ADM-L4-NNN-SAM(CL)-01-01 REV. 00 02/2015 ED.

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DECLARACIÓN CONFLICTO DE INTERÉS

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FORMULARIO
FECHA:________________________

______________________________, cédula de identidad No. _______________,

declaro bajo juramento que (tarjar la que no corresponda):

I. Relaciones de parentesco con altos ejecutivos.

A) No tengo relación de parentesco ni vínculo de compromiso con ninguno de los
accionistas, socios, directores, ejecutivos o representantes legales de la empresa
hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad.

B) Tengo relación de parentesco ni vínculo de compromiso con alguno de los

accionistas, socios, directores, ejecutivos, representantes legales de la empresa
hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad. Favor indicar:

Cargo Nombre Empresa SGS

II. Relaciones de parentesco con trabajadores de SGS.

A) No tengo relación de parentesco ni vínculo de compromiso con personas que
actualmente se desempeñen como trabajadores en alguna de las empresas del
Grupo SGS.

B) Tengo relación de parentesco ni vínculo de compromiso con personas que

actualmente se desempeñen como trabajadores en alguna de las empresas del
Grupo SGS.

Cargo Nombre Empresa SGS

III. Relaciones de amistad.

A) No tengo relación de amistad con alguno de los accionistas, socios, directores,
ejecutivos o representantes legales de la empresa.
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B) Tengo relación de amistad con alguno de los accionistas, socios, directores,

ejecutivos o representantes legales de la empresa. Favor indicar:

Cargo Nombre Empresa SGS

IV. Otros.
Tengo otros conflictos de interés, a saber:
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V. Impedimentos.
A) No tengo, a la fecha, ninguna enfermedad que pueda sea un impedimento para
desempeñar el servicio que ofrezco.

B) Tengo, a la fecha, una enfermedad que pueda ser un impedimento para

desempeñar el servicio que ofrezco:
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VI. Actividades comerciales.

A) No ejerzo actualmente actividades comerciales del mismo giro de SGS.

B) Ejerzo actualmente actividades comerciales del mismo giro de SGS:

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______________________________________
Prestador:
CI:

En caso que exista conflicto de intereses, en el sentido señalado precedentemente, la

empresa podrá optar igualmente por contratar los servicios del prestador, reservándose el
derecho de evaluar las circunstancias específicas y determinar si se considerará elegible
o no su oferta.