Anglia care pot fi asociate cu intoxicarea cu ergot. El
concluzionează că brusca creştere a populaţiei Angliei după
1830 nu poate fi explicată prin îmbunătăţirea sanitaţiei şi a
îngrijirilor medicale ci prin creşterea consumului de cartofi care
conţin mult mai puţin fungi.
137
Nu cunoaştem nici toxinele specifice şi nici enzimele
drog metabolizatoare care au fost implicate dar nu este nici un
dubiu că sistemele biochimice umane de apărare au
funcţionat; acesta este un exemplu al felului în care enzimele
drogmetabolizatoare au servit nu un singur pacient, ci o
întreagă populaţie.
Un nivel înalt de activitate a enzimelor drog
metabolizatoare nu reprezintă în mod obligatoriu o garanţie:
un exemplu recent este identificarea aflatoxinei şi a
descoperirii cancerelor de ficat provocate de aceasta
(Lillehoj,1992). Enzimele drog metabolizatoare joacă un rol
important atât în bioactivarea cât şi în distrugerea aflatoxinei;
în funcţie de echilibrul dintre aceste două procese creşterea
activităţii drog metabolizante poate creşte riscul de inducere a
cancerului.
Un alt factor epidemiologic important este reprezentat
de diferenţele etnice în răspunsul la droguri. De exemplu,
agenţii antihipertensivi au rate diferite de eficacitate la diferite
grupuri etnice:
- în general, negrii răspund mai bine la diuretice
decât la betablocante în cazul monoterapiei,
- chinezii sunt mai sensibili la betablocantul
propranolol, în ceea ce priveşte frecvenţa cardiacă
şi tensiunea arterială, decât caucazienii,
138
- orientalii necesită, în general, doze mai mici de
psihotrope (săruri de litiu, neuroleptice) decât
caucazienii (Levy, 1993).
Un alt exemplu se referă la tratamentul cu omeprazol
al infecţiei cu Helicobacter pylori la pacienţii ulceroşi, în funcţie
de genotipul CYP2 C19: efectul diferenţelor genetice a
metabolizării omeprazolului asupra ratei de vindecare a
infecţiei cu Helicobacter pylori şi a ulcerului peptic la pacienţii
japonezi cu alele mutante pentru gena CYP2 C 19, care
determină un status mai sărac al metabolizării, au cele mai
mari rate de vindecare, probabil datorită unei doze efective
mai mari decât la pacienţii cu metabolism rapid sau
intermediar (Furata, 1998).
6.3. REZISTENŢA BACTERIANĂ LA ANTIBIOTICE

Dezvoltarea rezistentei bacteriene la antibiotice în
ultimii 40 de ani este un proces de o “ eficienţă uimitoare”
(Bennett,1995). Această rezistenţă a atins proporţii care pune
un mare semn de întrebare asupra utilităţii antibioticelor în
tratamentul infecţiilor. Rezistenţa a devenit o problemă care
necesită soluţii farmaceutice noi. Indiferent de mecanismul
prin care apare rezistenţa există o distincţie fundamentală
între rezistenţa produsă prin mutaţii cromozomice(schimbări în
secvenţa ADN) şi rezistenţa transmisă prin plasmide
(elemente genetice extracromozomiale care se replică
139
independent). Mutatiile cromozomice pot fi asociate sau nu cu
o scădere a adaptabilităţii generale. LeClerc et al 1996 au
găsit hipermutaţii în mai multe tulpini sălbatice de Escherichia
colli şi Salmonella care conferă oportunităţi speciale pentru
dezvoltarea rezistenţei cromozomiale şi pentru adaptarea la
noi gazde.
Bennett, în 1995 a expus un interesant punct de
vedere cum că majoritatea antibioticelor sunt produse native
sau modificate ale bacteriilor sau fungilor care trebuie să fi
fost rezistente în mod natural la proprii produşi . ADN-ul unor
gene rezistente a fost găsit în culturile preparate pentru a
obţine antibioticele; daca acest ADN ar fi fost transferat
bacteriilor ţintă aceasta ar fi dus la o îmbogăţire extraordinară
a mecanismelor de rezistenţă.
Rezistenţa la antibiotice determinată de plasmide este
cea mai comună; o bacterie poate purta mai multe plasmide
care pot fi transferate chiar şi altor specii bacteriene astfel
încât rezistenţa clinică persistă atâta timp cât există purtători ai
plasmidelor corespunzătoare.
Duşmanii uzuali ai antobioterapiei sunt plasmidele R
care generează rezistenţă la mai multe antibiotice. Levin
afirma în 1995 ”pare cert că strămoşii plasmidelor R
contemporane şi ai elmentelor transpozabile care răspund de
deplasarea genelor de rezistenţă la şi de la plasmide au
existat cu mult timp înaintea utilizării antibioticelor de către
140
om”. Se pare că mecanismele rezistentei bacteriene la
antibiotice sunt mai complexe şi mai variate decât
variabilitatea farmacogenetică la formele superioare de viaţă.
6.4. ELEMENTE DE FARMACOGENETICĂ PRIVIND

