Monitorización

Cardiovascular
Gasto Cardíaco y Perfusión
Dra. Paola Vidal
 INTRODUCCION
 Monitorización en pacientes Enf CV severa + cirugía de alto riesgo

 Registro de parámetros fisiológioscorregir y mejorar outcome***?

 Comprobación de tales outcome??? Incidencia de complicaciones

mayores CV Monitorización hemodinámica avanzada

 Basados en una buena interpretación de los datos obenidos

Agenda
1 Generalidades

2 Un poco de historia

3 Clasificación

4 Monitorización Perfusión

5 Monitorización Gasto Cardíaco

Conclusiones
6
7 Bibliografía
MONITORIZACIÓN INVASIVA
Variables hemodinámicas y su interpretación
MONITORIZACION INVASIVA
Variables Hemodinámicas y su Interpretación

Precarga

Volumen sistólico
e Índice sistólico Poscarga
de eyección

Contractilidad Resistencia

Débito cardiaco
MONITORIZACION INVASIVA

Presión Arterial Invasiva

Presión Venosa Central

CATETER DE SWAN GANZ

 2 cosas que siempre debemos recordar

TIPO DE CIRUGÍA CADA PACIENTE

1 2
Monitorización estándar en cirugía Monitorización adicional específica
cardiaca: en algunos pacientes:

• Presión arterial invasiva • Catéter de arteria pulmonar

• Electrocardiografía • Presión Aurícula Izquierda
• Presión venosa central • Gasto cardiaco
• Eco transesofágico • Sistema nervioso central
• Débito urinario (BIS,INVOS), saturación oxígeno
• Temperatura regional, presión LCR
• Capnografía
• Oximetría
• Análisis intermitente de gases
Un poco de historia…
1956 1964 1964 1965 1970

?
Swan-Ganz
Introducción
catéter guiado por
balón
1° bedside y no
Werner Ronald D. Bradley Fife and Lee Scheiman, Abbot fluoroscopía
Forssmann Introducción mini Catéter AP a and Rapaport
“autoexperimento” catéter diagnóstico ”auto-guiado” “Catéter corazón
derecho dirigdo
por flujo”
 Swan, observando los barquitos de vela en la playa de santa Mónica: se imaginó lo sencillo
que sería dirigir si un catéter pudiera navegar como un barco en el torrente circulatorio.

 Ganz le ayudaría a sustituir su idea del barco por un pequeño balón inflable. Además, creó
un método para medir el flujo sanguíneo un año más tarde: la termodilución.
El CAP estándar tiene una circunferencia de 7 a 9 Fr,
mide 110 cm de longitud marcada en intervalos de 10
cm y contiene cuatro luces internas.

El orificio distal en el extremo del catéter se utiliza

para monitorizar la presión arterial pulmonar,
mientras que el segundo orificio se encuentra 30 cm
más proximal y se emplea para monitorizar la PVC.

La tercera luz conduce a un globo cerca del extremo,

y la cuarta aloja conductores para un termistor de
temperatura, cuyo extremo se sitúa en posición
proximal al globo.
 Aurícula Ventrículo
Derecha Derecho

Sirve para medir

directamente la
presión de: Presión
Arteria
capilar
Pulmonar
Pulmonar

Presión
Presión de
Y estimar: tele
Aurícula
diastólica
Izquierda
de VI
Obtener muestras de sangre venosa mixta.

Estimar el GC por termodilución

transcardíaca y otras variables (VS,
RVP y RVS).
 VÍAS DE ACCESO
Los CAP pueden introducirse desde cualquiera de los puntos de canulación venosa central clásicos, si bien la
vena yugular interna derecha suministra la vía más directa a las cavidades derechas del corazón.

subclavia
yugular femoral

Guiado por Curvas de

Presión
INTRODUCCION DEL CATETER
Guiado por
Fluoroscopía
Acceso Yugular
Ventajas
 Acceso directo a la vena cava superior
y aurícula (AD).
 Sitio seguro para la ubicación del
catéter.
 < posibilidad de desplazamiento del
catéter,
 Flujo sanguíneo rápido ↓ posibilidad de
complicaciones trombóticas.
 < incidencia de punción o laceración
arterial o neumotórax que vía
subclavia.
Desventajas
➢Riesgo de embolia aérea.
➢Riesgo de punción o laceración de la
arteria carótida.
➢Riesgo de punción de la tráquea o del
manguito del tubo endotraqueal.
➢Riesgo de neumotórax, mayor en la
vena yugular interna izquierda que en la
derecha.
Desde el punto de
punción en la vena
yugular interna
derecha, se debe
Aurícula derecha
llegar a:
20-25 CM
Ventrículo Derecho
30-35 cm

