Manual de Semiología

Manual de Semiología
Año
247
GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 15: APARATO CARDIOVASCULAR
Presión Venosa Central.
Pulso Venoso.
Pulso Arterial.
Pulsos Periféricos.
Tensión Arterial.
Examen de la región precordial:
Inspección.
Palpación.
Auscultación.
Habilidades a adquirir
Aprender a explorar la ingurgitación yugular, determinar la presión venosa
central y el pulso venoso.
Aprender a explorar el pulso carotídeo.
Aprender a palpar pulsos arteriales y reconocer sus características normales.
Determinar la tensión arterial.
Aprender a valorar la conformación torácica y precordial.
Caracterizar el choque de la punta.
Aprender a auscultar la región precordial e identificar los fenómenos
normales.
Aprender a auscultar las arterias carótidas, aorta torácica y abdominal,
renales, femorales.
Tarea a desarrollar
Realizar la inspección, palpación y auscultación de un cuello, para valorar
ítems antes mencionados.
Palpar en un paciente los pulsos: carotídeo, humeral, radial, femoral,
poplíteo, pedio y tibial posterior.
Identificar los atributos normales del pulso: frecuencia - amplitud – igualdad –
regularidad – tensión – simetría.
Determinar la tensión arterial en miembros superiores.
Realizar, en un paciente, la inspección de la región precordial y describir.
Efectuar la palpación del choque de la punta y determinar sus características.
Identificar 1° y 2° ruido, sístole y diástole. Correlación con pulso carotídeo.
Auscultar arterias carótidas, aorta torácica y abdominal, renales y femorales.
Consignar los datos obtenidos en la Historia Clínica.
Año
248
Información fundamental
Sistema venoso: yugular externa, yugular interna, subclavia, confluente
yugulosubclavio: situación anatómica.
Cayado aórtico y vasos que nacen del mismo: tronco braquiocefálico, carótida
primitiva y subclavia izquierdas: situación anatómica.
Seno carotídeo: ubicación y fisiología.
Presión venosa central: concepto, valores normales. Valoración de la presión
venosa central a través de la repleción de la vena yugular externa.
Ingurgitación yugular. Colapso inspiratorio. Signo de kussmaul. Reflujo
hépatoyugular.
Pulso o movimientos venosos: importancia de su estudio como expresión de la
dinámica del ventrículo derecho. Génesis de las deflexiones del pulso venoso.
Morfología normal. Correlación de los accidentes de yugulograma con las
fases del ciclo cardíaco.
Pulso carotídeo: importancia de su estudio como expresión de la sístole del
ventrículo izquierdo. Características normales. Principales alteraciones y
significado de las mismas. Auscultación carotídea: hallazgos normales y
patológicos. Correlación del pulso carotídeo con las fases del ciclo cardíaco.
Síntomas referidos al aparato cardiovascular: disnea – tos – dolor precordial –
palpitaciones – cianosis – edema – síncope – claudicación intermitente:
concepto, fisiopatología y semiografía de cada uno de ellos.
Pulso arterial: bases fisiológicas. Características normales del pulso arterial y
pulsos periféricos (carotídeo, humeral, radial, femoral, poplíteo, pedio y tibial
posterior). Semiotecnia.
Tensión arterial: bases fisiológicas. Instrumental necesario y sus
características. Ruidos de korotkoff. Técnica de determinación. Valores
normales. Hipo e hipertensión: concepto.
Conformación de la región precordial normal y patológica (su repercusión
cardiovascular).
Choque de la punta: génesis. Características normales. Semiotecnia.
Fisiología del ciclo cardíaco. Momentos del mismo y su correlación con los
ruidos y pulsos arterial y venoso.
Génesis de los ruidos normales.
Focos y áreas de auscultación.
Características de los ruidos normales: intensidad y tono. Focos de mayor
auscultación. Desdoblamientos normales.
Año
249
EDITORIAL
Conocer la normalidad
El aparato o sistema cardiovascular, normalmente está formado por el
corazón y los vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares. Se trata de un
sistema de transporte en el que una bomba muscular llamada corazón proporciona
la energía necesaria para mover la sangre en un circuito cerrado de tubos
elásticos, llamados vasos. La membrana que rodea el corazón y lo protege es el
pericardio, el cual impide que éste se desplace de su posición en el mediastino y
al mismo tiempo permite libertad para que el corazón se pueda contraer.
Es importante conocer la normalidad en la región precordial: a la
inspección-palpación del tórax es útil sobre todo en el diagnóstico del "dolor de
pecho"; ya que con frecuencia clarifica las causas de las algias precordiales
diferenciando las de los dolores isquémicos miocárdicos. Reconocer el choque de
la punta o apexiano, que en el adulto en reposo se ve y se palpa, puede no ser
detectado en cerca de la mitad de los individuos de 25 a 40 años de edad y en
contraste es anormal no percibirlo antes de los 20 años. Deja de percibirse, o al
menos con nitidez, después de los 40 años.
En la auscultación normal es importante reconocer la fonesis del primer
ruido correspondiente al foco mitral y tricúspideo y del segundo ruido en foco
aórtico y pulmonar, como también el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido.
Es un buen hábito auscultar las carótidas, sobre todo en adultos mayores.
El examen de los pulsos arteriales que casi siempre se toma en la arteria
radial por ser cómoda y accesible; traduce los cambios de tensión o dureza de su
pared y de volumen generados por la sístole ventricular. La presión arterial o
tensión arterial suele definirse como la fuerza por empuje de la sangre sobre las
paredes arteriales. En la práctica se la determina con un manguito neumático
conectado a un simple manómetro; siendo útil establecer tanto la sistólica o
máxima como la diastólica o mínima.
Mi conclusión es que para reconocer las distintas patologías
cardiovasculares debemos saber realizar el examen físico del sistema
cardiovascular normal.
Dr. Tito Perrigo
Año
250
La exploración física que se realiza en el contexto de la historia clínica
puede ayudar a establecer una causa cardiovascular para un síntoma dado,
evaluar la gravedad y la progresión de la enfermedad. También puede identificar la
presencia de una enfermedad en estadios tempranos en pacientes asintomáticos.
En la tarea de discernir ante un paciente, entre normalidad y patología anatómico
funcional del aparato cardiovascular, los hallazgos de la inspección y palpación de
la región anterior del tórax, representan un importante aporte que no debe ser
olvidado.
Las manifestaciones acústicas que la actividad cardíaca genera pueden ser
detectadas por la auscultación, constituyendo este procedimiento semiológico un
valioso aporte, tanto para certificar estados de normalidad como para detectar
afecciones que comprometan el aparato cardiovascular.
La palpación del pulso a nivel de la arteria radial es con frecuencia la
primera aproximación que el médico realiza al paciente, tratando de formarse una
idea, del estado de la función cardíaca.
La determinación de la presión arterial es un procedimiento simple que se
debe realizar durante todo examen físico. Tanto las cifras normales de la presión
arterial así como las modificaciones fisiológicas y patológicas que pueden
sobrevenir, deben ser interpretadas como expresión de la interrelación existente
entre el estado del corazón, de las arterias, la volemia, y las influencias que sobre
los mismos ejercen el sistema neurovegetativo, las glándulas endócrinas y el
riñón.
Es por ello que un abordaje integral del paciente, que comience con una
anamnesis adecuada y que incorpore los hallazgos del examen físico,
estableciendo un vínculo entre el médico y el paciente, serán de suma importancia
para su práctica médica.
Dra. Lorena Vélez
Año
251
SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES *
Palpitaciones
Concepto
Conciencia desagradable de la actividad cardíaca, se perciben los latidos
como más fuertes y/o más rápidos.
El paciente puede describirlo como golpes fuertes o saltos, latidos rápidos,
descontrol del corazón o sensación de cese de la actividad cardíaca.
Fisiopatología
Cambios en el ritmo o frecuencia cardíaca.
Aumento en el volumen sistólico (volumen eyectado por latido).
Ambas situaciones producirían un incremento en el movimiento del corazón
dentro del tórax generando la percepción del latido cardíaco.
Causas
Cambios en el ritmo cardíaco: Taquicardia sinusal o paroxística,
Extrasístoles, Fibrilación auricular, Bradicardia.
Aumento del volumen sistólico: estados hiperdinámicos (fiebre, anemia),
insuficiencias valvulares, latido pos-extrasistólico.
Semiografia
Para caracterizar las palpitaciones y poder sospechar clínicamente su causa,
debemos conocer:
Si son rápidas o lentas
Con frecuencia cardíaca rápida tenemos todas las formas de taquicardia, y
lentas las bradicardias severas como por ejemplo el Bloqueo A.V.
completo.
Si son únicas o una secuencia de latidos
Cuando son percibidas como latidos únicos, por ejemplo: las extrasístoles,
o secuencia de latidos como en los colgajos de taquicardia o fibrilación
auricular. Otras veces las extrasístoles se perciben como sensación de
paro cardíaco debido a la pausa pos extrasistólica.
Si son regulares o irregulares
Si se perciben como una secuencia de latidos regulares o irregulares. La
primera situación la observamos en la taquicardia sinusal y taquicardias
Año
252
paroxísticas, en la segunda los latidos se sienten con distinto espacio de
tiempo entre cada uno y distinta fuerza, como ocurre en la fibrilación
auricular.
Modo de comienzo y finalización
Las taquicardias paroxísticas tienen un comienzo y terminación abruptos,
en cambio una taquicardia sinusal se inicia y finaliza en forma gradual.
Momento en que se presentan
Frente a emociones, esfuerzos o en reposo
Síntomas que la acompañan
Mareos, presíncope o síncope pueden ser producidos por episodios de
bradicardia importante o taquicardias ventriculares. Otras veces se pueden
asociar a cuadros de angina de pecho o de disnea.
Si se asocian a administración de sustancias
Medicamentos simpaticomiméticos, drogas, tabaco, café.
Formas clínicas más frecuentes
Extrasístoles: latidos aislados, a veces se percibe la pausa posextrasistólica
como una sensación de paro en la actividad cardíaca.
Taquicardia sinusal: Palpitaciones de frecuencia rápida, ritmo regular,
comienzo y terminación gradual. Se asocian a estados emocionales,
esfuerzo físico, ingesta de sustancias (café, mate, tabaco, drogas
taquicardizantes). Raramente se acompañan de otros síntomas.
Taquicardia paroxística: latidos con frecuencia rápida, regulares, de
comienzo y finalización abrupta. Pueden acompañarse de síntomas de bajo
flujo cerebral como síncope y mareos o dolor precordial o disnea. Duración
variable, segundos, minutos u horas.
Fibrilación auricular (FA): latidos con frecuencia rápida e irregular (ritmo
caótico) de comienzo y finalización abrupta en la forma paroxística. Otras
veces se presenta durante el esfuerzo; son aquellos casos de FA crónica
que se hacen sintomáticas solo cuando aumenta la frecuencia cardíaca.
Bradicardias severas: se manifiestan por ritmo regular y lento. Puede
asociarse a síntomas de hipoflujo cerebral, en algunas ocasiones con
síncope y convulsiones (Síndrome de Stokes- Adams asociado a Bloqueo
A-V completo).
Año
253
Dolor torácico
Concepto
“Sensación de molestia o disconfort localizada en el tórax”. Es un síntoma que
puede presentarse como manifestación de muchas patologías y originarse en
estructuras torácicas o extratorácicas.
Las estructuras que pueden originar dolor en el tórax son:
Torácicas:
Pared del tórax.
Columna dorsal.
Nervios intercostales.
Pleura parietal.
Miocardio.
Pericardio.
Aorta.
Mediastino.
Esófago.
Tráquea – bronquios.
Extratorácicas:
Columna cervical.
Vesícula y vías biliares.
Estómago y duodeno.
Páncreas.
La fisiopatología del dolor torácico se ha llegado a comprender en la mayoría
de los procesos con los que se asocia pero no en todos:
Isquemia miocárdica: el dolor se atribuye al desequilibrio en el miocardio
entre la necesidad de oxígeno y el aporte del mismo.
Dolor pericárdico: por irritación del pericardio parietal, fundamentalmente en
la cara inferior que es donde presenta fibras sensibles al dolor.
Dolor Pulmonar: el parénquima pulmonar y la pleura visceral son
insensibles a la mayoría de los estímulos dolorosos. El dolor puede
proceder de la pleura parietal, las vías respiratorias principales, la pared
torácica, el diafragma y las estructuras mediastínicas.
Las afecciones inflamatorias en las porciones periféricas del pulmón o
ambos hemidiafragmas provocan dolor en la pared torácica cuando el
proceso alcanza la pleura parietal y estimula los nervios intercostales
respectivos. La estimulación de la pleura parietal que tapiza las porciones
Año
254
centrales del diafragma, afecta al nervio frénico, por lo que el dolor que
deriva de la inflamación de esta región se refiere al cuello o al hombro
homolateral, mientras que el compromiso periférico del diafragma se
manifiesta en la parte inferior del tórax.
Dolor musculoesquelético: frecuentemente el dolor torácico anterior es
producido por inflamación de las articulaciones costocondrales o
condroesternales, fundamentalmente de las articulaciones de la segunda,
tercera y cuarta costillas.
El dolor asociado con neuritis intercostal suele deberse a cérvicoartrosis o
neuritis herpética.
Reflujo o dismotilidad esofágica: el dolor es producido por irritación ácida de
la mucosa esofágica o por espasmo esofágico, acalasia o esfínter inferior
hiperactivo.
El dolor originado en la pared torácica, columna, nervios intercostales y pleura
parietal es de tipo somático y el paciente puede localizarlo con precisión. El
dolor originado en el miocardio, pericardio, aorta o esófago, en cambio, es de
tipo visceral, con localización más difusa. Es un dolor referido.
La vía aferente del dolor visceral llega a la médula por filetes autonómicos que
hacen sinapsis en las mismas neuronas medulares donde terminan las fibras
nerviosas sensitivas de la pared torácica. Desde allí el estímulo asciende hacia
el tálamo y luego a la corteza cerebral. Al ser las mismas neuronas las que
reciben los estímulos originados en vísceras y estructuras somáticas, el SNC
no diferencia su origen y localiza el dolor en las estructuras somáticas que
habitualmente generan dichos estímulos.
Por esto, el dolor visceral es un dolor referido a distintas regiones del tórax que
pueden ser distantes al órgano que lo origina. Ejemplos: corazón: dolor en
precordio o brazo; centro de diafragma: hombro; esófago: precordio.
Etiología
Se relacionan con patología de las distintas estructuras que pueden
ocasionarlo.
Año
255
Cardiovasculares
Isquemia miocárdica
Disección de aorta
Pericarditis
Respiratorias
Pleuritis
Traqueobronquitis
Neumotórax
Embolia pulmonar
Hipertensión pulmonar
Digestivas
Reflujo esofágico
Dismotilidad esofágica
Rotura esofágica
Cólico biliar
Musculoesqueléticas
Costocondritis
Fracturas de costillas
Neurológicas
Neuritis- radiculitis (compresión cervical,
infección por herpes zoster)
Miscelánea
Dolor psicógeno (crisis de angustia,
hiperventilación)
Mastitis
Semiografía
Para caracterizar el dolor torácico debemos saber:
¿Dónde se localiza y hacia dónde se irradia?
La localización e irradiación puede sugerir la estructura anatómica
comprometida.
¿Desde cuándo se manifiesta?
Para evaluar si el dolor es agudo o crónico.
¿Cómo comenzó y evolucionó?
Evalúa si se inició en forma brusca, súbita, insidiosa o lenta. Con relación a
la evolución, el dolor puede ser continuo, intermitente o paroxístico.
¿Cómo es?
Punzante, quemante, opresivo? Para ver calidad o tipo de dolor.
Dificulta las actividades habituales? Permitirá conocer si el dolor es leve,
moderado o intenso.
¿Qué factores lo desencadenan o agravan?
El ejercicio, el reposo, la actividad, el sueño, posturas o actitudes,
movimientos respiratorios, tos, alimentación, ayuno.
¿Qué factores o circunstancias lo atenúan?
El reposo, el uso de alguna medicación, algún decúbito especial.
¿Si tiene síntomas acompañantes?