INTOXICAŢIILE ŞI BOLILE INFECŢIOASE
“ Este un avantaj pentru o specie să fie cât mai diversă
din punct de vedere biochimic deoarece o astfel de specie va
conţine cel puţin câţiva membrii capabili să reziste oricarei boli
infecţioase” (Haldane ,1949). Această afirmaţie este valabilă
nu numai pentru bolile infecţioase ci şi pentru expunerea la
agenţi toxici; ambele cazuri se supun definiţiei
farmacogeneticii- variaţii ereditare a răspunsului la
xenobiotice.
Duratele diferite de viată ale bacteriilor patogene şi ale
gazdelor lor duc la apariţia unei complexe coevoluţii patogen –
gazdă. Bacteriile patogene sunt capabile să-şi modifice
virulenţa şi mecanismele de apărare pentru a se acomoda cu
diferiţii antigeni ai gazdei. Astfel, în funcţie de durata de viaţă a
agentului patogen sistemul imun al gazdei trebuie să se
adapteze rapid la agresiune (Kallow, 1997).
Pe lângă mecanismele de apărare controlate de
sistemul imun există şi variaţii genetice ale gazdei care au
consecinţe asupra duratei sale de viaţă; în multe privinţe acest
141
tip de variaţie este comparabil cu variaţiile farmacogenetice
ale gazdei după cum se observă din următoarele exemple:
- cel mai cunoscut exemplu este efectul protector al
deficienţei de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza
impotriva malariei. Această deficienţă este
relevantă şi pentru farmacogenetică; ea a fost
descoperită în încercarea de a explica hemoliza
legată de originea etnică apărută ca urmare a
tratamentului cu primaquina. Se cunosc
aproximativ 400 de variante genetice a acestei
enzime; deasemenea un antigen HLA particular
este asociat cu supravieţuirea la infecţia cu
malarie.(Hill, 1991).
- La mamifere s-a descris o variantă genetică care
afectează monocitele cu rol protector împotriva
tuberculozei înainte de intervenţia sistemului imun
(Vidal,1993). Nu este clar în ce măsură această
protecţie afectează prevalenţa tuberculozei în
diferite populaţii.
- La şoareci prezenţa mutantei pentru fibroza chistică
conferă rezistenţă la holeră (Gabriel,1994); este
posibil ca frecvenţa crescută a fibrozei chistice în
anumite populaţii umane să fie o consecinţă a
rezistenţei purtătorilor heterozigoţi ai genei la
infecţiile intestinale fatale în timpul copilăriei.
142
- Aproximativ 1% din caucazieni sunt imuni la infecţia
cu virusul HIV şi astfel sunt protejaţi impotriva SIDA
(Dean et al 1996). Cauza acestei imunităţi o
reprezintă homozigozitatea pentru o deleţie de 32
de nucleotide în gena receptorului 5 al chemokinei.
Heterozigoţii infectaţi manifestă o întârziere în
instalarea SIDA. Deasemenea şi în populaţiile
africane există rezistenţă la HIV, dar mecanismul
încă neidentificat este clar diferit.
Se pare că există un paralelism între variaţiile

farmacogenetice şi variaţiile genetice ale gazdelor împotriva
bolilor infecţioase. Totuşi deşi sistemul imun trebuie să rezolve
problema adaptării bacteriene, acest lucru nu este necesar
atunci când gazda este expusă unui xenobiotic clar definit din
punct de vedere chimic. Variabilitatea farmacogenetică este
mult mai simplă în comparaţie cu evenimentele datorate
pătrunderii unui agent patogen în organismul gazdă.
6.5. FARMACOGENETICA ŞI EVOLUŢIA

Diversitatea farmacogenetică ilustreză în mod fericit
principiile darwiniste; ea poate constitui salvarea evolutivă a
unei populaţii prin crearea de supravieţuitori la diferite tipuri de
agresiuni xenobiotice(toxice). Dacă o populaţie este expusă
unui agent toxic care îi distruge majoritatea membrilor
supravieţuitorii capabili să reziste efectelor toxice vor deveni
143
indivizi adaptaţi noilor circumstanţe iar urmaşii lor vor înlocui
populaţia originală. Totuşi diversitatea nu poate genera
direcţia evoluţionistă pe care o conferă procesul de selecţie
naturală. Diversitatea unei populaţii şi selecţia naturală
darwiniană sunt fenomene diferite: prima o face imposibilă pe
a doua (Kallow, 1998).
Diversitatea unei populaţii este avantajoasă pentru
apărarea sa nu numai împotriva unei agresiuni chimice sau
microbiologice ci şi împotriva oricăror agresiuni a mediului.
6.6 IDENTIFICAREA DE “ŢINTE” PENTRU AGENŢI

FARMACOLOGICI NOI
Creşterea numărului de programe de cercetare ca
urmare a realizării proiectului Genomul Uman care include
screeningul genomului pentru a identifica polimorfismele
punctiforme (diferenţele dintre indivizi bazate pe o singură
pereche de nucleotide) a dus la identificarea unor gene
specifice asociate cu diverse boli comune cum ar fi: diabetul,
obezitatea, cancerul şi artrita. Multe din proteinele codificate
de aceste gene se preconizează a deveni “ţinte” pentru noi
medicamente.
Faptul că aceste gene au fost identificate prin analiza
polimorfismelor ne poate duce la concluzia că medicamentele
direcţionate asupra acestor “ţinte” ar putea avea efecte diferite
la pacienti diferiţi şi că unele droguri ar putea fi mai eficiente la
144
pacienţii cu anumite variante genice. Aceste concluzii au dus
la apariţia conceptului de “stratificare medicamentoasă” sau de
tratament farmacologic individualizat în care alegerea
medicamentului este influenţată de “statusul genetic” al
pacientului (Evans, 2003).
Acest tip de analiză genetică va genera o cantitate
imensă de informaţie asupra polimorfismelor umane astfel
încât mai multe sute de mii de polimorfisme punctiforme vor fi
identificate în următorii ani. Cu toate acestea principala
provocare va consta în stabilirea funcţiei fiecărei gene
polimorfe sau, mai precis, a produsului genic şi a formelor
sale variate. În particular, va fi necesar să se determine dacă
un produs genic are importanţă farmacologică sau toxicologică
şi dacă variantele alelice individuale au importanţă terapeutică.
Acestea reprezintă obstacole majore şi vor fi necesari
mulţi ani până când aceste aspecte farmacogenetice vor fi
aplicabile în industria farmaceutică. Totuşi se prezice o
importantă “componentă genomică” în descoperirea de către
diverse institute de cercetare a unor noi agenţi farmacologici.
6.7. POSIBILITĂŢI ACTUALE ÎN CERCETAREA

FARMACOGENETICĂ
Testarea farmacogenetică este folosită în mod curent
doar într-un număr limitat de spitale universitare şi de centre
de excelenţă specializate. Stadiul cel mai avansat pare a fi
145
atins de ţările scandinave. Cea mai utilizată aplicaţie este
folosirea genotipării CYP2D6 pentru a ajusta doza de agenţi
farmacologici în bolile psihice (Evans, 2003).
Mai multe laboratoare independente furnizează
industriei farmaceutice şi practicii medicale o gamă largă de
servicii de testare la nivel de ADN a polimorfismelor
farmacogenetice. Este totuşi dificil de a prezice dacă industria
farmaceutică va asimila testarea farmacogenetică ca o metodă
de rutină în indicaţiile de prescriere a medicamentelor cu
metabolizare polimorfă.
Până recent singura posibilitate de a identifica un
pacient cu risc genetic pentru o anumită reacţie adversă era
testarea fenotipică cu administrarea unor agenţi farmacologici
markeri. Asemenea proceduri sunt invazive ceea ce reprezintă
un dezavantaj faţă de testele moderne bazate pe analiza ADN
necesită mici probe de ţesut (sânge obţinut din puncţia pulpei
degetului, celule obţinute prin raclarea mucoasei bucale sau
foliculi piloşi) şi permit determinarea rapidă şi certă a” profilului
farmacologic” al pacientului (Kallow, 1998).
Aplicabilitatea clinică a testării farmacogenetice
depinde de importanţa relativă a fiecărui polimorfism în
determinarea conduitei terapeutice. Medicii trebuie să fie
preveniţi dacă un agent farmacologic prescris este supus
variabilităţii farmacogenetice şi trebuie să cunoască
aplicabilitatea datelor teoretice.
146
Pentru unele polimorfisme farmacogenetice cum ar fi
CYP2D6 sunt suficiente posibilităţi pentru a iniţia teste
farmacogenetice populaţionale. Detalii despre cel puţin 20 de
medicamente care sunt cunoscute ca substrat pentru CYP2D6
sunt deja disponibile pentru practician în “Compendiul ABPI”
(Marea Britanie) şi în “Physicians desk reference”(Statele
Unite). Acestea permit alegerea dozelor unor medicamente,
mai ales pentru bolile psihice, astfel încât utilizarea terapeutică
să fie cât mai eficientă. De exemplu, un studiu recent din
Statele Unite a arătat că la pacienţii cu boli psihice trataţi cu
medicamente care sunt substrat pentru CYP2D6, reacţii
adverse apar la fiecare pacient cu mutaţii inactivante ale genei
CYP2D6 (Chou, 2002).
Direcţiile de investigare a farmacogenomicii includ

analiza secvenţei genomului, a produşilor de transcripţie şi de
translaţie. Cunoaşterea secvenţei nucleotidelor serveşte
pentru identificarea şi inventarierea tipurilor de alele din fiecare
locus implicat în codificarea enzimelor care metabolizează
medicamentele, pentru unii receptori şi transportatori.
Cunoaşterea polimorfismului genelor şi a expresei lor
ne conduce la înţelegerea răspunsului genomului la boli şi
tratamente.Polimorfismele generate de mutaţii în genele care
codifică enzimele implicate în metabolizarea medicamentelor
cauzează modificări calitative şi cantitative ale expresiei
147
enzimelor sau activităţii acestora prin multiple mecanisme
moleculare (Shi et al.,2000).
Analiza produsului de transcripţie al unei gene poate fi
făcută prin studiul ADNc, a expresiei ARNm şi prin hibridizare
diferenţiată. Informaţiile obţinute se utilizează pentru
identificarea genelor ţintă ale terapeuticii în modele pe
animale, pentru stuidiul expresiei genelor sub acţiunea
stressului oxidativ şi hipoxiei, cât şi pentru încercările de
obţinere a unor medicamente noi care să corespundă
strategiei farmacogenomicii (Vesell,2000).
Descoperirea şi investigarea unor noi gene ţintă ale
medicamentelor necesită screeningul mutaţiilor în multiple
probe de ADN. Screeningul variantelor alelice din genomul
uman a devenit posibil graţie secvenţializării genomului în
cadrul programului “Proiectul Genomului Uman”(HGP =
Human Genom Project) şi descoperirii polimorfismelor, care
au la origine o singură pereche de nucleotide (SNPs =single
nucleotide polymorfisms).
Recunoscând faptul că majoritatea efectelor
medicamentelor sunt determinate de interacţiunea complexă a
produşilor mai multor gene care guvernează farmacocinetica
şi farmacodinamia substanţelor medicamentoase, cercetarea
în farmacogenomică îşi propune să elucideze determinismul
poligenic al efectelor medicamentelor.
148
Scopul final este de a trasa noi strategiii pentru
optimizarea terapiei medicamentoase bazate pe cunoaşterea
pentru fiecare pacient în parte a determinanţilor genetici ai
eficienţei şi toxicităţii medicamentoase (Evans şi Johnson,
2001).
Puterea şi eficacitatea farmacologiei clinice sunt pe
cale de a suferi transformări rapide care nu puteau fi
prevăzute în urmă cu un deceniu nici de cei mai mari vizionari
(Border şi Venter,2000). Deja avem la dispoziţie secvenţa
ADN-ului uman pentru întregul genom (estimativ 3,5 miliarde pb).
În acelaşi timp dezvoltarea bioinformaticii duce la
apariţia de noi aplicaţii practice pentru farmacologie şi
toxicologie care împreună cu genomica ar putea fuziona într-o
nouă ramură medicală interdisciplinară al cărei obiect de
studiu ar fi cunoaşterea şi crearea de noi medicamente
pornind de la nivel molecular şi ajungând până la nivelul clinic.
Rezultatele proiectului Genomul Uman şi a altor
descoperiri recente din genetică au creat posibilitatea, ca în
viitorul apropiat substanţele medicamentoase să fie astfel
sintetizate încât să se adapteze constituţiei fiecărui pacient ca
individualitate biologică, astfel îmbunătăţindu-se semnificativ
eficacitatea şi siguranţa terapiei medicamentoase.
În 1997, U.S.Food and Drug Administration a emis un
ghid pentru industria farmaceutică în privinţa testării
farmacogenetice în cursul producerii unui medicament.
149
Întelegerea mecanismelor de ajustare a dozei în vederea
minimalizării toxicităţii va permite punerea pe piaţă a unor
medicamente a căror procent de reacţii adverse ar fi
inacceptabil fără mijloacele farmacogeneticii de prevedere a
subpopulaţiilor cu potenţial terapeutic.
Un exemplu în această privinţă se referă la
trastuzumab (Herceptin®), un anticorp monoclonal utilizat
experimental pentru tratamentul cancerului se sân in stadiul
final; doar pacientele a căror celule tumorale exprimă gena
Her2 vor beneficia de acest agent terapeutic. În consecinţă
pacientele vor trebui testate pentru acest marker înainte de a
primi tratamentul (Shi et al,2001).
Deşi perspectivele cercetării fundamentale în
farmacogenetică par foarte promiţătoare, incorporarea în
practică a rezultatelor implică obstacole considerabile.
Totuşi există suficiente date care susţin afirmaţia că
farmacogenetica va deveni deosebit de importantă în serviciile
de sănătate, în viitorul apropiat; s-ar putea ca peste nu mulţi
ani să fie considerat lipsit de etică a administra anumite
medicamente fără a fi testat în prealabil profilul
farmacogenetic. Capacitatea de a identifica indivizii sensibili
îninte de a administra medicamentul are şi o importantă
componentă economică, eliminîndu-se empirismul în stabilirea
dozei şi reducând costurile de spitalizare datorate reacţiilor
adverse.
150
Cunoaşterea tot mai bună a mecanismelor de acţiune
a medicamentelor, identificarea de noi ţine pentru agenţii
farmacologici şi mai buna înţelegere a factorilor genetici care
determină răspunsul la medicamente vor permite crearea unor
noi molecule cu specificitate ţintită pentru anumite populaţii,
evitând astfel efectul variabilităţii farmacogenetice în răspunsul
terapeutic. Multitudinea de polimorfisme genetice prezente în
populaţia umană indică variabilitatea farmacogenetică ca
principalul motor pentru producerea de medicamente noi.
Dezvoltarea farmacogeneticii este unul din
mecanismele prin care prescripţia medicală va evolua de la
empirismul actual la tratamentul medicamentos strict
individualizat, de aceea considerăm esenţial ca acest domeniu
să facă parte din curriculumul pentru învăţământ superior
medical.
151
BIBLIOGRAFIE
1. AITHAL GP, DAY CP, KESTEVEN PJ, DALY AK.

Association of polymorphisms in the cytochrome
P450 CYP2C9 with warfarin dose requirement and
risk of bleeding complications. Lancet; 353: 717-719,
1999.
2. AKLILLU, E., PERSSON, I., BERTILSSON, L.,
JOHANSSON, I., RODRIGUES, F., INGELMAN-
SUNDBERG, M. - Frequent distribution of ultrarapid
metabolizers of debrisoquine in an Ethiopian
population carrying duplicated and multiduplicated
functional CYP2D6 alleles. J. Pharmacol. Exp. Ther.
278: 441-446, 1996
3. ALLAIN P. – Pharmacologie – Les medicaments,
Editions ESTEM, Paris, 1996
4. BARAN D. – Dimensiunea cronobiologică în
medicină, Ed Apollonia Iaşi, 1998.
5. BARASH P. G., COOLEN B.F., STOELTING R.K. –
Clinical anesthesia, 3rd, Lippincott Raven Publishers,
385-440,1998.
6. BERGER A. – Cell preselection is key to gene
therapy succes, BMJ, 320:1296, 2000.
7. BERTILSSON L, DAHL ML, SJOQVIST F, ABERG-
WISTEDT A, HUMBLE M, JOHANSSON I. -
Molecular basis for rational mega-prescribing in
ultrarapid hydroxylators of debrisoquin. Lancet; 341:
363, 1993.
8. BOWMAN W.C. – Pharmacology of neuromuscular
152
function, John Wright and Sons, Bristol, 66-70, 1980.
9. BRITT B.A., WEBB G.E., LEDUC C. – Malignant
hypertermia induced by curare. Can Anesth Soc J,
21.371, 1984. BONNER, T.I. - The molecular basis
of muscarinic receptor diversity. Trends Neurosci,
12:148-151., 1989.
10. BRODER S, VENTER C. – Sequencing the entire
genomes of free living organisms: the foundation of
pharmacology in the new millennium, Annu. R4ev.
Phermacol. Toxicol., 40:97-132, 2000.
11. BROWN, A.M., BIRNBAUMER, L. – Direct G protein
gating of ion channels. Am. J. Physiol., 254:401-410,
1988.
12. CHINNERY P.F., TURNBULL D.M. – Mithocondrial
DNA mutations in the patogenesis of human
disease, Mol Med Today, 6(11):425-32, 2000.
13. CHOU WH, YAN F-X, DE LEON J, BARNHILL J,
ROGERS T, CRONIN M. - An extension of a pilot
study: impact from the cytochrome P450-2D6
(CYP2D6) polymorphism on outcome and costs in
severe mental illness. J Clin Psychopharmacol,
2002.
14. CLIFFORD J.W. – Molecular approaches for the
study of pain differetial gene expression. In: Pain
1999 – An updated review, IASP Press, Seattle,
1999.
15. COLLINS, S., CARON, M.G., LEFKOWITZ, R.J. -
From ligand binding to gene expression: new
insights into the regulation of G protein-coupled
receptors. Trends Biochem. Sci., 17:37-39, 1992.
16. COMAN OANA ANDREEA – Interactiuni
medicamentoase, Ed. Medicala, Bucuresti, 1998.
17. CRISTEA A.N. – Farmacologie generală, Ed. Did.
Ped., Bucureşti, 1998.
18. CUPARENCU B, FIMAR M – Receptorii
farmacologici, Gloria Publishing House, Cluj Napoca,
153
1998.
19. CUPARENCU B, PLESCA L. – Actualităţi în
farmacologie şi fiziopatologie, Ed. Dacia, Cluj
Napoca, 1995.
20. DAVID J. – Expression cloning of sensory receptors,
In: Pain 1999 – An updated review, IASP Press,
Seattle, 1999.
21. DOBRESCU D. - Farmacoterapie, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1981.
22. DOBRESCU D. - Gerontofarmacologie, Ed. Mondan,
Bucureşti, 1995.
23. DOBSON R. – Gene therapy saves immune deficient
babies in France, BMJ, 320:1225, 2000.
24. DOGARU T.M., FESZT G., VARI C.E., MĂRUŞTERI
M. - Farmacologie experimentală, UMF Tg. Mureş,
1998.
25. DORKINS, H.R. – Suxamethonium – the
development of a modern drug from 1906 to the
present day. Med. Hist., 26:145-168, 1982.
26. DRAZEN J. et al – Nat Genet, 22:168-171, 199.
27. DURANT, N.N., KATZ, R.L. – Suxamethonium. Br. J.
Anaesth., 54:195-208, 1982.
28. DUVALESTIN P – Pharmacologie en practique
anesthesique, 7-eme edition revue et augmentee,
Masson, Paris, 100-129, 1989.
29. ELLIS, F.R., HEFFRON, J.J.A. – Clinical and
biochemical aspects of malignant hyperthermia. In,
Recent Advances in Anaesthesia and Analgesia.
(Atkinson, R.S., and Adams, A.P., eds.) Churchill
Livingstone, New York, pp. 173-207, 1985.
30. EVANS W.E.-Pharmacogenomics: marshalling the
human genome to individualise drug therapy, Gut,
52, ii, 10, 2003
31. EVANS W.E., JOHNSON J.A. – Pharmacogenomics:
154
the inherited basis for interindividual differences in
drug response, Annu. Rev. Genomics Hum. Genet.,
2: 9-39, 2001.
32. EVANS D.A.P., MCLEOD H.L., PRITCHARD S. ,
TARIQ M., MOBAREK A. – Interethnic variability in
human drug responses, DMD,29, 4:606-610, 2001.
33. FARLOW C.A. – Pharmacogenomics,Ann NY Acad
Sci, 802:101 –110, 1996.
34. FURATA T. et al – Ann Intern Med, 129: 1027-1030,
1998.
35. GAVRILESCU C.M., MUNGIU O.C. –
Farmacoepidemiologie, Ed. Polirom, Iaşi, 2002.
36. GOTTESMAN, M.M., GERMANN, U.A.,
AKSENTIJEVICH, I., SUGIMOTO, Y., CARDARELLI,
C.O., PASTAN, I. - Gene transfer of drug resistance
genes: implications for cancer therapy. Ann. N.Y.
Acad. Sci., 716:126-138, 1994.
37. GOLDSTEIN D. – Pharmacogenetics in the
laboratory and the clinic, NEJM, 348, 6:553-556,
2003
38. GOTTLIEB S. – Gene therapy can reduce tumours,
BMJ, 321:400, 2000.
39. GRAHAM, F.L., PREVEK, L. - Manipulation of
adenoviral vectors. In, Methods in Molecular Biology:
Gene Transfer and Expression Protocols. The
Humana Press, Inc., Clifton, NJ, pp. 109-128, 1991.
40. GREBER, U.F., WILLETTS, M., WEBSTER, P., AND
HELENIUS, A. STEPWISE - Dismantling of
adenovirus 2 during entry into cells. Cell,75:477-486,
1993.
41. GROSSMAN, M., RAPER, S.E., KOZARSKY, K.,
STEIN, E.A., ENGELHARDT, J.F., MULLER, D.,
LUPIEN, P.J., WILSON, J.M. - Successful ex vivo
gene therapy directed to liver in a patient with familial
hypercholesterolaemia. Nat. Genet., 6:335-341,
1994.
155
42. GUYTON, A.C. - Textbook of Medical Physiology,
W.B.Saunders, Philadelphia, 67-95,1991.
43. HARDMAN G.J., LIMBIRD E.L., GOODMAN
GILMAN A. – Goodman & Gilman's - The
pharmacological basis of therapeutics - 10th ed.,
McGraw-Hill, New York, 2001.
44. HARDMAN G.J., LIMBIRD E.L., GOODMAN
GILMAN A. – Goodman & Gilman's - The
pharmacological basis of therapeutics - 10th ed.,
McGraw-Hill, New York, 2001.
45. HARRIS H. W. – High dose isoniazid compared with
standard dose isoniazid with PAS in the treatment of
previously untreated cavity pulmonary tuberculosis,
Transactions Chemoterapy of tuberculosis
conference, 20:39-68, 1961.
46. HĂULICĂ.I. – Fiziologia umană, Ediţia aII-a, Ed.
Med. Bucureşti, 1996.
47. HĂULICĂ.I. – Fiziologia umană, Ediţia aII-a, Ed.
Med. Bucureşti, 1996
48. HOPKINS TANNE J. – US faces ethical issues after
gene therapy death, BMJ, 320:602, 2000.
49. HRISCU ANISOARA, PAVELESCU M. –
Farmacologia sistemului nervos, UMF Iasi, 1998.
50. IONESCU G.D., JABA I.M., MUNGIU O.C. –
Farmacoterapia Genică – terapia mileniului trei,
Terapeutică, farmacologie şi toxicologie clinică, 5,
3:45-47, 2001.
51. JOHANSSON I, LUNDQUIST E, BERTILSSON L,
DAHL ML, SJOQVIST F, INGELMAN-SUNDBERG
M. - Inherited amplification of an active gene in the
cytochrome P450 CYP2D locus as a cause of
ultrarapid metabolism of debrisoquine. Proc Natl
Acad Sci (USA); 90: 11825-11829, 1993.
52. KALOW W. – Pharmacogenetics in biological
perspective, Pharmacological Reviews, 49,4: 369-
380, 1997.
156
53. KALOW W. – Pharmacogenetics in biological
perspective, Pharmacological Reviews, 49,4: 369-
380, 1997.
54. KATZ D.A. – Associating genes to drug response,
Drug Information Journal, 36:751-761, 2002.
55. KATZ D.A. – Associating genes to drug response,
Drug Information Journal, 36:751-761, 2002.
56. KATZUNG B.G. – Basic and clinical pharmacology,
7th edition, Appelton and Lange, Stanford, 1998.
57. KATZUNG B.G. – Basic and clinical pharmacology,
7th edition, Appelton and Lange, Stanford, 1998.
58. KRYNETSKI EY, TAI HL, YATES CR, FESSING MY,
LOENNECHEN T, SHEUTZ JD - Genetic
polymorphism of thiopurine S-methyltransferase:
clinical importance and molecular mechanisms.
Pharmacogenetics; 6: 279-290, 1996.
59. KUIVENHOVEN A.S. – Parvastatin response in
aterosclerotic patients in function of their CETP
phenotype, N Engl J Med, 338: 86-89, 1998.
60. LAZAROU J, POMERANZ BH, COREY PN. -
Incidence of adverse drug reactions in hospitalised
patients: a meta-analysis of prospective studies.
JAMA ; 279: 1200-1205, 1998.
61. LENNARD L, LILLEYMAN JS, VAN LOON J,
WEINSHILBOUM RM. - Genetic variation in
response to 6-mercaptopurine for childhood acute
lymphoblastic leukaemia. Lancet; 336: 225-229,
1990.
62. LEUCUŢA S.E. – Biofarmacie şi farmacocinetică,
Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 2002.
63. LEVY A.R. – Ethnic and racial differences in
response to medicines, National pharmaceutical
council,1993.
64. LIGGET S – Beta 2 adrenergic receptor
pharmacogenetics, Am. J. Respir. Crit. Care
Med,161, 3 :197-201, 2000.
157
65. LUPUSORU C.E. – Farmacologie, ed. Moldova, Iaşi,
1994.
66. MACLENNAN DH, DUFF C, ZORZATO F, FUJII J,
PHILLIPS M, KORNELUK RG, FRODIS W, BRITT
BA, WORTON RG - Ryanodine receptor gene is a
candidate for predisposition to malignant
hyperthermia, Nature, 343:559-61, 1990.
67. MACLENNAN, D.H., PHILLIPS, M.S. -Malignant
hyperthermia. Science, 257:789-794, 1992.
68. MAGORIAN T, FLANNERY KB, MILLER RD -
Comparison of rocuronium, succinylcholine, and
