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Monoartritis aguda de la rodilla

T. Lequerré, O. Vittecoq

El diagnóstico de monoartritis de la rodilla se basa en la anamnesis, la exploración física y la punción del

líquido articular. La exploración física pone de manifiesto un choque rotuliano que indica la existencia
de derrame articular. El carácter inflamatorio del dolor asociado a este derrame permite considerar
el diagnóstico de artritis de la rodilla. La punción y análisis del líquido articular permiten el recuento
leucocítico, el estudio bacteriológico (examen directo y cultivo con antibiograma), el estudio patológico
en busca de microcristales (urato de sodio o pirofosfato de calcio) y la determinación de las proteínas.
El primer diagnóstico etiológico en el que se debe pensar, debido a su carácter urgente, es la artritis
séptica; vienen a continuación las artropatías agudas microcristalinas (gota o condrocalcinosis) y la
artritis reactiva, en función del contexto y de la edad del paciente; después, las artropatías inflamatorias
que ponen de manifiesto reumatismos inflamatorios crónicos (artritis reumatoide, artritis psoriásica o
espondiloartropatía).
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Monoartritis; Rodilla; Séptica; Artritis; Reumatismos; Microcristalina

Plan Anamnesis
■ Introducción 1
El paciente describe la existencia de una rodilla voluminosa,
caliente y dolorosa, acompañada por una impotencia funcional
■ Cómo confirmar la existencia de una monoartritis aguda variable según a la etiología, dejando al margen los traumatis-
de la rodilla 1 mos. El dolor presenta un horario inflamatorio (despertares en la
Anamnesis 1 segunda parte de la noche, mejoría con los esfuerzos, agravación
Exploración física 1 con el reposo y rigidez matinal de más de 30 minutos). Además
Punción del derrame 1 de las preguntas clásicas (infiltraciones en la rodilla, antecedentes
Diagnóstico diferencial 2 médicos, incluyendo todas las enfermedades inmunosupresoras
■ Cómo establecer el diagnóstico etiológico de una como la diabetes y los antecedentes quirúrgicos), la anamnesis
monoartritis aguda 2 debe precisar el modo de inicio (brusco o progresivo), la anti-
Estudio en primera instancia 2 güedad de la monoartritis (¿desde hace cuánto tiempo?, ¿primer
Descartar la urgencia: la artritis séptica 3 episodio?, ¿episodios similares?), la evolución de la monoartri-
Otras etiologías de monoartritis 3 tis (está agravando o mejorando), los signos asociados (fiebre,
■ Conclusión 5 escalofríos, erupciones cutáneas, otros dolores articulares, heridas
cercanas, etc.).

Exploración física
 Introducción La inspección bilateral y simétrica de las rodillas permite obser-
var una rodilla voluminosa en la que se han borrado los planos
La monoartritis aguda de la rodilla corresponde a la existen- laterorrotulianos, así como una posible herida en las extremi-
cia de un derrame articular de naturaleza inflamatoria en una dades inferiores, incluidos los intertrigos. La palpación es el
sola articulación. El análisis de líquido articular permite confir- tiempo crucial para diagnosticar y confirmar la existencia de un
mar la existencia de artritis y orientar su diagnóstico etiológico. derrame articular, mediante la maniobra del choque rotuliano y el
En caso de monoartritis, la rodilla es la articulación casi siempre aumento de la temperatura cutánea a nivel de la rodilla. La palpa-
sintomática [1] . ción permite buscar adenopatías inguinales o un quiste poplíteo
y evaluar la movilidad activa y pasiva de la rodilla sintomática
(flexión normal: 120◦ ; extensión normal: 5◦ ). Se termina con un
 Cómo confirmar la existencia examen general para confirmar la existencia de febrícula o de
fiebre, descartar la presencia de otras artritis y buscar un soplo
de una monoartritis aguda cardíaco en la hipótesis de una posible endocarditis.
de la rodilla Punción del derrame
Una monoartritis de la rodilla se identifica fácilmente a través Tras haber identificado la existencia de un derrame articular
de la anamnesis y la exploración física. mediante la maniobra del choque rotuliano, la punción de la