Síntomas respiratorios, síntomas de compromiso general, cardiovasculares,
digestivos.
Año
256
¿Tiene antecedentes personales que puedan relacionarse con el
dolor?
Debe investigarse sobre antecedentes personales patológicos que puedan
orientar hacia algún aparato o sistema (cardiovascular, respiratorio,
digestivo), e interrogar acerca de posibles exámenes complementarios
anteriores o antecedentes de intervención quirúrgica reciente.
Angina de pecho estable (angor crónico estable): dolor de localización
retroesternal, epigástrico o cuello, que se puede irradiar a brazo izquierdo
(borde cubital), codos, muñecas, o ambos lados de la cara anterior del
tórax, hombros, cuello, maxilar inferior. Dura de 5 a 10 minutos, nunca más
de 15 minutos. Es de tipo opresivo (los pacientes suelen apretar el puño
frente al pecho cuando lo describen), como un disconfort o sensación
desagradable o ardor.
Es de intensidad moderada, tolerable. No se modifica con los movimientos
respiratorios. Es desencadenado por esfuerzos, stress, comidas copiosas o
frío y se alivia con el reposo o nitritos sublinguales en 1 a 5 minutos.
Raramente se acompaña de síntomas como sudor o náuseas. También
puede acompañarse de disnea.
Angina inestable: dolor de igual localización, irradiación y calidad que la
angina estable, aunque puede ser referido por el paciente como verdadero
dolor más que como disconfort. Duración mayor de 20 minutos, de
intensidad mayor que el anterior. No siempre es provocado por esfuerzos,
emociones o frío; y puede aparecer en reposo. No se modifica con los
movimientos respiratorios. Generalmente no calma con el reposo o nitritos
sublinguales. Ocasionalmente se acompaña de sudor, náuseas, vómitos o
disnea.
Infarto agudo de miocardio: dolor de igual localización, irradiación y
calidad que los anteriores. El paciente suele referirlo como angustiante con
sensación de muerte inminente. Su duración es más prolongada,
superando los treinta minutos, con intensidad rápidamente creciente. Muy
intenso. Generalmente no se relaciona a un esfuerzo o emoción, y aparece
con el paciente en reposo o aun durmiendo. No calma con reposo ni con
nitritos sublinguales. No se modifica con los movimientos respiratorios. Se
acompaña frecuentemente de sudor, náuseas, vómitos.
Puede acompañarse de disnea.
Pericarditis aguda: dolor de localización retroesternal, a veces más a la
izquierda que central. Se puede irradiar a los hombros, cuello y región
interescapular. Es continuo, dura horas o días. Punzante u opresivo. Su
Año
257
intensidad es variable. No se relaciona con los esfuerzos, se acentúa con
los movimientos del tronco, la inspiración profunda, la tos, la deglución o el
decúbito. Se alivia con determinadas posiciones como inclinar el tórax hacia
delante o decúbito ventral o deteniendo la respiración.
Se puede acompañar de febrícula, fiebre, disnea y frote.
Disección aórtica (“aneurisma disecante de aorta”): dolor de
localización inicial en la región anterior del tórax, retroesternal o más
frecuentemente posterior, irradiándose por el dorso en forma descendente
hacia la región lumbar, abdomen y miembros inferiores según progresa la
disección.
Es un dolor de comienzo súbito, muy agudo, que alcanza su máxima
intensidad desde el inicio. Terebrante, desgarrante, muy intenso. No se
relaciona con los esfuerzos ni emociones. No empeora con los cambios de
posición ni con la respiración profunda. No hay factores que lo alivien.
Se puede acompañar de disnea, síntomas vegetativos, infarto agudo de
miocardio, accidente cerebrovascular, isquemia intestinal.
Dolor esofágico: dolor de localización retroesternal, opresivo que dura
minutos a horas. Se relaciona con la ingesta de alimentos presentándose
en ayunas en la esofagitis o con líquidos fríos en el espasmo esofágico.
Puede calmar con nitroglicerina.
Dolor pleural: se presenta generalmente en cara lateral del tórax, bien
localizado, no irradiado. Es punzante y agudo. Aumenta con los
movimientos respiratorios, la tos y determinadas posiciones y decúbitos. Se
alivia con decúbitos preferenciales y la respiración superficial.
Traqueobronquitis: dolor retroesternal no propagado, urente con
sensación de desgarro, de intensidad moderada. Aumenta con la tos e
inspiración profunda. Puede acompañarse de tos, fiebre, roncus o
sibilancias.
Costocondritis: localizado preferentemente a nivel de la segunda o tercera
articulación condroesternal izquierda, bien localizado. Se desencadena o
aumenta con la compresión local.
Neurosis: dolor de localización generalmente submamario, bien
circunscripto a una zona tan limitada que el paciente la señala con el dedo.
Es punzante, de intensidad moderada. Aparece y desaparece
caprichosamente, generalmente vinculado a estados emocionales.
Año
258
Edema
Concepto
Se denomina edema a la acumulación en exceso de líquido en el espacio
intersticial, tanto de tejidos profundos como superficiales, que el paciente
refiere como “hinchazón”.
Cuando es generalizado y se acompaña de líquido en cavidades serosas
(pleura, pericardio, peritoneo) se denomina anasarca.
El edema se debe a un pasaje de líquido del espacio intra vascular al
intersticial por alteración de los mecanismos fisiológicos de regulación y
distribución del agua y electrolitos:
Alteraciones de las fuerzas de Starling. Aumento de la presión hidrostática
o disminución de la presión oncótica del plasma.
Alteración de la permeabilidad capilar.
Retención de agua y sodio.
Mal drenaje linfático.
Causas
Alteraciones de las fuerzas de Starling:
Aumento de la presión hidrostática: insuficiencia cardíaca, pericarditis
constrictiva, compresión u obstrucción venosa.
Disminución de la presión oncótica del plasma: hipoalbuminemia.
Síndrome nefrótico, cirrosis hepática, malnutrición.
Alteración de la permeabilidad capilar: edema angioneurótico, enfermedad
del suero, celulitis.
Retención de agua y sodio: Insuficiencia renal, hiperaldosteronismo
secundario.
Mal drenaje linfático: tumores linfáticos, exéresis ganglionar, irradiación,
linfedema primario.
Semiografía
Ante un paciente que refiere edema, debemos conocer:
¿Dónde se localiza?
Según la localización se los puede clasificar en dos tipos:
Localizado:
Alrededor de los ojos y cara
En la cara, cuello y brazos.
En una extremidad superior o inferior.
Año
259
En ambas piernas.
Generalizado: compromete el intersticio de la mayor parte del cuerpo.
¿Cuándo comenzó y cómo evolucionó?
Forma de inicio:
Rápida.
Gradual.
Evolución:
Fecha de comienzo, comportamiento durante el día (mayor por la
tarde o la mañana), cambio con el reposo, permanente o
intermitente.
¿Cómo es?
Temperatura: frío o caliente.
Sensibilidad: doloroso o indoloro.
Colorido de la piel: rojo, pálido, cianótico.
Consistencia: duro o blando.
¿Qué factores lo desencadenan o agravan?
Ingesta de sal.
Ciclo menstrual.
Estación de pie prolongada.
¿Qué factores lo atenúan?
Edema de miembros inferiores: disminuye o remite con el decúbito
prolongado.
¿Qué síntomas lo acompañan?
Disnea.
Disminución de la diuresis.
Diarrea.
Dolor abdominal.
Dolor en las piernas.
Alteraciones tróficas de las piernas.
Fiebre.
Signos de celulitis en la zona del edema.
Aumento de peso.
Examen físico
Para confirmar y caracterizar el edema.
Inspección: aumento del diámetro de extremidades, hinchazón.
Desaparición de depresiones anatómicas (ej: retromaleolar) o tumefacción
en zonas de tejido celular laxo como párpados o región genital. La piel
puede estar comprometida y presentarse tensa y brillante o engrosada
como cáscara de naranja.
Año
260
Palpación: signo de Godet: al presionar la piel con un dedo contra una
superficie ósea se tiene una sensación pastosa y se observa la aparición de
una fóvea que persiste por un tiempo al retirar el dedo. El edema crónico y
el linfedema pueden no presentar fóvea.
Peso: el control de peso corporal sirve para detectar precozmente el edema
antes de que aparezca la "hinchazón" o el signo de la fóvea.
En el edema generalizado recién se objetiva el edema cuando la cantidad
de líquido acumulado supera alrededor del 7% del peso corporal.
Edema cardíaco: es generalizado, bilateral y gravitacional. Este último
significa que cuando el paciente deambula se localiza en los tobillos
reduciéndose con el decúbito prolongado y cuando el paciente está en
cama es más evidente en la región sacra. Sin tratamiento tiende a ser
progresivo, ascendente en los miembros inferiores llegando a raíz de
muslos, pudiendo comprometer genitales y pared abdominal.
Es frío, indoloro, con tinte cianótico, algo más duro que el edema renal.
Edema Renal: edema generalizado, se localiza preferentemente en los
tejidos laxos (párpados, genitales). Es blando, indoloro, blanco-pálido, de
predominio matinal, no se distribuye de acuerdo a la gravedad. No se
reduce con el reposo nocturno.
Angioneurótico: edema rosado, indoloro, caliente, y a veces con
sensación de tensión y prurito. Puede ser :
Localizado, especialmente en los labios y párpados (edema de
Quincke), menos frecuentemente en manos, genitales, glotis.
Generalizado.
Carencial: generalizado, blando y blanco. Se localiza preferentemente en
miembros inferiores.
Hepático: generalmente se acompaña de ascitis. Se observa en miembros
inferiores, genitales y mitad inferior del abdomen. Es indoloro.
Linfedema: edema localizado no inflamatorio. Los tejidos que infiltra tienen
consistencia aumentada, piel engrosada con aspecto de cáscara de
naranja, deformándose la extremidad. Se deprime poco o nada (edema
duro) debido a los procesos de fibrosis secundaria que le dan más dureza.
Edema en esclavina: se produce por compresión de la vena cava
superior. Se localiza en cara, cuello y miembros superiores. Es cianótico,
blando, frío, no doloroso.
Edema inflamatorio: edema localizado en la región comprometida, rojo,
doloroso, caliente, independiente de la posición o declive.
Año
261
Trombosis venosa: edema localizado y frío, que afecta preferentemente a
una de las extremidades inferiores, con aumento de volumen, dolor y
cianosis.
Várices: edema maleolar, posicional, indoloro. Se observan las várices y
frecuentemente hay pigmentación de la piel y/o ulceraciones.
Síncope
Concepto
Es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia y el tono postural con
recuperación espontánea. Debemos diferenciarlo de la muerte súbita; en este
caso la recuperación de la conciencia se obtiene por maniobras de
resucitación y/o cardioversión eléctrica o farmacológica no existiendo la
recuperación espontánea.
El síncope se debe a una reducción crítica del flujo sanguíneo al sistema
activador reticular del tronco cerebral; a los diez segundos de suprimido el flujo
sanguíneo al sistema nervioso central se pierde la conciencia y el tono
postural.
Debemos separarlo de aquellos cuadros clínicos de pérdida súbita de la
conciencia con recuperación espontánea no producidos por hipoflujo cerebral,
como en algunas disrritmias cerebrales (Epilepsia) que, si bien en algunos
textos están incluidas dentro de las causas de síncope, no son estrictamente
cuadros sincopales.
Causas
Cardiovasculares
Vasculares
Reflejos:
Vasovagal, hipersensibilidad del seno
carotídeo, miccional, defecatorio
Hipotensión ortostática:
Hipovolemia, drogas, neurogénico, posprandial
fallo autonómico
Por robo de la subclavia
Cardíacos
Estenosis aórtica
Miocardiopatía hipertrófica
Arritmias
Tromboembolismo pulmonar agudo
Miscelánea
Síndrome de hiperventilación
Migraña
Ataques Isquémicos Transitorios.
Año
262
Semiografía
Ante la presencia de un síncope debemos interrogar sobre:
Número de episodios
Único o múltiple, los síncopes reiterados generalmente son expresión de
enfermedad severa.
¿Cuánto duró?
Tiempo que tardó en recuperar la conciencia, generalmente las formas más
benignas, como el síncope vasovagal, tienen una recuperación rápida.
¿En qué momento se presentó?
Realizando un esfuerzo físico en la estenosis aórtica, al incorporarse del
decúbito en la hipotensión ortostática, después de un período prolongado
de pie o tras una emoción violenta en el síncope vasovagal.
¿Síntomas asociados?
Si estuvo precedido por pródromos como sudoración, mareos, náuseas,
palidez, visión borrosa como en el síncope vasovagal; o si hubo
convulsiones tónico–clónicas. Estas últimas generalmente acompañan a la
epilepsia, pero pueden estar presentes en algunos síncopes cardíacos
como en el síndrome de Stokes Adams.
Antecedentes personales asociados
Antecedentes de cardiopatía, ingesta de medicamentos vasoactivos,
enfermedades con compromiso neurológico (diabetes), falta de ingesta de
líquidos (deshidratación).
Síncopes vasculares reflejos: en todos ellos hay una disminución del
tono simpático y aumento del tono vagal que produce bradicardia y
vasodilatación periférica con la consecuente hipotensión arterial y caída
crítica del flujo sanguíneo al sistema nervioso central.
La vía eferente de este reflejo se realiza a través del nervio vago; en
cambio la vía aferente es variable. Así, en el síncope miccional se inicia en
mecanorreceptores vesicales; en el síncope defecatorio en receptores
intestinales.
El síncope vasovagal, una de las formas más frecuentes de síncope,
también denominado lipotimia, se produce cuando hay una reducción del
retorno venoso al corazón derecho con hipotensión arterial, como ocurre
en la posición prolongada de pie, el dolor, el estrés o el calor prolongado.
Estas condiciones generan liberación de catecolaminas que aumentan la
frecuencia cardíaca, la resistencia periférica y la fuerza contráctil del
miocardio. Esta última, cuando es exagerada, estimula los
mecanorreceptores miocárdicos produciendo por vía refleja un aumento del
Año
263
tono vagal y disminución del simpático con reducción de la frecuencia
cardíaca y vasodilatación periférica, lo que finalmente lleva a hipotensión
arterial severa y caída del flujo cerebral. Suele estar precedido por síntomas
como náuseas, palidez, visión borrosa y sudoración. A veces estas son las
únicas manifestaciones y no llega a la pérdida de conciencia,
considerándose esta situación como un pre-síncope.
Síncope por hipotensión ortostática: en el sujeto adulto, cuando se pasa
del decúbito a la posición de pie, normalmente 500 a 800 cc de sangre se
agregan al volumen sanguíneo de miembros inferiores y abdomen
provocando una brusca disminución en el retorno venoso al corazón
derecho con reducción del volumen minuto, ligero descenso de la tensión
arterial alcanzando generalmente menos de 20 mm hg la TA sistólica y
menos de 10 mm hg la TA diastólica. Esto estimula los receptores aórticos
y carotideos produciéndose un reflejo que por vía simpática aumenta la
frecuencia cardíaca, la resistencia periférica y la contractilidad miocárdica.
Cuando por alguna circunstancia la reducción de la ta con la posición
vertical supera los valores habituales antes señalados y el mecanismo
reflejo no logra controlar este descenso tensional, cae el flujo cerebral y se
produce el síncope. Las causas que pueden conducir a esto son la
hipovolemia (deshidratación), drogas hipotensoras, neuropatías periféricas
y fallas autonómicas, entre otras.
Síncope por arritmias: en el bloqueo aurículo-ventricular completo (de
tercer grado), cuando ocurre bruscamente y hasta que se inicie el ritmo de
escape se produce un período de asistolia que a veces dura más de un
minuto. Esto conduce a una severa reducción del flujo cerebral con síncope
y en ocasiones se acompaña de convulsiones y relajación de esfínteres por
hipoxia córtico cerebral. A este cuadro se lo denomina síndrome de Stokes
– Adams.
Las taquiarritmias ventriculares como taquicardia o fibrilación ventriculares
pueden determinar una brusca caída en el volumen minuto y
consecuentemente sobrevenir un síncope.
