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Coordinador de Tutoría Psicólogo
FICHA DE ENTREVISTA INDIVIDUAL CON EL ESTUDIANTE
ALUMNO: ………………………………………………………………………………………..
Grado: …………………………….. Sección: …………………………Nivel: ……….…….
Tutor(a): …………………………………………………………… Fecha: ……………….
Entrevista solicitada por: ……………………………………………………………………….
MOTIVO:
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ASPECTOS PRINCIPALES ABORDADOS EN LA ENTREVISTA:
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CONCLUSIONES Y ACUERDOS ADOPTADOS:
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COMENTARIO ADICIONAL:
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TUTOR
DERIVACIÓN DE CASOS
Nombres……………………………………… Edad………….Grado/Sección……………..
Fecha…………………………Profesor(a)…………………………Tutor………………….....
Motivo de Derivación:
Desobediente ( ) Se aísla () Se evade del salón ( )
Irresponsable ( ) Tendencia al robo () No trabaja en el aula ( )
Falta mucho ( ) Juega en clase () Sospecha C. Drogas ( )
Líder negativo ( ) Agresivo () Lenguaje grosero ()
Impulsivo () Llora con facilidad () Nervioso ()
Indiferente () Bajo rendimiento () Faltas reiteras ()
Otros:…………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………….…………
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Profesora(a)
DERIVACIÓN DE CASOS
Nombres……………………………………… Edad………….Grado/Sección……………..
Fecha…………………………Profesor(a)…………………………Tutor………………….....
Motivo de Derivación:
Desobediente ( ) Se aísla () Se evade del salón ( )
Irresponsable ( ) Tendencia al robo () No trabaja en el aula ( )
Falta mucho ( ) Juega en clase () Sospecha C. Drogas ( )
Líder negativo ( ) Agresivo () Lenguaje grosero ()
Impulsivo () Llora con facilidad () Nervioso ()
Indiferente () Bajo rendimiento () Faltas reiteras ()
Otros:…………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………….…………
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Profesora(a)
DERIVACIÓN DE CASOS
Nombres……………………………………… Edad………….Grado/Sección……………..
Fecha…………………………Profesor(a)…………………………Tutor………………….....
Motivo de Derivación:
Desobediente ( ) Se aísla () Se evade del salón ( )
Irresponsable ( ) Tendencia al robo () No trabaja en el aula ( )
Falta mucho ( ) Juega en clase () Sospecha C. Drogas ( )
Líder negativo ( ) Agresivo () Lenguaje grosero ()
Impulsivo () Llora con facilidad () Nervioso ()
Indiferente () Bajo rendimiento () Faltas reiteras ()
Otros:…………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………….…………
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Profesora(a)
COMITÉ DE AULA
PRESIDENTE : ……………………………………………………………………………………………………………
TELEFONO : ……………………………………………………………………………………………………………
SECRETARIO(A) : ……………………………………………………………………………………………………………
TELEFONO : ……………………………………………………………………………………………………………
TESORERO(A) : ……………………………………………………………………………………………………………
TELEFONO : ……………………………………………………………………………………………………………
VOCAL N° 1 : ……………………………………………………………………………………………………………
TELEFONO : ……………………………………………………………………………………………………………
VOCAL N° 2 : ……………………………………………………………………………………………………………
TELEFONO : ……………………………………………………………………………………………………………
I.E. :
Carpeta
de
Tutoría
y
Orientación
Educativa
2019
NOMBRE DEL TUTOR(a):
Grado(s) y Sección: