ASMA BRONQUIAL LANCET 2019 ACTUALIZACION

Ataques agudos de sibilancias o asma están entre las razones más comunes para la asistencia en
hospitales pediátricos, y la incidencia de ataques severos en el Reino Unido está entre los más altos
en Europa. Aunque la mayoría de los ataques es conducida por infección, hay diferencias importantes
en la fisiopatología subyacente del asma y las sibilancias entre niños de edad preescolar y
escolar. Sensibilización de alergenos, la eosinofilia de la vía aérea y la inflamación de tipo 2
predominan en niños mayores, mientras que los fenotipos en niños en edad preescolar son variables,
a menudo incluyendo no atópica episodios por infección neutrophilic. Actualmente, se adopta un
enfoque universal hacia la gestión, pero hay que hacer evaluaciones objetivas de la función de la vía
aérea, la inflamación y la infección, tanto durante la ataque y períodos estables, para identificar rasgos
tratables y terapia de destino si los resultados son mejorables.
Una evaluación de los factores de riesgo que condujeron al ataque y centrado temprano, seguimiento
son esenciales para garantizar ataques nunca se produzca de nuevo.

Introducción
Las exacerbaciones del asma han sido hasta ahora consideradas un leve inconveniente y
tratados en todo el mundo con un curso estándar de 3 días o 5 días de prednisolona oral
con ningún seguimiento. Esta actitud laissez-faire es todavía frecuente y totalmente
inaceptable y sin duda contribuye a los terribles resultados del tratamiento del asma en el
Reino Unido, que son una de las peores Europea. Esta revisión pretende desafiar este
anodino e ineficaz enfoque a un problema potencialmente mortal.

Se ha argumentado que los términos asma ataque o ataque de asma pulmonar describir
mejor la gravedad del evento que el término pulmón de exacerbations.3 asma no es
triviales inconvenientes a corto plazo; Aparte del riesgo de muerte, en el largo plazo,
ataques de pulmón están asociados con la progresión de preescolares sibilancias
asthma4 atópica escolar y deterioro de las vías respiratorias growth.5 la Comisión Lancet
2018 asthma6 destacado que un ataque de asma pulmonar debe ser un evento no
permitido, como amputar la pierna equivocada. Este concepto es vital, no lo menos
porque el predictor individual más importante de un futuro ataque o muerte relacionada
con el asma es que un attack.7 de pulmón asma anterior la Comisión también hizo
hincapié en la importancia de tomar medidas objetivas tales como la saturación de
oxígeno y los pulmones función antes del tratamiento, que es especialmente importante
en el contexto de los ataques de asma.

En un UK estudio poblacional en el que los pacientes con diagnóstico de asma actual

fueron seguidos entre 2007 y 2015, la tasa de exacerbación (por 10 años persona) fue 4
・27 en los niños menores de 5 años (n = 17 320) y 1・48 en los de 5 a 17 años (n = 82
707) y aumentado con severity.8 de asma exacerbación las tasas en niños de 7 a 14 años
en Suecia fueron 9・8 por año por 100 patients.9 en 2013, 3・4 millones niños en edad
escolar tenían una exacerbación de asma en los E.e.u.u. y 200 000 asistieron a un
servicio de urgencias específicamente para asthma.10 con un ataque visitaron 19 veces
más el servicio de urgencias y fueron admitidos al hospital 43 veces más que los niños
con asma sin un ataque.

No existe ninguna definición aceptada uniformemente de un ataque de asma pulmonar.

Aunque está claro que día a día un control deficiente del asma lleva un riesgo creciente
de ataques, 7 los dos no son synonymous.11 control deficiente se caracteriza por
marcada fluctuación dentro de días en el flujo espiratorio máximo (21・3%, frente a 5・
3% en primera asma), mientras que un ataque se caracteriza por una precipitada caída en
flujo máximo, pero sin ningún aumento en la variabilidad dentro del día en comparación
con el asma bien-controlado. Una definición pragmática de un ataque de asma pulmonar
es la necesidad de corticosteroides orales o parenterales; tal definición cruda claramente
no es aceptable, especialmente para los niños en edad preescolar y es un área
importante para futuras investigaciones.

