ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

1. Datos Personales.
Nombre: _______________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ________________________Edad: _______________________________

Rut: ________________________ Fecha de evaluación: ________________________________

Motivo de consulta: ______________________________________________________________

2. Datos del Informante.

Nombre: ______________________________________________________________________

Parentesco con el menor: ________________________________________________________

Domicilio: _____________________________________________________________________

Teléfonos: ____________________________________________________________________

Ocupación: ____________________________________________________________________

4. Antecedentes del Desarrollo.

 PRENATAL
Embarazo planificado SI__ NO__

Complicaciones en embarazo SI__ NO__

¿Cuáles? ___________________________________________

Controles médicos al día SI__ NO__

¿desde qué mes? ___________________________________________

Consumo de medicamentos SI__ NO__

¿Cuáles, por qué? ___________________________________________

Obsevaciones____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

 PERINATAL

N° embarazo: __________ Semanas de Gestación N°: __________ E. Término: __________

Prematuro: __________ Posmaduro: __________
Parto: Normal: __________ Cesárea programada: __________ N° semana: __________
Cesárea de urgencia: __________
¿Por qué?: ________________________________________________
Uso de Forceps: __________
Peso al nacer: __________Grs Talla: __________cm APGAR: __________
Complicaciones al nacer: SI__ NO__
¿Cuáles y por qué? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Obsevaciones____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

 POSNATAL
Lactancia materna SI__ NO__ Hasta que edad_______________________
Uso de mamadera SI__ NO__ Hasta que edad_______________________
Uso de chupete SI__ NO__ Hasta que edad_______________________
Succión digital SI__ NO__ Hasta que edad_______________________
Obsevaciones____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

5. Antecedentes Psicomotores.
Edad en que se sentó sin apoyo: __________ Gateo: SI__ NO__
¿Por qué? ____________________ Camino solo: __________ Comió solo: __________

Que consistencia consume Molido: __________ Picado: __________ Entero: __________

Generalmente ¿cuánto se demora en comer?: ___________________________________________

Control de esfínter SI__ NO__

Diurno: __________años Nocturno: __________años Horas de sueño: __________

En cuanto al movimiento: Normal__________ Pasivo__________ Inquieto__________

Obsevaciones____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

6. Antecedentes Mórbidos del Niño.

Enfermedades importantes (cardiacas, visuales, auditivas, motoras, neurologías, genéticas):______
________________________________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas SI__ NO__ ¿Cuáles? ___________________________________
Hospitalizaciones SI__ NO__ ¿Cuáles? ___________________________________
Accidentes SI__ NO__ ¿Cuáles? ___________________________________
Reacciones alérgicas SI__ NO__ ¿Cuáles? ___________________________________
Medicamentos SI__ NO__ ¿Cuáles? ___________________________________

7. Antecedentes Mórbidos de la Familia.

Enfermedades importantes (hipoacusias): ______________________________________________

Problemas de lenguaje y habla: SI__ NO__ ¿Quién? ___________________________________

Problemas de aprendizaje: SI__ NO__ ¿Quién? ___________________________________

Obsevaciones:_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Antecedentes del Desarrollo del Lenguaje.
Balbuceo: SI__ NO__ Edad _______

1ras palabras: Edad _______ ¿Cuáles? _____________________________________________

Dos palabras: Edad _______ ¿Cuáles? _____________________________________________

Se comunica principalmente con: Gestos: _______ Palabras sueltas: _______ Ambos: _______

¿Cuáles?________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Expresa necesidades: SI__ NO__

Cuenta experiencias: SI__ NO__

Responde cuando se le habla: SI__ NO__

Comprende órdenes SI__ NO__ Simples: _______ Complejas: _______

Se le entiende cuando habla: SI__ NO__ Todo: ________ A veces: _______

¿Quién le entiende?:______________________________________________________________

Numero de palabras que emite_______________________________________________________

Obsevaciones____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

9. Antecedentes Escolares.
Escolaridad: SI__ NO__ ¿Desde cuándo? __________________________________________

Institución (PIE, escuela especial, escuela de lenguaje) ___________________________________

¿Cómo se relaciona con los adultos? __________________________________________________

¿Cómo se relaciona con sus pares? __________________________________________________

Obsevaciones____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Estudiantes de Fonoaudiología
USS Sede de la Patagonia
Puerto Montt- 2019