vecuronium for rapid-sequence induction of
anesthesia in adult patients (see comments),
Anesthesiology 79:913-8, 1993.
69. MAN IN 'T VELD, A., BOOMSMA, F., LENDERS, J.,
MEIRACKER, A.V.D., JULIEN, C., TULEN, J.,
MOLEMAN, P., THIEN T., LAMBERTS, S.,
SCHALEKAMP, M. – Patients with congenital
dopamine -hydroxylase deficiency. A lesson in
catecholamine physiology. Am. J. Hypertens., 1:
231-238, 1988.
70. MARTINEZ F.D., GRAVES E. P., BALDINI M.,
SOLOMON S., ERIKSON R. – Association between
genetic polymorphisms of the beta-2 adrenoceptor to
albuterol in children with and without a history of
weezing, J Clin Invest, 100: 3184-3188, 1997.
71. MC PHERSON E., TAYLOR C.A. JR – The genetics
of malignant hypertermia: evidence for
heterogeneity. Am J Med Genet, 11:273, 1982.
72. MCBRIDE G. – Pharmacogenetics: A world of
exceptions to the drug response rules. Medical
World News, 26:66-90, 1985.
73. MCGUIRE, M.C., NOGUEIRA, C.P., BARTELS,
C.F., LIGHTSTONE, H., HAJRA, A., VAN DER
SPEK, A.F.L., LOCKRIDGE, O., LA DU, B.N. -
Identification of the structural mutation responsible
for the dibucaine-resistant (atypical) variant form of
158
human serum cholinesterase. Proc. Natl. Acad. Sci.
U.S.A., 86:953-957, 1989.
74. MEYER U.A. – Pharmacogenetics and adverse drug
reactions, Lancet, 356 (9242):1667-71, 2000.
75. MILLER, A.D., MILLER, D.G., GARCIA, J.V.,
LYNCH, C.M. - Use of retroviral vectors for gene
transfer and expression. Methods Enzymol.,
217:581-599 , 1993.
76. MOGIL J.S., GRISEL J.E. – Transgenic studies of
pain, Pain, 77:107-128, 1998.
77. MORGAN R.A., BLAESE R.M. – Gene therapy:
lessons learnt from the past decade, BMJ, 319:1310,
1999.
78. MUNGIU O. C. – Farmacologie medicală – Curs, Ed.
IMF Iaşi, 1977.
79. MUNGIU O.C. – Algeziologie specială, Ed. Polirom,
Iaşi, 1999.
80. MUNGIU O.C. (sub redacţia) – Elemente de
farmacologie fundamentală, Ed. UMF “Gr. T. Popa”
Iaşi, 1995.
81. MUNGIU O.C., PAVELIU F., PAVELIU S. –
Farmacologie biochimică – o abordare
interdisciplinară, Ed. Infomedica, Bucureşti, 2000.
82. MYCEK M.J., HARVEY R. A., CHAMPE P. C.,
FISHER B.C. - Lippincott’s Illustrated Reviews-
Pharmacology, 2nd edition, Lippincott Williams and
Wilkins, Maryland, USA, 1997.
83. NAGATSU T. – Genes for human catecholamine-
synthesizing enzymes. Neurosci. Res., 12:315-345,
1991.
84. OLCKERS A., MEYERS D.A., MEYERS S. – Adult
muscle sodium channel alpha-subunit is a gene
candidate for malignant hypertermia susceptibility.
Genomics, 14: 829, 1992.
85. OTSU, K., NISHIDA, K., KIMURA, Y., KUZUYA, T.,
HORI, M., KAMADA, T., TADA, M. – The point
mutation Arg615-Cys in the Ca2+ release channel of
159
skeletal sarcoplasmic reticulum is responsible for
hypersensitivity to caffeine and halothane in
malignant hyperthermia. J. Biol. Chem, 269:9413-
9415., 1994.
86. PATRAŞ X, TUDOSE C – Influenţa genotipului
asupra răspunsului individual la medicamente –
farmacogenomica, Ziua Medicamentului ediţia a XII-
a, Textele Lucrărilor, InfoMedica – Algeziologie,
Farmacologie, Toxicologie, 5 (111) bis: 93-99, 2003.
87. PATRAŞ X, TUDOSE C. – Variaţii în răspunsul la
medicamente în populaţiile umane, Analele
Universităţii “Al.I.Cuza” Iaşi, sIIa, Genetică şi
Biologie moleculară, vol 2, 2003 (sub tipar).
88. PATRAŞ X., MUNGIU O.C. – Miorelaxantele, Ed.
Sedcom Libris, Iaşi, 2003.
89. PATRAŞ X., TUDOSE C. – Farmacogenomica –
importanţa descoperirii unor noi polimorfisme genice
în terapeutică, Accente moderne în recuperarea
morfologică şi funcţională a sistemului stomatognat,
Zilele româno-belgiene, Supliment al Revistei
Medicina Stomatologică, 7 (4): 412-418, Iaşi, 2003.
90. PATRAŞ X., TUDOSE C.– Farmacogenetica
miorelaxantelor, Ziua Medicamentului ediţia a XII-a,
Textele Lucrărilor, InfoMedica – Algeziologie,
Farmacologie, Toxicologie, 5 (111) bis: 100-104,
2003.
91. PATRAŞ XENIA – Studiul experimental al acţiunii
miorelaxantelor asupra hipertoniilor, Teză de
doctorat, UMF « gr. T. Popa » Iaşi, 2002.
92. PORTER I. H. – Genetic susceptibility. In: Heredity
and disease, New York, McGrow Hill, 1986.
93. RANA B, SHIINA T., INSEL P.A. – Genetic
Variations and polymorphism of G-protein coupled
receptors : Functional and therapeutic implications,
Annu. Rev.Pharmacol. toxicol, 41 :593-624, 2001.
160
94. ROCSIN M.A., PLAUCHITHIU D.M., LAZAR E. –
Farmacodinamie experimentală practică, Ed. « V.
Goldiş », Arad, 1997.
95. ROSENBERG, H., FLETCHER, J.E. Malignant
hyperthermia. In, Muscle Relaxants: Side Effects and
