GUIAS DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES DE ENFERMERIA

1.1 ATENCION INMEDIATA

A. DESCRIPCIÓN:
La atención inmediata incluye un conjunto de procedimientos, dirigidos al
recién nacido en el proceso del nacimiento e inmediatamente después de él,
que buscan brindar las condiciones óptimas para la adaptación a la vida
extrauterina, con el propósito de lograr disminuir el riesgo de enfermar o de
morir.

B. OBJETIVOS:

 Brindar las condiciones óptimas para la adaptación inmediata a la vida

extrauterina.

 Prevenir la hipotermia del recién nacido.

 Identificar y resolver las situaciones de emergencia que ponen en peligro

la vida del neonato.

 Apoyar y supervisar el curso espontáneo de la adaptación neonatal para

consolidar su satisfactoria estabilización.

C. PERSONAL RESPONSABLE:
 Medico Neonatologo – Pediatra
 Lic. Enfermería

D. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR:

 Vitamina K
 Gentamicina 0.3% oftálmica.
 Alcohol a 70º
 Adrenalina
 Cloruro de sodio al 9%o
 Bicarbonato de Sodio al 8.4%

 Insumos:
 Algodón
 Gasa
 Sonda de aspiración Nro. 8, 10, 12 y 14
 Sondas de alimentación Nº 4, 5, 6 y 8 Fr
 Jeringas de 1, 5, 10 y 20cc
 Guantes quirúrgicos
 Tubos endotraqueales Nº 2.5, 3, 3.5 y 4
 Bisturi, pinza, clamp para ligadura de cordón

 Equipos:
 Incubadora de calor radiante
 Fuente de oxigeno con flujometro y humidificador
 Equipo de aspiración controlado
 Balanza
  Tallímetro
 Cinta métrica
 Coche de curación equipado
 Estufas
 Lámpara de cuello de ganso
 Estetoscopio Neonatal
 Bolsa autoinflable con mascara para RNT y RNpT
 Laringoscopio neonatal con hoja recta 0 y 1
 Soporte para EV
 Reloj con segundero

E. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTOS
1. Pueden asociar a depresión cardio-
1. Identificación de factores de riesgo
respiratoria, tales como bradicardia o
perinatal.Obtenerse datos
taquicardia fetal, LAM, RPM, fiebre
importantes de la historia clínica a
materna, patología materna asociada al
fin de poder anticiparse a los
embarazo, anormalidades placentarias,
problemas y prepararse
administración de fármacos o
apropiadamente. Realizado por el
presentación anormal del feto, entre
equipo de neonatología.
otros.

2. Preparación del equipo de RCP 2. Personal capacitado en la reanimación

Neonatal. Realizado por la/el Lic. neonatal.Se estima que al menos el 80 %
De enfermería de turno. de los recién nacidos con peso inferior a
1.500 g van a requerir reanimación.
3. Lavado de manos y calzado de
guantes. Equipo de neonatologia. 3. Evita las infecciones cruzadas,
manteniendo las medidas de
bioseguridad.
4. Verificar presencia de equipos,
materiales e insumos completos y 4. Para ser utilizados sin pérdidas de tiempo
operativos. Realizado por la/el Lic. en RN > 32 ss es la misma atención que
De enfermería de turno. para los RNT, los RN<32 ss o peso
menor de 1500gr requieren sostén más
activo, los RN<de 28 ss este sostén
probablemente incluya intubación
endotraqueal y asistencia ventilatoria
5. Acondicionar temperatura ambiental mecánica.
entre 26 a 28º C las 24 hrs del día.
Realizado por la/el Lic. De 5. Ambiente térmico neutro: para evitar
enfermería de turno. hipotermias en el RN.