Arteria Pulmonar
40-45 cm

Después de medir la presión

de enclavamiento AP, se
Enclavamiento desinfla el globo y debe
45-55 cm reaparecer la forma de onda
característica de la presión
arterial pulmonar.
Aurícula Derecha
La presión media normal en la AD oscila entre 0 a 5 mm Hg.

Descrípción
Cuando el catéter se encuentra en la aurícula derecha, la curva tiene tres ondas positivas: “a”, “c” y
“v”, las cuales muestran oscilaciones continuas en su forma y dos valles “x” e “y”.
Aurícula Derecha
Relaciones

 La onda “a” se correlaciona con la contracción

auricular que comienza alrededor del pico de la
onda “P” del electrocardiograma.

 El valle descendente “x” se produce ante la

relajación de la aurícula (diástole auricular) y ocurre
justo antes de la contracción ventricular.

 La onda “c” está producida por el cierre brusco de

la VT provocado ante la contracción del ventrículo
derecho (VD).

 La onda “v” es provocada por el llenado de la

aurícula por la sangre proveniente de las venas
cavas.
Las curvas de presión se ven influenciadas por la respiración del paciente
(presión positiva) y con presión positiva de fin de espiración (PEEP)
superiores a la presión fisiológica.
 Ventrículo derecho

Su curva tendrá una forma ascendente, con una presión que es 3 a 4 veces mayor que la de la AD

Debemos tener en cuenta que, incluso al tener el balón inflado, la punta del catéter de SG puede
rozar las paredes ventriculares y se pueden producir extrasístoles ventriculares.
Arteria Pulmonar

En ausencia de enfermedad de la válvula pulmonar (VP) de características estenóticas,

la presión diastólica se eleva y en la morfología se observa la presencia de una cisura dícrota en el
descenso de la curva, que indica el cierre de la VP.
Arteria Pulmonar
La presión diastólica normal de la AP es de aproximadamente
10 mm Hg y la sistólica entre 20 y 30 mm Hg.

 La presión diastólica de la AP es más alta debido a la resistencia

que la del VD, y hemodinámicamente se que ofrece el pasaje de la
correlaciona mejor con la presión de la sangre a través del lecho
aurícula izquierda (AI) vascular pulmonar normal.

ya que ambas estructuras

 La presión sistólica de la AP es, en se comunican al abrirse la
cambio, igual a la sistólica del VD válvula pulmonar.
Presión de enclavamiento (wedge) o
presión capilar pulmonar (PCPW)

Se alcanza cuando la curva se aplana, disminuyendo su tamaño, deja de ser pulsátil y

aparecen nuevamente las ondas auriculares: “a”, “c” y “v”, pero ahora correspondientes
a la curva de presiones de la AI.
 Correlación entre la presión de la aurícula
izquierda (AI) y la presión de fin de diástole
ventricular izquierda (PFDVI)

1
Se abre la VM la PD del VI se trasmite a la AI la curva estaría indicando la
en ausencia de valvulopatía mitral 1 sola cavidad (en diástole) PFDVI

2
la PFD de la AP es solamente de
1 a 3 mm Hg más alta que la PCPW
presión media capilar 3

Buen indicador de la presión - refleja en forma precisa la

media de la AI en pacientes sin presión media de la AI
HTP preexistente.
- indicador útil y confiable de la
dinámica y compliance del
ventrículo izquierdo (VI).
Diferencias mayores a 6 mm Hg entre la
PFD de la AP y la PCP, sugieren un en ausencia de enfermedad de la VM

Trastorno Vascular Pulmonar Primario.

Siempre debe verificarse la morfología de las formas de onda,
y confirmarse la posición del catéter con una Rx.