a Rational Approach to Selection, (Azar, I., ed.)
Clinical Pharmacology Series, Vol. 7. Marcel Dekker,
Inc., New York, pp. 115-148, 1987.
96. RUANO-RAVINA A., FIGUEIRAS A, BARROS-DIOS
J.M. – The genomics revolution: will this mean a
resurgence of customized prescriptions? Drug
information Journal, 36: 725-726, 2002.
97. SANDFORD A.J., PARE P.D. – The genetics of
asthma, Am. J. Respir. Crit.Care Med., 161, 3:202-
206, 2000.
98. SCOTT R.D. – Pharmacogenomics in analgesia trial
design. In: Pain 2002 – An Updated review, IASP
Press, Seattle, 2002.
99. SHI M, BLEAVINS M.R., de la IGLESIA F.A. –
Pharmacogenetic application in drug development
and clinical trials, DMD, 29, 4:591-595, 2001.
100. SIMIONOVICI M., CÂRSTEA A., VLĂDRESCU C. –
cercetarea farmacologică şi prospectarea
medicamentelor, Ed. Medicală, Bucureşti, 1983
101. SMITH C.M., REYNARD A.M. – Textbook of
Pharmacology, W.B. Saunders, 1992.
102. STRAZIS, K.P., FOX, A.W. - Malignant
hyperthermia: a review of published cases. Anesth.
Analg., 77:297-304, 1993.
103. STROESCU V. – Bazele farmacologice ale practicii
medicale, Ed. Medicala, 1997.
104. SZORADY I. – Pharmacogenetics, Akademici Kiad,
Budapest, 1973.
105. TAYLOR D.R., DRAZEN J.M., HERBISON G.P. –
Asthma exacerbations during long term beta agonist
161
use: inluence of beta 2 adrenoreceptor
polymorphism, Thorax, 55:762-767, 2000.
106. TAYLOR P. – Drugs acting at the neuromuscular
junction, in Goodman and Gillman’s: The
pharmacological basis of therapeutics, 9 th Edition,
The Mc Graw-Hill Companies, 1996.
107. TREVOR J. A. – General anesthetics, in Katzung B.
G. Basic and clinical pharmacology, Appleton and
Lange, Stamford, 1998.
108. TUDOSE C., MANIU M., MANIU C.L. – Genetică
umană, Ed. Corson, Iaşi, 2000
109. TUDOSE C., PATRAŞ XENIA - Farmacogenetica –
rolul unei discipline de graniţă în medicină,
Juventostomatologia, Supliment al Revistei de
Medicină Stomatologică, Vol. I, Ed. Apollonia, 2003.
110. TURKOVSKII II; KUZNETSOV AN - Proportional
criterion of metabolic activity and fundamentals of
drug dosage, Bulletin of experimental biology and
medicine, 129; 5 : 466-7, 2000.
111. VITA, G.M., OLCKERS, A., JEDLICKA, A.E.,
GEORGE, A.L., HEIMAN-PATTERSON, T.,
ROSENBERG, H., FLETCHER, J.E., LEVITT, R.C. -
Masseter muscle rigidity associated with glycine-
1306 to alanine mutation in the adult muscle sodium
channel -subunit gene. Anesthesiology, 82:1097-
1103, 1995.
112. VOGEL F. - Moderne probleme der Humangenetik.
Ergeb Inn Med Kinderheild; 12: 52-125, 1959.
113. VOICU A.V., MIRCIOIU C. – Mecanisme
farmacologice la interferente membranare, Ed.
Academiei, Bucuresti, 1996.
114. WARD A, CHAFFMAN MO, SORKIN EM -
Dantrolene: A review of its pharmacodynamic and
pharmacokinetic properties and therapeutic use in
malignant hyperthermia, the neuroleptic malignant
syndrome and an update of its use in muscle
spasticity. Drugs, 32:130—168, 1986.
162
115. WATKINS, J. – Adverse reaction to neuromuscular
blockers: frequency, investigation, and epidemiology.
Acta Anaesthesiol. Scand., 102:6-10, 1994.
116. Weber WW. - Pharmacogenetics. Oxford University
Press, 1997.
117. WERNER R.G., POMMER C.H. – Succesfull
development of recombinant DNA-derived
pharmaceuticals, Arzneim.-Forsch./Drug Res., 40
(II), 11: 1274-1283, 1990.
118. WEST W.L. – Interpatient variability: genetic
predispozition and other genetic factors, J Clin
Pharmacol, 37:635-648, 1997.
119. WHITTAKER, M. – Cholinesterase. In, Monographs
in Human Genetics, Vol. 11. (Beckman, L., ed.) S.
Karger, Basel, p. 231, 1986.
120. WINTER J.C. –Dose-effect relationships, interaction
and therapeutic index, in Textbook of Pharmacology,
Smith and Reynard An. HBJ International Edition, W
B Saunders, Philadelphia, 1992.
121. WOLF C.R., SMITH G., SMITH R.L. –
Pharmacogenetics, BMJ, 320: 987-990, 2000.
122. WOLF CR, SMITH G. - Pharmacogenetics. Br Med
Bull; 55:366-386, 1999.
123. *** ABPI compendium of data sheets and summaries
of product characteristics 1999-2000. London:
Datapharm, 1999.
124. *** Agenda Medicală, 2001.
125. *** British National Formulary, 2000.
126. *** Dictionaire Vidal, Ed. Du Vidal, 1995.
127. *** European Malignant Hyperthermia Group. A
protocol for investigation of malignant hyperpyrexia
(MH) susceptibility. Br. J. Anaesth., 1984, 56:1267-
1271.
128. *** Physicians' Desk Reference 2000. 54th ed.
Montvale NJ: Medical Economics, 1999.
129. *** Roche Genetics – Education Program, F.
Hoffmann – La Roche Ltd., Basel, 2002.
163
164