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 20 > n◦ 1 > marzo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)76384-7
E – 7-0420  Monoartritis aguda de la rodilla
Figura 1. El punto de punción de la rodilla por vía externa se sitúa 1
cm por encima y 1 cm por fuera del ángulo superoexterno de la rótula.
La aguja se introduce perpendicularmente al eje de la extremidad inferior
y paralelamente al plano de la mesa de examen.
articulación de la rodilla permite considerar este derrame como
una artritis. La punción se debe practicar ante todo derrame arti-
cular con fines diagnósticos (análisis de líquidos) y terapéuticos
(efecto analgésico, protección osteocartilaginosa). Casi siempre,
la punción se realiza por vía suprarrotuliana externa; el sitio de
punción se encuentra 1 cm por encima y por fuera del ángulo
superoexterno de la rótula. La aguja verde larga (0,8 mm de
diámetro y 50 mm de longitud) se inserta perpendicularmente
al eje de la extremidad inferior y paralelamente al plano de
la mesa de examen (Fig. 1). Penetra en el fondo de saco sub-
cuadricipital por encima de la rótula. La punción recoge un
líquido que debe analizarse cuidadosamente tan pronto como sea
posible: aspecto macroscópico (líquido claro, cetrino, sucio, puru-
lento, hemorrágico, etc.); recuento celular (leucocitos, eritrocitos,
polimorfonucleares o linfocitos), búsqueda de microcristales de
pirofosfato calcio o de urato sódico, determinación de las proteí-
nas articulares, estudio bacteriológico que incluya examen directo
y cultivo del líquido en medios aeróbico y anaeróbico (Fig. 2). Un
líquido inflamatorio señala la existencia de artritis: líquido infla-
matorio si contiene más de 2.000 leucocitos/mm3 y proteínas
por encima de 40 g/l. Los estudios bacteriológicos y citológicos
(búsqueda de cristales) permiten el diagnóstico etiológico si son
positivos.
Diagnóstico diferencial
La exploración física permite, en la mayoría de los casos, des-
cartar los diagnósticos diferenciales en los que es preciso pensar
de forma sistemática.
Bursitis prerrotuliana o higroma de la rodilla
Corresponde a la inflamación de la bolsa serosa subcuadricipi-
tal y se caracteriza por dolor a menudo inflamatorio de la rodilla,
2 EMC - Tratado de medicina
Monoartritis
Leucocitos > 2.000/mm3
Fórmula leucocítica
Polimorfonucleares neutrófilos:
Linfocitos: artritis vírica,
95%: artritis séptica,
artritis tuberculosa,
artritis reactiva,
artritis reumatoide
artritis microcristalina
Monocitos: artritis vírica,
Polimorfonucleares eosinófilos:
artritis reactiva,
parásitos, alergias,
artritis reumatoide,
enfermedad de Lyme
reumatismo psoriásico
Figura 2. Diagnóstico de una monoartritis: estudio bacteriológico.
eritema prerrotuliano (rara vez presente en la monoartritis de la
rodilla) y una hinchazón renitente prerrotuliana muy inflamato-
ria que respeta las caras laterales de la rodilla. La exploración física
permite observar que los planos laterorrotulianos quedan respe-
tados y, sobre todo, la ausencia de choque rotuliano. Además,
incluso en caso de bursitis infecciosa, se conservan las movili-
dades activa y pasiva. La punción de esta bursitis debe ser un
procedimiento que el operador domine perfectamente, ya que
una punción arriesgada, demasiado profunda, podría provocar la
inoculación de la cavidad articular y complicarse con una artritis
séptica de la rodilla si la bursitis es de naturaleza infecciosa.
Erisipela de la extremidad inferior
Debe pensarse en ella ante una rodilla caliente, dolorosa y
eritematosa. Una vez más, la ausencia de choque rotuliano, las
movilidades pasiva y activa casi normales, una puerta de entrada
cutánea (intertrigo) o el mal estado de la piel en lugar permiten
descartar fácilmente este diagnóstico.
Algodistrofia de la rodilla
De instauración rápidamente progresiva, se presenta por lo
general después de un traumatismo, a veces incluso de carácter
menor, y se caracteriza por un cuadro parecido al de una monoar-
tritis: rodilla caliente, globalmente dolorosa, movilidades activa y
pasiva dolorosas y a veces limitadas, aunque el dolor presenta más
bien un horario mecánico. Además, a menudo la algodistrofia no
se acompaña de derrame, y la proteína C reactiva (CRP) es normal.
Otros diagnósticos diferenciales
Por último, toda rodilla donde se localice un derrame debe llevar
a la sospecha de una artritis. La punción articular del líquido per-
mite descartar todas las causas mecánicas de derrame (gonartrosis,
osteocondromatosis, sinovitis vellonodular, osteocondromatosis,
etc.).
 Cómo establecer el diagnóstico
etiológico de una monoartritis
aguda
Estudio en primera instancia
El diagnóstico etiológico de una monoartritis de la rodilla,
confirmada por la punción articular, requiere datos clínicos
 Monoartritis aguda de la rodilla  E – 7-0420

