Yo, XXXXXXX, venezolano, mayor de edad, casado, domiciliado en

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, Mérida, Estado Bolivariano de Mérida, titular de la

Cédula de Identidad Nº V-XXXXXXXXX y civilmente hábil, por medio del presente
documento DECLARO: A fin de dar cumplimiento a lo previsto en los artículos 391
y 392 de la Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes
vigente AUTORIZO PLENAMENTE a mi hijo menor XXXXXXXXXXXXX, de
nacionalidad venezolana, pasaporte troquel Nº XXXXXXXX, nacido en la ciudad
de Mérida Estado Bolivariano de Mérida, Venezuela, el día XXXX (XXX) de XXXX
de dos mil XXXX (20XXXX), según se evidencia de partida de nacimiento Nº
XXXX inserta en los Libros de Registro Civil de NACIMIENTOS, llevados por el
Registro Civil de la Parroquia XXXXXXXX, Municipio Libertador del Estado Mérida,
para viajar por tierra dentro del territorio de la República Bolivariana de Venezuela
y desde la ciudad de Cúcuta Colombia hasta su destino final por aire, en compañía
de su madre, ciudadana XXXXXXXXXXX, mayor de edad, venezolana, casada,
domiciliada en Mérida Estado Bolivariana de Mérida, titular de la Cédula de Identi-
dad No. V-XXXXXX, portadora del pasaporte troquel Nº XXXXXXX y civilmente
hábil con destino a la ciudad de XXXXXXXXXX (DIRECCION COMPLETA SI ES A
UNA CASA, + LA CIUDAD), desde el XXX (XX) de XXXX de dos mil XXXX
(20XXX), fecha en que se trasladarán por tierra a la ciudad de Cúcuta Colombia,
hasta el XXX (XXX) de XXX de dos mil XXX (20XXX), realizando el siguiente
itinerario de vuelo: SALIDA: Aerolínea Avianca, del Aeropuerto de (CIUDAD)
(PAIS) el primero (01) de octubre de dos mil XXX (20XX), en vuelo número AV
9447 P, con escala en Aeropuerto de (CIUDAD) (PAIS); Aerolínea Air Canada en
el vuelo número AC963, para llegar al Aeropuerto de Toronto (Canadá) en la
misma fecha, y en vuelo AC135, para llegar al Aeropuerto de Edmonton (Canadá)
el día dos (02) de octubre de dos mil XXX (20XX). LLEGADA: En la Aerolínea Air
Canada desde el Aeropuerto de Edmonton (Canadá) en el vuelo número AC158
el día veintidós (22) de marzo del año dos mil XXX (20XX), con escala en el
Aeropuerto de Toronto (Canadá); en la misma fecha en vuelo AC962, para llegar
al Aeropuerto de Bogotá (Colombia) y en la Aerolínea Avianca en el vuelo número
AV 9452 P el día veintidós (22) de marzo de dos mil XX (20XX) para llegar al
Aeropuerto de Cúcuta (Colombia) en la misma fecha. Partiendo el día diez (10) de
diciembre de dos mil XXX (20XX) de la ciudad de Cúcuta (Colombia) a la
República Bolivariana de Venezuela. En fe de lo expuesto así lo digo, otorgo y
firmo por ante el ciudadano Notario Público en la fecha de su Autenticación.