Farmacogenetica

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Farmacogenetica

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Xenia Patraş, Cristian Tudose Farmacogenetica

Una dintre cele mai importante probleme ale medicinii

Pentru studiul aspectelor farmacocinetice în

2.1. NOŢIUNI GENERALE DE FARMACOCINETICĂ

Fig. 1: Reprezentarea schematică a absorbţiei,

Farmacocinetica permite o mai bună alegere a căii de

2.1.1. Principalii parametri farmacocinetici

ASC = Σ([C] x ∆t)

2.1.2. Absorbţia şi difuzia medicamentelor

2.1.3. Biodisponibilitatea şi bioechivalenţa

Bd% = ASC0/ASCiv x 100

Valori mici ale biodisponibilităţii pot arăta o absorbţie

2.1.4. Biotransformarea medicamentelor

- formează un metabolit inactiv dintr-un drog activ,

Există trei tipuri de inducţie enzimatică:

2.1.5. Excreţia medicamentelor

2.2. PARTICULARITĂŢILE ENZIMATICE ALE

Tabel nr. 1: Reacţiile de fază I şi de fază II

Tabel nr. 2 : Reacţii de fază I (după Katzung, 1998)

2.3. IDENTIFICAREA FENOTIPURILOR ENZIMATICE

2.4. POLIMORFISMELE ENZIMATICE

Consecinţele potenţiale ale polimorfismelor în

- efect farmacologic extins

Fig. 2: Activitatea citocromilor P-450 CYP 3A4 şi CYP

2.4.3. Glutation-S-transferaza (GST)

2.4.4. Catecol- O- metiltransferaza (COMT)

2.4.5. Apolipoproteina E (ApoE)

2.4.6. Catalaza eritocitară

2.4.7. Pseudocolinesteraza plasmatică

2.4.8. Glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G6PD)

2.5. ENZIMOPATII FARMACOGENETICE

Principalele enzimopatii farmacogenetice sunt:

2.5.2. Polimorfismul acetilării izoniazidei

2.5.3. Hipersensibilitatea la succinilcolină (deficitul

Incidenţa purtătorilor de alele atipice este variabilă la

Există mai multe proceduri pentru testarea activităţii

2.5.4. Anemia hemolitică la primaquină

Fig. 3: Biosinteza hemului şi localizarea defectului în

Porfiriile se manifestă în general după pubertate;

Tabel 5: Droguri care precipită porfiriile (Barash et. Al,

Porfiriile inductibile sunt: porfiria acută intermitentă,

3.1. NOŢIUNI GENERALE DE FARMACODINAMIE

3.1.1. Principalii parametrii ai acţiunii

Fig. 4: Receptorul nicotinic pentru acetilcolină: canal

Fig. 5: Topologia transmembranară a unui receptor tip

Legarea receptorului cu o moleculă endogenă sau cu

Sisteme de mesageri secundari

Fig. 6: Secvenţa evenimentelor intracelulare

Principalele sisteme de mesageri secundarii sunt :

Tipuri de acţiune medicamentoasă

3.1.2. Factori ce influenţează farmacodinamia

3.1.3. Reactivitatea individuală la medicamente

3.2. POLIMORFISMUL RECEPTORILOR ŞI

3.2.1. Receptorii adrenergici α1B

Fig.7 : Receptorul β2 adrenergic (după Ligget et al, 1998).

3.2.2. Alţi receptori al căror polimorfism este

Deşi nu codifică receptori, implicate în geneza astmului

3.2.3. Receptorii pentru sulfoniluree (SUR 1 –

Polimorfismele genetice ale transportatorilor

3.2.6. Glicoproteinele P (P-gp = P-Glycoprotein)

4.1. REACŢIILE ADVERSE MEDICAMENTOASE

Reacţii adverse de tip I

Reacţii adverse de tip II:

4.2. FARMACOGENETICĂ VERSUS TOXICITATE