indispensables (sexo, antecedentes personales y familiares, par- Otras etiologías de monoartritis

ticularmente de gota o de condrocalcinosis, signos asociados,
presencia o ausencia de fiebre, etc.). Por otra parte, las pruebas Tras haber descartado la artritis séptica, la edad del paciente
complementarias pueden ayudar a establecer el diagnóstico etio- permite orientar el diagnóstico etiológico (Fig. 3).
lógico. Se llevan a cabo radiografías de frente y de perfil de las
rodillas en carga con una radiografía denominada «en schuss» (de
frente a 30◦ de flexión), si el paciente no presenta un déficit fun-
cional. A la inversa, si el paciente no puede apoyar sobre la rodilla
▲ Actualización
patológica, una simple radiografía de rodilla de frente puede ser
suficiente. Monoartritis en la vida real
Un primer estudio biológico es indispensable para orientar • En una cohorte bretona, se incluyeron 270 pacientes
el diagnóstico: hemograma, velocidad de sedimentación globu- con una artritis de menos de 1 año de evolución, con
lar (VSG) y CRP, estudio de coagulación si hace falta (tiempo la excepción de las artritis sépticas y las artritis microcris-
parcial de tromboplastina activada [TPTA] o índice normalizado
talinas, que estaban excluidas. Entre ellos, 50 pacientes
internacional [INR]), uricemia y análisis del líquido articu-
lar (estudio citológico en busca de microcristales y estudio
presentaban una monoartritis aislada.
• La articulación más frecuentemente afectada era la rodi-
bacteriológico).
lla (17 de 50), muy por delante de la muñeca (4/50) y la
cadera (4/50).
• Las etiologías de estas monoartritis eran, por orden des-
Descartar la urgencia: la artritis séptica cendente: artritis reumatoide (AR) (14/50), monoartritis
indiferenciadas (12/50), espondiloartritis (11/50), condro-
Ante la existencia de cualquier derrame monoarticular, con calcinosis (2/50).
mayor motivo cuando se acompaña de fiebre, de puerta de entrada
cutánea o de síndrome inflamatorio biológico, el primer diagnós-
tico en que debe pensarse es la artritis séptica. La artritis séptica
de la rodilla es la localización más frecuente de artritis séptica. Se
presenta, a menudo pero no exclusivamente, en pacientes inmu- Artropatías microcristalinas
nodeprimidos (diabetes, diálisis, corticoides, etc.) y comienza de
Se trata de la gota y la condrocalcinosis, que se presentan por lo
forma rápidamente progresiva. El dolor tiene un horario inflama-
general en pacientes maduros, en el caso de la gota, y en pacientes
torio y se acompaña de fiebre e impotencia funcional importante.
de mayor edad en la condrocalcinosis.
Las movilidades activa y pasiva son muy a menudo imposibles
La gota se presenta, por otra parte, en varones de vida poco con-
debido a una sideración muscular. El paciente puede describir
trolada, y el diagnóstico es más fácil si el paciente ya ha presentado
escalofríos que obligan a practicar hemocultivos en busca de bac-
un episodio articular similar en la primera articulación metatar-
teriemia y a comprobar si existen soplos cardíacos sugestivos de
sofalángica, en el caso de la gota, o en la muñeca o la sínfisis
endocarditis. La sospecha de artritis séptica obliga a la atención
púbica en la condrocalcinosis. Es preciso tener cuidado, en el caso
hospitalaria a causa del compromiso del pronóstico funcional y
de la gota, con los factores favorecedores: interrupción de un tra-
con vistas a practicar de modo urgente una punción articular y
tamiento de hipouricemiante, exceso alimentario, introducción
radiografías estándar de referencia para evaluar la posible exis-
de un tratamiento hiperuricemiante (diuréticos). Las artropatías
tencia de destrucción osteocondral. La punción articular permite
agudas microcristalinas tienen la particularidad de debutar muy
confirmar el diagnóstico de artritis, identificar el germen origen
bruscamente, en pocas horas, y de ser muy inflamatorias, con un
de la infección (examen directo y cultivo positivos) y adaptar el
síndrome inflamatorio biológico muy aparatoso. El líquido arti-
tratamiento antibiótico de acuerdo con la naturaleza del germen.
cular extraído es muy rico en leucocitos (más de 20.000/mm3 ),
El líquido articular es a menudo purulento o turbio, contiene
principalmente a partir de polimorfonucleares neutrófilos sin alte-
más de 2.000 elementos/mm3 , con mayoría de polimorfonuclea-
rar. El análisis citológico del líquido articular permite confirmar
res neutrófilos alterados (en promedio, 20.000/mm3 ; la presencia
el diagnóstico con la identificación de microcristales de urato de
de más de 100.000 elementos/mm3 es patognomónica de artritis
sodio, en el caso de la gota, y de pirofosfato de calcio en la con-
séptica) y más de 40 g/l de proteínas; el examen bacteriológico
drocalcinosis. Incluso si el paciente ya ha presentado episodios
permite identificar la bacteria implicada, casi siempre un estafilo-
de accesos de gota, la punción resulta indispensable para que no
coco dorado. Hay que invertir todos los esfuerzos necesarios para
pase desapercibida una artritis séptica en un paciente gotoso cró-
identificar el germen, debido a que la instauración del tratamiento
nico. Debe llevarse a cabo la determinación de la uricemia, incluso
antibiótico sin haber documentado previamente la infección arti-
teniendo en cuenta que sus valores normales no descartan el diag-
cular es un error, porque el riesgo de decapitar la infección con un
nóstico. Las radiografías estándar de la rodilla también pueden
tratamiento antibiótico inadecuado puede llevar a una destruc-
mostrar la presencia de ribetes radiopacos a nivel de los cartílagos
ción de la articulación que cause un déficit funcional irreversible.
y los meniscos. En la gota, las lesiones radiológicas de la rodilla
Los principales gérmenes implicados en las artritis sépticas hema-
son menos frecuentes y raramente están presentes en un primer
tógenas son, en los adultos, Staphylococcus aureus+++, Streptococcus
episodio de acceso gotoso.
agalactiae (grupo B)++, enterobacterias (> 60 años)+ y gono-
El tratamiento se basa en los analgésicos, la inmovilización y la
coco (< 30 años); en los niños, S. aureus, Streptococcus pyogenes
colocación de hielo local con intención analgésica y la instaura-
y Kingella kingae. Los principales gérmenes causantes de artritis
ción del tratamiento con colchicina o con antiinflamatorios no
séptica por inoculación directa son Pasteurella multocida, Cap-
esteroideos (AINE) en ausencia de contraindicaciones.
nocytophaga canimorsus (mordeduras), S. aureus, Staphylococcus
La presentación de condrocalcinosis debe llevar a investigar un
coagulasa-negativo (SCN), Propionibacterium acnes (infiltración,
posible hiperparatiroidismo o una hemocromatosis, con mayor
cirugía).
motivo si el acceso se produce en un paciente inusualmente joven.
La primera medida terapéutica que hay que instaurar es la
inmovilización de la rodilla, con intención antálgica y para
proteger el cartílago, así como instaurar el tratamiento con anal- Artritis reactivas
gésicos. Una vez que se han extraído las muestras, se inicia Aunque las artritis reactivas se presentan por lo general en
sin demora un tratamiento con dos antibióticos que dispongan forma oligoartrítica, la monoartritis reactiva también existe. Apa-
de una buena difusión osteoarticular, casi siempre administra- rece generalmente en varones jóvenes durante el mes que sigue a
dos por vía intravenosa, con una duración variable según el una infección urogenital por Chlamydia trachomatis o a una diarrea
germen (en promedio, 6 semanas). La persistencia de sinovi- por Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter. Puede presentarse
tis obliga a menudo a un lavado articular bajo control artro- de forma aislada o integrarse en el síndrome de Fiessinger-Leroy-
scópico Reiter, que se caracteriza por conjuntivitis, uretritis y artritis. Las