Mensajes clave • la exacerbación de término no refleja la gravedad de un ataque agudo

de sibilancias y sus consecuencias y debe ser reemplazado con el término asma
pulmonar ataque • asma pulmonar debe incitar temprano y enfocado a nueva evaluación
para identificar factores de riesgo y prevenir nuevos ataques debido a un ataque es el
mayor predictor de un futuro, potencialmente fatal, ataque • objetivo evaluaciones de
hipoxia (saturación de oxígeno), la función pulmonar (flujo espiratorio pico o espirometría),
inflamación de las vías respiratorias (el óxido nítrico exhalado esputo y recuentos de
eosinófilos de sangre), infección bacteriana o viral (secreciones nasofaríngeas o esputo)
debe hacerse durante el ataque para guiar el tratamiento • el tratamiento de ataques
agudos en niños en edad preescolar incluye el uso de broncodilatadores pero hay es poca
evidencia para la eficacia de los corticosteroides orales, que debe ser utilizada sólo
cuando se producen ataques severos. • Ataques agudos en niños en edad escolar
responden a los corticosteroides pero informar a ab de pacientes... Mensajes clave • la
exacerbación de término no refleja la gravedad de un ataque agudo de sibilancias y sus
consecuencias y debe ser reemplazado con el término asma pulmonar ataque • asma
pulmonar debe incitar temprano y enfocado a nueva evaluación para identificar factores
de riesgo y prevenir nuevos ataques debido a un ataque es el mayor predictor de un
futuro, potencialmente fatal, ataque • objetivo evaluaciones de hipoxia (saturación de
oxígeno), la función pulmonar (flujo espiratorio pico o espirometría), inflamación de las
vías respiratorias (el óxido nítrico exhalado esputo y recuentos de eosinófilos de sangre),
infección bacteriana o viral (secreciones nasofaríngeas o esputo) debe hacerse durante el
ataque para guiar el tratamiento • el tratamiento de ataques agudos en niños en edad
preescolar incluye el uso de broncodilatadores pero hay es poca evidencia para la eficacia
de los corticosteroides orales, que debe ser utilizada sólo cuando se producen ataques
severos. • Ataques agudos en niños en edad escolar responden a los corticosteroides
pero informar a los pacientes acerca de la eficacia de su tratamiento al alta es crucial
para asegurar la adherencia a la terapia de mantenimiento para evitar futuros ataques.

La ausencia de biomarcadores objetivos de un ataque de asma significa que diagnosis

equivocada no es infrecuente, como la presentación puede ser similar a la de ansiedad,
ataques de pánico y la hiperventilación. En nuestra experiencia, un niño traído al servicio
de urgencias por la noche, que está bajo el cuidado de un centro terciario para el llamado
asma severo, es con frecuencia demasiado Tratado, ya sea porque medidas objetivas
tales como pico flujo espiratorio o periférico saturación de oxígeno (SpO2) no se hacen o
se hacen y se ignora. De la nota, sólo porque el niño presenta hiperventilación aguda y no
un ataque de asma, la gravedad del episodio no debe ser subestimada. Para todos los
niños se cree que un ataque de asma, es fundamental documento corazón y tasas
respiratorias, SpO2 y, siempre que sea posible, flujo espiratorio pico o espirometría
(con la técnica correcta), en condiciones basales y en respuesta al tratamiento. Si no se
realizan estas mediciones, ataques de pánico serán tratados con compuestos biológicos,
a un alto costo debido a su costo y efectos secundarios y con muy poco beneficio. El
objetivo global de esta revisión es desafiar la actitud complaciente hacia el tratamiento del
asma, particularmente en las exacerbaciones; el asma es una enfermedad grave que
merece una diagnosis objetiva y enfocada a gestión.
Las infecciones y ataques de asma respiratorio infecciones, generalmente causados por
virus, son la causa más frecuente de los episodios agudos de sibilancias o asma en los
niños de todas las edades, representando hasta el 90% de attacks.13,14 sin embargo,
gerencia de ataques agudos de sibilancias es diferentes en los niños de edad escolar y
preescolar, dado que la fisiopatología es distintivas (figuras 1, 2) y por lo tanto es la
respuesta a la terapia. Rinovirus son más comúnmente encontrados en las secreciones
nasales durante los ataques agudos de sibilancias en la edad escolar children.15
preescolar los niños son responsables de más del 75% de todos los niños ingresados en
una unidad de emergencia con sibilancias agudas, 13, 16, 17 y los organismos más
comunes en Este grupo de edad también son rinovirus, seguidos por virus.16,18 sincitial
respiratorio Rinovirus A y rinovirus C más a menudo se asocian a ataques de rinovirus B,
19 y rinovirus C es más común en ataques severos. Los niños con asma no pueden
montar una respuesta antiviral innata óptima y aumentaron la replicación viral. Nuevo
data19 sugieren que aunque las concentraciones de anticuerpos específicos contra los
rinovirus son mayores en niños con asma que en niños no asmáticos con una infección
de rinovirus, las concentraciones de anticuerpos siempre están elevadas en niños con
asma, pero su funcional eficacia es cuestionable.