*Extraído de Síntomas en Enfermedades Clínicas
(CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA UNIDAD HOSPITALARIA DE MEDICINA INTERNA N° 1,
HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS, F.C.M. - U.N.C)
Dr. Carlos Nota, Dr. Miguel Pelliteri, Dra. Rosa Ingratta,
Dra. Carlota Baudino, Dr. Isaac Cadile, Dra. Susana Lühning, Dr. Fernando Unsain
Año
264
EXAMEN CARDIOVASCULAR
Examen del pulso arterial
La expulsión de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta produce una
onda de presión y expansión que se transmite a todas las arterias, siendo visibles
en algunas de ellas y palpable en aquellas accesibles a la exploración manual.
La percepción de esta onda implica el reconocimiento del pulso arterial, y por lo
tanto nos aporta información acerca del funcionamiento de la bomba izquierda y
del estado de las arterias tanto en condiciones normales como patológicas.
Técnica: La arteria radial se palpa en el canal del pulso (pared externa: supinador
largo y apófisis estiloides del radio, pared interna: palmar mayor, suelo: pronador
cuadrado).
Se utilizan los tres dedos centrales de la mano colocada en forma de pinza y se
explora de manera simultánea ambas arterias radiales.
Características
Frecuencia: normal 50-100 lpm. Por debajo de los límites inferiores se
considera que existe bradifigmia y taquifigmia por encima de los límites
máximos; estos términos se corresponden con los de bradicardia y
taquicardia, respectivamente, de la frecuencia central auscultada.
Regularidad: cuando el tiempo entre las ondas pulsátiles son iguales entre
sí. Es irregular o arrítmico cuando ese intervalo es variable.
Igualdad: la amplitud y la forma del pulso mantienen uniformidad en todos
los latidos.
Tensión: es la resistencia que ofrece la arteria al ser comprimida, está en
relación con la presión arterial.
Amplitud: es la magnitud con que se eleva la onda de pulsátil. Está en
directa relación con la intensidad y velocidad con se llena la arteria durante
la sístole y el grado de vaciamiento que ocurre durante la diástole.
Simetría: cuando las pulsaciones radiales de ambos brazos no son
idénticas, se dice que hay un pulso diferente o asimétrico.
Pulso Carotideo
Es sincrónico con el primer ruido cardíaco. La palpación se realiza con 2 dedos,
en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
Recordar no palpar el seno carotideo que se encuentra a nivel del borde
superior del cartílago tiroides.
La auscultación detecta soplos en casos de obstrucciones significativas.
Año
265
Tensión arterial
La presión arterial es la fuerza o empuje de sangre sobre las paredes
arteriales, se mide con catéteres.
La tensión arterial (TA) es la fuerza de magnitud similar a la presión arterial,
que se opone en sentido contrario, para evitar su exagerada distensión, sobre
la base de su propia resistencia. Es lo que medimos con un manguito
neumático conectado a un manómetro. Aunque no son idénticas, por tratarse
de fuerza opuestas, dado que sus magnitudes son iguales, al medir una se
obtiene el valor de la otra. Se considera valores normales cifras menores de
140/90 mmHg.
Presión sistólica o máxima (PS)
Presión diastólica o mínima (PD)
Presión diferencial o del pulso ( PS- PD)
Presión arterial media (promedio)
Pulso venoso
El pulso venoso aporta información acerca de la actividad auricular derecha y
del funcionamiento del ventrículo derecho.
Se explora generalmente en la vena yugular interna, preferentemente del lado
derecho.
¿Cómo se reconoce el pulso venoso?
El latido carotideo es único y se eleva rápidamente.
El pulso venoso normalmente está constituido por dos ondas en cada
ciclo cardíaco, que se elevan en forma más gradual.
El pulso venoso se ve pero no se palpa.
La zona en la que se ve, se modifica con los cambios de posición del
paciente.
Con la compresión de la base del cuello, si el latido es venoso
desaparece, si es carotideo persiste.
Características
Con el registro flebográfico, se comprueba que el pulso venoso está
constituido por tres ondas positivas (“a”, “c” y “v”), de las cuales dos (“a” y
“v”) son clínicamente detectables y, por dos ondas negativas denominadas
senos “x” e “y”.
Onda “a”: contracción de la aurícula derecha (sístole auricular).
Seno “x”: relajación auricular, coincidente con la sístole ventricular.
Onda “v”: modificaciones en el volumen de la aurícula derecha, llenado
auricular.
Seno “y”: pasaje de sangre de la aurícula al ventrículo derecho, llenado
ventricular.
Año
266
Presión venosa central (PVC)
Es la presión media que existe en la aurícula derecha (AD) y en las grandes
venas sistémicas intratorácicas. La PVC está en relación directa con la
capacidad de la bomba derecha para evacuar la sangre hacia el circuito menor
y con el grado y velocidad de retorno venoso.
Se evalúa en el cuello a nivel de las venas yugulares.
Su proximidad con el corazón, la directa correlación existente entre la presión
en estas venas y la presión en AD, y la relativa facilidad de su examen, son los
factores que contribuyen para que los hallazgos clínicos obtenidos adquieran
real significación diagnóstica.
Para precisar la altura en centímetro (cm) de la columna venosa es necesario
tomar 2 puntos de referencia: el inferior fijo y el superior variable, en directa
relación con el nivel de PVC (en cm de agua). Al punto de referencia inferior,
fijo, se le asigna un valor 0, y se lo sitúa a nivel de un plano horizontal, que
pasa por la AD, en cuyo interior, en condiciones fisiológicas, la presión venosa
es 0. Como ese punto cambia de acuerdo con la postura del individuo, se lo
ubica mediante el eje flebostático (atraviesa el tórax de una axila a otra, y se lo
considera como la intersección de dos planos, uno frontal y otro horizontal).
Como existe una correlación anatómica en el eje flebostático y el ángulo de
Lewis, ubicado a 5 cm por encima del mismo en cualquier posición, se toma a
éste como punto de referencia.
Técnica:
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con cabecera elevada entre
30°- 45°.
Trazar línea imaginaria paralela al suelo que pase por ángulo de
Lewis.
Buscar borde superior de yugular externa ingurgitada.
Luego trazar línea perpendicular entre las 2 anteriores y sumarle 5
cm (distancia entre ángulo de Lewis y AD).
Alteraciones de la PVC
La PVC depende: el estado funcional del ventrículo derecho, del volumen
sanguíneo circulante y del tono venoso.
Aumento: en la Insuficiencia cardíaca congestiva, la incompetencia del
ventrículo derecho condiciona una rémora sanguínea que comienza
en la AD y se extiende a todo sistema venoso.
La PVC normal oscila entre 5-10 cmH20.
Año
267
La ingurgitación yugular en la etapas iniciales de la Insuficiencia
cardíaca derecha puede no ser muy evidente. La compresión
abdominal ejercida manualmente a nivel del hipocondrio derecho
puede ponerla de manifiesto o acentuarla (Reflujo hepatoyugular).
Normalmente la respiración profunda transmite modificaciones a la
PVC por las variaciones en la presión intratorácica: durante la
inspiración, la PVC disminuye, y en la espiración, aumenta. En
enfermos con pericarditis constrictiva o taponamiento cardíaco, la
inspiración profunda, en lugar de disminuir la PVC, la aumenta (Signo
de Kussmaul).
Disminución: ocurre en casos de deshidratación, shock hipovolémicos.
Examen de la región precordial
Inspección y palpación
Para la inspección: el examinador se coloca a la derecha del paciente para un
mayor campo de observación (tangencial y comparativa)
Evaluar:
Hábito corporal: Longilíneos, brevilíneos.
Año
268
Deformaciones torácicas: Pectus excavatum, Tórax en tonel,
Cifoescoliosis graves, Mastectomía radical.
Los latidos precordiales:
Pueden ser localizados o generalizados (difusos o universales del
tórax).
Puede observarse una propulsión sincrónica con el pulso, hacia afuera
(latidos positivos) o lo inverso, una retracción sistólica (latidos
negativos).
Analizar: localización, extensión, amplitud y fuerza (intensidad)
Latidos localizados:
Choque apexiano o choque de la punta: Se ve y se palpa en
el 4to-5to espacio intercostal, por dentro de la línea
hemiclavicular, en un área de 2 cm de diámetro. Puede ser no
detectado en pacientes jóvenes.
Si no se palpa en decúbito dorsal, sin retirar la mano del tórax
se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo (posición de
Pachón), se desplaza 2 a 4 cm hacia la izquierda cuando se
cambia de decúbito.
Modificaciones del choque apexiano
Abajo y afuera: agrandamiento VI.
Afuera: agrandamiento de VD.
Auscultación del área precordial
Es el método exploratorio que brinda mayor información en el examen físico
cardiovascular.
El examen de la zona apexiana o área mitral debe complementarse con el
paciente en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), el estetoscopio no
debe separarse de la zona examinada mientras el paciente realiza el cambio
de posición. Para el examen de la región basal del corazón conviene a veces
la posición sentada, con el tórax inclinado hacia adelante y los brazos
extendidos (posición de Azoulay).
Foco mitral: zona del choque de la punta, en el 4° o 5° EI, a nivel de la
línea medioclavicular. Es donde mejor se escuchan los ruidos generados
en el aparato valvular mitral.
Foco tricuspídeo: porción inferior del esternón. Corresponde a la
proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspide por el ventrículo
derecho a la porción inferior del esternón.
Foco aórtico: 2° EI derecho. Corresponde a la zona donde se proyecta
los ruidos valvulares aórticos a la porción suprasigmoidea de la arteria.
Año
269
Foco aórtico accesorio o de Erb: 3° EI izquierdo. Se corresponde con la
proyección hacia el ventrículo de los fenómenos acústicos valvares
aórticos, en especial los dependientes de la regurgitación valvular.
Foco pulmonar: 2° EI izquierdo. Se perciben mejor los ruidos de la
válvula pulmonar.
Ruidos cardíacos:
Primer ruido: cierre de las válvulas A-V. Causado por la sístole ventricular.
Se ausculta mejor en la punta, es más grave y largo (“dum”).
Segundo ruido: cierre de las válvulas sigmoideas. Es más breve y más
agudo (“tac”). Es más intenso en la base, donde impresiona como único en
el foco aórtico, pero en el foco pulmonar se perciben 2 componentes que se
fusionan en la espiración y se separan hasta 0,02-0,04 seg en la
inspiración. El primer componente al cierre valvular áortico y el segundo, al
cierre sigmoideo pulmonar. Este desdoblamiento fisiológico se atenúa
después de los 60 años.
Tercer ruido: se debe a la vibración del músculo ventricular en relajación
causada por el abrupto llenado rápido ventricular. Es un ruido poco intenso
y grave, se ausculta en foco apexiano. Es habitual en la niñez y
adolescentes, y raro después de los 40 años. El tercer ruido es patológico
cuando hay disfunción ventricular.
Cuarto ruido: Es ocasionado por la aceleración del llenado final diastólico a
cargo de la sístole auricular. No suele oírse en personas normales en
reposo.
Desdoblamientos de los ruidos cardíacos
Es cuando se perciben dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardíaco,
sin un real silencio intermedio.
Del 1° Ruido: fisiológico en inspiración
Del 2° Ruido: fisiológico durante la inspiración por aumento del retorno
venoso al ventrículo derecho con prolongación de la descarga sistólica
y el consiguiente retraso del cierre de la pulmonar.
La contracción de ambos ventrículos se inicia en forma sucesiva y no
simultánea. La sístole del ventrículo izquierdo comienza antes y es de
menor duración que la del ventrículo derecho. Por esta razón, el cierre
de la válvula mitral precede en fracción de segundos (0,02-0,03 seg) al
cierre de la válvula tricúspide y el cierre de la sigmoidea aórtica precede
al cierre de la sigmoidea pulmonar.
Año
270
Dra. Lorena Velez
Bibliografia:
1. Libby P., Bonow R., Mann D., Zipes D., (2009) Braunwald. Tratado de Cardiología. (8° Edición).
Barcelona: Editorial Elsevier.
2. Argente H., Alvarez M., (2013) Semiología Médica: fisiopatología, semiotécnia y propedéutica.
Enseñanza-aprendizaje centada en la persona. (2° Edición) Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana.
3. Caíno H., Sánchez R., (1991) Semiología y Orientación diagnóstica de las Enfermedades
Cardiovasculares (1° Edición). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.
Recordar también auscultar:
Arterias carótidas.
Aorta torácica.
Aorta abdominal.
Arterias renales.
Arterias ilíacas.
Arterias femorales.
Año
271
DOSSIER
DE
ELECTROCARDIOGRAFÍA
Autores:
Hiram Eudaldo Collard
Julio César Guerini
María Laura Martínez
Año
272
Electrocardiografía básica
Electrocardiograma normal
Es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Se lleva a cabo en un
papel cuadriculado que presenta las siguientes características (Figura 1).
La información que proporciona este método complementario es de carácter
irremplazable para el reconocimiento de las alteraciones del ritmo cardíaco
(arritmias) y/o aumento del tamaño de sus cavidades (aurículas y ventrículos) y
compromiso isquémico (infarto agudo de miocardio).
Es clave reconocer las arritmias más frecuentes y graves, así como también los
trastornos isquémicos ya que pueden llevar a la muerte del paciente.
Antes de realizar un electrocardiograma, tener en cuenta que:
- El paciente este en decúbito supino, con el tórax descubierto.
- Haya buen contacto entre el electrodo y la piel (colocar alcohol).
Ondas electrocardiográficas
Las ondas electrocardiográficas (Figura 2) se producen por despolarización o
repolarización del miocardio llevada a cabo a través del sistema de conducción
(Figura 3).
Por ende, mientras mayor sea el espesor de éste (por ejemplo, hipertrofia
miocárdica), mayor será la amplitud de la onda.
Figura 1. Papel de registro electrocardiográfico: características.
Año
273
Figura 2. Ondas, segmentos e intervalos normales.
Figura 3. Sistema de conducción cardíaco.
Año
274
Las aurículas, al tener menor espesor de pared que los ventrículos, producen
ondas de menor tamaño.
- Onda P: despolarización auricular. Primero lo hace la aurícula derecha e
inmediatamente después la izquierda. Cada aurícula produce su propia onda,
sin embargo como ocurren en un período muy breve, se observa sólo una que
corresponde a la sumatoria de ambas (Figura 4). Las derivaciones en las cuales
mejor se observa la onda P, son DI, DII y V1, V2. Por ello, cuando se quiere ver
la frecuencia y sobre todo el ritmo, realiza un trazado “DII control”.
Si hay agrandamiento de la aurícula izquierda (dado que representa la segunda
mitad de la onda P), la prolongación de su onda de despolarización producirá un
alargamiento de la onda P (mayor a 0,10 seg) y se observará en el
electrocardiograma como un “muesca” o “melladura” de la onda P en el plano
frontal, con un componente negativo en V1 (Figura 5).
Se denominó clásicamente como onda P “mitral”, porque la causa más frecuente
de agrandamiento auricular izquierdo era la estenosis mitral (por ej. debido a fiebre
reumática).
Figura 4. Componentes de la onda P.
Figura 5. Agrandamiento auricular izquierdo. Onda P mitral.
Año
275
Como contraparte, si hay agrandamiento de la aurícula derecha, aumentará la
primera mitad de la onda P, y se observará en el electrocardiograma como onda P
prominente (mayor a 2,5 mV) denominada P “pulmonar” (Figura 6), ya que la
causa más frecuente de agrandamiento auricular derecho es la hipertensión
pulmonar (por ej. en paciente con EPOC).
Segmento PQ: demora de la conducción en el nódulo aurículo-ventricular y haz
de His. El objetivo es permitir el correcto llenado ventricular. La prolongación de
éste segmento es clave para el diagnóstico de bloqueos aurículo-ventriculares
de 1° y °2 grado; así como su acortamiento lo es para el diagnóstico de
trastornos de pre-exitación (síndrome de Wolf-Parkinson-White).
Por otra parte, su infradesnivel (“infra-PQ”) es un signo de pericarditis aguda,
más aun si se encuentra acompañado de supradesnivel del segmento ST
(supra-ST).