EMC - Tratado de medicina 3

E – 7-0420  Monoartritis aguda de la rodilla

Diagnóstico diferencial: Dolor inflamatorio de la rodilla + hinchazón

bursitis prerrotuliana, de la rodilla + impotencia funcional
algodistrofia, erisipela de la rodilla

Monoartritis de la rodilla

Punción articular:
citología: leucocitos > 2.000/mm3
bacteriología: examen directo y cultivos
citología: cristales urato de sodio o
pirofosfato de calcio bioquímica: proteínas
articulares > 40 g/l

Bacteriología + Microcristales + Bacteriología –

Microcristales –

Artritis Gota (urato de sodio)

Condrocalcinosis
(pirofosfato de calcio)

Paciente joven Paciente maduro

Artritis reactiva Artritis

Espondiloartritis reumatoide
Figura 3. Diagnóstico etiológico de una monoartritis de la rodilla.

pruebas de laboratorio ponen de manifiesto anemia inflamato-
ria, leucocitosis por polimorfonucleares neutrófilos, aumento de
la VSG y de la CRP. El análisis muestra un líquido articular que con-
tiene principalmente polimorfonucleares neutrófilos, que pueden
alcanzar los 50.000 elementos/mm3 . La búsqueda de gérmenes y
cristales mediante las técnicas usuales es negativa, lo que permite
descartar los dos diagnósticos diferenciales de mayor importan-
cia ante un cuadro de mono u oligoartritis aguda, como son la
artritis séptica y la artritis microcristalina. El tratamiento de la
artritis se basa principalmente en los analgésicos, el hielo local
con intención analgésica y los AINE. La demostración de un
germen urogenital o digestivo requiere un tratamiento antibió-
tico adecuado. Aunque la mayor parte de las artritis reactivas
evolucionan hacia la curación, el seguimiento de tales artritis
requiere una opinión especializada, ya que alrededor del 10-20%
de las artritis reactivas evolucionan hacia una verdadera espondi-
loartritis.
Reumatismos inflamatorios
Los dos reumatismos inflamatorios más frecuentes son la AR
y las espondiloartritis. Ambas enfermedades pueden comenzar
con una monoartritis. En la AR, por lo general, se trata de una
mujer alrededor del período perimenopáusico. En caso de espon-
diloartritis, más bien se trata de un paciente joven, de sexo
masculino, con antecedentes de uveítis, lumbalgia inflamatoria,
psoriasis, talalgia inflamatoria, enfermedad inflamatoria intesti-
nal crónica con antígeno leucocítico humano B27 (HLA-B27).
Si la monoartritis es aislada, el análisis del líquido inflamato-
rio (ausencia de gérmenes y microcristales) y la evolución de la
enfermedad conducen al diagnóstico de uno de estos reumatis-
mos inflamatorios. Es posible solicitar la investigación de factores
reumatoideos (inmunoglobulinas [Ig]M anti-IgG mediante las
pruebas del látex y de Waaler-Rose) y de anticuerpos antipép-
tido cíclico citrulinado (anti-CCP), de cara a un diagnóstico muy
precoz de AR. Estos dos cuadros se acompañan generalmente de
un síndrome inflamatorio biológico de intensidad variable.
“ Puntos esenciales
• Una artritis de la rodilla se caracteriza por dolor infla-
matorio en la rodilla y derrame articular que se pone de
manifiesto mediante la maniobra del choque rotuliano.
• Es preciso practicar una punción articular ante todo
derrame articular de la rodilla, con fines diagnóstico y
analgésico.
• Una artritis se define por la existencia de líquido articular
que contenga más de 2.000 elementos/mm3 .
• El análisis del líquido articular debe incluir un análi-
sis citológico para el recuento de leucocitos, un análisis
bacteriológico, un análisis bioquímico y la búsqueda de
microcristales de urato de sodio o de pirofosfato de calcio.
• Ante una monoartritis de la rodilla, la primera causa en
la que debe pensarse es la artritis séptica de la rodilla, que
constituye una urgencia diagnóstica y terapéutica.
• Ante una artritis séptica, solamente hay que recurrir al
tratamiento con antibióticos después de haber practicado
la punción del derrame inflamatorio.
• Las demás etiologías principales de monoartritis son las
artropatías microcristalinas (gota o pirofosfato de calcio),
las artritis reactivas y las artritis inflamatorias con las que
debutan una AR o una espondiloartritis.

