CASE REPORT

A. IdentitasPasien
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Umur :
d. Jenis Kelamin :
e. Agama :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Nomer MR :
i. Ruang :
j. Tanggal masuk :
k. Status Care :

B. Data
1. Anamnesis
 Keluhan Utama :

 Lokasi :

 Onset :

 Kualitas :

 Kuantitas :

 Kronologi :

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM :
Riwayat Hipertensi :
Riwayat Gastritis :
 Riwayat DHF :
Riwayat Stroke :
Riwayat penyakit jantung :
Riwayat Thyfoid :
Riwayat alergi obat :

o Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM :
Riwayat Hipertensi :
Riwayat penyakit jantung :
Riwayat Gastritis :
Riwayat DHF :
Riwayat Stroke :
Riwayat Thyfoid :
Riwayat alergi obat :

o Riwayatsosial - ekonomi

C. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum :
• Kesadaran :
• Tekanan darah :
• Nadi :
• Pernapasan :
• Suhu :
• BB :
• TB :
• BMI :
 Status General

 Umum :
 Kesadaran :

– Kulit :

– Kepala :

– Mata :

– Telinga :

– Hidung :

– Mulut :

– Tenggorokan :

– Leher :

– Dada :

– Sistem GI :

– Sistem Muskuloskeletal:
 PF thorax

PULMO
TINDAKAN POSISI

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR:20x/min RR:20x/min

Hyperpigmentasi (-) Hiperpigmentasi(-)
Tumor (-) Tumor (-)
Inflammation(-) Inflammation (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Hemithorax D=S, Hemithorax D=S
ICS Normal ICS Normal

Dinamik Pergerakan Hemithorax

kanan= kiri

PALPASI Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Tumor (-) Tumor (-)
ICS normal ICS normal
Enlargement of ICS (-) Sterm fremitus D=S
Stem fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI Vesicular (+) ronchi (-) ,

wheezing (-)
KESAN: NORMAL

JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra, pulsus epigastrium (-)

PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra
AUSKULTASI
Katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1>T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
Bising :-

ABDOMEN

EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargementof vena (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+) 25x/menit
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. Femoralis (-)
Percussion Timpani
Shifting dullness(-)
 Undulation test (-)

Palpation Mass (-)

Nyeri tekan di daerah epigastrium
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)

EXTREMITIES

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2 detik <2 detik
Sensibilitas -/- -/-
Ulkus -/- -/-
Refleks Fisiologis +/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-
Nyeri tekan -/- -/-

D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Golongan Darah/Rh

KIMIA Hasil Nilai Normal

Ureum

Creatinin darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KIMIA
Gula Darah Sewaktu
Cholesterol

Trigliserid

HDL

LDL

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Marker jantung
High sensitive troponin I (
TNHS )
EKG

DESCRIPTION:
Rhytm :
Regularity :
Frequency :
P wave :
PR interval :
Axis :
Transition zone :
QRS complex :
Q wave :
ST segment :
T wave :
Kesan :
Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Nyeri dada
2. Sesak napas
3. Poli Uri
4. Poli dipsi
PEMERIKSAAN FISIK
5. Tampak lemas

PEMERIKSAAN PENUNJANG / LABORATORY TEST

Px Penunjang :
6. GDS : 257 mg/dl
7. EKG : ST Elevasi di V1,V2,V3 dan V4
8. cardiac marker CTNI ↑
Problem List
1. SKA (1,2,3,7,8)
2. Diabetes Melitus Tipe II (3,4,6)

Pembahasan Problem List

1. SKA
 Assesment
 STEMI
 NSTEMI
 UAP

 IP Dx :
o Angiografi koroner
o APTT
  Initial Plan of Therapy
• Pharmacology
• ISDN subl. 5 mg 1x1
• Aspillet 80 mg 1x1
• CPG 75 mg 1x1
• Heparin 2mg 1x1
• Non pharmacology
• Kurangi Konsumsi Makanan Tinggi Kolesterol
• Mengurangi stress
• Kurangi aktivitas berat
•
 Initial Plan of Monitoring
Vital sign
EKG
APTT
 Initial Plan of Education
 Menjelaskan penyakit dan komplikasi
 Istirahat cukup, dan Kurangi makanan tinggi

2. DM tipe 2
• Assesment
- Komplikasi akut : Hipoglikemi, Hiperglikemia
- Komplikasi kronis : Mikroangiopati: Retinopati, Neuropati,
nefropati
Makroangiopati : CAP, PAD
• Initial Plan of Diagnosis
• Hba1C
• Funduskopi

• Initial Plan of Therapy

Non Farmakologis
- TGM : Diit tepat 3J (jenis, jumlah, jadwal) sesuai kebutuhan kalori
- Aktivitas Fisik : frekuensi 3-5x/minggu, durasi  30-45 menit
Farmakologis:
Metformin 2 x 500 mg
Humalog 3x 10 unit
• Initial Plant of Monitoring
- Keadaan umum
- Vital Sign
- GDS
- HbA1c, GDP, GD2PP
• Initial Plan of Education
- Menjelaskan tentang penyakit DM, komplikasi, dan rencana pengobatan
- Menjelaskan teknik cara penyuntikan insulin
- Menjelaskan tanda, gejala, dan cara pertolongan pertama saat terjadi
hipoglikemi
- Menjelaskan diit sesuai 3J (Jadwal, Jenis, dan Jumlah)