Complejo QRS: despolarización ventricular (izquierda y derecha). Dentro de
este complejo, se producen cambios que son importantes conocer. Por ejemplo,
las alteraciones de la onda Q corresponden a trastornos isquémicos (infarto Q)
o de conducción (bloqueo de rama izquierda); y las alteraciones de la onda S
corresponden a trastornos isquémicos (infarto con supradesnivel ST) o de
conducción (bloqueo de rama derecha, onda S “empastada”).
Este gran complejo de despolarización enmascara, se superpone o “tapa” las
ondas de repolarización auricular.
Segmento ST y onda T: repolarización ventricular. Estos componentes juegan
un rol fundamental en la valoración de isquemia, así como también los
trastornos de la onda T pueden reflejar trastornos metabólicos (por ej., ondas T
“picudas” de la hiperkalemia).
Una vez definidas las ondas, en todo electrocardiograma se debe tener en cuenta
el ritmo, la frecuencia cardíaca, el eje eléctrico y luego los trastornos (si los
hubiere).
El ritmo lo determina la presencia o no de la Onda P. Si hay onda P (positiva en
todas las derivaciones excepto avR), ésta es seguida de complejo QRS, el
Figura 6. Agrandamiento auricular derecho. Onda P pulmonar.
Año
276
segmento PQ es constante, y el intervalo R-R regular estamos ante ritmo sinusal
(Figura 7).
La frecuencia cardíaca (FC) se puede determinar midiendo el intervalo entre dos
complejos QRS. Específicamente midiendo el tiempo transcurrido entre dos R-R
consecutivos, realizando la siguiente división:
Para ésta primera fórmula, la distancia de R-R se mide en “cuadrados chiquitos”
(0,04 seg). En el caso de la Figura 7, hay 20 cuadrados chiquitos. Por ende la FC
= 1.500/20 = 75 latidos por minuto.
También se puede calcular teniendo en cuenta la distancia de los R-R entre
“cuadrados grandes”. En éste caso, se realiza la siguiente división:
En el caso de la Figura 7, entre dos R-R consecutivos hay 4 cuadrados grandes,
por ende FC = 300/4= 75 latidos por minuto.
La frecuencia cardíaca normal es de 60-100 latidos por minuto.
El eje de QRS se estima teniendo en cuenta el plano de las derivaciones frontales
DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF (Figura 8).
Si en algunas de dichas derivaciones hay un complejo isodifásico, el eje será
perpendicular a esa derivación. Por ejemplo, si hay un complejo isodifásico en DI,
el eje debe estar en aVF; si es isodifásico en aVL, el eje debe estar en DII, etc.
Figura 7. Ritmo sinusal.
FC = 1.500/(tiempo R-R)
FC = 300/(tiempo R-R)
Año
277
ARRITMIAS
Las arritmias o disrritmias son alteraciones del ritmo cardíaco normal (ritmo
sinusal).
De acuerdo al origen anátomo-fisiológico (Figura 9) se clasifican en
supraventriculares (por encima de la bifurcación del haz de His, generalmente con
QRS angosto) o ventriculares (por debajo del haz de His, con QRS ancho).
A su vez, se pueden clasificar respecto de la frecuencia cardíaca en taquiarritmias
(FC mayor a 100 lpm) o bradiarritmias (FC menor a 60 lpm).
Figura 8. Plano de las derivaciones frontales y ejes de QRS.
Año
278
Taquicardia sinusal: es el aumento de la frecuencia cardíaca normal, por
encima de 100 lpm (Figura 10). Puede ser fisiológico (miedo, alegría, amor,
etc.) o patológico (hipertiroidismo, fiebre, hipoxia, etc.).
Una vez que desaparece la causa que la desencadenó, la frecuencia cardíaca
regresa a valores normales.
Bradicardia sinusal: es la disminución de la frecuencia cardíaca normal por
debajo de 60 lpm (Figura 11). Es una arritmia frecuente, que ocurre por
disminución en la frecuencia de despolarización del nódulo sinusal. Suele
presentarse en atletas, durante el sueño, hipotiroidismo, o por fármacos tales
como los beta bloqueantes.
Figura 9. Clasificación anátomo-fisiológica de las arritmias.
Figura 10. Taquicardia sinusal.
Año
279
Extrasístole supraventricular: son latidos prematuros que suelen ocurrir en
personas de edad avanzada, sin que haya enfermedad cardíaca subyacente
(Figura 12). Pueden ser auriculares o de la unión AV.
Taquicardia supraventricular: corresponden a reentradas de estímulos
eléctricos que se pueden producir en el nódulo sinusal, en otra parte de la
aurícula, en el nódulo AV o a través de un haz accesorio, y desencadenan
frecuencias mayores a 100 lpm (generalmente entre 150-300 lpm). Los
complejos QRS son angostos (menores a 0,12 seg) y los intervalos R-R son
regulares (Figura 13).
Fibrilación auricular: es la arritmia (sostenida) más frecuente. Puede ser de
reciente comienzo, paroxística, persistente, permanente, etc. Se caracteriza por
ausencia de ondas P, presencia de ondas f, R-R irregular, y amplitud variable
de los QRS (Figura 14).
Figura 11. Bradicardia sinusal.
Figura 12. Extrasístole supraventricular.
Figura 13. Taquicardia supraventricular.
Año
280
De acuerdo a la cantidad de latidos auriculares que se transmiten a los
ventrículos, se clasifica en:
Fibrilación auricular de alta respuesta ventricular (FAARV): cuando la
frecuencia ventricular es mayor a 100 lpm.
Fibrilación auricular de moderada respuesta ventricular (FAMRV): cuando
la frecuencia ventricular está entre 60-100 lpm.
Fibrilación auricular de baja respuesta ventricular (FABRV): cuando la
frecuencia ventricular es menor a 60 lpm.
Bloqueos aurículo-ventriculares: corresponden a trastornos en la
conducción desde las aurículas hacia los ventrículos. Pueden ser de primero,
segundo o tercer grado.
Bloqueo AV de 1°: se caracteriza por tener un intervalo PR mayor de 0,20
seg, siempre constante. La onda P tiene morfología normal, y va seguida
de un complejo QRS normal. No tiene trascendencia clínica, ni
compromete la vida del paciente.
Bloqueo AV de 2°: pude ser de tipo Mobitz I o Mobitz II. En el caso de los
bloqueos con Mobitz I (Figura 15), el intervalo PR se va prolongando
sucesivamente, hasta que una onda P no conduce a los ventrículos (es
decir, la onda P no va seguida de QRS).
En el caso de Bloqueos Mobitz II, los intervalos PR se mantienen
constantes hasta que de forma repentina una onda P se “bloquea” y no
conduce hacia los ventrículos (Figura 16).
Figura 15. Bloqueo AV de 2° grado, Mobitz I.
Figura 14. Fibrilación auricular.
Año
281
Bloqueo AV de 3°: las ondas P no guardan relación con los QRS (Figura
17). Si la frecuencia ventricular es mayor que la auricular (es decir, los R-R
son más cortos que los P-P), se habla de “disociación aurículo-ventricular”.
Es de suma importancia reconocer los bloqueos de 2° Mobitz II, y los
bloqueos de 3°, ya que requieren tratamiento con colocación de
marcapasos y pueden llevar a la muerte del paciente si no se realiza a
tiempo.
Extrasístole ventricular: latido que se origina por la activación ventricular a
través del miocardio, sin seguir el sistema de conducción. Se observan
complejos QRS anchos (mayores a 0,12 seg) y de morfología anormal (Figura
18).
Si alterna una extrasístole ventricular con un latido normal, se denomina
bigeminia (Figura 19); si hay dos latidos normales y una extrasístole
ventricular, trigeminia.
Figura 16. Bloqueo AV de 2° grado, Mobitz II.
Figura 17. Bloqueo AV de 3° grado.
Figura 18. Extrasístoles ventriculares.
Año
282
Taquicardia ventricular: activación ventricular que se origina a través del
miocardio, sin seguir el sistema de conducción. Se observan complejos QRS
anchos (mayores a 0,12 seg.) de morfología anormal, y frecuencia cardíaca
mayor a 100 lpm (Figura 20). Los R-R son regulares y no se observan ondas
P. Puede ser no sostenida (si dura menos de 30 segundos) o sostenida (si
dura más de 30 segundos). Es una “arritmia maligna”, que si no se reconoce y
trata a tiempo, lleva a la muerte del paciente. Una forma de presentación es la
torsión de puntas (Figura 21).
Fibrilación ventricular: activación ventricular irregular de alta frecuencia y
amplitud variable. No se observan complejos QRS (Figura 22). Es una
“arritmia maligna”, que si no se reconoce y trata a tiempo, lleva a la muerte del
paciente.
Figura 19. Extrasístoles ventriculares en bigeminias.
Figura 20. Taquicardia ventricular.
Figura 21. Torsión de puntas.
Año
283
Bloqueos de rama: se produce por el retraso o detención completa de la
conducción a través de alguna de las ramas del haz de His (derecha o
izquierda), y se manifiesta por complejos QRS de duración mayor a 0,12 seg,
con morfología específica según la rama comprometida.
Se debe a que la activación del ventrículo, cuya rama está comprometida, se
realizará desde el otro ventrículo y por vías anormales (sin seguir el sistema
de conducción).
Bloqueo completo de rama derecha (BCRD): eje de QRS desviado a la
derecha (entre +100° y 180°). Se afecta la parte final del QRS, que representa
la despolarización del ventrículo derecho. Aparece R´ en las derivaciones V1 y
V2 (complejo en forma de “M”) y onda S “empastada” (es decir, con ascenso
lento) en las derivaciones V5 y V6 (Figura 23).
Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI): en este caso, no sólo se
retrasa el impulso sino que también se invierte (desde la derecha a la
izquierda) por lo que el eje está desviado a la izquierda. Se manifiesta en el
ECG con onda S profunda y “mellada” en las derivaciones V1 y V2, y onda R
ancha con “meseta” en las derivaciones DI, aVL, V5 y V6 (Figura 24).
Figura 22. Fibrilación ventricular.
Figura 23. Bloqueo completo de rama derecha. Nótese la forma de “M” del complejo QRS en
V1-V2.
Año
284
Debido a que el bloqueo de rama izquierda imposibilita la evaluación de signos de
isquemia, el bloqueo de rama izquierda nuevo (de “novo”) debe ser interpretado
como síndrome coronario agudo (infarto agudo de miocardio) hasta que se
demuestre lo contrario.
ISQUEMIA
La cardiopatía isquémica es la patología cardíaca más común en nuestro medio y
en el mundo entero. El aumento de la prevalencia de obesidad, tabaquismo,
drogadicción (por ej. cocaína), hace que se presente con mayor frecuencia y
consecuencias más graves.
Dentro de la definición de cardiopatía isquémica incluimos a los denominados
Síndromes Coronarios Agudos. Entre ellos cabe mencionar a la angina de pecho
(angor) cuyo diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas del dolor
precordial y los síntomas acompañantes. No es necesario recurrir a métodos
complementarios para establecer el diagnóstico.
Por otra parte, incluimos al infarto agudo de miocardio. En éste caso, para poder
establecer el diagnóstico, nos basamos en el trípode constituido por:
manifestaciones clínicas (semiografía), cambios electrocardiográficos y datos de
laboratorio (enzimas cardíacas).
De los cambios electrocardiográficos, el más importante de reconocer por su
gravedad y urgencia en tomar conductas terapéuticas, es el INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (Figura 25). Tras este
hallazgo, se infiere que el paciente presenta OCLUSIÓN TOTAL de la arteria
coronaria comprometida.
Figura 24. Bloqueo completo de rama izquierda.
Año
285
Figura 25. Infarto agudo de miocardio con elevación del ST.
Es importante mencionar que ante un paciente con dolor precordial y
supradesnivel del segmento ST (sobre todo si está presente en todas las
derivaciones) se debe plantear el diagnóstico diferencial de pericarditis
aguda.
En dicho caso, un dato de gran valor diagnóstico electrocardiográfico, es el
infradesnivel del segmento pq.
Medición de la Tensión Arterial

Errores más comunes
Andrés Cuesta Zambrana
Departament d’Infermeria
Septiembre, 2004
Carles Balaguer Pastor
(Corrección de estilo y traducción, diciembre de 2008)
1
Andrés Cuesta Zambrana
Profesor Titular de Escuela Universitaria
Corresponsable de la materia de
Fundamentos de Enfermeria
Universitat de València.
Es propiedad del autor.
Edita: UNIVERSITAT DE VALÈNCIA - ESTUDI GENERAL
Deósito legal:
ISBN:
2
MATERIA A UTILIZAR
(De izquierda a derecha)
OSCILÓMETRO, ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO,
FONENDOSCOPIO, ESFIGMOMANÓMETRO ANEROIDE,
DISTINTOS TAMAÑOS DE MANGUITOS Y CINTA MÉTRICA.
3
AGRADECIMIENTOS
A mi compañera en la docencia Da Amparo Benavent Garcés,
por su incomparable apoyo y corrección del texto.
A mi antiguo alumno (como él quiere que le llame)
Ramón Ruiz, por su colaboración.
A mi alumna Ana Gómez, por ofrecerse como modelo fotográfica.
4
Índice
1. Introducción 6
2. Definición de la presión arterial 7
3. Clasificación y definición de los métodos de medición de la presión
arterial 8
3.1. ¿Qué hacemos cuando medimos la presión arterial? . . . ………. . . . .. 9
3.2. Descripción de cada método añadiendo las principales fuentes de error
o sus limitaciones………………………………… ……………………………... 9
4. El método auscultatorio para la toma de la presión arterial 11
4.1. Descripción del procedimiento....……………………………….……...... 12
4.2. Fuentes de error: internas o del sujeto y externas o del proceso........ 13
4.2.1. Causas internas que ocasionan error en la medida de la presión
arterial ………………………………………………………………………14
4.2.2. Causas externas que ocasionan error en la medida de la presión
arterial …………………………………………………………….………. 17
4.3. Recomendaciones de las comisiones de la American Heart Association
y de la Cardiac Society of Great Britain and Irelanda para la medida de la
presión arterial siguiendo un criterio uniforme . …………………………….. 20
4.3.1. Justificación de las citadas recomendaciones …………...……. 22
4.3.2. Cuando la auscultación de los sonidos de korotkoff es muy baja
o nula .………………………………………….……………………………25
5. El método oscilométrico para la toma de la presión arterial 26
5.1. Descripción del procedimiento ………………………………………….. 27
5.2. Fuentes de error …………………………………………..………………. 28
5.3. Recomendaciones ………………………………………………………… 28
6. Oscilometría 29
6.1. Índices oscilométricos aproximados ……………………………………..29
6.2. Representación gráfica ……………………………………….………….. 30
5
7. Conclusión 30
8. Bibliografía 34
9. Anexos 38
Anexo I ………………………………………………………………………... 39
Anexo II: Tamaño del manguito ideal, según criterio europeo y de São
Paulo ...………………………………………………….………………………40
Anexo III: Medición de perímetros ……………………………...……………41
Anexo IV: Ancho del manguito ……………………………………...............42
Anexo V: Comprobación de la medida de un aneroide con otro de
mercurio ………………………………………………....……………………..43
Anexo VI: Normas de colocación del manguito aceptadas por las
Comisiones internacionales …………………………………...……………. 45
Anexo VII: Nivel de manómetro en relación con la visión del observador 46
Anexo VIII: Oscilómetro como aneroide y observación de la columna de
mercurio ………………………………………………………………………...47
Anexo IX: Lugares de medición oscilométrica en miembro superior …….48
Anexo X: Lugares de medición oscilométrica en miembro inferior ………49
6
1. Introducción
¿Quién no ha tomado la tensión arterial durante el ejercicio profesional?
Esta técnica es una de las que más se realizan en la profesión de enfermería,
Tanto en la valoración general de un individuo, como en puertas de urgencias,
plantas de medicina interna, plantas de cirugía, unidad de cuidados intensivos,
reanimación, consultas de enfermería en atención primaria, etc. Su utilidad es
manifiesta. La elevada frecuencia con que llevamos a cabo esta técnica se
debe al tipo de la información que nos aporta, contribuye a la identificación del
estado del patrón denominado Actividad Ejercicio (Gordon). Además no
podemos olvidar que la tensión arterial es una constante vital y, por tanto, un
indicador de la situación en que se encuentra una persona en relación a su
supervivencia.