El extremo del CAP deberá estar en un margen de 2 cm de la

silueta cardiaca en la Rx tórax.
 Uno de los principales motivos para
medir las presiones diastólica y de
enclavamiento de la arteria pulmonar es:

la posibilidad de estimar la presión

tele diastólica del ventrículo izquierdo

el mejor sustituto del volumen tele

diastólico ventricular izquierdo

que es la verdadera
PRECARGA de dicho
ventrículo.
• Dado que la resistencia en las grandes venas pulmonares es insignificante, la presión de enclavamiento de la arteria
pulmonar aporta una medida indirecta de la presión venosa pulmonar y de la presión auricular izquierda.
• La columna de sangre que conecta el extremo del catéter enclavado y la vena pulmonar debe ser continua y estática.

• A nivel microcirculatorio, este canal esta formado por capilares que están sujetos a compresión externa por los alveolos.
Consideraciones fisiológicas para la monitorización
con catéter de la arteria pulmonar.
Predicción de la presión de llenado del ventrículo izquierdo

Colocación incorrecta :
1. Ausencia de ondas a y v normales de PEAP
2. Variación respiratoria importante en la PEAP
3. DAP superior a la medida de la PEAP sin ondas a o
v excesivamente altas en el trazado.
 Relación entre la presión de la aurícula
izquierda (PAI) y la presión telediastólica
del ventrículo izquierdo (PTDVI).

La PTDVI se mide en el punto Z en el trazado de la presión del

ventrículo izquierdo (PVI), en el momento de la onda R
electrocardiográfica.

La PAI media (9 mmHg) infravalora la PTDVI

(15 mmHg), pero el pico de presión de la onda
a de la PAI la estima con exactitud.

(Tomado de Mark JB: Atlas of cardiovascular monitoring, New York, 1998, Churchill Livingstone.)
Variables hemodinámicas derivadas
del catéter de la arteria pulmonar
Medición del Gasto Cardíaco

Termodilución Por litio

1 2 3 Método de Fick

Bioimpedancia Doppler Por Reinhalación

Esofágico de CO2
4 5 6

Contorno de
Pulso
7
Termodilución

 Utiliza el cambio de T° que registra un líquido No se precisa reinfundir sangre.

(SF) inyectada por el extremo proximal del catéter
01
de SG al llegar al sensor de T° ubicado en el
extremo distal.
No requiere punción arterial
 En pacientes con bajo GC, la T° tardará + tiempo
02
en retornar a los valores basales, incrementando
así el área bajo la curva y viceversa.
Se utiliza un indicador inerte y económico.
03
 Un pequeño termistor para medir la T° de la
sangre en la AP está ubicado a 4 cm de la punta.
La calibración es simple y exacta.
 El catéter tiene un pequeño lumen para inflar el 04 La exactitud del método de la termodilución ha sido confirmada
balón, un lumen más grande que se abre a 30 cm repetidamente
de la punta del catéter y que permite inyectar el
indicador frío, y, un segundo lumen grande, que La recirculación es mínima y la curva primaria es
se abre en la punta del catéter a fin de medir las 05 particularmente apta para el análisis computado.
presiones de la AP y de la PCPW.
 VARIACIONES
CICLICAS –>MOV
RESPVM
Otros dispositivos de monitorización de CO…

Dispositivos calibrados
PiCCOplus

EV1000

LidCO
 Se basa en la inyección de un bolo de
PiCCO
pulse contour cardiac output
Es menos sensible a cambios de P°
intratno dep ciclo resp en el que se
inyecta el suero frío
*S a cambios en el baseline T°4°C
Un termistor situado en la punta de un
suero salino por vía central. catéter arterial, mide los cambios de
temperatura sanguíneos creando una
curva de termodilución, que tras su
análisis nos informará de los parámetros
hemodinámicos
 Mide CO por termodilución transpulmonar
 Parámetros volumétricos (precarga)
Volumen de final de diástole
Vol. sanguíneo intratorácico
Líquido pulmonar extravascular.
 Calcula el VS para entregar la medición
del GC latido a latido (continuo)
 Debe ser frecuentemente recalibrado
cada 8 hrs en pacientes HDN estables o
más en aquellos inestables.
Curva de termodilución
arterial
 EV1000™/VolumeView™ system
Análogo PiCCO
Utiliza el análisis de la onda de pulso para calcular el CO

El sistema VolumeView proporciona los

Parámetros de volumen obtenidos a
través de la termodilución transpulmonar
(EVLW, GEDV, GEF, PVPI, ITBV), así
como parámetros Hemodinámicos
estáticos (GC, VS, RVS, VVS e IVS) y
los continuos obtenidos mediante un
algoritmo patentado.