El Asociación de rinovirus C con ataques severos podría ser debido a su capacidad de

células epiteliales de la vía aérea de destino, el primer punto de contacto del virus
inhalado, y porque su receptor, relacionados con la cadherina miembro de la familia 3
(CDHR3), se expresa preferentemente en ciliated células epiteliales bronquiales.
Gravedad también podría ser debido a la más rápida de la replicación viral y la inducción
de respuestas celulares inflamatorias más robustas en niños con asthma.20 que se
conoce la estructura atómica de rinovirus C, 21 que hace diseño de compuestos
antivirales o vacunas posibles, y enlace del virus a CDHR3 infecciones se podrían
prevenir dirigiéndose a CDHR3.

Patógenos bacterianos tienen más probabilidades de estar asociada con episodios

agudos de sibilancias en niños en edad preescolar como virus, y ambos tipos de infección
pueden ocurrir independientemente de cada other.16 sin embargo, el papel de la infección
bacteriana durante los ataques agudos en edad escolar los niños es más ambiguo que el
de virus. Infecciones virales en niños en edad escolar con asma aguda han sido
asociados con la detección de transitoria de los patógenos bacterianos comunes
(Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae).23 varios
patógenos tienen diferentes funciones para lograr ataques agudos y virus y bacterias
podría ser importante. Sin embargo, no está claro si las bacterias están causales o están
presente como consecuencia de inmunosupresión transitoria mucosa por infección viral o
supresión de mediano plazo por terapia de corticosteroides

Evaluación de la vía aérea superior virome y microbioma con secuenciación de genoma

completo comúnmente ha demostrado la presencia de rinovirus pero S pneumoniae, H
influenzae y M catarrhalis también fueron encontrados durante los episodios agudos que
requieren hospital treatment.25 futuro se necesitan estudios investigar las
inmunorespuestas específicas del patógeno que se producen en el asma aguda, que le
informará el uso de terapias dirigidas. Deben tomarse muestras de las vías respiratorias
(esputo o secreciones nasofaríngeas) cuando los niños tienen episodios agudos de
sibilancias en busca de bacterias y virus, y futuros ensayos intervencionistas de la terapia
dirigida de patógeno, especialmente para las bacterias, ayudarán a aclarar su papel en la
mediación de los ataques agudos. Aunque técnicas de genotipado están actualmente no
entregas en un ajuste clínico, el reto de la identificación de patógenos en muestras muy
pequeñas de cabecera pruebas cada vez más se aborda, 26 haciendo punto de atención
dirigido patógeno terapia real y posibilidad inminente.

Fisiopatología de los ataques de asma en el asma de niños en edad escolar

Edad escolar se caracteriza por la sensibilización de alérgenos, la inflamación eosinófila
de las vías aéreas inferiores y obstrucción del flujo de aire reversible. En este grupo de
edad, un ataque agudo, aunque predominantemente causada por una infección, se
produce sobre el fondo de alergia respiratoria y una inmunorespuesta del anfitrión
alterado y desequilibrado a la infección, caracterizada por elevadas interleukin (IL) -5 y IL-
13, con eosinofilia de la vía aérea.

Panel 1: Factores que hacen que los niños de edad escolar con asma ataques de
sibilancias más susceptibles a la aguda con infección
1) subyacente anormal Fisiopatología de las vías respiratorias y pruebas de función
anormal de células epiteliales en susceptibilidad
2) genética de asthma31, específicamente las pruebas de Asociación de genoma estudios
que cadherin relacionadas con miembro de la familia 3, el receptor para rinovirus C, es un
locus de susceptibilidad asociado con severa infancia sibilancias attacks32
3) medio ambiente exposiciones a alérgenos, contaminación, tabaco y humo 4) no tomar
antiinflamatorios de mantenimiento

Frecuencia de ataque en niños en edad escolar por lo tanto se reduce por profiláctica de
corticosteroides inhalados, y el ataque agudo es generalmente sensible a los
corticosteroides orales. De hecho, tratar a los niños que tienen asma alérgica, asociada
con una infección de rinovirus con omalizumab (un anticuerpo monoclonal dirigido a IgE)
disminuyó la duración de la infección y reducir vertimiento viral y la frecuencia de
illnesses.28 viral Tratamiento de omalizumab también aumentado inducido por rinovirus
antivírica interferón (IFN)-respuestas α de células dendríticas de plasmacytoid, 29 lo que
sugiere una relación directa entre la alergia y la infección viral en esta población.
Mayoría de los niños de edad escolar con asma es sensibilizada a alergenos perennes,
para que estén continuamente expuestos, 30 por lo que resulta un insulto adicional como
una infección viral en un ataque agudo (panel 1, figura 1). Sin embargo, algunos ataques
se explican por el súbito y extremo aumenta la exposición a alergenos solo (por ejemplo,
asma de tempestad de truenos o las epidemias de asma de haba de soja de Barcelona)