Por tanto, un Diplomado Universitario en Enfermería no puede afirmar
que desconoce esta técnica o que la realiza incorrectamente, pues quedaría en
entredicho su capacidad profesional para el ejercicio de la enfermería.
Si observamos cómo llevan a cabo la medición de la presión arterial los
sanitarios, nos sorprenderá la cantidad de variaciones en el proceso que
aplican algunos de ellos de modo discrecional. Esta circunstancia ha de ser
corregida debido a la importancia que el valor obtenido tiene para la
supervivencia del sujeto, y esto nos obliga a controlar todos los factores que
intervienen en la medición y que pueden ser causa de error.
En esta técnica se conjugan elementos de discrecionalidad a la hora de
valorar la presión arterial de los usuarios; Por ello debido a la importancia de
esta técnica a nivel profesional y de seguridad del usuario, es necesario ser
conscientes de la gran cantidad de elementos que influyen en la determinación
errónea de una medida de estas características.
Contamos con una extensa bibliografía, gracias a la cual podemos
identificar los factores que provocan errores y la forma de minimizar su efecto.
En este trabajo presentamos la definición y descripción de los métodos para la
obtención de la presión arterial, señalando su grado de precisión, identificando
las fuentes de error y la manera de minimizar su efecto y frecuencia. Por ser los
métodos auscultatorio y oscilométrico los más utilizados dedicaremos la mayor
parte de este trabajo a su estudio.
7
Todos ellos son métodos que el enfermero debe conocer, dado que su
utilización puede serle necesaria en cualquier momento del ejercicio profesional
y del ciclo vital del individuo.
Utilizamos los términos de «presión arterial» y «tensión arterial», ya que,
desde el punto de vista de la Física, coinciden en esta medición en concreto.
2. Definición de la presión arterial
Cuando medimos la presión arterial, estamos observando la presión que
ejerce la sangre sobre la pared de la arteria y la reacción de dicha arteria ante
la citada presión en mm Hg.
Por tanto, teniendo en cuenta estos dos factores, la presión de la sangre
y la presión de los vasos, se pueden considerar distintas variables:
Presión sistólica: la que ejerce el corazón en su movimiento de sístole y
transmite a la sangre que circula por las arterias.
Presión diastólica: presión mínima del movimiento de sístole cardíaco.
También representa la resistencia que ofrecen los vasos al paso de la
sangre.
Presión diferencial o de pulso: diferencia entre la presión sistólica y
diastólica. Cuando disminuye esta diferencia representa una dificultad
circulatoria al paso de la sangre por las arterias.
Presión media dinámica: media de ambas presiones, sistólica y diastólica,
aunque su cifra no es una media aritmética auténtica, si no que se
representa como « 1/3 de la sistólica más 2/3 de la diastólica». [8]
Cada una de estas presiones tiene un significado para el mantenimiento
de la homeostasis del organismo. Así, por ejemplo, un aumento desmesurado
de la presión sistólica puede romper una arteria y provocar una hemorragia.
8
Un aumento de la presión diastólica viene provocada por una dificultad
circulatoria que conlleva a un aumento de la resistencia al paso de la sangre.
Una presión diferencial o de pulso disminuida muestra que los valores de la
presión sistólica y de la diastólica se aproximan, provocando un colapso
circulatorio. Su valor en adultos es de 40 mm Hg, aproximadamente.
Una presión media disminuida afecta directamente a la función renal, ya
que, para que el riñón trabaje de forma satisfactoria, deberá mantenerse una
presión media de 70 mm de Hg. Esta media en el adulto es de 100 mm
Hg aproximadamente, pudiendo aumentar con la edad a cifras de 110 o 120 y a
130 mm Hg por la arterioesclerosis.
3. Clasificación y definición de los métodos de
medición de la presión arterial
Los métodos de medición de la presión arterial se pueden clasificar en:
• M. del Cambio de color capilar.
• M. del Pulso.
• M. Auscultatorio.
• M. Oscilométrico.
• M. Ultrasónico / Doppler.
• M. Intraarterial o Directo.
Todos y cada uno de estos métodos tienen limitaciones y también su
utilidad, pero no por eso vamos a dejar de mencionarlos, ya que su
conocimiento nos amplia las posibilidades de la medición de la Presión Arterial
según el momento en que nos encontremos y la precisión que se necesite
obtener de dicha medición.
9
3.1. ¿Qué hacemos cuando medimos la presión arterial?
En la medición de la presión máxima y mínima que ejerce la sangre a su
paso por las arterias podemos utilizar métodos internos y externos. Internos
como el catéter intraarterial y externos como el manguito de goma. Cuando
usamos el manguito de goma, tomamos la tensión en comparación, ya que
medimos la presión que hay dentro de dicho manguito cuando observamos una
serie de ruidos en la arteria que se colapsa, también el aspecto que toma la piel
al cambio de irrigación sanguínea arteriocapilar o la sensación que sentimos al
presionar la arteria con nuestros dedos al tomar el pulso arterial, descubriendo
la permanencia o ausencia del mismo en función de la presión de dicho
manguito. Tomando como base las observaciones que hemos manifestado,
podemos describir cada método y sus limitaciones, de la siguiente manera
3.2. Descripción de cada método añadiendo las principales
fuentes de error o sus limitaciones
MÉTODO DE CAMBIO DE COLOR CAPILAR. Consiste en dejar isquémica la
zona distal de un miembro con la aplicación de presión por medio del
manguito de goma, midiendo la presión de dicho manguito con un
anemómetro de mercurio o aneroide. [11]
Procedimiento: Se eleva la presión del manguito hasta que la zona distal
del miembro está pálida. Después se baja lentamente la presión de dicho
manguito hasta observar que la piel de dicha zona distal se sonrosa. La
cifra que observamos en el esfigmomanómetro en el momento del cambio
de color. Representa la PRESIÓN MEDIA DINÁMICA.
MÉTODO DEL PULSO. Consiste en hacer desaparecer y aparecer de nuevo el
pulso de una arteria que ha sido colapsada con un manguito de goma.
Procedimiento: Se coloca un manguito de goma alrededor de un
miembro mientras se observa el pulso en su zona distal (por debajo del
manguito). Se eleva la presión del manguito hasta que desaparezca el
pulso y posteriormente se baja lentamente la presión observando el
momento en que vuelve a observarse el pulso. La cifra que aparece en el
esfigmomanómetro en ese momento representa la PRESIÓN MÁXIMA.
[50]
10
MÉTODO AUSCULTATORIO. Consiste en hacer desaparecer los sonidos del
pulso tras colapsar una arteria con un manguito de goma y,
posteriormente volverlos a escuchar determinando la tensión arterial
máxima y mínima según la naturaleza de dichos sonidos. Es el método
mas usado y también el mas investigado, por tanto profundizaremos en él
más adelante. [3]
MÉTODO OSCILOMÉTRICO. Consiste en observar las oscilaciones que se
manifiestan en un oscilómetro al colapsar una arteria y posteriormente
determinamos la tensión máxima y mínima en función de las
características de las oscilaciones. Es un método menos exacto que el
anterior, pero por su utilidad en algunos casos especiales, analizaremos
las equivalencias de los sonidos del método anterior con las amplitudes
oscilométricas de éste. [23]
MÉTODO ULTRASÓNICO/DOPPLER. Este método utiliza el ultrasonido para
determinar las presiones máxima y mínima de la sangre a su paso por las
arterias. Los valores quedan registrados digitalmente y solamente se
utiliza en servicios especializados por su elevado precio. [14, 48]
Procedimiento: Se coloca la sonda arterial sobre la arteria a observar y
por efecto Doppler se mide el valor de la tensión arterial máxima y mínima.
El efecto Doppler se basa en la variación de la frecuencia de la onda
debida al movimiento relativo entre el emisor y el observador .
MÉTODO DIRECTO O INTRAARTERIAL. Consiste en medir la presión
máxima, mínima y media dinámica de la sangre al paso por la arteria
canalizada a través de un transductor que hace transformar dichas
presiones en dígitos observables. Es necesario heparinizar las vías para
su correcto funcionamiento. Es el único método exacto, pero es el más
traumático. Sólo se utiliza en monitorizaciones en Unidades de Cuidados
Intensivos.
11
Los métodos más utilizados y que vamos a tratar a continuación más
extensamente son el auscultatorio y el oscilométrico. Ambos métodos se
utilizan de una forma exhaustiva en la práctica asistencial, sobre todo en
enfermería aunque es una técnica que también utiliza el médico pero suele
delegarla al profesional enfermero. De los dos métodos a los que hemos
reducido este trabajo, el auscultatorio, por ser el método externo menos
traumático, es el más usado, el más exacto, el más estudiado e investigado.
Por tanto, como método externo en el que se toma el valor de la presión
arterial por comparación a la presión que existe en un manguito de goma, es
necesario establecer unas normas para poder respetar los principios de la
física y así poder conocer todas las situaciones que pueden alterar los valores
medidos para poder corregirlos. Vamos a proponer un procedimiento para la
medición de la Presión Arterial, que está de acuerdo con las Recomendaciones
de las Comisiones de la American Heart Association and Cardiac Society of
Great Britain and Ireland [1], y lo comentaremos detalladamente.
4. El método auscultatorio para la toma de la
presión arterial [30, 34, 35, 38, 46]
Consiste en colocar un manguito de goma, que está introducido dentro
de una camisa de tela, alrededor de una extremidad, fijándolo entre si con
correas o con velcro, posteriormente elevando la presión del aire contenido en
la citada bolsa de goma, consigue que presione al miembro y a las arterias que
suministran riego sanguíneo a la extremidad, observando por audición con un
fonendoscopio los sonidos que se originan por los cambios de régimen laminar
a régimen turbulento de la sangre que circula por las arterias de dicha
extremidad. Midiendo en mm Hg la presión que se origina en el interior de
dicho manguito.
12
4.1. Descripción del procedimiento
1º) Medición del perímetro de ambos brazos para la elección de la anchura
del manguito adecuado (ancho del manguito ideal = perímetro del brazo
en cm x 0,4). Si no disponemos de varios manguitos, debemos aplicar el
aumento o reducción que plantea la tabla según el ancho del manguito
utilizado en relación al perímetro medido.
2º) Colocación del individuo para valorar la presión arterial en decúbito supino
o en sedestación con el brazo a explorar a la altura del esternón y
apoyado (sin tensión muscular).
3º) Ajustar el manguito de goma, vacío de aire, en el tercio medio del brazo. [20]
4º) Palpar el pulso braquial. (Para colocación del fonendoscopio).
5º) Cerrar la llave de la pera de goma y elevar rápidamente la presión del
manguito, 30 mm Hg por encima de la desaparición del pulso radial.
6º) Colocar la campana con membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial.
7º) Abrir suavemente la llave de la pera de goma, dejando bajar la presión de 2
a 3 mm Hg por segundo y 1 mm Hg por latido del pulso en las bradicardias.
8º) Escuchar atentamente los sonidos que determina de la sangre por la arteria:
Sonidos de Korottkoff. [53, 2, 52, 22]
Primero: Sonido de toque tenue, corresponde a la máxima.
Segundo: Sonido soplante.
Tercero: Desaparece el soplo y se escucha el sonido de toque fuerte
y vibrante.
Cuarto: Cambio de tono, pasa el sonido de fuerte a apagado.
Representa la 1ª mínima. Siendo utilizada cuando el 5º sonido es 0.
Quinto: Comienzo del silencio. No hay sonido. Representa la 2ª min.
Es la más utilizada.
9º) Anotar las cifras obtenidas del brazo de mayor presión (puesto que debe
tomarse en ambos brazos la primera vez y dejar como brazo patrón el de
mayor presión) en la gráfica en forma de segmento o en cifra como un
quebrado; señalando como numerador la máxima y como denominador la
mínima. Proponemos que esta última técnica sea la que se utilice ya que
deberemos aproximar la cifra de presión al milímetro y no al centímetro como
se realiza en algunos servicios.
13
4.2. Fuentes de error: internas o del sujeto y externas o del
proceso
Como las variables que entran a formar parte del proceso son muchas,
enumeraremos las que tienen mayor relevancia al indicar las cifras de presión.
Son internas del sujeto aquellas que por su situación o patología tiene y
pueden modificar las cifras medidas en la tensión arterial:
— Estado basal del paciente o usuario al que se le toma la tensión arterial.
— Vaciamiento de la vejiga urinaria previa a la toma de presión.
— Variación del volumen circulante de sangre.
— Estrechamientos o estenosis congénitas o patológicas de las arterias.
— Alteración de la elasticidad de las arterias.
— Variación del ritmo cardíaco con la consiguiente modificación de los valores
de presión en cada latido.
— Extrasístoles.
— Cambios de posición.
— Perímetros de los miembros en los que se mide la tensión arterial.
Son externas aquellas que entran a formar parte del proceso y que el
observador no tiene en cuenta por desconocimiento o precipitación en la
medición de la presión arterial:
— Colocación del manguito.
— Colocación del fonendoscopio.
— Colocación del paciente o cliente.
— Tamaño adecuado del manguito.
— Método y aparato utilizado.
— No considerar los estados del individuo al tomar la tensión arterial.
14
4.2.1. Causas internas que ocasionan error en la medida de la presión
arterial [36, 30]
(1) ARRITMIAS
En las arritmias la PA varia en función del llenado del ventrículo, por tanto
cada contracción tendrá una PA distinta. Como lo que necesitamos conocer
es la media hemodinámica, tomaremos la PA tres veces con un intervalo de
5 minutos y anotaremos la media de todas las mediciones realizadas. [2]
(2) EXTRASÍSTOLES
Tras la pausa compensadora de una extrasístole se produce una mayor PA
debido a un llenado excesivo del ventrículo. Por tanto haremos como en el
caso anterior, la tomaremos tres veces despreciando la PA más alta puesto
que el resto de tomas serán prácticamente iguales. [2]
(3) FIBRILACIÓN AURICULAR
Una fibrilación auricular se manifiesta como una arritmia en el pulso. Por lo
tanto, actuaremos con el mismo procedimiento descrito anteriormente para
las arritmias . [2]
(4) VACÍO AUSCULTATORIO
El vacío auscultatorio es una anomalía que aparece en algunos hipertensos,
que consiste en la desaparición del segundo sonido de korottkoff, dejando
en su lugar un espacio sordo, manteniéndose el resto de sonidos. Esta
anomalía puede llevarnos al error de tomar el tercer sonido de Korottkoff
como primero y por tanto una tensión diferencial menor de la que le
corresponde al individuo. Para evitar dicho error, disponemos de la Norma
Internacional que lo subsana. [22, 2] f) Elevar rápidamente la presión del
manguito hasta 30 mm Hg por encima de la desaparición del pulso.
(5) ESTENÓSIS AÓRTICA
Cuando existe una estenosis aórtica pasa a turbulento el régimen laminar
de la sangre a su paso por las arterias, por lo que es audible. Esta patología
hace que el quinto sonido de Korottkoff se alargue hasta que la presión
mínima o diastólica sea cero. Para conocer la presión mínima debemos
utilizar el cuarto sonido de Korottkoff. [2]
15
(6) INSUFICIENCIA AÓRTICA
Esta patología se caracteriza por el flujo retrógrado de sangre desde la
aorta al ventrículo izquierdo, produciendo un sonido como en el caso
anterior. [2]
(7) MANGUITO INADECUADO AL PERÍMETRO DEL BRAZO
Más ancho de lo que corresponde, PA más baja. Más estrecho de lo que
corresponde, PA más alta. El manguito correspondiente o adecuado sería:
= perímetro del brazo en cm. x 0,4. Como no se dispone de manguitos de
tantas anchuras, se aplica la reducción o aumento en función del perímetro
del brazo que corresponda, según tabla adjunta. [2, 18]
NO DISPONER DEL MANGUITO ADECUADO AL PERÍMETRO DE LA
EXTREMIDAD
Los criterios que se han barajado al observar que el perímetro del brazo
influía en la exactitud de la cifra de la tensión arterial han sido los que se
exponen en el cuadro 1.
Estos criterios se aproximan a la solución del problema, pero no son
suficientes, ya que pensar que según la edad los niños tienen el mismo
desarrollo, es una utopía.
Para un niño recién nacido que ha pesado 3 Kg, la tensión arterial media
es de 50 o 52 para la sistólica y 25 a 30 para la diastólica, siendo la presión
media dinámica entre 35 y 40 mm Hg. A los cuatro años la presión arterial
media es de 85 / 60 ; a los seis años es de 95 / 62 y a los doce años es de 108
/ 67. Pero, a pesar de la edad, estos valores pueden modificarse en función del
desarrollo del niño, por eso proponemos medir el perímetro del brazo del niño
para elegir el manguito correspondiente, y no por la edad. También se incurre
en un error considerable si se aplican las normas establecidas para el adulto
aunque tampoco son demasiado exactas. Y aunque la tercera opción se
aproxima más a la solución, ya que emplea el criterio que proponemos, hacer
la selección del manguito en relación al perímetro del brazo y no por otro
motivo, tampoco es lo suficientemente exacto. Por ello vamos a exponer la
tabla calculada en función de los datos obtenidos a partir de multiplicar la
16
longitud del perímetro del brazo a valorar por el coeficiente 0,4; Este coeficiente
surge de la investigación, pero la Dra. en Enfermería Dña Edna Apparecida
Moura Arcuri de la Universidad de São Paulo de Brasil, Profesora de
Enfermería Médico-quirúrgica, en su tesis doctoral demuestra que el coeficiente
es 0,38 en lugar de 0,4 como hemos asumido en Europa. (Véase Anexo I y
Anexo II)
Cuadro 1: Perímetro del brazo y anchura del manguito
NIÑOS
EDADES ANCHURA DEL MANGUITO
Menores de 1 año Manguito de 2,5 cm. de ancho.
Entre 1 y 3 años Manguito de 5 cm. de ancho.
Entre 4 y 8 años Manguito de 8 cm. de ancho.
ADULTOS
PERÍMETRO DEL BRAZO ANCHURA DEL MANGUITO
De 26 a 33 cm Manguito de 12 cm de ancho.
Mas de 41 cm Manguito de 18 cm de ancho.
NIÑOS Y ADULTOS
PERÍMETRO DEL BRAZO ANCHURA DEL MANGUITO
De 4 a 8 cm Manguito de 2,5 cm de ancho.
De 18 A 24 cm Manguito de 8 cm de ancho.
Mas de 44 cm Manguito de 18 cm de ancho.
17
El cálculo es complejo, debido a que la Presión arterial máxima o
sistólica, con el manguito de 12 cm, corresponde un perímetro de brazo de 30
cm. Para el manguito de 15 cm, corresponde un perímetro de brazo de 36 cm.
Para el manguito de 18 cm, corresponde un perímetro de brazo de 46 cm.
Por otro lado, para la Presión arterial mínima o diastólica, con el
manguito de 12 cm, corresponde un perímetro de brazo de 30 cm. Para el
manguito de 15 cm, corresponde un perímetro de brazo de 38 cm. Para el
manguito de 18 cm, corresponde un perímetro de brazo de 44 cm.
S/12 ! x = (30,490 – y) / 0,9552 D/12 ! x = (30,153 – y) / 1,4002
S/15 ! x = (36,427 – y) / 1.5722 D/15 ! x = (37,523 – y) / 2.4995
S/18 ! x = (46,594 – y) / 2.3532 D/18 ! x = (45,424 – y) / 3.7191
y = perímetro del brazo del paciente/cliente.
x = cantidad en milímetros que se restarán o sumarán a la cifra obtenida
en la exploración.
(Véase Anexo I)
4.2.2. Causas externas que ocasionan error en la medida de la presión
arterial [36, 30]
(1) FALTA DE CALIBRACIÓN DEL APARATO
Sí no está calibrado el aparato, es imposible predecir el error, y saber si es
por defecto o por exceso, por tanto es necesario que periódicamente se
manden los aparatos de toma de tensión a revisar por un técnico
especializado. [2]
(2) MANGUITO SUELTO O NO AJUSTADO AL PERÍMETRO DEL BRAZO
Si está flojo el manguito al hincharse, este adquiere forma de globo o
redondeada, produciéndose un acortamiento de la zona de presión y por
tanto nos da un error por exceso de la PA. Se subsana el error apretando y
ajustando el manguito a la superficie del brazo.
18
(3) MANGUITO NO COLOCADO EN LA CARA INTERNA DEL BRAZO O
SOBRE LA ARTERIA
Si la bolsa de goma está colocada lejos de la arteria que debe comprimir
para impedir el paso de la sangre, previamente tiene que comprimir otros
tejidos y esto hace que aumente la cifra de la PA, por tanto nos dará cifras
superiores a las que en realidad tiene la arteria. Esto se subsana haciendo
coincidir los tubos de goma del manguito con la cara interna del brazo. No
importa que estén por la parte superior o inferior.
(4) MANGUITO COLOCADO SOBRE LA MANGA DE LA CAMISA
Dependiendo de lo que comprima dicha camisa, nos producirá errores por
exceso o por defecto. También quedan amortiguados los sonidos al apoyar
el fonendoscopio y se escucha peor. Se debe quitar la manga para que el
brazo permanezca desnudo.
(5) INDIVIDUO A EXPLORAR, MAL COLOCADO
¡Ojo al decúbito lateral!. Hay que tener en cuenta la posición del individuo a
explorar en función de la altura en que se encuentra la bolsa que presiona
la arteria y situación del corazón. Así, si tomásemos la PA a una persona
sentada y con los brazos dejados caer a los lados del cuerpo, ésta sería
más alta de la real y si elevamos los brazos por encima de la cabeza ocurre
el efecto contrario, o sea la PA es más baja. En decúbito lateral, si tomamos
la PA en el brazo de abajo, esta saldrá más alta y si la tomamos en el brazo
que está encima del cuerpo, su PA será más baja. Se subsanará colocando
al individuo de forma correcta, sentado con el brazo apoyado a la altura del
corazón o en decúbito supino.
(6) FUGAS DE PRESIÓN EN BOLSA O TUBOS
Dependiendo de la pérdida, tanto si es escasa como abundante, podremos
determinar la PA o no. Por ello, se cambiará el sistema de bolsa y tuberías
de goma por otros nuevos.
(7) FONENDOSCOPIO MAL COLOCADO EN LOS OÍDOS
Si se colocan hacia atrás las olivas del fonendoscopio, perdemos audición.
Las olivas del fonendoscopio deben colocarse en dirección al conducto
auditivo externo, es decir, hacia adelante.
19
(8) OBSERVADOR SIN COLOCACIÓN DE OJOS EN EL PLANO
HORIZONTAL DEL MENISCO DEL MERCURIO
Si no colocamos el plano de visión a la misma altura del menisco del
mercurio, apreciaremos cifras por defecto o por exceso, según estemos
situados más altos o más bajos respectivamente. Hay que colocarse en el
plano. (Véase Anexo VII)
(9) OBSTRUCCIÓN DE LA VÁLVULA DEL TUBO DE CRISTAL DEL
MERCURIO O FALTA DE ÉSTE
En ambos casos la PA es menor a la real, debido a que en el primer caso el
aire se comprime al no tener salida y no deja subir la columna de mercurio y
en el segundo caso, la falta de mercurio dará cifras inferiores a las normales
ya que se debe partir de cero en presión negativa.
(10) EXCESIVA PRESIÓN AL FIJAR LA CAMPANA DEL FONENDOSCOPIO
Al colocar la campana del fonendoscopio sobre la arteria hacemos excesiva
presión deformándola y por tanto se oyen los sonidos turbulentos de la
sangre, dando como error tensiones mínimas más bajas. Se debe colocar
suavemente.
(11) COLOCACIÓN DEL FONENDOSCOPIO DEBAJO DEL MANGUITO
El volumen que ocupa el fonendoscopio debajo del manguito hace que se
produzca una zona de más presión que seguirá deformando la arteria a
pesar de que el manguito ya no lo haga y por lo tanto alargará el tiempo de
audición del sonido arterial, dando presiones mínimas más bajas de la real.
No se debe colocar debajo del manguito.
(12) FALTA DE AUDICIÓN DE LA PERSONA QUE TOMA LA TENSIÓN
En los casos en que el enfermero tenga un defecto auditivo, debe utilizar
aparatos con lectura digital y electrónicos.
(13) CAMPANA DEL FONENDOSCOPIO DEMASIADO FRÍA
La impresión que le produce al sujeto la frialdad de la campana del
fonendoscopio, hace que le suba su PA. Es recomendable calentar con el
aliento el fonendoscopio.
20
(14) VELOCIDAD DE DESINSUFLACIÓN MUY RÁPIDA
Si es muy rápida no podemos determinar exactamente la PA máx. ni la
mín.. Hay que bajar la presión según dice la norma internacional, es decir,
“Bajar la presión a una velocidad de 2 a 3 mm Hg por segundo y en las
bradicardias 1 mm Hg por pulsación sistólica”.
(15) PRESIÓN EXCESIVA DE INSUFLACIÓN DEL MANGUITO
El estímulo de dolor que se produce hace que la PA se eleve, por tanto no
es la medida hemodinámica que queremos encontrar. Para ello
aplicaremos la presión que indica la norma internacional: “f) Elevar
rápidamente la presión del manguito hasta 30 mm Hg por encima de la
desaparición del pulso.”
4.3. Recomendaciones de las comisiones pertenecientes a la
American Heart Association y de la Cardiac Society of Great
Britain and Ireland para la medida de la presión arterial
siguiendo un criterio uniforme [47, 1]
a) Calibración del aparato. En los aparatos de mercurio se comprueba el nivel
de mercurio y la válvula de salida de aire al final del tubo de vidrio. Los
aneroides se comprueban tomando como base uno de mercurio. Se
conectan con una conexión en Y teniendo que dar en ambos la misma cifra
de tensión. (Véase Anexo V)
b) Colocación del individuo, sentado o acostado con la extremidad sin
contracción de la musculatura del miembro a utilizar y toda la zona en que
se coloque el manguito debe permanecer en el plano de la bomba
impelente, o sea el corazón.
c) En estado basal. Relajado, tranquilo, después de un sueño reparador y con
la vejiga urinaria vacía.
d) Elección del manguito adecuado, según perímetro de la extremidad en
cm. El manguito ideal es el perímetro de la extremidad en cm por 0.4.
(Véase tabla de conversión Anexo I).
21
e) Colocación del manguito en el tercio medio de la extremidad, dejando
espacio para el fonendoscopio, que se colocará sobre la arteria. El
fonendoscopio no tiene que rozar con el manguito y menos colocarlo
debajo. Las gomas del manguito aparecerán por la cara interna de la
extremidad, por la parte proximal o por la distal, ambas colocaciones son
correctas. Aconsejándose por la Cardiac Society of Great Britain and
Ireland, que las gomas salgan por la parte proximal para evitar el roce con
el fonendoscopio que podría ser una fuente de error. [53] (Véase Anexo VI)
f) Elevación rápida de la presión del manguito hasta 30 mm Hg por encima de
la desaparición del pulso.
g) Colocación del fonendoscopio sobre la arteria en la que hemos detectado
el pulso previamente.
h) Bajada de la presión a una velocidad de 2 a 3 mm Hg por segundo y en las
bradicardias 1 mm Hg por pulsación o latido sistólico. [2]
i) Determinación de la presión sistólica con el primer sonido de Korottkoff.
j) Determinación de la presión diastólica con el cuarto o quinto sonido de
Korottkoff.
k) La determinación del 4o o el 5o sonido de Korottkoff para la presión mínima
o diastólica, viene establecido en el caso que entre el 4º y 5º sonidos haya
más de 10 mm Hg, se anotarán ambas como mínimas. Si hay menos de 10
mm Hg. cualquiera de las dos son aceptables. En las normas de la
Conselleria de Sanitat de València para los programas de hipertensión, se
aconseja utilizar como mínima el 5o sonido de Korottkoff.
l) La primera toma de PA en un individuo deberá hacerse en ambas
extremidades, dejando como extremidad patrón para posteriores controles
la extremidad de mayor tensión.
m) El observador situará los ojos en el plano horizontal al menisco del
mercurio. (Véase Anexo VII)
22
4.3.1. Justificación de las citadas recomendaciones
a) Calibración del aparato. Para utilizar cualquier sistema de medida éste
debe estar debidamente contrastado, ya que en caso contrario no podemos
tener certeza de aquello que medimos o pesamos. Este contraste pasa por
considerar que la utilización repetida de cualquier aparato de medida puede
alterar sus cifras con el tiempo. Por tanto, en un esfigmomanómetro de
mercurio o aneroide también puede ocurrir este proceso de uso y por ello es
necesario contrastar o validar los valores que muestra periódicamente. En
el caso que nos ocupa, sería conveniente contrastarlo cada mes o cada
más tiempo según su utilización. En la práctica se observa que los
esfigmomanómetros de mercurio son más fiables, ya que sólo es necesario
comprobar que no han perdido mercurio (que el menisco del mercurio sin
presión se encuentra en la línea del «0») y que la salida de aire que tiene el
tubo en la parte superior sea permeable para evitar la presión de
compresión de aire que pueda existir en el mismo. Por ello siempre
comprobamos los aneroides con uno de mercurio, para validarlo. [53]
b) Colocación correcta del individuo. Sabemos por la Física que la presión
de un líquido en un extremo de una tubería será igual, mayor o menor a la
ejercida por una bomba impelente en función del plano en que se encuentre
dicha bomba y donde esté situado el medidor de presión. Así, si la presión
de salida es x y el medidor de presión está en un plano más alto, la presión
medida es menor que en la salida de la bomba, ya que resta de esa presión
el propio peso del líquido que bombeamos. Ocurriría lo contrario si el
medidor de presión estuviera en un plano inferior al de la bomba, ya que se
sumaría la presión que ejerce el propio peso del líquido circulante, por tanto
la medición de presión sería mayor que a la salida de la bomba. Esto
traducido a la presión arterial, nos obliga a situar el esfigmomanómetro o
aparato de medida de la presión en el mismo plano del corazón, que es el
de la bomba impelente. Por ello se colocará al individuo sentado o acostado
pero siempre el aparato en el plano del corazón. [6, 33]
c) En estado basal. La presión arterial se modifica continuamente en el
organismo bien por estímulos físicos, emocionales o químicos. Así si
realizamos ejercicio físico veremos modificada la cifra de tensión arterial y si
nos enfadamos también al igual que si hemos ingerido o inhalado algún
23
producto que estimule nuestro sistema nervioso. Como el objetivo que
perseguimos al medir la presión arterial es determinar la presión media
hemodinámica, debemos acercarnos lo más posible al estado basal o de
reposo completo y sin drogas que lo modifiquen. [4, 12, 16, 17, 24, 27, 45]
d) Elección del manguito adecuado. A lo largo de toda la bibliografía se
observa como los distintos autores recomiendan utilizar anchuras de
manguitos en función de la edad y corpulencia del individuo, así como
también el largo de la bolsa de goma que debe ocupar el 80% del perímetro
del brazo [49]. Parece ser, por los distintos estudios realizados, que al medir
la presión arterial es más determinante el ancho del manguito que la
longitud, en relación al perímetro del brazo. Por ello para validar la cifra
medida es suficiente con que la bolsa de goma se encuentre colocada
directamente sobre la arteria y la fijación del manguito sea rígida. El
manguito ideal es el perímetro de la extremidad en cm. por 0.4. Para ello
hemos realizado una tabla de conversión con las variaciones observadas
tanto en la presión sistólica como en la diastólica en función del perímetro
del brazo y con un mismo manguito [7]. El cálculo se ha realizado en
función de los manguitos de 12 - 15 y 18 cm. de ancho que son los que se
utilizan más frecuentemente en los adultos. Así mismo y siguiendo el mismo
criterio, hemos realizado los ajustes para los manguitos pediátricos de 2,5 -
5 - 8 cm. Análisis desarrollado en capítulo a parte. (Véase Anexo I)
e) Colocación del manguito en el tercio medio de la extremidad. Al medir el
perímetro del brazo lo hacemos por su parte media o más voluminosa, por
tanto el manguito debe estar colocado lo más próximo al perímetro medido.