Guía en tratamiento del paciente crítico,

y proporciona los parámetros de volumen
que específicamente pueden usarse para
tratar el edema de pulmón, la lesión
pulmonar aguda (LPA) o el síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Los parámetros volumétricos se obtienen

mediante una termodilución
transpulmonar (TDTP).
 The LiDCO™plus system

Utiliza el análisis de la fuerza de LiCl: 0.002mmol/l inyectado dentro

pulso para calcular el VS y por de vía venosa periférica.

lo tanto, no es técnicamente un
dispositivo de contorno de Concentración plasmática es

pulso. medida al extraer sangre a través

de un electrodo selectivo de litio a

El algoritmo es basado sobre el 4ml/min.

principio de conservación de
masa, asumiendo una relación El CO es calculado desde la dosis

linear entre el cambio de la red de Litio y el área bajo la primera

de poder y la red de flujo en el curva “tiempo-concentración” antes

sistema vascular. de su recirculación,

Litio
BNMNDP
Gasto Cardiaco: (Dosis Litio x 60) / (Área x(1-PVC)))
Otros dispositivos de monitorización de CO…

Dispositivos no
PulsioFlex

calibrados
LiDCOrapid

FloTrac/Vigileo
PulsioFlex system

Estima el CO utilizando medidas demográficas y

antropométricas del paciente
 LiDCOrapid
• LIDCO Rapid es un monitor hemodinámico Dentro de los parámetros que entrega se encuentran: PA, FC, VS,
mínimamente invasivo que extrae el volumen Índice de Volumen Sistólico, Gasto Cardiaco, Índice
sistólico nominal y la frecuencia cardíaca a Cardiaco, Resistencias Vasculares Sistémicas, Índice
partir de la onda de presión arterial existente de Resistencias Vasculares Sistémicas, Variación
del paciente utilizando el algoritmo PulseCO. de Volumen Sistólico, Variación de Presión de Pulso.

• El monitor se adapta al transductor de presión Respuesta a eventos como Fluidos

ya existente, por ello, no requiere del cambio administrados, Inotropos, vasoactivos, entre otros efectos terapéuticos
de línea arterial.
•
El monitor está diseñado con una sola pantalla
para que resulte fácil visualizar los datos y
tomar decisiones.
•
LiDCO Rapid ayuda a administrar un
tratamiento orientado al objetivo

• Funciona en FA y arritmias.

Si se utiliza con el monitor Vigileo,
el sensor FloTrac indica el gasto
cardíaco continuo (GCC), el
volumen sistólico (VS), la
variación del volumen sistólico
(VVS) y la resistencia vascular
sistémica (RVS) a través de una
línea arterial existente.
FloTrac/VIGILEO
valora y calcula la presión del pulso arterial,
siendo ésta directamente proporcional al volumen sistólico Si se utiliza con los catéteres de
oximetría PreSep y PediaSat, el
monitor Vigileo mide y muestra el
valor de ScvO2 continuo (saturación
Fácil de usar, preciso y menos invasivo. de oxígeno venoso central).
Se conecta a un catéter arterial
existente.
Realiza una autocalibración continua a
través de su ajuste de tono vascular
automático.
Calcula los parámetros de flujo clave
cada 20 segundos.
Monitoriza de forma continuada los
cambios en el tono vascular del
paciente.
Validado para el catéter de arteria
pulmonar de referencia clínica Swan-
Ganz.
 ClearSight
Acceso no invasivo a parámetros hemodinámicos clave

En el caso de los pacientes que se someten a intervenciones

quirúrgicas de riesgo moderado y alto a los que, por lo general,
no se les colocaría una línea arterial, el sistema ClearSight de
última generación ofrece un método sencillo de monitorizar los
parámetros hemodinámicos clave, entre los que se incluyen los
siguientes: Volumen sistólico (VS), Variación de volumen
sistólico (VVS), Gasto cardiaco (GC), Resistencia vascular
sistémica (RVS), Presión sanguínea continua (PSC)

Información hemodinámica valiosa en

intervenciones quirúrgicas de riesgo moderado y
alto

Los parámetros dinámicos y basados en flujo, como el

VS y la VVS, que proporciona el sistema ClearSight se
pueden utilizar en protocolos de tratamiento
perioperatorio dirigido a objetivos (TPDO) además,
son claves para la administración de volumen óptimo
en pacientes con riesgo de complicaciones.
 Eco Doppler
Este método de
monitorización analiza el flujo sanguíneo
en la aorta torácica descendente y, por
tanto, mide sólo una fracción del gasto
cardiaco total.