Fisiopatología de sibilancias agudas ataca en niños en edad preescolar, aunque se

conocen asociaciones entre patógenos de vías respiratorias y respiración sibilante agudo,
hay menos información sobre la infección o inflamación de las vías aéreas inferiores en
niños en edad preescolar durante agudo episodios de sibilancias. El desafío de obtener
muestras de las vías respiratorias inferiores de los niños significa que actualmente hay
poca comprensión de los mecanismos de conducción ataques agudos en este grupo de
edad. Esta brecha en conocimiento es relevante porque gerencia de ataques agudos de
sibilancias en niños en edad preescolar no ha mejorado para casi dos decades.35 la
adopción de los enfoques para tratar los ataques agudos de sibilancias en niños en edad
preescolar como escolar los niños no es eficaz. Más agudos ataques de sibilancias en
niños en edad preescolar no son mitigados por corticosteroids.36 oral aunque un estudio
reciente sugirió algún beneficio de los corticosteroides en niños en edad preescolar que
asisten a la sala de urgencias 37 este hallazgo contradice otras evidence y fue
fuertemente criticado.
Desafortunadamente, el sulfato de magnesio intravenoso, un broncodilatador que
funciona bien en los niños mayores que experimentan un attack43 de asma grave y fue
pensados para ser eficaz en niños en edad preescolar que asisten a urgencias, ha sido
recientemente demostrado para ser menos eficaz en un ensayo realizado exclusivamente
en la group.44 de edad más joven
La pobre respuesta a esteroides sistémicos y la ausencia de un fondo atópico o alérgico
en la mayoría de los niños de preescolar sugieren fuertemente que la patología de la vía
aérea es probable que sea predominantemente eosinófilo o por citoquinas de tipo 2.
Pueden hacer inferencias indirectas sobre la patología de sibilancias agudas de dos
recientes trials45 intervencionista, 46 que investigaron la eficacia de los antibióticos del
macrólido durante los ataques de sibilancias agudas en este grupo de edad. Azitromicina,
que no sólo tiene antibacteriano pero también antineutrophilic44 y actividad
potencialmente antiviral, 47 se comparó con placebo. De la nota, los ensayos se
realizaron para evaluar la eficacia antibacteriana de la droga pero no confirmó la
presencia de una infección bacteriana en los participantes antes de la asignación de
grupo al azar.

Los niños fueron tratados desde el inicio de los síntomas, y ambos ensayos mostraron
que azitromicina reduce la duración del síntoma. Importante, ninguno de los ensayos
mostraron un beneficio en el número de episodios que se convirtió en severa o requiere
hospitalización, ni mostró evidencia de una respuesta específica dependiente de la
azitromicina en niños que tenían una infección bacteriana confirmada, 45 y por lo tanto la
mecanismo de acción de azitromicina era considerado inmunomoduladores o anti-
inflammatory.48,49 a pesar del beneficio potencial de la azitromicina, su uso generalizado
no puede aún recomendarse para ataques agudos de sibilancias en niños en edad
preescolar porque su mecanismo de acción sigue siendo desconocida, el riesgo de
resistencia a los antimicrobianos es high46 con un posible efecto perjudicial en el
microbioma de la infantil 50 y los resultados de los dos primeros ensayos clínicos no han
sido reproducidos en un tercero, el ensayo más reciente realizado en la Departamento de
la emergencia.

La comunidad médica tiene que aceptar que agudo de sibilancias en niños en edad
preescolar son diferente que en los niños mayores, sólo con la manifestación clínica
misma, no específica. La preocupación es que el uso inadecuado de corticosteroides
orales en niños en edad preescolar está causando daño, especialmente si el ataque es un
evento predominante basada en la infección, neutrophilic (Figura 2). Los daños
potenciales del uso inadecuado de esteroides ha demostrado en adultos con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, cuya susceptibilidad a infecciones por micobacterias no
tuberculosas y neumonía aumentó después de treatment.52 igualmente, inadecuado uso
de la resistencia antimicrobiana de los riesgos de azitromicina. Marcadores biológicos
objetivos se necesitan para permitir terapia dirigida en niños preescolares con sibilancias
agudas.