4 EMC - Tratado de medicina

 Monoartritis aguda de la rodilla  E – 7-0420

Monoartritis tuberculosa  Conclusión

En ausencia de orientación diagnóstica, hay que pensar en
la artritis tuberculosa, sobre todo si se trata de un paciente
inmunodeprimido, de edad avanzada, que vive en condicio-
nes de precariedad o si se trata de un inmigrante reciente. Esta
monoartritis rara vez se presenta de forma aislada. En general, se
acompaña de alteración del estado general o de afectación pul-
monar clínica o en la radiografía de tórax. La biología puede
mostrar leuconeutropenia o monocitosis. La punción articular
por lo general recoge un líquido inflamatorio con predominio
de linfocitos. La sospecha de tal infección debe llevar al médico
a ponerse en contacto con el bacteriólogo para que ponga en
cultivo el líquido articular en medio de Lowenstein. La fuerte
sospecha de este germen o la persistencia de una monoartri-
tis de forma subaguda o crónica puede llevar a la realización
de una biopsia sinovial en busca de Mycobacterium tuberculo-
sis y de granulomas gigantocelulares con necrosis caseosa en la
patología.
El diagnóstico clínico de una monoartritis de la rodilla se basa
en la existencia de dolor inflamatorio en la rodilla y de derrame
articular, que se pone de manifiesto con la maniobra del choque
rotuliano y que contiene más de 2.000 leucocitos/mm3 . El diag-
nóstico etiológico se basa principalmente en la realización de una
punción articular que, según el contexto, permite orientarlo hacia
una artritis séptica si el líquido es séptico, hacia una artropatía
microcristalina si el líquido contiene cristales de urato de sodio
(gota) o de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis) o hacia una
artritis en el contexto de un reumatismo inflamatorio.
 Bibliografía
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Joulin S, Chalés G, et al. Outcome of early monoarthritis: a follow-up
study. J Rheumatol 2007;34:2351–7.

T. Lequerré (thierry.lequerre@chu-rouen.fr).
O. Vittecoq.
Service de rhumatologie, Hôpital de Bois-Guillaume, CHU-Hôpitaux de Rouen et Inserm 905, Institut de recherche et d’innovation biomédicales, Centre
d’investigation clinique-centre de ressources biologiques (CIC-CRB 1404), Université de Rouen, 76031 Rouen cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lequerré T, Vittecoq O. Monoartritis aguda de la rodilla. EMC - Tratado de medicina
2016;20(1):1-5 [Artículo E – 7-0420].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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