No.

Dokumen : SOP-DKP
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

SURAT PERNYATAAN

BIODATA SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH

Surat Keterangan Pendamping Ijazah sebagai pelengkap Ijazah yang menerangkan capaian pembelajaran

dan prestasi dari pemegang Ijazah selama masa studi di STIKes Muhammadiyah Pringsewu

1. IDENTITAS DIRI

PERSONAL INFORMATION

Nama Lengkap
1.1 Roy Destianto
Full Name

Tempat & Tanggal Lahir Yogyakarta, 09 Desember 1997

1.2
Place and Date of Birth Yogyakarta, December 09th 1997

Nomor Induk Mahasiswa

1.3 144012016075
Student Identification Number

Tahun Masuk
1.4 2016
Admission Year

Tanggal Kelulusan 26 Juli 2019

1.5
Date of Graduation July 26th 2019

Nomor Ijazah *
1.6
Number of Certificate *

Gelar *
1.7
Title *

Lama Studi 3 Tahun

1.8
Regular Length of Study 3 Year

Sistem Kredit Semester

1.9 110 SKS*
Credits

Indeks Prestasi Kumulatif *

1.10
Grade Point Average *
 No. Dokumen : SOP-DKP
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

2. IDENTITAS PROGRAM STUDI

IDENTITY OF STUDY PROGRAM

2.1 Program Studi D III Keperawatan

Study Program Diploma III Nursing

2.2 Jenis/Jenjang Pendidikan Diploma III

Education Degree Diploma III

2.3 Jenjang Kualifikasi KKNI Level 5

Scheme Level in the Indonesian

Qualification Framework

2.4 Persyaratan Penerimaan

Admission Requirements

2.5 Bahasa Pengantar Kuliah Bahasa Indonesia

Lingua Franca/Spoken Indonesian Language

Language

2.6 Sistem Penilaian A = 3,50 – 4,00 B = 3.00-3,49 C = 2,49 – 2,99 D = 2,00 –

2,44 E = <2,00

Grading System *

2.7 Pendidikan Lanjut *

Further Study *

2.8 Status Profesi (Bila Ada) *

Professional Status *

(If Applicable)

B. Informasi Tambahan Additional Information

1. PRESTASI DAN PENGHARGAAN (ACHIEVEMENTS AND AWARDS)

No Nama Kejuaraan / Prestasi / Penghargaan (English)

2
 No. Dokumen : SOP-DKP
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

2. SEMINAR LOKAL/NASIONAL / INTERNASIONAL

No Seminar Nasional/Internasional (English)

1 “Wound Care Management & Nursing Care “Wound Care Management & Nursing
of Patient With Diabetic Ulcer 2018” Care of Patient With Diabetic Ulcer 2018”

“International Elderly Care Confrence “International Elderly Care Confrence

2018” 2018”

2 Seminar “Management of Preventing Seminar “Management of Preventing

Malnutrition on Mother and Children 2018” Malnutrition on Mother and Children
2018”

3 Basic Trauma & Cardiac Life Support 2019 Basic Trauma & Cardiac Life Support
2019

3. PENGALAMAN ORGANISASI

No Nama Organisasi (English)

4. JUDUL TUGAS AKHIR / KTI / SKRIPSI

No Judul (English)

Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Nursing care for clients who experience
Mengalami Post Op Appendiktomi Dengan post op appendicomy with acute pain
Masalah Nyeri Akut Di Ruang Bedah problems in the surgical room at
RSUD Pringsewu Tahun 2019 Pringsewu General Hospital in 2019

5. BAHASA INTERNASIONAL ( MISAL TOEFL)

No Keterangan (English)

6. PENGALAMAN MAGANG

No Keterangan (English)
 No. Dokumen : SOP-DKP
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

7. SOFT SKILL TRAINING / PENDIDIKAN KARAKTER

No Keterangan (English)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum diatas adalah benar. Apabila terjadi kesalahan
karena data yanng saya isi tidak benar atau berkas pendukung yang saya lampirkan mengandung unsur
plagiat / palsu / penipuan, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan tidak akan menuntut pihak
institusi STIKes Muhammadiyah Pringsewu dan saya siap mempertanggungjawabkan sesuai dengan aturan
dan ketentuan institusi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pringsewu, 01 Agustus 2019
Saya yang membuat pernyataan,

Materai

Rp.

Roy Destianto
NIM. 144012016075

1. Isian Blangko SKPI ini adalah syarat mendaftar Wisuda .

2. Lampirkan berkas pendukung SKPI berupa sertifikat, surat keterangan, SK, sampul tugas akhir,
dll
3. Kirimkan softcopy dalam bentuk PDF dan File Word email ke : andrri.yuliianto@gmail.com atau
group WA ANGKATAN 21
4. Kumpulkan hardcopy ke prodi masing-masing berikut berkas pendukungnya (asli & copy)
5. Berkas pendukung SKPI yang asli akan dikembalikan kepada mahasiswa setelah divalidasi oleh
prodi.
 No. Dokumen : SOP-DKP
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4
 No. Dokumen : SOP-DKP
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4
 No. Dokumen : SOP-DKP
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4
 No. Dokumen : SOP-DKP
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4