Y como hemos indicado anteriormente, es necesario que la goma del
manguito esté colocada sobre la arteria, sin importar su posición. De ahí las
recomendaciones de la Cardiac Society of Great Britain and Ireland.
f) Elevación rápida. Si paramos de insuflar aire dentro del manguito dejamos
llegar más sangre arterial a la zona más distal del miembro, con ello
amortiguamos los sonidos de Korottkof y por tanto disminuimos la audición
de los mismos. Pero si elevamos la presión del manguito muy por encima
de la presión sanguínea, también modificamos la cifra obtenida. De ahí la
recomendación de elevar la presión del manguito hasta 30 mm Hg por
encima de la desaparición del pulso.
24
g) Colocación del fonendoscopio. El fonendoscopio capta los sonidos mejor
en función de la proximidad, por eso lo colocaremos sobre la arteria, en la
que previamente hemos detectado.
h) Bajada de la presión. Al bajar la presión del manguito y según sea el ritmo
cardíaco estaremos atentos al paso debido de la sangre. Por eso se
considera que una velocidad de 2 a 3 mm Hg por segundo y 1 mm Hg por
pulsación o latido sistólico en las bradicardias, es lo adecuado para que no
se nos escape el paso de la primera gota de sangre que es capaz de
superar la presión del manguito.
i) Determinación de la presión sistólica con el primer sonido de Korottkoff.
j) Determinación de la presión diastólica con el cuarto o quinto sonido de
Korottkoff. Se ha denominado siempre como el «dilema de la presión
diastólica » [53], ya que tanto el cuarto sonido como el quinto se aproximaban
bastante a la presión medida por el método directo o intraarterial. Pero al
realizar estudios estadísticos se observó que el quinto sonido era el más
exacto. De todos modos la OMS [53] aconseja anotar los valores observados
tanto en el cuarto como en el quinto sonido.
k) a determinación del 4º o el 5º sonido de Korottkoff para la presión mínima
o diastólica, viene establecido por la premisa que establece que “Si entre el 4o
y 5º sonidos hay más de 10 mm Hg, se anotarán ambas como mínimas. Si
hay menos de 10 mm Hg. cualquiera de las dos son aceptables [49, 22]. En
las normas de la Conselleria de Sanitat de València para los programas de
hipertensión, aconseja utilizar como mínima el 5º sonido de Korottkoff. En este
caso hay que tener en cuenta las anomalías que modifican el quinto sonido
de Korottkoff, yLa que sólo en esos casos la mínima o diastólica disminuye
enormemente.
l) Al tomar por primera vez a un individuo la PA deberá hacerse en ambas
extremidades, dejando como extremidad patrón para posteriores controles la
extremidad de mayor tensión. Hay que tener en cuenta que los diámetros de
las arterias pueden ser distintos en uno y otro brazo y al modificar el caudal
se modifica la presión total. Acordémonos del principio de Pascal. [42]
25
m) El observador se colocará situando los ojos en el plano horizontal al
menisco del mercurio. Como el menisco del mercurio es redondeado,
veremos su parte más alta en el plano horizontal para compararlo con la
graduación impresa en el tubo de vidrio. Por tanto si las posiciones del
observador son bajas, ve cifras más altas y al revés, si las posiciones son
altas el observador visualiza cifras menores. [53] (Ver anexo VII)
4.3.2. Cuando la auscultación de los sonidos de Korottkoff es muy baja o
nula [18, 2] Cuando la auscultación es muy baja o nula y por tanto no
podemos distinguir los sonidos de Korottkoff, podemos y debemos utilizar
las maniobras de Moser. Éstas consisten en:
1º) Elevar la extremidad del usuario al que vamos a tomar la presión, colocar el
manguito y realizar un masaje en dirección a la circulación venosa. A
continuación elevamos rápidamente la presión del manguito.
2º) Con el manguito lleno a presión, le indicamos al usuario que baje la
extremidad hasta apoyarla sobre la mesa o la cama, según los casos, y
abra y cierre la mano o realice movimientos de flexión y extensión del pie de
8 a 10 veces.
3º) Le indicamos al usuario que se quede quieto y empezamos a abrir la llave
de la pera de goma para bajar la presión del manguito. Nos sorprenderemos
de la audición de los sonidos de Korottkoff, ya que serán fuertes y
perfectamente audibles.
• Realizando estas maniobras se pueden escuchar tensiones que eran
imposibles de realizar por el método tradicional.
• En algunos casos, la anomalía denominada VACÍO AUSCULTATORIO,
desaparece ya que se suele restablecer la audición del segundo sonido.
• El aumento de presión que podríamos intuir al realizar dichas maniobras
es despreciable y por tanto se da por buena la cifra obtenida.
26
5. El método oscilométrico para la toma de la
presión arterial
Este método oscilométrico consiste en observar la oscilación, con una
característica peculiar que se produce en la aguja de un oscilómetro que a la
vez es esfigmomanómetro en el momento correspondiente a la presión
máxima, mínima y media dinámica. Teniendo como referencia los sonidos
detectados por el procedimiento de toma de tensión por el método
auscultatorio, las equivalencias de los movimientos que realiza la aguja del
oscilómetro con los sonidos de Korottkoff, son los que siguen [23]:
La Franca Oscilación (F.O.) es aquella en la que al producirse la
oscilación, esta sobrepasa el eje virtual de la aguja en reposo.
Las oscilaciones que se producen al ir disminuyendo la presión que
devuelve a su sitio de origen, no se tienen en cuenta, ya que son producidas
por los impactos pulsátiles que se estrellan contra el manguito, pero que no han
conseguido pasar la barrera de dicho manguito. Sólo se considerará F.O.
cuando sea capaz de superar hacia atrás el lugar donde estaba la aguja
anteriormente (eje virtual), ya que esta característica es la presentada por la
oscilación cuando la sangre a través de la arteria es capaz de superar la
presión del manguito y continua su curso. [23, 39]
El 3er sonido de Korottkoff, correspondiente a fuerte y vibrante, es
equivalente a la oscilación más amplia siendo a su vez el Índice
Oscilométrico y la Presión Media Dinámica. La presión media dinámica
corresponde a la máxima más dos veces la mínima dividido entre tres. O sea
1/3 de la Sistólica más 2/3 de la Diastólica. [8]
PMD = máx + 2 · mín
3
Sonido KOROTTKOFF OSCILOMÉTRICO
1er sonido TENUE FRANCA OSCILACIÓN
2º sonido SOPLANTE AUMENTA AMPLITUD
3er sonido FUERTE Y VIBRANTE AMPLITUD MÁXIMA PMD-Io
4º sonido CAMBIO DE TONO DISMINUYE AMPLITUD
5º sonido DESAPARECE SONIDO DESAPARECE LA F.O.
27
Esta presión media tiene un valor importante, ya que según la Fisiología
es necesario una presión media de 70 mm Hg. para un funcionamiento renal
adecuado . Se considera normal para un adulto 100 mm Hg. de presión media.
En las personas mayores es normal 110 mm Hg y 130 mm Hg corresponde a la
arterioesclerosis [13]. En los niños menores de un año la P.M. es de 63 mm Hg.
[25, 47]
5.1. Descripción del procedimiento [23]
1º) Colocar al individuo en posición decúbito supino. Cualquier otra posición
modifica las amplitudes oscilométricas.
2º) Colocar el manguito alrededor de la zona de la extremidad a valorar.
(Mediante este método es posible tomar valores de tensión arterial en las
distintas zonas de las extremidades por donde pasa una arteria importante).
Se coloca el manguito sobre las siguientes arterias:
Miembro superior (Véase Anexo VIII)
Arteria humeral = Tercio medio del brazo. (F.1)
Arteria braquial = Antebrazo, debajo de la flexura del codo. (F.1)
Arteria radial = Antebrazo, encima de la muñeca. (F.1)
Arteria del pulgar = Alrededor de la mano. (F.1)
Miembro inferior (Véase Anexo IX)
Arteria femoral = Tercio medio del muslo. (F.1)
Arteria poplítea = Alrededor de los gemelos. (F.1)
A. tibial posterior = Encima del tobillo. (F.1)
Arteria pedia = Alrededor del pie. (F.1)
3º) Poner el oscilómetro a 0 (Llave lateral del oscilómetro).
4º) Cerrar la llave de la pera de goma y dejar ligeramente abierta la llave que
hay inmediatamente debajo de la palanca que tiene el oscilómetro.
5º) Insuflar rápidamente aire hasta 30 mm Hg por encima de la desaparición del
pulso distal.
28
6º) Apretar completamente la palanca que hemos indicado anteriormente,
observar la oscilación mientras va disminuyendo la presión del manguito,
soltar la palanca cuando se produzca la F.O. y anotar la presión que indica.
Corresponde a la Presión Máxima. Seguir apretando la palanca hasta que
deje de aparecer la oscilación denominada Franca Oscilación, soltar la
palanca de nuevo y anotar la cifra donde se detenga la aguja. Corresponde
a la Presión Mínima.
5.2. Fuentes de error
La mayoría de los errores que se cometen por este procedimiento,
suelen referirse a la falta de habilidad o práctica en reconocer la Franca
Oscilación y por tanto, soltar la palanca rápidamente para observar la presión
máxima o sistólica. También en la presión Mínima o Diastólica existe la
dificultad de reconocer la desaparición de la Franca Oscilación, y por tanto se
suele soltar la palanca rápidamente para observar la lectura de dicha presión.
Otra fuente de error es colocar al cliente / paciente en otra posición que no sea
decúbito supino.
5.3. Recomendaciones
Es necesario destacar que el presente método es insustituible en
situaciones tales como:
— Toma de tensión en lugares que sería imposible por el método auscultatorio.
— En estados de Shock.
— En hemorragias intensas.
— En hipotensiones no audibles con el fonendoscopio, a pesar de realizar las
maniobras de Moser.
29
6. Oscilometría
Esta técnica tiene por finalidad valorar el caudal de sangre que circula
por la arteria principal del miembro a valorar, así como también, el estado de
elasticidad que las arterias tienen y representarlo gráficamente por medio de
una campana de Gauss, construida con los datos obtenidos en la toma de
tensión por el método oscilométrico. Se puede colocar el manguito en los
mismos sitios que hemos indicado para la toma de PA, con la particularidad de
que tenemos que fijarnos en:
1º) Donde empieza la F.O.
2º) Cual es la oscilación máxima (en mm)
3º) Donde termina la F.O.
4º) Calcular la PMD
PMD = (máx + 2 · mín) /3
6.1. Índices oscilométricos aproximados [8]
EXTREMIDADES SUPERIORES:
ART. HUMERAL 4 - 16 mm Hg
ART. BRAQUIAL 3 - 12 "
ART. RADIAL 1 - 10 "
ART. DEL PULGAR 0,2 - 2 "
EXTREMIDADES INFERIORES:
ART. FEMORAL 4 - 16 mm Hg
ART. POPLÍTEA 3 - 12 "
ART. TIBIAL POSTERIOR 1 - 18 "
ART. PEDIA 0,2 - 1 "
30
6.2. Representación gráfica
EJEMPLO: 170 / 80 Io = 30 mm Hg. Arteria braquial izquierda.
PMD = 170 + 2 · 80 = 110
3
De esta manera se representaría la oscilometría correspondiente a
cualquiera de las arterias de las extremidades.
La posición del individuo a observar será la de DECUBITO SUPINO
31
7. Conclusión
Una vez enunciados los distintos errores que se pueden cometer en la
toma de Presión Arterial, las Normas Internacionales para la toma de Presión
Arterial y los protocolos para la citada toma, basándose en las propias normas
establecidas internacionalmente, esperamos que esta técnica tome una nueva
dimensión en el ejercicio profesional y deje de ser una rutina más de las
actividades habituales que realizan los profesionales de enfermería. Las
tensiones tomadas en las pruebas que se realizan en bicicleta ergométrica,
siempre tienen valores superiores a los reales, ya que se toma con el manguito
colocado por debajo de la aurícula y se utiliza el mismo manguito para todos
los deportistas, con la consiguiente diferencia de medidas antropométricas
según el deporte realizado. A pesar del citado error, como se valoran las
diferencias de tensión en los distintos tiempos de esfuerzo, todas las tomas
arrastran el mismo error y por tanto lo que vale es la diferencia o incremento
[37]. Cuando se trata de tomar la tensión en U.C.I. o en servicios de
Cardiología, todos los errores que se cometan tienen una mayor relevancia,
porque pueden dar lugar a cambios de dosis de medicamentos por parte del
médico, que podrían comprometer la vida del paciente y ser nosotros los
responsables. Por habitual que sea la práctica de esta medida no es menos
importante que otras técnicas, ya que la tensión arterial es un parámetro vital
de tal importancia, que sus valores se tienen en cuenta como factores de riesgo
en el Infarto de Miocardio. Aconsejamos y reiteramos que la tensión arterial ha
de ser considerada como lo que es, una constante vital de extrema importancia
y por tanto su medición se hará con el máximo rigor.
Para que se tenga una referencia estadística de cómo varía la presión
arterial con la edad, a continuación exponemos la estadística de Hunter:
32
ESTADÍSTICA DE HUNTER
(Basada en un estudio realizado a 545.000 personas sanas.)
Edad
Años
Pres. Sist.
media
Pres. Dias.
media
Pres.
Dif.
P.M.D.
20 120 79 41 92,6
25 121 80 41 93,6
30 122 81 41 94,6
35 123 82 41 95,6
40 125 83 42 97
45 127 84 43 98,3
50 129 85 44 99,6
55 131 86 45 101
60 134 87 47 102,6
VALORES EXTREMOS NORMALES DE LA PRESIÓN SISTÓLICA EN
RELACIÓNA LA EDAD.
Edad Lim. Inf Media Lim. Sup. [9]
20 100 120 137
25 102 121 138
30 103 122 140
35 104 123 142
40 106 125 144
45 108 127 146
50 110 129 148
55 112 131 151
60 115 134 154
33
Una última reflexión, después de haber estudiado cada una de las
situaciones que pueden provocar un error en la toma de tensión arterial,
tenemos la obligación de cambiar «nuestros» métodos tales como meter el
fonendoscopio debajo del manguito, fijarnos en el tamaño del manguito
apropiado para cada cliente, en aplicar la tabla de reducciones o incrementos si
el perímetro del miembro superior o inferior no se corresponden con el ancho
del manguito a utilizar, también en la posición que adopta el cliente en el
momento de tomar la tensión, ya que puede ser motivo de un gran error. Como
ejemplo, se puede indicar que cualquiera que sea el tamaño o envergadura en
decúbito lateral de una persona, no es igual tomar la tensión arterial en el brazo
que tiene atrapado con el cuerpo que en el brazo que tiene apoyado sobre el
cuerpo ya que en el brazo de abajo se dan tensiones mayores que la propia y
en el brazo de arriba aparece una cifra de tensión más baja. Al colocarlo en
decúbito supino veríamos las diferencias con las otras dos tomas en decúbito
lateral, encontrando una cifra intermedia correspondiente a la presión
hemodinámica del individuo.
34
8. Bibliografía
[1] Baguena Candela, R. La presión Arterial. Conceptos fundamentales, técnica
de su determinación. Valencia: Editorial Saber. 1954. p. 48.
[2] Moser, Marvin. Variaciones y causas de error en la medición de la presión
arterial. Monografía. Editado por Merck Sharp & Dohme. 1975. p.7.
[3] Pérez, A. Papel educativo de la enfermera ante pacientes hipertensos. Rol.
nº 10. 1979. p. 8.
[4] Velázquez, P M. Hipotensores. Rol. nº 19 y 21. 1980. p. 52 y 26.
[5] De la Cruz ,R; Martinez, V. Márgenes de error en la medición de la tensión
arterial con esfigmomanómetro. Rol. nº 38.1981. p. 68.
[6] Ruiz, V; Llácer A. Estudio de las variaciones de la tensión arterial en las
posiciones de sentado y decúbito durante 10 minutos de reposo. Rol. nº
51. 1982. p. 23.
[7] Lagrue, G; Bernard D. Hipertensión arterial. Enfermería Científica. nº 4-5.
1982. p. 3–31.
[8] Brunner. Enfermería Práctica. Madrid: Editorial Interamericana.1982. p. 983.
[9] Baltestini, L. La Hipertensión. Rol. No 56. Año 1983. p. 36.
[10] Hill, M; Fink, J W. Crisis Hipertensiva: rapidez y precaución como líneas
maestras. Nursing. nº 7. Vol. 1. 1983. p. 16.
[11] Evans, M J. Sugerencias para determinar con rapidez la tensión arterial en
los niños. Nursing. nº 8. Vol. 1. 1983. p. 41.
[12] VVAA. Antihipertensivos. Nursing. nº 8. Vol. 1. Año 1983. p. 51.
[13] Guyton, A C. Tratado de Fisiología Médica. México: Interamericana. 1984.
p. 1263.
[14] Seaman, D. ¿Puede confiar en los monitores automáticos de tensión
arterial? Nursing. nº 9. Vol. 3. 1985. p. 42.
[15] Bueno, I; Lorente, M. Estudio y seguimiento de la presión arterial.
Enfermería Científica. nº 40-41.1985. p. 57.
[16] Moore, L; Pulliam, C B. Guía rápida sobre el uso de los antihipertensivos.
Nursing. nº 8. Vol. 4.1986. p. 34.
[17] Hogan, P; Bell, S. Cómo actuar ante la hipertensión postanestésica.
Nursing. Nº10. Vol. 4.1986.p. 44.
35
[18] Guirao, J; Camaño, R. Repercusión sobre los valores tensionales, tras
aplicar las maniobras de Moser. Enfermeria Científica. nº 56. 1986. p. 22.
[19] Serrano, J. Hipertensión en el viejo. Estudio y prevalencia. Enfermería
Científica. nº 56. 1986. p. 28.
[20] Du Gas, B W. Tratado de Enfermería Práctica. México: Interamericana.
1986. p. 793.
[21] Roca-Cusachs, A; Sort, D; et al.. La hipertensión arterial. Barcelona:
ICIFarma. 1986. p. 59.
[22] Rudy, S F. Haga una lectura fiable de la tensión arterial. Nursing. nº 2. vol.
5. 1987. p. 16.
[23] Cuesta, A; Camaño, R. Estudio comparativo en la medida de la tensión
arterial, por auscultación y oscilometría. Enfermería Científica nº60-61.
1987 . p. 4.
[24] Gutiérrez, C. Comunidad e Hipertensión. Enfermería Científica. nº 64-65.
1987. p. 71.
[25] VVAA. Cuidados cardiológicos en enfermería. Colección Nursing
Photobook. Madrid: Doyma. 1987. p. 159.
[26] Español RA, Jiménez M I. Hipertensión. Estudio epidemiológico en
consultas de Enfermería. Rol. nº 118. 1988. p. 21.
[27] Hill, M. Diuréticos en la hipertensión leve: ¿Son aún la mejor elección?
Nursing. nº 4. vol. 6. 1988. p.42.
[28] McGowan, A. Cuando el paciente presenta hipotensión ¿qué ocurre? ¿qué
debe hacer?. Nursing. nº 5. vol 6. 1988. p. 22.
[29] Jiménez, M A; Martín, J M. Estudio epidemiológico de tensión arterial en
población infanto-juvenil gaditana. Enfermería Científica. nº 72. 1988. p. 4.
[30] García J. Hipertensión arterial: un ejemplo de Educación Sanitaria en la
comunidad adulta. Enfermería Científica. nº 80. 1988. p. 22.
[31] Mañes, V M; Arnal, B E. Estudio sobre la hipertensión. Rol. n º 129. 1989. p.
58.
[32] Carmona, M D. Educación para la Salud del hipertenso y su familia. Rol. nº
126. 1989. p. 49.
[33] Burke, L. Descubrir la causa de la hipotensión ortostática. Nursing. nº 2.
vol. 7. 1989. p. 68.
36
[34] Ordieres, P; Villanueva F. Protocolo de Enfermería de hipertensión arterial.
Enfermería Científica. nº 85. 1989. p. 38.
[35] Herrero, M. Registro tensional: técnica, errores y consecuencias.
Enfermería Científica. nº 93. 1989. p. 4.
[36] Kozier. Enfermeria Fundamental. Conceptos, procesos y practica. Madrid:
Interamericana •Mc Graw–Hill. 1989. p. 1182.
[37] Fernández, T; Sánchez, C. Modificaciones de la presión arterial diastólica
durante la prueba de esfuerzo. Enfermería Científica. nº 100-101. 1990.p. 43.
[38] VVAA. Constantes vitales: cuidados de enfermería ante presión arterial.
(Fichero de protocolos). Enfermería Científica. nº 103.1990. p. (fichero).
[39] VVAA. Constantes vitales: cuidados de enfermería ante el pulso. Onda
arterial. (Fichero de protocolos). Enfermería Científica nº 104.1990.p.
(fichero).
[40] VVAA (Liga española para la lucha contra la hipertensión arterial).
Consenso para el control de la Hipertensión Arterial en España. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo. Año 1990. p. 64.
[41] Lozano, L. Cardiología preventiva. Rol. nº 157.1991. p. 23.
[42] Ferrer, A; Conde, C. Diferencias en la toma de tensión arterial. Rol. nº 155-
156.1991. p. 79.
[43] Teplitz, L. ¡Emergencia! Crisis hipertensiva. Nursing. nº 1. Vol. 9.1991. p. 9.
[44] Phoenix, J. Hipotensión. Cómo investigar este ominoso signo. Nursing. nº
7. vol. 9.1991. p. 10.
[45] Huertas, M; Ruiz, P. Análisis de las fluctuaciones de presión arterial en
pacientes traumatológicos. Enfermería Científica. nº 112-113.1991. p. 9.
[46] Pizarro, J; Lucena, L. Diagnóstico de HTA. Sistemas de registro y control
ambulatorio continuo. Hygia. nº 17. 1991. p. 5.
[47] Perry y Potter. Técnicas y procedimientos básicos. Interamericana–
McGraw-Hill. Madrid. 1991. p. 546
[48] García Rey, J; Pérez Laudo, J A. Monitores de presión arterial no
invasivos. Rol. nº 165. 1992. p. 79.
[49] VVAA. Apuntes sobre Hipertensión Arterial. (Apuntes elaborados por el
personal del Centro de Salud «Fuente de San Luis», con una amplia
bibliografía.) Valencia: Centro de Salud «Fuente San Luís». 1992. p.65.
37
[50] Wieck, L; King, E M. Técnicas de enfermería. Manual ilustrado. Madrid:
Interamericana. 1992. p. 1177.
[51] Sorrentino. Enfermería práctica. Madrid: Mosby/Doyma. 1994. p. 510.
[52] Perry y Potter. Fundamentos de enfermería. Teoría y práctica. Madrid:
Mosby/Doyma. 1996. p. 1267.
[53] ETO’Brien, Beevers, D, G; Marsall, H, J. ABC de la Hipertensión.
Barcelona: Ancora S. A. 1996. p. 79.
38
9. Anexos
39
ANEXO I
Realizados los cálculos pertinentes, la tabla para adultos queda como sigue:
cm/B S /12 D/12 S/15 D/15 S/18 D/18
20 11 7 10 7 11 7
22 9 6 9 6 10 6
24 7 4 8 5 10 6
26 5 3 7 5 9 5
28 3 2 5 4 8 5
30 0 0 4 3 7 4
32 - 2 - 1 3 2 6 4
34 - 4 - 3 2 1 5 3
36 - 6 - 4 0 1 5 3
38 - 8 - 6 - 1 0 4 2
40 - 10 - 7 - 2 - 1 3 1
42 - 12 - 9 - 4 - 2 2 1
44 - 14 - 10 - 5 - 3 1 0
46 - 16 - 11 - 6 - 3 0 0
48 - 18 - 13 - 7 - 4 - 1 - 1
50 - 21 - 14 - 9 - 5 - 1 - 1
52 - 22 - 16 - 10 - 6 - 2 - 2
54 - 24 - 17 - 11 - 7 - 3 - 2
56 - 27 - 18 - 12 - 7 - 4 - 3
58 - 29 - 20 - 14 - 8 - 5 - 3
60 - 31 - 21 - 15 - 9 - 6 - 4
62 - 33 -22 - 16 - 10 - 7 - 4
Realizados los cálculos pertinentes, la tabla para niños queda como sigue:
cm/B S /2,5 D/2,5 S/5 D/5 S/8 D/8
411----
600----
8-1-122--
10 - 1 - 1 1 1 - -
12 - 2 - 2 0 0 3 2
14 - - - 1 - 1 2 2
16 - - - 2 - 1 1 1
18 - - - 3 - 2 1 1
20 - - - - 0 0
22 - - - - - 1 - 1
24 - - - - - 2 -1
40
ANEXO II: TAMAÑO DEL MANGUITO IDEAL, SEGÚN CRITERIO EUROPEO Y DE SÃO
PAULO
Perímetro Criterio 0,4 Criterio 0,38
4 1,6 1,52
6 2,4 2,28
8 3,2 3,04
10 4 3,8
12 4,8 4,56
14 5,6 5,32
16 6,4 6,08
18 7,2 6,84
20 8 7,6
22 8,8 8,36
24 9,6 9,12
26 10,4 9,88
28 11,2 10,64
30 12 11,40
32 12,8 12,16
34 13,6 12,92
36 14,4 13,68
38 15,2 14,44
40 16 15,20
42 16,8 15,96
44 17,6 16,72
46 18,4 17,4
48 19,2 18,24
50 20 19
52 20,8 19,76
54 21,6 20,52
56 22,4 21,28
58 23,2 22,04
60 24 22,8
62 24,8 23,56
41
ANEXO III: MEDICIÓN DE PERÍMETROS
Perímetro
del brazo
Perímetro
de la pierna
Perímetro
del muslo
42
ANEXO IV: ANCHO DEL MANGUITO
Se mide el ancho de la cámara de goma.
43
ANEXO V: COMPROBACIÓN DE LA MEDIDA DE UN ANEROIDE CON OTRO DE MERCURIO
44
Aneroide con una y dos salidas.
45
ANEXO VI: FORMAS DE COLOCACIÓN DEL MANGUITO ACEPTADAS POR LAS
COMISIONES INTERNACIONALES
Gomas saliendo por abajo. (Esta colocación es la clásica.)
Goma saliendo por arriba. (Esta colocación se aconseja para que las
gomas no rocen con el fonendoscopio y así evitar ruidos parásitos.)
46
ANEXO VII: NIVEL DE MANÓMETRO EN RELACIÓN CON LA VISIÓN DEL OBSERVADOR
47
ANEXO VIII: OSCILÓMETRO COMO ANEROIDE Y OBSERVACIÓN DE LA COLUMNA DE
MERCURIO
UTILIZACIÓN DE UN OSCILÓMETRO COMO ANEROIDE
COLOCACIÓN DE LOS OJOS DEL OBSERVADOR A NIVEL DEL MENISCO
DE MERCURIO
48
ANEXO IX: LUGARES DE MEDICIÓN OSCILOMÉTRICA EN MIEMBRO SUPERIOR
Mano.
Arteria del pulgar.
Muñeca.
Arteria radial.
Antebrazo.
Arteria braquial.
Brazo.
Arteria humeral.
49
ANEXO X: LUGARES DE MEDICIÓN OSCILOMÉTRICA EN MIEMBRO INFERIOR
Pie.
Arteria pedia
Tobillo.
Arteria tibial posterior.
Pierna.
Arteria poplítea.
Muslo.
Arteria femoral.
Ficha del paciente*:

CATETERISMO CARDIACO
DEFINICIÓN
PARA QUÉ SIRVE
CÓMO SE REALIZA
Es una prueba diagnóstica que sirve para evaluar algunos problemas del corazón y de las
arterias que lo riegan (coronarias)
El cateterismo cardiaco proporciona importante
información sobre la anatomía y la función del corazón,
las válvulas cardiacas y los grandes vasos (venas y arterias)
que entran y salen del corazón. La coronariografía es la
parte del cateterismo cuyo objetivo es poner en evidencia
el estado de las arterias coronarias. Estas arterias pueden
verse afectadas por enfermedades (habitualmente
arteriosclerosis), que disminuyen su calibre provocando
estrecheces (estenosis), que dificultan el paso de la sangre
hacia el músculo cardiaco y que pueden producir angina
de pecho y, en su grado máximo cuando la arteria se
obstruye, infarto agudo de miocardio e incluso muerte.
El procedimiento se realiza en la sala de
hemodinámica, con el paciente
ligeramente sedado y bajo anestesia
local en la zona de punción (la ingle
-arteria femoral- o el brazo - arteria
radial-) para que la exploración no
resulte dolorosa.
Arteria
Radial
Zona de
punción de
la muñeca
Zona de
punción de
la ingle
Arteria
Aorta
Arteria
Braquial
Arteria
Femoral
Arteria
Aorta
Arterias
Coronarias
Receptor
de rayos X
Pantallas
Emisor
de rayos X
* “Ficha del paciente” es una serie de hojas informativas elaboradas por la Fundación Española del Corazón
para el uso de pacientes y profesionales de la salud. Fecha de actualización: Septiembre 2018.
· webfec.com/cateterismocardiaco
Ficha del paciente*:

CATETERISMO CARDIACO
MÁS INFORMACIÓN EN LA WEB:
La información y las recomendaciones que aparecen en esta hoja son adecuadas en la mayoría de los casos, pero no
reemplazan
el diagnóstico médico. Para obtener información específica relacionada con su condición personal, consulte a su médico.
El paso de los catéteres no es doloroso. Una vez dentro de la arteria se
miden las presiones desde su interior y el flujo sanguíneo. Se inyecta un
líquido (contraste) que tiñe la sangre haciéndola opaca a los rayos X, para
conocer el tamaño, la forma de las cavidades y el estado de las válvulas.
La inyección de contraste en las coronarias permite ver si existen o no
lesiones que dificulten el paso de la sangre (estrecheces), dónde están
localizadas y su grado de severidad.
Después de registrar todos los datos
necesarios, se retiran los catéteres y se
comprime o se sella el sitio de punción para
que cierre y evitar así que sangre. Durante la
exploración se controla permanentemente el
electrocardiograma.
El cateterismo cardiaco es bien tolerado por la inmensa mayoría de los pacientes. No obstante,
como todo
procedimiento invasivo, puede ocasionar complicaciones que son muy poco frecuentes y que
dependen en gran
medida de la gravedad de la persona a quien se le realiza la prueba.
Antes de la realización del cateterismo se pide al paciente que lea un consentimiento informado y
que lo firme tras
aclarar las posibles dudas.
Los beneficios derivados de la realización de un cateterismo cardiaco superan con mucho los
posibles riesgos, ya
que se trata de una prueba que proporciona valiosísima información para el tratamiento del
paciente.
A lo largo del estudio pueden notarse palpitaciones provocadas por los catéteres o por las
inyecciones de contraste,
las cuales producen sensación pasajera y tolerable de calor en la cara o el cuerpo, molestias leves
en la zona de
punción o incluso la aparición de un hematoma que se reabsorverá casi siempre espontáneamente.
Más raras son
otras complicaciones que pudieran llegar a ser graves (arritmias, reacciones alérgicas, infarto de
miocardio,
insuficiencia cardiaca, accidente vascular cerebral, insuficiencia renal, hemorragia que precise
transfusión, trombosis
venosa o arterial, fístulas o aneurismas en el lugar de la punción). Existe, aunque es excepcional,
el riesgo de muerte
(1-2 por 1.000).
La duración del estudio es variable,
debiendo permanecer el paciente en cama
varias horas después.
¿QUÉ RIESGO TIENE LA PRUEBA?

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Arteria
Catéter
Placa
Colorante
de contraste
© Chema Matia · 2018
* “Ficha del paciente” es una serie de hojas informativas elaboradas por la Fundación Española del Corazón
para el uso de pacientes y profesionales de la salud. Fecha de actualización: Septiembre 2018.

Manual de Semiología

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Manual de Semiología

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Manual de Semiología

Medición de la Tensión Arterial

Ficha del paciente*:

Ficha del paciente*:

¿QUÉ RIESGO TIENE LA PRUEBA?

Potrebbero piacerti anche