6. Recepcionar al RN en campos
precalentados y en caso de RN pre
termino menor de 1500gr
recepcionarlo en bolsa de polietileno
6.El objetivo tras el nacimiento es
esteril, paro luego cubrirlo con los
mantener la temperatura corporal en un
campos precalentados e
rango óptimo,36,5- 37°C (objetivo en el
inmediatamente después trasladarlo
RNT) sirve de referencia para el niño
a la sala de atención inmediata,
prematuro.Bolsatransparente de
colocarle inmediatamente su gorrito.
usocomún, capacidad 3 a 4 lts,reduce
La recepción del RN en sala de
la perdida de calorporevaporación,
partos es responsabilidad del
 profesional de enfermería
mantenertemperaturapiel 36.5 C
programado en el turno. En caso
sea recepcionado por estudiantes de
medicina o enfermería estará bajo
su supervisión. La recepción del RN
en SOP es responsabilidad del
equipo de neonatología (medico
neonatologo, Pediatra y enfermera.)
7. Aspirar secreciones bucofaríngeas si
fuera necesario; en RN no vigoroso
con LAM realizar succión traqueal
con TET y sonda de aspiración n°10.
La aspiración endotraqueal en los
RN con liquido meconial espeso
nacido por parto vaginal o cesarea lo
realiza el medico de turno y es
7. Despejar vías aéreas si fuera
asistido por la Lic. En enfermería. En
necesario en líquido amniótico
su asencia lo realiza la/el Lic. En
claro, en RN con líquido amniótico
enfermería programado.
meconial aspirar de traquea para
evitar que se aspire y le pueda
8. Secar y estimular respiración, en
producir SALAM.
caso de RN prematuro secar y
estimular con gentileza. Lo realiza
el equipo de neonatología
(medico neonatologo, Pediatra y
enfermera.)

9. En sala de parto el personal que

atiende el parto pinza el cordón
umbilical a 15 centímetros del
ombligo del RN. 8. Secar para evitar pérdidas de calor
por evaporación, el secado debe
10. Si el recién nacido esta vigoroso ser generoso así estimularemos el
hará contacto precoz con su madre, llanto.
si lo desea. Realizado por la/el Lic.
De enfermería de turno.

11. Identificación del RN en presencia

de la madre y antes de que salga de
la sala de labor de parto (si RN esta
vigoroso). Realizado por la/el Lic. De
enfermería de turno.
12. Trasladar al recién nacido a la Sala
de Atención Inmediata, completar
el secado cambiando el campo o
toalla por otra, seca y tibia.
Realizado por la/el Lic. De
enfermería de turno.
13. Verificar en el cordón umbilical la
presencia de tres vasos sanguíneos
(dos arterias y una vena) aplicar
alcohol puro a 70º sobre la superficie
cruenta, cubrir luego con gasa
estéril.Realizado por la/el Lic. De
enfermería de turno.
9. En caso que el RN no esté vigoroso o
LAM y sea prematuro pinzar
inmediatamente y trasladar a la sala de
atención inmediata RN para iniciar RCP.
10.Solo RN vigoroso hará contacto piel a
piel, promueve el vinculo afectivo
madre-niño y la lactancia materna.
11. Pulsera con nombre, sexo, fecha y hora
del nacimiento del RN. Según normas
técnicas del MINSA.
12. Ambiente térmico neutro: Mantener
puertas y ventanas cerradas, posicionar
la cabeza del RN.

14. aplicando una gota en cada saco

 conjuntival, solución de Gentamicina
al 0.3%. Realizado por la/el Lic. De
enfermería de turno.

15. Utilizando una sonda de polietileno

Nro. 10 en RNAT y Nro 8 introducir
hasta el estomago (medir de la
punta de la nariz al lóbulo de la oreja
y del lóbulo de la oreja hasta el
xifoides). Realizado por la/el Lic. De
enfermería de turno.
13. Descartar malformaciones en venas y
arteria umbilical, el alcohol se utiliza
como profilaxis para evitar tétanos y
ayuda a la momificación del CU.

16. Introducir la sonda de polietileno

Nro. 10 a 1 ó 2 cm del orificio anal.
Realizado por la/el Lic. De
enfermería de turno.
17. Realizar Somatometriadel RN: Peso,
talla, perímetro cefálico y perímetro
torácico.Realizado por la/el Lic. De
enfermería de turno.
14. Realizar la profilaxis ocular con gotas
oftálmicas con antibiótico evitando asi
infecciones por la flora microbiana
vaginal. Este procedimiento no está
indicado en nacimientos de parto por
cesárea.