• Estimación CO
• Visualización de las cámaras
• las válvulas
• pericardio
• Mide: VS función VI
• Contractilidad
• Volumen (forma), Diskinesia
• Isquemia
• Estado y Respuesta a fluídos

ClariTEE
 Bioimpedancia

• Se basa en los cambios en la impedancia

eléctrica de la cavidad torácica que tienen lugar
con la eyección de sangre durante la sístole
cardiaca.

• Para efectuar las medidas, se aplican electrodos

desechables en la superficie de la piel a lo largo
del cuello y la cara lateral del tórax inferior, y se
aplica una pequeña corriente eléctrica continua
en el tórax.

• Para calcular el volumen de la cavidad torácica

se utiliza la altura, el peso y el sexo del paciente.

• El gasto cardiaco por bioimpedancia se calcula

para cada ciclo cardiaco y se muestra de
forma continua como un valor medio durante
varios latidos cardiacos.

• Su fiabilidad disminuye en pacientes en cuidados

intensivos, entre ellos los afectados por sepsis,
edema pulmonar, insuficiencia aórtica y
estimulación cardíaca.
 El sistema NICO® fundamenta la
medición del gasto cardíaco por una
vía no vascular sino que se basa en
los cambios en la relación existente
entre eliminación de CO2 y el CO2
tele-espiratorio (ETCO2 ) tras un
periodo breve de reinhalación de
CO2 .

Es un sistema invasivo en cuanto que

requiere intubación endotraqueal y
ventilación mecánica.

Este sistema está formado por una válvula y un bucle de reinhalación asociados, un sensor de flujo de gas, un sensor
de infrarrojos de concentración de CO2, un pulsioxímetro y un computador que controla el funcionamiento de la
válvula de reinhalación y realiza la medida del gasto cardíaco.

El bucle y válvula de reinhalación junto con el sensor de flujo están integrados en una pieza no reutilizable conectada
al computador que se coloca intercalada entre el tubo endotraqueal y la pieza en “y” del ventilador. El sensor de CO2
se conecta externamente a la pieza anterior. El proceso de medida comienza por un periodo inicial de 60 segundos
de no reinhalación seguido por otro de 50 segundos de reinhalación parcial en el que el paciente respira parte del
CO2 previamente espirado a través del bucle de reinhalación seguido por una fase final de estabilización de 70
segundos de duración de no reinhalación. La eliminación de CO2 es calculada según el flujo de aire y la
concentración de CO2 medidos.
El gasto cardíaco (CO) es calculado de acuerdo a una
modificación de la ecuación de Fick:

(VCO2= CO x (CvCO2–CaCO2)

El principio de Fick establece que la captación de una

sustancia por un determinado órgano equivale al
producto del flujo sanguíneo que recibe dicho órgano
por la diferencia de la concentración arteriovenosa de la
sustancia.

Este principio es aplicable a cualquier sustancia por lo

que dicha formula sería extrapolable a la producción de
CO2 CO = VCO2/CaCO2-CvCO2) que relaciona gasto
cardíaco con eliminación de CO2 (VO2) y la diferencia
del contenido arteriovenoso de CO2 (CvCO2 – CaCO2).
Método de Fick
El “patrón oro” para la determinación del GC se basa en
los principios desarrollados por el alemán Adolph Fick.
El paciente debe encontrarse en un estado
Es uno de los más exactos en los pacientes con GC, 01 fisiológico estable en el momento de su
especialmente, bajo. Pero, debido a sus requisitos realización, algo bastante infrecuente en los
técnicos, es uno de los menos prácticos a nivel clínico. pacientes que necesitan la colocación de un
catéter de SG.
Se toma una muestra de sangre arterial del paciente y
una muestra de sangre del extremo distal del catéter de
SG (sangre venosa mixta) en jeringas heparinizadas que
deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio.
Otro de los inconvenientes radica en que para
Es así necesario medir el contenido arterial y venoso de la medición exacta por este método, deberán
oxígeno para obtener la diferencia arteriovenosa de
oxígeno (A-v O2).
02 tomarse mediciones en forma simultánea de
aire espirado y de sangre, el contenido
controlado de oxígeno inspirado y la toma de
muestras de sangre arterial, ya que, asumir
valores “normales” puede llevar a una
conclusión errónea.
INDICADORES ESTATICOS DE
PRECARGA:

PVC

VGFD y EVLW: parámetros

volumétricos
Índice de variabilidad pletismográfica (PVI™) forma
parte de la plataforma actualizable Masimo Rainbow
Área fin de diástole
SET®, la primera y única tecnología que permite la
monitorización no invasiva de hemoderivados y la
respuesta de fluidos, que antes requería
INDICADORES DINAMICOS DE
procedimientos invasivos
PRECARGA:

Onda oximetro
PAI
Masimo device Se ha demostrado que PVI predice la respuesta a los
fluidos en pacientes con ventilación mecánica a los que
se les ha administrado anestesia general durante la
cirugía.
Indicadores de Perfusión Tisular

PAM Saturación venosa de O2 Lactato

(Central y mixta)

Delta CO Otros
- Métodos de videomicroscopía
- Capnografía sublingual
Espectroscopia de luz
-

Tonometría gástrica
-
 Catéter de la AP para
oximetría venosa mixta
En la medida en que la saturación arterial de
hemoglobina, el consumo de oxigeno y la
concentración de hemoglobina se mantengan
estables, la saturación venosa mixta puede utilizarse
como un indicador indirecto del gasto cardiaco.
Cambios en SvO2 puede reflejar importantes
cambios fisiopatológicos en la relacion entre DO” y
VO2.
Cuando el GC desciende, aumenta la extracción de
O2 en los tejidos y la sangre venosa mixta tendrá un
menor contenido de oxígeno y una menor saturación
de oxigeno en la Hb.
Sin embargo, como se aprecia en esta
ecuación, la saturación venosa mixta varia
también directamente con la concentración
arterial de hemoglobina y con la saturación,
e inversamente con el consumo de oxigeno.
Desde esta ecuación es claro que SvO2
disminuirá en presencia de Hipoxemia,
estados Hipermetabolicos, una disminución
del CO o anemia. Por lo tanto, cambios en
SvO2 son directamente proporcionales a
aquellos en CO pero solo cuando la
saturación arterial de oxigeno (SaO2), VO2,
y la Hb permanecen constantes.
Es alrededor del 75% SvO2 en pacientes
sanos, y 70% en pacientes enfermos
 3. Reanimación:
INDICACIONES • Se pueden definir tres
grandes grupos de indicaciones:

• Diagnósticas: en los estados de

shock, los estudios hemodinámicos
para evaluar las condiciones de
2. Condiciones intraoperatorias: relleno vascular y de gasto cardíaco.

• Procedimientos que condicionen • Monitorización: Permite una

1. Condiciones preoperatorias: pérdidas sanguíneas importantes con vigilancia hemodinámica en
enfermedad arterial coronaria. pacientes con riesgo de
• Pacientes con función ventricular inestabilizarse, sobre todo gracias a
deprimida (FE < 40%) • Pacientes hemodinámicamente la monitorización del gasto cardíaco y
inestables que requieran apoyo de la saturación venosa mixta
• Pacientes con hipertensión pulmonar inotrópico y/o balón de continuas: fallo multiorgánico, shock,
(PAPs > 30 mmHg) contrapulsación. infartos recientes con patología
intercurrente, politransfundidos,
• Pacientes hemodinámicamente muerte encefálica, pacientes con
inestables que requieren apoyo hemofiltración.
inotrópico y/o balón de contrapulsación
intraaórtico. • Estudio hemodinámico en el curso
de un Tromboembolismo Pulmonar
• Pacientes programados para (TEP).
trasplante cardíaco y hepático. .
Monitorización
Cardiovascular
Gasto Cardíaco y Perfusión
Dra. Paola Vidal