15. Para descartar atresia esofágica, aspirar

18. Administrar Vitamina K 1mg para el contenido del estómago y realizar el
los > 2500 gr0.5 mg para los < 2500 lavado gástrico solo si se encuentra
gr por vía IM. Realizado por la/el Lic. meconio, sangre o liquido purulento -
De enfermería de turno. fétido.
19. Realizar Examen Físico y cálculo de
la edad gestacional del RN,
catalogarlo de acuerdo al peso y
edad gestacional. Lo realiza el
equipo de neonatología. 16. Verificar la permeabilidad anal,
descartando ano imperforado, de ser
20. Realizar en forma retrospectiva la asi mantener al RN en NPO.
valoración del APGAR al minuto y 5
minutos de vida.Lo realiza el equipo
de neonatología.
17. Medir con el pie izquierdo ya que se ha
21. Registrar los datos en la Historia observado que el potencial de
Clínica neonatal. crecimiento determinado
genéticamente es mejor llevado por el
22. Vestir al RN y trasladarlo al hemicuerpo izquierdo.
ambiente de puerperio inmediato.
Realizado por la/el Lic. De
enfermería de turno. 18. Realizar la profilaxis de la enfermedad
hemorrágica, en el tercio medio de la
23. CFV y OSA: Supervisión y registro cara anterior de muslo.
de signos de alarma, signos vitales,
tono, actividad, color, hasta su
normalización, succión y eliminación
de orina y meconio. Toma de 19. Descartar malformaciones, Catalogarlo
muestras para exámenes si están de acuerdo al peso y edad gestacional.
indicados.Realizado por la/el Lic. De
enfermería de turno.
 20. APGAR al minuto y 5 minutos de vida
para valorar vitalidad.

21. Los registros son documentos legales.

22.Iniciar Lactancia Materna exclusiva, este

procedimiento no está indicado en
nacimientos de parto por cesárea.

23.Durante las 1° hrs de vida se producen

los cambios más importantes en la
adaptación del RN al medio externo.

F. COMPLICACIONES
Ninguna

G. FUENTES DE INFORMACIÓN
Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido/MINSA 2007

1.2 LAVADO GASTRICO

A.- DESCRIPCION:

Es un procedimiento mediante el cual se introduce una sonda hueca de calibre grueso

con varios orificios en su parte distal, a través de la boca hasta el estomago con la
finalidad de limpiar o evacuar sustancias toxica introduciendo y aspirado pequeño
volúmenes de líquidos.

Es la intubación gástrica comprende la inserción de la sonda, para el lavado gástrica

del estómago.
B.- OBJETIVOS:

 OBJETIVOS GENERALES.- proporcionar los conocimientos necesarios para

eliminar por procedimientos físicos o químicos el contenido de la cantidad
gástrica.

 OBJETIVOS ESPECIFICOS.-

o Extracción de sangre o residuos gástricos sanguinolentos.

o Extracción de líquido meconio.

o Residuo gástrico sanguinolento.

C.- PERSONAL RESPONSABLE:

 Lic. Enfermería

D.- RECURSOS MATERIALES UTILIZAR:

 Sonda nasogástrica N° 8 a 10 Fr.

 Guantes estériles.

 Esparadrapo.

 Riñonera.

 Cloruro de sodio 9/000 a temperatura ambiental (37°C).

 Jeringa de 10 y 20cc.

 Un frasco de vidrio estéril de aproximadamente 100 ml.

 Estetoscopio.

E.- DESCRIPCION DEL PROCEDIMENTO:

 PROCEDIENTO
1.- Lavado de manos con agua y jabón.
FUNDAMENTOS
1.- Elimina los microorganismos que se
encuentran en la piel. El lavado de
manos constituye una de las medidas de
eficacia probada para evitar la
contaminación o infección.

2.- contar con todo el material 2.- Favorece que el procedimiento sea
necesario. más rápido y utilizar el menor tiempo
posible.

3.- Determinar el calibre de la sonda. 3.- para que la sonda sea adecuada al
recién nacido, de acuerdo a su peso y no
causar lesiones.

4.- Colocar al neonato en un ambiente 4.- Teniendo un ambiente adecuado

térmico adecuado y en posición evitamos las pérdidas de calor y
decúbito dorsal lateral izquierdo. complicaciones en el recién nacido tales
como: hipotermia, hipoglicemia, SDR,
cianosis, etc. Y el posicionamiento del
recién nacido permite la evacuación del
contenido gástrico en forma eficaz.

5.- Calzarse los guantes. 5.- Es una medida de asepsia que evita
las infecciones cruzadas.

6.- Medición de la longitud de la sonda 6.- Teniendo la medición exacta de la

debe realizarse tomando en cuenta
estos puntos: se mide del puente nasal
al lóbulo de la oreja y de este al
apéndice xifoide. Colocando una marca
en la sonda para conocer la distancia a
introducir.
longitud de la sonda a introducir
evitaremos complicaciones y falsos
datos que alterarían el diagnostico del
recién nacido.
7.- Lubricar el extremo inicial de la sonda 7.- La lubricación de la sonda evita
con agua estéril de la sonda con agua causar lesiones a nivel de las mucosas.
estéril antes de introducirla.

8.- se procede a introducir la sonda 8.- con ello aseguramos que la sonda ha
lentamente por la boca del bebe hasta sido introducida hasta el estomago.
llegar al punto determinado en la
medición.

9.- una vez colocado la sondaorogastrica

aspire suavemente el contenido gástrico,
si no hubiera presencia de ello y para
comprobar que la sonda este en el
estomago se coloca un recipiente con
agua estéril se deja libre el extremo de la
sonda introducirlo en el agua,
verificamos si hay presencia o no de
burbujas y si hubiera nos estaría
indicando que estamos en pulmones si
ese fuera el caso retirar la sonda y volver
a introducirlo, teniendo la seguridad de
estar en estomago.

10.- Aspirar todo el contenido gástrico 10.- todas las aspiraciones bruscas
en forma suave . pueden producir lesiones de las
mucosas.

11.- Luego de evacuar todo el contenido 11.- Limpiando y evacuando la cavidad

Gástrico, cargar la jeringa en bolo de gástrica evitamos complicaciones
solución salina e introducirlo a la cavidad (Gastritis química, NEC etc.)
gástrica de acuerdo a la capacidad
gástrica del recién nacido y luego será
extraído dicho contenido y eliminado, se
 hará este procedimiento hasta
obtenerse un liquido claro.

12.- Concluido con el procediendo se 12.- todo procedimiento causa estrés en

coloca al recién nacido en posición el recién nacido por lo tanto debe ser
supina y en observación. observado en los primeros momentos.

13.- Dejar ordenado y limpio el 13.- Facilita un mejor desempeño en el

ambiente. quehacer de la enfermera.

14.- Es importante anotar las

14.- registrar todo el procedimiento en la características y cantidad del contenido
Historia Clínica, registro de enfermería. gástrico que en muchos casos ayudara a
un mejor diagnostico.
Nos ayuda a conocer los antecedentes
del recién nacido.

F.- COMPLICACIONES:
Ninguna

1.3 CONTROL DEL HEMOGLUCOTEST

A. DESCRIPCIÓN
 El control del hemoglucotest, es el método más rápido para valorar la glucosa
en sangre y consiste en extraer una gota de sangre de un vaso capilar,
depositarlo en la cinta de hemoglucotest y obtener el resultado.

B. OBJETIVOS
 Monitorizar la glicemia, para mantener la glucosa en sus valores normales:
al nacer:
La glucemia al nacer: (80-105 mg/dl)

A las 2 horas : (40-60 mg/dl)

A los 2 a 3 días; vuelve (70-80 mg/dl)

 Mantener un nivel optimo de oxigeno en sangre, a fin de permitir un

adecuado aporte tisular.

Indicaciones
o RN grandes para su edad gestacional
o RN de bajo peso, para su edad gestacional
o RN pretérmino
o RN postérmino
o RN con factores de riesgo materno: madre diabética, RPM, ITU,
Preeclampsia, eclampsia, DPP y ayuno prolongado
o RN con malformaciones genéticas que impiden una buena
alimentación. Ej.: síndrome de Down, labio leporino y/o paladar
hendido.
o RN con depresión moderada o severa al nacer
o RN con dificultad respiratoria en cualquiera de las fases de
oxigenoterapia
o RN con hiperbilirrubinemia y que se encuentran en fototerapia
o RN que reciben como parte de su tratamiento, nutrición parenteral.

C. PERSONAL RESPONSABLE
 Lic. Enfermería.

D. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

 Glucómetro
 Cinta de hemoglucotest
 Cubeta
 Alcohol al 70%
 Torundas de algodón estéril
 Guantes estériles
 Lanceta de 2 mm- 3mm (2.44 mm)
 Agua tibia contenidos en guantes estériles o compresas tibias

E. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

 PROCEDIMIENTOS
1.-Lavarse las manos
2.- Identificación al recién nacido.
3.- Valorar al recién nacido mediante la
historia clínica en busca de riesgo de
hipoglucemia.
4.- Verificar el material y colocarlo cerca
del recién nacido
5.- Colocar al recién nacido en decúbito
lateral; elegir la zona vascularizada
para punción (tercio externo lateral de
la superficie plantar del talón)
6.- Envuelva el pie del recién nacido
con una compresa tibia o guantes con
agua tibia a 38 ºC por espacio de 3
minutos para incrementar el flujo
sanguíneo.
7.- Cálcese los guantes estériles según
técnica aséptica.
8.- Limpiar el sitio de punción con una
torunda de algodón embebida de
alcohol al 70%, deje secar y limpie
nuevamente.
9.- Secar con algodón estéril.
10.- Rodee el talón con la palma de la
mano entre el dedo índice y el dedo
pulgar
11.- Haga una punción rápida y
perpendicular a la piel del recién nacido
FUNDAMENTOS
1.-Reduce al mínimo la transmisión de
microorganismos.
2.- evitar confusiones y asegurarnos que es
el RN que necesita este procedimiento
3.- Buscar en la historia clínica neonatal
factores de riesgo que nos indique la
probabilidad que tiene el recién nacido de
presentar hipoglucemia
4.- Facilita el procedimiento y evita demoras
5.- La posición adecuada aumenta la presión
venosa. Se deberá evitar el area central de
talón y la realización de una punción
demasiada profunda debido al mayor riesgo
de osteomielitis que suele afectar al hueso
calcáneo.
6.- Se obtendrá mejores resultados si la
extremidad de la que se extraerá la sangre
se calienta previamente; esto induce a la
hiperemia lo que aumenta la vascularizacion
e incrementa el flujo sanguíneo a través de
los capilares y facilita la salida de sangre al
realizar la venopunción
7.- El riesgo de celulitis puede reducirse
mediante la aplicación correcta de una
técnica estéril
8.- Antes de la punción es preciso limpiar la
piel cuidadosamente con alcohol al 70%
para evitar la infección de los tejidos
blandos.
9.- Si la zona se encuentra húmeda por el
alcohol existe el riesgo de hemólisis con
alteración de los resultados
10.- fije adecuadamente el sitio de punción
para evitar movimientos bruscos del recién
nacido.
11.- la puncionrapida evitara traumas en el
con una lanceta estéril a una pulpejo del RN.
profundidad de 2-3 mm

12.- mantener la extremidad del RN

más baja durante la extracción de 12.- Favorecer la salida de sangre.
sangre.

13.- permitir que la sangre fluya

13.- No exprimir el talón del RN ni
libremente a través de la punción, sin
comprimirlo excesivamente debido a que el
necesidad de compresión.
estrujamiento puede producir hemodilución
por rezumamiento de líquido insterticial y
hemólisis alterando así los resultados.

14.- Elimine la primera gota de sangre

limpiando con un algodón estéril, 14.- La primera gota de sangre contiene gran
coloque cantidad de líquido insterticial que puede
alterar los resultados.

15.Recoger la segunda gota de sangre

sobre la cinta de hemoglucotest. 15.- Dejar que la gota llene completamente
la línea de la tira reactiva hasta que marque
el cronometro de la lectora del glucómetro.

16.- Presione la zona de punción con

un algodón seco y permita la
hemostasia. 16.- La hemostasia aplicada por tres minutos
evita la formación de hematomas y favorece
la coagulación.

17.- Leer el resultado y anotarlo en el

registro de enfermería con la fecha y la 17.- El registro de enfermería es un
hora respectiva del procedimiento. documento legal donde se debe incluir los
procedimientos a realizarse en el recién
nacido

H. COMPLICACIONES
Ninguna

I. FUENTES DE INFORMACIÓN
Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido/MINSA 2007

1.4TRANSPORTE NEONATAL INTRAHOSPITALARIO DEL RECIÉN NACIDO

F. DESCRIPCIÓN
 El transporte neonatal es un sistema organizado de traslado del recién nacido
desde su nacimiento a una unidad especializada como lo es atención inmediata
del recién nacido. Para luego ser trasladado según su condición de salud a la
UCINEO, INTERMEDIOS, AISLADOS, REFERIDOS O ALOJAMIENTO
CONJUNTO con su madre.

G. OBJETIVOS
 Disminuir la morbimortalidad neonatal a través de:
o De sala de partos a AIRN.- previene caídas del personal y
permite mantener la termoregulacion del RN.
o De AIRN a alojamiento conjunto.- previene caídas del personal y
permite mantener la termoregulacion del RN.
o De AIRN a UCINEO, INTERMEDIOS, AISLADOS, REFERIDOS.-
permite mantener la termorregulación, monitorización
cardiorespiratoria y evitar posibles extubacion en RN.
Tipos de transporte:

 De sala de partos a atención inmediata

 De atención inmediata a alojamiento conjunto
 De atención inmediata a UCINEO, INTERMEDIOS, AISLADOS,
REFERIDOS.

H. PERSONAL RESPONSABLE
 Lic. Enfermería.

I. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

Equipamiento:

 Cuneta de transporte con aislamiento térmico

 Frazadas y toallas precalentadas
 RN que son trasladados A UCINEO, INTERMEDIOS, AISLADOS, REFERIDOS:
Se utiliza: Oximetría de pulso. Ambu.

A. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
A. COMPLICACIONES
Ninguna

B. FUENTES DE INFORMACIÓN
Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido/MINSA 2007